Tình huống lâm sàng HSCC: Chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi ở thai phụ

Lars-Kristofer N. Peterson

TRÌNH BÀY TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh sử của lần nhập viện này (HPI)

Một sản phụ 31 tuổi mang thai (WGA) 41 tuần, chưa sinh lần nào, có tiền sử bệnh hen và phẫu thuật cắt ruột thừa được nhập phòng cấp cứu sản khoa để theo dõi nhịp tim của thai nhi. Cô không có biến chứng gì trong quá trình mang thai và đã biết rõ các khuyến cáo về chăm sóc trước khi sinh. Theo dõi nhịp tim thai cho thấy thai nhi đang trong tình trạng tốt với biến đổi nhịp tim phù hợp tuổi thai và chuyển động bình thường trên siêu âm. Gần cuối cuộc theo dõi, sản phụ có cơn nhịp tim nhanh, thở nhanh và than phiền về khó thở cũng như đau ngực dữ dội lan ra sau lưng. Trong bệnh sử xa hơn, bệnh nhân mô tả mệt mỏi ngày càng tăng nhưng không bị khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi. Cô cho biết cô không bị sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, ho, nhức đầu, thay đổi thị lực hoặc đau bụng. Cô không bị ra nước ối. Chuyên khoa chăm sóc tích cực đã được hội chẩn để hỗ trợ chẩn đoán và quản lý thêm.

Tiền sử y khoa và phẫu thuật trước đây

Hen thời trẻ em, không tái phát ở tuổi trưởng thành

Đã từng phẫu thuật cắt ruột thừa (12 tuổi)

Tiền sử gia đình và xã hội

Bệnh nhân là con một, cha mẹ còn sống khỏe mạnh không có bệnh lý kèm theo. Cô chưa bao giờ hút thuốc hoặc sử dụng chất cấm, hiện đang kiêng rượu khi mang thai. Trong thời gian mang thai, cô làm công việc quản lý kiểm soát không lưu. Cô sống với chồng và con gái 3 tuổi, cả hai đều được mô tả là khỏe mạnh, không có triệu chứng gì gần đây. Nhà nuôi một con chó được tiêm phòng đầy đủ.

Khám thực thể

Dấu hiệu sinht tồn: nhịp tim (HR) 135; nhịp thở (RR) 24; độ bão hòa oxy 96% với khí phòng; huyết áp 110/50; nhiệt độ 37.

Tổng quát: Bệnh nhân nằm ngửa, tỉnh táo, định hướng đúng, thở gắng sức nhẹ.

Đầu, mắt, tai, mũi, họng: Niêm mạc miệng bình thường, mắt không vàng, không chảy nước mũi, màng nhĩ rõ ràng. Cổ: mềm, không đau.

Ngực: Thở nhanh 24 lần/phút, không sử dụng cơ hô hấp phụ. Bệnh nhân có thể nói đầy đủ cả câu.

Tim mạch: Tần số tim 135, đều, không âm thổi. Mạch quay và mu chân rõ hai bên.

Bụng: thai, không đau, chiều cao đáy tử cung phù hợp tuổi thai.

Tứ chi: Phù mềm 2 chi dưới đến giữa ống chân. Tay chân ấm và được tưới máu tốt. Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh táo, định hướng đúng. Cô không có vẻ mặt ủ rủ, phối hợp liếc và đồng tử đối xứng. Dáng đi bình thường.

Các khảo sát khác:

X-quang ngực di động: Khí quản ở đường giữa, không ghi nhận thâm nhiễm, không tràn khí màng phổi, hình thái trung thất bình thường, cơ hoành bình thường, xương lồng ngực không bất thường. Phân tích X-quang là không có thay đổi cấp tính.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt một bệnh nhân mang thai bị khó thở, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và mệt mỏi với X-quang ngực bình thường là một thách thức. Do những thay đổi xảy ra trong sinh lý bình thường của thai kỳ, nên những dấu hiệu ở bệnh nhân này có thể được đoán trước. Hoặc, đáng lo ngại hơn, chúng có thể che lấp bệnh lý nghiêm trọng tiềm ẩn. Vui lòng xem Hình 12.1 để nhìn lại một số thay đổi bình thường về sinh lý của thai kỳ và so sánh chúng với những thay đổi trong dự kiến mà bác sĩ lâm sàng có thể tìm thấy khi chẩn đoán bệnh lý hô hấp hoặc tim. Rõ ràng là có sự chồng chéo đáng kể về các triệu chứng và dấu hiệu được quan sát thấy trong thai kỳ bình thường và bệnh lý tim phổi.

Dựa trên bệnh sử của lần nhập viện này, tiền sử bệnh nội khoa và phẫu thuật, khám thực thể và kết quả cận lâm sàng, thì các chẩn đoán phân biệt hàng đầu bao gồm khó thở của thai kỳ bình thường, hen, nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiền sản giật, hội chứng mạch vành và mạch máu cấp tính, bệnh cơ tim chu sinh, thuyên tắc nước ối và thuyên tắc phổi [1, 4, 5].

Khó thở của thai kỳ bình thường

Sinh lý của thai kỳ làm tăng nhu cầu lên hệ hô hấp. Đây là kết quả của các yếu tố nội tiết dẫn đến tăng chuyển hóa trong quá trình mang thai, khi chuyển dạ, cũng như những thay đổi về giải phẫu ổ bụng và lồng ngực của mẹ (xem Hình 12.2).

Hình 12.1 Sự chồng chéo về dấu hiệu và triệu chứng của thay đổi hô hấp trong thai kỳ và tình trạng hô hấp bệnh lý [1-3]. PaCO2 = Áp suất riêng phần của carbon dioxide động mạch, PaO2 = áp suất riêng phần của oxy động mạch

Nguyên nhân gây tăng kích thích hô hấp trong thai kỳ