Tổng quan lâm sàng: Đái tháo đường típ 2 ở người trưởng thành

Đái tháo đường type 2 ở người lớn: Tổng quan lâm sàng

Ths.Bs Lê Đình Sáng

Tóm tắt

Hạ đường huyết nghiêm trọng và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu là các biến chứng đe dọa tính mạng của đái tháo đường type 2 và cần được điều trị khẩn cấp.

Điểm chính

• Đái tháo đường type 2 là một bệnh chuyển hóa trong đó tăng đường huyết do đề kháng insulin và giảm insulin; nó chiếm 90% đến 95% các trường hợp đái tháo đường ở người lớn.
• Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán bằng xét nghiệm trong quá trình sàng lọc định kỳ hoặc tình cờ trong khi mắc bệnh khác.
• Chẩn đoán được xác nhận bởi mức glucose huyết tương lúc đói từ 126 mg/dL (7 mmol/L) trở lên, kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 2 giờ từ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trở lên, mức hemoglobin A1C từ 6,5% trở lên, và/hoặc mức glucose huyết tương ngẫu nhiên từ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trở lên khi có các dấu hiệu và triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết (ví dụ: đa niệu, khát nhiều, ăn nhiều, giảm cân không giải thích được, yếu mệt, nhìn mờ).
• Thay đổi lối sống điều trị (ví dụ: chế độ ăn, tập thể dục, giảm cân) là nền tảng của liệu pháp; dùng thuốc được bổ sung để đạt được mục tiêu đường huyết.
• Các biến chứng cấp tính của đường huyết bao gồm hạ đường huyết và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu.
• Các biến chứng vi mạch mãn tính được ngăn chặn bằng kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt; vai trò của kiểm soát đường huyết trong việc phòng ngừa bệnh mạch máu lớn là phức tạp.
• Tỷ lệ tử vong cao hơn 1,5 lần ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 so với dân số chung, chủ yếu do các biến chứng tim mạch.

Lưu ý quan trọng

• Đái tháo đường type 2 có thể không được chẩn đoán trong nhiều năm do sự phát triển dần dần của tăng đường huyết theo thời gian.
• Điều trị các bệnh kèm theo thường gặp của đái tháo đường thường dẫn đến đa trị liệu; chế độ thuốc và liều lượng có thể cần được điều chỉnh khi bệnh tiến triển và chức năng tim mạch và chức năng thận giảm.

TỔNG QUAN LÂM SÀNG

I. Thuật ngữ

1. Làm rõ lâm sàng
   • Đái tháo đường type 2 là một rối loạn chuyển hóa mãn tính, không đồng nhất, biểu hiện bằng tăng đường huyết và được đặc trưng bởi suy giảm tiết insulin, đề kháng insulin và tăng sản xuất glucose ở gan.
   • Hầu hết các trường hợp bắt đầu ở tuổi trưởng thành, và type 2 chiếm 90% đến 95% các trường hợp đái tháo đường ở người lớn.
   • Tăng đường huyết vượt mức của đái tháo đường type 2 là kết quả của sự kết hợp giữa đề kháng insulin cơ bản và suy giảm chức năng tế bào β tuyến tụy tiến triển, cuối cùng dẫn đến các khiếm khuyết trong tiết insulin.
   • Tiền đái tháo đường là mức glucose lúc đói bị suy giảm và/hoặc dung nạp glucose bị suy giảm, chỉ ra trạng thái tăng nguy cơ phát triển đái tháo đường.
2. Phân loại
   • Hệ thống phân loại chung cho đái tháo đường
     • Type 1
       • Type 1A: Tự miễn
       • Type 1B: Vô căn
     • Type 2
       • Chiếm 90% đến 95% các trường hợp đái tháo đường ở người lớn
       • Đái tháo đường type 2 không được phân loại phụ thêm
     • Đái tháo đường thai kỳ
     • Các loại đái tháo đường cụ thể khác do các nguyên nhân ít phổ biến hơn
       • Khuyết tật di truyền của chức năng tế bào β
       • Khuyết tật di truyền trong tác động của insulin
       • Bệnh của tụy ngoại tiết
       • Bệnh nội tiết
       • Đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất
       • Đái tháo đường sau ghép tạng
       • Đái tháo đường liên quan đến xơ nang
       • Nhiễm trùng
       • Các dạng đái tháo đường do tự miễn hiếm gặp khác (ví dụ: hội chứng người cứng)
       • Các hội chứng di truyền bất thường khác liên quan đến đái tháo đường (ví dụ: hội chứng Down, hội chứng Klinefelter)

II. Chẩn đoán

1. Biểu hiện lâm sànga) Tiền sử
   • Hầu hết bệnh nhân ban đầu không có triệu chứng, sau đó được xác định thông qua sàng lọc định kỳ hoặc bằng một phát hiện tình cờ trên xét nghiệm trong bối cảnh bệnh khác.
   • Đái tháo đường type 2 có thể không được chẩn đoán trong nhiều năm do sự phát triển dần dần của tăng đường huyết theo thời gian.
   • Các triệu chứng phát triển khi tăng đường huyết trở nên nặng hơn, bao gồm:
     • Đa niệu
     • Khát nhiều
     • Ăn nhiều
     • Giảm cân không giải thích được
     • Yếu mệt
     • Nhìn mờ
   • Bệnh nhân với đái tháo đường type 2 đã biết lâu thường có tiền sử tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc bệnh tim mạch.
   • Tiền sử nhiễm trùng thường xuyên (ví dụ: nấm candida, nhiễm trùng đường tiểu) hoặc vết thương chậm lành (ví dụ: loét chân) gợi ý kiểm soát chuyển hóa kém.

   b) Khám thực thể

   • Thể trạng thừa cân hoặc béo phì ở khoảng 80% bệnh nhân.
   • Dấu hiệu của đề kháng insulin:
     • Tăng mỡ bụng
     • Acanthosis nigricans (chứng gai đen, mảng da tăng sắc tố nhung đặc trưng ở vùng nếp gấp da) khi đề kháng insulin nghiêm trọng.
   • Huyết áp tăng (thường gặp)
     • Bệnh nhân phát hiện huyết áp từ 140/90 mm Hg trở lên nên được xác nhận bằng nhiều lần đo, bao gồm đo vào ngày khác, để chẩn đoán tăng huyết áp.
     • Bệnh nhân có huyết áp từ 180/110 mm Hg trở lên và có bệnh tim mạch đã biết có thể nhận chẩn đoán tăng huyết áp trong một lần khám.
   • Dấu hiệu của biến chứng trong bệnh kéo dài và/hoặc kiểm soát kém:
     • Vi phình mạch, xuất tiết, và/hoặc phù hoàng điểm khi khám đáy mắt.
     • Giảm cảm giác ở chi dưới, giảm mạch đập bàn chân và/hoặc giảm phản xạ.
     • Loét chân, biến dạng, hoặc vết thương khi quan sát.
     • Biến đổi nhịp tim khi hít sâu, thay đổi tư thế, và/hoặc nghiệm pháp Valsalva.
2. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơa) Nguyên nhân
   • Sinh bệnh học đa yếu tố trong đó các yếu tố chuyển hóa, hành vi, lối sống và môi trường gây ra bệnh ở những người có khuynh hướng di truyền.
   • Sự kết hợp giữa đề kháng insulin, tăng tân tạo glucose ở gan và khiếm khuyết tương đối trong tiết insulin thúc đẩy rối loạn chuyển hóa.
   • Thể trạng thừa cân hoặc béo phì là một yếu tố chính góp phần vào đề kháng insulin, là tiền đề cho sự phát triển của không dung nạp glucose và đái tháo đường.
   • Chế độ ăn thừa calo và lối sống ít vận động cũng làm tăng đề kháng insulin.
   • Tăng đường huyết phát triển khi suy giảm tiến triển trong tiết insulin làm cho tế bào β tuyến tụy không thể duy trì đường huyết bình thường.
   • Yếu tố di truyền mạnh góp phần vào sự biểu hiện của bệnh, với mô hình di truyền đa gen phức tạp dưới cơ sở hầu hết các trường hợp.

   b) Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan

   • Tuổi
     • Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi, một phần do giảm dung nạp glucose liên quan đến tuổi nhưng cũng do giảm hoạt động thể chất và tăng mỡ.
   • Giới
     • Phụ nữ có tiền sử các vấn đề sau có nguy cơ cao hơn mắc đái tháo đường:
       • Hội chứng buồng trứng đa nang
       • Sinh con nặng hơn 4 kg
       • Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trước đó
   • Di truyền
     • Hầu hết các trường hợp đái tháo đường type 2 có cơ sở đa gen phức tạp, với hơn 100 locus được xác định là góp phần làm tăng nguy cơ cao hơn.
     • Hầu hết các gen được xác định bởi các nghiên cứu liên kết toàn bộ gen riêng lẻ mang lại nguy cơ mắc đái tháo đường ở mức độ khiêm tốn; khi kết hợp, chúng cho phép sự phát triển và tiến triển của bệnh.
     • Các đa hình nucleotide đơn trong bộ gen của các gen sau liên quan mạnh mẽ với đái tháo đường type 2: TCF7L2, GCK, HNF1B, WFS1, KCNJ11, PPARG và IRS1.
     • Sự hiện diện của nhiều đa hình có nguy cơ trong một bệnh nhân tăng đáng kể nguy cơ phát triển đái tháo đường.
     • Nguy cơ di truyền đối với đái tháo đường type 2 chủ yếu được biểu hiện trong bối cảnh các yếu tố môi trường như béo phì và lối sống ít vận động.
   • Dân tộc/chủng tộc
     • Tăng tỷ lệ mắc ở các quần thể người da đen, người gốc Tây Ban Nha, người Mỹ bản địa, người đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Á.
     • Có sự dị biệt trong tỷ lệ mắc đái tháo đường giữa các nhóm phụ người Mỹ gốc Á, với tỷ lệ cao nhất ở người Nam Á (17,2 trường hợp trên 1000 người-năm) và thấp nhất ở người Việt Nam (4,6 trường hợp trên 1000 người-năm).
   • Các yếu tố nguy cơ/ liên quan khác
     • Yếu tố nguy cơ
       • Tiền đái tháo đường (mức hemoglobin A1C từ 5,7% đến 6,4%; nguy cơ tăng gấp 5 lần)
       • Thừa cân hoặc béo phì (nguy cơ tăng gấp 2 lần nếu thừa cân; nguy cơ tăng tỷ lệ thuận với mức độ béo phì)
       • Lối sống ít vận động
       • Thuốc làm xấu đi dung nạp glucose hoặc làm trầm trọng tăng đường huyết, chẳng hạn như:
         • Glucocorticoid
         • Thuốc lợi tiểu thiazide
         • Thuốc chống loạn thần không điển hình
         • Thuốc điều trị HIV
         • Liệu pháp statin
           • Có thể tăng nguy cơ đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân đã có nguy cơ cao mắc đái tháo đường type 2
       • Rối loạn giấc ngủ (ví dụ: ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn, thiếu ngủ mãn tính, lịch làm việc ca đêm) kết hợp với dung nạp glucose kém.
3. Các biện pháp chẩn đoána) Công cụ chẩn đoán chính
   • Các yếu tố trong tiền sử và khám thực thể có thể gợi ý rối loạn, nhưng các thông số sinh hóa là cần thiết để chẩn đoán.
   • Xác nhận đái tháo đường bằng xét nghiệm có thể đạt được với bất kỳ tiêu chí sau:
     • Mức glucose huyết tương lúc đói ít nhất 126 mg/dL (7 mmol/L)
     • Mức glucose ngẫu nhiên ít nhất 200 mg/dL (11,1 mmol/L) khi có triệu chứng tăng đường huyết (ví dụ: đa niệu, khát nhiều, ăn nhiều)
     • Mức glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ít nhất 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
     • Mức hemoglobin A1C ít nhất 6,5%
   • Xác nhận chẩn đoán cần có 2 kết quả xét nghiệm bất thường nêu trên trừ khi đi kèm với chẩn đoán lâm sàng rõ ràng của tăng đường huyết.
   • Trạng thái tiền đái tháo đường được đáp ứng với 1 hoặc cả 2 trạng thái sau, hoặc với xét nghiệm hemoglobin A1C:
     • Mức glucose lúc đói bị suy giảm: giá trị glucose lúc đói từ 100 đến 125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L)
     • Dung nạp glucose bị suy giảm: Giá trị glucose 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống từ 140 đến 199 mg/dL (7,8-11 mmol/L)
     • Mức hemoglobin A1C: từ 5,7% đến 6,4%

   b) Xét nghiệm lâm sàng hoặc xét nghiệm bổ sung để đánh giá bệnh kèm theo và biến chứng tại thời điểm chẩn đoán

   • Đo các chỉ số sau:
     • Huyết áp
     • Bảng chuyển hóa toàn diện (bao gồm điện giải, chức năng thận và gan)
     • Bảng lipid lúc đói
     • Bài tiết albumin niệu
   • Giới thiệu kiểm tra mắt ban đầu với giãn đồng tử.
   • Lấy ECG lúc nghỉ ngơi cho bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc nghi ngờ bệnh tim mạch.
   • Đối với bệnh nhân lớn tuổi mắc đái tháo đường, đánh giá các yếu tố nguy cơ loãng xương và lấy tiền sử gãy xương; khuyến cáo đo mật độ khoáng xương nếu phù hợp với tuổi và giới tính của bệnh nhân.
   • Đề nghị đánh giá ngưng thở khi ngủ đối với bệnh nhân có triệu chứng gợi ý (ví dụ: buồn ngủ ban ngày quá mức, ngáy, ngưng thở khi ngủ được quan sát).
   • Cân nhắc đo mức testosterone huyết thanh buổi sáng sớm ở nam giới mắc đái tháo đường và có các dấu hiệu và triệu chứng của hạ gonad (ví dụ: giảm ham muốn, rối loạn cương dương).
   • Đối với bệnh nhân có mức enzyme gan tăng cao, lấy siêu âm gan và đánh giá sự hiện diện của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và xơ gan.
   • Khuyến cáo khám răng để đánh giá bệnh nha chu.

III. Điều trị

Hình 1. Các giai đoạn điều trị tuần tự cho đái tháo đường type 2. – Các giai đoạn điều trị tuần tự cho đái tháo đường type 2 bao gồm một bước giữa insulin nền và liệu pháp insulin nền-bolus: thêm tuần tự 1, sau đó 2 mũi tiêm bữa ăn nếu cần thiết trước khi chuyển sang chương trình nền-bolus hoàn chỉnh. Liệu pháp này thường được gọi là liệu pháp bữa ăn theo bậc hoặc liệu pháp nền + bolus.

 

Hình 2. Các chương trình khởi đầu insulin cho đái tháo đường type 2. – Bên trái: Insulin nền, insulin bữa ăn tiêm 3 lần mỗi ngày, và insulin trộn sẵn analog tiêm 2 lần mỗi ngày. Bên phải: Các chương trình tăng cường: insulin nền-bolus, insulin trộn sẵn analog tiêm 2 lần mỗi ngày kết hợp thêm insulin bữa ăn vào bữa trưa. Phần nền của mỗi biểu đồ mô tả kiểu insulin bình thường ở người không đái tháo đường ăn 3 bữa mỗi ngày.
Trích từ Leahy JL: Liệu pháp insulin trong đái tháo đường type 2. Endocrinol Metab Clin North Am. 41(4):119-44, 2012, Hình 1.

1. Mục tiêua) Nhắm đến kiểm soát đường huyết tối ưu
   • Mục tiêu đường huyết khác nhau giữa các tổ chức chuyên nghiệp; tuy nhiên, tất cả các tổ chức đều đồng ý rằng mục tiêu nên được cá nhân hóa.
   • Xem xét các yếu tố sau:
     • Tuổi thọ dự kiến
     • Thời gian mắc bệnh
     • Sự hiện diện hoặc vắng mặt của các biến chứng vi mạch và tim mạch
     • Yếu tố nguy cơ tim mạch
     • Bệnh kèm theo
     • Nguy cơ hạ đường huyết
   • Đối với đái tháo đường type 2 mới khởi phát ở phụ nữ không mang thai không có bệnh tim mạch, đường huyết bình thường (hoặc gần bình thường) là mục tiêu để ngăn ngừa hoặc trì hoãn tiến triển của các biến chứng vi mạch và mạch máu lớn.
     

   b) Mục tiêu hemoglobin A1C

   • Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến nghị mục tiêu hemoglobin A1C dưới 7% là phù hợp cho hầu hết người lớn không mang thai; mức thấp hơn có thể chấp nhận nếu có thể đạt được một cách an toàn mà không gây hạ đường huyết đáng kể.
   • Hiệp hội Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) khuyến nghị mục tiêu hemoglobin A1C là 6,5% cho hầu hết người lớn không mang thai nếu có thể đạt được một cách an toàn.
   • Mục tiêu hemoglobin A1C ít nghiêm ngặt hơn (ví dụ: 7%-8%) phù hợp cho bệnh nhân chọn lọc với:
     • Tiền sử hạ đường huyết nghiêm trọng
     • Tuổi thọ hạn chế
     • Biến chứng vi mạch hoặc mạch máu lớn tiến triển
     • Bệnh kèm theo rộng rãi (bao gồm suy thận và gan)
     • Đái tháo đường lâu dài trong đó mục tiêu đường huyết khó đạt được

   c) Tự theo dõi mức đường huyết: Mục tiêu

   • Mục tiêu mức glucose huyết tương khi đói từ 80 đến 130 mg/dL (ADA) hoặc dưới 110 mg/dL (AACE).
   • Mục tiêu mức glucose sau ăn 2 giờ dưới 180 mg/dL (ADA) hoặc dưới 140 mg/dL (AACE).

   d) Mục tiêu hồ sơ glucose liên tục (liên tục theo dõi đường huyết)