TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Rau cài răng lược, Rau xâm lấn, Rau đâm xuyên

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Rau cài răng lược (Placenta Accreta), Rau xâm lấn (Percreta), Rau đâm xuyên (Increta) Rebecca Horgan, MD và Alfred Abuhamad, MD. Trích từ Horgan R và cộng sự. Phổ rau cài răng lược: chẩn đoán và xử trí trước sinh. Obstet Gynecol Clin N Am.;49(3):423-438. Cập nhật ngày 20 tháng 9 năm 2024. Bản quyền Elsevier BV.  Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng Tóm tắt Điểm chính PAS (Placenta Accreta Spectrum – phổ rau cài răng lược) là một tình trạng đe dọa tính mạng do chảy máu Tỷ lệ mắc PAS đang gia tăng do tỷ lệ mổ lấy thai tăng Việc xác định bệnh nhân có PAS trước phẫu thuật là rất quan trọng để lập kế hoạch phẫu thuật và phối hợp chăm sóc đa chuyên khoa Mổ lấy thai và rau tiền đạo là những yếu tố nguy cơ lớn nhất của phổ rau cài răng lược (PAS) Siêu âm là phương pháp chẩn đoán ưu tiên cho PAS và việc duy trì mức độ nghi ngờ lâm sàng cao là cần thiết, đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đáng kể Các dấu hiệu siêu âm của PAS bao gồm nhiều khoang mạch máu, mất vùng giảm âm sau rau, bất thường ở mặt phân cách tử cung-bàng quang, độ dày cơ tử cung sau rau dưới 1mm, tăng mạch máu rau và quan sát thấy các mạch máu nối liền rau với bàng quang Bệnh nhân PAS nên được quản lý bởi nhóm đa chuyên khoa có kinh nghiệm về PAS và sinh ở tuần 34 đến 35+6 tuần tại trung tâm cấp III hoặc cấp IV có đủ chuyên khoa phụ và cơ sở chăm sóc tích cực Phẫu thuật cắt tử cung là phương pháp điều trị được chấp nhận cho PAS và các phương pháp bảo tồn hoặc theo dõi đối với PAS nên được xem là thử nghiệm Thông tin cơ bản Thuật ngữ PAS (phổ rau cài răng lược) Thông tin nền PAS là thuật ngữ dùng để mô tả rau cài răng lược, rau xâm lấn và rau đâm xuyên Rau cài răng lược xảy ra khi các nhung mao rau bám trực tiếp vào cơ tử cung Rau xâm lấn xảy ra khi các nhung mao rau xâm nhập vào cơ tử cung Rau đâm xuyên xảy ra khi các nhung mao rau xâm nhập qua cơ tử cung vào thanh mạc Một phân tích tổng hợp năm 2019 cho thấy trong số các bệnh nhân mắc PAS: 63% là rau cài răng lược 15% là rau xâm lấn 22% là rau đâm xuyên Rau cài răng lược có thể được phân loại thêm thành rau cài răng lược toàn bộ, rau cài răng lược một phần, hoặc rau cài răng lược khu trú tùy theo lượng mô rau bám dính vào cơ tử cung PAS là một biến chứng lớn của thai kỳ với tỷ lệ bệnh tật và tử vong mẹ đáng kể, đặc biệt do chảy máu đe dọa tính mạng Bảy mươi phần trăm bệnh nhân được chẩn đoán PAS phải trải qua phẫu thuật cắt tử cung khi mổ lấy thai PAS hiện là nguyên nhân phổ biến nhất của cắt tử cung khi mổ lấy thai ở các nước phát triển Dịch tễ học Tỷ lệ mắc PAS đã tăng đáng kể trong vài thập kỷ qua, và tỷ lệ hiện nay khoảng 3 trên 1000 ca sinh Tỷ lệ PAS tăng chủ yếu do tỷ lệ mổ lấy thai tăng trong những thập kỷ gần đây Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ Nguyên nhân Sinh lý bệnh của PAS vẫn chưa rõ ràng Lý thuyết nổi bật nhất là sau phẫu thuật tử cung, sự bất thường về mạch máu trong quá trình tạo sẹo dẫn đến thiếu oxy cục bộ thứ phát và rối loạn hình thành màng rụng, do đó cho phép sự xâm nhập nguyên bào nuôi quá mức xảy ra trong quá trình hình thành rau thai Yếu tố nguy cơ Có một số yếu tố nguy cơ phát triển PAS Mổ lấy thai trước đó và rau tiền đạo là những yếu tố nguy cơ lớn nhất của PAS Hơn nữa, số lần mổ lấy thai trước đó tỷ lệ thuận với nguy cơ PAS, với nguy cơ lên đến 67% ở những bệnh nhân có 4 lần mổ lấy thai trước đó và rau tiền đạo Điều quan trọng cần lưu ý là ngay cả ở những bệnh nhân không có tiền sử mổ lấy thai trước đó, sự hiện diện của rau tiền đạo cũng liên quan đến 3% nguy cơ PAS Khi không có rau tiền đạo, một nghiên cứu tổng quan hệ thống cho thấy tỷ lệ PAS tăng từ 0,3% ở phụ nữ có 1 lần mổ lấy thai trước đó lên 6,74% ở phụ nữ có từ 5 lần mổ lấy thai trở lên Các yếu tố nguy cơ bổ sung của PAS bao gồm: Tuổi mẹ cao Đa thai Phẫu thuật tử cung trước đó Xạ trị tử cung trước đó Đốt nội mạc tử cung Hội chứng Asherman U xơ tử cung Dị dạng tử cung Các rối loạn tăng huyết áp Hút thuốc lá Thai làm tổ ở sẹo mổ lấy thai thường được xem là yếu tố nguy cơ của PAS Tuy nhiên, do mô học giống nhau giữa 2 tình trạng này, chúng có thể đại diện cho một phổ liên tục của cùng một tình trạng Nhìn chung, 80% bệnh nhân PAS có tiền sử mổ lấy thai trước đó, nạo hút thai hoặc bóc u xơ tử cung Chẩn đoán Cách tiếp cận chẩn đoán Chẩn đoán chính xác PAS (phổ rau cài răng lược) trước sinh là rất quan trọng để lập kế hoạch phẫu thuật, phối hợp chăm sóc đa chuyên khoa và chuyển bệnh nhân đến trung tâm chuyên sâu khi thích hợp Sinh trước khi chuyển dạ và tránh bong rau là rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả cho mẹ Một phân tích tổng hợp năm 2018 cho thấy chẩn đoán PAS trước sinh giúp giảm đáng kể lượng máu mất (chênh lệch trung bình 0,9 L) và số đơn vị hồng cầu cần truyền (chênh lệch trung bình 1,5 đơn vị) so với phụ nữ được chẩn đoán PAS trong mổ Chẩn đoán PAS trước sinh thường bằng siêu âm vì hầu hết bệnh nhân bị rau cài răng lược đều không có triệu chứng Bệnh nhân có thể có ra máu âm đạo và cơn co thắt vì hầu hết các ca PAS xảy ra kèm theo rau tiền đạo Tuy nhiên, chẩn đoán trong mổ cũng thường xảy ra, phổ biến nhất ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đáng kể Do đó, việc duy trì mức độ nghi ngờ lâm sàng cao là rất quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đáng kể Bệnh nhân có nguy cơ PAS nên được chuyển đến các trung tâm có chuyên môn về tình trạng này vì một số nghiên cứu đã cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa các người đọc và độ nhạy thấp hơn trong chẩn đoán Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng nhất cho PAS Siêu âm đã được chứng minh có độ nhạy 90,72% (KTC 95%, 87,2-93,6) và độ đặc hiệu 96,94% (KTC 95%, 96,3%-97,5%) cho chẩn đoán PAS Điều quan trọng cần lưu ý là không có đặc điểm siêu âm nào của PAS hoặc sự kết hợp của các đặc điểm có thể dự đoán đáng tin cậy độ sâu xâm lấn của PAS, ngoại trừ việc thấy mô rau xâm nhập vào các cơ quan vùng chậu lân cận Phương pháp siêu âm qua âm đạo để đánh giá rau thai cho phép độ phân giải cao hơn, giúp tăng khả năng quan sát Điều này cho phép xác nhận rau tiền đạo kèm theo, đánh giá thành sau bàng quang và đánh giá mức độ xâm lấn của rau vào mô cổ tử cung Hơn 80% ca PAS xảy ra kèm theo rau tiền đạo Sự tăng sinh mạch máu ở rau và đoạn dưới tử cung có thể được đánh giá thêm bằng cách sử dụng Doppler màu ở tốc độ thấp Các xét nghiệm Các nghiên cứu hình ảnh Làm tổ ở đoạn dưới tử cung được định nghĩa là túi thai làm tổ ở một phần ba dưới của tử cung giữa tuần 8 và 10 hoặc chủ yếu chiếm đoạn dưới tử cung từ tuần 10 trở đi Điều quan trọng cần lưu ý là không phải tất cả các túi thai làm tổ ở đoạn dưới tử cung đều dẫn đến PAS Trong thai kỳ bình thường, sẽ thấy cơ tử cung phía trước dày phía trên túi thai và mặt phân cách giữa tử cung-bàng quang trên siêu âm Trong các trường hợp PAS, cơ tử cung phía trước có vẻ mỏng và mặt phân cách rau-cơ tử cung và tử cung-bàng quang thường có vẻ bất thường Trong siêu âm tam cá nguyệt đầu, điều quan trọng là phải phân biệt PAS nghi ngờ với thai làm tổ ở sẹo mổ lấy thai Trong thai làm tổ ở sẹo mổ lấy thai thật sự, sự làm tổ xảy ra trong cơ tử cung và mô sẹo của vết mổ lấy thai, và túi thai thường có hình ô van hoặc tam giác (Hình 1-3) Hình 1. Mặt phẳng giữa đứng dọc của tử cung trên siêu âm qua âm đạo cho thấy túi thai làm tổ thấp ở tuần thai thứ 6 ở bệnh nhân không có tiền sử mổ lấy thai. Lưu ý túi thai có hình tròn (mũi tên) và nằm ở phần giữa của đoạn dưới tử cung. C, cổ tử cung. Hình 2. Mặt phẳng giữa đứng dọc của tử cung trên siêu âm qua âm đạo cho thấy dày rau (mũi tên đôi) trên cổ tử cung và các khoang (dấu sao) ở tuần thứ 9 ở bệnh nhân có 3 lần mổ lấy thai trước đó. Những phát hiện này gợi ý sự làm tổ bất thường trong tam cá nguyệt một với nguy cơ phổ rau cài răng lược. Hình 3. Mặt phẳng giữa đứng dọc của tử cung trên siêu âm qua âm đạo cho thấy thai làm tổ ở sẹo mổ lấy thai ở tuần thai thứ 9. Lưu ý hình bầu dục của túi thai (GS) và mỏng cơ tử cung phía trước (mũi tên). C, cổ tử cung; F, đáy tử cung. Sự hiện diện của nhiều khoang mạch máu trong rau ở tam cá nguyệt hai và ba của thai kỳ có độ nhạy cao và tỷ lệ dương tính giả thấp cho sự hiện diện của PAS Các khoang rau được cho là phát triển do các thay đổi mô rau vì phơi nhiễm lâu dài với dòng máu có tốc độ cao, xung động Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là các khoang rau có thể hiện diện trong rau bình thường, đặc biệt khi không có rau tiền đạo, và không phải tất cả các trường hợp PAS sẽ thể hiện các khoang rau Các khoang rau có độ nhạy từ 73% đến 100% và giá trị dự đoán âm từ 88% đến 100% cho chẩn đoán của PAS Số lượng khoang rau càng nhiều, đặc biệt là khi có hơn 4 khoang, càng làm tăng nguy cơ rau cài răng lược ở thai phụ có rau tiền đạo Sự hiện diện của nhiều khoang mạch máu trong rau, thường được gọi là hình ảnh “phô mai Thụy Sĩ”, là một trong những dấu hiệu siêu âm quan trọng nhất của rau cài răng lược trong tam cá nguyệt hai và ba Doppler màu sẽ cho thấy dòng chảy trong khoang rau có tính chất rối Điều quan trọng cần lưu ý là các khoang rau có ý nghĩa nhất khi kết hợp với rau tiền đạo và đặc biệt khi các khoang này gần vùng cổ tử cung nhất Mất vùng giảm âm sau rau là một dấu hiệu siêu âm khác của PAS với độ nhạy 52% và độ đặc hiệu 57% Với tỷ lệ dương tính giả 21%, giá trị thực sự của dấu hiệu siêu âm này nằm ở giá trị dự đoán âm từ 96% đến 100% Do đó, PAS ít có khả năng xuất hiện khi có một vùng giảm âm sau rau rõ ràng kéo dài dọc theo chiều dài của rau Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là dấu hiệu này khó đánh giá và đòi hỏi phải quét dọc theo chiều dọc của rau với áp lực tối thiểu của đầu dò trên bụng Đây là một dấu hiệu quan trọng để đánh giá rau cài răng lược khu trú, vì những thai kỳ này thường thiếu nhiều dấu hiệu kinh điển của PAS…