Cập nhật lâm sàng và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Hà Hoàng Kiệm. “Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng” NXB TT và DL 2019.

1. Bệnh sinh

Tính đàn hồi và độ bền của đĩa đệm kém làm đĩa đệm bị phồng về vùng bị yếu, nhân nhầy tràn vào những vết nứt rách của vòng sợi đẩy lớp ngoài còn lành của vòng sợi phồng ra chu vi gọi là lồi đĩa đệm. Nếu vết nứt rách xuyên suốt bán kính của vòng sợi thì chất liệu nhân nhầy và các mảnh vụn của vòng sợi thoát ra khỏi chu vi đĩa đệm qua lỗ rách của vòng sợi gọi là thoát vị đĩa đệm.

Như vậy, thoát vị đĩa đệm là một biến chứng của thoái hóa đĩa đệm. Thoát vị đĩa đệm có thể ra trước, sang bên, hoặc vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl), nhưng ít gặp. Hay gặp thoát vị đĩa đệm ra sau, nhất là sau bên do vùng này vòng sợi mỏng, dây chằng dọc sau chỉ phủ ở vùng giữa và để hở hai bên sau, nên đây là điểm yếu. Khi đĩa đệm lồi hoặc thoát vị ra trước hoặc sang bên, khối thoát vị ép vào các dây chằng, có thể gây rách đứt dây chằng, bong điểm bám dây chằng gây ra đau. Nếu thoát vị xảy ra đột ngột sẽ gây ra hội chứng đau thắt lưng cấp, nếu lồi đĩa đệm hoặc thoát vị xảy ra từ từ thường gây ra đau thắt lưng mạn. Thành trước trong ở ½ dưới của lỗ ghép là đĩa đệm nên khi thoát vị đĩa đệm ra sau bên, khối thoát vị sẽ lồi vào lỗ ghép, gây hẹp lỗ ghép và đè ép các rễ thần kinh gây ra hội chứng thắt lưng hông.

Vòng sợi và nhân nhầy đĩa đệm không có chi phối thần kinh nên khi đĩa đệm bị nén do lực cơ học, khi thoái hóa gây đứt rách vòng sợi hay vỡ nhân nhầy không gây ra cảm giác đau, nhưng do đĩa đệm phồng ra chu vi làm căng dãn các dây chằng, co kéo các điểm bám của dây chằng vào xương, đây là những vùng giàu thần kinh cảm giác gây ra đau. Các viền xương tiếp giáp đĩa sụn là nơi các dây chằng bám bị tổn thương, các sợi Sharpey bị dứt rách sẽ kích thích quá trình tạo xương bù đắp làm xuất hiện các nhú xương. Các nhú xương phát triển lớn dần tạo ra các gai xương rìa thân đốt. Vì vậy các gai xương chỉ thấy xuất hiện ở rìa thân đốt mà không thấy ở giữa thân đốt sống. Khi vận động gai xương đè ép vào mô xung quanh cũng gây ra đau.

Ở đoạn cột sống thắt lưng thì thường gặp thoái hóa đĩa đệm L4 – L5 và L5 – S1 nhất, sau đó là các đĩa đệm L3 – L4 và L2 – L3, ít gặp nhất là đĩa đệm L1 – L2.

Hình 1. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên tiêu bản cắt dọc cột sống và trên hình ảnh MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Tiêu bản cắt dọc cột sống cho thấy thoát vị đĩa đệm ra sau bên nhưng chưa gây rách dây chằng dọc sau, bóc tách điểm bám của dây chằng (đầu mũi tên), đè ép vào rễ thần kinh. Hình giữa: MRI cột sống thắt lưng, ảnh T2W cắt dọc cột sống thắt lưng theo mặt phẳng trước sau cho thấy thoát vị Schmorl của các đĩa đệm L2 – L3 vào thân đốt sống L3, đĩa đệm L3 – L4 vào thân đốt sống L4 (đầu mũi tên). Hình phải: MRI cột sống thắt lưng, ảnh T1W theo mặt phẳng trước sau ở cùng bệnh nhân hình giữa cho thấy thoát vị Schmorl (thoát vị vào thân đốt sống) của các đĩa đệm L1 – L2, L2 – L3, L3 – L4. Ở cả hình giữa và hình phải còn thấy đĩa đệm L4 – L5 thoát vị ra sau, nhưng chưa xé rách dây chằng dọc sau.

2. Lâm sàng

Thoái hóa cột sống thắt lưng là loại tổn thương cột sống thường gặp nhất, bao gồm: thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa sụn và mô xương dưới sụn thân đốt sống và thoái hóa khớp liên mấu. Thoái hóa đĩa đệm có thể gây ra thoát vị đĩa đệm. Gai xương thân đốt sống và gai xương khớp liên mấu có thể phát triển vào lỗ ghép. Cả thoát vị đĩa đệm và gai xương khi phát triển về phía lỗ ghép đều gây hẹp lỗ ghép, thường gây chèn ép rễ thần kinh gây ra hội chứng thắt lưng hông. Vì vậy lâm sàng của thoái hóa cột sống thắt lưng bao gồm cả triệu chứng của thoái hóa cột sống thắt lưng và biến chứng do thoái hóa cột sống thắt lưng gây ra cho các cấu trúc thần kinh kế cận.