Cập nhật lâm sàng và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Hà Hoàng Kiệm. “Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng” NXB TT và DL 2019.

1. Bệnh sinh

Tính đàn hồi và độ bền của đĩa đệm kém làm đĩa đệm bị phồng về vùng bị yếu, nhân nhầy tràn vào những vết nứt rách của vòng sợi đẩy lớp ngoài còn lành của vòng sợi phồng ra chu vi gọi là lồi đĩa đệm. Nếu vết nứt rách xuyên suốt bán kính của vòng sợi thì chất liệu nhân nhầy và các mảnh vụn của vòng sợi thoát ra khỏi chu vi đĩa đệm qua lỗ rách của vòng sợi gọi là thoát vị đĩa đệm.

Như vậy, thoát vị đĩa đệm là một biến chứng của thoái hóa đĩa đệm. Thoát vị đĩa đệm có thể ra trước, sang bên, hoặc vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl), nhưng ít gặp. Hay gặp thoát vị đĩa đệm ra sau, nhất là sau bên do vùng này vòng sợi mỏng, dây chằng dọc sau chỉ phủ ở vùng giữa và để hở hai bên sau, nên đây là điểm yếu. Khi đĩa đệm lồi hoặc thoát vị ra trước hoặc sang bên, khối thoát vị ép vào các dây chằng, có thể gây rách đứt dây chằng, bong điểm bám dây chằng gây ra đau. Nếu thoát vị xảy ra đột ngột sẽ gây ra hội chứng đau thắt lưng cấp, nếu lồi đĩa đệm hoặc thoát vị xảy ra từ từ thường gây ra đau thắt lưng mạn. Thành trước trong ở ½ dưới của lỗ ghép là đĩa đệm nên khi thoát vị đĩa đệm ra sau bên, khối thoát vị sẽ lồi vào lỗ ghép, gây hẹp lỗ ghép và đè ép các rễ thần kinh gây ra hội chứng thắt lưng hông.

Vòng sợi và nhân nhầy đĩa đệm không có chi phối thần kinh nên khi đĩa đệm bị nén do lực cơ học, khi thoái hóa gây đứt rách vòng sợi hay vỡ nhân nhầy không gây ra cảm giác đau, nhưng do đĩa đệm phồng ra chu vi làm căng dãn các dây chằng, co kéo các điểm bám của dây chằng vào xương, đây là những vùng giàu thần kinh cảm giác gây ra đau. Các viền xương tiếp giáp đĩa sụn là nơi các dây chằng bám bị tổn thương, các sợi Sharpey bị dứt rách sẽ kích thích quá trình tạo xương bù đắp làm xuất hiện các nhú xương. Các nhú xương phát triển lớn dần tạo ra các gai xương rìa thân đốt. Vì vậy các gai xương chỉ thấy xuất hiện ở rìa thân đốt mà không thấy ở giữa thân đốt sống. Khi vận động gai xương đè ép vào mô xung quanh cũng gây ra đau.

Ở đoạn cột sống thắt lưng thì thường gặp thoái hóa đĩa đệm L4 – L5 và L5 – S1 nhất, sau đó là các đĩa đệm L3 – L4 và L2 – L3, ít gặp nhất là đĩa đệm L1 – L2.

Hình 1. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên tiêu bản cắt dọc cột sống và trên hình ảnh MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Tiêu bản cắt dọc cột sống cho thấy thoát vị đĩa đệm ra sau bên nhưng chưa gây rách dây chằng dọc sau, bóc tách điểm bám của dây chằng (đầu mũi tên), đè ép vào rễ thần kinh. Hình giữa: MRI cột sống thắt lưng, ảnh T2W cắt dọc cột sống thắt lưng theo mặt phẳng trước sau cho thấy thoát vị Schmorl của các đĩa đệm L2 – L3 vào thân đốt sống L3, đĩa đệm L3 – L4 vào thân đốt sống L4 (đầu mũi tên). Hình phải: MRI cột sống thắt lưng, ảnh T1W theo mặt phẳng trước sau ở cùng bệnh nhân hình giữa cho thấy thoát vị Schmorl (thoát vị vào thân đốt sống) của các đĩa đệm L1 – L2, L2 – L3, L3 – L4. Ở cả hình giữa và hình phải còn thấy đĩa đệm L4 – L5 thoát vị ra sau, nhưng chưa xé rách dây chằng dọc sau.

2. Lâm sàng

Thoái hóa cột sống thắt lưng là loại tổn thương cột sống thường gặp nhất, bao gồm: thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa sụn và mô xương dưới sụn thân đốt sống và thoái hóa khớp liên mấu. Thoái hóa đĩa đệm có thể gây ra thoát vị đĩa đệm. Gai xương thân đốt sống và gai xương khớp liên mấu có thể phát triển vào lỗ ghép. Cả thoát vị đĩa đệm và gai xương khi phát triển về phía lỗ ghép đều gây hẹp lỗ ghép, thường gây chèn ép rễ thần kinh gây ra hội chứng thắt lưng hông. Vì vậy lâm sàng của thoái hóa cột sống thắt lưng bao gồm cả triệu chứng của thoái hóa cột sống thắt lưng và biến chứng do thoái hóa cột sống thắt lưng gây ra cho các cấu trúc thần kinh kế cận.

Giai đoạn đầu, bệnh nhân thấy đau thắt lưng khi ngồi lâu hoặc khi lao động nặng. Khi khởi đầu vận động, cảm giác cột sống cứng hơn, cử động cột sống thắt lưng khó khăn hơn. Đau thắt lưng xảy ra từng đợt, giữa các đợt đau cột sống trở lại bình thường. Nhiều năm về sau, đau thắt lưng sẽ gặp thường xuyên hơn, âm ỉ kéo dài cả ngày và thỉnh thoảng tăng lên khi người bệnh làm việc nhiều, nhất là khi ngồi lâu, ngồi lệch vẹo, mang vác nặng.

Về lâm sàng thoái hóa cột sống thắt lưng có thể gây ra 3 hội chứng: Hội chứng cột sống thắt lưng, hội chứng chèn ép rễ thần kinh (hội chứng thắt lưng hông), hội chứng đuôi ngựa.

2.1. Hội chứng cột sống thắt lưng

2.1.1. Đau tại cột sống thắt lưng

Đau cột sống thắt lưng là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng. Tuy nhiên không có đau thắt lưng cũng chưa loại trừ được thoái hóa cột sống thắt lưng. Chúng tôi chụp X-quang cột sống thắt lưng cho 112 bệnh nhân có tuổi trên 40 đến khám tại khoa phục hồi chức năng bệnh viện 103, có 98 bệnh nhân (87,5%) có dấu hiệu thoái hóa cột sống thắt lưng theo tiêu chuẩn của Kellgren và Lawrence (1987) trên phim X-quang. Trong 98 bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng trên phim X-quang có 11 bệnh nhân (11,2%) chưa từng bị đau thắt lưng.

Bản thân nhân nhầy và vòng sợi của đĩa đệm không có phân bố thần kinh nên không gây đau khi bị nén hoặc bị thoái hóa, đứt rách vòng sợi hay vỡ nhân nhầy, vì vậy thoái hóa cột sống thắt lưng đã tiến triển một thời gian dài trước khi có triệu chứng.

– Nguyên nhân gây ra đau thắt lưng: Đau thắt lưng xuất hiện là do phối hợp nhiều yếu tố:

+ Đĩa đệm bị thoái hóa xẹp dần xuống và phồng ra xung quanh làm căng dãn các dây chằng và điểm bám của dây chằng, dây chằng có thể bị đứt rách, các điểm bám có thể bị bong tróc, các cấu trúc này giàu thần kinh cảm giác gây ra đau.

+ Khi đĩa đệm bị thoái hóa, giảm tính đàn hồi và mỏng dần, làm lực cơ học truyền qua tác động trực tiếp lên mâm sụn và xương dưới sụn, có thể gây lún mô xương dưới sụn từng vùng. Mô xương dưới sụn là nơi giàu mạch máu và thần kinh cảm giác cũng gây đau.

+ Các gai xương ở rìa thân đốt sống đè ép vào các cấu trúc lân cận khi người bệnh vận động cột sống cũng gây đau.