Điều trị, quản lý và hồi sức bệnh nhân bỏng

Định nghĩa và phân loại bỏng
Bỏng là một loại chấn thương do tiếp xúc với năng lượng nhiệt, điện, hóa học hoặc bức xạ, dẫn đến tổn thương da và các mô bên dưới. Bỏng được phân loại dựa trên độ sâu và mức độ tổn thương mô:

1. Bỏng bề mặt (cấp độ 1): Chỉ liên quan đến lớp biểu bì, đỏ, đau và khô da.
2. Bỏng dày một phần (cấp độ hai): Liên quan đến lớp biểu bì và một phần của lớp hạ bì, có mụn nước, đau và xuất hiện ẩm, đỏ.
3. Bỏng toàn bộ (độ 3): Toàn bộ độ dày của da, có biểu hiện trắng, sần sùi hoặc cháy thành than và không gây đau (do tổn thương dây thần kinh).
4. Bỏng độ 4: lan ra ngoài da vào các mô, cơ và xương bên dưới.

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
Bỏng là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng trên toàn cầu, với ước tính khoảng 180.000 ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới (Tổ chức Y tế Thế giới, 2018). Tỷ lệ bỏng cao hơn ở các nước thu nhập thấp và trung bình, trong đó trẻ em và người già có nguy cơ cao nhất. Các yếu tố nguy cơ phổ biến bao gồm nghèo đói, điều kiện nhà ở tồi tàn, thiếu khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các thực hành không an toàn như nấu ăn trên ngọn lửa (Peck, 2011).

Nguyên nhân và bệnh sinh của bỏng

• Bỏng nhiệt là do tiếp xúc với dịch, chất rắn hoặc ngọn lửa nóng, dẫn đến hoại tử đông máu của da và các mô bên dưới.
• Bỏng điện là do dòng điện chạy qua cơ thể, dẫn đến tổn thương do nhiệt và tổn thương cơ/thần kinh.
• Bỏng hóa chất là do các chất ăn mòn phá vỡ màng tế bào và làm biến tính protein, dẫn đến hoại tử hóa lỏng.
• Bỏng phóng xạ là do tiếp xúc với tia cực tím, ion hóa hoặc bức xạ hạt nhân, dẫn đến tổn thương DNA và chết tế bào.

Sinh lý bệnh
Chấn thương do bỏng gây ra phản ứng viêm phức tạp, dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, phù nề và giải phóng các chất trung gian gây viêm, chẳng hạn như cytokine và eicosanoids (Herndon, 2012). Phản ứng viêm toàn thân có thể dẫn đến mất cân bằng dịch và điện giải, suy giảm chức năng cơ quan và tăng khả năng nhiễm trùng. Mức độ bỏng, độ sâu của tổn thương mô và các tổn thương liên quan (ví dụ như tổn thương do đường hô hấp) đều góp phần vào mức độ nghiêm trọng của phản ứng sinh lý bệnh.

Chẩn đoán và đánh giá

• Mức độ bỏng được ước tính bằng cách sử dụng “Quy tắc số 9” hoặc biểu đồ Lund và Browder, đánh giá tỷ lệ phần trăm tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA) bị ảnh hưởng.
• Độ sâu của vết bỏng được đánh giá dựa trên hình dáng, cảm giác và khả năng làm đầy mao mạch của vùng da bị ảnh hưởng.
• Chấn thương do hít phải được đánh giá thông qua bệnh sử, khám thực thể và các xét nghiệm chẩn đoán như nội soi phế quản và nồng độ carboxyhemoglobin.
• Các xét nghiệm cơ bản bao gồm công thức máu toàn phần, điện giải đồ, xét nghiệm chức năng thận và gan và khí máu động mạch.

Điều trị cấp tính bệnh nhân bỏng?

1. Quản lý lưu thông đường thở:
   • Việc nhận biết và quản lý kịp thời tình trạng tổn thương đường thở là rất quan trọng, thường cần đặt nội khí quản và thở máy.
   • Chấn thương do hít phải có thể dẫn đến phù nề đường thở, co thắt phế quản và suy hô hấp, cần phải can thiệp sớm.
2. Hồi sức bằng dịch:
   • Công thức Parkland (2-4 mL/kg/%TBSA) hướng dẫn truyền dịch ban đầu để khôi phục thể tích nội mạch và ngăn ngừa sốc (Carthey và cộng sự, 2019).
   • Việc theo dõi cẩn thận cân bằng dịch, điện giải và tưới máu cơ quan là cần thiết để tránh hồi sức quá mức hoặc dưới mức.
3. Chăm sóc vết thương:
   • Các chất kháng khuẩn tại chỗ, chẳng hạn như bạc sulfadiazine hoặc mafenide acetate, được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết thương.
   • Băng kín giúp duy trì môi trường vết thương ẩm và tạo điều kiện lành vết thương.
   • Sự phá hủy bằng enzyme có thể được sử dụng để loại bỏ mô hoại tử.
4. Quản lý Eschar:
   • Cắt bỏ sớm và ghép các vết bỏng dày hoàn toàn có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và cải thiện quá trình lành vết thương (Janzekovic, 1970).
   • Có thể thực hiện cắt bỏ tiếp tuyến hoặc mài mòn da để loại bỏ vảy và chuẩn bị nền vết thương cho việc ghép da.
5. Kiểm soát cơn đau:
   • Giảm đau đa phương thức, bao gồm thuốc giảm đau opioid, gây tê vùng và các kỹ thuật không dùng thuốc, là điều cần thiết để kiểm soát cơn đau do bỏng.
   • Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) và giảm đau ngoài màng cứng có thể giúp giảm đau hiệu quả.

Phục hồi chức năng và quản lý dài hạn ?

1. Vật lý trị liệu và nghề nghiệp:
   • Duy trì khả năng vận động của khớp, cải thiện sức mạnh và phục hồi chức năng thông qua tập thể dục, nẹp và quản lý sẹo.
   • Vận động sớm và các bài tập vận động theo phạm vi là rất quan trọng để ngăn ngừa co rút và cải thiện kết quả.
2. Quản lý sẹo:
   • Quần áo chịu áp lực, tấm silicon và liệu pháp laser có thể cải thiện vẻ ngoài và độ mềm dẻo của sẹo phì đại và co rút.
   • Massage, kéo dãn và sử dụng kem dưỡng ẩm cũng có thể giúp kiểm soát sẹo.
3. Hỗ trợ tâm lý:
   • Giải quyết stress sau sang chấn (PTSD), trầm cảm, các vấn đề về hình ảnh cơ thể và các mối quan tâm khác về sức khỏe tâm thần thông qua các nhóm tư vấn và hỗ trợ.
   • Can thiệp tâm lý có thể cải thiện kết quả lâu dài và chất lượng cuộc sống.
4. Điều trị di chứng:
   • Quản lý các biến chứng như đau mãn tính, ngứa và khó lành vết thương thông qua phương pháp tiếp cận đa ngành.
   • Các liệu pháp dược lý, vật lý và bổ sung có thể được sử dụng.

Một số biến chứng thường gặp liên quan đến bỏng?

1. Biến chứng cấp tính:
   a. Tổn thương đường thở: Chấn thương do hít phải có thể gây phù nề đường thở, tắc nghẽn và suy hô hấp.
   b. Sốc: Bỏng nặng có thể dẫn đến sốc giảm thể tích do mất cân bằng dịch và điện giải.
   c. Nhiễm trùng: Vết thương bỏng rất dễ bị nhiễm trùng cục bộ và toàn thân, có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết.
   d. Rối loạn chức năng đa cơ quan: Phản ứng viêm toàn thân có thể làm suy giảm chức năng của các cơ quan quan trọng, chẳng hạn như thận, gan và hệ tim mạch.
2. Biến chứng liên quan đến vết thương:
   a. Chậm lành vết thương: Việc tưới máu mô bị suy giảm, suy dinh dưỡng và nhiễm trùng có thể làm chậm quá trình lành vết thương.
   b. Sẹo phì đại và co rút: Sẹo hình thành quá mức có thể dẫn đến suy giảm chức năng và biến dạng thẩm mỹ.
   c. Vết thương nứt nẻ: Vết thương bị nứt, có thể dẫn đến chậm lành và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
3. Các biến chứng về chuyển hóa và dinh dưỡng:
   a. Tăng chuyển hóa và dị hóa: Bỏng nặng có thể dẫn đến tốc độ trao đổi chất tăng lên, dẫn đến teo cơ và làm vết thương kém lành.
   b. Mất cân bằng điện giải: Sự dịch chuyển dịch do bỏng gây ra có thể gây ra những bất thường về nồng độ natri, kali và các chất điện giải khác.
   c. Suy dinh dưỡng: Nhu cầu calo và protein tăng lên, cùng với việc giảm lượng ăn vào bằng đường uống, có thể dẫn đến suy dinh dưỡng.
4. Các biến chứng lâu dài:
   a. Đau mãn tính: Tổn thương thần kinh và sự nhạy cảm trung tâm có thể dẫn đến đau dai dẳng.
   b. Ngứa: Ngứa dữ dội có thể là một biến chứng làm suy nhược, thường liên quan đến sẹo.
   c. Suy giảm chức năng: Co cứng, cứng khớp và yếu cơ có thể dẫn đến giảm khả năng vận động và tàn tật.
   d. Di chứng tâm lý: Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD), trầm cảm và các vấn đề về hình ảnh cơ thể là những vấn đề phổ biến ở những người sống sót sau bỏng.

Quản lý hiệu quả các biến chứng này đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành, bao gồm chăm sóc quan trọng, chăm sóc vết thương, phục hồi chức năng và các chuyên gia sức khỏe tâm thần. Nhận biết sớm và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tác động của những biến chứng này và cải thiện kết quả chung cho bệnh nhân bỏng.

Cơ chế gây rối loạn điện giải trong bỏng ?

Chấn thương bỏng có thể dẫn đến sự thay đổi đáng kể dịch và mất cân bằng điện giải do những thay đổi sinh lý bệnh phức tạp xảy ra. Cơ chế sự dịch chuyển dịch do bỏng gây ra có thể gây ra những bất thường về điện giải:

1. Dịch chuyển dịch:
   • Chấn thương bỏng làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến sự thoát mạch của dịch từ khoang nội mạch vào kẽ.
   • Sự thay đổi dịch này dẫn đến giảm thể tích máu, kích hoạt các cơ chế bù trừ của cơ thể, chẳng hạn như kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và giải phóng hormone chống bài niệu (ADH).
   • Dịch tăng lên trong không gian kẽ cũng có thể gây phù nề mô, làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng dịch.
2. Rối loạn điện giải:
   a. Mất cân bằng natri:
   • Hạ natri máu: Tác dụng pha loãng của sự dịch chuyển dịch có thể dẫn đến giảm nồng độ natri huyết thanh.
   • Tăng natri máu: Mất dịch quá mức, chẳng hạn như do bay hơi từ vết thương bỏng, có thể làm tăng nồng độ natri huyết thanh.

   b. Mất cân bằng kali:

   • Hạ kali máu: Tăng bài tiết kali qua nước tiểu, do aldosterone và nhiễm toan, có thể dẫn đến nồng độ kali huyết thanh thấp.
   • Tăng kali máu: Tổn thương tế bào và giải phóng kali từ các mô bị tổn thương có thể dẫn đến nồng độ kali huyết thanh tăng cao.

   c. Mất cân bằng canxi và magiê:

   • Hạ canxi máu: Canxi có thể bị cô lập trong vết bỏng và phù nề mô mềm, dẫn đến nồng độ canxi huyết thanh giảm.
   • Hạ magie máu: Tăng bài tiết magie qua nước tiểu và giảm hấp thu ở ruột có thể góp phần làm giảm nồng độ magie trong huyết thanh.
3. Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn điện giải:
   • Kích thước và độ sâu vết bỏng: Vết bỏng lớn hơn và nghiêm trọng hơn có xu hướng tác động đáng kể hơn đến cân bằng nội môi dịch và điện giải.
   • Chấn thương do hít phải: Chấn thương do hít phải đồng thời có thể phá vỡ thêm sự cân bằng dịch và điện giải.
   • Chiến lược hồi sức: Hồi sức dịch không thích hợp hoặc không đầy đủ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng mất cân bằng điện giải.

Theo dõi cẩn thận tình trạng dịch, chất điện giải và cân bằng axit-bazơ, cùng với việc hồi sức và bù điện giải có mục tiêu, là rất quan trọng trong việc kiểm soát các rối loạn điện giải phức tạp liên quan đến vết thương bỏng.

Biến chứng tiềm ẩn liên quan đến rối loạn điện giải ở bệnh nhân bỏng ?

1. Mất cân bằng natri:
   a. Hạ natri máu:
   • Phù não và tăng áp lực nội sọ, dẫn đến các triệu chứng thần kinh như lú lẫn, co giật và hôn mê.
   • Suy hô hấp và phù phổi.
   • Rối loạn nhịp tim và hạ huyết áp.

   b. Tăng natri máu:

   • Mất nước và giảm thể tích máu, dẫn đến huyết động không ổn định.
   • Thay đổi trạng thái tâm thần, co giật và rối loạn chức năng thần kinh cơ.
   • Tăng nguy cơ huyết khối do cô đặc máu.
2. Mất cân bằng kali:
   a. Hạ kali máu:
   • Yếu cơ, liệt và suy hô hấp.
   • Rối loạn nhịp tim, bao gồm rung thất và vô tâm thu.
   • Nhiễm kiềm chuyển hóa và suy giảm chức năng thận.

   b. Tăng kali máu:

   • Các bất thường về dẫn truyền tim, chẳng hạn như phức bộ QRS giãn rộng, sóng T cao nhọn và cuối cùng là rung thất hoặc vô tâm thu.
   • Yếu cơ, liệt và suy giảm khả năng vận động của đường tiêu hóa.
   • Nhiễm toan chuyển hóa và rối loạn chức năng thận.
3. Mất cân bằng canxi và magie:
   a. Hạ canxi máu:
   • Kích thích thần kinh cơ, bao gồm co rút cơ, co giật và co thắt thanh quản.
   • Rối loạn dẫn truyền tim và rối loạn nhịp tim.
   • Khả năng chữa lành vết thương kém và tăng khả năng bị nhiễm trùng.

   b. Hạ magie máu:

   • Rối loạn thần kinh cơ, bao gồm run, co giật và suy hô hấp.
   • Rối loạn nhịp tim, đặc biệt khi có hạ kali máu đồng thời.
   • Suy giảm cân bằng nội môi glucose và kháng insulin.

Những rối loạn điện giải này có thể gây hậu quả nghiêm trọng, đe dọa tính mạng nếu không được nhận biết kịp thời và xử lý thích hợp. Việc theo dõi cẩn thận, liệu pháp thay thế có mục tiêu và giải quyết các nguyên nhân cơ bản của sự mất cân bằng là rất quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhân bỏng nhằm ngăn ngừa và giảm thiểu các biến chứng này.

Kiểm soát rối loạn điện giải ở bệnh nhân bỏng ?