Nhiễm độc do thuốc điều trị cường giáp

Christopher P. Mitchell MD và Steven J. Walsh MD. Cập nhật 22 tháng 2 năm 2025. Bản quyền Elsevier BV. 

Dịch, chú giải và vẽ lược đồ: Bs Lê Đình Sáng

Tóm tắt

Nhiễm độc do thuốc điều trị cường giáp, lược đồ chẩn đoán và điều trị. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Điểm chính

• Levothyroxine và các chế phẩm thuốc T₄ khác là trụ cột trong điều trị suy giáp, trong khi propylthiouracil và methimazole vẫn là liệu pháp cầu nối đến điều trị cường giáp bằng thủ thuật hoặc phá hủy tuyến giáp
• Thuốc kháng giáp có thể gây quá liều cấp tính, sử dụng liều cao kéo dài, hoặc các tác dụng phụ của thuốc
• Nhiễm độc có thể biểu hiện tương tự như nhiều trường hợp quá liều thuốc tâm thần kinh hoặc các bệnh lý, bao gồm nhiễm độc thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần gây ngủ, opioid, hoặc thuốc chống động kinh
• Nồng độ hormone tuyến giáp thường bất thường trong quá liều thuốc kháng giáp, nhưng không tương quan với mức độ nhiễm độc và có thể mất đến vài tuần để trở về mức nền
• Điều trị và nhập viện nên dành cho bệnh nhân có độc tính lâm sàng đáng kể, như dấu hiệu sinh tồn không ổn định hoặc có bằng chứng tổn thương cơ quan đích
• Nhiễm độc thuốc kháng giáp được điều trị bằng cách loại bỏ tác nhân gây hại, khử độc đường tiêu hóa, chăm sóc hỗ trợ, và thay thế hormone tuyến giáp khi cần thiết
• Dữ liệu về quá liều methimazole và propylthiouracil còn hạn chế, nhưng các tác dụng phụ nghiêm trọng bao gồm độc tính gan, giảm bạch cầu hạt, và phản ứng quá mẫn da
• Cả PTU và methimazole đều đi qua nhau thai và có thể gây phù niêm và suy giáp ở thai nhi, cần cân nhắc lợi ích của việc điều trị cường giáp ở mẹ với độc tính tiềm ẩn và tránh sử dụng khi có thể

Dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo

• Thay đổi trạng thái tâm thần, bao gồm ức chế hệ thần kinh trung ương hoặc kích động tâm thần vận động nặng
• Rối loạn nhịp tim hoặc các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên ECG
• Các thiếu hụt thần kinh khu trú
• Dấu hiệu sinh tồn không ổn định bao gồm hạ huyết áp, nhịp chậm có triệu chứng, và/hoặc hạ thân nhiệt
• Vàng da
• Phù ngoại vi hoặc phù phổi mới xuất hiện

Thông tin cơ bản

• Việc sử dụng thành công thiouracil và thiourea để điều trị cường giáp lần đầu được báo cáo vào năm 1943, với carbimazole (hợp chất gốc của methimazole) được giới thiệu vào năm 1951
• Iodine được sử dụng lần đầu tiên để điều trị suy giáp vào năm 1820, trong khi iodine phóng xạ được sử dụng lần đầu tiên để điều trị cường giáp vào năm 1941
• Độc tính từ các thuốc này có thể do quá liều cấp tính, sử dụng kéo dài, hoặc tương tác thuốc

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Cơ chế tác dụng dược lý của hormone tuyến giáp chưa được hiểu đầy đủ
• Hormone tuyến giáp chủ yếu tác động bằng cách điều hòa biểu hiện gen và phiên mã, điều chỉnh nhiều chức năng tăng trưởng và chuyển hóa phức tạp trong cơ thể người
• Tín hiệu hormone tuyến giáp quá mức dẫn đến hội chứng lâm sàng cường giáp, đặc trưng bởi tốc độ chuyển hóa tăng và tăng độ nhạy cảm với catecholamine

Hình 1. Tổng hợp và kiểm soát hormone tuyến giáp – TRH, hormone giải phóng thyrotropin; TSH, hormone kích thích tuyến giáp; PTU, propylthiouracil; SCN, nhân trên chéo; TBG, globulin gắn thyroxine.

Nguồn: Bouchard NC. Thyroid and antithyroid medications. In: Nelson LS et al, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 11th ed. McGraw Hill; 2019; Figure 53-1.

• Giảm tín hiệu hormone tuyến giáp dẫn đến hội chứng lâm sàng suy giáp, đặc trưng bởi tốc độ chuyển hóa giảm và giảm tác dụng catecholamine
• Tổng hợp hormone tuyến giáp diễn ra theo từng bước và phụ thuộc vào một số cơ chế kiểm soát (Hình 1)
• Iodide được oxy hóa thành iodine bởi peroxidase tuyến giáp trong nền chất keo
• Mức iodide nội tuyến quá cao làm giảm hoạt động của peroxidase tuyến giáp và giảm giải phóng hormone tuyến giáp, một quá trình được gọi là hiệu ứng Wolff-Chaikoff
• Cả propylthiouracil (PTU) và methimazole đều ức chế hoạt động peroxidase tuyến giáp
• Monoiodotyrosine và diiodotyrosine kết hợp để tạo thành triiodothyronine (T₃) và tetraiodothyronine (T₄) và được lưu trữ trong thyroglobulin trong nền chất keo với tỷ lệ 3:1 đến 5:10
• PTU và methimazole ức chế phản ứng liên kết giữa monoiodotyrosine và diiodotyrosine để tạo thành T₃ và T₄
• Kích thích bởi TSH (hormone kích thích tuyến giáp) dẫn đến hấp thu thyroglobulin vào tế bào nang tuyến giáp và giải phóng T₃ và T₄ vào huyết thanh
• T₄ chỉ có hoạt tính sinh lý khiêm tốn và đòi hỏi phải khử iod bên ngoài tuyến giáp thành T₃ để đạt được phần lớn chức năng tuyến giáp
• Khoảng 85% hormone tuyến giáp lưu hành là T₄ và chỉ có 20% T₃ lưu hành được tiết trực tiếp bởi tuyến giáp
• Mức T₄ ngoại vi quá cao làm tăng chuyển đổi thành reverse triiodothyronine thay vì T₃ bởi deiodinase loại 3, chất này không có hoạt tính sinh lý và có thể góp phần vào độc tính tương đối thấp của quá liều levothyroxine mặc dù mức T₃ và T₄ quá cao
• PTU, corticosteroid, propranolol và chất cản quang có iod, nhưng không phải methimazole, ức chế sự chuyển đổi ngoại vi của T₄ thành T₃
• Ức chế ngược được hiển thị khi đáp ứng với mức T₄ cao, làm giảm giải phóng hormone giải phóng thyrotropin và TSH

Dược động học

Dược động học của thuốc kháng giáp bị thay đổi bởi chức năng tuyến giáp nền của bệnh nhân (ví dụ: cường giáp, suy giáp, bình giáp)

Thioamide

Bảng 1. Dược động học của thioamide.

Hấp thu

• Methimazole được báo cáo có sinh khả dụng 90% với nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 1 giờ
• PTU có sinh khả dụng khoảng 80% và đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau khoảng 1 đến 1,5 giờ

Phân bố

• Methimazole có thể tích phân bố (Vd) báo cáo từ 0,5 đến 0,9 L/kg và có gắn kết protein tối thiểu
• Carbimazole, methimazole, và PTU đều đi qua nhau thai, với carbimazole và methimazole đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh thai nhi tương đương với nồng độ huyết thanh mẹ, và PTU đạt nồng độ đỉnh huyết thanh thai nhi khoảng 50% đến 80% của mức mẹ
• PTU có Vd từ 0,2 đến 0,4 mg/kg với 80% gắn kết protein

Chuyển hóa

• Carbimazole được chuyển hóa thành chất chuyển hóa hoạt động methimazole và glucuronide bất hoạt, trải qua chu trình gan-ruột
• Một phần không xác định (lên đến 30%) của methimazole trải qua quá trình chuyển hóa enzyme CYP450 để tạo ra N-methylthiourea có độc tính tiềm ẩn, sau đó được liên hợp với glutathione để tạo thành các chất trung gian không độc hại
• PTU chủ yếu được chuyển hóa qua glucuronide hóa (65% đến 75%) với phần còn lại là các chất chuyển hóa không xác định (10 đến 25%) hoặc được bài tiết không thay đổi (5% đến 10%)

Thải trừ

• Methimazole được bài tiết qua thận với thời gian bán thải 5,3 đến 5,4 giờ với 7% đến 12% không thay đổi và 40% đến 75% là glucuronide methimazole
• PTU được thải trừ chủ yếu trong nước tiểu dưới dạng glucuronide liên hợp với thời gian bán thải khoảng 1 đến 2 giờ

Iodide và iodine

Bảng 2. Dược động học của chế phẩm iodide/iodine.

Hấp thu

• Sinh khả dụng đường uống và đường hít của iodine và muối iodide gần 100% và đạt nồng độ đỉnh huyết thanh sau 1 đến 3 giờ
• Sinh khả dụng của dung dịch iodine bôi ngoài da khoảng 1,0%, nhưng có thể tăng lên bởi nhiều yếu tố bao gồm da bị tổn thương, chẳng hạn như ở bệnh nhân bỏng

Phân bố

• Iodine có thể tích phân bố phù hợp với tổng lượng nước cơ thể và có khả năng gắn kết protein cao, mặc dù các giá trị cụ thể chưa được báo cáo

Chuyển hóa

• Một phần nhỏ iodine và iodide đã tiêu thụ được kết hợp vào thyroxine và các tiền chất hormone tuyến giáp khác

Thải trừ