TỔNG QUAN LÂM SÀNG: NHIỄM ĐỘC DO THUỐC ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP (Clinical Overview: Hyperthyroid Medication Toxicity)

Christopher P. Mitchell MD và Steven J. Walsh MD. Cập nhật 22 tháng 2 năm 2025. Bản quyền Elsevier BV. 

Dịch, chú giải và vẽ lược đồ: Bs Lê Đình Sáng

Tóm tắt

Nhiễm độc do thuốc điều trị cường giáp, lược đồ chẩn đoán và điều trị. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Điểm chính

• Levothyroxine và các chế phẩm thuốc T₄ khác là trụ cột trong điều trị suy giáp, trong khi propylthiouracil và methimazole vẫn là liệu pháp cầu nối đến điều trị cường giáp bằng thủ thuật hoặc phá hủy tuyến giáp
• Thuốc kháng giáp có thể gây quá liều cấp tính, sử dụng liều cao kéo dài, hoặc các tác dụng phụ của thuốc
• Nhiễm độc có thể biểu hiện tương tự như nhiều trường hợp quá liều thuốc tâm thần kinh hoặc các bệnh lý, bao gồm nhiễm độc thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần gây ngủ, opioid, hoặc thuốc chống động kinh
• Nồng độ hormone tuyến giáp thường bất thường trong quá liều thuốc kháng giáp, nhưng không tương quan với mức độ nhiễm độc và có thể mất đến vài tuần để trở về mức nền
• Điều trị và nhập viện nên dành cho bệnh nhân có độc tính lâm sàng đáng kể, như dấu hiệu sinh tồn không ổn định hoặc có bằng chứng tổn thương cơ quan đích
• Nhiễm độc thuốc kháng giáp được điều trị bằng cách loại bỏ tác nhân gây hại, khử độc đường tiêu hóa, chăm sóc hỗ trợ, và thay thế hormone tuyến giáp khi cần thiết
• Dữ liệu về quá liều methimazole và propylthiouracil còn hạn chế, nhưng các tác dụng phụ nghiêm trọng bao gồm độc tính gan, giảm bạch cầu hạt, và phản ứng quá mẫn da
• Cả PTU và methimazole đều đi qua nhau thai và có thể gây phù niêm và suy giáp ở thai nhi, cần cân nhắc lợi ích của việc điều trị cường giáp ở mẹ với độc tính tiềm ẩn và tránh sử dụng khi có thể

Dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo

• Thay đổi trạng thái tâm thần, bao gồm ức chế hệ thần kinh trung ương hoặc kích động tâm thần vận động nặng
• Rối loạn nhịp tim hoặc các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên ECG
• Các thiếu hụt thần kinh khu trú
• Dấu hiệu sinh tồn không ổn định bao gồm hạ huyết áp, nhịp chậm có triệu chứng, và/hoặc hạ thân nhiệt
• Vàng da
• Phù ngoại vi hoặc phù phổi mới xuất hiện

Thông tin cơ bản

• Việc sử dụng thành công thiouracil và thiourea để điều trị cường giáp lần đầu được báo cáo vào năm 1943, với carbimazole (hợp chất gốc của methimazole) được giới thiệu vào năm 1951
• Iodine được sử dụng lần đầu tiên để điều trị suy giáp vào năm 1820, trong khi iodine phóng xạ được sử dụng lần đầu tiên để điều trị cường giáp vào năm 1941
• Độc tính từ các thuốc này có thể do quá liều cấp tính, sử dụng kéo dài, hoặc tương tác thuốc

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Cơ chế tác dụng dược lý của hormone tuyến giáp chưa được hiểu đầy đủ
• Hormone tuyến giáp chủ yếu tác động bằng cách điều hòa biểu hiện gen và phiên mã, điều chỉnh nhiều chức năng tăng trưởng và chuyển hóa phức tạp trong cơ thể người
• Tín hiệu hormone tuyến giáp quá mức dẫn đến hội chứng lâm sàng cường giáp, đặc trưng bởi tốc độ chuyển hóa tăng và tăng độ nhạy cảm với catecholamine

Hình 1. Tổng hợp và kiểm soát hormone tuyến giáp – TRH, hormone giải phóng thyrotropin; TSH, hormone kích thích tuyến giáp; PTU, propylthiouracil; SCN, nhân trên chéo; TBG, globulin gắn thyroxine.

Nguồn: Bouchard NC. Thyroid and antithyroid medications. In: Nelson LS et al, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 11th ed. McGraw Hill; 2019; Figure 53-1.

• Giảm tín hiệu hormone tuyến giáp dẫn đến hội chứng lâm sàng suy giáp, đặc trưng bởi tốc độ chuyển hóa giảm và giảm tác dụng catecholamine
• Tổng hợp hormone tuyến giáp diễn ra theo từng bước và phụ thuộc vào một số cơ chế kiểm soát (Hình 1)
• Iodide được oxy hóa thành iodine bởi peroxidase tuyến giáp trong nền chất keo
• Mức iodide nội tuyến quá cao làm giảm hoạt động của peroxidase tuyến giáp và giảm giải phóng hormone tuyến giáp, một quá trình được gọi là hiệu ứng Wolff-Chaikoff
• Cả propylthiouracil (PTU) và methimazole đều ức chế hoạt động peroxidase tuyến giáp
• Monoiodotyrosine và diiodotyrosine kết hợp để tạo thành triiodothyronine (T₃) và tetraiodothyronine (T₄) và được lưu trữ trong thyroglobulin trong nền chất keo với tỷ lệ 3:1 đến 5:10
• PTU và methimazole ức chế phản ứng liên kết giữa monoiodotyrosine và diiodotyrosine để tạo thành T₃ và T₄
• Kích thích bởi TSH (hormone kích thích tuyến giáp) dẫn đến hấp thu thyroglobulin vào tế bào nang tuyến giáp và giải phóng T₃ và T₄ vào huyết thanh
• T₄ chỉ có hoạt tính sinh lý khiêm tốn và đòi hỏi phải khử iod bên ngoài tuyến giáp thành T₃ để đạt được phần lớn chức năng tuyến giáp
• Khoảng 85% hormone tuyến giáp lưu hành là T₄ và chỉ có 20% T₃ lưu hành được tiết trực tiếp bởi tuyến giáp
• Mức T₄ ngoại vi quá cao làm tăng chuyển đổi thành reverse triiodothyronine thay vì T₃ bởi deiodinase loại 3, chất này không có hoạt tính sinh lý và có thể góp phần vào độc tính tương đối thấp của quá liều levothyroxine mặc dù mức T₃ và T₄ quá cao
• PTU, corticosteroid, propranolol và chất cản quang có iod, nhưng không phải methimazole, ức chế sự chuyển đổi ngoại vi của T₄ thành T₃
• Ức chế ngược được hiển thị khi đáp ứng với mức T₄ cao, làm giảm giải phóng hormone giải phóng thyrotropin và TSH

Dược động học

Dược động học của thuốc kháng giáp bị thay đổi bởi chức năng tuyến giáp nền của bệnh nhân (ví dụ: cường giáp, suy giáp, bình giáp)

Thioamide

Bảng 1. Dược động học của thioamide.

Hấp thu

• Methimazole được báo cáo có sinh khả dụng 90% với nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 1 giờ
• PTU có sinh khả dụng khoảng 80% và đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau khoảng 1 đến 1,5 giờ

Phân bố

• Methimazole có thể tích phân bố (Vd) báo cáo từ 0,5 đến 0,9 L/kg và có gắn kết protein tối thiểu
• Carbimazole, methimazole, và PTU đều đi qua nhau thai, với carbimazole và methimazole đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh thai nhi tương đương với nồng độ huyết thanh mẹ, và PTU đạt nồng độ đỉnh huyết thanh thai nhi khoảng 50% đến 80% của mức mẹ
• PTU có Vd từ 0,2 đến 0,4 mg/kg với 80% gắn kết protein

Chuyển hóa

• Carbimazole được chuyển hóa thành chất chuyển hóa hoạt động methimazole và glucuronide bất hoạt, trải qua chu trình gan-ruột
• Một phần không xác định (lên đến 30%) của methimazole trải qua quá trình chuyển hóa enzyme CYP450 để tạo ra N-methylthiourea có độc tính tiềm ẩn, sau đó được liên hợp với glutathione để tạo thành các chất trung gian không độc hại
• PTU chủ yếu được chuyển hóa qua glucuronide hóa (65% đến 75%) với phần còn lại là các chất chuyển hóa không xác định (10 đến 25%) hoặc được bài tiết không thay đổi (5% đến 10%)

Thải trừ

• Methimazole được bài tiết qua thận với thời gian bán thải 5,3 đến 5,4 giờ với 7% đến 12% không thay đổi và 40% đến 75% là glucuronide methimazole
• PTU được thải trừ chủ yếu trong nước tiểu dưới dạng glucuronide liên hợp với thời gian bán thải khoảng 1 đến 2 giờ

Iodide và iodine

Bảng 2. Dược động học của chế phẩm iodide/iodine.

Hấp thu

• Sinh khả dụng đường uống và đường hít của iodine và muối iodide gần 100% và đạt nồng độ đỉnh huyết thanh sau 1 đến 3 giờ
• Sinh khả dụng của dung dịch iodine bôi ngoài da khoảng 1,0%, nhưng có thể tăng lên bởi nhiều yếu tố bao gồm da bị tổn thương, chẳng hạn như ở bệnh nhân bỏng

Phân bố

• Iodine có thể tích phân bố phù hợp với tổng lượng nước cơ thể và có khả năng gắn kết protein cao, mặc dù các giá trị cụ thể chưa được báo cáo

Chuyển hóa

• Một phần nhỏ iodine và iodide đã tiêu thụ được kết hợp vào thyroxine và các tiền chất hormone tuyến giáp khác

Thải trừ

• Lên đến 97% iodine và iodide nguyên tố được bài tiết trong nước tiểu với 3% đến 5% còn lại được bài tiết trong phân
• Iodine vô cơ có thời gian bán thải từ 6 đến 10 giờ trong khi iodine hữu cơ có thời gian bán thải huyết thanh lên đến 80 ngày

Yếu tố nguy cơ

• Nuốt cố ý có thể liên quan đến bệnh tâm thần hoặc hành vi tự hại
• Nuốt vô tình có thể do lỗi dùng thuốc hoặc sử dụng thực phẩm chức năng không được kiểm soát
• Dùng đồng thời các chất ức chế enzyme CYP450 (ví dụ: ethinyl estradiol, tamoxifen, heroin, methadone và fluorouracil) có thể làm tăng nồng độ thuốc thioamide hoặc T₄ có sẵn
• Vì tác dụng của hormone tuyến giáp được điều hòa thông qua điều hòa gen và phiên mã, quá liều cấp tính trên nền mạn tính và quá liều mạn tính thường được coi là có nguy cơ cao hơn quá liều cấp tính

Chẩn đoán

Phương pháp tiếp cận chẩn đoán

• Chẩn đoán nhiễm độc thuốc kháng giáp được gợi ý qua tiền sử, khám lâm sàng, và đánh giá xét nghiệm
• Suy giáp là biểu hiện chính dự kiến của độc tính đối với các tác nhân này, nhưng dữ liệu về biểu hiện lâm sàng cụ thể còn hạn chế

Độc tính thioamide

• Quá liều cấp tính methimazole không được mô tả tốt trong tài liệu tiếng Anh hiện có
• Sử dụng kéo dài liều cao methimazole (>100 mg/ngày) đã được liên kết với phát ban, giảm bạch cầu trung tính và giảm bạch cầu hạt, và độc tính gan
• Một báo cáo ca đơn lẻ về quá liều PTU lớn (7500 đến 15.000 mg đường uống) xảy ra ở bệnh nhân 29 tuổi đã cắt tuyến giáp bán phần, người này vẫn ít triệu chứng với mức hormone tuyến giáp giảm nhẹ (lưu ý rằng các kết luận khó rút ra từ trường hợp đơn lẻ này do sự hiện diện gây nhiễu của việc cắt tuyến giáp bán phần của bệnh nhân)

Độc tính iodide và iodine cấp tính

• Hầu hết dữ liệu về độc tính đến từ các sản phẩm sát trùng có chứa iodine và iodide thay vì muối iodide tân dược hoặc kê đơn
• Hấp thu toàn thân của các chế phẩm povidone-iodine bôi ngoài da đã được liên kết với toan chuyển hóa nặng, suy thận, phù phổi, và ngừng tim
• Quá liều cồn iodine (20 mg/mL iodine và 26 mg/mL kali iodide trong cồn 90% v/v) đã được báo cáo gây đau họng, đau bụng và đau hông, tan máu nặng, suy thận, viêm phổi hít, ngạt, viêm phúc mạc, viêm dạ dày và viêm đại tràng do ăn mòn, viêm gan, suy tim và phù phổi, và tử vong
• Iodine, nhưng không phải muối iodide, có tác dụng ăn mòn và có thể gây tổn thương cho các mô tiếp xúc
• Đánh giá xét nghiệm có thể bao gồm mức hormone tuyến giáp, T₄ toàn phần và/hoặc huyết thanh, T₃ toàn phần và/hoặc tự do, nồng độ các loại thuốc khác được kê đơn cho bệnh nhân, nồng độ các chất nuốt cùng thường gặp (ví dụ: acetaminophen hoặc salicylate), bảng điện giải, CBC, xét nghiệm enzyme và protein gan, và xét nghiệm tại chỗ như glucose mao mạch và test thai
• Suy giáp là tác dụng độc chính dự kiến của các loại thuốc này và có thể cần thêm xét nghiệm (ví dụ: điện tâm đồ, enzyme tim, creatine kinase, chẩn đoán hình ảnh) để đánh giá các biến chứng liên quan đến các tình trạng này

Đánh giá

Bệnh sử

Thu thập tiền sử nuốt tập trung

• Liều dùng, thời gian nuốt, sự hiện diện của các chất nuốt cùng, và ý định của bệnh nhân
• Liều khuyến cáo tối đa hàng ngày cho methimazole là 60 mg, nhưng đã được sử dụng cao đến 80 mg để có hiệu quả điều trị
• Liều khuyến cáo tối đa hàng ngày của propylthiouracil là 900 mg, nhưng đã được sử dụng cao đến 1500 mg để có hiệu quả điều trị
• Liều hàng ngày tối đa của muối iodide chưa được thiết lập, nhưng chúng thường được dùng với liều lớn hơn 1 gam; lên đến 10 gam natri iodide đã được dùng qua đường tĩnh mạch mà không gây độc
• Lưu ý bất kỳ thay đổi gần đây nào trong liều lượng thuốc kháng giáp, thuốc đã biết ảnh hưởng đến mức hormone tuyến giáp, hoặc thuốc có thể thay đổi quá trình chuyển hóa hoặc thải trừ của thuốc kháng giáp (ví dụ: ethinyl estradiol, tamoxifen, heroin, methadone, fluorouracil)

Đánh giá sự hiện diện và tiến triển của các triệu chứng:

Thioamide

• Hỏi về các triệu chứng suy giáp (ví dụ: mệt mỏi, lơ mơ, đau cơ thể, yếu, không dung nạp lạnh, tăng cân, phù nề, không dung nạp tập thể dục, kinh nguyệt không đều, tâm trạng trầm cảm)
• Methimazole có thể gây phát ban thường phát triển trong 2 đến 8 tuần; giảm bạch cầu hạt có thể mất đến vài tuần để phát triển
• Độc tính gan do thioamide có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị

Sản phẩm chứa iodine hoặc iodide

• Độc tính cấp tính thường biểu hiện trong 24 giờ đầu tiên tiếp xúc
• “Quai bị iodide” đề cập đến tình trạng lâm sàng hiếm gặp nhưng được mô tả tốt về viêm tuyến nước bọt, viêm kết mạc, và viêm mạch dị ứng thường xảy ra sau 24 giờ, nhưng có thể đến 36 giờ, sau khi tiếp xúc với chất cản quang có iod hoặc muối iodide và giảm sau 36 đến 48 giờ
• Lưu ý rằng phản ứng này có thể xảy ra với liều điều trị, nhưng dường như có mối quan hệ liều-đáp ứng cho thấy đó có thể là biểu hiện của độc tính
• Tiêu thụ iodide quá liều mạn tính có thể dẫn đến tăng tiết nước bọt, vị kim loại, dễ bị bầm tím và các triệu chứng không đặc hiệu của nhiễm trùng như sốt do thuốc, phát ban, đau đầu, viêm phế quản, viêm thực quản, viêm kết mạc và “quai bị iodine”
• Xem lại tiền sử bệnh lý về bệnh tuyến giáp hoặc phẫu thuật tuyến giáp trước đó
• Xem lại tiền sử tâm thần về bằng chứng của quá liều trước đó hoặc ý định tự tử

Khám thể chất

Thực hiện khám thể chất theo hệ thống tập trung vào đánh giá bằng chứng suy giáp với nhấn mạnh vào các phát hiện về tuyến giáp, tim, thần kinh, và biểu hiện tâm thần

Đánh giá tổng quát

• Yếu toàn thân và ức chế hệ thần kinh trung ương có thể hiện diện trong suy giáp
• Hạ thân nhiệt có thể xảy ra

Khám tim mạch

• Đánh giá nhịp tim, nhịp điệu, tưới máu ngoại vi, và tình trạng thể tích; nhịp chậm, hạ huyết áp, và phù nề có thể là biểu hiện của suy giáp

Khám tiêu hóa

• Đánh giá đau bụng, chướng bụng, và gan lách to
• Bằng chứng chảy máu tiêu hóa có thể hiện diện ở bệnh nhân bị tổn thương do ăn mòn, nhưng không phổ biến
• Vàng da hoặc vàng củng mạc có thể hiện diện và gợi ý độc tính gan

Khám thần kinh

• Đánh giá trạng thái tâm thần; ức chế hệ thần kinh trung ương hoặc hôn mê có thể hiện diện
• Đánh giá các thiếu hụt thần kinh về cảm giác và sức mạnh
• Đánh giá liệt dây thần kinh
• Đánh giá phối hợp và phản xạ; giảm phản xạ có thể thấy trong suy giáp

Khám tâm thần

• Đánh giá ý định tự tử, kích động, lo âu, rối loạn ăn uống, hưng cảm, trầm cảm, và loạn thần

Khám da

• Đánh giá phát ban và vết thương
• Lông cơ thể khô hoặc thô đáng chú ý có thể là biểu hiện của suy giáp
• Phát ban do methimazole đã được mô tả khác nhau như mày đay, ban đỏ, ngứa, và chấm xuất huyết và có thể đại diện cho quá mẫn với thuốc vì phát ban không tái phát khi điều trị được chuyển sang PTU
• Tiếp xúc iodine mạn tính có thể liên quan đến phát ban khác nhau và viêm mạch dị ứng

Xét nghiệm

• Kiểm tra hormone tuyến giáp bao gồm TSH huyết thanh, T₄ toàn phần huyết thanh, T₃ toàn phần cho tất cả bệnh nhân có khả năng nuốt phải thuốc kháng giáp độc
• Mức T₃ và T₄ toàn phần hoặc tự do không tương quan với mức độ nghiêm trọng của độc tính
• T₃ hoặc T₄ tự do, mức iodine gắn protein, hoặc các xét nghiệm tuyến giáp khác cũng có thể được sử dụng nhưng ít được nghiên cứu và ít có sẵn hơn
• Kiểm tra enzyme gan để đánh giá tổn thương gan do thuốc và độc tính gan ở bệnh nhân có lo ngại về độc tính thioamide tiềm ẩn
• Độc tính gan từ methimazole dường như có mối quan hệ liều-đáp ứng, nhưng cũng xảy ra ở nồng độ điều trị
• Kiểm tra điện giải và chức năng thận cho bệnh nhân có khả năng nhiễm độc iodide hoặc sản phẩm chứa iodine
• Thực hiện đánh giá xét nghiệm bổ sung nếu được chỉ định dựa trên tiền sử và khám thể chất của bệnh nhân để đánh giá bằng chứng tổn thương cơ quan đích
• Xem xét enzyme tim, chức năng thận, CBC với phân tích, bảng enzyme gan, creatine kinase, và bảng đông máu

Nghiên cứu hình ảnh

• Hình ảnh không bắt buộc để chẩn đoán nhiễm độc thuốc tuyến giáp và kháng giáp cấp tính, nhưng có thể hữu ích để loại trừ chẩn đoán khác hoặc đánh giá các tình trạng đồng mắc hoặc biến chứng
• Xem xét chụp CT đầu ở bệnh nhân có trạng thái tâm thần suy giảm hoặc có phát hiện thần kinh khu trú để đánh giá tai biến mạch máu não cấp tính hoặc chảy máu nội sọ
• Xem xét chụp X-quang ngực ở bệnh nhân có phát hiện khám gợi ý suy tim, tổn thương phổi, hoặc thủng ruột có thể do tổn thương ăn mòn

Thủ thuật chẩn đoán

• Kiểm tra điện tâm đồ ở bệnh nhân có triệu chứng để đánh giá rối loạn nhịp tim và tổn thương cơ tim
• Bệnh nhân lo ngại về nuốt phải sản phẩm iodine ăn mòn nên được đánh giá về tổn thương ăn mòn, bao gồm cả nội soi sớm nếu được chỉ định

Chẩn đoán phân biệt

Bảng 3. Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm độc thuốc kháng giáp.

Điều trị

Phương pháp tiếp cận điều trị

• Bệnh nhân có tiếp xúc độc tiềm ẩn với thuốc kháng giáp nên ngưng các thuốc này và tương tự để ngăn tiếp xúc thêm hoặc tác dụng cộng
• Dữ liệu về quá liều thioamide và iodine còn hạn chế; các khuyến nghị được đưa ra dựa trên ý kiến chuyên gia về cả tác dụng độc đã biết và dự đoán
• Cung cấp chăm sóc hỗ trợ để tối ưu hóa quản lý hô hấp, nhiệt độ, dịch, và tình trạng điện giải
• Khử độc đường tiêu hóa được chỉ định trong các tình huống cụ thể
• Xem xét thay thế T₄ để quản lý suy giáp có triệu chứng cho đến khi mức ổn định
• Nhập viện những bệnh nhân có độc tính lâm sàng đáng kể biểu hiện bằng dấu hiệu sinh tồn không ổn định, bằng chứng tổn thương hoặc suy cơ quan đích, thay đổi trạng thái tâm thần, hoặc rối loạn xét nghiệm đáng kể
• Không quyết định xử trí dựa trên xét nghiệm tuyến giáp vì các giá trị này có thể mất từ nhiều tuần đến nhiều tháng để trở về bình thường
• Nuốt cố ý nên được điều trị dựa trên sự phát triển triệu chứng tương tự như nuốt vô tình, nhưng có thể đòi hỏi đánh giá tâm thần đồng thời, điều này có thể làm phức tạp khả năng theo dõi bệnh nhân trong môi trường phi y tế
• Nuốt cố ý có thể được coi là có nguy cơ cao hơn cho sự phát triển triệu chứng, chủ yếu dựa trên các trường hợp nuốt ở trẻ em
• Thảo luận nên được thực hiện với các cơ sở và nhà cung cấp dịch vụ tâm thần về khả năng theo dõi triệu chứng, dấu hiệu sinh tồn, và giám sát y tế, cũng như khả năng điều trị hoặc chuyển bệnh nhân vào môi trường y tế trước khi cho phép y tế
• Các nhà cung cấp nên cảnh giác đối với các tác dụng lâm sàng không lường trước, và tham vấn với dịch vụ độc chất y tế hoặc trung tâm kiểm soát chất độc khu vực được khuyến nghị

Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

• Xem xét đặt nội khí quản và/hoặc hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân có mức độ ý thức giảm đáng kể, mất bảo vệ đường thở, và giảm khả năng thở
• Xử trí hạ huyết áp hoặc giảm thể tích tuần hoàn bằng cách bổ sung thể tích với dung dịch tinh thể qua đường tĩnh mạch (dành thuốc co mạch cho những bệnh nhân không đáp ứng với bổ sung dịch đơn thuần)
• Quản lý hạ thân nhiệt bằng các kỹ thuật làm ấm (ví dụ: chăn, túi nhiệt, chăn khí ấm, truyền dịch ấm)
• Điều chỉnh rối loạn điện giải như tăng kali máu và tăng natri máu theo các quy trình tiêu chuẩn
• Điều trị kích động bằng làm dịu bằng lời nói và chuyển hướng và/hoặc an thần với benzodiazepine, barbiturate, hoặc các thuốc an thần gây ngủ khác; kích động không đáp ứng có thể được điều trị bằng đặt nội khí quản và dùng thuốc liệt

Điều trị bằng thuốc

• Không có thuốc giải độc cho thuốc kháng giáp
• Khử độc đường tiêu hóa
  • Than hoạt tính hấp thụ thuốc tuyến giáp và kháng giáp và được khuyến nghị với liều đơn 1 g/kg (tối đa 50 gam) cho nuốt đường uống sớm có khả năng gây độc
  • Tránh ở bệnh nhân có nguy cơ hít phải vì hít phải hoặc đưa than hoạt tính vào phổi do thủ thuật đã được liên kết với hội chứng suy hô hấp cấp tính
  • Lưu ý rằng đưa qua ống thông mũi dạ dày hoặc ống thông miệng dạ dày ở bệnh nhân đặt nội khí quản không nhất thiết giảm nguy cơ này
  • Chống chỉ định than hoạt tính bao gồm bệnh nhân không sẵn lòng hoặc không thể dung nạp đường uống, bệnh nhân có nguy cơ cao hít phải (bao gồm cả những người bị buồn nôn và nôn hoặc giảm mức độ ý thức), lo ngại về thủng ruột hoặc ăn mòn, và sự hiện diện của các chất nuốt vào mà than hoạt tính bị chống chỉ định (ví dụ: chất ăn mòn)
  • Không khuyến nghị gây nôn
  • Nuốt iodine ăn mòn trước đây được điều trị bằng rửa dạ dày với tinh bột và sữa/nước (đáng chú ý là iodine sẽ làm cho dịch rửa chuyển sang màu xanh hoặc tím); tuy nhiên, điều này không còn được khuyến nghị
  • Rửa dạ dày và tưới rửa toàn bộ ruột nói chung không được khuyến nghị
• Xem xét thay thế T₄
  • Có hạn chế dữ liệu về độc tính thioamide, và các khuyến nghị chính thức trong tài liệu khan hiếm
  • Độc tính cấp tính nên được quản lý hỗ trợ và nếu suy giáp có ý nghĩa lâm sàng hiện diện, hợp lý để thử thay thế T₄ tạm thời cho đến khi bệnh nhân trở về mức nền
  • Loại bỏ tác nhân gây hại và chăm sóc hỗ trợ là trụ cột của liệu pháp cho độc tính mạn tính và các tác dụng phụ của thuốc, thường có thể hồi phục ngoài các trường hợp nặng và tử vong
  • Bệnh nhân bị suy giáp do iodine có thể mất 2 đến 8 tuần để trở về chức năng tuyến giáp cơ bản sau khi ngừng thuốc gây hại; điều trị bằng thay thế T₄ có thể cần thiết

Thủ thuật điều trị

• Xem xét loại bỏ thuốc ngoài cơ thể trong trường hợp ngộ độc nặng
• Không có tiêu chí lọc máu đã được công bố cho độc tính thuốc kháng giáp
• Thẩm tách máu có thể được chỉ định cho rối loạn điện giải đáng kể, toan chuyển hóa, tăng thể tích tuần hoàn, hoặc suy thận
• Iodine đã được chứng minh là loại bỏ hiệu quả bằng thẩm tách máu

Tiêu chí nhập viện

• Không quyết định xử trí dựa trên xét nghiệm tuyến giáp vì các giá trị này có thể mất từ nhiều tuần đến nhiều tháng để trở về bình thường
• Nhập viện những bệnh nhân có độc tính lâm sàng đáng kể, như dấu hiệu sinh tồn không ổn định, bằng chứng tổn thương hoặc suy cơ quan đích, thay đổi trạng thái tâm thần, hoặc rối loạn xét nghiệm đáng kể (ngoại trừ mức T₄/T₃/TSH)
• Mức độ chăm sóc nên được xác định theo các thực hành và quy trình của cơ sở địa phương
• Xem xét xuất viện một khi tất cả độc tính lâm sàng đáng kể đã giải quyết ở bệnh nhân trước đó có triệu chứng trong ít nhất 24 đến 48 giờ
• Nhiễm độc tái phát chưa được báo cáo

Cân nhắc đặc biệt

Phản ứng phụ của thuốc

• Phản ứng phụ của thuốc, còn được gọi là độc tính không phụ thuộc liều lượng, đề cập đến tác dụng độc của xenobiotics xảy ra bất kể liều lượng và có thể được thấy ở liều điều trị của thuốc
• Thời gian và mức độ nghiêm trọng của các phản ứng phụ của thuốc rất khác nhau, nhưng thường xảy ra trong vài tháng đầu tiên sau khi bắt đầu dùng thuốc sau khi đã uống một số liều

Thioamide

• Phát ban, viêm mạch, và phản ứng quá mẫn đã được báo cáo với việc sử dụng thioamide
• Giảm bạch cầu hạt đã được báo cáo với cả PTU và methimazole, thường xảy ra trong vài tuần đến vài tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị
• Methimazole đã được báo cáo là nguyên nhân gây hoại tử biểu bì độc
• Cả PTU và methimazole đều đã được liên kết với độc tính gan cấp tính do thuốc
• PTU đã được chứng minh gây độc tính gan nghiêm trọng hơn so với methimazole, đặc biệt ở trẻ em, và đã được liên kết với nhiều trường hợp tử vong hơn
• Methimazole dường như có tỷ lệ tổn thương gan do thuốc tổng thể cao hơn nhưng tỷ lệ suy gan cấp tính thấp hơn
• PTU liên quan nhiều hơn đến tổn thương gan độc tế bào trong khi methimazole liên quan nhiều hơn đến tổn thương gan ứ mật
• PTU đã được liên kết với đau khớp không đặc hiệu, sốt, và giảm bạch cầu tạm thời
• Ngừng thuốc gây hại và xem xét các điều trị thay thế cho bất kỳ bệnh nhân nào gặp phải tác dụng phụ của thuốc
• Iodide là một chất dinh dưỡng thiết yếu và không có tác dụng phụ của thuốc ở mức tiêu thụ hàng ngày thích hợp

Ảnh hưởng đến thai nhi và thai kỳ

• Tồn tại nhiều tranh cãi đáng kể về việc điều trị cường giáp trong thai kỳ
• Cả điều trị thiếu và quá mức cường giáp đều có thể dẫn đến dị tật bẩm sinh và kết quả thai kỳ kém
• Cả PTU và methimazole đều đi qua nhau thai và có thể dẫn đến ức chế tuyến giáp thai nhi và dị tật bẩm sinh
• Dị tật bẩm sinh PTU có thể bao gồm cân nặng sinh thấp, bướu cổ thai nhi, giảm bạch cầu hạt, tắc lỗ mũi sau, và các liên quan khác ít thường xuyên và ít được thiết lập hơn
• Dị tật bẩm sinh methimazole có thể bao gồm aplasia cutis congenita, đầu nhỏ, tắc lỗ mũi sau, teo thực quản, mất hoặc giảm nhú vú, mất thính lực và dị dạng tai, chậm phát triển, và bất thường mặt đặc trưng
• Nguy cơ gây quái thai được coi là ít hơn với PTU so với methimazole
• Một đánh giá đề xuất PTU nên được sử dụng trong tam cá nguyệt đầu tiên của thai kỳ, với methimazole được sử dụng cho tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, trong khi một đánh giá khác ủng hộ việc sử dụng PTU trong suốt thai kỳ

Theo dõi

Giám sát

• Kiểm tra chức năng tuyến giáp theo chuỗi và xét nghiệm enzyme gan sau khi ngừng tác nhân gây hại cho đến khi bệnh nhân trở về mức nền hoặc ổn định
• Đánh giá các giá trị hàng ngày cho đến khi một xu hướng rõ ràng hướng tới mức nền hoặc cải thiện đã được thiết lập với ít nhất 2 mẫu liên tiếp trong khi nội trú
• Trong môi trường ngoại trú lấy xét nghiệm lặp lại có liên quan mỗi 2 đến 4 tuần cho đến khi bệnh nhân đạt mức nền
• Lưu ý rằng bệnh nhân bị suy giáp do iodine có thể mất 2 đến 8 tuần để trở về chức năng tuyến giáp cơ bản
• Không có đủ dữ liệu để thiết lập thời gian dự kiến để trở về mức nền cho suy giáp do độc tính thioamide

Biến chứng

• Bệnh nhân bị suy giáp nặng do thuốc kháng giáp có thể bị hít, suy hô hấp, hoặc suy sụp tim mạch với tổn thương thiếu máu cục bộ theo sau
• Bệnh nhân bị tổn thương ăn mòn đáng kể do nuốt iodine có thể bị hẹp, rối loạn nhu động tiêu hóa, rò, thủng ruột, và tăng nguy cơ phát triển ung thư tiêu hóa

Tiên lượng

• Dữ liệu về nuốt thioamide cấp tính còn hạn chế và tiên lượng của độc tính cấp tính không xác định
• Độc tính mạn tính và tác dụng phụ của thuốc thường giải quyết với việc loại bỏ tác nhân gây hại
• Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, bệnh nhân có thể bị tổn thương cơ quan đích vĩnh viễn từ các biến chứng của việc nuốt phải (ví dụ: tổn thương thận thiếu máu cục bộ đủ mức có thể dẫn đến bệnh thận mãn tính, tổn thương thực quản do ăn mòn có thể dẫn đến hẹp)

Chuyển tuyến

• Tham vấn với các chuyên gia độc chất y tế hoặc trung tâm kiểm soát chất độc khu vực để được tư vấn cụ thể cho từng trường hợp
• Bệnh nhân có bệnh tuyến giáp tiềm ẩn có thể được hưởng lợi từ tư vấn nội tiết để xác định thời gian tối ưu và liều lượng thuốc khi tiếp tục
• Bệnh nhân cố tình dùng quá liều nên được đánh giá bởi tư vấn tâm thần

Sàng lọc và phòng ngừa

Sàng lọc

• Kiểm tra chẩn đoán hoặc đánh giá xét nghiệm chỉ nên được thực hiện ở bệnh nhân có lo ngại về độc tính thuốc kháng giáp dựa trên tiền sử nuốt phải độc tiềm ẩn (cấp tính hoặc mạn tính) hoặc dấu hiệu hoặc triệu chứng phù hợp với độc tính thuốc kháng giáp có thể xảy ra

Phòng ngừa

• Người kê đơn thuốc kháng giáp nên theo dõi bệnh nhân về tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến hormone tuyến giáp hoặc mức thuốc
• Thuốc kháng giáp thường được chấp nhận để sử dụng như một điều trị tạm thời hoặc cầu nối đến liệu pháp dứt điểm cho cường giáp (ví dụ: cắt tuyến giáp, liệu pháp phá hủy) và chỉ nên được kê đơn cho liều tối thiểu cần thiết và thời gian để kiểm soát triệu chứng
• Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ mạnh mẽ khuyến nghị không quá 18 tháng sử dụng thuốc kháng giáp dựa trên bằng chứng chất lượng cao
• Bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc kháng giáp nên kiểm tra mức T₄ tự do và T₃ toàn phần trong vòng 2 đến 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị và điều chỉnh liều lượng nếu cần cho đến khi đạt trạng thái ổn định, sau đó, xét nghiệm có thể được lặp lại mỗi 1 đến 3 tháng
• Một số nguồn khuyến nghị giảm liều methimazole xuống 50% đến 75% liều hiệu quả một khi bệnh nhân bình giáp để tránh gây suy giáp

Liên kết tác giả

Christopher P. Mitchell, MD
Bác sĩ Nghiên cứu – Khoa Cấp cứu. Bộ phận Độc chất Y tế
Bệnh viện Jefferson Einstein, Jefferson Health

Steven J. Walsh, MD
Bác sĩ Điều trị – Khoa Cấp cứu. Bộ phận Độc chất Y tế
Bệnh viện Jefferson Einstein, Jefferson Health

Bảng chú giải thuật ngữ Anh Pháp Việt