Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm nha chu (periodontitis)

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm nha chu là bệnh viêm nhiễm mạn tính ở mô nâng đỡ răng, gây phá hủy dần dần các mô quanh răng bao gồm nướu, dây chằng nha chu, xương ổ răng và xê-măng, dẫn đến mất răng nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Toàn cầu: Khoảng 50% người trưởng thành bị viêm nha chu ở mức độ khác nhau.
  • Việt Nam: Theo nghiên cứu gần đây, tỷ lệ viêm nha chu ở người trưởng thành là khoảng 60-70%.
• Phân bố:
  • Tuổi: Tăng theo tuổi, thường gặp nhiều nhất ở độ tuổi trên 30.
  • Giới: Phổ biến ở cả nam và nữ, nam giới có xu hướng mắc nhiều hơn do thói quen hút thuốc.
  • Chủng tộc: Có thể gặp ở mọi chủng tộc, nhưng một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao hơn ở người gốc Phi và Mỹ Latinh.
• Yếu tố nguy cơ:
  • Vệ sinh răng miệng kém
  • Hút thuốc lá
  • Đái tháo đường không kiểm soát tốt
  • Stress mạn tính
  • Một số bệnh hệ thống (như HIV, bệnh tự miễn)
  • Di truyền
  • Thuốc gây phì đại nướu (như thuốc chống co giật, thuốc ức chế miễn dịch)
  • Mất cân bằng hormone (như trong thai kỳ)

1.3. Sinh lý bệnh

1. Hình thành mảng bám răng: Vi khuẩn tích tụ trên bề mặt răng, tạo thành biofilm.
2. Đáp ứng viêm ban đầu: Cơ thể phản ứng với sự hiện diện của vi khuẩn, gây viêm nướu.
3. Tiến triển thành viêm nha chu:
   • Vi khuẩn trong mảng bám tiết ra độc tố.
   • Hệ thống miễn dịch của cơ thể tiết ra cytokine và enzym phá hủy mô.
   • Quá trình này dẫn đến phá hủy mô liên kết và xương ổ răng.
4. Tạo túi nha chu: Khi mô liên kết và xương bị phá hủy, khoảng cách giữa răng và nướu tăng lên, tạo thành túi nha chu.
5. Tiến triển và lan rộng: Nếu không được điều trị, quá trình viêm và phá hủy mô tiếp tục, dẫn đến mất răng.

1.4. Phân loại

Theo phân loại mới nhất của Hội nghị thế giới về Bệnh nha chu năm 2017:

1. Viêm nha chu:

a. Giai đoạn I: Viêm nha chu nhẹ

• • Mất bám dính lâm sàng (CAL) 1-2 mm
  • Không mất xương ổ răng

b. Giai đoạn II: Viêm nha chu trung bình

• • CAL 3-4 mm
  • Mất xương ổ răng < 15%

c. Giai đoạn III: Viêm nha chu nặng

• • CAL ≥ 5 mm
  • Mất xương ổ răng từ 15-33%

d. Giai đoạn IV: Viêm nha chu rất nặng

1. • CAL ≥ 5 mm
   • Mất xương ổ răng > 33%
2. Mức độ tiến triển: A. Tiến triển chậm B. Tiến triển trung bình C. Tiến triển nhanh
3. Phạm vi và sự phân bố:
   • Khu trú (< 30% số răng bị ảnh hưởng)
   • Tổng quát (≥ 30% số răng bị ảnh hưởng)
   • Hình thái răng cụ thể (ví dụ: viêm nha chu vùng răng hàm)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Chảy máu nướu khi đánh răng hoặc khi ăn thức ăn cứng
  • Nướu sưng đỏ, mềm và dễ chảy máu
  • Hôi miệng dai dẳng
  • Răng lung lay
  • Cảm giác đau nhức khi nhai
  • Răng có vẻ dài ra do tụt nướu
  • Nhạy cảm với nóng lạnh
• Dấu hiệu:
  • Túi nha chu sâu (≥ 4mm khi thăm khám bằng probe nha chu)
  • Tụt nướu
  • Mất bám dính lâm sàng
  • Chảy mủ từ túi nha chu khi ấn
  • Răng lung lay (độ lung lay từ 1 đến 3)
  • Thay đổi vị trí răng, khe răng xuất hiện

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu:
  • Mục đích: Đánh giá tình trạng viêm nhiễm toàn thân
  • Ý nghĩa: Số lượng bạch cầu tăng có thể chỉ ra tình trạng viêm nhiễm
• Đường huyết:
  • Mục đích: Kiểm tra bệnh đái tháo đường
  • Ý nghĩa: Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính của viêm nha chu và ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị
• CRP (C-Reactive Protein):
  • Mục đích: Đánh giá mức độ viêm toàn thân
  • Ý nghĩa: CRP tăng cao có thể liên quan đến viêm nha chu nặng

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang panorama:
  • Mục đích: Đánh giá tổng quan tình trạng xương hàm và răng
  • Ý nghĩa: Cho thấy mức độ tiêu xương ổ răng, hình dạng chân răng, tổn thương quanh chóp răng
• X-quang cận chóp:
  • Mục đích: Đánh giá chi tiết từng răng và mô quanh răng
  • Ý nghĩa: Cho thấy mức độ tiêu xương, khoảng rộng dây chằng nha chu, tổn thương quanh chóp
• CT Cone Beam (CBCT):
  • Mục đích: Đánh giá 3D cấu trúc xương hàm và răng
  • Ý nghĩa: Cung cấp thông tin chi tiết về hình dạng và mức độ tổn thương xương, hỗ trợ lập kế hoạch điều trị phức tạp

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Xét nghiệm vi sinh:
  • Mục đích: Xác định loại vi khuẩn gây bệnh
  • Phương pháp: PCR hoặc nuôi cấy từ mẫu lấy từ túi nha chu
  • Ý nghĩa: Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị
• Xét nghiệm gen:
  • Mục đích: Xác định các biến thể gen liên quan đến viêm nha chu
  • Ý nghĩa: Đánh giá nguy cơ và tiên lượng bệnh

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán viêm nha chu dựa trên sự kết hợp của các tiêu chí sau:

1. Túi nha chu ≥ 4mm ở ít nhất một vị trí
2. Mất bám dính lâm sàng ≥ 3mm
3. Chảy máu khi thăm khám (BOP – Bleeding on Probing) > 10% số vị trí
4. Tiêu xương ổ răng trên phim X-quang (thường > 2mm hoặc > 10% chiều dài chân răng)
5. Răng lung lay (độ I trở lên)

Mức độ nghiêm trọng được xác định dựa trên:

• Mức độ mất bám dính lâm sàng
• Mức độ tiêu xương
• Độ sâu túi nha chu
• Số lượng và vị trí các răng bị ảnh hưởng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm nướu: Chỉ ảnh hưởng đến nướu, không có mất bám dính hoặc tiêu xương
• Áp xe nha chu: Tình trạng viêm cấp tính, sưng đau cục bộ, có thể có mủ
• U nướu: Thường là u lành tính, không đau, không ảnh hưởng đến xương ổ răng
• Tăng sinh nướu do thuốc: Liên quan đến việc sử dụng một số loại thuốc, nướu phì đại nhưng không nhất thiết có túi sâu
• Bệnh lý nha chu hoại tử: Tiến triển nhanh, đau nhiều, có hoại tử nướu điển hình

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Loại bỏ mảng bám và cao răng: Mục tiêu chính để kiểm soát nguyên nhân
2. Kiểm soát nhiễm trùng: Sử dụng kháng sinh khi cần thiết
3. Phục hồi mô nha chu bị tổn thương: Thông qua các biện pháp tái tạo mô
4. Duy trì kết quả điều trị: Chương trình duy trì và tái khám định kỳ
5. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: Cai thuốc lá, kiểm soát đường huyết, v.v.
6. Giáo dục bệnh nhân: Nâng cao nhận thức và kỹ năng vệ sinh răng miệng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

1. Hướng dẫn vệ sinh răng miệng:
   • Kỹ thuật chải răng (Bass cải tiến)
   • Sử dụng chỉ nha khoa và bàn chải kẽ răng
   • Tần suất: Ít nhất 2 lần/ngày, mỗi lần 2 phút
2. Cạo vôi răng và làm nhẵn bề mặt chân răng:
   • Quy trình: Loại bỏ mảng bám trên và dưới nướu
   • Tần suất: Tùy theo mức độ bệnh, thường 3-4 tháng/lần
   • Dụng cụ: Máy cạo vôi siêu âm, dụng cụ cầm tay
3. Điều trị hỗ trợ:
   • Chỉnh sửa các yếu tố gây đọng mảng bám (như trám răng xấu)
   • Điều chỉnh khớp cắn nếu cần

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Kháng sinh toàn thân:
   • Chỉ định: Viêm nha chu tiến triển nhanh, áp xe nha chu, bệnh nha chu kháng trị
   • Lựa chọn đầu tay: Amoxicillin 500mg, 3 lần/ngày, trong 7-10 ngày
   • Phối hợp: Amoxicillin 500mg + Metronidazole 400mg, 3 lần/ngày, 7 ngày

2. Kháng sinh tại chỗ:
   • Chỉ định: Túi nha chu sâu khu trú, không đáp ứng với điều trị cơ học
   • Các loại:
     • Minocycline microspheres (Arestin): Đặt vào túi nha chu
     • Doxycycline gel (Atridox): Bơm vào túi nha chu
   • Tần suất: Theo hướng dẫn của nhà sản xuất, thường 1-2 lần/năm
3. Súc miệng sát khuẩn:
   • Chlorhexidine 0.12%, súc 2 lần/ngày, trong 2 tuần
   • Povidone-iodine 1%, súc 3-4 lần/ngày, trong 5-7 ngày sau phẫu thuật
4. Điều trị bổ sung:
   • Vitamin C: 1000mg/ngày, hỗ trợ tổng hợp collagen
   • Vitamin D và Canxi: Hỗ trợ chuyển hóa xương
   • Probiotics: Hỗ trợ cân bằng hệ vi sinh đường miệng

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

1. Phẫu thuật nạo túi nha chu:
   • Chỉ định: Túi nha chu sâu > 5mm sau điều trị không phẫu thuật
   • Kỹ thuật: Mở vạt, nạo sạch mô hạt, làm sạch bề mặt chân răng
   • Ưu điểm: Tiếp cận trực tiếp bề mặt chân răng, làm sạch triệt để
2. Phẫu thuật tạo hình nướu:
   • Chỉ định: Tăng sinh nướu, túi nha chu giả
   • Kỹ thuật: Cắt bỏ mô thừa, tạo hình lại đường viền nướu
   • Mục đích: Cải thiện thẩm mỹ, thuận lợi cho vệ sinh răng miệng
3. Cấy ghép xương:
   • Chỉ định: Khuyết xương 2-3 thành, tổn thương chia đôi chân răng
   • Vật liệu: Xương tự thân, xương đồng loại, vật liệu tổng hợp
   • Kỹ thuật: Đặt vật liệu ghép vào khuyết xương, kết hợp màng
4. Điều trị tái tạo mô có hướng dẫn (GTR):
   • Chỉ định: Khuyết xương sâu, hẹp
   • Kỹ thuật: Sử dụng màng sinh học hoặc màng không tiêu để ngăn cách mô nướu và mô xương
   • Mục đích: Tạo điều kiện cho tái tạo dây chằng nha chu và xương ổ răng
5. Điều trị bằng yếu tố tăng trưởng:
   • Sử dụng: Emdogain (protein ma trận men), PDGF (yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu)
   • Mục đích: Kích thích quá trình tái tạo mô nha chu

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Giai đoạn I (Viêm nha chu nhẹ):
   • Hướng dẫn vệ sinh răng miệng
   • Cạo vôi răng và làm nhẵn bề mặt chân răng
   • Loại bỏ các yếu tố gây đọng mảng bám
   • Tái khám sau 4-6 tuần
2. Giai đoạn II (Viêm nha chu trung bình):
   • Các biện pháp như giai đoạn I
   • Nạo túi nha chu không phẫu thuật (scaling and root planing)
   • Cân nhắc sử dụng kháng sinh tại chỗ
   • Tái khám và đánh giá sau 6-8 tuần
3. Giai đoạn III (Viêm nha chu nặng):
   • Điều trị không phẫu thuật triệt để
   • Cân nhắc điều trị kháng sinh toàn thân
   • Đánh giá để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp
   • Phẫu thuật nạo túi nha chu hoặc phẫu thuật tái tạo tùy tình trạng
   • Tái khám và đánh giá sau 3 tháng
4. Giai đoạn IV (Viêm nha chu rất nặng):
   • Kết hợp các phương pháp điều trị của giai đoạn III
   • Phẫu thuật tái tạo phức tạp (cấy ghép xương, GTR)
   • Cân nhắc điều trị liên khoa (nha chu – phục hình – chỉnh nha)
   • Lập kế hoạch duy trì và phòng ngừa tái phát lâu dài
   • Tái khám và đánh giá mỗi 3-4 tháng trong năm đầu

3.4. Theo dõi và đánh giá

1. Tần suất theo dõi:
   • Giai đoạn tích cực: 4-6 tuần/lần
   • Giai đoạn duy trì: 3-6 tháng/lần tùy mức độ bệnh
2. Các chỉ số cần theo dõi:
   • Độ sâu túi nha chu
   • Mức độ mất bám dính lâm sàng
   • Chỉ số chảy máu khi thăm khám (BOP)
   • Độ lung lay răng
   • Tình trạng vệ sinh răng miệng (chỉ số mảng bám)
3. Đánh giá đáp ứng điều trị:
   • Giảm độ sâu túi nha chu (mục tiêu < 4mm)
   • Giảm chảy máu khi thăm khám (mục tiêu < 10% số vị trí)
   • Tăng bám dính lâm sàng
   • Ổn định của mức xương ổ răng trên X-quang
   • Cải thiện các triệu chứng lâm sàng (hết hôi miệng, giảm lung lay răng)
4. Tiêu chí đánh giá thành công điều trị:
   • Không có túi > 5mm
   • Không có vị trí chảy máu khi thăm khám
   • Không có dấu hiệu tiến triển của bệnh (mất bám dính, tiêu xương)
   • Duy trì được chức năng và thẩm mỹ của răng

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

Tiên lượng chung: Tốt nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng cách.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng:

1. Tuổi bệnh nhân: Tiên lượng kém hơn ở người cao tuổi
2. Mức độ nghiêm trọng ban đầu: Bệnh càng nặng, tiên lượng càng dè dặt
3. Kiểm soát yếu tố nguy cơ:
   • Tốt: Bỏ hút thuốc, kiểm soát đường huyết tốt
   • Xấu: Tiếp tục hút thuốc, đái tháo đường không kiểm soát
4. Tuân thủ điều trị và duy trì: Ảnh hưởng lớn đến kết quả lâu dài
5. Đáp ứng với điều trị ban đầu: Dự báo khả năng duy trì kết quả
6. Yếu tố di truyền: Một số kiểu gen liên quan đến tiên lượng xấu hơn

Tiên lượng theo từng răng:

• Tốt: Mất bám dính < 3mm, không có tổn thương chia đôi chân răng
• Trung bình: Mất bám dính 4-6mm, tổn thương chia đôi chân răng độ I
• Xấu: Mất bám dính > 7mm, tổn thương chia đôi chân răng độ II-III

4.2. Biến chứng

1. Tại chỗ:
   • Mất răng
   • Áp xe nha chu
   • Tổn thương nha chu-nội nha
   • Di lệch răng, tạo khe răng
   • Suy giảm chức năng nhai và thẩm mỹ
2. Toàn thân:
   • Tăng nguy cơ bệnh tim mạch: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, xơ vữa động mạch
   • Kiểm soát đường huyết kém ở bệnh nhân đái tháo đường
   • Tăng nguy cơ sinh non và trẻ nhẹ cân ở phụ nữ mang thai
   • Liên quan đến một số bệnh hô hấp: Viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
   • Có thể liên quan đến một số bệnh tự miễn và ung thư

5. Phòng bệnh

1. Vệ sinh răng miệng tốt:
   • Chải răng đúng cách, ít nhất 2 lần/ngày
   • Sử dụng chỉ nha khoa hoặc bàn chải kẽ răng hàng ngày
   • Sử dụng bàn chải lưỡi để làm sạch lưỡi
2. Khám nha khoa định kỳ:
   • Tần suất: 6 tháng/lần hoặc theo khuyến cáo của nha sĩ
   • Cạo vôi răng và đánh bóng định kỳ
3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ:
   • Bỏ hút thuốc
   • Kiểm soát đường huyết tốt ở bệnh nhân đái tháo đường
   • Quản lý stress
   • Duy trì chế độ ăn cân bằng, giàu vitamin C và canxi
4. Giáo dục cộng đồng:
   • Nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của sức khỏe răng miệng
   • Tổ chức các chương trình tầm soát viêm nha chu trong cộng đồng
5. Can thiệp sớm:
   • Điều trị viêm nướu để ngăn ngừa tiến triển thành viêm nha chu
   • Xử lý các yếu tố gây đọng mảng bám (như trám răng xấu, răng chen chúc)

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Giáo dục về bệnh:
   • Giải thích nguyên nhân, cơ chế và hậu quả của viêm nha chu
   • Nhấn mạnh tính chất mạn tính và cần điều trị lâu dài của bệnh
2. Hướng dẫn vệ sinh răng miệng:
   • Kỹ thuật chải răng Bass cải tiến
   • Cách sử dụng chỉ nha khoa và bàn chải kẽ răng
   • Lựa chọn các sản phẩm vệ sinh răng miệng phù hợp
3. Tư vấn về chế độ ăn uống và lối sống:
   • Khuyến khích ăn nhiều rau xanh, trái cây
   • Hạn chế thức ăn nhiều đường và tinh bột
   • Nhấn mạnh tác hại của thuốc lá đối với bệnh nha chu
4. Giải thích kế hoạch điều trị:
   • Mô tả các bước trong quá trình điều trị
   • Thảo luận về các lựa chọn điều trị và chi phí liên quan
   • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị và tái khám
5. Quản lý kỳ vọng:
   • Giải thích về tiên lượng và khả năng tái phát của bệnh
   • Nhấn mạnh tầm quan trọng của giai đoạn duy trì sau điều trị
6. Hỗ trợ tâm lý:
   • Lắng nghe và giải đáp các lo lắng của bệnh nhân

6. • Khuyến khích bệnh nhân tham gia tích cực vào quá trình điều trị
   • Cung cấp thông tin về các nhóm hỗ trợ nếu có
7. Hướng dẫn về các dấu hiệu cần tái khám sớm:
   • Đau nhức kéo dài
   • Sưng nướu hoặc má
   • Chảy máu nướu nhiều
   • Răng lung lay đột ngột
8. Tư vấn về ảnh hưởng của viêm nha chu đến sức khỏe toàn thân:
   • Giải thích mối liên hệ giữa viêm nha chu và các bệnh lý toàn thân
   • Khuyến khích kiểm tra sức khỏe tổng quát định kỳ
9. Cung cấp tài liệu giáo dục:
   • Tờ rơi, sách nhỏ về viêm nha chu
   • Hướng dẫn đến các nguồn thông tin đáng tin cậy trên internet
10. Theo dõi và hỗ trợ liên tục:
    • Lập kế hoạch liên lạc định kỳ (qua điện thoại hoặc email)
    • Tổ chức các buổi tư vấn nhóm nếu có thể

Tài liệu tham khảo

1. Tonetti, M. S., Greenwell, H., & Kornman, K. S. (2018). Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. Journal of Clinical Periodontology, 45, S149-S161.
2. Papapanou, P. N., Sanz, M., et al. (2018). Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri‐Implant Diseases and Conditions. Journal of Periodontology, 89, S173-S182.
3. Sanz, M., et al. (2020). Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology, 47, 4-60.
4. Chapple, I. L. C., et al. (2018). Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology, 45, S68-S77.
5. Herrera, D., Alonso, B., et al. (2018). Acute periodontal lesions. Periodontology 2000, 76(1), 114-128.
6. Jepsen, S., Caton, J. G., et al. (2018). Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology, 45, S219-S229.
7. Trombelli, L., Farina, R., Silva, C. O., & Tatakis, D. N. (2018). Plaque-induced gingivitis: Case definition and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology, 45, S44-S67.
8. Feres, M., Figueiredo, L. C., Soares, G. M., & Faveri, M. (2015). Systemic antibiotics in the treatment of periodontitis. Periodontology 2000, 67(1), 131-186.
9. Nibali, L., Koidou, V. P., Nieri, M., Barbato, L., Pagliaro, U., & Cairo, F. (2020). Regenerative surgery versus access flap for the treatment of intra‐bony periodontal defects: A systematic review and meta‐analysis. Journal of Clinical Periodontology, 47, 320-351.
10. Preshaw, P. M. (2018). Host modulation therapy with anti‐inflammatory agents. Periodontology 2000, 76(1), 131-149.