Phác đồ chẩn đoán và điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng

Phác đồ chẩn đoán và điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng THƯ VIỆN MEDIPHARM 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Vỡ phình động mạch chủ bụng (rAAA – ruptured Abdominal Aortic Aneurysm) là tình trạng cấp cứu mạch máu đe dọa tính mạng, xảy ra khi thành của phình động mạch chủ bụng bị vỡ, dẫn đến chảy máu nghiêm trọng vào khoang sau phúc mạc hoặc ổ bụng. 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: 6-10 ca/100,000 người/năm Tuổi: Thường gặp ở người trên 65 tuổi Giới tính: Nam giới chiếm ưu thế (tỷ lệ nam:nữ khoảng 4:1) Tỷ lệ tử vong: 80-90% (bao gồm cả tử vong trước khi đến bệnh viện) 1.3. Căn nguyên và yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi: Tuổi cao (>65) Nam giới Tiền sử gia đình có người bị phình động mạch chủ bụng Chủng tộc (phổ biến hơn ở người da trắng) Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi: Hút thuốc lá (yếu tố nguy cơ lớn nhất) Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Bệnh mạch vành Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Các yếu tố khác: Nhiễm trùng mạch máu (hiếm gặp) Chấn thương Bệnh lý mô liên kết (như hội chứng Marfan, Ehlers-Danlos) 1.4. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh Quá trình hình thành phình động mạch chủ bụng: a. Suy yếu thành mạch: Thoái hóa lớp áo giữa (media) của động mạch chủ Giảm elastin và tăng collagen type I và III Tăng hoạt động của enzyme phân hủy matrix ngoại bào (MMP-2, MMP-9) b. Viêm mạn tính: Xâm nhập của tế bào viêm (đại thực bào, bạch cầu lympho T) Tăng tiết các cytokine tiền viêm (IL-6, TNF-α) c. Stress oxy hóa: Tăng sản xuất các gốc tự do Giảm khả năng chống oxy hóa của tế bào Cơ chế vỡ phình động mạch chủ: a. Tăng áp lực thành mạch: Theo định luật Laplace: Stress thành mạch = (Áp lực x Bán kính) / (2 x Độ dày thành mạch) Khi đường kính phình tăng, stress thành mạch tăng, dẫn đến nguy cơ vỡ cao hơn b. Suy yếu cấu trúc thành mạch: Tiếp tục thoái hóa lớp áo giữa Tăng hoạt động của MMP, dẫn đến phân hủy collagen và elastin c. Huyết khối trong lòng phình: Có thể bảo vệ tạm thời nhưng cũng có thể gây viêm và làm suy yếu thêm thành mạch Hậu quả sinh lý của vỡ phình động mạch chủ bụng: a. Mất máu cấp tính: Giảm thể tích tuần hoàn Sốc giảm thể tích b. Đáp ứng viêm hệ thống: Giải phóng cytokine gây viêm Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) c. Thiếu máu cục bộ – tái tưới máu: Thiếu máu các cơ quan đích (thận, ruột) Tổn thương tái tưới máu khi được hồi sức Tóm tắt sinh lý bệnh vỡ phình động mạch chủ bụng 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng Triệu chứng cơ năng: Đau bụng dữ dội, đột ngột, thường ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn Đau lan ra lưng hoặc bẹn Buồn nôn, nôn Choáng váng, ngất Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu sốc: Mạch nhanh, nhỏ; Huyết áp tụt; Da xanh, vã mồ hôi Khối đập ở bụng (chỉ phát hiện được ở khoảng 50% trường hợp) Bụng chướng, ấn đau Dấu hiệu Grey-Turner (bầm tím hông) hoặc Cullen (bầm tím quanh rốn) – xuất hiện muộn 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Công thức máu: Thiếu máu cấp, tăng bạch cầu Đông máu cơ bản: PT, APTT kéo dài, fibrinogen giảm Sinh hóa máu: Ure, creatinin tăng (do sốc thận) Điện giải đồ: Có thể có rối loạn điện giải Lactate máu tăng 2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm bụng: Ưu điểm: Nhanh, không xâm lấn, có thể thực hiện tại giường Hạn chế: Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn CT Chỉ định: Đánh giá ban đầu nhanh ở bệnh nhân không ổn định CT scan bụng có cản quang: Phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên Độ nhạy và độ đặc hiệu cao (gần 100%) Cung cấp thông tin chi tiết về kích thước, vị trí phình và mức độ vỡ Hỗ trợ lập kế hoạch điều trị (phẫu thuật mở hoặc can thiệp nội mạch) MRI: Ít được sử dụng trong trường hợp cấp cứu Có thể cân nhắc ở bệnh nhân dị ứng cản quang hoặc suy thận Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): Ít được sử dụng để chẩn đoán Có thể được thực hiện trong quá trình can thiệp nội mạch 2.3. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định vỡ phình động mạch chủ bụng khi có: Triệu chứng lâm sàng gợi ý Kèm theo hình ảnh CT scan hoặc siêu âm cho thấy: Phình động mạch chủ bụng Dấu hiệu vỡ: Thoát thuốc cản quang, máu tụ sau phúc mạc 2.4. Chẩn đoán phân biệt Bệnh Điểm giống Điểm khác biệt Cách phân biệt Nhồi máu cơ tim Đau ngực, sốc Điện tâm đồ có ST chênh lên ECG, men tim Thủng tạng rỗng Đau bụng dữ dội Có thể có dấu hiệu viêm phúc mạc X-quang bụng đứng có liềm hơi Tách thành động mạch chủ Đau ngực lan ra sau lưng Có thể có thiếu máu chi CT scan động mạch chủ Viêm tụy cấp Đau bụng dữ dội Amylase, lipase máu tăng cao Xét nghiệm men tụy 2.5. Đánh giá mức độ nặng Thang điểm Glasgow Aneurysm Score (GAS): Tuổi (năm) + 17 (nếu có sốc) + 7 (nếu có bệnh tim mạch) + 10 (nếu có suy thận) + 14 (nếu có bệnh mạch não) Điểm >85: Nguy cơ tử vong rất cao 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Hồi sức tích cực Kiểm soát huyết áp Can thiệp sớm để cầm máu (phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch) Điều trị biến chứng và hỗ trợ các cơ quan 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.1. Hồi sức ban đầu Kiểm soát huyết áp: Áp dụng chiến lược huyết áp cho phép thấp (permissive hypotension) Mục tiêu: Huyết áp tâm thu 80-100 mmHg hoặc huyết áp trung bình 60-80 mmHg (Class IIa, Level of Evidence B-NR theo AHA/ACC 2022) Lưu ý: Không áp dụng cho bệnh nhân có chấn thương sọ não đi kèm Truyền dịch và chế phẩm máu: Áp dụng chiến lược hồi sức cân bằng (balanced resuscitation) Tỷ lệ truyền máu và chế phẩm máu: 1:1:1 (hồng cầu : huyết tương : tiểu cầu) Cân nhắc sử dụng protocol truyền máu đồng thời (Class IIa, Level of Evidence C-LD) Mục tiêu: Hb > 8 g/dL, INR < 1.5, Tiểu cầu > 50,000/μL Sử dụng acid tranexamic: Liều: 1g tiêm tĩnh mạch trong 10 phút, sau đó truyền 1g trong 8 giờ Có thể giảm nhu cầu truyền máu và cải thiện tỷ lệ sống sót (dựa trên nghiên cứu HALT-IT) Điều chỉnh thân nhiệt: Duy trì thân nhiệt > 36°C để tránh rối loạn đông máu do hạ thân nhiệt Sử dụng các biện pháp làm ấm chủ động (dịch truyền ấm, chăn ấm) 3.2.2. Can thiệp cầm máu Can thiệp nội mạch (EVAR): Ưu tiên lựa chọn nếu có thể (Class IIa, Level of Evidence B-R theo AHA/ACC 2022) Chỉ định: Bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, trung tâm có kinh nghiệm Kỹ thuật: Đặt stent-graft qua đường đùi dưới hướng dẫn của C-arm Có thể sử dụng kỹ thuật REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) để kiểm soát tạm thời chảy máu Theo dõi: CT scan sau 1 tháng, 6 tháng, và hàng năm Kết quả: Tỷ lệ tử vong 30 ngày thấp hơn so với phẫu thuật mở (23% vs 53%, p<0.01, theo meta-analysis của Kontopodis et al., 2020) Phẫu thuật mở: Chỉ định: Bệnh nhân không phù hợp cho EVAR hoặc trung tâm không có khả năng EVAR Kỹ thuật: Mở bụng đường giữa Kiểm soát động mạch chủ trên thận Thay thế đoạn phình bằng mạch nhân tạo (thẳng hoặc chữ Y) Biến chứng: Tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn EVAR Lưu ý: Cân nhắc kỹ thuật “cặp động mạch chủ bụng dưới thận” (aortic cross-clamping) nếu có thể, để giảm thiểu tổn thương thiếu máu-tái tưới máu So sánh EVAR và phẫu thuật mở: Nghiên cứu IMPROVE (2017): Tỷ lệ tử vong 30 ngày: EVAR 35% vs. Mở 37% (không có sự khác biệt đáng kể) Thời gian nằm viện: EVAR ngắn hơn (17 ngày vs 26 ngày, p<0.001) Chi phí: EVAR cao hơn ban đầu, nhưng chi phí dài hạn tương đương Meta-analysis của Kontopodis et al. (2020): Tỷ lệ tử vong 30 ngày: EVAR 23% vs. Mở 53% (p<0.01) Biến chứng sau can thiệp: EVAR 44% vs. Mở 62% (p<0.01) Chiến lược “EVAR first”: Khuyến cáo áp dụng chiến lược “EVAR first” cho các trung tâm có kinh nghiệm (Class IIa, Level of Evidence B-NR) Cần có sẵn bộ stent-graft và đội ngũ can thiệp nội mạch 24/7 Chuyển sang phẫu thuật mở nếu EVAR không khả thi hoặc thất bại 3.2.3. Quản lý hậu phẫu Theo dõi tại ICU: Huyết động: Mục tiêu MAP 65-80 mmHg Hô hấp: Cân nhắc thở máy nếu cần, mục tiêu PaO2 > 90 mmHg, SaO2 > 95% Điện giải và acid-base: Điều chỉnh rối loạn nếu có, đặc biệt là hạ kali máu và toan chuyển hóa Kiểm soát đau: Morphine hoặc fentanyl qua PCA (Patient-Controlled Analgesia) Cân nhắc gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật mở (có thể giảm biến chứng phổi) Dự phòng biến chứng: Huyết khối tĩnh mạch sâu: Dùng heparin trọng lượng phân tử thấp khi an toàn (thường sau 24-48 giờ) Loét dạ dày: Dùng ức chế bơm proton Nhiễm trùng: Kháng sinh dự phòng trong 24-48 giờ Quản lý dịch: Áp dụng chiến lược cân bằng dịch âm (negative fluid balance) sau 24-48 giờ đầu Sử dụng các thông số huyết động xâm lấn (như SVV, PPV) để hướng dẫn bù dịch Theo dõi và điều trị biến chứng: Suy thận cấp: Áp dụng chiến lược KDIGO, cân nhắc lọc máu sớm nếu cần Hội chứng khoang bụng: Theo dõi áp lực ổ bụng mỗi 4-6 giờ, cân nhắc mở bụng giảm áp nếu áp lực > 20 mmHg kèm rối loạn chức năng cơ quan Thiếu máu chi dưới: Đánh giá mạch, màu sắc và nhiệt độ chi mỗi giờ trong 24 giờ đầu Dinh dưỡng: Bắt đầu dinh dưỡng sớm trong vòng 24-48 giờ sau can thiệp Ưu tiên đường tiêu hóa nếu ruột hoạt động tốt Mục tiêu: 25-30 kcal/kg/ngày, protein 1.2-2 g/kg/ngày Quản lý đường huyết: Duy trì đường huyết 140-180 mg/dL Tránh hạ đường huyết (< 80 mg/dL) vì có thể làm tăng tỷ lệ tử vong 3.2.4. Điều trị biến chứng muộn Thoát mạch nhân tạo (endoleak) sau EVAR: Theo dõi chặt chẽ bằng CT scan định kỳ Can thiệp khi có thoát mạch type I hoặc III, hoặc thoát mạch type II kèm tăng kích thước túi phình Phương pháp: Can thiệp nội mạch bổ sung, tiêm cồn vào túi phình, hoặc chuyển phẫu thuật mở Nhiễm trùng mạch nhân tạo: Điều trị kháng sinh dài hạn Cân nhắc cắt bỏ mạch nhân tạo và tái tạo mạch máu trong trường hợp nặng Tắc mạch nhân tạo: Can thiệp nội mạch (nong bóng, đặt stent) hoặc phẫu thuật mở tùy theo mức độ và vị trí tắc Các khuyến cáo và chiến lược điều trị trên dựa trên hướng dẫn mới nhất của AHA/ACC 2022 và các nghiên cứu gần đây. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc áp dụng cụ thể cho từng bệnh nhân cần được cân nhắc dựa trên tình trạng lâm sàng, kinh nghiệm của ekip điều trị và điều kiện của cơ sở y tế. 3.3. Điều trị theo mức độ nặng Bệnh nhân ổn định huyết động: Có thể cân nhắc CT scan trước can thiệp Ưu tiên EVAR nếu có thể Bệnh nhân không ổn định huyết động: Hồi sức tích cực và chuyển ngay đến phòng mổ Cân nhắc đặt bóng nội động mạch chủ (REBOA – Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) để kiểm soát tạm thời Lựa chọn phương pháp can thiệp dựa trên khả năng sẵn có và kinh nghiệm của trung tâm Bệnh nhân ngừng tim: Hồi sinh tim phổi Mở ngực cấp cứu và kẹp động mạch chủ nếu có khả năng Tiên lượng rất xấu 3.4. Theo dõi và đánh giá Tần suất theo dõi: Hàng giờ trong 24-48 giờ đầu tại ICU Hàng ngày sau khi ra ICU Tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và hàng năm Các chỉ số cần theo dõi: Lâm sàng: Dấu hiệu sinh tồn Tình trạng bụng, chi dưới Lượng dịch dẫn lưu (nếu có) Cận lâm sàng: Công thức máu, chức năng thận hàng ngày trong tuần đầu CT scan bụng kiểm tra sau 1 tháng, 6 tháng và hàng năm (đối với EVAR) Đánh giá đáp ứng điều trị: Tốt: Huyết…