Rau bong non (Abruptio Placentae): Tổng quan lâm sàng

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Rau bong non (Abruptio Placentae) Elsevier Point of Care Cập nhật ngày 15 tháng 1, 2025. Bản quyền Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền. Dịch, vẽ hình và chú giải tiếng Việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng Tóm tắt Xử trí cấp cứu Suy thai hoặc mất ổn định huyết động học của mẹ là chỉ định đình chỉ thai kỳ ngay lập tức, bất kể tuổi thai Khi lựa chọn chiến lược điều trị, cần nhớ rằng cả tình trạng của mẹ và thai nhi đều có thể xấu đi nhanh chóng trong bệnh tiến triển và sự do dự có thể dẫn đến tử vong thai nhi Điểm chính Rau bong non, còn gọi là bong rau tiền sản, là sự tách rời sớm của bánh rau khỏi lớp nội mạc tử cung sau tuần 20 của thai kỳ và trước khi sinh Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng nhưng đặc trưng điển hình là đau bụng và tử cung đau khi sờ nắn. Chuyển dạ sinh non xảy ra trong khoảng một nửa số ca. Chảy máu âm đạo có thể hiện diện, hoặc có thể không thấy nếu máu chảy bị che giấu trong khối máu tụ Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, dựa vào bệnh sử, thăm khám và các dấu hiệu gợi ý trên theo dõi cơn co tử cung và nhịp tim thai. Siêu âm nên được thực hiện, nhưng kết quả âm tính không loại trừ được rau bong non Điều trị chủ yếu phụ thuộc vào tuổi thai và mức độ suy thai và tổn thương của mẹ Điều trị bảo tồn cho bệnh nhân có thai ≤34 tuần và rau bong nhẹ không có dấu hiệu suy thai, theo dõi sát cho đến khi thai trưởng thành. Sinh đường âm đạo được ưu tiên, nhưng cần chuẩn bị mổ lấy thai nếu tình trạng mẹ hoặc thai nhi xấu đi Với rau bong nhẹ xuất hiện ở tuổi thai >34 tuần không có suy thai, khuyến cáo bấm ối và sinh đường âm đạo – có thể dùng oxytocin nếu cần – vì lợi ích cho thai nhi lớn hơn nguy cơ Đối với bệnh nhân có rau bong vừa hoặc nặng và suy thai, trước tiên ổn định mẹ, sau đó đình chỉ thai kỳ nhanh chóng, bằng đường âm đạo (nếu sắp sinh) hoặc mổ lấy thai cấp cứu Sinh đường âm đạo được ưu tiên trong trường hợp thai chết lưu Biến chứng rất nhiều cho cả mẹ và thai Hai phần ba các ca rau bong kèm theo biến chứng cho thai hoặc trẻ sơ sinh, bao gồm sinh non, thai lưu và tử vong sơ sinh Biến chứng của mẹ bao gồm sốc do mất máu, đông máu nội mạch rải rác, và hoại tử ống thận cấp và vỏ thận; tử vong hiếm gặp Tỷ lệ tái phát trong các thai kỳ tiếp theo là 11% sau 1 lần và 25% sau 2 lần Những điểm cần chú ý Mặc dù rau bong non là nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu âm đạo trong nửa sau thai kỳ, không có chảy máu âm đạo không loại trừ được chẩn đoán này Tùy thuộc vào vị trí bong rau, lượng máu chảy ra âm đạo có thể không phản ánh chính xác mức độ mất máu của mẹ. Dấu hiệu sinh tồn của mẹ là chỉ báo tốt hơn về tình trạng suy tuần hoàn, mặc dù huyết áp có thể giả ổn định trong bối cảnh tiền sản giật kèm theo Siêu âm là công cụ chẩn đoán không nhạy; ít nhất 50% các ca rau bong không thấy được trên siêu âm Chẩn đoán chuyển dạ sinh non không loại trừ chẩn đoán rau bong non, vì chuyển dạ sinh non có thể là biến chứng của rau bong non; do đó, các tình trạng này có thể đồng thời tồn tại Thuật ngữ Làm rõ lâm sàng Rau bong non, còn gọi là bong rau tiền sản, là sự tách rời sớm của bánh rau khỏi lớp nội mạc tử cung, sau tuần 20 của thai kỳ nhưng trước khi sinh Biến chứng hiếm gặp của thai kỳ (khoảng 1% các ca sinh) thường cần can thiệp cấp cứu để phòng ngừa biến chứng nặng và tử vong cho mẹ và thai Phân loại Phân loại theo độ dựa trên biến chứng cho mẹ và thai Độ 0 Bệnh nhân không triệu chứng với khối máu tụ sau rau nhỏ Độ 1 Có chảy máu âm đạo Có thể có co cứng và đau tử cung Không có dấu hiệu sốc ở mẹ hoặc suy thai Độ 2 Có thể chảy máu âm đạo ra ngoài Không có dấu hiệu sốc ở mẹ Có dấu hiệu suy thai Độ 3 Có thể chảy máu ra ngoài Co cứng tử cung nhiều, sờ nắn thấy cứng như gỗ Đau bụng kéo dài Có sốc ở mẹ Rối loạn đông máu xuất hiện trong khoảng 30% các ca Thai chết lưu Phân loại mới đề xuất cũng tính đến các biến chứng sơ sinh, bổ sung cho các dấu hiệu ở mẹ và thai Rau bong nặng: bong rau kèm theo biến chứng cho mẹ, thai hoặc trẻ sơ sinh Biến chứng cho mẹ: sốc giảm thể tích, cần truyền máu, đông máu nội mạch rải rác, cần cắt tử cung, suy thận, và tử vong trong bệnh viện Biến chứng cho thai: các thông số theo dõi thai không an tâm, chậm tăng trưởng trong tử cung, hoặc thai chết lưu Biến chứng cho trẻ sơ sinh: sinh non, nhẹ cân so với tuổi thai, và tử vong sơ sinh Rau bong nhẹ: các ca bong rau không đáp ứng tiêu chuẩn bệnh nặng Chẩn đoán Biểu hiện lâm sàng Bệnh sử Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng Sự hiện diện và mức độ triệu chứng phụ thuộc vào vị trí và mức độ bong rau và liệu chảy máu là ẩn (máu rau bị khu trú và không chảy vào âm đạo) hay lộ (máu chảy giữa màng và lớp rụng, qua cổ tử cung, và vào âm đạo) Biểu hiện thường gặp là đau bụng và chảy máu âm đạo Nếu các triệu chứng này xuất hiện trước tuần 20 của thai kỳ, rau bong non ít có khả năng là nguyên nhân Đau có thể từ không có đến nhẹ hoặc nặng Triệu chứng ban đầu có thể là đau đột ngột, nhói, nặng sau đó chuyển thành đau âm ỉ lan tỏa ở vùng bụng dưới hoặc vùng xương cùng Đau lưng có thể là triệu chứng duy nhất, đặc biệt nếu rau bám ở mặt sau Đau có thể biến mất hoặc được thay thế bằng các cơn co đều (bong rau có thể gây chuyển dạ sinh non) Chảy máu âm đạo hiện diện ở 80% bệnh nhân Khi có chảy máu, máu thường sẫm màu và mức độ chảy máu liên quan kém với mức độ bong rau Có thể thấy cục máu đông Giảm cảm nhận cử động thai có thể được báo cáo Tiền sử bệnh nhân Xem xét diễn tiến của thai kỳ hiện tại, bao gồm vị trí rau trên siêu âm trước đó Xác định xem bệnh nhân có tiền sử rau bong non trong các thai kỳ trước, điều này liên quan đến tăng nguy cơ Hỏi về chấn thương bụng, tiền sử hút thuốc, và sử dụng cocaine Khám thực thể Đánh giá cả mẹ và thai Khám thực thể cho mẹ: Giảm thể tích dẫn đến nhịp tim nhanh; huyết áp liên quan kém với thể tích máu và có thể cao trong bối cảnh tiền sản giật Đau khi sờ nắn tử cung là dấu hiệu thường gặp; tuy nhiên, bong rau do chấn thương có thể không đi kèm với đau tử cung Với bong rau ở mặt sau, đau có thể nặng hơn khi sờ nắn bụng đẩy thai nhi về phía rau Bong rau nặng có thể đặc trưng bởi tử cung giãn to và rất cứng, khó sờ thấy thai nhi Khám vùng âm đạo để tìm chảy máu, nhưng trì hoãn khám âm đạo bằng tay cho đến khi đã loại trừ rau tiền đạo bằng siêu âm Nếu màng ối đã vỡ, dịch có thể có màu đỏ nhạt Nếu có rối loạn đông máu, máu quan sát thấy có thể không đông Theo dõi cơn co và trương lực tử cung bằng monitoring Thường có tần số cao và biên độ thấp (hơn 5 cơn/10 phút theo dạng răng cưa) với đường nền tăng cao Các cơn co có thể không nhận biết được trên lâm sàng nếu không có monitoring Khám cổ tử cung sẽ thấy giãn và xóa nếu đang chuyển dạ Đánh giá sức khỏe thai nhi Nghe tim thai (có thể khó khi tử cung cứng, co) Siêu âm có thể là phương pháp nhanh nhất để xác nhận nhịp tim thai Duy trì theo dõi tim thai liên tục để phát hiện nhịp chậm, giảm dao động hoặc mất dao động hoặc nhịp tim bất thường Đối với thai phụ bị chấn thương bụng, các dấu hiệu suy thai do bong rau có thể không xuất hiện ngay; khuyến cáo thời gian theo dõi tim thai từ 4 đến 48 giờ Có thể cần theo dõi kéo dài trong bối cảnh co tử cung hoặc kích thích tử cung, theo dõi tim thai không an tâm, đau tử cung, chảy máu âm đạo, chấn thương mẹ nặng, hoặc vỡ màng ối Cân nhắc ngừng theo dõi tim thai sau 4 giờ nếu cơn co xảy ra ít hơn mỗi 10 phút và theo dõi tim thai an tâm, và không có đau bụng hoặc chảy máu âm đạo ở mẹ Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ Nguyên nhân Nguyên nhân có thể không rõ trong nhiều trường hợp, nhưng các cơ chế sau được cho là góp phần gây tách rời rau khỏi lớp nội mạc tử cung: Co thắt mạch máu nhỏ cấp tính Huyết khối mạch máu rụng, dẫn đến hoại tử và chảy máu tĩnh mạch Lực cắt (như do chấn thương) Giảm áp tử cung đột ngột (như do vỡ ối trong đa ối hoặc sinh thai đầu trong song thai) Yếu tố nguy cơ và/hoặc các mối liên quan Tuổi Bệnh nhân dưới 20 tuổi và từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ tăng cao Các yếu tố nguy cơ/mối liên quan khác Các yếu tố liên quan đến nguy cơ cao nhất Tiền sử rau bong non (tăng nguy cơ 15-20 lần) Sử dụng cocaine và các thuốc co mạch khác (tăng khoảng 5-10 lần) Nồng độ alpha-fetoprotein huyết thanh mẹ tăng cao trong tam cá nguyệt hai (tăng đến 10 lần) Tăng huyết áp mạn tính kèm tiền sản giật (tăng khoảng 7-8 lần) Tiền sản giật nhẹ hoặc nặng (không kèm tăng huyết áp mạn tính) làm tăng nguy cơ nhưng ở mức độ thấp hơn Chấn thương bụng (xảy ra ở 5%-50% bệnh nhân) Hầu hết các ca bong rau sẽ xảy ra trong vòng 2-6 giờ và gần như tất cả trong vòng 24 giờ sau chấn thương; có thể xảy ra sau chấn thương nhẹ hoặc nặng Các yếu tố nguy cơ khác: Vỡ màng ối sớm Đa thai Thiểu ối Đa ối Viêm màng ối Chảy máu trong giai đoạn đầu thai kỳ Đa sản (≥3 lần sinh) Thụ tinh trong ống nghiệm Hút thuốc lá (nguy cơ bong rau liên quan đến số lượng điếu thuốc hút) Rối loạn đông máu (ước tính nguy cơ không nhất quán) Tăng homocysteine máu Thiếu máu thiếu sắt Thiếu folate Đái tháo đường thai kỳ và tiền thai kỳ Nhiễm trùng và các tình trạng viêm khác Căng thẳng tinh thần hoặc trầm cảm Thủ thuật chẩn đoán Công cụ chẩn đoán chính Luôn cân nhắc chẩn đoán rau bong non đối với bất kỳ bệnh nhân nào có chảy máu cuối thai kỳ, đau bụng, chấn thương bụng gần đây, hoặc triệu chứng chuyển dạ sinh non. Chảy máu âm đạo không nhất thiết phải có để chẩn đoán Đánh giá và phân loại nên nhanh chóng với trọng tâm là tình trạng huyết động học của mẹ và sức khỏe thai nhi Ngay lập tức bắt đầu theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử cung (monitoring) Monitoring Các dạng gợi ý rau bong non: cơn co tần số cao/biên độ thấp, tăng trương lực nền, kích thích tử cung, co cứng tử cung Theo dõi nhịp tim thai Chậm trễ trong việc phát hiện suy thai đã được liên quan đến 60% các ca tử vong chu sinh có thể phòng ngừa được ở bệnh nhân rau bong non Các dạng đáng lo ngại: không có dao động tăng tốc, giảm dao động, mất dao động/ chậm muộn, nhịp chậm Trước khi khám âm đạo hoặc cổ tử cung bằng tay, thực hiện…