Thủng Loét Dạ Dày – Tá Tràng – Bài Giảng ĐHYD TPHCM

ĐẠI CƯƠNG THỦNG LOÉT DDTT

Thủng do loét là một biến chứng nặng và thường gặp, đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày-tá tràng.

Thủng loét dạ dày-tá tràng cần được chẩn đoán sớm và can thiệp cấp cứu kịp thời hhằm cứu sống người bệnh, giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ.

1. DỊCH TỄ HỌC – NGUYÊN NHÂN

1.1. DỊCH TỄ HỌC

1.1.1. Tần suất

Trong các biến chứng của bệnh loét dạ dày -tá tràng, thủng ổ loét chiếm tỉ lệ 5-10%.

Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân trong 31 năm (1960-1990) tại Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội có 2.481 trường hợp thủng loét dạ dày-tá tràng. Theo Phan Thanh Minh, trong 5 nằm (1995-1999) tại 3 Bệnh viện lớn ở Hà Nội (Việt Đức, Bạch Mai và Saint Paul) có 621 trường hợp, trung bình vào khoảng 120 trường hợp mỗi năm.

Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh, theo Nguyễn Anh Dũng, trong 1 năm (1996-1997) có 109 trường hợp. Và tại Chợ Rẫy, theo Trần Thiện Trung, trong 1 năm (1998-1999) có 170 trường hợp thủng loét dạ dày-tá tràng.

1.1.2. Giới

Ở các nước, tỉ lệ nam/nữ vào khoảng 2,5- 3/1. Ở Việt Nam: theo Đỗ Đức Vân là 15/1, và theo Lê Ngọc Quỳnh tại Bệnh viện Saint Paul Hà Nội giai đoạn 1986 -1993 là 12,4/1.

1.1.3. Tuổi

Thủng do loét có thể xảy ra từ 13-98 tuổi, gặp nhiều trong độ tuổi lao động từ 20-50 tuổi. Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85.

1.1.4. Nghề nghiệp

Thủng ổ loét thường xảy ra ở những bệnh nhân làm lao động chân tay (công nhân, nông dân, ngư dân, bốc vác….). Theo Weir, thủng xảy ra cao nhất ở người làm nghề đánh cá, nông dân. Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân, và theo Trần Thiện Trung ở nông dân chiếm 55,8% và công nhân là 8,1%.

1.1.5. Mùa

Ở phương Tây, triệu chứng của bệnh loét và biến chứng thủng có tỉ lệ tăng cao ở mùa đông, giống nhau ở mùa xuân và mùa hạ nhưng thấp ở mùa thu.

Ở Việt Nam, Đỗ Sơn Hà (Viện quân y 103 – Hà Nội 1995) gặp 62% trường hợp thủng ở mùa đông-xuân, và theo Nguyễn Cường Thịnh (Bệnh viện quân đội 108-1995) thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm.

1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI

Thủng là một biến chứng của bệnh loét dạ dày-tá tràng, nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của bệnh loét gồm: Vai trò của acid, vai trò của nhiễm Helicobacter pylori, vai trò của NSAIDs… được tóm tắt ở (sơ đồ 1).

Sơ đồ 1. Cơ chế cân bằng giữa hệ thống sinh loét và hệ thống bảo vệ 

Tỉ lệ nhiễm H. pylori qua các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước là 95- 100% trong loét tá tràng và 75-85% trong loét dạ dày. Tỉ lệ này là 39-85% trong biến chứng chảy máu và là 80-96% trong thủng do loét dạ dày-tá tràng.

Trong đó nguyên nhân loét do việc sủ dụng NSAIDs/Aspirin chiếm tỉ lệ 15-20% và có thể là nguy cơ gây ra biến chứng như chảy máu hoặc thủng, sử dụng Corticoids trên những bệnh nhân loét có thể làm chậm quá trình lành sẹo và có thể làm nặng thêm diễn tiến của thương tổn loét và cũng có thể đưa đến các biến chứng chảy máu hoặc thủng. Ngoài ra thủng do loét cấp tính (Curling) có thể xảy ra sau một nhiễm trùng, bỏng, chấn thương nặng hoặc bệnh nhân đang trong thời gian nằm điều trị tại Khoa săn sóc đặc biệt…

2. GIẢI PHẪU BỆNH

2.1. LỖ THỦNG

2.1.1. Đặc điểm

Loét được định nghĩa là thương tổn từ lớp niêm mạc, xuyên qua lớp cơ niêm đến lớp cơ. Thủng ổ loét là khi thương tổn loét ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng qua lớp thanh mạc. Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai. Theo Đỗ Đức Vân, trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và ổ loét xơ chai là 74%. Theo Trần Thiện Trung, trên 115 trường hợp thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72%.

Về mô bệnh học, thủng ổ loét chủ yếu là mạn tính, về thời gian, một số tác giả căn cứ vào tiền sử đau để phân biệt thủng ổ loét cấp hay mạn tính (nếu thời gian < 3 tháng là cấp tính và > 3 tháng là mạn tính). Tuy nhiên trong trường hợp thủng ổ loét “câm” (bệnh nhân không có tiền sử đau dạ dày, thủng là biểu hiện đầu tiên đưa bệnh nhân tới nhập viện) thì rất khó đánh giá và chẩn đoán cần dựa vào mô bệnh học.

2.1.2. Vị trí

Loét tá tràng có tần suất cao hơn loét dạ dày từ 3-4 lần. Vì vậy, trong biến chứng thủng do loét, thủng tá tràng gặp nhiều hơn thủng dạ dày. Theo Trần Thiện Trung trên 115 trường hợp, thủng ổ loét tá tràng là 96,5% và ở dạ dày là 3,5%. Theo Nguyễn Cường Thịnh trên 163 trường hợp, thủng ở tá tràng là 90,8%, ở dạ dày là 7,4% và thủng loét miệng nối là 1,8%. Trong đa số các trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong khi mổ căn cứ vào tĩnh mạch Mayo (trước môn vị) và cơ môn vị… Tuy nhiên trong một số ít trường hợp, ổ loét thủng kèm theo phù nề, co kéo và viêm dính nên khó xác định chính xác vị trí.

Hầu hết là thủng của loét mặt trước hành tá tràng hoặc của loét dạ dày gây ra viêm phúc mạc. Ở dạ dày, đôi khi thủng vào hậu cung mạc nối gây áp xe hậu cung mạc nối.

Thủng trong trường hợp ổ loét đối nhau (kissing ulcer), theo Trần Thiện Trung là 3,52% và theo Debas và Mulvihill là 5-10%. Ở các trường hợp này, loét thủng có thể kèm theo biến chứng chảy máu, biến chứng này xảy ra cùng lúc hay mấy ngày sau khâu thủng.

2.1.3. Kích thước lỗ thủng

Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí. Ở tá tràng lỗ thủng có kích thước thường nhỏ hơn 1cm, trong khi đó ở dạ dày thường to có khi từ 2-2,5cm hay hơn. Trong trường hợp thủng ở dạ dày, cần phân biệt ổ loét lành hay ác. Ổ loét ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào mô bệnh học để chẩn đoán xác định.

2.1.4. Bờ lỗ thủng

Trong trường hợp ổ loét xơ chai, bờ ổ loét thủng thường rắn và sượng, khi khâu nếu không cắt bỏ mô xơ chai xung quanh bờ ổ loét, hay cắt không đủ rộng vào mô mềm mại, chỉ khâu sẽ làm rách tổ chức và có thể bị bục. Trường hợp ổ loét non mềm mại thì khâu lại dễ dàng.

2.2. TÌNH TRẠNG Ổ BỤNG

Ngay sau khi thủng, dịch dạ dày-tá tràng tràn vào khoang phúc mạc và trong những giờ đầu gây nên viêm phúc mạc hóa học. Lúc này dịch trong ổ bụng vô trùng, phúc mạc bị kích thích do acid của dịch vị. Rất khó xác định thời gian là bao lâu để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn. Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch trong xoang bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, khôrig mùi và hơi chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có cả thức ăn nát vụn như hạt cơm, rau, giá… chưa tiêu hóa hết. Về sau dịch trong ổ bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn và thành mủ. Khi bệnh nhân đến muộn, ổ bụng sẽ có rất nhiều màng giả dính vào các tạng lân cận trên và dưới gan, giữa các quai ruột và nhiều nhất là tại chỗ thủng.

Thời gian để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn, có thể trên 12 giờ hoặc 18-24 giờ sau khi thủng.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán thủng dạ dày-tá tràng không khó, chỉ với lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên với các triệu chứng sau.

3.1. CƠ NĂNG

3.1.1. Đau bụng đột ngột và dữ dội

Có thể vài ngày vài giờ trước khi thủng, bệnh nhân đau bụng lâm râm, nhưng thường thì đau xảy ra đột ngột, dữ dội. Đau có thể xảy ra khi bệnh nhân đang làm việc, đang ăn cơm, đang nghỉ hay đang nằm ngủ. Thường bệnh nhân nhớ rất rõ giờ bắt đầu đau. Lúc đầu đau ở vùng thượng vị, sau đó lan khắp ổ bụng. Đau là triệu chứng có giá trị gặp trong 100% trường hợp và là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện.

3.1.2. Nôn

Nôn không phải là triệu chứng đặc hiệu, bệnh nhân hiếm khi nôn và nếu có nôn là do phúc mạc bị kích thích. Rất hiếm khi nôn ra máu, nếu có thì thường gặp trong trường hợp ổ loét đối nhau.

3.1.3. Bí trung đại tiện

Gặp trong 85% trường hợp, thường gặp ở giai đoạn bệnh nhân đến muộn hoặc chẩn đoán chậm trễ khi viêm phúc mạc gây liệt ruột.

3.2. THỰC THỂ

3.2.1. Nhìn

Bệnh nhân nằm im, không dám cử động mạnh vì sợ đau, thành bụng không lên xuống theo nhịp thở, thở bằng ngực và nhịp thở nhanh nông, ở những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể nhìn thấy hai cơ thẳng to nổi rõ hằn trên thành bụng. Trong giai đoạn muộn, khi bệnh nhân đến trễ sau 24-48 giờ hay hơn, có thể thấy bụng trướng.

3.2.2. Sờ nắn

Khi thăm khám, sờ nắn nhẹ lên thành bụng bệnh nhân thấy như sờ lên mặt gỗ “cứng như gỗ”. Trong thủng DD-TT, gồng cứng ở mức độ cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ bụng. Co cứng thường xuyên và khi ấn rất đau. Co cứng thành bụng là biểu hiện của viêm phúc mạc và là triệu chứng bao giờ cũng có (tuy mức độ có thể khác nhau), và rất có giá trị trong chẩn đoán thủng loét dạ dày-tá tràng. Theo Trần Thiện Trung, co cứng thành bụng có trong 90% trường hợp.

Khi bệnh nhân đến trễ hoặc ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hay ở người lớn tuổi già yếu thì thành bụng nhão, khi khám sẽ không phát hiện được co cứng thành bụng và thay vào đó là cảm ứng phúc mạc. Cả hai triệu chứng: co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc đều là triệu chứng của viêm phúc mạc.

3.2.3. Gõ

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi cao và khi gõ vùng gan sẽ mất vùng đục trước gan do có hơi tự do trong ổ bụng. Theo Trần Thiện Trung, mất vùng đục trước gan có trong 83,5% trường hợp. Đây là triệu chứng tốt nhưng không phải lúc nào cũng có và việc nhận định không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là khi bệnh nhân đến muộn và bụng trướng còn có thể do tình trạng liệt ruột gây nên.

Khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, bệnh nhân đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung và là động tác thăm khám không thể thiếu khi các triệu chứng của thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán.

3.3. TOÀN THÂN

Trong thời gian đầu, bệnh nhân thường không bị sốc. Không sốt. Mạch huyết áp gần như bình thường. Có khoảng 30% bệnh nhân bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng, biểu hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, mũi và đầu chi lạnh. Thân nhiệt hạ, mạch nhanh nhỏ. Tình trạng sốc chỉ thoáng qua, sau đó bệnh nhân trở lại bình thường.

Ở giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, sốt tăng cao, mạch nhanh nhỏ và yếu, lượng nước tiểu giảm. Nếu bệnh nhân đến muộn 4-5 ngày sau khi thủng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng có thể đưa đến hôn mê và tử vong.

3.4. TIỀN SỬ DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

Bệnh nhân có tiền sử đau bụng trên rốn hay tiền sử dạ dày-tá tràng vào khoảng 70-80% trường hợp. Đau có thể từ vàị tháng đến vài năm và đau có thể có chu kỳ rõ rệt hay không. Trong số này có những bệnh nhân đã được chẩn đoán bằng X-quang dạ dày, nội soi hoặc đang được điều trị bệnh loét.

Theo Đỗ Đức Vân, tiền sử đau là 65% và Trần Thiện Trung là 70%. Khoảng 30% trường hợp không có tiền sử đau, và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD-TT.

4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

4.1. XÉT NGHIỆM

4.1.1. Máu

– Số lượng bạch cầu có thể tăng >1.0.000- 20.000/mm³.

– Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

– Dung tích hồng cầu tăng trong những giờ đầu do giảm thể tích huyết tương.

4.1.2. Xét nghiệm khác

Định lượng Urê và Creatinin giúp đánh giá tình trạng suy thận cấp mà bao giờ cũng có trong những trường hợp viêm phúc mạc nặng.

Điện giải đồ cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ.

4.2. X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN

Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hay nửa nằm nửa ngồi, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, thấy liềm hơi dưới cơ hoành trong 80-90% trường hợp. Theo Phan Thanh Minh (Hà Nội), tỉ lệ này là 87,4% và theo Trần Thiện Trung là 90,3%.

Khi nghĩ đến thủng loét dạ dày-tá tràng mà X quang có liềm hơi thì chẩn đoán trở nên chắc chắn, tuy nhiên khi không có liềm hơi thì không được loại trừ chẩn đoán (Hình 1).

4.3. SIÊU ÂM BỤNG

Siêu âm bụng trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm gần đây. Trong thủng loét DD-TT, siêu âm bụng có thể cho thấy hơi tự do hoặc dịch tự do hoặc thấy cả hơi và dịch tự do trong ổ bụng.

4.4. CHỤP CẮT LỚP

Chụp cắt lớp điện toán có thể cho thấy những hình ảnh như hơi và dịch tự do trong ổ bụng, trong cấp cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày-tá tràng thì chụp cắt lớp điện toán thường là không cần thiết.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. XÁC ĐỊNH

– Đau bụng đột ngột và đau dữ dội.

– Co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc.

– Có tiền sử DD-TT.

– Mất vùng đục trước gan.

– X quang thấy liềm hơi dưới cơ hoành.

– Siêu âm bụng có hơi và dịch tự do.

5.2. PHÂN BIỆT

5.2.1. Viêm ruột thừa hay viêm phúc mạc ruột thừa

Khi lỗ thủng nhỏ, thủng xa bữa ăn, dịch trong dạ dày qua lỗ thủng chảy theo rãnh đại tràng-thành bụng phải xuống tập trung ở hố chậu phải gây đau. Trong trường hợp này có thể chẩn đoán lầm với viêm ruột thừa hay viêm phúc mạc ruột thừa.

5.2.2. Thủng một tạng khác

Thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa, thủng đại tràng không do chấn thương… Các trường hợp thủng tạng khác thường không có co cứng thành bụng rõ như trong thủng loét dạ dày-tá tràng.

5.2.3. Thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật

Bệnh nhân đau bụng, đau dữ dội và liên tục nhưng không co cứng rõ như trong thủng dạ dày tá tràng mà thường biểu hiện bằng phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc. Khám bệnh nhân có thể thấy da niêm, kết mạc mắt vàng kèm theo sốt và billirubin trong máu tăng cao. Tiền sử có những đợt đau, sốt, vàng da tương tự. Siêu âm bụng giúp ích cho chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

5.2.4. Viêm tụy cấp

Cơn đau bụng dữ dội, liên tục, bệnh nhân rên la, gập người chứ không nằm im như trong thủng dạ dày-tá tràng. Triệu chứng toàn thân rất nặng với tình trạng sốc rõ rệt. Khám có phản ứng thành bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải chứ khôrig co cứng, điểm sườn-thắt lưng bên phải ấn rất đau. Amylase trong máu và nước tiểu tăng cao. X quang và siêu âm bụng, chụp cắt lớp điện toán giúp ích cho chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. NGUYÊN TẮC

Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, phải chỉ định mổ cấp cứu, ngoại trừ một số rất ít trường hợp được chẩn đoán là thủng bít. Phương pháp điều trị không mổ hay là hút dạ dày liên tục của Taylor sẽ được trình bày trong quyển Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa.

Trước khi mổ, bệnh nhân cần được chuẩn bị tốt. Thời gian chuẩn bị lâu mau tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, thường là một vài giờ.

6.2. MỤC TIÊU CỦA HỒI SỨC TRƯỚC MỔ

– Hút dạ dày.

– Bồi phụ nước điện giải và các chất dinh dưỡng cần thiết.

– Giảm đau cho bệnh nhân.

– Sử dụng kháng sinh trước mổ.

6.3. MỤC TIÊU VÀ KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Điều trị phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày-tá tràng đã có nhiều thay đổi, tựu trung có hai phương pháp chính.

6.3.1. Phẫu thuật triệt căn

a. Cắt dạ dày

Cắt dạ dày là phẫu thuật triệt căn vì vừa điều trị biến chứng thủng vừa điều trị căn nguyên bệnh loét. Tỉ lệ cắt dạ dày trong Cấp Cứu để điều trị biến chứng thủng theo các tác giả trong và ngoài nước là 7-15%. Tuy nhiên phẫu thuật cắt dạ dày là một phẫu thuật nặng, để lại nhiều di chứng nặng nề lâu dài về sau. Tỉ lệ loét tái phát sau phẫu thuật cắt dạ dày là 5-20% và tử vong của phương pháp là 1,3-33,3% (trung bình là 8%). Theo quan điểm hiện nay, không nên lạm dụng cắt dạ dày trong cấp cứu và thực tế cho thấy phẫu thuật này ít còn được sử dụng. Chỉ định cắt dạ dày chỉ nên dành cho các trường hợp thủng dạ dày do ung thư hay khi có nghi ngờ giữa thủng loét lành tính với thủng loét ung thư.

b. Cắt thần kinh X và khâu thủng có hay không kèm theo phẫu thuật dẫn lưu

Đây cũng là một phẫu thuật triệt căn. Phẫu thuật cắt TK X nói chung, chiếm tỉ lệ 5-28%. Tỉ lệ loét tái phát sau phẫu thuật cắt TK X thay đổi tùy theo phương pháp từ 0-15% và tử vong của phương pháp từ 0-4%. Cũng như phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu, phẫu thuật cắt TK X đòi hỏi phải chọn lọc bệnh nhận cẩn thận, và theo Perrotin (1982) vằ Favre (1990 thì cắt TK X trong cấp cứu không hẳn là dễ dàng. Do đó cũng ít được áp dụng trong điều kiện hiện nay ở nước ta.

6.3.2. Phẫu thuật khâu lỗ thủng

a. Khâu lỗ thủng đơn thuần

Khâu lỗ thủng chiếm tỉ lệ từ 70-80% trường hợp và là phẫu thuật được áp dụng rộng nhất, ngay cả ở những trung tâm phẫu thuật lớn. Nhược điểm chính của phương pháp là chỉ điều trị biến chứng thủng mà không chữa khỏi được bệnh loét. Theo Nguyễn Đình Hối (1989), Đỗ Đức Vân (1995), Jarrett (1972), Jordan (1966 và 1974), sau khâu thủng có khoảng 50-70% trường hợp bệnh loét vẫn tiếp tục tiến triển và 40-50% số này phải mổ lại. Số bệnh nhân mổ lại trong năm đầu sau khâu thủng theo Đỗ Sơn Hà (1995) là 58,4%, và sau 1-2 năm theo Đỗ Đức Vân (1995) là 68%.

b. Khâu lỗ thủng qua nội soi

Trong những năm gần đây khâu lỗ thủng qua nội soi được áp dụng, và ưu điểm của khâu qua nội soi là một kỹ thuật ít xâm hại. Theo Cardière (1995), Naesgaard (2000), Stabile (2000), có thể khâu lỗ thủng và kết hợp với cắt TK X chọn lọc cao hay phẫu thuật Taylor. Tuy nhiên khâu lỗ thủng qua nội soi cần có chỉ định chặt chẽ và cũng cần được nghiên cứu thêm.

c. Khâu lỗ thủng kết hợp với điều trị thuốc kháng tiết

Phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần có tỉ lệ phải mổ lại cao. Favre (1990) đề nghị điều trị kết hợp với thuốc kháng tiết sau khâu thủng. Theo Sevvel (1996), sau phẫu thuật khâu thủng, điều trị với Ranitidine có tỉ lệ loét tái phát qua theo dõi 6 tháng bằng nội soi dạ dày-tá tràng là 33%, và theo Ng (2000), điều trị kết hợp với Omeprazole, loét tái phát sau 1 năm là 38,1%.

d. Khâu lỗ thủng kết hợp với điều trị tiệt trừ H. pylori

Vào tháng 4/1982, hai nhà nghiên cứu người Úc – Warren và Marshall đã phát hiện ra H. pylori. Việc phát hiện ra vi khuẩn này được xem là một cuộc cách mạng trong hiểu biết về nguyên nhân bệnh sinh và là những căn cứ khoa học làm thay đổi quan điểm trong điều trị loét dạ dày – tá tràng. Với những công lao và những thành tích to lớn đóng góp cho khoa học, các tác giả đã được nhận giải thưởng Nobel về Y học vào tháng 10 năm 2005.

Quan điểm của y học ngày nay trong điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng nói chung, kể cả điều trị các biến chứng thủng và chảy máu, khi có H. pylori dương tính là cần thiết phải điều trị tiệt trừ H. pylori. Điều trị tiệt trừ H. pylori thành công ngoài ý nghĩa chữa lành bệnh loét còn làm giảm tối đa tỉ lệ loét tái phát.

Trong điều trị thủng loét DD-TT, các tác giả Sebastian (1995), Ng (1996), Donovan (1998), Trần Thiện Trung (1999)… đề nghị kết hợp phẫu thuật với điều trị tiệt trừ H. pylori. Tỉ lệ loét tái phát sau 1 năm của Ng (2000) là 4,8%. Tỉ lệ này của Trần Thiện Trung (2000) sau 12-18 tháng là 7,4%, sau 5 năm là 9,7% và không có trường hợp nào phải can thiệp phẫu thuật lại để điều trị bệnh loét.

7. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG

7.1. TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân thủng loét dạ dày-tá tràng nếu được chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu kịp thời, hầu như không có tử vong. Ngược lại, tử vong sẽ tăng lên do tình trạng viêm phúc mạc, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, suy thận cấp…. Tử vong còn liên quan đến tuổi và phương pháp phẫu thuật. Theo Simpson, trên 65 tuổi tử vong là 27% và dưới 65 tuổi là 7%.

Về lâu dài, tỉ lệ loét tái phát và can thiệp phẫu thuật lại có liên quan đến các phương pháp điều trị. Hiện nay, khâu thủng kết hợp với điều trị tiệt trừ H. pylori nên được coi là một phương pháp được lựa chọn.

7.2. DỰ PHÒNG

Cần nắm được những kiến thức mới về nguyên nhân, về bệnh sinh, về nguyên tắc điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng. Điều trị tiệt trừ H. pylori là một chỉ định cần thiết trong trường hợp loét dạ dày-tá tràng và ngay cả cho các biến chứng như chảy máu, thủng có H. pylori (+).

Mặt khác, điều trị tiệt trừ H. pylori thành công có làm giảm tỉ lệ biến chứng của bệnh loét dạ dày-tá tràng hay không, đây còn là vấn đề cần được nghiên cứu thêm.

Để có thể giúp dự phòng lây nhiễm và tái nhiễm H. pylori sau điều trị, chúng ta hy vọng trong một tương lai gần có được vacxin phòng chống H. pylori.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Debas HT, Mulvihill SJ. Complications of peptic ulcer. In Maingot’s abdominal operations. 10th Ed, 1997:981-97.

2. Nguyễn Đình Hối. Bệnh lý phẫu thuật dạ dày-tá tràng. Nhà xuất bản Hậu Giang 1989.

3. Trần Thiện Trung. Kết quả phẫu thuật khâu thủng loét dạ dày-tá tràng kết hợp với điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori. Luận án Tiến sĩ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2001.