Phác đồ chẩn đoán và điều trị Sỏi bàng quang

Phác đồ chẩn đoán và điều trị Sỏi bàng quang THƯ VIỆN MEDIPHARM 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Sỏi bàng quang là tình trạng hình thành các cấu trúc rắn bất thường trong bàng quang, thường do sự kết tủa của các muối khoáng và chất hữu cơ trong nước tiểu. Sỏi có thể hình thành trực tiếp trong bàng quang hoặc di chuyển từ thận xuống. 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 5% các trường hợp sỏi tiết niệu. Phổ biến hơn ở các nước đang phát triển, chiếm tới 30% sỏi tiết niệu ở một số khu vực. Phân bố: Giới tính: Tỷ lệ nam:nữ khoảng 10:1 ở người trưởng thành. Tuổi: Thường gặp ở nam giới trưởng thành (40-70 tuổi) và trẻ em nam (2-5 tuổi) ở các nước đang phát triển. Địa lý: Phổ biến hơn ở Đông Nam Á, Trung Đông và Bắc Phi. Yếu tố nguy cơ: Tắc nghẽn đường tiểu dưới (phì đại tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo) Nhiễm trùng tiểu mạn tính Suy dinh dưỡng, đặc biệt là thiếu protein Bất động lâu dài Thói quen tiểu tiện không tốt (nhịn tiểu kéo dài) Dị vật trong bàng quang 1.3. Sinh lý bệnh Sỏi bàng quang hình thành do sự kết tủa các chất trong nước tiểu, thường liên quan đến: Ứ đọng nước tiểu: Do tắc nghẽn đường tiểu dưới hoặc bàng quang thần kinh Nhiễm trùng: Tạo điều kiện cho sự kết tủa các muối Thay đổi thành phần nước tiểu: pH nước tiểu, nồng độ các chất kết tinh 1.4. Phân loại Theo nguồn gốc: Sỏi nguyên phát: Hình thành trực tiếp trong bàng quang Sỏi thứ phát: Di chuyển từ thận hoặc niệu quản xuống Theo thành phần: Sỏi canxi oxalat (70-80%) Sỏi struvite (15-20%) Sỏi acid uric (5-10%) Sỏi xystin (1-2%) Sỏi hỗn hợp Theo số lượng: Sỏi đơn độc Sỏi nhiều viên Theo kích thước: Nhỏ: < 1 cm Trung bình: 1-2 cm Lớn: > 2 cm 1.5. Nguyên nhân Tắc nghẽn đường tiểu dưới: Phì đại lành tính tuyến tiền liệt Hẹp niệu đạo U bàng quang Bàng quang sa Nhiễm trùng tiểu: Vi khuẩn phân hủy ure (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) Rối loạn chuyển hóa: Tăng calci niệu Tăng oxalat niệu Tăng acid uric máu và niệu Dị vật trong bàng quang: Chỉ khâu sau phẫu thuật Ống thông tiểu lưu lâu ngày Bất thường giải phẫu: Túi thừa bàng quang Bàng quang thần kinh Yếu tố dinh dưỡng: Thiếu protein, vitamin A Chế độ ăn giàu oxalat 1.6. Bệnh sinh Quá trình hình thành sỏi bàng quang diễn ra qua các giai đoạn: Bão hòa: Nồng độ các chất trong nước tiểu vượt quá khả năng hòa tan. Tạo nhân: Hình thành các tinh thể nhỏ ban đầu. Phát triển tinh thể: Các tinh thể kết tụ và lớn dần. Cố định: Tinh thể bám vào niêm mạc bàng quang hoặc dị vật. Tăng trưởng: Sỏi tiếp tục phát triển kích thước. Các yếu tố thúc đẩy quá trình này bao gồm: Ứ đọng nước tiểu: Tăng thời gian lưu trữ các chất hòa tan Thay đổi pH nước tiểu: Ảnh hưởng đến độ hòa tan của các muối Nhiễm trùng: Tạo điều kiện kết tủa và cung cấp chất nền hữu cơ Thiếu chất ức chế kết tinh trong nước tiểu (citrate, magnesium) 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng Triệu chứng: Đau bụng dưới, vùng trên xương mu Tiểu khó, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt Tiểu máu (đại thể hoặc vi thể) Bí tiểu cấp hoặc bán cấp Đau tăng khi gắng sức, vận động Có thể có triệu chứng nhiễm trùng tiểu (sốt, tiểu đục) Dấu hiệu: Đau khi ấn vùng trên xương mu Có thể sờ thấy sỏi qua thăm trực tràng ở nam giới Có thể sờ thấy sỏi qua thăm âm đạo ở nữ giới Tiểu gián đoạn, tia nước tiểu yếu 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Công thức máu: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (bạch cầu tăng) Chức năng thận: Ure, creatinin (đánh giá tổn thương thận) Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, Ca2+, PO4- Acid uric máu CRP, tốc độ máu lắng: Đánh giá tình trạng viêm 2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh X-quang bụng không chuẩn bị (KUB): Phát hiện sỏi cản quang (canxi oxalat, struvite) Đánh giá kích thước, số lượng sỏi Hạn chế: Không phát hiện sỏi cản quang kém (acid uric) Siêu âm bàng quang: Xác định kích thước, vị trí sỏi Đánh giá tình trạng thành bàng quang, dịch quanh bàng quang Phát hiện các bất thường kèm theo (u bàng quang, phì đại tuyến tiền liệt) CT scan không cản quang: Phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất Phát hiện tất cả các loại sỏi, kể cả sỏi cản quang kém Đánh giá chính xác kích thước, vị trí sỏi Phát hiện các bất thường kèm theo của đường tiết niệu Chụp bàng quang ngược dòng (trong một số trường hợp đặc biệt): Đánh giá hình dạng, kích thước bàng quang Phát hiện các bất thường như túi thừa, hẹp cổ bàng quang 2.2.3. Các xét nghiệm khác Tổng phân tích nước tiểu: Đánh giá pH nước tiểu Phát hiện tiểu máu, tiểu mủ Tìm tinh thể trong nước tiểu Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ: Xác định vi khuẩn gây bệnh Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh Phân tích thành phần sỏi (nếu có): Xác định loại sỏi Hướng dẫn điều trị và dự phòng tái phát Đo niệu động học (trong trường hợp nghi ngờ rối loạn chức năng bàng quang) 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Lâm sàng: Có ít nhất một trong các triệu chứng đặc trưng (đau bụng dưới, tiểu khó, tiểu máu) Tiền sử bệnh lý tiết niệu hoặc các yếu tố nguy cơ Cận lâm sàng: Phát hiện sỏi trên ít nhất một phương tiện chẩn đoán hình ảnh (X-quang, siêu âm, CT scan) Chẩn đoán xác định: Có triệu chứng lâm sàng và Có bằng chứng hình ảnh về sự hiện diện của sỏi trong bàng quang 2.4. Chẩn đoán phân biệt Bệnh Đặc điểm phân biệt Viêm bàng quang – Không có hình ảnh sỏi trên chẩn đoán hình ảnh – Triệu chứng kích thích bàng quang nổi bật – Đáp ứng với kháng sinh U bàng quang – Hình ảnh khối mô mềm trên siêu âm hoặc CT scan – Tiểu máu thường xuyên hơn – Có thể có triệu chứng toàn thân (sụt cân, mệt mỏi) Phì đại tuyến tiền liệt – Triệu chứng tiểu khó, tiểu lắt nhắt – Không có hình ảnh sỏi – Tuyến tiền liệt to trên thăm trực tràng và siêu âm Hẹp niệu đạo – Tiểu khó, tia nước tiểu yếu – Tiền sử can thiệp niệu đạo hoặc chấn thương – Không có hình ảnh sỏi Bàng quang thần kinh – Rối loạn cảm giác và vận động vùng chậu – Tiền sử bệnh lý thần kinh – Có thể kèm sỏi bàng quang thứ phát 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Loại bỏ sỏi hoàn toàn Điều trị nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Điều trị biến chứng (nếu có) Phòng ngừa tái phát 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.1. Điều trị không dùng thuốc Tăng cường uống nước: Mục tiêu: 2-3 lít nước/ngày hoặc 30-35 ml/kg cân nặng/ngày Chia đều trong ngày, uống thêm 1 cốc trước khi đi ngủ Theo dõi màu sắc nước tiểu: mục tiêu là màu vàng nhạt Chế độ ăn hợp lý: Hạn chế thức ăn giàu oxalat: Rau spinach, rau bina: không quá 100g/tuần Đậu phộng, hạt điều: không quá 30g/ngày Sô cô la đen: không quá 30g/ngày Hạn chế đạm động vật: không quá 0.8-1g/kg cân nặng/ngày Hạn chế muối: không quá 5-6g/ngày Tăng cường rau xanh và trái cây (ngoại trừ những loại giàu oxalat) Bổ sung canxi từ sữa và các sản phẩm từ sữa: 1000-1200mg/ngày Điều chỉnh lối sống: Tăng cường vận động: ít nhất 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần Duy trì cân nặng hợp lý: BMI 18.5-24.9 kg/m2 Tránh nhịn tiểu kéo dài: đi tiểu mỗi 3-4 giờ Hạn chế rượu bia: không quá 1-2 đơn vị/ngày Bỏ thuốc lá 3.2.2. Điều trị nội khoa Kháng sinh: Chỉ định: Khi có bằng chứng nhiễm trùng tiểu Lựa chọn dựa trên kháng sinh đồ, thường dùng: Ciprofloxacin: 500mg, uống 2 lần/ngày, trong 7-14 ngày Levofloxacin: 500mg, uống 1 lần/ngày, trong 7-14 ngày Ceftriaxone: 1-2g, tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày, trong 7-14 ngày Điều chỉnh liều theo chức năng thận Thuốc giảm đau: Paracetamol: 500-1000mg, uống 4-6 lần/ngày, tối đa 4g/ngày NSAIDs: Diclofenac: 50mg, uống 2-3 lần/ngày Ibuprofen: 400-600mg, uống 3-4 lần/ngày Thận trọng với NSAIDs ở bệnh nhân suy thận, loét dạ dày Có thể kết hợp với thuốc giãn cơ trơn như Hyoscine butylbromide 10mg, uống 3-4 lần/ngày Thuốc hòa tan sỏi: a. Sỏi acid uric: Potassium citrate: 30-60 mEq/ngày, chia 2-3 lần Sodium bicarbonate: 650mg, uống 3-4 lần/ngày Allopurinol: 100-300mg/ngày, uống 1 lần b. Sỏi struvite: Acetohydroxamic acid: 250mg, uống 3-4 lần/ngày (ít sử dụng do tác dụng phụ) Thuốc điều trị nguyên nhân: Tamsulosin 0.4mg/ngày cho bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt Oxybutynin 5mg, uống 2-3 lần/ngày cho bệnh nhân bàng quang tăng hoạt Thuốc ức chế 5-alpha reductase (Finasteride 5mg/ngày) cho phì đại tuyến tiền liệt Bổ sung chất ức chế kết tinh: Kali citrate: 30-60 mEq/ngày, chia 2-3 lần (cho sỏi calci oxalat) Magnesium: 200-400mg/ngày (cho sỏi calci oxalat) 3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật Tán sỏi nội soi qua niệu đạo (TURBT): Chỉ định: Sỏi <3cm, không quá cứng Kỹ thuật: Sử dụng ống soi niệu đạo cứng Tán sỏi bằng laser Holmium:YAG hoặc pneumatic Lấy mảnh sỏi bằng forceps hoặc basket Thời gian can thiệp: 30-90 phút Gây mê: Gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân Thời gian nằm viện: 1-3 ngày Biến chứng: Chảy máu, nhiễm trùng, thủng bàng quang (hiếm) Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (ESWL): Chỉ định: Sỏi <2cm, không có tắc nghẽn đường tiểu dưới Kỹ thuật: Sử dụng máy tán sỏi ngoài cơ thể Số lần sóng: 2000-3000 sóng/lần điều trị Cường độ sóng: Tăng dần từ thấp đến cao Thời gian can thiệp: 30-60 phút/lần Gây mê: Thường không cần, có thể dùng thuốc giảm đau Số lần điều trị: 1-3 lần, cách nhau 1-2 tuần Biến chứng: Đau, tụ máu dưới da, nhiễm trùng tiểu (hiếm) Phẫu thuật mở lấy sỏi: Chỉ định: Sỏi >3cm, sỏi cứng, thất bại với các phương pháp khác Kỹ thuật: Rạch da vùng hạ vị Mở bàng quang, lấy sỏi trực tiếp Khâu đóng bàng quang Thời gian phẫu thuật: 60-120 phút Gây mê: Gây mê toàn thân Thời gian nằm viện: 5-7 ngày Biến chứng: Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, rò nước tiểu Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua ổ bụng: Chỉ định: Tương tự phẫu thuật mở nhưng ở trung tâm có kinh nghiệm Kỹ thuật: Đặt 3-4 trocar qua thành bụng Mở bàng quang, lấy sỏi Khâu đóng bàng quang bằng chỉ tự tiêu Thời gian phẫu thuật: 90-150 phút Gây mê: Gây mê toàn thân Thời gian nằm viện: 3-5 ngày Biến chứng: Tương tự phẫu thuật mở nhưng ít hơn Chăm sóc sau can thiệp/phẫu thuật: Kháng sinh dự phòng: thường dùng trong 3-5 ngày Giảm đau: Paracetamol hoặc NSAIDs Theo dõi: Lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu, dấu hiệu nhiễm trùng Rút ống thông tiểu: 1-3 ngày sau can thiệp nội soi, 5-7 ngày sau phẫu thuật mở Tái khám: Sau 2 tuần để kiểm tra vết mổ và chức năng tiểu tiện Điều trị bổ trợ: Bơm rửa bàng quang sau tán sỏi nội soi: Dung dịch NaCl 0.9%, 3-4 lần/ngày Thuốc giảm co thắt bàng quang: Oxybutynin 5mg, 2-3 lần/ngày trong 5-7 ngày Thuốc lợi tiểu nhẹ: Có thể cân nhắc để đẩy các mảnh sỏi nhỏ Theo dõi và đánh giá sau điều trị: Siêu âm bàng quang: Sau 2-4 tuần để kiểm tra sỏi tồn dư Xét nghiệm nước tiểu: Sau 4-6 tuần để đánh giá tình trạng nhiễm trùng Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: Sau 3 tháng (nếu sỏi cản quang) Đánh giá metabolic: Sau 3-6 tháng để xác định nguyên nhân và ngăn ngừa tái phát 3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh Sỏi nhỏ (<1cm): Theo dõi và điều trị nội khoa Tăng cường uống nước Điều trị triệu chứng và nguyên nhân Sỏi 1-2cm: Ưu tiên tán sỏi nội soi qua niệu đạo Có thể cân nhắc ESWL nếu sỏi không quá cứng Sỏi 2-3cm: Tán sỏi nội soi qua niệu đạo Có thể cần nhiều lần can thiệp Sỏi >3cm: Phẫu thuật mở lấy sỏi hoặc phẫu thuật nội soi qua ổ bụng Xem xét điều trị đồng thời các bệnh lý kèm theo 3.4. Theo dõi và đánh giá Tần suất theo dõi: 2 tuần sau điều trị 3 tháng sau điều trị 6 tháng/lần trong năm đầu Sau đó hàng năm nếu không có biến chứng Các chỉ số cần theo dõi:…