Thiếu máu mạc treo cấp tính

Biên tập: Kristofor A. Olson MD, PhD and Pedro G. Teixeira MD; Trích sách “Current Surgical Therapy, 14th edition”, Trang 1160-1167
Biên dịch: Bs Lê Đình Sáng

A. TÓM TẮT

Những bệnh nhân có dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc bằng chứng X-quang về hoại tử ruột hoặc thủng ruột cần được phẫu thuật thăm dò ổ bụng và điều trị khẩn cấp

1. Những điểm chính

• Thiếu máu mạc treo cấp tính là tình trạng giảm tưới máu đột ngột ở ruột non do tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo gây ra bởi nguyên nhân tắc mạch hoặc không tắc mạch
• Tiền sử và khám lâm sàng thường có đau bụng không tương xứng với các dấu hiệu thực thể
• Chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị sớm có liên quan đến cơ hội sống sót cao nhất
• CT chụp mạch là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp tính
• Chỉ định phẫu thuật thăm dò và điều trị ở những bệnh nhân có nhồi máu ruột và viêm phúc mạc, và những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng hoặc X-quang về thuyên tắc động mạch hoặc huyết khối
• Điều trị phẫu thuật bao gồm cắt bỏ ruột không còn sống và thủ thuật tái thông mạch máu
• Điều trị nội mạch là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân thiếu máu mạc treo do tắc mạch mà không có bằng chứng hoại tử ruột
• Nhồi máu ruột có tiên lượng kém

2. Những điểm cần lưu ý
Các xét nghiệm hình ảnh có thể không rõ ràng hoặc đánh giá thấp mức độ thiếu máu ruột; có thể cần phải thăm dò ổ bụng để chẩn đoán xác định

3. Thuật ngữ

3.1. Làm rõ về mặt lâm sàng
Thiếu máu mạc treo cấp tính là tình trạng giảm tưới máu đột ngột ở ruột non do tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo gây ra bởi nguyên nhân tắc mạch hoặc không tắc mạch

3.2. Phân loại

• Thiếu máu mạc treo do tắc mạch
  • Thuyên tắc động mạch mạc treo (50%)
  • Huyết khối động mạch mạc treo (15%-25%)
  • Huyết khối tĩnh mạch mạc treo (5%-15%)
• Thiếu máu mạc treo không do tắc mạch (20%)
  • Thường do co thắt mạch máu trong tình trạng cung lượng tim thấp, giảm thể tích tuần hoàn, hoặc sử dụng thuốc co mạch

Hình ảnh:

1. Thiếu máu mạc treo cấp tính ở nữ 53 tuổi

• Hình A và B: Hình ảnh CT cắt ngang và coronal (pha tĩnh mạch cửa). CT cho thấy huyết khối giảm tỷ trọng của tĩnh mạch mạc treo trên và các tĩnh mạch hỗng tràng (mũi tên nhỏ) và thành ruột dày lên do thiếu máu (mũi tên lớn) với dịch ổ bụng (dấu sao).

2. Thiếu máu mạc treo cấp tính ở nam 63 tuổi

• Hình CT cắt dọc (pha động mạch) cho thấy không có cản quang ở phần gần của động mạch mạc treo trên, tương ứng với tắc động mạch (mũi tên nhỏ). Hình CT cắt ngang (pha cửa) cho thấy giảm ngấm thuốc của thành ruột (đầu mũi tên). Lưu ý sự ngấm thuốc bình thường của ruột không thiếu máu (mũi tên lớn).

3. Thiếu máu mạc treo cấp do tắc nghẽn cấp tính động mạch mạc treo trên do huyết khối

• A, Chẩn đoán chụp mạch. B, Chẩn đoán chụp mạch (phóng to). C, Kết quả chụp mạch. D, Vật liệu huyết khối được lấy ra.

4. Thiếu máu mạc treo do nguyên nhân tĩnh mạch

• A, Tái tạo đa mặt phẳng trên mặt phẳng dọc trong CT scan ổ bụng và chậu. B, Tái tạo đa mặt phẳng trên mặt phẳng coronal chếch trong CT scan ổ bụng và chậu, cả hai với thuốc cản quang tĩnh mạch ở pha cửa. Khuyết tín hiệu của tĩnh mạch mạc treo trên lan đến đầu gần của tĩnh mạch cửa (mũi tên đen). Thấy các quai ruột non có giảm ngấm thuốc thành (mũi tên trắng), giãn mạch mạc treo và tăng tỷ trọng hoặc sọc mỡ do phù nề (đầu mũi tên trắng). Cũng thấy dịch tự do ở rãnh đại tràng phải, khoang quanh gan và chậu (mũi tên trắng cong).

4. Chẩn đoán

4.1. Biểu hiện lâm sàng

A) Tiền sử
Tiền sử các bệnh lý sẵn có có thể cung cấp manh mối cho chẩn đoán

• Thuyên tắc động mạch
  • Thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi
  • Tiền sử thường bao gồm rung nhĩ, nhồi máu cơ tim trước đó với phình thất hoặc bệnh van tim
• Huyết khối động mạch
  • Thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi
  • Bệnh nhân có thể có nền xơ vữa động mạch mạc treo mạn tính và mẫu đau thắt ruột trước đó (đau sau ăn), sợ ăn và sụt cân
  • Tình trạng giảm lưu lượng máu nặng thêm có thể thúc đẩy huyết khối tắc nghẽn và biểu hiện lâm sàng cấp tính
• Thiếu máu mạc treo không do tắc mạch
  • Thường xuất hiện trong bối cảnh một biến cố nghiêm trọng dẫn đến co mạch kéo dài và giảm lưu lượng máu mạc treo (ví dụ: sốc tim, sốc nhiễm trùng)
• Huyết khối tĩnh mạch mạc treo
  • Thường xảy ra trong tình trạng tăng đông liên quan đến một bệnh lý nội khoa tiềm ẩn (ví dụ: ung thư, rối loạn đông máu) hoặc giảm thể tích nội mạch (ví dụ: mất nước, tích tụ dịch khoang thứ 3), và có thể biểu hiện với diễn tiến từ từ hơn (vài ngày thay vì vài giờ)

Biểu hiện thay đổi tùy thuộc nguyên nhân; thiếu máu động mạch tắc nghẽn có khởi phát đột ngột hơn so với bệnh không do tắc nghẽn hoặc huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Bệnh nhân thiếu máu tắc nghẽn cấp tính biểu hiện đau bụng dữ dội đột ngột không tương xứng với các dấu hiệu thực thể ban đầu

• Đau có thể ở quanh rốn hoặc chủ yếu ở bên trái
• Buồn nôn, nôn và đột ngột muốn đi đại tiện thường xuyên là các triệu chứng ban đầu

Bệnh nhân thiếu máu không do tắc nghẽn có thể có khởi phát từ từ với buồn nôn, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng mơ hồ tăng dần cường độ

Có thể gặp đi ngoài phân đen hoặc phân có máu trong thiếu máu mạc treo do bất kỳ nguyên nhân nào

Sốt thường xuất hiện sau các triệu chứng bụng và tiêu hóa khu trú

Hơi thở hôi có thể xuất hiện ở giai đoạn muộn