Ung thư tuyến giáp

II. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý

• Nốt tuyến giáp không triệu chứng nhỏ hơn 1 cm thường gặp trong dân số chung và thường được phát hiện tình cờ (tức là như các u ngẫu nhiên); chúng thường không cần sinh thiết hút kim nhỏ trừ khi có các đặc điểm gợi ý hoặc bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao mắc ung thư tuyến giáp.

III. THUẬT NGỮ

Làm rõ về mặt lâm sàng

• Ung thư tuyến giáp là một bệnh ác tính hiếm gặp của tuyến giáp

IV. PHÂN LOẠI

A. Các phân nhóm mô bệnh học chính

1. Ung thư tuyến giáp biệt hóa (chiếm đa số các ca ung thư tuyến giáp)

a) Ung thư nhú (khoảng 80% tất cả các ca)

• Khối u ác tính biệt hóa tốt phát sinh từ các tế bào nang tuyến giáp; thể hiện các đặc điểm nhân đặc trưng và thường có mô hình phát triển dạng nhú
• Các phân nhóm:
  • Vi ung thư nhú
  • Thể nang
  • Thể có vỏ bọc
  • Thể tế bào trụ
  • Thể oncocytic

b) Ung thư nang (khoảng 10% tất cả các ca)

• Khối u biệt hóa tốt của các tế bào nang tuyến giáp không có đặc điểm nhân dạng nhú; cho thấy xâm lấn vỏ hoặc mạch máu
• Tân sinh tuyến giáp nang không xâm lấn với các đặc điểm nhân giống nhú (trước đây được gọi là thể nang có vỏ bọc không xâm lấn) không còn được định nghĩa là ung thư; có tiên lượng rất tốt
• Được phân chia thêm theo mức độ có vỏ bọc:
  • Xâm lấn tối thiểu
  • Xâm lấn mạch máu có vỏ bọc
  • Xâm lấn rộng

c) Ung thư tế bào oncocytic (5% tất cả các ca)

• Biến thể của ung thư nang đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào đa diện oxyphilic hoặc oncocytic

2. Ung thư dạng tủy (3%-5% tất cả các ca)

• Dạng u thần kinh nội tiết bắt nguồn từ tế bào C của cơ thể tối hậu phế quản có nguồn gốc mào thần kinh; tiết calcitonin
• Các phân nhóm:
  • Ung thư dạng tủy lẻ tẻ (75%-80% các ca)
  • Ung thư dạng tủy có tính gia đình (20%-25% các ca)
  • Ung thư dạng tủy-nang hỗn hợp

3. Ung thư tuyến giáp kém biệt hóa
4. Ung thư không biệt hóa (ít hơn 2% tất cả các ca)

• Khối u không biệt hóa xâm lấn bao gồm toàn bộ hoặc một phần các tế bào nang tuyến giáp không biệt hóa

B. Hệ thống phân tầng nguy cơ của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (dự đoán nguy cơ tái phát trong ung thư tuyến giáp biệt hóa)

1. Nguy cơ cao (nguy cơ tái phát >20%) bao gồm bất kỳ điều nào sau đây:

• Xâm lấn thô ra ngoài tuyến giáp
• Cắt bỏ khối u không hoàn toàn
• Di căn xa
• Di căn hạch bạch huyết với bất kỳ hạch nào lớn hơn 3 cm (trong kích thước lớn nhất)
• Thyroglobulin sau mổ trong huyết thanh gợi ý di căn xa
• Ung thư tuyến giáp thể nang với xâm lấn mạch máu rộng (hơn 4 ổ xâm lấn)

2. Nguy cơ trung bình (nguy cơ tái phát, 5%-20%) bao gồm bất kỳ điều nào sau đây:

• Mô học xâm lấn (ví dụ: tế bào cao, biến thể móc, ung thư tế bào trụ)
• Xâm lấn vi thể ra ngoài tuyến giáp
• Ung thư tuyến giáp nhú với xâm lấn mạch máu
• Di căn cổ hấp thu phóng xạ iốt được tìm thấy trong lần chụp xạ hình điều trị đầu tiên
• 3 đến 20 hạch bạch huyết bị ảnh hưởng, tất cả nhỏ hơn 3 cm (trong kích thước lớn nhất)
• Vi ung thư nhú đa ổ với xâm lấn ra ngoài tuyến giáp hoặc biến thể BRAF (tức là biến thể trình tự trong gen proto-oncogene BRAF, serine/threonine kinase)

3. Nguy cơ thấp (nguy cơ tái phát dưới 5%)

Ung thư tuyến giáp nhú với tất cả các đặc điểm sau:

• Không có di căn khu trú hoặc xa
• Cắt bỏ hoàn toàn
• Không có xâm lấn khối u ra ngoài tuyến giáp
• Không có mô học xâm lấn
• Không có di căn cổ hấp thu phóng xạ iốt được tìm thấy trong lần chụp xạ hình điều trị đầu tiên
• Không có xâm lấn mạch máu
• Không có di căn hạch bạch huyết lâm sàng hoặc ≤5 vi di căn bệnh lý (nhỏ hơn 0.2 cm trong kích thước lớn nhất)

• Thể nang có vỏ bọc của ung thư tuyến giáp nhú nằm trong tuyến giáp
• Ung thư tuyến giáp thể nang biệt hóa tốt nằm trong tuyến giáp với xâm lấn vỏ và xâm lấn mạch máu tối thiểu hoặc không có (ít hơn 4 ổ)
• Vi ung thư nhú nằm trong tuyến giáp (bao gồm đơn ổ, đa ổ và biến thể trình tự BRAF)

Hệ thống phân giai đoạn TNM đã được phát triển cho ung thư tuyến giáp với các nhóm giai đoạn riêng biệt cho ung thư nhú, ung thư nang, ung thư dạng tủy và ung thư không biệt hóa.

V. CHẨN ĐOÁN

A. Biểu hiện lâm sàng

1. Tiền sử

• Hầu hết bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa không có triệu chứng trong thời gian dài
• Khoảng một nửa số ca biểu hiện như khối không đau ở cổ được bệnh nhân tự phát hiện khi tự khám; có thể phát triển nhanh trong ung thư không biệt hóa
• Khoảng một nửa số ca được phát hiện tình cờ như một nốt tuyến giáp đơn độc trong quá trình khám thực thể thường quy hoặc trong khi chụp hình ảnh được thực hiện vì các tình trạng không liên quan (tức là như các u ngẫu nhiên)
• Các triệu chứng muộn có thể bao gồm:
  • Khàn giọng, khó nuốt, ho, rối loạn phát âm, thở rít hoặc cảm giác nghẹt do chèn ép khí quản hoặc liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược
  • Khởi phát đột ngột đau ở khối tuyến giáp do xuất huyết vào khối u
  • Đỏ mặt do chèn ép lối vào ngực bởi tuyến giáp to
• Khoảng một nửa số bệnh nhân ung thư tuyến giáp không biệt hóa có tiền sử ung thư nhú hoặc ung thư nang
• Bướu giáp đa nhân độc và bệnh Graves cũng có thể liên quan đến các nốt ác tính

2. Khám thực thể a) Kiểm tra và sờ nắn cổ và tuyến giáp b) Các dấu hiệu gợi ý nốt tuyến giáp ác tính bao gồm:

• Khối tuyến giáp phát triển nhanh hoặc chậm nhưng tiến triển dần (trong vòng vài tuần đến vài tháng)
• Khối chắc và cố định vào các cấu trúc lân cận
• Có hạch bạch huyết cổ (thường là hạch cổ sâu hoặc thượng đòn) c) Đánh giá bệnh nhân về các dấu hiệu cường hoặc suy giáp (ung thư tuyến giáp ít có khả năng nếu có một trong hai tình trạng này)

B. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ