Chẩn đoán và điều trị giả phình động mạch gan sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Diagnosis and management of hepatic artery pseudoaneuryms following a laparoscopic cholecystectomy

Lê Thanh Dũng*, Vũ Hoài Linh*, Nguyễn Duy Hùng**, Phan Nhật Anh**

*Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Việt Đức

**Bộ môn chẩn đoán hình ảnh – Trường đại học Y Hà Nội

TÓM TẮT

Giả phình động mạch gan là biến chứng hiếm gặp sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nếu không được chấn đoán và điều trị kip thời có thể nguy hiểm cho tính mạng người bệnh. Biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện sớm những ngày đầu sau mổ hay xuất hiện muộn sau nhiều tuần. Dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất là đau bụng, thiếu máu, chảy máu đường mật và tăng men gan. Phần lớn các báo cáo tai biến giả phình động mạch sau chấn thương theo y văn là các trường hợp riêng lẻ [1]. Chúng tôi báo cáo 01 trường hợp điều trị thành công biến chứng giả phình động mạch gan sau mổ cắt túi mật nội soi tại BV Việt Đức.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi lần đầu được áp dụng tại Pháp từ những năm 80.Tại Việt Nam thì phẫu thuật nội soi cắt túi mật lần đầu tiên được thực hiện từ đầu thập niên 90.

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật ngày nay được sử dụng rộng rãi do có nhiều ưu điểm: không cần mở bụng, thời gian nằm viện ngắn, giảm chi phí cho người bệnh, giảm gánh nặng chi phí xã hội.

Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt túi mật cũng có một số biến chứng có thể gặp như thủng túi mật, tổn thương mạch máu, tổn thương đường mật, nhiễm trùng.Trong đó biến chứng mạch máu là biến chứng nặng có thể nguy hiểm tới tính mạng của bệnh nhân cần chẩn đoán và điều trị sớm.

Thông báo lâm sàng

Bệnh nhân Trịnh Thị L nữ 64 tuổi, mã hồ sơ 2593 vào cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức ngày 25/01/2013 vì nôn máu, đi ngoài phân đen, đau hạ sườn phải. Tiền sử mổ cắt túi mật nội soi tháng 12/2012 tại Bệnh viện tỉnh Nam Định do sỏi túi mật.

Khám lúc vào viện: tỉnh, da niêm mạc nhợt, mạch 80lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, nhiệt độ 37,5, bụng ấn đau tức hạ sườn phải, không có cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng, thăm trực tràng có phân đen.

Chẩn đoán lâm sàng trước khi vào viện: Xuất huyết tiêu hóa cao sau mổ cắt túi mật nội soi.

Xét nghiệm hình ảnh: XQ không thấy hình ảnh mức nước mức hơi, siêu âm thấy đường mật trong gan hai bên giãn và ống mật chủ được lấp kín bởi cấu trúc tăng âm dạng máu. Cắt lớp vi tính ổ bụng trước và sau khi tiêm thuốc cản quang: Hình ảnh tăng tỷ trọng trước tiêm trong lòng ống mật chủ dạng máu cục (hình 1), vị trí giường túi mật có ổ giảm tỷ trọng trước tiêm, có ngấm thuốc sau tiêm tương đương thì động mạch, thì tĩnh mạch có thải thuốc đường kính khoảng 10mm (hình 2).

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Công thức máu: hồng cầu 3,2 triệu, hemoglobin 85g/l, hematocrit 24%, PT 52%, Fibrinogen 2,2g/l. Sinh hóa máu: bình thường

Chẩn đoán: Vỡ giả phình động mạch gan vào đường mật sau mổ cắt túi mật nội soi gây chảy máu đường mật.

Bệnh nhân được chỉ định chụp mạch máu cấp cứu để chẩn đoán và điều trị. Chụp mạch số hóa xóa nền theo phương pháp Seldinger qua động mạch đùi bên phải: chụp động mạch thân tạng bằng ống thông Yashiro 5F thấy hình ảnh giả phình động mạch gan xuất phát từ nhánh động mạch gan phải (hình 3), kích thước khoảng10mm. Sau đó luồn hệ thống ống thông đồng trục 2.7F (Progreat, Terumo) luồn vào ổ giả phình, nút ổ giả phình này bằng 02 coils Nester 7x14mm (Cook) và nút thêm 2ml hỗn hợp keo sinh học Histoacryl và Lipiodol tỷ lệ 1:3 (hình 4). Chụp kiểm tra (hình 5) thấy tắc hoàn toàn ổ giả phình, tắc đoạn gần của động mạch gan phải, có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch gan trái sang đoạn xa động mạch gan phải nên không thấy thiếu máu gan phải.

Diễn biến sau nút mạch: Bệnh nhân hết đau bụng sau 24 giờ, không nôn máu và không đi ngoài phân đen sau 3 ngày, bệnh nhân được ra viện 7 ngày sau điều trị nút mạch.

BÀN LUẬN

Nguyên nhân

Biến chứng giả phình động mạch gan sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật là biến chứng hiếm gặp. Nguyên nhân thường là do đốt điện làm tổn thương động mạch gan hay có biến đổi giải phẫu động mạch gan [2]. Một số nguyên nhân khác gây giả phình động mạch gan cần chẩn đoán phân biệt như chấn thương gan, lấy sỏi mật nội soi qua nhu mô gan, biến chứng viêm tụy, viêm mạch, xơ vữa động mạch, nang ống mật chủ, ghép gan [2].