HomeNgoại Lồng ngực - Mạch máu

Phình động mạch chủ bụng

Chấn thương và vết thương tim
Bệnh còn ống động mạch
Điều trị ngoại khoa một số bệnh tuyến giáp
Phình động mạch chủ ngực
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi – Bộ Y tế

Theo Mark A. Farber, MD, FACS, University of North Carolina; Federico E Parodi, MD, University of North Carolina School of Medicine

Phình động mạch chủ bụng chiếm 3/4 phình động mạch chủ và ảnh hưởng đến từ 0,5 đến 3,2% dân số. Tỷ lệ này ở nam giới cao gấp 3 lần. Phình động mạch chủ bụng thường bắt đầu dưới các động mạch thận (dưới thận) nhưng có thể bao gồm lỗ vào động mạch thận; khoảng 50% liên quan đến các động mạch chậu. Nói chung, đường kính động mạch chủ  3 cm là phình động mạch chủ bụng. Hầu hết các AAA là dạng fusiform (mở rộng theo chu vi của động mạch). Nhiều tổn thương được lót bằng huyết khối.

Căn nguyên

Nguyên nhân của phình động mạch chủ bụng bao gồm nhiều yếu tố nhưng nhìn chung liên quan đến sự suy yếu của thành động mạch, thường là do chứng xơ vữa động mạch. Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, viêm mạch, hoại tử lớp áo giũa, và tổn thương mạch sau phẫu thuật.

ít gặp hơn, tổn thương khu trú do giang mai và vi khuẩn hoặc nấm, điển hình là do nhiễm trùng hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, làm suy yếu thành động mạch và gây phình hình túi do nhiễm trùng. Staphylococcus aureus là nguyên nhân số một gây ra chứng phình mạch hình nấm, tiếp theo là vi khuẩn Salmonella.

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ đối với chứng phình động mạch chủ bụng bao gồm

  • Hút thuốc (yếu tố nguy cơ mạnh nhất)

  • Tăng huyết áp

  • Tuổi cao tuổi (tỷ lệ cao nhất ở tuổi 70 đến 80)

  • Tiền sử gia đình (15 đến 25%)

  • Chủng tộc (phổ biến hơn ở người da trắng hơn người da đen)

  • Nam giới

Biểu hiện lâm sàng

Hầu hết các chứng phình động mạch chủ bụng là không có triệu chứng. Các triệu chứng và dấu hiệu, khi chúng xảy ra, có thể không đặc hiệu nhưng thường là kết quả của sự đè ép các cấu trúc lân cận. Khi động mạch chủ bụng giãn rộng, chúng có thể gây ra cảm giác đau sâu, lo lắng, đâu kiểu nội tạng, và cảm giác rõ nhất trong vùng khối phình. Bệnh nhân có thể nhận thức được ổ đập bất thường ỏ bụng. Mặc dù hầu hết phình động mạch phát triển chậm mà không có triệu chứng, khối phình to lên nhanh chóng có thể dẫn đến vỡ.

Phình động mạch có thể hoặc không nhận thấy như một khối đập bất thường, tùy thuộc vào kích thước khối phình và thói quen của bệnh nhân. Xác suất mà một bệnh nhân nhận thấy một khối đập bất thường có một phình mạch > 3 cm là khoảng 40% (giá trị dự đoán dương tính). Tiếng thổi tâm thu có thể nghe được trên khối phình.

Bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng tiềm ẩn đôi khi biểu hiện với triệu chứng của các biến chứng hoặc nguyên nhân (như sốt, khó chịu, hoặc giảm cân do nhiễm trùng hoặc viêm mạch).

Biến chứng

Các biến chứng chính của phình động mạch chủ bụng bao gồm

  • Vỡ

  • Thuyên tắc mạch

  • Đông máu nội mạch lan tỏa (không phổ biến)

Vỡ nhiều khả năng xảy ra ở thành bên trái động mạch chủ, phía dưới động mạch thận 2 đến 4 cm. Nếu vỡ động mạch chủ bụng, đa số bệnh nhân chết trước khi đến cơ sở y tế. Bệnh nhân không tử vong ngay lập tức thường có đau bụng, đau lưng, tụt huyết áp, và nhịp tim nhanh. Bệnh nhân có thể có tiền sử chấn thương vùng bụng trên gần đây, thường là chấn thương nhỏ, hoặc căng cơ quá mức (ví dụ như nâng một vật nặng). Ngay cả những bệnh nhân còn sống khi đến bệnh viện cũng có khoảng 50% tử vong.

Thuyên tắc mạch do huyết khối hoặc mảng xơ vữa có thể bong ra và gây tắc các động mạch ở chi dưới, thận và ruột. Bệnh nhân thường xuất hiện đau đột ngột, tái nhợt và mất mạch (xem thêm Tắc động mạch ngoại vi cấp tính).

Không phổ biến, nhưng phình động mạch chủ bụng lớn có thể gây huyết khối lan rộng trong lòng mạch, có lẽ vì một diện lớn tế tào nội mô bề mặt bất thường khởi phát hiện tượng huyết khối nhánh và tiêu thụ các yếu tố đông máu.

Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng

  • Thường tình cờ

  • Xác nhận bằng siêu âm hoặc chụp CT bụng

  • Đôi khi CT chụp mạch hoặc chụp cộng hưởng từ

Hầu hết phình động mạch chủ bụng được chẩn đoán tình cờ khi khám lâm sàng hoặc khi siêu âm bụng, CT hoặc MRI được thực hiện vì các lý do khác. Phình động mạch chủ bụng nên được nghĩ đến ở những bệnh nhân cao tuổi có biểu hiện đau bụng cấp hoặc đau lưng cho dù có sờ thấy một khối đập theo nhịp tim hay không.

Khi triệu chứng hoặc kết quả khám lâm sàng nghi ngờ phình động mạch chủ bụng, siêu âm bụng hoặc chụp CT bụng thường là xét nghiệm được lựa chọn. Bệnh nhân có triệu chứng cần phải được kiểm tra ngay lập tức để chẩn đoán trước khi biến chứng vỡ nghiêm trọng. Đối với bệnh nhân huyết động không ổn định nghĩ đến do biến chứng vỡ, siêu âm tại giường cho kết quả nhanh hơn, nhưng khí trong ruột và chướng bụng có thể hạn chế độ chính xác của nó.

Các xét nghiệm cận lâm sàng, bao gồm công thức máu, điện giải đồ, urê máu, creatinine, PT, PTT, và nhóm máu và phản ứng chéo, được thực hiện để chuẩn bị cho phẫu thuật có thể được chỉ định.

Nếu không nghi ngờ biến chứng vỡ, chụp CT mạch máu (CTA) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRA) có thể mô tả chính xác hơn kích thước và giải phẫu phình mạch. Nếu huyết khối lót thành khối phình mạch, chụp động mạch có thể đánh giá thấp kích thước thực sự của khối phình; CT có thể đưa ra một ước tính chính xác hơn. Chụp động mạch đôi khi cần thiết nếu nghi ngờ có tổn thương động mạch thận hoặc động mạch chủ chậu hoặc nếu can thiệp nội mạch bằng stent graft đang được cân nhắc.

Chụp X-quang bụng không nhạy cũng không đặc hiệu cho chẩn đoán; tuy nhiên, nếu chỉ định chụp cho các mục đích khác, X-quang có thể chỉ ra hình ảnh vôi hóa động mạch chủ quanh khối phình.

Nếu nghi ngờ tổn thương phình do nhiễm trùng cần cấy máu tìm vi khuẩn và nấm.

Điều trị phình động mạch chủ bụng

  • Điều trị nội khoa, đặc biệt là kiểm soát huyết áp và ngừng hút thuốc lá

  • Phẫu thuật hoặc can thiệp stent-graft

Một số phình động mạch chủ bụng tăng kích thước 10%/năm. Sự giãn rộng khối phình thường xảy ra theo từng nấc với những giai đoạn không phát triển. Một số phình mạch khác tăng lên theo cấp số nhân mà không rõ lý do, khoảng 20%khối phình kích thước không đổi vô thời hạn.

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, đặc biệt là ngừng hút thuốc và sử dụng thuốc hạ huyết áp thích hợp là rất quan trọng. Nếu phình động mạch nhỏ hoặc vừa tăng kích thước > 5,0 đến 5,5 cm và ước tính nguy cơ biến chứng quanh phẫu thuật thấp hơn nguy cơ vỡ thì can thiệp sửa chữa phình động mạch chủ được chỉ định. Nguy cơ vỡ và các biến chứng khi phẫu thuật cần được thảo luận thẳng thắn với bệnh nhân.

Sự cần thiết của điều trị phẫu thuật liên quan đến kích thước khối phình, nguy cơ vỡ của khối phình (xem bảng Kích thước phình động mạch chủ bụng và nguy cơ vỡ phình động mạch chủ bụng). Phục hồi theo lịch mổ phiên cho phình mạch > 5,0 đến 5,5 cm.

BẢNG. Kích cỡ phình động mạch chủ bụng và nguy cơ vỡ *

Đường kính khối phình động mạch chủ bụng (cm)

Nguy cơ vỡ (%/năm)

< 4

0

4–4,9

1%

5–5,9*

5–10%

6–6,9

10–20%

7–7,9

20–40%

> 8

30–50%

* Phẫu thuật sửa chữa nên được xem xét cho khối phình động mạch > 5,0-5,5 cm.

AAA = phình động mạch chủ bụng.

Phình động mạch chủ bụng vỡ đòi hỏi phẫu thuật hoặc can thiệp stent graft cấp cứu. Không điều trị, tỷ lệ tử vong là 100%. Với phương pháp phẫu thuật mở, tỷ lệ tử vong khoảng 50%. Nhìn chung, can thiệp đặt stent-graft tỷ lệ tử vong thấp hơn (20 đến 30%). Tỷ lệ tử vong vẫn còn cao vì nhiều bệnh nhân có kèm tổn thương xơ vữa hệ động mạch vành, mạch não và mạch ngoại vi.

Bệnh nhân biểu hiện sốc do xuất huyết đòi hỏi phải hồi sức dịch và truyền máu, nhưng không nên nâng huyết áp trung bình lên > 70 đến 80 mm Hg (mức huyết áp thấp cho phép) vì chảy máu có thể tăng lên. Kiểm soát trước phẫu thuật và tránh tăng huyết áp là rất quan trọng.

Ngọc trai & Cạm bẫy

  • Một bệnh nhân tụt huyết áp do vỡ khối phình động mạch chủ bụng, không nâng huyết áp động mạch trung bình > 70-80 mm Hg vì chảy máu có thể tăng lên.

Lựa chọn phẫu thuật sửa chữa được khuyến cáo cho

  • Chứng phình mạch > 5 cm ở nữ giới và 5,5 cm nam giới (khi nguy cơ vỡ tăng lên > 5 đến 10%/năm), trừ khi có các bệnh nội khoa đi kèm chống chỉ định phẫu thuật

Các chỉ định bổ sung cho phẫu thuật có chọn lọc bao gồm

  • Tăng kích thước phình mạch > 0,5 cm trong vòng 6 tháng bất kể kích thước

  • Đau bụng mạn tính

  • Các biến chứng huyết khối tắc mạch

  • Phình động mạch Iliac hoặc đùi gây ra thiếu máu cục bộ chi dưới

Trước khi sửa chữa, cần xem xét lâm sàng về bệnh động mạch vành (CAD) và có thể hoặc không cần phải đánh giá thêm vì một số bệnh nhân phình động mạch chủ bụng có nguy cơ đáng kể các biến cố tim mạch. Điều trị nội khoa tích cực và kiểm soát các yếu tố nguy cơ rất cần thiết. Can thiệp động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành thường quy trước phẫu thuật là không cần thiết ở hầu hất bệnh nhân có thể kiểm soát nội khoa tốt trước phẫu thuật sửa chữa phình mạch; tái thông động mạch vành chỉ nên cân nhắc ở bệnh nhân bệnh mạch vành không ổn định.

Phẫu thuật sửa chữa bao gồm thay thế khối phình động mạch chủ bụng bằng đoạn ghép nhân tạo. Nếu tổn thương bao gồm cả động mạch chủ chậu thì can thiệp stent graft cần phủ tới nó. Nếu tiến hành sửa chữa tổn thương động mạch chủ-đùi hai bên, điều quan trọng là phải đảm bảo dòng chảy đến ít nhất một động mạch chậu trong (động mạch hạ vị) để tránh rối loạn chức năng cương dương và thiếu máu vùng chậu. Nếu phình động mạch kéo dài trên động mạch thận, các động mạch thận phải được ghép lại vào đoạn động mạch chủ nhân tạo hoặc phẫu thuật bắc cầu.

Can thiệp đặt stent graft nội mạch trong lòng khối phình qua động mạch đùi là một phương pháp ít xâm lấn đã chứng minh có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thấp hơn so với phẫu thuật mở. Kỹ thuật này loại khối phình mạch ra khỏi dòng tuần hoàn và giảm nguy cơ vỡ. Phình động mạch chủ cuối cùng bị huyết khối, và 50% phình mạch giảm đường kính. Kết quả ngắn hạn tốt và kết quả lâu dài là thuận lợi. Các biến chứng bao gồm gập góc, xoắn vặn, huyết khối, di lệch stent graft, và endoleak (dòng chảy vẫn dò vào túi phình mạch sau khi can thiệp đặt stent graft). Do đó, sau can thiệp đặt stent graft cần theo dõi tái khám thường xuyên hơn so với sau phẫu thuật kinh điển. Nếu không có biến chứng xảy ra, thăm dò hình ảnh được khuyến cáo ở thời điểm 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng, và mỗi năm sau đó. Giải phẫu phức tạp (ví dụ, cổ túi phình ngắn dưới động mạch thận, động mạch gập góc nhiều) làm cho can thiệp stent graft nội mạch gặp khó khăn ở 30 đến 40% bệnh nhân; tuy nhiên, vẫn chưa có thiết bị mới nào được phát triển để giải quyết vấn đề này. Nhìn chung, để cải thiện tỷ lệ thành công của can thiệp nội mạch, bác sĩ can thiệp nên chọn một thiết bị phù hợp với đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân.

Trong hầu hết các trường hợp, sửa chữa tổn thương phình động mạch < 5 cm không làm tăng tỷ lệ sống. Vì kích thước động mạch chủ ở các bệnh nhân là khác nhau, nên chỉ định can thiệp sửa chữa khi đường kính khối phình lớn hơn hai lần đường kính động mạch chủ bình thường ở chính bệnh nhân đó. Những khối phình mạch này nên được theo dõi bằng siêu âm hoặc CT ổ bụng mỗi 6 đến 12 tháng để tìm bằng chứng cho thấy khối phình giãn rộng cần can thiệp sửa chữa.

Điều trị phình động mạch hình túi bao gồm các liệu pháp kháng khuẩn mạnh hướng vào mầm bệnh, tiếp sau đó là cắt bỏ khối phình. Chẩn đoán và điều trị sớm cải thiện kết cục.

Các biến chứng phẫu thuật

Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm, và tổn thương thận cấp tính là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong muộn.

Các biến chứng sau phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ bụng bao gồm:

  • Tổn thương tĩnh mạch chủ do kẹp chéo đầu gần

  • Rối loạn chức năng cương dương (do tổn thương thần kinh hoặc giảm cấp máu)

  • Nhiễm trùng đoạn mạch ghép

  • Giả phình mạch

  • Tắc đoạn mạch ghép do xơ vữa

Những điểm chính

  • Đường kính động mạch chủ bụng  3 cm hình thành phình động mạch chủ bụng (AAA).

  • Phình động mạch chủ bụng thường tăng kích thước 10%/năm, nhưng một số tổn thương tăng theo cấp số nhân; khoảng 20% vẫn giữ nguyên kích thước.

  • Nguy cơ vỡ là tỷ lệ thuận với kích thước của phình mạch.

  • Chẩn đoán bằng siêu âm hoặc chụp CT vùng bụng; đối với phình động mạch chủ không vỡ, chụp CT hoặc chụp cộng hưởng từ có thể mô tả chính xác hơn kích thước và giải phẫu khối phình.

  • Phình động mạch chủ bụng vỡ cần được phẫu thuật mở hoặc can thiệp đặt ống ghép stent cấp cứu; cho dù sau đó tỷ lệ tử vong vẫn cao.

  • Lựa chọn phẫu thuật được khuyến cáo cho phình động mạch > 5 đến 5,5 cm và những bệnh nhân mà khối phình to lên nhanh chóng hoặc gây ra biến chứng thiếu máu, tắc mạch.

COMMENTS

WORDPRESS: 0