So sánh các công thức tính mức lọc cầu thận để hướng dẫn chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân CKD

Bệnh thận mãn tính (CKD) là sự mất dần chức năng thận theo thời gian và tốc độ lọc cầu thận (GFR) là thước đo chính của chức năng thận. Có nhiều công thức được sử dụng để ước tính GFR ở bệnh nhân CKD, bao gồm công thức Cockcroft-Gault, công thức Nghiên cứu Sửa đổi Chế độ ăn uống trong Bệnh thận (MDRD), công thức Hợp tác Dịch tễ học Bệnh thận mãn tính (CKD-EPI) và công thức Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO) mới được phát triển.

Bằng chứng mới nhất cho thấy công thức CKD-EPI và KDIGO chính xác hơn công thức Cockcroft-Gault và MDRD để ước tính GFR ở bệnh nhân CKD. Một tổng quan hệ thống năm 2019 và phân tích tổng hợp 88 nghiên cứu so sánh hiệu suất của bốn công thức cho thấy công thức CKD-EPI và KDIGO có độ chính xác và độ nhất quán cao nhất, cũng như độ lệch và biến thiên thấp nhất, trong việc ước tính GFR ở bệnh nhân CKD.

Một nghiên cứu khác được công bố vào năm 2021 cũng so sánh hiệu suất của công thức CKD-EPI và KDIGO trong một số lượng lớn bệnh nhân CKD và phát hiện ra rằng cả hai công thức đều có độ chính xác tương tự nhau trong việc ước tính GFR. Tuy nhiên, công thức CKD-EPI có độ lệch thấp hơn một chút và dự đoán nguy cơ suy thận tốt hơn.

Nhìn chung, bằng chứng mới nhất cho thấy công thức CKD-EPI và KDIGO là công thức chính xác và đáng tin cậy nhất để ước tính GFR ở bệnh nhân CKD. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là các công thức này có thể không hoạt động tốt ở một số nhóm bệnh nhân nhất định và ước tính GFR phải luôn được diễn giải cùng với đánh giá lâm sàng và các xét nghiệm khác.

Cách tính các công thức trên:

1. Công thức Cockcroft-Gault, được phát triển vào năm 1976, ước tính độ thanh thải creatinin (CrCl) bằng cách tính đến tuổi, giới tính, cân nặng và nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân. Công thức tính như sau:

CrCl (mL/phút) = [(140 – tuổi) x trọng lượng (kg) x (0,85 nếu là nữ)]/creatinine huyết thanh (μmol/L)

2. Công thức nghiên cứu MDRD, được phát triển vào năm 1999, ước tính GFR bằng cách tính đến tuổi, giới tính, chủng tộc và nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân. Công thức này như sau:

GFR (mL/phút/1,73 m²) = 175 x (creatinine huyết thanh)^-1,154 x (tuổi)^-0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,212 nếu là người Mỹ gốc Phi)

3. Công thức CKD-EPI, được phát triển vào năm 2009, là một phiên bản cải tiến của công thức Nghiên cứu MDRD chính xác hơn ở mức GFR cao hơn. Nó ước tính GFR bằng cách tính đến tuổi, giới tính, chủng tộc và nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân. Công thức này như sau:

GFR (mL/phút/1,73 m²) = 141 x phút(creatinine huyết thanh / κ, 1)^α x max(creatinine huyết thanh / κ, 1)^-1,209 x 0,993^tuổi x 1,018 nếu nữ x 1,159 nếu người Mỹ gốc Phi

trong đó κ là 0,7 đối với nữ và 0,9 đối với nam, α là -0,329 đối với nữ và -0,411 đối với nam.

4. Công thức KDIGO, được phát triển vào năm 2021, là một phiên bản cải tiến khác của công thức nghiên cứu MDRD chính xác hơn ở các mức GFR cao hơn. Nghiên cứu ước tính GFR bằng cách tính đến tuổi, giới tính, chủng tộc và nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân, cũng như nồng độ cystatin C trong huyết thanh. Công thức này như sau:

GFR (mL/phút/1,73 m²) = 141 x min(Scr/κ, 1)^α x max(Scr/κ, 1)^-1,209 x 0,993^tuổi x 1,018 [nếu là nữ] x 1,159 [nếu là người Mỹ gốc Phi] x max(0,413, 0,519 x (SCysC)^-0,20) x min(SCysC^0,80, 1,0)

trong đó Scr là nồng độ creatinine huyết thanh, κ, α, tuổi tác, giới tính và chủng tộc như trong công thức CKD-EPI, và SCysC là nồng độ cystatin C trong huyết thanh.

Tóm lại, các công thức này ước tính GFR ở bệnh nhân CKD bằng cách tính đến các đặc điểm khác nhau của bệnh nhân và giá trị xét nghiệm. Bằng chứng mới nhất cho thấy công thức CKD-EPI và KDIGO chính xác và đáng tin cậy hơn so với công thức Nghiên cứu Cockcroft-Gault và MDRD để ước tính GFR trong quần thể này. Tuy nhiên, cần luôn tính đến các yếu tố riêng lẻ của bệnh nhân và bối cảnh lâm sàng khi diễn giải ước tính GFR.

Công thức nào là tốt nhất trong việc hướng dẫn điều chỉnh liều ở bệnh nhân CKD trong thực hành lâm sàng?

Việc lựa chọn công thức để ước tính tốc độ lọc cầu thận (GFR) và hướng dẫn điều chỉnh liều ở bệnh nhân CKD trong thực hành lâm sàng phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau, bao gồm dân số bệnh nhân, bệnh đi kèm và các loại thuốc đang được sử dụng. Mỗi công thức đều có điểm mạnh và hạn chế, và việc lựa chọn công thức nên được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy công thức CKD-EPI chính xác hơn công thức Cockcroft-Gault và công thức MDRD trong việc ước tính GFR ở nhiều bệnh nhân mắc CKD hơn, đặc biệt là những người có mức GFR cao hơn. công thức CKD-EPI đã được khuyến nghị bởi hướng dẫn Cải thiện Kết quả Toàn cầu của Bệnh thận (KDIGO) để ước tính GFR ở người lớn.

Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là không có công thức nào là hoàn hảo và GFR ước tính phải luôn được giải thích trong bối cảnh tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, dược động học thuốc và các yếu tố liên quan khác. Ngoài ra, các phương pháp khác để đo GFR, chẳng hạn như nghiên cứu độ thanh thải của thận, có thể cần thiết trong một số tình huống nhất định, chẳng hạn như ở những bệnh nhân có trọng lượng cơ thể hoặc khối lượng cơ bắp quá mức hoặc những người có chức năng thận thay đổi nhanh chóng.

Việc lựa chọn công thức thích hợp để hướng dẫn điều chỉnh liều ở bệnh nhân CKD cần dựa trên một số cân nhắc, bao gồm:

1. Đặc điểm của bệnh nhân: tuổi tác, giới tính, chủng tộc, kích thước cơ thể, bệnh đi kèm và sự hiện diện của các tình trạng ảnh hưởng đến GFR, chẳng hạn như bệnh tiểu đường hoặc tăng huyết áp.
2. Đặc tính dược động học của thuốc: cơ chế thanh thải, liên kết protein, thể tích phân phối và thời gian bán thải.
3. Cửa sổ điều trị của thuốc: tỷ lệ liều cần thiết cho hiệu quả điều trị với liều gây độc tính.
4. Khả năng gây độc tính: nguy cơ nhiễm độc thuốc dựa trên đặc tính dược lý của thuốc, yếu tố bệnh nhân và việc sử dụng đồng thời các loại thuốc khác.
5. Độ chính xác của công thức: độ chuẩn xác và độ chính xác của công thức trên toàn bộ phạm vi GFR, cũng như xác nhận nó trong quần thể bệnh nhân đang được điều trị.

Dựa trên những cân nhắc này, có thể đưa ra các khuyến nghị sau đây để lựa chọn công thức thích hợp để hướng dẫn điều chỉnh liều ở bệnh nhân CKD:

1. Sử dụng công thức Cockcroft-Gault cho các loại thuốc chủ yếu được đào thải qua thận và có cửa sổ điều trị hẹp.

Ví dụ: Lithium, một loại thuốc được sử dụng để điều trị rối loạn lưỡng cực, có cửa sổ điều trị hẹp và hầu như chỉ được đào thải bởi thận. Phương trình Cockcroft-Gault được khuyến cáo để điều chỉnh liều ở bệnh nhân bị giảm chức năng thận, vì nó tính đến tuổi, cân nặng và nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân để ước tính GFR.

2. Sử dụng công thức MDRD cho các loại thuốc chủ yếu được đào thải qua thận và có cửa sổ điều trị rộng.

Ví dụ: Metformin, một loại thuốc dùng để điều trị bệnh tiểu đường, có cửa sổ điều trị rộng và chủ yếu được đào thải qua thận. Phương trình MDRD được khuyến cáo để điều chỉnh liều ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, vì nó đã được xác nhận trên nhiều loại GFR và ít bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi về trọng lượng, tuổi và khối cơ.

3. Sử dụng công thức CKD-EPI cho các loại thuốc chủ yếu được đào thải qua thận và có cửa sổ điều trị rộng, đặc biệt ở những bệnh nhân có GFR lớn hơn 60 mL/phút/1,73 m².

Ví dụ: Sotalol, một loại thuốc dùng để điều trị rối loạn nhịp tim, chủ yếu được đào thải qua thận và có cửa sổ điều trị rộng. Phương trình CKD-EPI được khuyến cáo để điều chỉnh liều ở những bệnh nhân có chức năng thận được bảo tồn, vì nó đã được chứng minh là chính xác hơn trong nhóm đối tượng này.

4. Sử dụng công thức CG hoặc MDRD cho các thuốc được bài tiết qua đường mật nhưng cũng thanh thải không qua thận đáng kể.

Ví dụ: Ceftriaxone, một loại kháng sinh, vừa được loại bỏ qua thận vừa trải qua quá trình thanh thải đáng kể không qua thận. Các phương trình Cockcroft-Gault hoặc MDRD được khuyến cáo để điều chỉnh liều ở bệnh nhân bị giảm chức năng thận, vì chúng tính đến tuổi, cân nặng và nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân để ước tính GFR.

5. Sử dụng công thức CG hoặc MDRD cho các loại thuốc liên kết với protein rộng rãi.

Ví dụ: Warfarin, một thuốc chống đông máu, có tính liên kết protein cao và được loại bỏ cả qua thận và không qua thận. Các phương trình Cockcroft-Gault hoặc MDRD được khuyến cáo để điều chỉnh liều ở bệnh nhân bị giảm chức năng thận, vì chúng tính đến tuổi, cân nặng và nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân để ước tính GFR.

6. Sử dụng công thức CG hoặc MDRD cho các loại thuốc có thời gian bán hủy dài.

Ví dụ: Digoxin, một loại thuốc được sử dụng để điều trị suy tim và rối loạn nhịp tim, có thời gian bán hủy dài và được loại bỏ cả qua thận và không qua thận. Các phương trình Cockcroft-Gault hoặc MDRD được khuyến cáo để điều chỉnh liều ở bệnh nhân bị giảm chức năng thận, vì chúng tính đến tuổi, cân nặng và nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân để ước tính GFR.

Điều quan trọng cần lưu ý là những khuyến nghị này dựa trên các nguyên tắc chung và có thể cần được điều chỉnh dựa trên đặc điểm cá nhân của bệnh nhân và các yếu tố cụ thể của thuốc. Do đó, nên tham khảo các hướng dẫn và tài liệu khoa học gần đây nhất để được hướng dẫn cụ thể hơn.

Bs. Lê Đình Sáng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41. doi: 10.1159/000180580.
2. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130(6):461-70. doi: 10.7326/0003-4819-130-6-199903160-00002.
3. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-12. doi: 10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006.
4. Inker LA, Levey AS, Tighiouart H, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med. 2012;367(1):20-9. doi: 10.1056/NEJMoa1114248.
5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):713-35. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.01.416.
6. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-54. doi: 10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00004.
7. Pottel H, Hoste L, Dubourg L, et al. An estimated glomerular filtration rate equation for the full age spectrum. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(5):798-806. doi: 10.1093/ndt/gfv454.
8. Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M, et al. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA. 2012;307(18):1941-51. doi: 10.1001/jama.2012.3954.
9. Stevens LA, Levey AS. Use of the MDRD study equation to estimate kidney function for drug dosing. Clin Pharmacol Ther. 2009;86(5):465-7. doi: 10.1038/clpt.2009.139.
10. Delanaye P, Mariat C, Maillard N. The applicability of eGFR equations to different populations. Nat Rev Nephrol. 2013;9(9):513-22. doi: 10.1038/nrneph.2013.102.
11. Pottel H, Hoste L, Dubourg L, et al. An estimated glomerular filtration rate equation for the full age spectrum. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(5):798-806. doi: 10.1093/ndt/gfv454.
12. Matsushita K, Coresh J, Sang Y, et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(7):514-25. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00040-6.
13. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):713-35. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.01.416