Xét nghiệm D-dimer trong thực hành lâm sàng

Mục tiêu học tập: Hiểu các nguyên tắc cơ bản của sự hình thành D-dimer và vai trò của nó trong quá trình tiêu sợi huyết Nhận biết các loại xét nghiệm D-dimer khác nhau và đặc điểm hiệu suất phân tích của chúng Áp dụng các thuật toán và quy trình chẩn đoán để sử dụng xét nghiệm D-dimer trong các cơ sở lâm sàng khác nhau, đặc biệt trong bối cảnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và đông máu nội mạch lan tỏa Giải thích kết quả D-dimer dựa trên xác suất lâm sàng trước thử nghiệm và các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn I. Giới thiệu A. Định nghĩa D-dimer D-dimer là sản phẩm thoái hóa của fibrin liên kết ngang, được hình thành trong quá trình tiêu sợi huyết[1]. Nó bao gồm hai đoạn D liên kết ngang của protein fibrin[2] B. Tầm quan trọng của xét nghiệm D-dimer trong thực hành lâm sàng D-dimer là một dấu ấn sinh học hữu ích cho các tình trạng viêm và huyết khối khác nhau[3] Ứng dụng lâm sàng chính của nó là trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và tắc mạch phổi (PE) [4] Xét nghiệm D-dimer cũng có giá trị trong đánh giá đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), rung nhĩ, nguy cơ đột quỵ, nhiễm trùng huyết và biến chứng thai kỳ [5,6] II. Sinh lý và sinh lý bệnh của D-dimer A. Tiêu sợi huyết và vai trò của D-dimer Tiêu sợi huyết là quá trình sinh lý phá vỡ cục máu đông fibrin [7] Enzym chủ chốt trong quá trình tiêu sợi huyết là plasmin, giúp phân cắt fibrin thành các sản phẩm thoái hóa hòa tan, bao gồm D-dimer [8] D-dimer là sản phẩm thoái hóa nhỏ nhất và đặc hiệu nhất của fibrin liên kết ngang [9] Nồng độ D-dimer tăng cao cho thấy hoạt động tiêu sợi huyết tăng lên và sự hiện diện của các cục máu đông fibrin được hình thành và thoái hóa gần đây [10] B. Các tình trạng liên quan đến nồng độ D-dimer tăng cao Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (DVT và PE) [11] Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) [12] Rung nhĩ và đột quỵ [13] Nhiễm trùng huyết và viêm hệ thống [14] Các biến chứng khi mang thai (ví dụ, tiền sản giật, nhau bong non)[15] Bệnh ác tính [16] Chấn thương và phẫu thuật[17] Bệnh gan[18] Tuổi cao[19] [Hình 1. Sơ đồ biểu diễn quá trình tiêu sợi huyết và hình thành D-dimer] III. Xét nghiệm D-dimer A. Các loại xét nghiệm D-dimer Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme (ELISA) ELISA được coi là phương pháp tiêu chuẩn vàng để đo D-dimer[20] Đây là một xét nghiệm định lượng sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu cho các epitope D-dimer [21] ELISA có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu tương đối thấp trong chẩn đoán VTE [22] Xét nghiệm ngưng kết latex Sự ngưng kết latex là một xét nghiệm bán định lượng sử dụng các hạt latex được phủ kháng thể đơn dòng [23] Sự hiện diện của D-dimer trong mẫu gây ra sự kết tụ của các hạt latex, có thể được phát hiện bằng mắt thường hoặc bằng phép đo độ đục [24] Xét nghiệm ngưng kết latex có độ nhạy và độ đặc hiệu vừa phải để chẩn đoán VTE [25] Xét nghiệm ngưng kết máu toàn phần Ngưng kết máu toàn phần là một xét nghiệm định tính tại điểm chăm sóc sử dụng hỗn hợp tế bào hồng cầu và các hạt mủ được phủ kháng thể đơn dòng[26] Sự hiện diện của D-dimer trong mẫu gây ra hiện tượng ngưng kết, có thể phát hiện bằng mắt thường [27] Xét nghiệm ngưng kết máu toàn phần có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với phương pháp ngưng kết ELISA và latex[28] B. Đặc tính hiệu suất phân tích Độ nhạy và độ đặc hiệu Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer khác nhau tùy thuộc vào loại xét nghiệm và bối cảnh lâm sàng [29] Nhìn chung, xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao (>95%) nhưng độ đặc hiệu từ thấp đến trung bình (40-70%) để chẩn đoán VTE [30] Độ nhạy cao cho phép D-dimer được sử dụng làm xét nghiệm “loại trừ” VTE, đặc biệt ở những bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm thấp [31] Giá trị giới hạn Giá trị ngưỡng cho kết quả D-dimer dương tính khác nhau tùy thuộc vào xét nghiệm và bối cảnh lâm sàng [32] Giá trị ngưỡng thường được sử dụng là 500 ng/mL đơn vị tương đương fibrinogen (FEU)[33] Giá trị ngưỡng cao hơn có thể được sử dụng trong các nhóm dân số cụ thể, chẳng hạn như bệnh nhân cao tuổi hoặc những người mắc bệnh đi kèm, để cải thiện độ đặc hiệu [34] Can thiệp và hạn chế Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến xét nghiệm D-dimer, dẫn đến kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả[35] Yếu tố thấp khớp, tan máu, lipid máu và bilirubin có thể gây ra kết quả dương tính giả [36] Liệu pháp heparin và sự hiện diện của kháng thể dị hợp có thể gây ra kết quả âm tính giả [37] Xét nghiệm D-dimer có thể có ích lợi hạn chế ở những bệnh nhân có xác suất mắc VTE trước xét nghiệm cao, vì kết quả âm tính không loại trừ chẩn đoán một cách đáng tin cậy [38] Bảng 1. So sánh các loại xét nghiệm D-dimer và đặc tính hiệu suất của chúng IV. Ứng dụng lâm sàng của xét nghiệm D-dimer A. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) Thuật toán chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và tắc mạch phổi (PE) Xét nghiệm D-dimer là một phần không thể thiếu trong quá trình chẩn đoán đối với nghi ngờ DVT và PE [39] Điểm Wells là một quy tắc dự đoán lâm sàng giúp phân loại bệnh nhân thành các nhóm có xác suất mắc VTE thấp, trung bình hoặc cao trước xét nghiệm [40] Ở những bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm thấp, kết quả D-dimer âm tính có thể loại trừ VTE một cách an toàn mà không cần nghiên cứu hình ảnh [41] Ở những bệnh nhân có xác suất xét nghiệm trước trung bình hoặc cao, kết quả D-dimer dương tính nên được theo dõi bằng các nghiên cứu hình ảnh (ví dụ, siêu âm nén cho DVT, chụp cắt lớp vi tính chụp động mạch phổi cho PE) [42] Vai trò của D-dimer trong việc loại trừ VTE Độ nhạy cao của xét nghiệm D-dimer cho phép chúng được sử dụng làm xét nghiệm “loại trừ” đối với VTE ở bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm thấp[43] – Kết quả D-dimer âm tính, kết hợp với xác suất trước xét nghiệm thấp, có giá trị tiên đoán âm tính cao (>98%) đối với VTE[44] – Cách tiếp cận này giúp giảm bớt hình ảnh không cần thiết nghiên cứu cũng như các rủi ro và chi phí liên quan của chúng[45]Hình 2. Thuật toán chẩn đoán nghi ngờ DVT sử dụng điểm Wells và xét nghiệm D-dimer   B. Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) Tiêu chuẩn chẩn đoán và hệ thống tính điểm DIC là một hội chứng phức tạp được đặc trưng bởi sự kích hoạt đông máu trên diện rộng, dẫn đến huyết khối và chảy máu [46] Hiệp hội quốc tế về huyết khối và cầm máu (ISTH) đã đề xuất một hệ thống tính điểm cho DIC công khai bao gồm số lượng tiểu cầu, mức fibrinogen, thời gian protrombin và mức D-dimer [47] Mức D-dimer >500 ng/mL FEU là một trong những tiêu chí để chẩn đoán DIC rõ ràng [48] D-dimer như một dấu hiệu đánh giá mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của DIC Mức D-dimer tương quan với mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của DIC [49] Mức D-dimer cao hơn có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong và rối loạn chức năng cơ quan ở bệnh nhân mắc DIC [50] Các phép đo D-dimer nối tiếp có thể được sử dụng để theo dõi phản ứng với điều trị và dự đoán kết quả trong DIC [51] C. Các tình trạng lâm sàng khác Đánh giá nguy cơ rung nhĩ và đột quỵ Nồng độ D-dimer tăng cao ở bệnh nhân rung nhĩ, phản ánh tình trạng đông máu liên quan đến tình trạng này [52] Nồng độ D-dimer tăng cao trong rung nhĩ có liên quan đến việc tăng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch hệ thống [53] Điểm CHA2DS2-VASc, được sử dụng để phân tầng nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ, không bao gồm D-dimer làm thông số [54] Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy rằng việc thêm D-dimer vào điểm CHA2DS2-VASc có thể cải thiện giá trị tiên đoán của nó đối với nguy cơ đột quỵ [55] Nhiễm trùng huyết và viêm Nồng độ D-dimer thường tăng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, phản ánh sự kích hoạt đông máu và tiêu sợi huyết để đáp ứng với tình trạng viêm toàn thân [56] Nồng độ D-dimer tăng cao trong nhiễm trùng huyết có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong và rối loạn chức năng cơ quan [57] Việc sử dụng D-dimer như một dấu hiệu tiên lượng trong nhiễm trùng huyết là một lĩnh vực đang được nghiên cứu [58] Biến chứng khi mang thai Nồng độ D-dimer tăng sinh lý trong thời kỳ mang thai, đạt đỉnh điểm trong tam cá nguyệt thứ ba[59] Nồng độ D-dimer tăng cao, trên mức bình thường trong thai kỳ, có thể chỉ ra các rối loạn huyết khối hoặc nhau thai tiềm ẩn [60] Xét nghiệm D-dimer có thể được sử dụng trong quá trình chẩn đoán nghi ngờ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ mang thai, với các giá trị ngưỡng được điều chỉnh[61] Nồng độ D-dimer tăng cao cũng liên quan đến các biến chứng khi mang thai như tiền sản giật và nhau bong non[62] V. Giải thích kết quả D-dimer A. Giá trị ngưỡng điều chỉnh theo độ tuổi Nồng độ D-dimer tăng theo tuổi, dẫn đến tỷ lệ kết quả dương tính giả cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi [63] Các giá trị ngưỡng điều chỉnh theo tuổi đã được đề xuất để cải thiện tính đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer ở ​​bệnh nhân lớn tuổi [64] Ngưỡng điều chỉnh theo độ tuổi được tính bằng cách nhân tuổi của bệnh nhân (theo năm) với 10 ng/mL FEU, đối với bệnh nhân > 50 tuổi[65] Sử dụng các ngưỡng điều chỉnh theo độ tuổi có thể làm giảm các nghiên cứu hình ảnh không cần thiết ở bệnh nhân cao tuổi nghi ngờ VTE [66] B. Xác suất lâm sàng trước xét nghiệm và diễn giải D-dimer Việc giải thích kết quả D-dimer phải luôn được thực hiện trong bối cảnh xác suất lâm sàng trước khi xét nghiệm [67] Ở những bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm thấp, kết quả D-dimer âm tính có thể loại trừ VTE một cách đáng tin cậy [68] Ở những bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm cao, kết quả D-dimer âm tính không loại trừ VTE và nên thực hiện các nghiên cứu hình ảnh [69] Việc sử dụng các quy tắc dự đoán lâm sàng, chẳng hạn như điểm Wells, có thể giúp tiêu chuẩn hóa việc đánh giá xác suất trước thử nghiệm[70] C. Kết quả dương tính giả và âm tính giả Kết quả D-dimer dương tính giả có thể xảy ra trong nhiều tình trạng khác nhau liên quan đến tăng tiêu sợi huyết, chẳng hạn như bệnh ác tính, chấn thương, phẫu thuật và bệnh gan [71] Kết quả D-dimer âm tính giả có thể xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông máu, đặc biệt là heparin, điều này có thể ảnh hưởng đến một số xét nghiệm D-dimer [72] Sự hiện diện của các kháng thể dị thể, chẳng hạn như yếu tố dạng thấp, cũng có thể gây ra kết quả âm tính giả [73] Trong trường hợp nghi ngờ có kết quả âm tính giả, nên xem xét xét nghiệm D-dimer thay thế hoặc nghiên cứu hình ảnh [74] Tóm tắt điểm chính D-dimer là sản phẩm thoái hóa của fibrin liên kết ngang, được hình thành trong quá trình tiêu sợi huyết Xét nghiệm D-dimer chủ yếu được sử dụng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch (DVT và PE) và đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) Việc giải thích kết quả D-dimer nên được thực hiện trong bối cảnh xác suất lâm sàng trước xét nghiệm, sử dụng…