Xét nghiệm D-dimer trong thực hành lâm sàng

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu các nguyên tắc cơ bản của sự hình thành D-dimer và vai trò của nó trong quá trình tiêu sợi huyết
2. Nhận biết các loại xét nghiệm D-dimer khác nhau và đặc điểm hiệu suất phân tích của chúng
3. Áp dụng các thuật toán và quy trình chẩn đoán để sử dụng xét nghiệm D-dimer trong các cơ sở lâm sàng khác nhau, đặc biệt trong bối cảnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và đông máu nội mạch lan tỏa
4. Giải thích kết quả D-dimer dựa trên xác suất lâm sàng trước thử nghiệm và các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn

I. Giới thiệu
A. Định nghĩa D-dimer

• D-dimer là sản phẩm thoái hóa của fibrin liên kết ngang, được hình thành trong quá trình tiêu sợi huyết[1].
• Nó bao gồm hai đoạn D liên kết ngang của protein fibrin[2]

• D-dimer là một dấu ấn sinh học hữu ích cho các tình trạng viêm và huyết khối khác nhau[3]
• Ứng dụng lâm sàng chính của nó là trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và tắc mạch phổi (PE) [4]
• Xét nghiệm D-dimer cũng có giá trị trong đánh giá đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), rung nhĩ, nguy cơ đột quỵ, nhiễm trùng huyết và biến chứng thai kỳ [5,6]

II. Sinh lý và sinh lý bệnh của D-dimer
A. Tiêu sợi huyết và vai trò của D-dimer

• Tiêu sợi huyết là quá trình sinh lý phá vỡ cục máu đông fibrin [7]
• Enzym chủ chốt trong quá trình tiêu sợi huyết là plasmin, giúp phân cắt fibrin thành các sản phẩm thoái hóa hòa tan, bao gồm D-dimer [8]
• D-dimer là sản phẩm thoái hóa nhỏ nhất và đặc hiệu nhất của fibrin liên kết ngang [9]
• Nồng độ D-dimer tăng cao cho thấy hoạt động tiêu sợi huyết tăng lên và sự hiện diện của các cục máu đông fibrin được hình thành và thoái hóa gần đây [10]

B. Các tình trạng liên quan đến nồng độ D-dimer tăng cao

• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (DVT và PE) [11]
• Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) [12]
• Rung nhĩ và đột quỵ [13]
• Nhiễm trùng huyết và viêm hệ thống [14]
• Các biến chứng khi mang thai (ví dụ, tiền sản giật, nhau bong non)[15]
• Bệnh ác tính [16]
• Chấn thương và phẫu thuật[17]
• Bệnh gan[18]
• Tuổi cao[19]

[Hình 1. Sơ đồ biểu diễn quá trình tiêu sợi huyết và hình thành D-dimer]

III. Xét nghiệm D-dimer
A. Các loại xét nghiệm D-dimer

1. Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme (ELISA)
   • ELISA được coi là phương pháp tiêu chuẩn vàng để đo D-dimer[20]
   • Đây là một xét nghiệm định lượng sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu cho các epitope D-dimer [21]
   • ELISA có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu tương đối thấp trong chẩn đoán VTE [22]
2. Xét nghiệm ngưng kết latex
   • Sự ngưng kết latex là một xét nghiệm bán định lượng sử dụng các hạt latex được phủ kháng thể đơn dòng [23]
   • Sự hiện diện của D-dimer trong mẫu gây ra sự kết tụ của các hạt latex, có thể được phát hiện bằng mắt thường hoặc bằng phép đo độ đục [24]
   • Xét nghiệm ngưng kết latex có độ nhạy và độ đặc hiệu vừa phải để chẩn đoán VTE [25]
3. Xét nghiệm ngưng kết máu toàn phần
   • Ngưng kết máu toàn phần là một xét nghiệm định tính tại điểm chăm sóc sử dụng hỗn hợp tế bào hồng cầu và các hạt mủ được phủ kháng thể đơn dòng[26]
   • Sự hiện diện của D-dimer trong mẫu gây ra hiện tượng ngưng kết, có thể phát hiện bằng mắt thường [27]
   • Xét nghiệm ngưng kết máu toàn phần có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với phương pháp ngưng kết ELISA và latex[28]
     B. Đặc tính hiệu suất phân tích
4. Độ nhạy và độ đặc hiệu
   • Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer khác nhau tùy thuộc vào loại xét nghiệm và bối cảnh lâm sàng [29]
   • Nhìn chung, xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao (>95%) nhưng độ đặc hiệu từ thấp đến trung bình (40-70%) để chẩn đoán VTE [30]
   • Độ nhạy cao cho phép D-dimer được sử dụng làm xét nghiệm “loại trừ” VTE, đặc biệt ở những bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm thấp [31]
5. Giá trị giới hạn
   • Giá trị ngưỡng cho kết quả D-dimer dương tính khác nhau tùy thuộc vào xét nghiệm và bối cảnh lâm sàng [32]
   • Giá trị ngưỡng thường được sử dụng là 500 ng/mL đơn vị tương đương fibrinogen (FEU)[33]
   • Giá trị ngưỡng cao hơn có thể được sử dụng trong các nhóm dân số cụ thể, chẳng hạn như bệnh nhân cao tuổi hoặc những người mắc bệnh đi kèm, để cải thiện độ đặc hiệu [34]
6. Can thiệp và hạn chế
   • Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến xét nghiệm D-dimer, dẫn đến kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả[35]
   • Yếu tố thấp khớp, tan máu, lipid máu và bilirubin có thể gây ra kết quả dương tính giả [36]
   • Liệu pháp heparin và sự hiện diện của kháng thể dị hợp có thể gây ra kết quả âm tính giả [37]
   • Xét nghiệm D-dimer có thể có ích lợi hạn chế ở những bệnh nhân có xác suất mắc VTE trước xét nghiệm cao, vì kết quả âm tính không loại trừ chẩn đoán một cách đáng tin cậy [38]

Bảng 1. So sánh các loại xét nghiệm D-dimer và đặc tính hiệu suất của chúng