[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 18. Hạ Natri Máu Sau Phẫu Thuật và Sau Chấn Thương

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

Hạ natri máu, được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh ([Na+]) dưới $135mEq/L$, thể hiện tình trạng thừa nước tương đối so với hàm lượng natri trong cơ thể. Tỷ lệ hạ natri máu được báo cáo thay đổi tùy theo các quần thể bệnh nhân và môi trường chăm sóc sức khỏe khác nhau. Dù vậy, hạ natri máu vẫn là rối loạn điện giải phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng và có thể làm phức tạp đáng kể quá trình điều trị nội trú của bệnh nhân. Mối liên hệ chặt chẽ giữa hạ natri máu và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. Do chức năng thận suy giảm, sự hiện diện của các bệnh đi kèm và tần suất kê đơn thuốc cao, bệnh nhân cao tuổi được biết là có tỷ lệ hạ natri máu cao hơn. Dữ liệu từ Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) cũng cho thấy hạ natri máu phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư và các rối loạn tâm thần. Hạ natri máu mạn tính, mặc dù có các triệu chứng ít nghiêm trọng hơn hạ natri máu cấp tính, cũng liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Một nghiên cứu trên 50.000 lượt nhập viện tại một trung tâm y tế học thuật cho thấy ngay cả hạ natri máu nhẹ cũng liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, và nguy cơ tử vong tăng 2,3% cho mỗi $1mEq/L$ nồng độ natri huyết thanh giảm. Với chi phí hàng năm ước tính từ 1,6 tỷ đến 3,6 tỷ đô la, hạ natri máu tạo ra một gánh nặng tài chính đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ. Trong số các bệnh nhân nhập viện, sự hiện diện của hạ natri máu liên quan đến việc kéo dài thời gian nằm viện thêm 3,2 ngày và tăng 32% nguy cơ nhập viện so với bệnh nhân không bị hạ natri máu. Cả việc kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí νοσοκομειακής περίθαλψης (bao gồm cả tái nhập viện) chiếm khoảng 70% tổng chi phí của bệnh.

Hệ thần kinh trung ương (CNS) đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hòa cân bằng nội môi natri và nước. Vùng thần kinh-thùy sau tuyến yên (neurohypophysis) bao gồm các neuron vasopressin ở vùng dưới đồi, các sợi trục của chúng đi qua cuống tuyến yên đến thùy sau tuyến yên, nơi arginine vasopressin (AVP) được tiết ra từ các đầu tận cùng sợi trục. Sự gián đoạn điều hòa của vùng thần kinh-thùy sau có thể dẫn đến các tình trạng mất cân bằng muối và nước, chẳng hạn như hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và đái tháo nhạt (DI). Hai hiện tượng này đã được nghiên cứu kỹ trong y văn như những nguy cơ tiềm ẩn sau phẫu thuật nội sọ; tuy nhiên, cả hai cũng có thể xảy ra sau chấn thương sọ não (TBI).

Bệnh nhân cao tuổi và những người có bệnh đi kèm có nguy cơ cao bị rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ natri máu. Hạ natri máu khiến bệnh nhân dễ bị mất thăng bằng dáng đi, có thể dẫn đến té ngã thường xuyên hơn và tăng tỷ lệ gãy xương. Một nghiên cứu cho thấy rằng việc giảm $5mmol/L$ natri huyết thanh có tác động đến việc té ngã tương đương với việc già đi 13 tuổi. Tỷ lệ gãy xương tăng cũng do hạ natri máu mạn tính gây ra sự suy giảm khối lượng và sức mạnh của xương, và tăng tính dễ gãy. Bằng chứng đã cho thấy rằng ngay cả những bệnh nhân bị hạ natri máu nhẹ (natri huyết thanh [Na+]=130 đến $134mEq/L)$ cũng có tỷ lệ loãng xương tăng cao. Phân tích dịch tễ học từ cơ sở dữ liệu NHANES III cho thấy loãng xương xảy ra với tỷ lệ chênh (OR) tăng đáng kể 2,5 lần ở những đối tượng bị hạ natri máu trên 50 tuổi so với những người tham gia có natri huyết thanh bình thường. Một nghiên cứu dịch tễ học gần đây hơn trên 2,9 triệu hồ sơ sức khỏe điện tử chỉ ra rằng hạ natri máu mạn tính có liên quan đáng kể đến cả loãng xương và gãy xương với OR lần lượt là 3,97 và 4,61. Vì hạ natri máu mạn tính có thể không gây ra các triệu chứng rõ ràng, nó thường không được chẩn đoán và điều trị cho đến khi các biến chứng biểu hiện. Những biến chứng này có thể ảnh hưởng đến quá trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Bệnh nhân sau phẫu thuật và bệnh nhân bị chấn thương sọ não cũng đặc biệt dễ bị hạ natri máu. Hạ natri máu trong giai đoạn hậu phẫu có liên quan đến kết quả phẫu thuật kém hơn, bao gồm cả việc tăng tỷ lệ tử vong. Hạ natri máu theo truyền thống được quản lý bởi các bác sĩ nội khoa, bác sĩ hồi sức tích cực, bác sĩ nội tiết, bác sĩ thận học và bác sĩ lão khoa. Tuy nhiên, với sự gia tăng tỷ lệ hạ natri máu trước, sau phẫu thuật và sau chấn thương cùng những hậu quả bất lợi đã biết của nó, việc nhận biết và quản lý kịp thời bởi các nhà cung cấp dịch vụ khác như bác sĩ phẫu thuật là rất quan trọng để quản lý tối ưu cho bệnh nhân của họ. Chương này sẽ tập trung đặc biệt vào việc nhận biết, đánh giá và điều trị cho bệnh nhân bị hạ natri máu sau phẫu thuật và sau chấn thương.

Định nghĩa và Phân loại Hạ natri máu

Tóm lược lại, hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh [Na+] dưới $135mEq/L$. Hạ natri máu có thể được phân loại theo triệu chứng, nồng độ natri huyết thanh [Na+] và thời gian. Cách phân loại hữu ích nhất từ góc độ điều trị là theo triệu chứng: nhẹ, trung bình và nặng. Hạ natri máu nhẹ là khi nồng độ natri huyết thanh [Na+] dưới $135mEq/L$ với các biểu hiện thần kinh có thể bao gồm đau đầu, khó chịu, khó tập trung, thay đổi tâm trạng và trầm cảm. Thông thường, hạ natri máu nhẹ là mạn tính (vài ngày đến nhiều tuần/tháng), nhưng các triệu chứng này cũng được thấy trong giai đoạn đầu của các trường hợp hạ natri máu cấp tính hơn. Hạ natri máu trung bình bao gồm các triệu chứng buồn nôn, lú lẫn, mất định hướng, thay đổi trạng thái tâm thần và dáng đi không vững có hoặc không có té ngã. Thông thường, nồng độ natri huyết thanh [Na+] dưới $130mEq/L$ với thời gian kéo dài hơn 48 giờ. Cuối cùng, hạ natri máu nặng có các triệu chứng thần kinh tiến triển hơn, bao gồm nôn mửa, co giật, lơ mơ, suy hô hấp và hôn mê. Điều này thường xảy ra với hạ natri máu cấp tính kéo dài dưới 24 đến 48 giờ với nồng độ natri huyết thanh [Na+] dưới $125mEq/L$ (Bảng 18.1). Đáng chú ý, trẻ em có nguy cơ cao bị hạ natri máu có triệu chứng do tỷ lệ kích thước não so với hộp sọ lớn hơn.

Nguyên nhân của hạ natri máu cơ bản thường được phân loại dựa trên ba thành phần khác nhau: trương lực huyết tương của bệnh nhân, tình trạng thể tích dịch ngoại bào (ECF), và mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu về mặt nồng độ natri huyết thanh [Na+]. Trương lực huyết tương được phân định thêm thành nhược trương, đẳng trương, hoặc ưu trương, được đặc trưng bởi mối quan hệ của áp lực thẩm thấu huyết tương với nồng độ natri huyết thanh [Na+]. Vì hạ natri máu nhược trương gây ra sự dịch chuyển nước từ ECF vào tế bào do chênh lệch thẩm thấu, chỉ những bệnh nhân bị hạ natri máu nhược trương mới nên được phân biệt thêm dựa trên tình trạng thể tích ECF (giảm thể tích, đẳng thể tích và tăng thể tích). Hạ natri máu giảm thể tích có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị mất dịch qua đường tiêu hóa, thận, hoặc các đường khác, liệu pháp lợi tiểu, và mất muối qua thận. Hạ natri máu đẳng thể tích có thể do SIADH, suy giáp, hạ natri máu liên quan đến tập thể dục, lượng chất tan hấp thụ thấp, chứng khát nhiều, hoặc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). Suy thượng thận có thể gây hạ natri máu do nhiều yếu tố, bao gồm mất muối qua thận trong suy thượng thận nguyên phát và suy giảm bài tiết nước trong suy thượng thận thứ phát. Do đó, suy thượng thận nguyên phát gây hạ natri máu giảm thể tích, trong khi suy thượng thận thứ phát gây hạ natri máu đẳng thể tích. Cuối cùng, hạ natri máu tăng thể tích có thể xảy ra trong các trạng thái quá tải thể tích như suy tim sung huyết, xơ gan, suy thận và hội chứng thận hư. Trong những tình trạng này, có sự gia tăng hoạt động của AVP thông qua kích thích không thẩm thấu qua trung gian thụ thể áp lực do giảm thể tích tuần hoàn động mạch hiệu dụng.

Bảng 18.1 Phân loại Hạ natri máu theo Mức độ nghiêm trọng của các Triệu chứng Hiện có

	Natri Huyết thanh	Triệu chứng Thần kinh	Thời gian Hạ natri máu Điển hình
Nặng	$<125mmol/L$	Nôn mửa; co giật; lơ mơ; suy hô hấp; hôn mê	Cấp tính (<24-48 giờ)
Trung bình	$<130mmol/L$	Buồn nôn; lú lẫn; mất định hướng; thay đổi trạng thái tâm thần; dáng đi không vững/té ngã	Trung gian hoặc mạn tính (>24-48 giờ)
Nhẹ	$<135mmol/L$	Đau đầu; khó chịu; khó tập trung; thay đổi tâm trạng; trầm cảm	Mạn tính (vài ngày hoặc đến nhiều tuần/tháng)

Nguồn: Từ Verbalis, JG. Quản lý cấp cứu hạ natri máu cấp tính và mạn tính. Trong: Matfin G, ed. Các cấp cứu nội tiết và chuyển hóa. Washington, DC: Endocrine Press; 2018.

Arginine Vasopressin

Arginine vasopressin (AVP), còn được gọi là hormon chống bài niệu (ADH), là một hormone peptide thiết yếu được tổng hợp ở vùng dưới đồi và được lưu trữ ở thùy sau tuyến yên, từ đó nó được giải phóng vào tuần hoàn. AVP đóng một vai trò chính trong việc điều hòa cân bằng nội môi nước và natri nhờ vào tác dụng chống bài niệu của nó ở thận. Sự tiết AVP xảy ra do tăng áp lực thẩm thấu huyết tương hoặc giảm huyết áp động mạch và/hoặc thể tích máu. Thụ thể thẩm thấu là các thụ thể cảm giác ở vùng dưới đồi trước phát hiện những thay đổi trong áp lực thẩm thấu và góp phần duy trì cân bằng dịch trong cơ thể. Những thay đổi lệch khỏi điểm đặt (280 đến 285 mOsm/kg H2​O) chỉ khoảng $3mOsm/kg$ sẽ kích hoạt các phản ứng cân bằng nội môi cụ thể để khôi phục lại sự cân bằng nước. Mặt khác, thụ thể áp lực là các thụ thể cảm giác cơ học phát hiện những thay đổi trong huyết áp. Sự giảm huyết áp lớn hơn 10% đến 15% được phát hiện bởi các thụ thể áp lực ở tâm nhĩ, động mạch chủ và xoang cảnh, dẫn đến giảm sự ức chế trương lực của việc giải phóng AVP, cuối cùng dẫn đến việc giải phóng AVP từ thùy sau tuyến yên. AVP liên kết với các thụ thể AVP V2 trên các tế bào chính của ống góp thận, kích hoạt một chuỗi truyền tín hiệu chèn các kênh nước aquaporin-2 (AQP2) vào màng đỉnh của ống góp, dẫn đến việc tái hấp thu nước trở lại tuần hoàn. Điều này dẫn đến tình trạng được gọi là chống bài niệu: giảm độ thanh thải nước tự do của thận, tăng nồng độ nước tiểu và giảm thể tích nước tiểu. Cùng với cơn khát được kích thích bởi thụ thể thẩm thấu, quá trình này thúc đẩy sự bình thường hóa áp lực thẩm thấu huyết tương. Chức năng của AVP đặc biệt quan trọng trong các giai đoạn mất máu nghiêm trọng, chẳng hạn như sốc xuất huyết, hoặc nhiễm trùng toàn thân, như nhiễm khuẩn huyết, khi có sự thiếu đáp ứng với các thuốc co mạch khác (đây là lý do AVP có tên là vasopressin). Bằng cách liên kết với các thụ thể V1a, được biểu hiện trên cơ trơn mạch máu, AVP cũng tạo ra sự co mạch và tăng sức cản mạch máu ngoại vi, do đó thúc đẩy tăng huyết áp.

Sự thiếu hụt hoặc dư thừa AVP đều có thể dẫn đến bệnh lý lâm sàng. Các tình trạng như SIADH dẫn đến việc tiết AVP không phù hợp với áp lực thẩm thấu huyết tương, gây giữ nước, hạ natri máu và thiểu niệu. SIADH bị nghi ngờ khi đánh giá chẩn đoán cho thấy tình trạng đẳng thể tích trên khám lâm sàng, áp lực thẩm thấu huyết tương dưới $275mOsm/kg$ H2​O, nồng độ nước tiểu không phù hợp (áp lực thẩm thấu nước tiểu lớn hơn 30 mOsm/kg H2​O), và nồng độ natri niệu tăng cao (lớn hơn $30mmol/L)$. SIADH là một chẩn đoán loại trừ, sau khi các nguyên nhân khác của giảm áp lực thẩm thấu đẳng thể tích (suy giáp và suy vỏ thượng thận) đã được loại trừ. SIADH phần lớn là một chẩn đoán lâm sàng được hỗ trợ bởi các thông số sinh hóa. SIADH có thể do các tình trạng bệnh lý cơ bản như rối loạn thần kinh trung ương (ví dụ: đột quỵ, xuất huyết, nhiễm trùng, chấn thương và rối loạn tâm thần), các bệnh ác tính (ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi, ung thư đầu cổ, u nguyên bào thần kinh khứu giác và ung thư biểu mô tế bào nhỏ ngoài phổi), thuốc (chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, NSAIDs, một số thuốc chống co giật, một số tác nhân hóa trị liệu), bệnh phổi (viêm phổi, lao) và nhiễm HIV.

Ngược lại, DI xảy ra do thiếu sản xuất AVP của tuyến yên (DI trung ương) hoặc do thận không đáp ứng với AVP (DI do thận). Trong cả hai trường hợp, DI cuối cùng dẫn đến đa niệu nhược trương (áp lực thẩm thấu nước tiểu dưới $250mmol/kg)$ và tăng natri máu. DI trung ương thường xảy ra do các tổn thương do chấn thương, viêm, nhiễm trùng hoặc liên quan đến ung thư ảnh hưởng đến vùng thần kinh-thùy sau tuyến yên, trong khi DI do thận có thể do di truyền (ví dụ: đột biến gen thụ thể AVP V2 hoặc đột biến gen kênh nước AQP2) hoặc mắc phải do hạ kali máu, đa niệu sau tắc nghẽn, và các loại thuốc như lithium. DI dẫn đến đa niệu với nước tiểu loãng và chứng khát nhiều.

Nồng độ AVP lưu hành trong điều kiện sinh lý bình thường dao động từ dưới 0,5 đến $6ng/L$. Mặc dù AVP có mặt trong cả máu và nước tiểu, việc định lượng nó cho mục đích chẩn đoán có thể khó khăn. Copeptin là một peptide có nguồn gốc từ đầu C của tiền hormone AVP, ổn định hơn trong huyết tương. Vì nó được tiết ra với lượng tương đương phân tử với AVP từ thùy sau tuyến yên và có thể được đo lường dễ dàng hơn trong huyết tương, copeptin đã nổi lên như một dấu ấn thay thế đầy hứa hẹn cho AVP trong chẩn đoán các rối loạn dịch phụ thuộc AVP. Việc đo lường copeptin cho phép phân biệt chính xác giữa các tình trạng khác nhau trong hội chứng đa niệu-chứng khát nhiều. Khi không có sự nhịn uống trước đó, nồng độ copeptin cơ bản lớn hơn $20pmol/L$ xác định một cách đáng tin cậy các bệnh nhân bị đái tháo nhạt do thận.

Những cân nhắc chung trong Điều trị Hạ natri máu

Việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân, thay vì chỉ dựa vào nồng độ natri huyết thanh [Na+], là rất quan trọng trước khi xác định liệu pháp ban đầu cho hạ natri máu. Cả mức độ và tốc độ giảm nồng độ natri huyết thanh [Na+], cũng như tính chất mạn tính của hạ natri máu, đều tương quan với các triệu chứng mà bệnh nhân gặp phải. Như đã thảo luận trước đó, các triệu chứng liên quan đến hạ natri máu cấp tính nghiêm trọng hơn các triệu chứng của hạ natri máu mạn tính. Thay đổi trạng thái tâm thần, co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú, hôn mê, hoặc các dấu hiệu hay triệu chứng khác của phù não đều đáp ứng tiêu chuẩn cho bệnh não do hạ natri máu (HNE). HNE là một cấp cứu y tế và cần được điều trị khẩn cấp để ngăn ngừa tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Thoát vị não do hạ natri máu hầu như chỉ thấy ở những bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính hoặc ở những bệnh nhân có bệnh lý nội sọ cùng tồn tại. Việc tăng nồng độ natri huyết thanh [Na+] từ 4 đến $6mEq/L$ thường đủ để giảm các triệu chứng của hạ natri máu cấp tính. Hạ natri máu mạn tính, nếu không bị biến chứng bởi một đợt cấp tính, hiếm khi biểu hiện dưới dạng HNE có triệu chứng nặng. Điều này phản ánh sự thích nghi của não trong quá trình hạ natri máu mạn tính với sự gia tăng thể tích não không đáng kể.

Hạ natri máu cấp tính có triệu chứng cần được điều trị khẩn cấp bằng dung dịch muối ưu trương (3%), hoặc bằng cách tiêm bolus hoặc truyền liên tục, để tăng nồng độ natri huyết thanh [Na+] một cách thích hợp và ngăn ngừa các hậu quả thảm khốc như phù não, tổn thương thần kinh không hồi phục, ngừng hô hấp, thoát vị thân não và tử vong. Hiện tại, các chất đối kháng vasopressin, chẳng hạn như vaptan, không có vai trò trong việc điều trị hạ natri máu có triệu chứng nặng do không chắc chắn về việc tăng nồng độ natri huyết thanh [Na+] đủ nhanh để giảm bớt các triệu chứng thần kinh. Ngoài ra, không nên dùng chất đối kháng vasopressin trong trường hợp hạ natri máu do các tình trạng giảm thể tích, chẳng hạn như mất dịch qua đường tiêu hóa hoặc thận, vì chúng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp và giảm thể tích.

Việc điều chỉnh nhanh chóng hạ natri máu nặng mạn tính có thể dẫn đến hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS; trước đây gọi là hủy myelin cầu não trung tâm) và thậm chí tử vong. Diễn biến lâm sàng của ODS có hai pha, bắt đầu bằng một pha ban đầu của bệnh não hoặc co giật, gây ra bởi hạ natri máu. Các triệu chứng này cải thiện khi điều chỉnh nồng độ natri huyết thanh [Na+]; tuy nhiên, vài ngày sau, có sự suy giảm thần kinh đáng kể do hủy myelin do thẩm thấu. Pha thứ hai này biểu hiện dưới dạng suy giảm vận động dẫn đến liệt tứ chi và liệt hành giả ở dạng nặng nhất. Tình trạng này thường chỉ hồi phục một phần, và dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh cao và khả năng tử vong, do đó việc phòng ngừa là cực kỳ quan trọng. ODS có thể được xác nhận bằng chụp cộng hưởng từ (MRI), vì nó có thể có hình ảnh kinh điển của cầu não giảm tín hiệu trên hình ảnh sagittal nhưng tăng tín hiệu trên hình ảnh coronal. Tuy nhiên, những thay đổi này có thể mất 1 đến 2 tuần mới có thể nhìn thấy bằng MRI.

Để ngăn ngừa những hậu quả nghiêm trọng của việc điều chỉnh quá nhanh nồng độ natri huyết thanh [Na+] ở bệnh nhân hạ natri máu cấp tính, các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị chỉ tăng nồng độ natri huyết thanh [Na+] từ 6 đến $8mEq/L$ trong 24 giờ đầu tiên. Ở những bệnh nhân có triệu chứng hạ natri máu cấp tính hoặc bệnh nhân có triệu chứng nặng, mục tiêu này nên được đạt được nhanh chóng (trong vòng 6 giờ hoặc ít hơn) với nồng độ natri huyết thanh [Na+] được duy trì ổn định trong phần còn lại của 24 giờ để tránh điều chỉnh quá nhanh. Hầu hết các trường hợp ODS đã xảy ra ở những bệnh nhân bị hạ natri máu nặng có nồng độ natri huyết thanh [Na+] được tăng hơn 10 đến $12mEq/L$ trong vòng 24 giờ hoặc hơn $18mEq/L$ trong vòng 48 giờ. Một ngoại lệ quan trọng là những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cùng tồn tại của ODS (nồng độ natri huyết thanh [Na+] dưới $105mEq/L$, hạ kali máu, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, hoặc suy gan), những người này không nên được điều chỉnh quá $8mEq/L$ trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào. Trong các trường hợp điều chỉnh quá nhanh nồng độ natri huyết thanh [Na+], có thể truyền dịch nhược trương như dextrose 5% trong nước để phù hợp với tốc độ bài niệu nhằm làm chậm tốc độ điều chỉnh. Trong trường hợp lượng nước tiểu ra nhiều, có thể bổ sung bằng cách dùng desmopressin.

Hạ natri máu trong Bối cảnh Phẫu thuật và Chấn thương sọ não: Hạ natri máu trước phẫu thuật

Đến nay, hầu hết các nghiên cứu hiện có chủ yếu tập trung vào hạ natri máu ở những bệnh nhân được nhập vào các khoa nội. Mối liên quan giữa hạ natri máu trước phẫu thuật và kết quả chu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật vẫn chưa được biết đến nhiều. Tuy nhiên, một nghiên cứu quan sát quy mô lớn đã đánh giá tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu phẫu 30 ngày ở những bệnh nhân có hạ natri máu trước phẫu thuật được ghi nhận. Trong số 964.263 bệnh nhân người lớn trải qua phẫu thuật lớn từ hơn 200 bệnh viện, 75.423 bệnh nhân (7,8%) bị hạ natri máu trước phẫu thuật (được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh [Na+] dưới $135mEq/L)$. Tỷ lệ hạ natri máu trước phẫu thuật cao nhất được thấy ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim (11,8%) và phẫu thuật mạch máu (11,2%), tiếp theo là phẫu thuật tổng quát (7,5%), chỉnh hình (7,1%), và các phẫu thuật khác (6,1%). Nghiên cứu này cho thấy rằng hạ natri máu trước phẫu thuật có liên quan đến nguy cơ tử vong 30 ngày cao hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật không cấp cứu. Hơn nữa, hạ natri máu có liên quan đến nguy cơ cao hơn về các biến cố mạch vành lớn, nhiễm trùng vết mổ và viêm phổi trong giai đoạn chu phẫu. Cuối cùng, hạ natri máu chu phẫu kéo dài thời gian nằm viện trung vị khoảng 1 ngày. Điều này minh họa tầm quan trọng của việc đánh giá cẩn thận điện giải của bệnh nhân trước phẫu thuật, và ngay cả những bất thường nhẹ về nồng độ natri huyết thanh [Na+] cũng có thể có những hậu quả lâm sàng đáng kể. Hạ natri máu trước phẫu thuật cần được đánh giá và điều trị trước các thủ thuật phẫu thuật không cấp cứu nếu tìm thấy nguyên nhân gây hạ natri máu có thể đảo ngược hoặc điều trị được.

Hạ natri máu trong Bối cảnh Phẫu thuật và Chấn thương sọ não: Hạ natri máu sau phẫu thuật

Bệnh nhân sau phẫu thuật là một nhóm bệnh nhân khác dễ bị hạ natri máu và những hậu quả bất lợi của nó. Kiến thức hiện tại về hạ natri máu sau phẫu thuật dựa trên một số lượng nhỏ bệnh nhân; do đó, cần có thêm thông tin về tỷ lệ mắc, bối cảnh lâm sàng và kết quả ở các quần thể phẫu thuật lớn hơn. Hạ natri máu sau phẫu thuật trước đây đã được báo cáo với tỷ lệ từ 1% đến 5% ở Hoa Kỳ và Liên minh Châu Âu. Trong một nghiên cứu khác, trong số 1088 thủ thuật phẫu thuật được thực hiện (bao gồm tim mạch, đường tiêu hóa-mật, ghép thận và phẫu thuật thần kinh), có 48 đợt (tỷ lệ 4,4%) hạ natri máu sau phẫu thuật. Cụ thể, những bệnh nhân đã trải qua ghép tạng, các thủ thuật tim mạch và phẫu thuật do chấn thương hoặc các tình trạng tiêu hóa có nguy cơ cao bị hạ natri máu. Các nghiên cứu khác cũng đã cho thấy tần suất cao hạ natri máu sau phẫu thuật ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cố định cột sống (20%), cắt bán phần dạ dày (67%), dẫn lưu ống mật mạn tính (22%), phẫu thuật van hai lá (30%) và phẫu thuật tổng quát-chấn thương (40%).

Sự phát triển của hạ natri máu sau bất kỳ loại can thiệp phẫu thuật nào là do nhiều yếu tố. Những yếu tố này bao gồm phản ứng căng thẳng với chính thủ thuật phẫu thuật, mất máu và các dịch cơ thể khác, và việc truyền dịch tĩnh mạch và các sản phẩm máu trong các giai đoạn trước, trong và sau phẫu thuật. Các kích thích không thẩm thấu mạnh mẽ đối với sự tiết AVP, chẳng hạn như thông khí áp lực dương, căng thẳng, buồn nôn và nôn, hạ đường huyết, sốt, hoặc giảm thể tích nội mạch, là phổ biến sau phẫu thuật và có thể làm tăng thêm nguy cơ hạ natri máu.

Nhiều thay đổi nội tiết tố xảy ra để đáp ứng với phẫu thuật, ảnh hưởng đến chuyển hóa muối và nước trong giai đoạn hậu phẫu. Sự giải phóng AVP thúc đẩy giữ nước, và tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của phẫu thuật và sự phát triển của các biến chứng, sự tăng tiết AVP có thể tiếp tục trong 3 đến 5 ngày sau phẫu thuật. Ngoài ra, renin được giải phóng từ các tế bào cạnh cầu thận của thận, một phần do tăng hoạt động giao cảm hướng tâm. Renin kích thích vỏ thượng thận giải phóng aldosterone, sau đó dẫn đến tái hấp thu natri từ các ống lượn xa ở thận, với sự tái hấp thu nước thứ cấp.

Ngoài nồng độ AVP huyết tương tăng cao, yếu tố thúc đẩy phổ biến nhất của hạ natri máu ở bệnh nhân sau phẫu thuật là việc truyền dịch nhược trương do y tế (chẳng hạn như natri clorua [NaCl] 0,45% hoặc dextrose 5% trong nước). Điều này là do tác dụng pha loãng đối với nồng độ natri huyết thanh [Na+] xảy ra khi truyền dịch nhược trương khi có sự giải phóng hormone AVP không do thẩm thấu. Ngay cả việc truyền các dung dịch đẳng trương (ví dụ, NaCl 0,9%) cũng có thể dẫn đến sự sụt giảm nghịch lý nồng độ natri vì natri chứa trong các dung dịch này được bài tiết qua nước tiểu. Điều này dẫn đến sự giữ lại thực chất là nước không có điện giải, và sau đó là hạ natri máu, một quá trình được gọi là “khử muối” (desalination).

Bệnh nhân phẫu thuật thần kinh

Hạ natri máu là rối loạn điện giải phổ biến nhất gặp ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh. Nó đã được báo cáo xảy ra ở 50% trường hợp xuất huyết dưới nhện và 10% trường hợp cắt bỏ tuyến yên qua đường xương bướm. Sự khởi phát cấp tính của hầu hết các bệnh lý phẫu thuật thần kinh (ví dụ, xuất huyết dưới nhện và chấn thương sọ não) ngụ ý rằng hạ natri máu là cấp tính, và do đó những bệnh nhân này có nhiều khả năng có triệu chứng hơn. Các triệu chứng của bệnh nhân có thể bị làm trầm trọng thêm bởi các yếu tố khác gây kích thích não, bao gồm tăng áp lực nội sọ hoặc các can thiệp phẫu thuật thần kinh. Tình trạng giảm thể tích ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh có thể được đánh giá lâm sàng bằng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc sự hiện diện của hạ huyết áp và/hoặc nhịp tim nhanh. Tình trạng tăng thể tích thường cho thấy CVP tăng cao với các dấu hiệu quá tải dịch, chẳng hạn như phù ngoại vi và/hoặc phù phổi và cân bằng dịch dương. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật thần kinh sẽ ở trạng thái đẳng thể tích với SIADH là nguyên nhân chính gây hạ natri máu.

Hạ natri máu cũng là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tuyến yên qua đường xương bướm, thường với sự sụt giảm muộn của nồng độ natri huyết thanh [Na+] vào cuối tuần đầu tiên sau phẫu thuật. Do sự chậm trễ tiềm tàng trong biểu hiện của hạ natri máu sau phẫu thuật, điều này có thể gây ra nguy cơ và biến chứng gia tăng cho những bệnh nhân được xuất viện sớm sau phẫu thuật. Hạ natri máu sau phẫu thuật tuyến yên qua đường xương bướm có tỷ lệ mắc thay đổi từ 3% đến 25%, tùy thuộc vào nghiên cứu. Hạ natri máu này chủ yếu là do SIADH; tuy nhiên, sự hiện diện của suy tuyến yên trước phẫu thuật làm cho hạ natri máu sau phẫu thuật có nhiều khả năng xảy ra hơn. Sinh lý bệnh của SIADH ở bệnh nhân phẫu thuật tuyến yên qua đường xương bướm là do sự thao tác cơ học hoặc kích thích của thùy sau tuyến yên hoặc cuống tuyến yên. Bệnh lý này, chịu trách nhiệm cho sự dao động cân bằng muối và nước do tổn thương cuống tuyến yên, có thể là thoáng qua, ba pha, hoặc vĩnh viễn.

Hạ natri máu sau phẫu thuật tuyến yên hoặc chấn thương sọ não xảy ra như một phần của đáp ứng ba pha, được đặc trưng bởi DI cấp tính, tiếp theo là SIADH, và sau đó là DI một lần nữa (Hình 18.1A). Giai đoạn đầu của đáp ứng ba pha bao gồm DI trung ương (có thể kéo dài 5 đến 7 ngày) do “choáng” các neuron AVP và sự cắt đứt các đầu dây thần kinh ở thùy sau tuyến yên. Nồng độ natri huyết thanh [Na+] tăng lên vào thời điểm này, và bệnh nhân trải qua đa niệu nhược trương và chứng khát nhiều nếu cơ chế khát của họ vẫn còn nguyên vẹn. Truyền dịch tĩnh mạch được bắt đầu trong giai đoạn này để bù lại lượng mất qua nước tiểu và ngăn ngừa hoặc cải thiện tình trạng tăng natri máu. Giai đoạn thứ hai (SIADH, có thể kéo dài từ 2 đến 14 ngày) dẫn đến hạ natri máu do sự giải phóng không điều hòa của AVP từ các neuron đang thoái hóa còn lại ở vùng dưới đồi hoặc từ các đầu dây thần kinh còn lại ở thùy sau tuyến yên. Giai đoạn SIADH này cần được điều trị bằng cách hạn chế dịch. Với sự khác biệt lớn trong quản lý giữa hai giai đoạn đầu của đáp ứng ba pha (truyền dịch tĩnh mạch so với hạn chế dịch), việc theo dõi cẩn thận lượng nước tiểu và nồng độ natri huyết thanh [Na+] của bệnh nhân trong tất cả các giai đoạn là rất quan trọng để không làm trầm trọng thêm tình trạng hạ natri máu của bệnh nhân một cách nghịch lý. Giai đoạn thứ ba và cuối cùng của đáp ứng ba pha lại dẫn đến DI do sự giải phóng AVP còn lại từ thùy sau tuyến yên và sự bất lực của vùng dưới đồi trong việc sản xuất thêm AVP. Yếu tố quyết định chính về việc DI sau phẫu thuật sau khi cắt ngang cuống tuyến yên là thoáng qua hay vĩnh viễn phụ thuộc vào mức độ tổn thương: tổn thương càng gần thân tế bào của các neuron AVP ở vùng dưới đồi, khả năng các thân tế bào bị thoái hóa và DI vĩnh viễn xảy ra càng cao.

Khoảng 8% đến 21% bệnh nhân bị tổn thương hạn chế ở vùng thần kinh-thùy sau tuyến yên trải qua một pha thứ hai đơn độc sau phẫu thuật tuyến yên, dẫn đến hạ natri máu thứ phát do SIADH mà không có DI trước đó hoặc sau đó. Những bệnh nhân này được cho là bị tổn thương thùy sau tuyến yên ít hơn đáng kể và chịu ít lực kéo cuống hơn trong quá trình phẫu thuật so với những bệnh nhân phát triển đáp ứng ba pha đầy đủ (Hình 18.1B), và điều này thường thấy sau khi cắt bỏ các u vi thể tuyến yên (microadenoma).

Một quần thể nhỏ bệnh nhân bị chấn thương sọ não hoặc trải qua một thủ thuật phẫu thuật thần kinh có thể phát triển sự thiếu hụt một phần AVP. Vì họ có thể trải qua các triệu chứng ít nghiêm trọng hơn lúc đầu, chẩn đoán ban đầu có thể bị bỏ sót. Điều này có thể dẫn đến một diễn biến lâm sàng phức tạp và các khuyết tật thần kinh và nhận thức đáng kể. Bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh và sau chấn thương sọ não cần được theo dõi cẩn thận áp lực thẩm thấu huyết thanh và lượng nước tiểu, ngay cả khi không có triệu chứng ban đầu, vì những biến động nhanh chóng trong cân bằng nội môi natri và nước có thể đe dọa tính mạng. Đáp ứng ba pha của tổn thương cuống tuyến yên sau phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương sọ não nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng của từng pha riêng lẻ, và sự cần thiết phải theo dõi bệnh nhân lâu dài chặt chẽ để phát hiện thêm các dấu hiệu và triệu chứng của sự cân bằng natri và nước.

Hình 18.1 Cơ chế cơ bản của sinh lý bệnh của mô hình ba pha của đái tháo nhạt (DI) và pha thứ hai đơn độc. (A) Trong đáp ứng ba pha, pha đầu tiên của DI được bắt đầu sau khi cắt một phần hoặc toàn bộ cuống tuyến yên, làm đứt các kết nối giữa thân tế bào neuron arginine vasopressin (AVP) ở vùng dưới đồi và các đầu dây thần kinh ở thùy sau tuyến yên, do đó ngăn chặn sự tiết AVP được kích thích (1°). Điều này được theo sau vài ngày bởi pha thứ hai của hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH), được gây ra bởi sự giải phóng không kiểm soát AVP vào máu từ các đầu dây thần kinh đang thoái hóa ở thùy sau tuyến yên (2°). Sau khi tất cả AVP được lưu trữ trong thùy sau tuyến yên đã được giải phóng, pha thứ ba của DI trở lại nếu hơn 80% đến 90% thân tế bào neuron AVP ở vùng dưới đồi đã trải qua sự thoái hóa ngược dòng (3°). (B) Trong pha thứ hai đơn độc, cuống tuyến yên bị tổn thương nhưng không bị cắt hoàn toàn. Mặc dù đáp ứng tiết AVP tối đa sẽ bị giảm do tổn thương cuống, DI sẽ không xảy ra nếu tổn thương vẫn giữ lại ít nhất 10% đến 20% các sợi thần kinh kết nối thân tế bào neuron AVP ở vùng dưới đồi với các đầu dây thần kinh ở thùy sau tuyến yên (1°). Tuy nhiên, điều này vẫn được theo sau vài ngày bởi pha thứ hai của SIADH, được gây ra bởi sự giải phóng không kiểm soát AVP từ các đầu dây thần kinh đang thoái hóa của thùy sau tuyến yên đã bị tổn thương hoặc bị cắt đứt (2°). Bởi vì một phần nhỏ hơn của thùy sau tuyến yên bị mất phân bố thần kinh, lượng AVP được giải phóng khi tuyến yên thoái hóa sẽ nhỏ hơn và có thời gian ngắn hơn so với đáp ứng ba pha hoàn chỉnh. Sau khi tất cả AVP được lưu trữ trong phần bị tổn thương của thùy sau tuyến yên đã được giải phóng, pha thứ hai chấm dứt, nhưng DI lâm sàng sẽ không xảy ra nếu ít hơn 80% đến 90% thân tế bào neuron AVP ở vùng dưới đồi trải qua sự thoái hóa ngược dòng (3°). (Nguồn: Từ Loh JA, Verbalis JG. Các rối loạn chuyển hóa nước và muối liên quan đến bệnh tuyến yên. Endocrinol Metab Clinics North Am. 2008;37:213-234.)

Cuối cùng, hội chứng mất muối não (CSW) là một nguyên nhân tiềm tàng khác gây hạ natri máu ở những người có bệnh lý thần kinh tiềm ẩn, đặc biệt là bệnh nhân xuất huyết dưới nhện (SAH), trong đó hoặc là sự suy giảm tín hiệu giao cảm đến thận và/hoặc một yếu tố lợi niệu natri chưa được xác định liên quan đến rối loạn nội sọ gây ra mất natri qua thận. CSW được đặc trưng bởi hạ natri máu và suy giảm thể tích ECF do mất natri không phù hợp trong nước tiểu (nồng độ natri niệu [Na+] lớn hơn $40mEq/L)$, áp lực thẩm thấu nước tiểu cao và giảm thể tích máu. Trong thực hành lâm sàng thông thường, việc phân biệt CSW với SIADH có thể khó khăn. Tuy nhiên, sự phân biệt này rất quan trọng, bởi vì trái ngược với việc sử dụng hạn chế dịch để điều trị SIADH, CSW được điều trị bằng cách bù lại lượng nước và natri mất qua nước tiểu bằng dung dịch muối đẳng trương, hoặc trong một số trường hợp là ưu trương. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã ước tính các tỷ lệ rất khác nhau về sự phổ biến của CSW, hầu như tất cả đều là các đánh giá hồi cứu ca bệnh. Nghiên cứu duy nhất đánh giá tiền cứu về nguyên nhân gây hạ natri máu ở bệnh nhân SAH là một nghiên cứu của Hannon và cộng sự. Trong số 100 bệnh nhân SAH liên tiếp, 49% bị hạ natri máu. Phân tích sâu hơn cho thấy nguyên nhân phổ biến nhất của hạ natri máu là SIADH (71,4%), tiếp theo là suy thượng thận (8,2%). Điều thú vị là không có trường hợp hạ natri máu nào ở những bệnh nhân này được xác định là do CSW. Điều này cho thấy CSW có khả năng là một nguyên nhân rất hiếm gây hạ natri máu sau chấn thương não.

Bệnh nhân chấn thương sọ não

Ước tính có khoảng 1,7 triệu người bị chấn thương sọ não (TBI) hàng năm. Trong số 1,7 triệu người này, 275.000 người phải nhập viện và 52.000 người tử vong. Số lượng lớn nhất các lượt khám cấp cứu và nhập viện liên quan đến TBI là do té ngã. Suy tuyến yên sau chấn thương (PTHP) có thể xảy ra ở cả TBI nhẹ và nặng. Các bất thường hormone phổ biến nhất sau TBI là thiếu hụt gonadotropin và somatotropin, tiếp theo là thiếu hụt corticotropin và thyrotropin. Tuy nhiên, những hormone này thường khó giải thích trong bối cảnh căng thẳng cấp tính, vì vậy việc đo lường chúng không hữu ích về mặt lâm sàng trong vài tuần đầu sau chấn thương. Bệnh nhân sống sót sau TBI dễ bị hạ natri máu do sự gián đoạn khả năng điều hòa cân bằng natri và nước của CNS, hoặc do tổn thương trực tiếp đến vùng thần kinh-thùy sau tuyến yên hoặc thứ phát sau mất máu (với kết quả là giữ natri và nước để bảo tồn thể tích nội mạch và duy trì tưới máu cơ quan). Ngoài ra, sự gia tăng tính thấm thành mạch xảy ra trong TBI có thể gây ra sự phân bố dịch vào khoang thứ ba, và việc điều trị phù não có thể làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng natri và nước. Rối loạn cân bằng natri và nước đặc biệt phổ biến trong giai đoạn cấp tính của TBI. Các tài liệu trước đây đã báo cáo các tỷ lệ mắc hạ natri máu sau TBI khác nhau, dao động từ 9,6% đến 51%. Hạ natri máu cũng được báo cáo xảy ra ở 50% trường hợp xuất huyết dưới nhện và 10% trường hợp cắt bỏ tuyến yên qua đường xương bướm. Thông thường, hạ natri máu liên quan đến TBI là thoáng qua và có thể hồi phục nếu được điều trị trong một khung thời gian thích hợp.

Các triệu chứng của sự gián đoạn trục dưới đồi-tuyến yên sau TBI có thể rất tinh vi, từ đau đầu, buồn nôn, nôn mửa đến các biểu hiện nghiêm trọng hơn như thay đổi trạng thái tâm thần và hôn mê. Mặc dù nguyên nhân chính gây hạ natri máu ở bệnh nhân sau TBI chủ yếu được cho là SIADH, chẩn đoán thiếu hụt ACTH ở bệnh nhân sau TBI với sự giải quyết hạ natri máu sau khi dùng hydrocortisone đường tiêm cũng đã được báo cáo. Điều này một phần là do nồng độ cortisol huyết tương rất năng động trong những ngày sau TBI, vì vậy một nồng độ cortisol đơn lẻ bình thường có thể đánh giá thấp sự hiện diện của rối loạn chức năng tuyến yên ngay sau TBI. Các nguyên nhân khác của hạ natri máu sau TBI bao gồm CSW, giảm thể tích, truyền dịch tĩnh mạch không phù hợp và lượng muối ăn vào không đủ.

Hạ natri máu sau TBI có thể gây ra những hậu quả bất lợi từ khuyết tật thể chất đến các khiếm khuyết nhận thức và tâm lý lâu dài. Rối loạn chức năng trục dưới đồi-tuyến yên có thể làm chậm thêm quá trình phục hồi sau TBI. Một nghiên cứu của Hannon và cộng sự cho thấy ở 100 bệnh nhân bị TBI từ trung bình đến nặng (được định nghĩa là điểm Glasgow Coma Scale dưới 13), cả nồng độ cortisol huyết tương tự do và toàn phần đều thấp hơn vào ngày 1 đến 3 sau chấn thương não ban đầu; 51% trong số những bệnh nhân này phát triển DI trung ương với kết quả là tăng natri máu (chủ yếu là thoáng qua, với thời gian trung vị là 4 ngày), trong khi chỉ 15% bị hạ natri máu. Trong số những bệnh nhân bị hạ natri máu, 13 trong số 15 bệnh nhân đã cải thiện sau khi dùng glucocorticoid và 2 bệnh nhân còn lại bị SIADH thoáng qua. Nghiên cứu này cho thấy rằng bệnh nhân bị TBI thường có nồng độ cortisol huyết tương thấp, có thể không phù hợp với bệnh cấp tính của họ. Bởi vì nghiệm pháp cosyntropin (ACTH tổng hợp) không thể được sử dụng để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát trong bối cảnh thiếu hụt ACTH cấp tính, một số người đã đề nghị đo nồng độ cortisol huyết tương buổi sáng hàng loạt ở bệnh nhân bị TBI từ trung bình đến nặng và thay thế hydrocortisone cho các mức dưới $300nmol/L$, trong khi những người khác khuyến nghị chỉ kiểm tra nồng độ cortisol ở những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng về suy thượng thận, điều này chắc chắn nên bao gồm bất kỳ mức độ hạ natri máu nào.

Đánh giá Hạ natri máu sau phẫu thuật và sau Chấn thương sọ não

Việc đánh giá hạ natri máu sau phẫu thuật và sau TBI tương tự như đánh giá ban đầu về hạ natri máu tổng quát ở bệnh nhân không phẫu thuật, như đã được mô tả trước đó trong chương này. Sau khi một bệnh nhân được phát hiện bị hạ natri máu, trước hết, bệnh nhân cần được đánh giá về các triệu chứng thần kinh. Tiếp theo, cần xác định tính chất mạn tính của hạ natri máu (cấp tính, kéo dài dưới 48 giờ, hoặc mạn tính, kéo dài hơn 48 giờ). Việc có một nồng độ natri huyết thanh [Na+] trước đó rất hữu ích để cung cấp một mức cơ bản để so sánh với các nồng độ [Na+] tiếp theo. Nếu không có nồng độ [Na+] trước đó, các triệu chứng thần kinh của bệnh nhân nên được sử dụng như một chỉ số thay thế để ước tính thời gian của hạ natri máu. Về mặt lâm sàng, tình trạng thể tích ECF của bệnh nhân sau đó cần được đánh giá (giảm thể tích, đẳng thể tích, hoặc tăng thể tích). Yếu tố phân biệt tốt nhất về thể tích ECF là nồng độ natri niệu [Na+]. Nồng độ natri niệu [Na+] dưới $30mmol/L$ được coi là thấp và thường là dấu hiệu của giảm thể tích, trừ khi bệnh nhân bị suy tim hoặc xơ gan (vì nồng độ natri niệu [Na+] thấp cũng có thể có mặt trong những tình trạng này do giảm tưới máu thận mặc dù có sự giãn nở thể tích ECF từ tình trạng quá tải thể tích cơ bản). Cần nghi ngờ giảm thể tích ở những bệnh nhân phẫu thuật bị nôn mửa hoặc tiêu chảy. Nồng độ natri niệu [Na+] lớn hơn $30mmol/L$ với giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh (dưới $275mOsm/kg)$ thường là dấu hiệu của SIADH hoặc mất natri qua thận. Điều quan trọng cần đề cập là các triệu chứng hậu phẫu phổ biến, như đau, chướng bụng, hoặc buồn nôn, có thể dẫn đến sự tiết AVP không do thẩm thấu và sự phát triển của hạ natri máu đẳng thể tích. Khi đánh giá thêm hạ natri máu đẳng thể tích, cần đánh giá suy giáp và suy thượng thận bằng các xét nghiệm chức năng tuyến giáp và nồng độ cortisol và/hoặc nghiệm pháp kích thích ACTH trước khi xác nhận chẩn đoán SIADH.

Đặc biệt trong bối cảnh cấp tính sau phẫu thuật và sau TBI, bệnh nhân cũng cần được theo dõi cẩn thận về cân bằng dịch. Việc sử dụng một chế độ truyền dịch tĩnh mạch xen kẽ, bao gồm việc truyền các dung dịch đẳng trương trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức (khi có mức độ cao của sự tiết AVP được kích thích không do thẩm thấu), và chỉ truyền các dung dịch nhược trương sau đó nếu bệnh nhân bị tăng natri máu, là một chiến lược để tránh hạ natri máu. Việc theo dõi hàng ngày chức năng thận, nồng độ natri huyết thanh [Na+], và các điện giải khác ở bệnh nhân đang truyền dịch tĩnh mạch là rất cần thiết. Rối loạn chức năng thận cùng tồn tại có thể dẫn đến việc không thể bài tiết nước tự do trong nước tiểu, làm cho bệnh nhân dễ bị hạ natri máu hơn.

Điều trị Hạ natri máu sau phẫu thuật và sau Chấn thương sọ não

Hạ natri máu nhẹ sau phẫu thuật thường tự khỏi mà không cần bất kỳ can thiệp cụ thể nào. Tuy nhiên, việc điều trị được chỉ định khi hạ natri máu ở mức độ trung bình hoặc nặng khi có các triệu chứng thần kinh xuất hiện. Trong các trường hợp bệnh nhân có các triệu chứng như buồn nôn không giải thích được, mất định hướng, co giật, lơ mơ hoặc hôn mê, cần bắt đầu điều trị khẩn cấp bằng dung dịch NaCl ưu trương (3%), hoặc bằng cách tiêm bolus hoặc truyền liên tục. Việc tiêm bolus 100 mL dung dịch muối ưu trương, lặp lại hai đến ba lần nếu không có cải thiện lâm sàng, đã được khuyến nghị trước đây, và một nghiên cứu gần đây đã cho thấy điều này là an toàn và hiệu quả trong việc cải thiện Điểm Glasgow Coma ở những bệnh nhân bị tổn thương thần kinh. Hiện tại không có sự đồng thuận về tốc độ truyền tối ưu của dung dịch muối ưu trương. Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị chỉ tăng nồng độ natri huyết thanh [Na+] từ 4 đến $8mEq/L$ trong khoảng thời gian 24 giờ, với mục tiêu này được đạt được nhanh chóng ở những bệnh nhân có triệu chứng để đảo ngược phù não, giảm áp lực nội sọ và ngăn ngừa co giật. Khuyến nghị này dựa trên dữ liệu đã cho thấy rằng việc tăng $5mmol/L$ nồng độ natri huyết thanh [Na+] có thể giảm áp lực nội sọ và giải quyết các triệu chứng thần kinh của thoát vị gần 50% trong vòng một giờ.

Hộp 18.1 Khuyến nghị chung về việc áp dụng Hạn chế Dịch và các Yếu tố dự báo khả năng thất bại cao hơn của Hạn chế Dịch

Trong hạ natri máu do y tế gây ra do truyền dịch tĩnh mạch nhược trương, có thể truyền dịch đẳng trương hoặc ưu trương để điều trị. Nếu nghi ngờ hạ natri máu giảm thể tích (nồng độ natri niệu [Na+] dưới 30 mEq/L và/hoặc có dấu hiệu giảm thể tích khi khám thực thể), cần bù thể tích bằng dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) để thay thế thể tích ECF và phục hồi tưới máu cơ quan. Dung dịch muối đẳng trương cũng nên được dùng cho bệnh nhân nghi ngờ CSW, mặc dù thực thể này hiếm gặp, như đã lưu ý trước đó.

Nếu chẩn đoán SIADH được nghi ngờ trên lâm sàng và được hỗ trợ bằng các thông số sinh hóa như áp lực thẩm thấu huyết tương thấp, nồng độ nước tiểu không phù hợp và nồng độ natri niệu [Na+] tăng cao, nên áp dụng hạn chế dịch hàng ngày từ 500 đến 1000 mL. Việc hạn chế dịch bao gồm tất cả các chất lỏng mà bệnh nhân uống, không chỉ nước. Có một số yếu tố dự báo, nếu có, có thể dự đoán khả năng thất bại trong việc cải thiện nồng độ natri huyết thanh [Na+] sau khi áp dụng hạn chế dịch (Hộp 18.1). Những bệnh nhân này là ứng cử viên cho các chất chủ vận thụ thể vasopressin (“vaptan”) có tác dụng cải thiện hạ natri máu bằng cách ức chế sự kích hoạt thụ thể qua trung gian AVP. Điều trị hạ natri máu tăng thể tích nên được hướng đến việc khắc phục rối loạn cơ bản, cùng với hạn chế natri và dịch và thuốc lợi tiểu quai. Bệnh nhân bị hạ natri máu tăng thể tích cũng có thể là ứng cử viên cho liệu pháp vaptan. Ở liều cao, vaptan có liên quan đến tổn thương gan có thể hồi phục, và do đó chúng bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh gan nặng tiềm ẩn.

Đối với những bệnh nhân trải qua đáp ứng ba pha sau tổn thương cuống tuyến yên hoặc TBI, việc quản lý có thể được chia thành các phần sau: theo dõi chờ đợi, liệu pháp hormone chống bài niệu, duy trì cân bằng dịch, theo dõi sự hồi phục của DI thoáng qua, và quản lý suy thùy trước tuyến yên. Cần giám sát chặt chẽ lượng dịch vào và ra cùng với việc đo nồng độ natri huyết thanh [Na+], áp lực thẩm thấu nước tiểu và tỷ trọng nước tiểu mỗi 6 giờ. Nên dùng desmopressin nếu bệnh nhân bị nghi ngờ có DI, được chứng minh bằng đa niệu (lớn hơn $200mL/giờ$ trong hơn 2 giờ) với tỷ trọng nước tiểu dưới 1,005 hoặc áp lực thẩm thấu nước tiểu dưới $200mOsm/kg$ H2​O, cùng với nồng độ natri huyết thanh [Na+] tăng cao. Trong thời gian này, bệnh nhân cũng nên được phép uống theo cảm giác khát và/hoặc được truyền dịch tĩnh mạch nhược trương như dextrose 5% trong nước hoặc dextrose 5% trong dung dịch muối 0,45% nếu không thể duy trì nồng độ natri huyết thanh [Na+] bình thường trong giai đoạn DI. Mặt khác, nên sử dụng hạn chế dịch để duy trì tình trạng natri máu bình thường trong giai đoạn SIADH. Cuối cùng, nếu có lo ngại về thiếu hụt hormone thùy trước tuyến yên dẫn đến suy thượng thận thứ phát, nên dùng corticosteroid. Chẩn đoán và sử dụng kịp thời desmopressin (dDAVP) và/hoặc dung dịch muối ưu trương so với hạn chế dịch, tùy thuộc vào các triệu chứng lâm sàng và giai đoạn biểu hiện, là rất quan trọng để duy trì cân bằng nội môi dịch và quản lý triệu chứng. Việc theo dõi lâu dài tất cả các bệnh nhân trải qua TBI là rất quan trọng để theo dõi PTHP, bất kể các triệu chứng lâm sàng phản ánh rối loạn chức năng tuyến yên.

Đối với các trường hợp hạ natri máu sau phẫu thuật tuyến yên hoặc vùng trên yên, pha thứ hai đơn độc của đáp ứng ba pha, phòng ngừa là chiến lược hiệu quả nhất. Một nghiên cứu đối chứng-nhóm thuần tập gần đây đã đề xuất rằng việc sử dụng hạn chế dịch bắt buộc 1000 mL/ngày trong tuần đầu tiên sau khi xuất viện có thể làm giảm tần suất tái nhập viện vì hạ natri máu nặng. Dù có thực hiện điều này hay không, tất cả bệnh nhân nên được hướng dẫn chỉ uống khi khát và kiểm tra nồng độ natri huyết thanh [Na+] 1 tuần sau phẫu thuật. Nếu có triệu chứng nặng, bệnh nhân có pha thứ hai đơn độc nên được điều trị bằng dung dịch muối ưu trương như các trường hợp hạ natri máu cấp tính khác. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng từ nhẹ đến trung bình, họ chỉ cần được theo dõi vì SIADH thường tan biến tự phát trong 3 đến 7 ngày khi sự thoái hóa của thùy sau tuyến yên hoàn tất.

Tóm tắt

Hạ natri máu là một rối loạn điện giải phổ biến ảnh hưởng đến nhiều quần thể bệnh nhân, bao gồm người cao tuổi, những người có nhiều bệnh đi kèm, và như được mô tả trong chương này, bệnh nhân trước, sau phẫu thuật và bệnh nhân TBI. Với tỷ lệ phổ biến rộng rãi và những ý nghĩa lâm sàng của nó, tất cả các nhà cung cấp dịch vụ y tế, bao gồm cả bác sĩ phẫu thuật, nên nhận thức được việc đánh giá, chẩn đoán và điều trị thích hợp hạ natri máu để ngăn ngừa tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Những câu hỏi luôn phải đặt ra trong quá trình nhận biết ban đầu về hạ natri máu là: (1) Bệnh nhân có triệu chứng không? (2) Hạ natri máu là cấp tính hay mạn tính? (3) Tình trạng thể tích ECF của bệnh nhân là gì? Những câu hỏi này sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá sâu hơn và điều trị thích hợp cho bệnh nhân để tránh các biến chứng từ hạ natri máu, cũng như từ các tác dụng phụ do điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh.

THUẬT TOÁN TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU 

Vẽ lược đồ: Bs Lê Đình Sáng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Epidemiology of hyponatremia. Semin Nephrol. 2009;29(3):227-238.
2. Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med. 2010;170(3):294-302.
3. Mohan S, Gu S, Parikh A, Radhakrishnan J. Prevalence of hyponatremia and association with mortality: results from NHANES. Am J Med. 2013;126(12):1127-1137.
4. Peri A. Morbidity and mortality of hyponatremia. Front Horm Res. 2019;52:36-48.
5. Boscoe A, Paramore C, Verbalis JG. Cost of illness of hyponatremia in the United States. Cost Eff Resour Alloc. 2006;4(1):10.
6. Gill G, Huda B, Boyd A, et al. Characteristics and mortality of severe hyponatraemia a hospital-based study. Clin Endocrinol (Oxf). 2006;65(2):246-249.
7. Goel A, Farhat F, Zik C, Jeffery M. Triphasic response of pituitary stalk injury following TBI: a relevant yet uncommonly recognised endocrine phenomenon. BMJ Case Rep. 2018;2018.
8. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med. 2006;119(1):71.
9. Kinsella S, Moran S, Sullivan MO, Molloy MG, Eustace JA. Hyponatremia independent of osteoporosis is associated with fracture occurrence. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(2):275-280.
10. Gunathilake R, Oldmeadow C, McEvoy M, et al. Mild hyponatremia is associated with impaired cognition and falls in community-dwelling older persons. J Am Geriatr Soc. 2013;61(10):1838-1839.
11. Verbalis JG, Barsony J, Sugimura Y, et al. Hyponatremia-induced osteoporosis. J Bone Miner Res. 2010; 25(3):554-563.
12. Usala RL, Fernandez SJ, Mete M, et al. Hyponatremia is associated with increased osteoporosis and bone fractures in a large us health system population. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(8):3021-3031.
13. Stelfox HT, Ahmed SB, Khandwala F, Zygun D, Shahpori R, Laupland K. The epidemiology of intensive care unit-acquired hyponatraemia and hypernatraemia in medical-surgical intensive care units. Crit Care. 2008;12(6):R162.
14. Verbalis JG. Emergency management of acute and chronic hyponatremia. In: Matfin G, ed. Endocrine and Metabolic Emergencies. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons; 2019:679-699.
15. Verbalis JG. Euvolemic hyponatremia secondary to the syndrome of inappropriate antidiuresis. Front Horm Res. 2019;52:61-79.
16. Garrahy A, Thompson CJ. Hyponatremia and glucocorticoid deficiency. Front Horm Res. 2019;52:80-92.
17. Gaglio P, Marfo K, Chiodo III J. Hyponatremia in cirrhosis and end-stage liver disease: treatment with the vasopressin V(2)-receptor antagonist tolvaptan. Dig Dis Sci. 2012;57(11):2774-2785.
18. Rondon-Berrios H, Berl T. Physiology and pathophysiology of water homeostasis. Front Horm Res. 2019;52:8-23.
19. Thompson CJ, Verbalis JG. Posterior pituitary. In: Melmed S, Auchus RJ, Goldfine AB, Koenig RJ, Rosen C, eds. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Elsevier; 2020:303-329.
20. Knepper MA. Molecular physiology of urinary concentrating mechanism: regulation of aquaporin water channels by vasopressin. Am J Physiol. 1997;272(1 Pt 2):F3-F12.
21. Christ-Crain M, Bichet DG, Fenske WK, et al. Diabetes insipidus. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):54.
22. Sterns RH, Silver SM. Complications and management of hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016;25(2):114-119.
23. Verbalis JG. Brain volume regulation in response to changes in osmolality. Neuroscience. 2010;168(4): 862-870.
24. Sterns RH. Treatment of severe hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(4):641-649.
25. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-S42.
26. Tandukar S, Rondon-Berrios H. Treatment of severe symptomatic hyponatremia. Physiol Rep. 2019; 7(21):e14265.
27. Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Int Med. 1987;107:656-664.
28. Sterns RH. Adverse consequences of overly-rapid correction of hyponatremia. Front Horm Res. 2019; 52:130-142.
29. Leung AA, McAlister FA, Rogers Jr SO, Pazo V, Wright A, Bates DW. Preoperative hyponatremia and perioperative complications. Arch Intern Med. 2012;172(19):1474-1481.
30. Ayus JC, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruant women. Ann Int Med. 1992;117:891-897.
31. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Postoperative hyponatremia. A prospective study. Arch Int Med. 1986;146:333-336.
32. Bruce RA, Merendino KA, Dunning MF, et al. Observations on hyponatremia following mitral valve surgery. Surg Gynecol Obstet. 1955;100(3):293-302.
33. Furey AT. Hyponatremia after choledochostomy and T tube drainage. Am J Surg. 1966;112(6):850-855.
34. Cuesta M, Thompson C. The relevance of hyponatraemia to perioperative care of surgical patients. Surgeon. 2015;13(3):163-169.
35. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth. 2000;85(1):109-117.
36. Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, Mazer CD, Feldman RD, Halperin ML. Postoperative hyponatremia despite near-isotonic saline infusion: a phenomenon of desalination [see comments]. Ann Intern Med. 1997;126(1):20-25.
37. Upadhyay UM, Gormley WB. Etiology and management of hyponatremia in neurosurgical patients. J Intensive Care Med. 2012;27(3):139-144.
38. Sherlock M, O’Sullivan E, Agha A, et al. Incidence and pathophysiology of severe hyponatraemia in neurosurgical patients. Postgrad Med J. 2009;85(1002):171-175.
39. Hannon MJ, Thompson CJ. Hyponatremia in neurosurgical patients. Front Horm Res. 2019;52:143-160.
40. Lee JI, Cho WH, Choi BK, Cha SH, Song GS, Choi CH. Delayed hyponatremia following transsphenoidal surgery for pituitary adenoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 2008;48(11):489-492.
41. Janneck M, Burkhardt T, Rotermund R, Sauer N, Flitsch J, Aberle J. Hyponatremia after trans-sphenoidal surgery. Minerva Endocrinol. 2014;39(1):27-31.
42. Jahangiri A, Wagner J, Tran MT, et al. Factors predicting postoperative hyponatremia and efficacy of hyponatremia management strategies after more than 1000 pituitary operations. J Neurosurg. 2013; 119(6):1478-1483.
43. Hollinshead WH. The interphase of diabetes insipidus. Mayo Clin Proc. 1964;39:92-100.
44. Goel A, Farhat F, Zik C, Jeffery M. Triphasic response of pituitary stalk injury following TBI: a relevant yet uncommonly recognised endocrine phenomenon. BMJ Case Rep. 2018;2018.
45. Loh JA, Verbalis JG. Diabetes insipidus as a complication after pituitary surgery. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007;3(6):489-494.
46. Lipsett MB, Maclean JP, West CD, Li MC, Pearson OH. An analysis of the polyuria induced by hypophysectomy in man. J Clin Endocrinol Metab. 1956;16(2):183-195.
47. Loh JA, Verbalis JG. Disorders of water and salt metabolism associated with pituitary disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(1):213-234.
48. Olson BR, Gumowski J, Rubino D, Oldfield EH. Pathophysiology of hyponatremia after transsphenoidal pituitary surgery. J Neurosurg. 1997;87(4):499-507.
49. Agha A, Thornton E, O’Kelly P, Tormey W, Phillips J, Thompson CJ. Posterior pituitary dysfunction after traumatic brain injury. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(12):5987-5992.
50. Hannon MJ, Behan LA, O’Brien MM, et al. Hyponatremia following mild/moderate subarachnoid hemorrhage is due to SIAD and glucocorticoid deficiency and not cerebral salt wasting. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(1):291-298.
51. Coronado VG, Xu L, Basavaraju SV, et al. Surveillance for traumatic brain injury-related deaths-United States, 1997-2007. MMWR Surveill Summ. 2011;60(5):1-32.
52. Bondanelli M, Ambrosio MR, Zatelli MC, De ML, degli Uberti EC. Hypopituitarism after traumatic brain injury. Eur J Endocrinol. 2005;152(5):679-691.
53. Tan CL, Alavi SA, Baldeweg SE, et al. The screening and management of pituitary dysfunction following traumatic brain injury in adults: British Neurotrauma Group guidance. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(11):971-981.
54. Rhoney DH, Parker Jr D. Considerations in fluids and electrolytes after traumatic brain injury. Nutr Clin Pract. 2006;21(5):462-478.
55. Kaufman HH, Timberlake G, Voelker J, Pait TG. Medical complications of head injury. Med Clin North Am. 1993;77(1):43-60.
56. Meng X, Shi B. Traumatic brain injury patients with a Glasgow Coma Scale score of $</=8.$, cerebral edema, and/or a basal skull fracture are more susceptible to developing hyponatremia. J Neurosurg Anesthesiol. 2016;28(1):21-26.
57. Yumoto T, Sato K, Ugawa T, Ichiba S, Ujike Y. Prevalence, risk factors, and short-term consequences of traumatic brain injury-associated hyponatremia. Acta Med Okayama. 2015;69(4):213-218.
58. Hannon MJ, Crowley RK, Behan LA, et al. Acute glucocorticoid deficiency and diabetes insipidus are common after acute traumatic brain injury and predict mortality. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(8):3229-3237.
59. Della CF, Mancini A, Valle D, et al. Provocative hypothalamopituitary axis tests in severe head injury: correlations with severity and prognosis. Crit Care Med. 1998;26(8):1419-1426.
60. Rajagopal R, Swaminathan G, Nair S, Joseph M. Hyponatremia in traumatic brain injury: a practical management protocol. World Neurosurg. 2017;108:529-533.
61. Quinn M, Agha A. Post-traumatic hypopituitarism-who should be screened, when, and how. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:8.
62. Hamrahian AH, Fleseriu M. Evaluation and management of adrenal insufficiency in critically ill patients: disease state review. Endocr Pract. 2017;23(6):716-725.
63. Hilton AK, Pellegrino VA, Scheinkestel CD. Avoiding common problems associated with intravenous fluid therapy. Med J Aust. 2008;189(9):509-513.
64. Garrahy A, Dineen R, Hannon AM, et al. Continuous versus bolus infusion of hypertonic saline in the treatment of symptomatic hyponatremia caused by SIAD. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(9): 3595-3602.
65. Koenig MA, Bryan M, Lewin III JL, Mirski MA, Geocadin RG, Stevens RD. Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology. 2008;70(13):1023-1029.
66. Burke WT, Cote DJ, Iuliano SI, Zaidi HA, Laws ER. A practical method for prevention of readmission for symptomatic hyponatremia following transsphenoidal surgery. Pituitary. 2018;21(1):25-31.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh Việt