[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 16: Các rối loạn Phụ khoa

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 16: Các rối loạn Phụ khoa
Gynaecological disorders
Ian S. Fraser
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 16, 242-272

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

Các bệnh lý phụ khoa lành tính ảnh hưởng đến cuộc sống của phụ nữ theo những cách thường không được xã hội và hệ thống y tế biết đến. Nhiều khía cạnh của các bệnh lý lành tính như chảy máu tử cung nhiều (rong kinh) và đau vùng chậu dữ dội thường bị phụ nữ chịu đựng và đôi khi bị các chuyên gia y tế xem là bình thường. Nhiều bệnh lý này có những tác động đáng kể đến sức khỏe và hạnh phúc, các mối quan hệ gia đình và xã hội, cuộc sống lao động và khả năng thụ thai của phụ nữ. Việc nhận biết các bệnh lý phụ khoa lành tính đòi hỏi phải giáo dục phụ nữ về những triệu chứng nào có thể được coi là một phần của đời sống sinh sản bình thường và những triệu chứng nào có thể cần được thăm dò và điều trị. Việc đánh giá đầy đủ các bệnh lý phụ khoa lành tính cũng đòi hỏi các chuyên gia y tế phải phát triển sự hiểu biết sâu sắc hơn về việc quản lý các vấn đề sức khỏe sinh sản và xác định các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn.

Các bệnh lý lành tính của đường sinh dục trên

Tử cung

Sự hình thành của tử cung là kết quả của sự hợp nhất của hai ống Müller; sự hợp nhất này tạo ra hai phần ba trên của âm đạo, cổ tử cung và thân tử cung. Các bất thường bẩm sinh phát sinh từ sự thất bại trong việc hợp nhất, hoặc sự không có hoặc phát triển một phần của một hoặc cả hai ống. Do đó, các bất thường có thể dao động từ một vết lõm nhỏ ở đáy tử cung đến sự tách biệt hoàn toàn của mỗi sừng và cổ tử cung (Hình 16.1). Những tình trạng này cũng thường liên quan đến vách ngăn âm đạo.

Hình 16.1 Các bất thường bẩm sinh thường gặp của tử cung bao gồm tử cung hai sừng một cổ (tử cung đôi, bên trái) và tử cung có vách ngăn (bên phải).

Triệu chứng và dấu hiệu

Phần lớn các bất thường tử cung không có triệu chứng và thường được chẩn đoán liên quan đến các biến chứng của thai kỳ. Tuy nhiên, sự hiện diện của vách ngăn âm đạo có thể dẫn đến giao hợp đau và chảy máu sau giao hợp.

Sự hiện diện của tử cung đôi cũng có thể được xác định khi khám âm đạo định kỳ, khi có thể thấy cổ tử cung đôi. Sự tách biệt của các sừng tử cung đôi khi có thể sờ thấy khi khám âm đạo bằng hai tay, nhưng trong hầu hết các trường hợp, tử cung có cảm giác bình thường và chỉ có một cổ tử cung. Khi chỉ có một sừng, tử cung có thể sờ thấy nằm chéo trong khung chậu. Bất thường có hai sừng tử cung và một cổ tử cung được gọi là tử cung hai sừng một cổ (Hình 16.2).

Hình 16.2 Tử cung hai sừng một cổ.

Sự teo một phần của một sừng tử cung hoặc vách ngăn âm đạo dẫn đến tắc nghẽn dòng chảy kinh nguyệt từ một sừng tử cung có thể dẫn đến ứ máu âm đạo và ứ máu tử cung một bên với sự trào ngược dịch kinh nguyệt. Trong trường hợp này, bệnh nhân có thể có các triệu chứng đau bụng kinh và sẽ có một khối u sờ thấy được từ khung chậu.

Các biến chứng của thai kỳ ở phụ nữ có những bất thường tử cung này bao gồm:

• Sảy thai tái phát: vai trò của các bất thường bẩm sinh trong sảy thai sớm là không rõ ràng. Ví dụ, tỷ lệ vách ngăn tử cung là như nhau ở những phụ nữ có tiền sử sinh sản bình thường. Tuy nhiên, có một mối liên quan với hở eo tử cung, có thể dẫn đến sảy thai ở tam cá nguyệt thứ hai. Vấn đề này thường liên quan đến tử cung có vách ngăn và không phổ biến ở tử cung một sừng hoặc tử cung hai sừng hai cổ.
• Chuyển dạ sinh non.
• Ngôi thai bất thường (Hình 16.3).
• Sót nhau.

Hình 16.3 Ngôi thai bất thường và tử cung có vách ngăn.

Chẩn đoán và quản lý

Vì nhiều trường hợp không có triệu chứng, chẩn đoán có thể chỉ là một phát hiện tình cờ và không cần điều trị hay can thiệp. Khi chẩn đoán được gợi ý bởi bệnh sử, các thăm dò sâu hơn nên bao gồm chụp tử cung-vòi trứng và nội soi buồng tử cung.

Điều trị phẫu thuật

Vai trò của phẫu thuật tái tạo tử cung đôi ở phụ nữ vô sinh rất khó đánh giá, vì không có nghiên cứu đối chứng nào chứng minh lợi ích về kết cục thai kỳ. Việc xem xét chỉ nên giới hạn ở những phụ nữ có tiền sử sảy thai tái phát và khi bất thường là tử cung hai sừng một cổ hoặc có vách ngăn tử cung.

Phẫu thuật tái tạo tử cung với việc hợp nhất hai sừng tử cung hoặc cắt bỏ vách ngăn tử cung được gọi là phẫu thuật tạo hình tử cung (metroplasty) (Hình 16.4). Một đường rạch được thực hiện ngang qua đáy tử cung giữa các điểm nối tử cung-vòi trứng, cẩn thận không làm tổn thương phần kẽ của vòi trứng. Các khoang sau đó được hợp nhất bằng cách khâu các bề mặt lại với nhau theo mặt phẳng trước-sau. Nếu có vách ngăn, nó chỉ đơn giản được cắt bằng dao điện, và khoang sau đó được đóng lại bằng cách khâu đường rạch ngang theo mặt phẳng trước-sau. Phẫu thuật loại này có liên quan đến vô sinh sau phẫu thuật trong một số trường hợp và có nguy cơ vỡ tử cung trong thai kỳ tiếp theo.

Hình 16.4 Phẫu thuật tạo hình tử cung (metroplasty) (phải) để hợp nhất tử cung hai sừng hoặc cắt vách ngăn tử cung (trái).

Một phương pháp quản lý phẫu thuật thay thế là cắt vách ngăn bằng dao điện thông qua một ống nội soi buồng tử cung được đưa vào qua cổ tử cung.

Polyp nội mạc tử cung

Polyp nội mạc tử cung (Endometrial polyps – EPs) là những khối phát triển khu trú từ bề mặt nội mạc tử cung. Chúng xuất hiện ở mọi lứa tuổi từ những năm đầu của tuổi sinh sản cho đến giai đoạn sau mãn kinh. EPs thường là những tổn thương lành tính nhưng có liên quan đến tình trạng bán hiếm muộn (subfertility), vì việc loại bỏ những tổn thương này có thể cải thiện tỷ lệ mang thai và/hoặc giảm tỷ lệ sảy thai. Có sự khác biệt về hình thái, chức năng và triệu chứng giữa các loại polyp khác nhau, và hiện nay đang có những nỗ lực để phát triển một hệ thống phân loại phụ chi tiết, như một thành phần của hệ thống PALM-COEIN của FIGO (xem phần sau), điều này sẽ cho phép làm rõ và hiểu rõ hơn về các loại polyp khác nhau.

Triệu chứng

EPs thường là những tổn thương không có triệu chứng, nhưng chúng có thể góp phần gây ra chảy máu tử cung bất thường (Abnormal Uterine Bleeding – AUB) biểu hiện dưới dạng chảy máu giữa kỳ kinh (Intermenstrual Bleeding – IMB), chảy máu tử cung nhiều (Heavy Menstrual Bleeding – HMB) hoặc chảy máu sau mãn kinh. Đôi khi, sự thò ra của polyp qua cổ tử cung có thể dẫn đến chảy máu sau giao hợp (Postcoital Bleeding – PCB). Những nỗ lực của tử cung để tống xuất polyp có thể gây ra đau quặn, đau bụng kinh.

Hình 16.5 Polyp nội mạc tử cung thò ra qua lỗ ngoài cổ tử cung.

Dấu hiệu

EPs thường được phát hiện trong quá trình thăm dò AUB và vô sinh. Nếu polyp thò ra qua cổ tử cung, có thể khó phân biệt với polyp cổ tử cung (Hình 16.5). EPs có thể được nhìn thấy trên siêu âm qua ngã âm đạo. Chúng dễ được phát hiện nhất trong giai đoạn chế tiết của chu kỳ kinh nguyệt khi loại tuyến không chịu ảnh hưởng của progestin trong polyp nổi bật tương phản với nội mạc tử cung chế tiết bình thường xung quanh. Nếu nghi ngờ sự hiện diện của chúng trên lâm sàng hoặc trên siêu âm qua ngã âm đạo, có thể làm rõ thêm bằng cách thực hiện siêu âm bơm nước buồng tử cung qua ngã âm đạo (Hình 16.6) và/hoặc nội soi buồng tử cung tại phòng khám hoặc nội trú, có hoặc không có sinh thiết cắt bỏ có định hướng.

Hình 16.6 Siêu âm bơm nước buồng tử cung cho thấy polyp nội mạc tử cung (được đánh dấu bằng các con trỏ) kéo dài vào khoang chứa đầy dịch.

Bệnh học

EPs là sự phát triển quá mức khu trú của bề mặt nội mạc tử cung. Về mặt đại thể, chúng là những cấu trúc hình trụ, nhẵn, có màu từ nâu vàng đến vàng sau khi được lấy ra. Về mặt vi thể, chúng bao gồm một lõi mô sợi mịn được bao phủ bởi các tuyến biểu mô trụ. Nội mạc tử cung bao bọc polyp thay đổi từ nội mạc tử cung bình thường đến nội mạc tử cung không đáp ứng với các ảnh hưởng nội tiết tố theo chu kỳ. Đôi khi bề mặt nội mạc tử cung phát triển tăng sản đơn giản hoặc phức tạp và hiếm khi xảy ra thay đổi ác tính.

Điều trị

Các polyp nhỏ (1 cm hoặc nhỏ hơn) không có triệu chứng có thể tự khỏi, và trong những trường hợp này, theo dõi chờ đợi có thể là lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, ở những phụ nữ bị các triệu chứng chảy máu hoặc vô sinh, cần phải cắt bỏ bằng phẫu thuật với việc loại bỏ gốc polyp. Theo truyền thống, EPs được loại bỏ bằng nong và nạo (D&C) dưới gây mê toàn thân, nhưng vì nạo mù có thể bỏ sót EPs trong 50-85% trường hợp, việc loại bỏ tốt nhất được thực hiện dưới sự hướng dẫn của nội soi buồng tử cung hoặc bằng cách thực hiện nạo sau đó đưa lại ống nội soi buồng tử cung để đảm bảo rằng tất cả các tổn thương đã được loại bỏ. Sử dụng các thiết bị hiện đại, điều này thường có thể được thực hiện mà không cần gây mê hoặc với việc tiêm thuốc tê cục bộ vào cổ tử cung.

U lành tính của cơ tử cung

U cơ trơn tử cung (‘u xơ’)

U xơ tử cung (hay chính xác hơn là u cơ trơn tử cung) là khối u lành tính phổ biến nhất của đường sinh dục nữ và có biểu hiện lâm sàng ở khoảng 25% phụ nữ. Chúng là những khối u cơ trơn có kích thước rất khác nhau, từ những khối phát triển vi thể đến những khối lớn có thể nặng tới 30-40 kg. U xơ có thể đơn độc hoặc đa nhân và có thể xuất hiện ở cổ tử cung hoặc thân tử cung. Có ba loại u xơ chính theo vị trí giải phẫu của chúng. Loại phổ biến nhất trong số này nằm trong cơ tử cung (u xơ trong cơ). Những khối nằm trên bề mặt thanh mạc hoặc bề mặt ngoài, phát triển ra ngoài và làm biến dạng đường viền bình thường của tử cung là u xơ dưới thanh mạc. Chúng cũng có thể có cuống và chỉ được nối bằng một cuống nhỏ với bề mặt thanh mạc (Hình 16.7). Những khối u xơ phát triển gần bề mặt trong của nội mạc tử cung, làm căng nội mạc tử cung và phát triển vào khoang nội mạc tử cung, gây biến dạng khoang hoặc lấp đầy khoang nếu chúng có cuống là u xơ dưới niêm mạc. U xơ cổ tử cung tương tự như các vị trí khác trong tử cung. Chúng thường có cuống nhưng có thể không cuống và phát triển đến kích thước có thể lấp đầy âm đạo và làm biến dạng các cơ quan vùng chậu.

Hình 16.7 U xơ tử cung gây ra các triệu chứng được xác định bởi vị trí của chúng.

Kích thước và vị trí của khối u có ảnh hưởng đáng kể đến các triệu chứng. U xơ dưới thanh mạc có thể gây áp lực lên các cơ quan lân cận và gây ra các triệu chứng ở ruột và bàng quang. U xơ dưới niêm mạc có thể dẫn đến HMB và vô sinh. HMB này có thể cực kỳ nặng với các tổn thương dưới niêm mạc. U xơ cổ tử cung có các triệu chứng tương tự như các polyp cổ tử cung khác, và ngoài ra, trong quá trình cố gắng tống xuất, có thể xảy ra đau cục bộ cấp tính, cũng như khi có sự thoái hóa của u xơ hoặc xoắn của u xơ có cuống. Ngày nay, có một khuyến nghị mạnh mẽ về việc sử dụng hệ thống phân loại PALM-COEIN của FIGO (xem phần sau) để mô tả vị trí của từng khối u xơ và liên kết các đặc điểm này với các triệu chứng.

Nguyên nhân của u xơ chưa được hiểu rõ, mặc dù có một đóng góp đáng kể của yếu tố di truyền. Chúng phổ biến hơn ở phụ nữ gốc Phi-Caribê, thừa cân, chưa sinh con, có hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), tiểu đường, tăng huyết áp và có tiền sử gia đình bị u xơ. Mang thai làm cho u xơ to lên, và mãn kinh có liên quan đến việc u xơ co nhỏ lại.

Mô bệnh học

U cơ trơn bao gồm các khối tế bào cơ không vân xếp cuộn, lượng mô sợi khác nhau và mô liên kết đi kèm. Nguồn cung cấp máu chính của u xơ nằm trong vỏ giả xung quanh khối cơ chính, và chính những tiểu tĩnh mạch thành mỏng này góp phần gây ra HMB.

Những thay đổi bệnh lý

U xơ có thể trải qua một loạt các thay đổi bệnh lý, bao gồm thoái hóa hyalin, thoái hóa nang, vôi hóa, nhiễm trùng và hình thành áp xe và hoại tử vô khuẩn. Loại sau, được gọi là thoái hóa đỏ, có thể xảy ra trong thai kỳ hoặc sau khi điều trị bằng thuyên tắc mạch. Hiếm khi, với tỷ lệ từ 0,13% đến 1%, có thể xảy ra thay đổi thành sarcoma.

Triệu chứng và dấu hiệu

Khoảng 50% phụ nữ có u xơ không có triệu chứng, và tình trạng này có thể chỉ được phát hiện trong quá trình khám phụ khoa định kỳ: hoặc tại thời điểm làm xét nghiệm tế bào học cổ tử cung hoặc trong quản lý thai kỳ. Khi có triệu chứng, chúng thường liên quan đến vị trí của u xơ. Các triệu chứng thường gặp khi đến khám như sau:

• Chảy máu tử cung bất thường: U xơ dưới niêm mạc và trong cơ thường gây ra HMB. U xơ dưới niêm mạc có thể gây chảy máu âm đạo bất thường, đặc biệt nếu liên quan đến viêm nội mạc tử cung trên bề mặt hoặc nếu bề mặt của u xơ bị hoại tử hoặc loét. Mặc dù là một trường hợp hiếm gặp, u xơ dưới niêm mạc có thể sa qua cổ tử cung, dẫn đến chảy máu dữ dội.
• Đau: Đau vùng chậu là một triệu chứng khá phổ biến có thể xảy ra kết hợp với HMB. Đau cấp tính thường liên quan đến xoắn cuống của u xơ có cuống, sa u xơ dưới niêm mạc qua cổ tử cung hoặc ‘thoái hóa đỏ’ liên quan đến thai kỳ khi xuất huyết xảy ra trong u cơ trơn, gây ra cơn đau khởi phát cấp tính.
• Triệu chứng chèn ép: Một khối u xơ lớn có thể trở nên rõ ràng do bụng to lên có thể sờ thấy hoặc do chèn ép bàng quang hoặc trực tràng. Phụ nữ có thể mô tả dung tích bàng quang giảm với tiểu thường xuyên và tiểu đêm. Một khối u xơ ở thành sau gây áp lực lên đại tràng sigma-trực tràng có thể gây táo bón hoặc mót rặn.
• Biến chứng thai kỳ: Sảy thai tái phát phổ biến hơn ở phụ nữ có u xơ dưới niêm mạc. U xơ có xu hướng to lên trong thai kỳ và có nhiều khả năng bị thoái hóa đỏ. Một khối u xơ lớn trong khung chậu có thể cản trở chuyển dạ hoặc làm cho việc mổ lấy thai khó khăn hơn. Có nguy cơ tăng xuất huyết sau sinh, và sự hiện diện của u xơ làm tăng nguy cơ dọa sinh non và bệnh suất chu sinh.
• Vô sinh: U xơ rõ ràng được tìm thấy ở 3% phụ nữ vô sinh, nhưng siêu âm cho thấy một con số cao hơn đáng kể. Tỷ lệ này tăng lên rất nhiều theo tuổi (lên đến 50% vào tuổi mãn kinh). Có đến 30% phụ nữ có u xơ tử cung sẽ gặp khó khăn trong việc thụ thai. U xơ dưới niêm mạc và trong cơ có nhiều khả năng làm suy giảm khả năng sinh sản hơn so với u xơ dưới thanh mạc. Cơ chế có thể qua trung gian bởi các tác động cơ học, nội tiết tố và các yếu tố điều hòa phân tử tại chỗ.

Chẩn đoán thường có thể được xác nhận bằng siêu âm qua ngã âm đạo của khung chậu. Tuy nhiên, một khối u buồng trứng đặc đôi khi có thể bị nhầm lẫn với một khối u xơ dưới thanh mạc, và một khối u xơ đang thoái hóa nang có thể giống như một u nang buồng trứng.

Quản lý

Hầu hết các khối u xơ đều không có triệu chứng và không cần điều trị. Ở những phụ nữ có triệu chứng, việc lựa chọn phương pháp có thể phụ thuộc vào các yếu tố như mong muốn có con trong tương lai của bệnh nhân, tầm quan trọng của việc bảo tồn tử cung, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và đặc điểm của khối u.

Điều trị nội khoa

Thuốc tránh thai đường uống, progestogen và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) không có tác dụng đối với kích thước của u xơ nhưng có thể có giá trị trong việc kiểm soát lượng máu kinh. Có thể đạt được sự giảm kích thước lên đến 45% bằng cách sử dụng các chất tương tự hormone giải phóng gonadotropin (GnRH). Tuy nhiên, việc sử dụng lâu dài các loại thuốc này bị hạn chế bởi ảnh hưởng của chúng đối với mật độ xương, và u xơ trở lại kích thước ban đầu khi ngừng điều trị. Chất điều biến thụ thể progesterone mifepristone đã được phát hiện là có hiệu quả trong việc giảm mất máu và kích thước u xơ trong khoảng thời gian 6 tháng, nhưng vẫn còn thiếu dữ liệu dài hạn để hỗ trợ việc sử dụng nó. Các chất điều biến thụ thể progesterone chọn lọc khác, chẳng hạn như ulipristal, cũng có thể có vai trò, nhưng tiện ích của chúng đang chờ kết quả của các thử nghiệm lâm sàng, việc tiếp thị chính thức và làm rõ các tác dụng phụ tiềm ẩn và độc tính gan hiếm gặp.

Thuyên tắc động mạch tử cung

Thuyên tắc động mạch tử cung (Uterine artery embolization – UAE) bao gồm việc đặt ống thông vào động mạch tử cung qua động mạch đùi và tiêm các hạt polyvinyl để giảm nguồn cung cấp máu cho tử cung và cho u xơ. U xơ co lại do thiếu máu cục bộ. Ưu điểm của kỹ thuật này là tránh được những rủi ro của phẫu thuật lớn và cho phép bảo tồn khả năng sinh sản, mặc dù có bằng chứng cho thấy khả năng sinh sản có thể bị suy giảm và ở những phụ nữ thụ thai, có thể có nguy cơ tăng kết cục thai kỳ bất lợi. Suy giảm khả năng sinh sản có thể liên quan đến một nguy cơ nhỏ tổn thương buồng trứng do thuyên tắc. Các tác dụng phụ của UAE bao gồm đau do thiếu máu cục bộ tử cung và nguy cơ nhiễm trùng huyết trong u xơ đang thoái hóa. Hiện tại, việc sử dụng nó chỉ được khuyến nghị trong các trường hợp được chọn lọc.

Điều trị phẫu thuật

Khi việc bảo tồn chức năng sinh sản không quan trọng, phương pháp điều trị phẫu thuật được lựa chọn là cắt tử cung. Thật vậy, u xơ chiếm khoảng một phần ba tổng số ca cắt tử cung ở Anh. Ở phụ nữ trẻ hơn hoặc khi việc bảo tồn chức năng sinh sản là quan trọng, việc loại bỏ u xơ bằng phẫu thuật cắt bỏ hoặc bóc nhân xơ được chỉ định. Thủ thuật này bao gồm rạch vỏ giả của u xơ, bóc tách khối u và đóng khoang bằng các mũi khâu rời có thể hấp thụ. Bóc nhân xơ có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tương tự như cắt tử cung. Có thể có sự hình thành khối máu tụ trong khoang của u xơ đã cắt bỏ nếu không cẩn thận trong việc cầm máu phẫu thuật. Cũng không thể chắc chắn rằng tất cả các khối u xơ đều được loại bỏ mà không gây tổn thương tử cung quá mức; luôn có khả năng các khối u xơ mầm còn sót lại có thể tái phát.

Tái phát u xơ xảy ra trong vòng 5 năm ở 60% trường hợp sau khi bóc nhân xơ.

Cắt bỏ nội soi nhiều khối u xơ dưới niêm mạc có thể được thực hiện bằng cách sử dụng dao cắt nội soi buồng tử cung, và cắt bỏ các u cơ trong cơ và dưới thanh mạc thường có thể được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng. Trong tay các bác sĩ có tay nghề cao, các thủ thuật này có xu hướng liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tái phát thấp hơn so với các thủ thuật mở. Nếu u xơ có đường kính hơn 3 cm, các biện pháp trước hoặc trong phẫu thuật như sử dụng các chất tương tự GnRH có thể được sử dụng để giảm kích thước của u xơ trước khi phẫu thuật.

Các phương pháp điều trị đang được phát triển

Các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng siêu âm hội tụ có hướng dẫn bằng hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) (chỉ có ở một vài trung tâm), sử dụng năng lượng định hướng để làm nóng và phá hủy u xơ, là một lựa chọn điều trị ít xâm lấn tiềm năng. Phương pháp này yêu cầu điều trị từng khối u xơ một và không thể được sử dụng để quản lý các khối u xơ có cuống. Không nên mang thai sau thủ thuật và thiếu dữ liệu dài hạn.

Bệnh cơ tuyến tử cung (Adenomyosis)

Bệnh cơ tuyến tử cung là một tình trạng đặc trưng bởi sự xâm lấn của các tuyến và mô đệm nội mạc tử cung vào cơ tử cung với sự tăng sản cơ trơn xung quanh. Nó có lẽ ảnh hưởng đến khoảng 5-10% phụ nữ và cho đến gần đây, chẩn đoán thường chỉ được thực hiện sau khi đánh giá mô học của mô được lấy ra khi cắt tử cung. Chẩn đoán hiện đang được thực hiện ngày càng thường xuyên hơn với các thiết bị siêu âm hiện đại, kỹ năng ngày càng tăng của người vận hành trong việc nhận ra các đặc điểm hoặc sử dụng MRI.

Hình 16.8 Hình ảnh cắt dọc sử dụng cộng hưởng từ của một tử cung bị to lên do bệnh cơ tuyến tử cung.

Triệu chứng và dấu hiệu

Tình trạng này, không giống như lạc nội mạc tử cung, thường xảy ra ở phụ nữ đã sinh con và thường được chẩn đoán ở thập kỷ thứ tư. Nó liên quan đến HMB và đau bụng kinh ngày càng nặng. Khi khám lâm sàng, tử cung to đối xứng và đau. Tình trạng này thoái lui sau mãn kinh.

Bệnh học

Hình ảnh đại thể của tử cung là to lan tỏa. Bệnh cơ tuyến tử cung và u cơ trơn thường cùng tồn tại, mặc dù tử cung hiếm khi to đến kích thước thấy được khi có u cơ trơn. Thành sau của tử cung thường dày hơn thành trước. Bề mặt cắt của tử cung cóลักษณะ cuộn xoáy, dạng bè đặc trưng, nhưng đôi khi có thể thấy các nốt có ranh giới rõ với các đốm xuất huyết sẫm màu trong cơ tử cung.

Cả siêu âm qua ngã âm đạo và MRI đều cho thấy mức độ chính xác cao trong chẩn đoán không xâm lấn bệnh cơ tuyến tử cung từ trung bình đến nặng, nhưng MRI là kỹ thuật nhạy nhất (Hình 16.8). Chẩn đoán vi thể dựa trên sự hiện diện của một vùng không có ranh giới rõ của các tuyến và mô đệm nội mạc tử cung xâm lấn vào các lớp cơ trơn của cơ tử cung. Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO) và các tổ chức khác đang phát triển các phân loại cải tiến về các mức độ và đặc điểm khác nhau để quản lý tốt hơn.

Điều trị

Bệnh cơ tuyến tử cung có thể được quản lý bảo tồn bằng điều trị nội khoa, bằng UAE hoặc bằng phẫu thuật. Cả hai phương pháp điều trị nội khoa và phẫu thuật đều gây tranh cãi. Liệu pháp nội khoa, như đối với lạc nội mạc tử cung, có hiệu quả trong một số trường hợp, và giảm triệu chứng đau bụng kinh và chảy máu nhiều có thể đạt được tốt nhất bằng cách đặt vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel. Các chất ức chế tổng hợp prostaglandin đôi khi có thể hữu ích. UAE thường là một phương pháp thay thế hiệu quả. Cắt tử cung là thủ thuật phẫu thuật được lựa chọn, mặc dù các kỹ thuật ít xâm lấn hơn, trong đó vùng bệnh cơ tuyến tử cung được cắt bỏ một cách chuyên biệt, đôi khi có thể được thực hiện tại các đơn vị chuyên khoa với các bác sĩ phẫu thuật nội soi có kinh nghiệm. Các kỹ thuật mới khác có thể được tin cậy bao gồm siêu âm hội tụ cường độ cao để đốt nhiệt các ổ bệnh cơ tuyến tử cung.

Tổn thương ở buồng trứng

Buồng trứng to lên thường không có triệu chứng, và tính chất thầm lặng của các khối u buồng trứng ác tính là lý do chính cho giai đoạn tiến triển của ung thư này khi được phát hiện. Các khối u buồng trứng có thể là dạng nang hoặc đặc, chức năng, lành tính hoặc ác tính. Có những yếu tố chung trong biểu hiện và biến chứng của các khối u buồng trứng, và thường khó xác định bản chất của một khối u mà không có kiểm tra bệnh học trực tiếp. Chẩn đoán và quản lý các khối u buồng trứng được thảo luận chi tiết hơn trong Chương 20.

Hình 16.9 Các biến chứng thường gặp của khối u buồng trứng thúc đẩy việc tìm kiếm tư vấn y tế.

Triệu chứng

Các khối u buồng trứng có đường kính dưới 10 cm hiếm khi gây ra triệu chứng. Các triệu chứng thường gặp khi đến khám bao gồm:

• Bụng to: trong trường hợp có thay đổi ác tính, điều này cũng có thể liên quan đến cổ trướng.
• Các triệu chứng do chèn ép các cấu trúc xung quanh như bàng quang và trực tràng.
• Các triệu chứng liên quan đến biến chứng của khối u (Hình 16.9); bao gồm:
  • Xoắn: xoắn cấp tính của cuống buồng trứng dẫn đến hoại tử khối u; có đau cấp tính và nôn mửa sau đó là giảm đau khi khối u đã bị hoại tử.
  • Vỡ: dịch trong nang tràn vào khoang phúc mạc và dẫn đến đau bụng lan tỏa.
  • Xuất huyết vào khối u là một biến chứng bất thường nhưng có thể dẫn đến đau bụng và sốc nếu mất máu nghiêm trọng.
• Các khối u tiết hormone có thể biểu hiện bằng rối loạn chu kỳ kinh nguyệt. Trong các khối u tiết androgen, bệnh nhân có thể có các dấu hiệu nam hóa. Mặc dù một tỷ lệ lớn hơn của loại u mô đệm dây sinh dục (xem phần sau) có hoạt động nội tiết, loại u tiết phổ biến nhất được tìm thấy trong thực hành lâm sàng là loại biểu mô.

Dấu hiệu

Khi khám, bụng có thể to lên rõ rệt. Gõ trên khối sưng sẽ cho thấy vùng đục ở trung tâm và vang ở hai bên hông. Những dấu hiệu này có thể bị che khuất bởi cổ trướng nhiều. Các khối u nhỏ có thể được phát hiện khi khám phụ khoa và sẽ được tìm thấy bằng cách sờ nắn ở một hoặc cả hai túi cùng. Tuy nhiên, khi khối u to lên, nó chiếm một vị trí trung tâm hơn và, trong trường hợp u nang bì, thường ở phía trước tử cung. Hầu hết các khối u buồng trứng không đau khi sờ nắn; nếu chúng đau, nên nghi ngờ sự hiện diện của nhiễm trùng hoặc xoắn. Các khối u buồng trứng lành tính có thể sờ thấy riêng biệt với thân tử cung và thường di động tự do.

Lạc nội mạc tử cung (Endometriosis)

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của mô giống nội mạc tử cung ngoài tử cung bao gồm các tuyến và mô đệm, thường bị thâm nhiễm bởi một phản ứng viêm. Đây rõ ràng là một tình trạng viêm. Nó ảnh hưởng đến khoảng 5% đến 15% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Ở những phụ nữ có triệu chứng đau vùng chậu hoặc vô sinh, hoặc ở thanh thiếu niên bị đau bụng kinh nặng hoặc đau vùng chậu mãn tính, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn đáng kể. Phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung rất thường có một phức hợp các triệu chứng suy nhược, bao gồm đau vùng chậu, giao hợp đau, tiểu khó, đại tiện khó và đau bụng kinh. Mặc dù lành tính, lạc nội mạc tử cung gây ra một gánh nặng đáng kể cho sức khỏe của người phụ nữ, một phần do sự chậm trễ trung bình từ 8-10 năm giữa khi bắt đầu có triệu chứng và chẩn đoán. Nếu không được chẩn đoán, tình trạng này có thể tiến triển nặng hơn và dẫn đến nhiều năm đau vùng chậu không được điều trị hoặc điều trị không hiệu quả.

Hình 16.10 Các vị trí thường gặp của các ổ lạc nội mạc tử cung.

Hình 16.11 Các mảng lạc nội mạc tử cung trên bề mặt buồng trứng.

Hình 16.12 Lạc nội mạc tử cung trong sẹo mổ lấy thai. Khối sẫm màu, đau ở bên trái vết thương trở nên đau và to lên trong kỳ kinh nguyệt.

Hình 16.13 U lạc nội mạc tử cung hai bên được lấy ra khi cắt tử cung.

Sinh lý bệnh

Các ổ lạc nội mạc tử cung bất thường xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau (Hình 16.10). Lạc nội mạc tử cung thường xảy ra ở buồng trứng (Hình 16.11), dây chằng tử cung-cùng và vách ngăn trực tràng-âm đạo. Nó cũng có thể xảy ra ở phúc mạc chậu bao phủ tử cung, vòi trứng, trực tràng, đại tràng sigma và bàng quang. Các ổ mô lạc nội mạc tử cung ở xa đôi khi có thể được tìm thấy ở rốn, sẹo mổ bụng (Hình 16.12), sẹo thoát vị, ruột thừa, âm đạo, âm hộ, cổ tử cung, hạch bạch huyết và, trong những trường hợp hiếm hoi, khoang màng phổi.

Ngày nay, lạc nội mạc tử cung thường được công nhận là có một hoặc nhiều trong ba kiểu hình: tổn thương bề mặt phúc mạc (nông hoặc sâu), u lạc nội mạc tử cung bề mặt hoặc nang sâu của buồng trứng, hoặc là các tổn thương sâu trong khung chậu, đặc biệt là ở vách ngăn trực tràng-âm đạo.

Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng xảy ra dưới dạng các ổ nhỏ trên bề mặt buồng trứng hoặc dưới dạng các u nang lớn hơn được gọi là u lạc nội mạc tử cung (endometriomas) (Hình 16.13), có thể phát triển đến kích thước 10 cm. Những u nang này có một lớp vỏ dày, màu trắng và chứa máu đã biến đổi, cóลักษณะ giống như sô cô la. Vì lý do này, chúng được gọi là u nang sô cô la. U lạc nội mạc tử cung thường dính chặt vào cả mô buồng trứng và các cấu trúc xung quanh khác.

Những u nang này có thể rò rỉ hoặc đôi khi vỡ, và trong 8% trường hợp, bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có các triệu chứng kích thích phúc mạc cấp tính.

Các đặc điểm vi thể của tổn thương có thể là của nội mạc tử cung (Hình 16.14) không thể phân biệt được với mô bình thường lót trong khoang tử cung, nhưng có sự thay đổi rộng, và trong nhiều trường hợp lâu năm, sự bong tróc và chảy máu kinh nguyệt lặp đi lặp lại có thể dẫn đến mất tất cả các đặc điểm của nội mạc tử cung. Bên dưới lớp lót của u nang, thường có một vùng rộng chứa các tế bào thực bào với hemosiderin. Cũng có một vùng rộng mô sợi hyalin hóa. Một trong những đặc điểm của các tổn thương lạc nội mạc tử cung là phản ứng xơ hóa dữ dội bao quanh chúng, và điều này cũng có thể chứa các sợi cơ. Mức độ của phản ứng này thường dẫn đến khó khăn lớn trong việc bóc tách tại thời điểm thực hiện bất kỳ thủ thuật phẫu thuật nào. Bệnh sinh của lạc nội mạc tử cung vẫn chưa rõ ràng, mặc dù một thành phần di truyền thường được công nhận. Có rất nhiều nghiên cứu đang diễn ra nhằm cải thiện độ chính xác của chẩn đoán và đánh giá bệnh này.

Hình 16.14 Hình ảnh phóng đại cao cho thấy lớp lót biểu mô hoạt động của khoang ổ lạc nội mạc tử cung trong mô sẹo.

Sampson (1921) ban đầu cho rằng tình trạng này có liên quan đến sự trào ngược của các tế bào nội mạc tử cung trong kỳ kinh nguyệt và một số tế bào này sẽ cấy ghép trong điều kiện thích hợp trong khoang phúc mạc và trên buồng trứng. Giả thuyết này không giải thích được các ổ lạc nội mạc tử cung bên ngoài khoang phúc mạc. Một giả thuyết thay thế cho rằng các tổn thương nội mạc tử cung có thể phát sinh từ những thay đổi chuyển sản ở các bề mặt biểu mô trên khắp cơ thể.

Chẩn đoán

Đánh giá ban đầu bao gồm việc khai thác bệnh sử chi tiết về thời gian và tính chất của cơn đau vùng chậu, chú ý đến mối quan hệ với chu kỳ kinh nguyệt, sự hiện diện của các triệu chứng ở ruột và bàng quang, sự hiện diện của giao hợp đau và tác động của tư thế và cử động đối với cơn đau. Các thăm dò ban đầu có thể bao gồm phân tích nước tiểu, sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục và siêu âm qua ngã âm đạo. Siêu âm, nếu được thực hiện bởi chuyên gia, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán u nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng và lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu ở ruột nhưng ít có giá trị trong việc xác định các loại bệnh phúc mạc phổ biến hơn. Vì không có xét nghiệm không xâm lấn nào đáng tin cậy một cách nhất quán, nội soi ổ bụng chẩn đoán bởi một bác sĩ nội soi phụ khoa có kinh nghiệm vẫn là cách tốt nhất để xác nhận hoặc loại trừ hầu hết các loại lạc nội mạc tử cung.

Quản lý

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh mãn tính thường đòi hỏi quản lý suốt đời. Điều trị nội khoa bao gồm ức chế rụng trứng (và sự tiết estrogen của buồng trứng) và tạo ra một môi trường nội tiết tố ổn định. Các loại thuốc thường được sử dụng bao gồm progestogen đường uống, que cấy progestogen dưới da và/hoặc vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel. Thuốc tránh thai kết hợp đường uống được sử dụng rộng rãi, nhưng không hợp lý về mặt logic khi sử dụng một chế phẩm chứa estrogen ở một phụ nữ mắc bệnh nhạy cảm với estrogen. Tuy nhiên, các loại thuốc hiện đại có tỷ lệ progestogen cao và có thể hoạt động tốt. Tất cả các loại thuốc này thường được dung nạp tốt và ban đầu được ưu tiên hơn các lựa chọn thay thế như danazol, chất đồng vận GnRH và chất ức chế aromatase. Liệu pháp nội khoa cần được tích hợp với việc sử dụng các liệu pháp phẫu thuật.

Quản lý phẫu thuật lạc nội mạc tử cung thường bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương có thể nhìn thấy. Điều này được ưu tiên hơn so với việc cố gắng đốt điện các tổn thương và làm giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống ở 67-80% bệnh nhân được phẫu thuật. Để ngăn ngừa tái phát, liệu pháp nội khoa phòng ngừa sau phẫu thuật nên luôn được xem xét, trừ khi mong muốn có thai ngay lập tức. Lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu trong khung chậu liên quan đến đại tràng sigma hoặc trực tràng đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa với một bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng. Cắt bỏ nội soi nốt lạc nội mạc tử cung ở vách ngăn trực tràng-âm đạo bằng ‘kỹ thuật cạo’ với việc tái tạo bởi các bác sĩ phụ khoa nội soi chuyên gia ngày càng được thực hành thay vì cắt và nối ruột.

Thường có sự thuyên giảm các triệu chứng lạc nội mạc tử cung trong thai kỳ, và đôi khi có thể có sự cải thiện lâu dài về cơn đau sau khi mang thai. Tuy nhiên, nhiều phụ nữ vẫn tiếp tục bị đau và các triệu chứng khác sau khi sinh con.

Rối loạn kinh nguyệt

Chảy máu tử cung bất thường

Chảy máu tử cung bất thường (Abnormal Uterine Bleeding – AUB) là một thuật ngữ rộng bao gồm bất kỳ sự thay đổi nào so với chu kỳ kinh nguyệt bình thường, bao gồm những thay đổi về tần suất, đều đặn, thời gian và lượng máu. AUB là một trong những lý do phổ biến nhất khiến phụ nữ tìm kiếm sự tư vấn y tế.

Hệ thống phân loại PALM-COEIN của FIGO

Hệ thống phân loại PALM-COEIN của Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO) (Hộp 16.1) được phát triển như một phương tiện để phân loại các nguyên nhân gây ra AUB ở phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản. Hệ thống này phân loại các nguyên nhân thành chín loại chính, được sắp xếp theo từ viết tắt PALM-COEIN. Nhóm PALM mô tả các rối loạn cấu trúc có thể được đánh giá bằng các kỹ thuật hình ảnh và/hoặc mô bệnh học (Polyp, Adenomyosis – Bệnh cơ tuyến tử cung, Leiomyoma – U xơ tử cung và Malignancy – Ác tính). Nhóm COEIN liên quan đến các rối loạn không cấu trúc không thể xác định được bằng hình ảnh hoặc mô bệnh học (Coagulopathy – Bệnh lý đông máu, Ovulatory dysfunction – Rối loạn rụng trứng, Endometrial – Tại nội mạc tử cung, Iatrogenic – Do thầy thuốc và Not yet classified – Chưa được phân loại).

Đau bụng kinh (Dysmenorrhoea)

Đau bụng kinh là tình trạng đau quặn ở vùng bụng dưới xảy ra ngay trước hoặc trong kỳ kinh nguyệt. Đau bụng kinh nguyên phát là đau bụng kinh không có bệnh lý vùng chậu tiềm ẩn. Nó thường bắt đầu trong vòng 6-12 tháng sau khi có kinh và ảnh hưởng đến hơn 50% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Cơn đau thường bắt đầu vài giờ trước khi có kinh và kéo dài trong 48-72 giờ. Nó có thể đi kèm với đau lưng, buồn nôn, nôn, đau đầu và tiêu chảy. Đau bụng kinh nguyên phát là do sự giải phóng prostaglandin từ nội mạc tử cung, gây ra các cơn co thắt tử cung mạnh và kéo dài.

Đau bụng kinh thứ phát là đau bụng kinh do một bệnh lý vùng chậu tiềm ẩn, chẳng hạn như lạc nội mạc tử cung (endometriosis), bệnh cơ tuyến tử cung, u xơ tử cung hoặc bệnh viêm vùng chậu. Nó thường bắt đầu ở độ tuổi muộn hơn so với đau bụng kinh nguyên phát và có thể đi kèm với các triệu chứng khác, chẳng hạn như giao hợp đau, chảy máu kinh nhiều hoặc vô sinh.

Quản lý

Đối với đau bụng kinh nguyên phát, các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là phương pháp điều trị hàng đầu. Chúng hoạt động bằng cách ức chế sản xuất prostaglandin. Thuốc tránh thai nội tiết tố, chẳng hạn như thuốc viên kết hợp, miếng dán hoặc vòng âm đạo, cũng có hiệu quả bằng cách ngăn chặn sự rụng trứng và giảm sản xuất prostaglandin.

Đối với đau bụng kinh thứ phát, việc điều trị tập trung vào việc quản lý bệnh lý tiềm ẩn.

Chảy máu tử cung nhiều (Rong kinh – Heavy Menstrual Bleeding)

Chảy máu tử cung nhiều (HMB) được định nghĩa chủ quan là mất máu kinh nguyệt quá nhiều, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống về thể chất, tình cảm, xã hội và vật chất của phụ nữ. Nó cũng có thể được định nghĩa khách quan là mất hơn 80 mL máu mỗi chu kỳ. HMB ảnh hưởng đến khoảng 30% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Bệnh sử và khám lâm sàng

Bệnh sử nên bao gồm các chi tiết về chu kỳ kinh nguyệt, chẳng hạn như thời gian, tần suất và lượng máu. Cần hỏi về tác động của việc chảy máu đến chất lượng cuộc sống. Bệnh sử về rối loạn kinh nguyệt và đau đi kèm có nhiều khả năng liên quan đến sự phát triển của bệnh lý cấu trúc vùng chậu. Đau thường liên quan đến bệnh cơ tuyến tử cung và bệnh viêm vùng chậu (PID) mãn tính. Phụ nữ có nhiều khả năng phàn nàn về HMB nếu chảy máu đi kèm với đau. Lạc nội mạc tử cung đôi khi gây ra HMB (cũng như đau). Các tổn thương bề mặt cấu trúc của tử cung và cổ tử cung thường gây ra chảy máu giữa kỳ kinh (IMB) và chảy máu sau giao hợp (PCB). Ung thư nội mạc tử cung hiếm gặp ở độ tuổi dưới 40, nhưng phụ nữ có tiền sử tiểu đường, tăng huyết áp, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) và béo phì có nguy cơ tăng sản và ung thư nội mạc tử cung cao hơn.

Phụ nữ có kinh nguyệt nhiều nên được khám tổng quát để tìm các dấu hiệu thiếu máu và bệnh tuyến giáp và khám phụ khoa, bao gồm xét nghiệm sàng lọc cổ tử cung, nếu có chỉ định. Việc phát hiện một khối u vùng chậu khi khám phụ khoa rất có thể cho thấy sự hiện diện của u cơ trơn tử cung (u xơ) nhưng cũng có thể cho thấy một khối u ác tính ở tử cung, bệnh cơ tuyến tử cung hoặc khối u buồng trứng.

Thăm dò cận lâm sàng

Công thức máu toàn phần với tiểu cầu (và đôi khi là ferritin huyết thanh và độ bão hòa transferrin huyết thanh để đánh giá tình trạng sắt) là xét nghiệm duy nhất cần thiết trước khi bắt đầu điều trị, miễn là khám lâm sàng bình thường. Cần nhớ rằng thiếu sắt là bệnh thiếu hụt phổ biến nhất trên toàn thế giới. Bệnh nhân nên được chuyển đến để thăm dò thêm nếu:

• Có tiền sử chảy máu bất thường hoặc IMB lặp đi lặp lại hoặc kéo dài hoặc có các yếu tố nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.
• Xét nghiệm sàng lọc cổ tử cung bất thường.
• Khám phụ khoa bất thường.
• Có đau vùng chậu đáng kể không đáp ứng với thuốc giảm đau đơn giản.
• Họ không đáp ứng với điều trị hàng đầu sau 6 tháng.

Thăm dò bổ sung chủ yếu để xác nhận hoặc loại trừ sự hiện diện của bệnh lý vùng chậu và đặc biệt là ung thư nội mạc tử cung. Các phương pháp thăm dò chính là siêu âm, sinh thiết nội mạc tử cung, nội soi buồng tử cung và siêu âm qua ngã âm đạo (có hoặc không có siêu âm bơm nước buồng tử cung). Các xét nghiệm tìm nguyên nhân toàn thân gây ra rối loạn kinh nguyệt, chẳng hạn như xét nghiệm sàng lọc đông máu một phần cho các rối loạn cầm máu – một bệnh lý đông máu (trong đó bệnh von Willebrand nhẹ là nguyên nhân phổ biến nhất liên quan đến HMB), chỉ được chỉ định nếu bệnh sử sàng lọc về bệnh lý đông máu có gợi ý hoặc ở phụ nữ trẻ. Bệnh tuyến giáp là một nguyên nhân hiếm gặp của HMB, và việc thăm dò chỉ được chỉ định nếu có các đặc điểm khác khi khám hoặc có tiền sử trước đó. Sinh thiết nội mạc tử cung có thể được thực hiện như một thủ thuật ngoại trú một mình hoặc kết hợp với nội soi buồng tử cung.

Nội soi buồng tử cung cho phép quan sát khoang tử cung bằng ống nội soi 3 mm được đưa qua cổ tử cung. Nó có thể được thực hiện dưới gây mê toàn thân hoặc như một cuộc thăm dò ngoại trú sử dụng gây tê tại chỗ. Nội soi buồng tử cung với sinh thiết nội mạc tử cung đã thay thế phần lớn phương pháp nong và nạo (D&C) mù truyền thống và không đáng tin cậy. Siêu âm qua ngã âm đạo có giá trị trong việc phân biệt các tổn thương cấu trúc của đường sinh dục. Ở phụ nữ tiền mãn kinh, độ dày nội mạc tử cung đo bằng siêu âm sẽ thay đổi vào các thời điểm khác nhau của chu kỳ kinh nguyệt, nhưng thường có thể hình dung được các tổn thương cấu trúc như polyp trong khoang nội mạc tử cung.

Quản lý

Điều trị nội khoa

Trong trường hợp không có bệnh ác tính, phương pháp điều trị được chọn sẽ phụ thuộc vào việc có yêu cầu tránh thai hay không, liệu sự bất thường của chu kỳ có phải là một vấn đề hay không và sự hiện diện của các chống chỉ định đối với một số phương pháp điều trị. Khi có đặt vòng tránh thai bằng đồng, có thể sử dụng axit mefenamic hoặc axit tranexamic, hoặc dụng cụ có thể được thay thế bằng vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel (Mirena).

• Các phương pháp điều trị không nội tiết tố
  NSAIDs, chẳng hạn như axit mefenamic hoặc ibuprofen, ức chế các enzyme tổng hợp prostaglandin. Chúng làm giảm lượng máu mất khoảng 30%, và đặc tính giảm đau của chúng có thể là một lợi thế nếu có đau bụng kinh đi kèm. Tác dụng phụ chính là kích ứng đường tiêu hóa nhẹ. Axit tranexamic là một chất chống tiêu sợi huyết làm giảm lượng máu mất khoảng 50%. Nó an toàn và có sẵn không cần kê đơn ở nhiều quốc gia. Nó không gây huyết khối tĩnh mạch, nhưng nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh huyết khối tắc mạch. Cả hai nhóm thuốc đều có lợi thế là chỉ cần uống trong kỳ kinh nguyệt.
• Các phương pháp điều trị nội tiết tố
  Việc sử dụng thuốc viên tránh thai kết hợp hoặc vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel có liên quan đến việc giảm trung bình lượng máu mất hàng tháng lần lượt khoảng 30% và 90% (Hình 16.15). Vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel được khuyến nghị rộng rãi là lựa chọn hàng đầu cho liệu pháp nội khoa của HMB ở những phụ nữ không có chống chỉ định sử dụng. Progestogen tổng hợp đường uống, chẳng hạn như norethisterone hoặc medroxyprogesterone acetate, có thể được dùng trong 21 ngày trong 28 ngày trong thời gian dài để kiểm soát hiệu quả chảy máu không đều, nhiều nhưng có xu hướng liên quan đến tỷ lệ tác dụng phụ phiền toái cao hơn. Chúng cũng có thể được sử dụng ở liều cao hơn trong tình huống cấp tính để kiểm soát HMB nặng (norethisterone uống 5 mg, hoặc medroxyprogesterone acetate 10 mg, ba lần mỗi ngày trong 21 ngày). Danazol là một dẫn xuất androgen nhẹ, bị cản trở tổng hợp, tác động lên trục dưới đồi-tuyến yên và nội mạc tử cung và ngày nay ít được sử dụng. Dùng ở liều cao, nó thường sẽ gây vô kinh nhưng có liên quan đến các tác dụng phụ đáng kể ở 10% bệnh nhân. Hiệu quả của các liệu pháp nội khoa khác nhau trong việc giảm HMB được ghi nhận trong Hình 16.15.

Hình 16.15 Tỷ lệ phần trăm giảm trung bình lượng máu mất đo được với các liệu pháp khác nhau ở phụ nữ bị chảy máu kinh nguyệt nhiều do các nguyên nhân không cấu trúc. IUS, Hệ thống trong tử cung; OCP, Thuốc tránh thai đường uống; NSAIDs, thuốc chống viêm không steroid.

Điều trị phẫu thuật

• Cắt bỏ hoặc triệt phá nội mạc tử cung
  Nội mạc tử cung có thể được loại bỏ hoặc phá hủy bằng cách sử dụng ống nội soi buồng tử cung phẫu thuật hoặc với một số thiết bị làm nóng hoặc làm mát trong tử cung thế hệ thứ ba hiện đại để triệt phá nội mạc tử cung. Các kỹ thuật thế hệ thứ nhất và thứ hai bao gồm sử dụng laser hoặc cắt đốt bằng dao điện với một vòng dây hoặc đông máu bằng bi lăn hoặc kết hợp cả hai (Hình 16.16). Nội mạc tử cung có thể được làm mỏng trước khi điều trị bằng danazol hoặc các chất tương tự GnRH trong 4-8 tuần trước khi phẫu thuật, cho phép triệt phá hiệu quả hơn. Khoang tử cung được làm căng bằng một chất lỏng tưới rửa như glycine hoặc nước muối sinh lý. Có một nguy cơ hiếm gặp là thủng tử cung trong phẫu thuật và có thể làm tổn thương các cơ quan khác cần phải mở bụng và sửa chữa. Biến chứng tiềm ẩn khác là quá tải dịch do hấp thụ quá nhiều chất lỏng tưới rửa. Các thủ thuật nội soi buồng tử cung hiện đã được thay thế phần lớn bằng các kỹ thuật bán tự động mới hơn không đòi hỏi các kỹ năng nội soi buồng tử cung tương tự. Triệt phá bằng bóng bao gồm việc đưa một quả bóng chứa đầy chất lỏng vào khoang nội mạc tử cung, sau đó được làm nóng rất chính xác để phá hủy toàn bộ nội mạc tử cung. Một loạt các thiết bị khác có sẵn, tất cả đều dựa trên nguyên tắc làm nóng hoặc làm mát quá mức nội mạc tử cung bằng các nguồn năng lượng khác nhau để nó bị phá hủy rất chính xác mà không làm hỏng các cấu trúc liền kề. Khoảng 30-70% bệnh nhân sẽ bị vô kinh, với 20-30% nữa đạt được sự giảm đáng kể HMB. Một số ít bệnh nhân cuối cùng sẽ cần phẫu thuật thêm và cắt tử cung.

Hình 16.16 Cắt bỏ nội mạc tử cung. Nhìn khoang tử cung (A) trước và (B) sau khi cắt bỏ bằng dao cắt nội soi.

• Cắt tử cung
  Đây vẫn là phương pháp điều trị dứt điểm và có nhiều khả năng phù hợp hơn với những phụ nữ có bệnh lý vùng chậu, chẳng hạn như bệnh cơ tuyến tử cung và u xơ, hơn là điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật nội soi. Cắt tử cung có liên quan đến tỷ lệ tử vong khoảng 1/2000, mặc dù tỷ lệ tử vong đối với phụ nữ mắc các bệnh phụ khoa lành tính phải thấp hơn. Các biến chứng đáng kể xảy ra ở 25-40% bệnh nhân và có xu hướng phổ biến hơn ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng. Chảy máu trong phẫu thuật là mối quan tâm chính, và các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật phải luôn được thực hiện để giảm thiểu huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật. Các biến chứng sau phẫu thuật phổ biến nhất là nhiễm trùng (đường tiết niệu, hô hấp hoặc tại các vị trí phẫu thuật), nhưng bất kỳ biến chứng sau phẫu thuật nào cũng có thể xảy ra trong các trường hợp cá biệt. Cắt tử cung có thể được thực hiện qua đường bụng, đường âm đạo hoặc nội soi.
  • Cắt tử cung qua đường bụng được thực hiện thông qua một đường rạch ngang ở bụng dưới hoặc đường giữa. Dây chằng tròn, vòi trứng và mạch máu buồng trứng được cắt và thắt ở mỗi bên, ở phía trong hoặc phía xa buồng trứng, tùy thuộc vào việc có bảo tồn chúng hay không (xem phần sau). Phúc mạc tử cung-bàng quang được mở ra, và bàng quang được bóc tách khỏi phần dưới của tử cung và cổ tử cung để đẩy niệu quản ra xa các mạch máu tử cung, sau đó được cắt và thắt. Cuối cùng, các dây chằng ngang cổ tử cung được cắt và âm đạo được mở quanh cổ tử cung, cho phép lấy tử cung ra. Nếu không có tiền sử bệnh lý cổ tử cung, cổ tử cung có thể được bảo tồn bằng cách cắt bỏ thân tử cung ngay dưới eo trong sau khi các mạch máu tử cung đã được thắt (cắt tử cung bán phần). Điều này có thể được chỉ định nếu các bệnh lý vùng chậu khác làm cho việc bóc tách cổ tử cung trở nên khó khăn để giảm nguy cơ tổn thương niệu quản hoặc do sở thích của bệnh nhân. Cắt tử cung triệt để qua đường bụng bao gồm việc cắt bỏ tử cung, cổ tử cung, phần trên âm đạo và các mô nâng đỡ và được thực hiện khi có ung thư tử cung hoặc cổ tử cung đã biết.
  • Trong cắt tử cung qua đường âm đạo (với đường vào qua tiền đình âm đạo), da âm đạo được mở quanh cổ tử cung và bàng quang và được bóc tách lên trên vào khung chậu. Phúc mạc trên khoang tử cung-bàng quang và trực tràng-âm đạo được mở, và các dây chằng cổ tử cung được kẹp, cắt và thắt. Các mạch máu tử cung và buồng trứng được kẹp và thắt, tử cung được lấy ra và phúc mạc và da âm đạo được đóng lại. Việc cắt bỏ buồng trứng là có thể nhưng ít được thực hiện hơn qua đường này. Việc không có vết mổ ở bụng làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh suất sau phẫu thuật, làm cho đây trở thành phương pháp được lựa chọn cho hầu hết các trường hợp cắt tử cung. Nó bị chống chỉ định khi nghi ngờ có bệnh ác tính. Các chống chỉ định tương đối khác bao gồm kích thước tử cung trên 14 tuần, sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung và ở những phụ nữ cần cắt bỏ đồng thời các buồng trứng bị bệnh.
  • Cắt tử cung nội soi bao gồm việc cắt và kẹp hoặc cố định các phần gắn của tử cung dưới sự quan sát trực tiếp qua ống nội soi và sau đó lấy tử cung ra qua đường âm đạo hoặc qua các cổng ở bụng sau khi cắt nhỏ nó thành các dải (morcellation). Cắt tử cung nội soi bởi một bác sĩ nội soi có tay nghề là phương pháp tiếp cận tốt nhất để cắt tử cung khi không thể thực hiện cắt tử cung qua đường âm đạo do sự hiện diện của các bệnh như lạc nội mạc tử cung, dính hoặc khi cần phải cắt bỏ buồng trứng.

  Việc bảo tồn buồng trứng, nếu bình thường, thường được khuyến nghị cho phụ nữ dưới 50 tuổi trải qua phẫu thuật cắt tử cung vì HMB để tránh khởi phát mãn kinh sớm do phẫu thuật. Đối với phụ nữ gần tuổi mãn kinh, lợi thế này phải được cân bằng với nguy cơ nhỏ có thể xảy ra ung thư buồng trứng sau này, và lựa chọn cắt buồng trứng nên được thảo luận. Tiền sử gia đình bị ung thư buồng trứng thường được xem xét trong quyết định này.

Vô kinh thứ phát và thiểu kinh

Vô kinh thứ phát được định nghĩa là sự ngừng kinh trong 6 tháng hoặc hơn ở một phụ nữ đã từng có kinh nguyệt. Thiểu kinh là sự xuất hiện của năm kỳ kinh hoặc ít hơn trong 12 tháng. Trong thực tế, sự phân biệt giữa hai tình trạng này có thể hơi tùy tiện, vì chúng có chung nhiều nguyên nhân.

Nguyên nhân

Sinh lý

Các nguyên nhân sinh lý, bao gồm mang thai và cho con bú, chiếm hầu hết các trường hợp vô kinh trong những năm sinh sản. Cho con bú gây ra sự gia tăng prolactin, ức chế giải phóng GnRH và ngăn cản sự kích thích buồng trứng bình thường. Thời gian vô kinh phụ thuộc vào mức độ, tần suất và thời gian cho con bú.

Bệnh lý

Các nguyên nhân bệnh lý có thể được chia thành các rối loạn của vùng dưới đồi, tuyến yên trước, buồng trứng và đường sinh dục (Hình 16.17).

Hình 16.17 Các nguyên nhân gây vô kinh thứ phát.

Rối loạn vùng dưới đồi

Vô kinh chức năng do vùng dưới đồi (Functional hypothalamic amenorrhoea – FHA) được định nghĩa là một rối loạn không thực thể và có thể hồi phục, trong đó sự suy giảm tiết GnRH theo nhịp đóng một vai trò quan trọng. Có ba loại FHA: vô kinh liên quan đến giảm cân, vô kinh liên quan đến căng thẳng và vô kinh liên quan đến tập thể dục. FHA được đặc trưng bởi nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) và hormone hoàng thể hóa (LH) thấp hoặc bình thường, nồng độ prolactin bình thường, hình ảnh hố yên bình thường và tình trạng giảm estrogen.

Có một mối quan hệ quan trọng giữa trọng lượng cơ thể và kinh nguyệt. Mất 10-15% trọng lượng cơ thể bình thường so với chiều cao có khả năng gây ra thiểu kinh hoặc vô kinh. Điều này có thể do chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt, hoặc nó có thể là một biểu hiện của chứng chán ăn tâm thần, một tình trạng tâm thần đặc trưng bởi hình ảnh cơ thể bị rối loạn và nỗi sợ hãi tăng cân dữ dội ngay cả ở những người đã thiếu cân. Những người bị ảnh hưởng cố gắng giảm khối lượng cơ thể của họ thông qua tập thể dục cường độ cao và hạn chế lượng thức ăn hoặc gây nôn sau bữa ăn. Vô kinh thứ phát kéo dài 3 tháng là một phần của tiêu chí cơ bản để chẩn đoán tình trạng này ở phụ nữ.

Rối loạn tuyến yên

Nguyên nhân phổ biến nhất của vô kinh do tuyến yên là u tuyến tiết prolactin (prolactinoma). Những khối u này có thể là vi u tuyến (<10 mm) hoặc đại u tuyến (>10 mm). Nồng độ prolactin tăng cao ức chế giải phóng GnRH và dẫn đến vô kinh. Các nguyên nhân khác của tăng prolactin máu bao gồm thuốc (ví dụ: phenothiazin, metoclopramide) và suy giáp nguyên phát.

Rối loạn buồng trứng

Suy buồng trứng sớm (Premature ovarian failure – POF) là sự mất chức năng buồng trứng trước 40 tuổi. Nó được đặc trưng bởi nồng độ gonadotropin cao và tình trạng giảm estrogen (suy sinh dục tăng gonadotropin). Các khối u buồng trứng hiếm gặp, đặc biệt là những khối u liên quan đến sản xuất estrogen hoặc testosterone bất thường, quá mức, có thể gây vô kinh nhưng chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ trong các nguyên nhân đã biết.

Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic Ovary Syndrome – PCOS)

PCOS ảnh hưởng đến 5-10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và có liên quan đến 75% tất cả các rối loạn không rụng trứng gây vô sinh và với 90% phụ nữ bị thiểu kinh (Hộp 16.2). PCOS được tìm thấy ở những phụ nữ có triệu chứng thừa androgen: ở 90% phụ nữ bị rậm lông và 80% phụ nữ bị mụn trứng cá. Khoảng 50% phụ nữ mắc bệnh này bị thừa cân hoặc béo phì. PCOS lần đầu tiên được mô tả bởi các bác sĩ phụ khoa người Mỹ Irving Stein và Michael Leventhal vào năm 1935, người đã nhận thấy mối liên quan giữa buồng trứng đa nang, vô kinh và rậm lông. Buồng trứng trong PCOS có vẻ to ra và chứa nhiều (hơn 10-12), nhỏ (dưới 10 mm) cấu trúc chứa đầy dịch ngay dưới vỏ buồng trứng. Đây là những nang noãn có hốc và nang thoái triển nhỏ, bình thường và không phải là ‘nang’ thực sự. Chúng có số lượng lớn hơn nhiều so với buồng trứng bình thường, nhưng chúng có các chức năng tương tự như bình thường (Hình 16.18). Buồng trứng đa nang cũng có mô đệm buồng trứng tăng lên rất nhiều, có thể có các đặc tính nội tiết bất thường.

Hình 16.18 Buồng trứng đa nang. (A) Vỏ buồng trứng dày lên và có nhiều nang nhỏ ở vỏ buồng trứng. (B) Siêu âm cho thấy hình ảnh lốm đốm của cả hai buồng trứng đặc trưng cho nhiều nang nhỏ.

Sự hiện diện của buồng trứng đa nang trên siêu âm là rất phổ biến, và khoảng 25% phụ nữ trong dân số có thể có hình ảnh như vậy. Chỉ một tỷ lệ nhỏ trong số những phụ nữ này sẽ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (bao gồm hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm, kết hợp với ít nhất một trong các triệu chứng androgen hoặc rụng trứng).

Các xét nghiệm sinh hóa (Hình 16.19) cho thấy nồng độ LH tăng bất thường và không có đỉnh LH. Nồng độ estrogen và FSH bình thường và kết quả là có sự gia tăng tỷ lệ LH:FSH. Có thể có sự tăng tiết testosterone, androstenedione và dehydroepiandrosterone của buồng trứng. Nồng độ prolactin tăng trong 15% trường hợp.

Hình 16.19 Các đặc điểm sinh hóa của hội chứng Stein-Leventhal. FSH, Hormone kích thích nang trứng; LH, hormone hoàng thể hóa.

Bệnh sinh.
Nguyên nhân chính xác của PCOS chưa được biết, nhưng có một thành phần di truyền mạnh mẽ. Rối loạn chính có thể là những bất thường trong sinh tổng hợp androgen và kháng insulin. Do kháng insulin và tăng lipid máu, phụ nữ mắc PCOS dễ bị tiểu đường không phụ thuộc insulin và có nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa cao hơn. Nhiều phụ nữ mắc PCOS bị béo phì đáng kể. Việc tiếp xúc không phù hợp của các nang noãn có hốc với nồng độ androgen quá mức dẫn đến ức chế giải phóng FSH và có thể dẫn đến những thay đổi ‘đa nang’ trong buồng trứng. Nguồn androgen chính có thể là cả buồng trứng và/hoặc tuyến thượng thận. Sự bài tiết dehydroepiandrosterone sulphate – một steroid hoàn toàn của tuyến thượng thận – tăng lên tới 50% ở tất cả phụ nữ mắc PCOS. Các androgen chính tăng trong PCOS và được sản xuất bởi buồng trứng bao gồm testosterone và androstenedione. Sản xuất của chúng tăng lên đáng kể bởi insulin và các yếu tố tăng trưởng giống insulin. Chúng sẽ không bị ức chế bởi các steroid tuyến thượng thận nhưng có thể bị ức chế bởi các chất đồng vận GnRH. Khoảng 10% phụ nữ mắc PCOS bị tiểu đường tuýp 2, và 30% bị suy giảm dung nạp glucose.

Chẩn đoán.
Chẩn đoán (và các tiêu chí cho định nghĩa) còn gây tranh cãi. Một cuộc họp đồng thuận quốc tế tại Rotterdam đã đề xuất định nghĩa sau đây về PCOS, đã được áp dụng rộng rãi.

Bất kỳ hai trong ba điều sau đây là đủ để xác nhận chẩn đoán:

1. Ít rụng trứng hoặc không rụng trứng
2. Tăng androgen (sinh hóa hoặc lâm sàng)
3. Buồng trứng đa nang khi khám siêu âm

Nguyên nhân tại tử cung

Phẫu thuật cắt bỏ tử cung sẽ dẫn đến vô kinh thứ phát. Các tình trạng khác làm sẹo nội mạc tử cung và gây dính trong lòng tử cung và mất kinh bao gồm nhiễm trùng do lao và hội chứng Asherman. Hội chứng này xảy ra chủ yếu sau các thủ thuật nong và nạo bằng dụng cụ sắc để xử trí xuất huyết sau sinh với các mảnh nhau thai còn sót lại, dính chặt; khi có tổn thương toàn bộ chiều sâu của nội mạc tử cung do nạo bằng dụng cụ sắc; và khi có nhiễm trùng nội mạc tử cung mức độ thấp đồng thời.

Bế kinh (Cryptomenorrhoea)

Hẹp cổ tử cung do các thủ thuật phẫu thuật hoặc nhiễm trùng có thể gây tắc nghẽn kinh nguyệt do tắc nghẽn đường ra.

Thăm dò cận lâm sàng ở phụ nữ bị vô kinh hoặc thiểu kinh

Khả năng mang thai phải luôn được xem xét và, nếu cần, loại trừ bằng xét nghiệm thử thai. Bệnh sử nên bao gồm các chi tiết về căng thẳng cảm xúc gần đây, thay đổi cân nặng, các triệu chứng mãn kinh và thuốc đang dùng. Trong phần lớn các trường hợp, không tìm thấy gì bất thường khi khám lâm sàng, mặc dù chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 19 kg/m² có khả năng liên quan đến vô kinh do cân nặng. Trong trường hợp không có bằng chứng lâm sàng về bệnh tuyến giáp hoặc tuyến thượng thận, việc tìm thấy bằng chứng sinh hóa là không bình thường. Chẩn đoán phân biệt được thiết lập bằng cách đo FSH và LH, prolactin, oestradiol và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TFTs). Siêu âm vùng chậu có thể cung cấp thêm bằng chứng về PCOS, các khối u buồng trứng và các bất thường của đường sinh dục dưới. Ngày nay, thường không thực hiện hình ảnh học hố yên thường quy, trừ khi có prolactin tăng cao hoặc một số đặc điểm bất thường trong bệnh sử gợi ý bệnh lý nội sọ khác. Nếu cần hình ảnh học như vậy, MRI hiện nay thường được khuyến nghị.

Nghiệm pháp thử progesterone, trong đó medroxyprogesterone acetate 10 mg mỗi ngày trong 5 ngày được dùng, sẽ tạo ra chảy máu do ngưng thuốc sau 2-7 ngày hoàn thành liệu trình và đôi khi được sử dụng như một công cụ chẩn đoán. Đây thực sự là một xét nghiệm sinh học in vivo về sự hiện diện của estrogen. Một xét nghiệm dương tính cho thấy một tử cung chức năng với một nội mạc tử cung nguyên vẹn và một đường ra thông suốt nơi nồng độ estrogen lưu hành là đủ. Việc đo nồng độ oestradiol huyết thanh hiện đại hiện nay thường đủ để cung cấp bằng chứng này.

Quản lý

Việc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân. Ngoài nhóm ‘sinh lý’, phần lớn các trường hợp có nguồn gốc từ vùng dưới đồi hoặc PCOS. Hầu hết những trường hợp này cuối cùng sẽ tự khỏi, và khi giảm cân là yếu tố cơ bản chính, trọng tâm nên là phục hồi khối lượng cơ thể bình thường. Tuy nhiên, nồng độ oestradiol thấp, và trong một số trường hợp, việc sử dụng liệu pháp estrogen-progestogen theo chu kỳ là hữu ích. Tăng prolactin máu thường sẽ đáp ứng với điều trị bằng chất đồng vận dopamine (ví dụ: cabergoline hoặc bromocriptine).

Đối với những người mắc PCOS, quản lý tập trung vào việc giải quyết các triệu chứng cụ thể (ví dụ: rậm lông, vô sinh) và giảm các nguy cơ sức khỏe lâu dài. Giảm cân thông qua chế độ ăn uống và tập thể dục là nền tảng của việc điều trị. Metformin có thể được sử dụng để cải thiện tình trạng kháng insulin. Thuốc tránh thai nội tiết tố thường được kê đơn để điều hòa chu kỳ kinh nguyệt và quản lý chứng rậm lông.

Hội chứng tiền kinh nguyệt và Rối loạn tâm thần tiền kinh nguyệt

Hội chứng tiền kinh nguyệt (Premenstrual syndrome – PMS) là một tập hợp các triệu chứng thể chất, tâm lý và hành vi tái phát xảy ra trong giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt và giảm dần sau khi bắt đầu có kinh. Rối loạn tâm thần tiền kinh nguyệt (Premenstrual dysphoric disorder – PMDD) là một dạng PMS nghiêm trọng hơn, trong đó các triệu chứng tâm trạng là nổi bật.

Quản lý

Không dùng thuốc

Thay đổi lối sống, bao gồm tập thể dục thường xuyên, chế độ ăn uống cân bằng, giảm lượng caffeine và rượu, và các kỹ thuật quản lý căng thẳng, có thể giúp giảm bớt các triệu chứng.

Dầu hoa anh thảo chứa các tiền chất axit béo không bão hòa của prostaglandin. Có một số bằng chứng về sự cải thiện các triệu chứng được chọn lọc, nhưng liều khuyến cáo tám viên mỗi ngày rất khó duy trì. Thuốc giảm đau chống prostaglandin, chẳng hạn như ibuprofen, có thể hữu ích cho đau vú và đau đầu. Thuốc lợi tiểu như spironolactone có thể có lợi cho nhóm nhỏ phụ nữ bị giữ nước thực sự nhưng chỉ nên được sử dụng cho các triệu chứng đầy hơi khi có tăng cân có thể đo được. Chiết xuất khô của quả cây trinh nữ (Agnus castus) (20 mg mỗi ngày) cũng có thể hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng cáu kỉnh, thay đổi tâm trạng, đau đầu và căng tức vú. Liệu pháp hành vi nhận thức, mặc dù hữu ích cho các rối loạn cảm xúc khác, không có bằng chứng nào hỗ trợ việc sử dụng nó trong PMD hoặc PMDD.

Dược lý

Các loại thuốc hàng đầu cho PMS và PMDD nặng là các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs) hoặc các chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRIs). Các loại thuốc này, chẳng hạn như sertraline, citalopram và fluoxetine, được dùng hàng ngày hoặc trong giai đoạn hoàng thể của chu kỳ, đã được phát hiện làm giảm đáng kể các triệu chứng thể chất và tâm lý của PMS so với giả dược. Tác động tích cực đối với PMS thường được thấy trong vòng vài tuần sau khi dùng thuốc, nhưng sự cải thiện tâm trạng, nếu có trầm cảm đi kèm, có thể mất đến một tháng để cải thiện.

Thuốc viên tránh thai kết hợp đã được sử dụng phổ biến để điều trị PMS, nhưng không có dữ liệu nào hỗ trợ hiệu quả của nó, ngoại trừ một số nghiên cứu về các loại thuốc viên chứa progestogen có đặc tính chống lợi tiểu. Một số nghiên cứu cho thấy rằng các loại thuốc viên chứa drospirenone, một dẫn xuất của spironolactone, trong vỉ 24 ngày tốt hơn giả dược trong việc giảm các triệu chứng của PMS. Hơn nữa, uống thuốc viên liên tục (viên nội tiết tố mỗi ngày không nghỉ) có lợi hơn so với uống viên 28 ngày thông thường có 7 ngày nghỉ.

Các chất đồng vận GnRH ức chế chức năng buồng trứng và giảm các triệu chứng trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, chúng tái phát khi ngừng điều trị. Chúng không phù hợp để sử dụng lâu dài vì chi phí và các tác dụng phụ bất lợi, bao gồm các triệu chứng mãn kinh và loãng xương.

Rối loạn tuổi dậy thì

Dậy thì và có kinh

Dậy thì đại diện cho một giai đoạn tăng trưởng đáng kể và những thay đổi nội tiết tố sâu sắc sẽ dẫn đến sự phát triển của một cơ thể trưởng thành và trong phần lớn các trường hợp là khả năng sinh sản. Cũng cần lưu ý rằng những thay đổi này thường xảy ra đồng thời với những thách thức về giáo dục, xã hội và thể chất. Dậy thì sớm hoặc muộn có thể gây thêm khó khăn về tâm lý xã hội cho trẻ gái hoặc phụ nữ trẻ và gia đình của họ. Bác sĩ lâm sàng cần phải nhạy cảm với những vấn đề này, với mục tiêu của bất kỳ can thiệp điều trị nào là giảm bớt sự đau khổ đồng thời tối đa hóa tiềm năng tăng trưởng, phát triển và khả năng sinh sản trong tương lai.

Sự phát triển dậy thì bình thường xảy ra theo một trình tự có trật tự và bao gồm việc có được các đặc điểm sinh dục thứ cấp liên quan đến sự gia tăng nhanh chóng về tăng trưởng, đỉnh điểm là khả năng sinh sản. Quá trình này được khởi xướng bởi lượng GnRH tăng lên được tiết ra theo kiểu xung từ vùng dưới đồi, nhưng cơ chế kích hoạt chính xác của sự kiện này vẫn chưa được biết. Sự giải phóng GnRH theo xung dẫn đến giải phóng các hormone tuyến yên, tức là LH và FSH. LH kích thích sản xuất androstenedione trong buồng trứng, và FSH kích thích tổng hợp oestradiol. Các xung ban đầu là về đêm, cuối cùng trở thành ban ngày. Đồng thời có sự gia tăng biên độ của hormone tăng trưởng từ tuyến yên. Cả androgen và estrogen đều có thể điều chỉnh sự khuếch đại này. Các steroid sinh dục cũng đã được chứng minh là kích thích sự phát triển của xương một cách trực tiếp.

Dậy thì ở nữ được đặc trưng bởi sự tăng trưởng tuyến tính nhanh, phát triển vú (thelarche), lông nách và lông mu (adrenarche) và cuối cùng là bắt đầu có kinh (menarche) (Hình 16.20 và Hình 16.21). Nói chung, có một sự tiến triển về phía trước qua các giai đoạn này. Tuy nhiên, một số biến thể có thể xảy ra như dậy thì vú sớm hoặc dậy thì lông mu sớm. Dậy thì hoàn tất khi estrogen tăng đến mức mà phản hồi dương xảy ra trên vùng dưới đồi và các chu kỳ rụng trứng được thiết lập. Toàn bộ quá trình được thấy là thay đổi đáng kể về thời gian, từ 18 tháng đến 6 năm.

Hình 16.20 Sự phát triển của vú nữ trong giai đoạn thelarche.

Hình 16.21 Sự phân bố lông mu dẫn đến sự trưởng thành hoàn toàn về mặt tình dục trong giai đoạn adrenarche.

Thời điểm dậy thì đã được ghi nhận trong các nghiên cứu dọc của các cô gái Bắc Mỹ do Tanner và Davies thực hiện vào những năm 1980. Các nghiên cứu của họ cho thấy rằng nụ vú xuất hiện ở độ tuổi trung bình là 10,7 tuổi với độ lệch chuẩn (SD) là 1 năm và có kinh ở tuổi 12,7 (SD 1,3) năm. Sự khởi đầu của sự phát triển vú hơn 2,5 SD so với trung bình hoặc xảy ra ở các bé gái dưới 8 tuổi được định nghĩa là sớm.

Tuổi bắt đầu dậy thì được thấy là bị ảnh hưởng bởi chủng tộc, tiền sử gia đình và dinh dưỡng. Trong một thời gian, người ta cảm thấy rằng một trọng lượng tới hạn, như được giả thuyết vào những năm 1970 bởi Frisch và Revelle, khoảng 45 kg là cần thiết để kích thích sự phát triển dậy thì. Điều này cho thấy rằng chính mô mỡ chịu trách nhiệm. Tuy nhiên, quan điểm này đã không được các nghiên cứu sau này ủng hộ, và mối quan hệ giữa chiều cao, cân nặng và sự phát triển dậy thì phức tạp hơn đáng kể. Mặc dù các nghiên cứu gần đây hơn đã cho thấy rằng tuổi trung bình bắt đầu dậy thì đang giảm, có thể do tỷ lệ béo phì ngày càng tăng, định nghĩa về dậy thì sớm vẫn không thay đổi.

Thelarche (Dậy thì vú)

Sự phát triển mô vú bắt đầu với một nụ vú dưới quầng vú và xảy ra dưới ảnh hưởng của oestradiol ban đầu không bị đối kháng. Dậy thì bắt đầu với sự phát triển vú ở khoảng 80% các bé gái, những người còn lại trải qua adrenarche trước.

Adrenarche (Dậy thì lông mu)

Sự khởi đầu bình thường của sản xuất androgen tuyến thượng thận xảy ra khoảng 1-2 năm trước khi có lông mu, sự khởi đầu của tuổi dậy thì. Adrenarche độc lập với gonadarche, sự trưởng thành của tuyến sinh dục và sự tiết các steroid sinh dục, nhưng xảy ra trước đó.

Menarche (Có kinh)

Sự trưởng thành về sinh sản xảy ra với sự bắt đầu của kinh nguyệt. Ở Anh, tuổi trung bình là 12-13 tuổi. Có kinh thường xảy ra sau đỉnh của tốc độ tăng trưởng. Chu kỳ kinh nguyệt thường không đều trong 6-18 tháng đầu tiên vì sự rụng trứng ban đầu có thể không thường xuyên.

Giai đoạn tăng trưởng vượt bậc

Sự tăng tốc trong tốc độ tăng trưởng đi kèm hoặc đi trước sự phát triển dậy thì. Sự khởi đầu của giai đoạn tăng trưởng vượt bậc xảy ra trong khoảng từ 9,5 đến 14,5 tuổi và phụ thuộc vào hormone tăng trưởng cũng như các steroid tuyến sinh dục. Sự phát triển đầu tiên là chiều dài của chân sau đó là tăng chiều rộng vai và chiều dài thân. Khung chậu to ra và thay đổi hình dạng. Hầu hết các bé gái đạt tốc độ tăng trưởng tối đa khoảng 2 năm sau khi dậy thì vú và 1 năm trước khi có kinh. Chiều cao tối đa đạt được trong khoảng từ 17 đến 18 tuổi với sự hợp nhất của các đầu xương đùi.

Dậy thì sớm

Ở các bé gái, dậy thì sớm được định nghĩa là sự phát triển các dấu hiệu thể chất của tuổi dậy thì trước 8 tuổi. Nó thường tiến triển từ dậy thì vú sớm đến có kinh vì mô vú đáp ứng nhanh hơn với estrogen so với nội mạc tử cung. Việc phân loại các nguyên nhân có thể thành trung ương, tức là phụ thuộc vào sự tiết GnRH, và ngoại vi, tức là không phụ thuộc GnRH, là hữu ích. Phần lớn các trường hợp không có cơ sở bệnh lý. Ở các bé gái lớn hơn 4 tuổi, các nguyên nhân cụ thể ít có khả năng được tìm thấy, với phần lớn là vô căn (80%). Dưới độ tuổi này, các nguyên nhân từ hệ thần kinh trung ương (CNS) chiếm ưu thế.

Trung ương (phụ thuộc GnRH) theo thứ tự tần suất:

• Vô căn
• Các khối u CNS
• Não úng thủy
• Tổn thương CNS thứ phát do chấn thương hoặc nhiễm trùng, gần đây hoặc trong quá khứ
• Xạ trị CNS
• U xơ thần kinh

Bệnh nhân dậy thì sớm trung ương có sự giải phóng GnRH không được điều hòa. Nồng độ FSH và LH dao động, vì vậy có thể cần nhiều mẫu, nhớ rằng có xu hướng tiết về đêm. Một xét nghiệm kích thích GnRH sẽ cho thấy một phản ứng dậy thì, tăng gấp ba lần nồng độ LH. FSH cũng tăng nhưng ở mức độ thấp hơn. Trong dậy thì sớm trung ương, sự tiến triển theo mô hình thông thường, mặc dù sớm hơn.

Ngoại vi hoặc các nguyên nhân không phụ thuộc GnRH:

• Khối u tiết hormone của tuyến thượng thận hoặc buồng trứng
• Các khối u sản xuất gonadotropin
• Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (không điển hình)
• Hội chứng McCune-Albright
• Suy giáp
• Estrogen ngoại sinh
• Nang noãn của buồng trứng

Đánh giá

Bước đầu tiên trong việc đánh giá một bé gái bị dậy thì sớm là lấy một bệnh sử gia đình đầy đủ, bao gồm tuổi bắt đầu dậy thì của cha mẹ và anh chị em. Chiều cao của cả cha và mẹ nên được ghi lại và chiều cao dự kiến của trẻ được tính toán (Hình 16.22). Bệnh sử phát triển dậy thì cần được ghi nhận cùng với các triệu chứng khác như đau đầu hoặc rối loạn thị giác. Bệnh sử về bệnh tật, chấn thương, phẫu thuật và thuốc men cũng có liên quan. Khám thực thể nên bao gồm việc ghi nhận giai đoạn Tanner và khám các dấu hiệu khác để chỉ ra một nguyên nhân ngoại vi, chẳng hạn như tổn thương da hoặc khối u buồng trứng. Phải tìm kiếm các dấu hiệu nam hóa, bao gồm mụn trứng cá, rậm lông và phì đại âm vật.

Hình 16.22 (A) Biểu đồ phân vị thay đổi theo chiều cao ở nữ. (B) Vận tốc tăng trưởng chiều cao cho thấy sự chậm lại của tốc độ tăng trưởng với sự tăng tốc thứ cấp vào khoảng thời gian dậy thì. (C) Những thay đổi về cân nặng cho thấy sự phân tán rộng hơn so với chiều cao.

Thăm dò cận lâm sàng

Đây là bước quan trọng nhất trong việc xác định loại dậy thì sớm nào là nguyên nhân và thu hẹp chẩn đoán phân biệt. FSH, LH và oestradiol huyết tương là cần thiết, cũng như TFT. Chụp X-quang bàn tay để xác định tuổi xương là quan trọng. Tuổi xương tiến triển trong các dạng thể tạng và não và có thể cần được lặp lại sau khoảng thời gian 6 tháng để xác nhận sự trưởng thành. Siêu âm bụng và khung chậu nên được tiến hành, tìm kiếm các khối u tuyến thượng thận hoặc buồng trứng và để xác định giải phẫu bình thường. Buồng trứng có thể cho thấy một hình ảnh đa nang trong dậy thì bình thường và trong các dạng não và vô căn. Các nang noãn cần được phân biệt với các khối u tế bào hạt hoặc tế bào vỏ tiết estrogen chủ yếu là đặc. Khảo sát xương bằng tia X của các xương dài có thể chỉ ra các tổn thương tiêu xương của hội chứng McCune-Albright. Nếu kết quả phù hợp với một nguyên nhân trung ương, nên sắp xếp CT hoặc MRI sọ não, tìm kiếm các bất thường của hố yên, vôi hóa trên yên và các tổn thương khác.

Quản lý

Mục tiêu chính của điều trị là ngăn chặn và thậm chí đảo ngược các dấu hiệu thể chất của tuổi dậy thì và để ngăn chặn sự phát triển nhanh chóng của tuổi xương, có thể dẫn đến sự tăng trưởng ban đầu so với bạn bè nhưng cuối cùng là sự hợp nhất đầu xương sớm và tầm vóc nhỏ hơn bình thường. Phương pháp điều trị chính cho dậy thì sớm tiến triển trung ương là chất đồng vận GnRH, làm mất nhạy cảm tuyến yên và dẫn đến giảm sản lượng LH và FSH. Điều này có thể được dùng dưới dạng tiêm bắp hàng tháng hoặc cấy dưới da.

Dậy thì muộn

Dậy thì muộn được định nghĩa là không có sự phát triển vú ở tuổi 13 hoặc không có kinh ở tuổi 16. Nguyên nhân phổ biến nhất là sự chậm trễ về mặt thể tạng, thường có tiền sử gia đình. Các nguyên nhân khác bao gồm suy sinh dục (do nguyên nhân vùng dưới đồi, tuyến yên hoặc buồng trứng) và các bất thường của đường sinh dục ra.

Đánh giá và quản lý

Đánh giá bao gồm bệnh sử và khám lâm sàng chi tiết, đo nồng độ FSH, LH và oestradiol, và chụp X-quang để xác định tuổi xương. MRI sọ não có thể được chỉ định nếu nghi ngờ có bệnh lý trung ương. Việc quản lý phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản và có thể bao gồm liệu pháp hormone thay thế để gây ra dậy thì.

Giai đoạn quanh mãn kinh và mãn kinh

Mãn kinh được định nghĩa là sự chấm dứt vĩnh viễn kinh nguyệt do mất hoạt động của nang noãn buồng trứng. Nó được chẩn đoán hồi cứu sau 12 tháng vô kinh. Giai đoạn quanh mãn kinh là giai đoạn chuyển tiếp xung quanh thời kỳ mãn kinh, đặc trưng bởi những thay đổi nội tiết tố và các triệu chứng lâm sàng. Độ tuổi trung bình của thời kỳ mãn kinh là 51 tuổi.

Các triệu chứng của mãn kinh

Triệu chứng vận mạch

Bốc hỏa và đổ mồ hôi đêm là những triệu chứng phổ biến nhất của thời kỳ mãn kinh, ảnh hưởng đến 75% phụ nữ. Những đợt này thường kéo dài 4-5 phút và bao gồm các cơn nóng bừng và đổ mồ hôi ảnh hưởng đến mặt, cổ và ngực. Cơn bốc hỏa thường được trải nghiệm tối đa trong năm đầu tiên sau mãn kinh và kéo dài đến 5 năm. Mặc dù sinh lý bệnh chính xác vẫn chưa rõ ràng, các cơn bốc hỏa trùng với sự giải phóng LH theo xung, sự gia tăng cấp tính nhiệt độ da vài độ C, sự gia tăng thoáng qua nhịp tim và sự dao động của đường cơ sở điện tâm đồ. Việc sử dụng estrogen làm giảm các triệu chứng này, nhưng cơ chế chưa được biết. Đổ mồ hôi đêm và mất ngủ cũng xảy ra.

Đường niệu dục

Các mô niệu dục của tử cung, âm đạo và bàng quang chứa các thụ thể estrogen và progesterone. Mất estrogen dẫn đến teo mỏng biểu mô, giảm mạch máu, giảm khối lượng cơ và tăng lắng đọng mỡ. Có đến một nửa số phụ nữ trải qua các triệu chứng niệu dục sau mãn kinh, bao gồm sa tử cung-âm đạo, khô âm đạo và các triệu chứng tiết niệu.

Thành âm đạo mất đi các nếp gấp và trở nên nhẵn và teo. Trong những trường hợp nặng, điều này cũng có thể liên quan đến nhiễm trùng mãn tính và viêm âm đạo teo. Phàn nàn về khô âm đạo và âm hộ có thể biểu hiện như khó chịu hoặc đau khi giao hợp, cũng như chảy máu hoặc ra máu lấm tấm sau khi quan hệ tình dục. Cổ tử cung giảm kích thước, và có sự giảm sản xuất chất nhầy cổ tử cung. Tử cung cũng co lại về kích thước, và nội mạc tử cung trở nên teo. Biểu mô bàng quang cũng có thể trở nên teo với sự phát triển của tiểu thường xuyên, tiểu khó và tiểu không tự chủ do thôi thúc. Điều quan trọng là phải nhận ra những triệu chứng này vì chúng có thể được giảm bớt bằng liệu pháp thay thế estrogen.

Hình 16.23 Những thay đổi đặc trưng ở vú và cơ quan sinh dục sau mãn kinh.

Các triệu chứng thể chất khác

Da trên cơ thể trở nên mỏng hơn và khô hơn, và lông trên cơ thể và mặt trở nên thô hơn. Sự giảm sản xuất estrogen của buồng trứng dẫn đến sự thoái triển và teo lại của các cơ quan đích, bao gồm cả vú trở nên ít đặc hơn và giảm kích thước (Hình 16.23).

Triệu chứng tâm lý và cảm xúc

Nhiều phụ nữ trải qua các triệu chứng tâm lý vào khoảng thời gian mãn kinh như lo lắng, trầm cảm, mất trí nhớ, cáu kỉnh, kém tập trung, mệt mỏi và mất tự tin. Các rối loạn cảm xúc của thời kỳ mãn kinh có thể liên quan đến cảm giác không đủ năng lực và không chắc chắn về vai trò của người phụ nữ nếu họ là người chăm sóc chính cho những đứa con đang rời khỏi nhà. Mặc dù không có bằng chứng nào cho thấy những triệu chứng này liên quan trực tiếp đến sự thiếu hụt estrogen, liệu pháp hormone (HT)/HRT có thể cải thiện các triệu chứng trầm cảm nhẹ; tuy nhiên, trầm cảm từ trung bình đến nặng nên được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm và các liệu pháp khác.

Các triệu chứng khác

Oestradiol có thể ảnh hưởng đến các thông số điện sinh lý của tim, và phụ nữ thường bị đánh trống ngực, đặc biệt là trong giai đoạn quanh mãn kinh, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Mặc dù thường là lành tính, triệu chứng này cũng có thể do nhiều rối loạn tim mạch gây ra, chẳng hạn như bệnh cơ tim, bệnh van tim và bệnh động mạch vành, mặc dù rối loạn nhịp tim nguyên phát là nguyên nhân phổ biến nhất.

Đau đầu. Kinh nguyệt, mang thai và mãn kinh ảnh hưởng đến tần suất và điều trị đau đầu ở phụ nữ. Trong Nghiên cứu Sức khỏe Phụ nữ, việc sử dụng HT hiện tại có liên quan đến tỷ lệ đau nửa đầu được báo cáo cao hơn so với những người không sử dụng.

Đau xương và khớp. Nhiều phụ nữ phàn nàn về đau xương và khớp vào khoảng thời gian mãn kinh, và viêm xương khớp có thể biểu hiện ở giai đoạn này của cuộc đời. Đối với tất cả phụ nữ, tập thể dục là một cách quan trọng để quản lý những triệu chứng này, và, ở một số phụ nữ, HRT có lợi.

Hậu quả của mãn kinh

Thay đổi ở xương

Loãng xương là một tình trạng đặc trưng bởi sự mất xương bè. Estrogen đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì sức mạnh của xương và, với sự sụt giảm nồng độ estrogen sau mãn kinh, sự mất xương xảy ra với tốc độ khoảng 2,5% mỗi năm trong 4 năm đầu tiên. Gãy xương trở thành một nguồn bệnh suất chính ở phụ nữ mãn kinh, với ít nhất một nửa số phụ nữ trên 60 tuổi báo cáo có ít nhất một lần gãy xương do loãng xương.

Mất xương nghiêm trọng nhất ở những phụ nữ mãn kinh nhân tạo. Tỷ lệ gãy cổ xương đùi tăng từ 0,3/1000 ở tuổi 45 lên 20/1000 ở tuổi 85, và cũng có sự gia tăng 10 lần trong gãy xương Colles.

Chẩn đoán loãng xương thường được thực hiện bằng một kỹ thuật X-quang chuyên biệt gọi là đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA hoặc DEXA). Kết quả xét nghiệm DXA được trình bày dưới dạng điểm T (T-score) và điểm Z (Z-score). Điểm T so sánh mật độ xương của người phụ nữ được quét với mật độ xương của một phụ nữ trẻ (khi khối lượng xương đỉnh ở mức tốt nhất). Điểm Z so sánh mật độ xương của người phụ nữ được quét với mật độ xương của một người phụ nữ cùng tuổi. Điểm T, không phải điểm Z, được sử dụng ở phụ nữ tiền mãn kinh:

• Điểm T lớn hơn -1 cho thấy mật độ xương bình thường.
• Điểm T từ -1 đến -2,5 cho thấy mật độ xương thấp, đôi khi được gọi là thiếu xương (osteopenia). Điều này có nghĩa là có một số mất mát về mật độ khoáng của xương nhưng không đủ nghiêm trọng để được gọi là loãng xương.
• Điểm T từ -2,5 trở xuống cho thấy loãng xương. Khi một người bị gãy xương do tác động tối thiểu, bất kể điểm T là bao nhiêu, loãng xương cũng được chẩn đoán.

Biến chứng tim mạch

Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc của các biến cố tim mạch và tử vong do các biến cố tim mạch cao hơn ở những phụ nữ mãn kinh sớm so với những người mãn kinh muộn. Những thay đổi trong lipoprotein huyết thanh xảy ra sau mãn kinh bao gồm sự gia tăng nồng độ cholesterol và sự gia tăng của tất cả các phân đoạn lipoprotein, với sự giảm tỷ lệ giữa phân đoạn mật độ cao và mật độ thấp. Điều này có thể giải thích một phần, nhưng không phải tất cả, sự gia tăng bệnh suất tim mạch, và hiện nay rõ ràng là sự thiếu hụt hormone buồng trứng có tác động rộng rãi đến hệ tim mạch, với ảnh hưởng có hại trực tiếp đến sinh lý thành mạch.

Điều trị các vấn đề mãn kinh

Nhiều phụ nữ trải qua thời kỳ mãn kinh mà không có bất kỳ triệu chứng nào, và có sự thay đổi đáng kể về nồng độ oestradiol huyết thanh giữa các cá nhân sau mãn kinh. Liệu pháp estrogen là phương pháp điều trị hiệu quả nhất để giảm triệu chứng nhưng có thể liên quan đến các tác dụng phụ đáng kể ở một số ít phụ nữ. Quyết định sử dụng HRT được đưa ra trên cơ sở cá nhân, có tính đến bệnh sử, các yếu tố nguy cơ và sở thích cá nhân của mỗi phụ nữ (Bảng 16.4). Điều này nên được thực hiện theo cách có thể hiểu được để mỗi phụ nữ có thể đưa ra lựa chọn sáng suốt.

Bảng 16.4: Nguy cơ và lợi ích tương đối ở phụ nữ dùng liệu pháp hormon thay thế kết hợp estrogen và progestogen

Liệu pháp hormon thay thế

Liệu pháp estrogen có thể được dùng đơn độc hoặc kết hợp hoặc tuần tự với một progestogen. Loại liệu pháp được khuyến nghị sẽ phụ thuộc vào việc tử cung đã được cắt bỏ hay chưa và liệu pháp dự kiến là ngắn hạn hay dài hạn. Cần có sự tái đánh giá thường xuyên về rủi ro và lợi ích đối với bất kỳ phụ nữ nào đang dùng HRT dài hạn.

Liệu pháp đường uống. Oestradiol vi hạt hóa hoặc estrogen ngựa liên hợp (Premarin) được dùng liên tục cùng với việc sử dụng đồng thời một progestogen ở những phụ nữ còn tử cung để ngăn ngừa sự phát triển của tăng sản hoặc ung thư nội mạc tử cung. Progestogen thường được dùng trong 10-14 ngày mỗi 4 tuần để tạo ra chảy máu do ngưng thuốc hàng tháng, nhưng không làm mất tác dụng bảo vệ khi giảm xuống khoảng cách 12 tuần một lần. Những phụ nữ đã ngừng kinh nguyệt và muốn tránh chảy máu thêm có thể được đề nghị liệu pháp kết hợp bao gồm sử dụng progestogen liên tục với một estrogen.

Liệu pháp đường tiêm. Estrogen cũng có thể được dùng bằng đường tiêm hoặc cấy dưới da. Điều này có thể đạt được với oestradiol tinh thể 100mg trong một viên cấy được đưa vào mô dưới da của thành bụng trước. Phương pháp này thường được kết hợp với testosterone 50mg, có lợi thế là tác dụng đồng hóa nhẹ và tăng cường ham muốn tình dục. Các viên cấy thường kéo dài 6-12 tháng và hữu ích ở những phụ nữ đã trải qua mãn kinh do phẫu thuật. Hiện tượng quen thuốc nhanh (tachyphylaxis) với khoảng cách giữa các lần cấy ngày càng ngắn và sự trở lại của các triệu chứng ngay cả khi có nồng độ oestradiol bình thường hoặc cao đôi khi có thể là một vấn đề. Nếu viên cấy được dùng cho một phụ nữ còn tử cung, điều quan trọng là phải dùng một progestogen, chẳng hạn như norethisterone acetate 5 mg, trong 14 ngày đầu tiên của mỗi tháng. Điều này sẽ gây ra chảy máu do ngưng thuốc miễn là sự hấp thụ estrogen còn hoạt động.

Liệu pháp tại chỗ. Oestradiol có thể được dùng qua da bằng miếng dán tự dính hoặc gel. Miếng dán được dán vào bất kỳ vùng da sạch, khô nào ngoài mặt hoặc vú và được thay hai lần một tuần. Gel được xoa vào da mỗi ngày một lần. Một progestogen có thể được dùng bằng đường uống hoặc qua da. Đường dùng này có lợi thế là bỏ qua quá trình chuyển hóa ‘lần đầu’ ở gan và cho nồng độ hormone huyết thanh ổn định hơn so với viên cấy. Biến chứng chính là kích ứng da.

Chống chỉ định. HRT bị chống chỉ định khi có ung thư nội mạc tử cung và ung thư vú, bệnh huyết khối tắc mạch (bao gồm cả tiền sử gia đình), bệnh gan cấp tính và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Các tình trạng khác như bệnh xơ nang tuyến vú, u xơ tử cung, tăng lipid máu gia đình, tiểu đường và bệnh túi mật là chống chỉ định tương đối, nhưng việc giảm triệu chứng đôi khi có thể quan trọng hơn các cân nhắc khác.

Rủi ro. Các biến chứng tiềm ẩn của HRT bao gồm tăng tỷ lệ ung thư nội mạc tử cung, vú và có thể cả buồng trứng. Nguy cơ mắc các bệnh ung thư này rất nhỏ nhưng có thể tăng lên khi dùng HRT càng lâu. Các nghiên cứu quan sát trước đây đã gợi ý một tác dụng bảo vệ chống lại bệnh tim và đột quỵ, nhưng điều này phức tạp và không chắc chắn. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng lên, nhưng tỷ lệ mắc chung rất thấp. Một số phụ nữ bị tăng huyết áp khi dùng liệu pháp estrogen, và do đó việc kiểm tra huyết áp định kỳ là quan trọng. Cần thận trọng khi có tiền sử bệnh túi mật. Sự xuất hiện của chảy máu tử cung không đều sau hơn 6 tháng dùng HRT là một chỉ định để sinh thiết nội mạc tử cung.

! HRT không còn được kê đơn với chỉ định cụ thể là phòng ngừa bệnh tim mạch vành.

Lợi ích. Lợi ích chính của việc sử dụng HRT là giảm các triệu chứng mãn kinh và phòng ngừa loãng xương. Việc sử dụng HRT có liên quan đến việc giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi và giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng.

Các phương pháp thay thế cho HRT chứa estrogen

Vì chỉ định chính cho việc sử dụng HRT dài hạn là phòng ngừa loãng xương, bệnh nhân cần nhận thức được nguy cơ gia tăng có thể có của một số tình trạng khi sử dụng lâu dài và các lựa chọn điều trị thay thế có sẵn để ngăn ngừa loãng xương.

Tibolone là một androgen yếu tổng hợp có đặc tính estrogen. Nó không gây tăng sinh nội mạc tử cung, vì vậy không có chảy máu do ngưng thuốc, nhưng nó chỉ được khuyên dùng cho phụ nữ sau mãn kinh hơn một năm. Nó có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng vận mạch và loãng xương. Các chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (SERMs) tác động lên các thụ thể estrogen trong xương mà không ảnh hưởng đến vú hoặc nội mạc tử cung. Những loại hiện có hiệu quả trong việc này nhưng không làm giảm các triệu chứng vận mạch và có liên quan đến nguy cơ huyết khối tăng tương tự như liệu pháp estrogen thông thường.

Clonidine là một thuốc hạ huyết áp có một số tác dụng đối với các triệu chứng vận mạch nhưng không có tác dụng đối với các triệu chứng khác hoặc sức khỏe lâu dài. Các thuốc chống trầm cảm serotonergic, SSRIs và SNRIs, dường như có hiệu quả đối với các cơn bốc hỏa, và sự thuyên giảm, nếu có, là nhanh chóng. Việc sử dụng các loại thuốc này trong dài hạn, đặc biệt ở những phụ nữ đã bị ung thư vú vì có thể có tương tác với tamoxifen, vẫn còn nghi ngờ. Gabapentin, một loại thuốc chống co giật, hiệu quả hơn giả dược trong việc giảm mức độ nghiêm trọng và tần suất của các cơn bốc hỏa và có khả năng an toàn ở những phụ nữ đang dùng tamoxifen.

Các liệu pháp thảo dược như thiên ma (black cohosh) được sử dụng rộng rãi nhưng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng không tốt hơn giả dược trong việc làm giảm các triệu chứng mãn kinh. Phyto-oestrogen là các hợp chất thực vật không steroid, do có cấu trúc tương tự với oestradiol, nên có tác dụng estrogen nhẹ. Vẫn còn thiếu các thử nghiệm lâm sàng được kiểm soát tốt cho việc sử dụng các hợp chất này như là lựa chọn thay thế cho HRT. Chúng có lẽ có tác động tích cực yếu đối với bệnh tim mạch và có thể bảo vệ chống lại ung thư vú. Chúng không đủ mạnh để tác động đến sự mất xương.

Các bệnh lý lành tính của đường sinh dục dưới

Ngứa âm hộ

Ngứa là triệu chứng được mô tả phổ biến nhất ở những người phàn nàn về sự khó chịu ở vùng âm hộ. Cơn ngứa, thường đi kèm với việc gãi và chấn thương biểu mô do nó gây ra, thường có thể là mãn tính. Phụ nữ có thể gặp khó khăn về tình dục và thường báo cáo các vấn đề trong việc thảo luận về các triệu chứng của họ hoặc tìm kiếm sự giúp đỡ. Chẩn đoán và quản lý có thể khó khăn cho bác sĩ lâm sàng, vì các triệu chứng và dấu hiệu có xu hướng tập trung thành cụm, kết quả sinh thiết có thể không rõ ràng, và các phản ứng kích ứng hoặc dị ứng có thể phát triển với các loại thuốc và phương pháp điều trị khác nhau đã thử.

May mắn thay, phần lớn các nguyên nhân gây ngứa âm hộ là lành tính (Bảng 16.5). Tuy nhiên, cần phải cẩn thận để không bỏ qua hoặc chẩn đoán sai các nguyên nhân ác tính hiếm gặp hơn. Âm hộ là da và do đó có thể biểu hiện các tình trạng thấy ở những nơi khác trên cơ thể, ví dụ như bệnh vẩy nến và viêm da. Do bản chất của khu vực này, sự xuất hiện của các tình trạng da có thể rất khác nhau. Âm hộ, ở vị trí rất gần với âm đạo, cũng có thể biểu hiện các đặc điểm của viêm âm đạo do vi khuẩn hoặc virus hoặc viêm cổ tử cung với phản ứng quá mẫn với dịch tiết, như thấy trong bệnh nấm candida. Do đó, điều cực kỳ quan trọng khi đánh giá một bệnh nhân bị ngứa âm hộ là phải khai thác bệnh sử rất rộng để bao gồm tiền sử cá nhân và gia đình về các bệnh da; bệnh tự miễn; và tiếp xúc với các chất kích ứng có thể có như xà phòng, nước hoa, sản phẩm vệ sinh, v.v. và kiểm tra phần còn lại của da của họ. Cần đặc biệt chú ý đến da đầu, khuỷu tay, hố khuỷu trước và đầu gối. Việc kiểm tra bộ phận sinh dục nói chung không đòi hỏi khám bằng máy soi cổ tử cung, nhưng điều quan trọng là phải lấy mẫu cấy vi khuẩn và virus từ cả tổn thương âm hộ và niêm mạc âm đạo hoặc cổ tử cung khi có chỉ định.

Bảng 16.5: Các nguyên nhân lành tính gây ngứa âm hộ

Ở phụ nữ trưởng thành, ngưỡng để thực hiện sinh thiết bấm nên thấp. Các tổn thương ngứa, có vảy với tăng sinh mạch máu hoặc đáp ứng điều trị kém nên được sinh thiết để loại trừ bệnh ác tính. Hơn nữa, vì một số tình trạng da liễu có biểu hiện tương tự, sinh thiết có thể cần thiết để xác nhận chẩn đoán và xác định kế hoạch điều trị.

Một nền tảng của việc điều trị cho tất cả các trường hợp liên quan đến ngứa âm hộ là đảm bảo các tác nhân kích ứng hoặc dị ứng được loại bỏ, khu vực được giữ khô và thông thoáng để thúc đẩy quá trình lành thương, và các chế phẩm hàng rào để ngăn ngừa sự tấn công lặp lại được kê đơn. Xà phòng, các sản phẩm vệ sinh có mùi thơm, phấn rôm và chất bôi trơn có hương vị đều nên được tránh. Rửa bằng nước không hoặc các sản phẩm gốc dầu, không gây dị ứng; đồ lót bằng cotton; quần áo rộng rãi; và dưỡng ẩm thường xuyên bằng sorbolene hoặc tương tự tạo thành một cốt lõi thiết yếu của việc quản lý.

Tân sản âm hộ

Ung thư da sẽ xảy ra trên âm hộ và biểu hiện bằng cảm giác ngứa và cần được phân biệt với các bệnh da lành tính. Sự nghi ngờ nên được tăng lên ở bất kỳ tổn thương nào bị ăn mòn hoặc có vảy và tăng sinh mạch máu kéo dài với ngưỡng sinh thiết rất thấp (xem Chương 20).

Tiết dịch âm đạo

Tiết dịch âm đạo mô tả bất kỳ sự mất dịch nào qua âm đạo. Trong khi hầu hết dịch tiết là bình thường và có thể phản ánh những thay đổi sinh lý trong suốt chu kỳ kinh nguyệt, một số dịch tiết có thể xảy ra do nhiễm trùng hoặc chấn thương. Dịch tiết màu trắng thường xảy ra để đáp ứng với những thay đổi nội tiết tố vào đầu và cuối chu kỳ, trong khi giữa chu kỳ, với nồng độ estrogen cao, dịch tiết trong. Các nguyên nhân phổ biến và cách quản lý dịch tiết âm đạo được tóm tắt trong Bảng 16.6. Chi tiết hơn về các bệnh nhiễm trùng phổ biến của đường sinh dục và cách điều trị có thể được tìm thấy trong Chương 19.

Bảng 16.6: Tiết dịch âm đạo: Nguyên nhân và điều trị

Polyp cổ tử cung

Các polyp lành tính phát sinh từ kênh cổ tử cung và có cuống, được bao phủ bởi biểu mô kênh cổ tử cung và một lõi mô sợi trung tâm. Các polyp biểu hiện dưới dạng các khối phát triển màu đỏ tươi, có mạch máu, có thể được xác định khi khám định kỳ. Các triệu chứng khi đến khám có thể bao gồm ra máu âm đạo không đều hoặc chảy máu sau giao hợp.

Ít thường xuyên hơn, các polyp phát sinh từ biểu mô vảy, khi đó hình dạng sẽ giống với bề mặt của biểu mô âm đạo.

Các polyp nhỏ có thể được xoắn bỏ tại phòng khám ngoại trú bằng cách kẹp chúng bằng kẹp polyp và xoay 360 độ. Các polyp lớn hơn có thể cần thắt cuống và cắt bỏ polyp dưới gây mê toàn thân.

U lành tính của âm hộ và âm đạo

Các nang lành tính của âm hộ bao gồm nang bã nhờn, nang vùi biểu mô và nang ống Wolff (Hình 16.24), phát sinh từ môi bé và vùng quanh niệu đạo, và nang tuyến Bartholin (xem phần sau). Một nang hiếm gặp có thể phát sinh từ sự mở rộng của phúc mạc dọc theo dây chằng tròn, tạo thành một nang nước ở môi lớn. Các khối u đặc lành tính bao gồm u xơ, u mỡ và u tuyến mồ hôi. Các u nhú vảy thực sự xuất hiện dưới dạng các khối phát triển giống mụn cóc và hiếm khi trở thành ác tính. Tất cả các tổn thương này được điều trị bằng sinh thiết cắt bỏ đơn giản.

Hình 16.24 Nang âm hộ lành tính phát sinh từ di tích của ống Wolff.

Nang âm đạo

• Bẩm sinh
  Các nang phát sinh trong âm đạo từ các di tích phôi thai; loại phổ biến nhất là những nang phát sinh từ ống Gartner (di tích ống Wolff). Chúng không hiếm và xảy ra ở thành trước bên của âm đạo. Chúng thường không có triệu chứng và được phát hiện khi khám định kỳ. Về mặt mô học, các nang được lót bởi biểu mô hình khối, nhưng đôi khi thấy một lớp biểu mô vảy tầng dẹt. Các nang được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ đơn giản và hiếm khi gây ra bất kỳ khó khăn nào.
• Nang vùi âm đạo
  Nang vùi phát sinh từ sự vùi lấp của các hạt nhỏ hoặc các đảo biểu mô âm đạo dưới bề mặt. Các nang thường phát sinh ở các vết sẹo cắt tầng sinh môn và chứa dịch đặc màu vàng. Chúng được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ đơn giản.
• Lạc nội mạc tử cung
  Các tổn thương lạc nội mạc tử cung có thể xuất hiện ở bất cứ đâu trong âm đạo nhưng thường xảy ra nhất ở túi cùng sau. Các tổn thương có thể xuất hiện dưới dạng các đốm màu nâu sẫm hoặc các tổn thương loét đỏ. Chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết cắt bỏ. Nếu các tổn thương là đa ổ, thì nên tiến hành liệu pháp nội khoa như đối với các tổn thương ở các vị trí khác.
• U đặc lành tính
  Những tổn thương này hiếm gặp nhưng có thể đại diện cho bất kỳ mô nào được tìm thấy trong âm đạo. Do đó, các khối u dạng polyp có thể bao gồm u xơ cơ, u cơ, u xơ, u nhú và u cơ tuyến. Những khối u này được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ đơn giản.

Tổn thương tân sản của biểu mô âm đạo

Các tổn thương tân sản của biểu mô âm đạo được đề cập trong Chương 20.

Phụ khoa cấp cứu

Nhiễm trùng vùng chậu

Bệnh viêm vùng chậu (PID) bao gồm một phổ các rối loạn viêm của đường sinh dục trên của phụ nữ chủ yếu do nhiễm trùng ngược dòng từ cổ tử cung hoặc âm đạo. PID cấp tính được đề cập chi tiết trong Chương 19.

Áp xe/Nang tuyến Bartholin

Tuyến Bartholin nằm ở thành sau âm đạo tại tiền đình và tiết ra chất lỏng giống như chất nhầy qua một ống dẫn ngắn vào âm đạo. Chúng thường có kích thước bằng hạt đậu, nhưng khi ống dẫn bị tắc, một nang có thể hình thành. Những nang này có thể biểu hiện cấp tính dưới dạng một khối hình bầu dục ở môi sau, đôi khi phát triển đến kích thước của một quả bóng gôn hoặc lớn hơn. Chúng thường ở một bên và gây khó chịu khi đi bộ, ngồi và giao hợp. Khi tuyến bị nhiễm trùng, phổ biến nhất là do vi khuẩn da hoặc đường niệu sinh dục, ví dụ như Staphylococcus hoặc Escherichia coli, một áp xe có thể phát triển. Chúng phát sinh cấp tính hơn nang tuyến Bartholin và đặc biệt đau.

Các nang nhỏ không có triệu chứng có thể không cần điều trị, và áp xe đôi khi có thể tự khỏi bằng kháng sinh. Tuy nhiên, việc điều trị các nang và áp xe lớn đòi hỏi phẫu thuật. Thủ thuật, được gọi là mở thông túi (marsupialization), bao gồm việc tạo ra một lỗ mở giống như túi vào tuyến bằng cách rạch vào thành nang và sau đó khâu nó vào da bên trên để đảm bảo lỗ mở mới tiếp tục dẫn lưu dịch từ tuyến (xem Chương 19, Hình 19.13).

Chấn thương âm hộ và âm đạo

Các vết thương ở âm hộ và âm đạo có thể dẫn đến xuất huyết và hình thành khối máu tụ nghiêm trọng. Vết bầm tím ở âm hộ có thể đặc biệt nghiêm trọng do đám rối tĩnh mạch phong phú ở môi và thường là kết quả của việc ngã dạng chân. Rách âm đạo thường liên quan đến giao hợp. Các khối máu tụ ở âm hộ thường giảm dần với quản lý bảo tồn nhưng đôi khi cần dẫn lưu. Điều quan trọng là phải khâu các vết rách âm đạo và chắc chắn rằng vết thương không xuyên vào khoang phúc mạc.

Đau bụng cấp không rõ nguồn gốc

Ở một phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có biểu hiện đau bụng cấp, điều đầu tiên quan trọng là phải khai thác kỹ bệnh sử về bản chất của cơn đau và sự hiện diện của các triệu chứng liên quan. Một cuộc khám kỹ lưỡng sẽ xác định vị trí đau tối đa, phản ứng dội và co cứng thành bụng. Điều quan trọng là phải luôn loại trừ thai nghén và đặc biệt là thai ngoài tử cung. Các rối loạn phụ khoa ở phụ nữ có xét nghiệm thai nghén âm tính và đau vùng chậu cấp tính bao gồm PID, nang buồng trứng cơ năng, lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng hoặc phúc mạc và xoắn phần phụ. Các nguyên nhân tiêu hóa phổ biến nhất có thể biểu hiện bằng đau vùng chậu cấp tính bao gồm viêm ruột thừa, viêm túi thừa sigma cấp và bệnh Crohn.

Điều quan trọng trong việc đánh giá một phụ nữ bị đau vùng chậu cấp tính là loại trừ những chẩn đoán cần can thiệp khẩn cấp: PID, xoắn buồng trứng và viêm ruột thừa. Việc thăm dò và chẩn đoán PID đã được thảo luận trước đó. Xoắn buồng trứng thường xảy ra khi có buồng trứng to (xem Chương 20). Phụ nữ bị xoắn có biểu hiện đau vùng chậu một bên, sắc, khởi phát đột ngột, thường đi kèm với buồn nôn và nôn. Các phát hiện siêu âm trong xoắn buồng trứng rất đa dạng. Buồng trứng to ra và có thể được nhìn thấy ở một vị trí bất thường phía trên hoặc phía sau tử cung. Sự vắng mặt của dòng máu là một dấu hiệu quan trọng, và việc thiếu dạng sóng tĩnh mạch trên siêu âm Doppler có giá trị dự đoán dương tính cao. Tuy nhiên, sự hiện diện của dòng chảy động mạch và tĩnh mạch không loại trừ xoắn, và bất kỳ trường hợp nào nghi ngờ trên lâm sàng đều cần nội soi ổ bụng để quan sát phần phụ. Nếu xoắn được tháo sớm, buồng trứng có thể được cứu.

Viêm ruột thừa cấp

Bệnh sử kinh điển về chán ăn và đau quanh rốn sau đó là buồn nôn, đau hố chậu phải và nôn chỉ xảy ra ở 50% trường hợp. Buồn nôn có ở 61-92% bệnh nhân; chán ăn có ở 74-78% bệnh nhân.

Chảy máu âm đạo cấp tính và nặng không theo lịch trình

Thực thể chảy máu kinh nguyệt nhiều cấp tính (acute HMB) gần đây đã được FIGO định nghĩa là chảy máu tử cung nhiều không liên quan đến thai nghén có khối lượng đủ để cần can thiệp y tế khẩn cấp hoặc cấp cứu. Phụ nữ có biểu hiện chảy máu cấp tính thường bị rối loạn rụng trứng nhưng cũng có thể có một bệnh lý đông máu tiềm ẩn. Việc quản lý AUB/HMB cấp tính có thể cần đến nong và nạo (D&C) nhưng thường có thể được quản lý không phẫu thuật bằng cách sử dụng hormone sinh dục và/hoặc chèn ép trong tử cung. Trước đây, estrogen liên hợp đường tiêm đã được sử dụng, và gần đây hơn, progestogen đường uống và đôi khi là liều gấp đôi của thuốc tránh thai kết hợp đường uống đã được chứng minh là thành công. Lựa chọn an toàn hơn là liều cao progestogen, đôi khi kết hợp với chất chống tiêu sợi huyết, axit tranexamic. Axit tranexamic tiêm tĩnh mạch được sử dụng rộng rãi và có lợi cho HMB ‘cấp tính’, nhưng không có thử nghiệm lâm sàng nào để xác nhận mức độ lợi ích này.

Một phác đồ norethisterone 5 mg ba lần mỗi ngày có thể được sử dụng để ổn định tình trạng chảy máu. Cần theo dõi để xác định nguyên nhân của chảy máu. Đối với các trường hợp thực sự nghiêm trọng, việc đặt một ống thông Foley nhỏ có bóng được bơm căng vào khoang tử cung có thể hữu ích để đạt được sự chèn ép nội mạc tử cung.

TÓM TẮT Ý CHÍNH

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt