[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 20. Suy tuyến yên

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch, Chú Giải, vẽ lược đồ: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 20. SUY TUYẾN YÊN
Hypopituitarism – Sara E. Lubitz
Endocrine Emergencies, Chapter 20, 239-258

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

Các hormone kích thích và ức chế của vùng dưới đồi đi qua hệ tuần hoàn cửa-tuyến yên để đến các tế bào đích đặc hiệu của tuyến yên. Các tế bào tuyến yên tổng hợp và tiết ra các hormone hướng đích (trophic hormones), tác động đến các cơ quan đích để tiết ra hormone, sau đó ảnh hưởng đến các mô ngoại vi (Hình 20.1 và 20.2). Suy tuyến yên (hypopituitarism), còn được gọi là thiểu năng tuyến yên (pituitary insufficiency), là tình trạng thiếu hụt một hoặc nhiều hormone tuyến yên do bệnh lý tại tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

Suy tuyến yên có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải, tạm thời hoặc vĩnh viễn. Các biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của sự thiếu hụt hormone. Trong hầu hết các trường hợp, sự bài tiết gonadotropin và hormone tăng trưởng (GH) có nhiều khả năng bị ảnh hưởng hơn so với hormone vỏ thượng thận (ACTH) và hormone kích thích tuyến giáp (TSH), nhưng cũng có thể xảy ra tình trạng thiếu hụt đơn lẻ của bất kỳ hormone nào. Suy thùy sau tuyến yên, đặc trưng bởi giảm hormone chống bài niệu (ADH) lưu hành, dẫn đến đái tháo nhạt trung ương, sẽ được thảo luận trong Chương 19.

Hình 20.1 Sự điều hòa của vùng dưới đồi đối với chức năng thùy trước tuyến yên. (Nguồn: Anat B-S, Melmed S. Hypothalamic regulation of anterior pituitary function. In: Melmed S, ed. The Pituitary, 4th ed. Academic Press, 2017. Chuyển thể từ Melmed S. Pituitary. In Dale DC, Federman DD, eds. ACP Medicine, vol. 1. 2006, 571-586.)

Hình 20.2 Các trục dưới đồi-tuyến yên. (Nguồn: Anat B-S, Melmed S. Hypothalamic regulation of anterior pituitary function. In: Melmed S, ed. The Pituitary, ed 4. Academic Press, 2017.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ hiện mắc của suy tuyến yên là khoảng 450 trường hợp trên một triệu người với tỷ lệ mới mắc khoảng 40 trường hợp mới trên một triệu người mỗi năm. Tỷ lệ tử vong liên quan đến suy tuyến yên là khá cao.

NGUYÊN NHÂN

Suy tuyến yên có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải và có thể phát sinh từ sự gián đoạn cấu trúc hoặc chức năng của vùng dưới đồi, hệ thống cửa, hoặc tuyến yên (Bảng 20.1). Những bệnh nhân có khối u vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, bất thường sọ mặt bẩm sinh, rối loạn viêm, bệnh u hạt thần kinh, chấn thương đầu, xạ trị não trước đó, hoặc phẫu thuật nền sọ trước đó, và những người đã từng bị xuất huyết liên quan đến thai kỳ, nên được tầm soát suy tuyến yên.

Bảng 20.1 Nguyên nhân gây suy tuyến yên

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán suy tuyến yên dựa trên việc đo lường sự bài tiết cơ bản và sau kích thích của các hormone thùy trước tuyến yên và các hormone do các tuyến đích tiết ra. Chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng dưới đồi và tuyến yên có và không có thuốc cản quang gadolinium là xét nghiệm hình ảnh được lựa chọn. Xét nghiệm di truyền có thể được chỉ định trong các bệnh lý bẩm sinh hoặc hội chứng.

Suy thượng thận trung ương

GIỚI THIỆU

Hormone giải phóng corticotropin (CRH) của vùng dưới đồi kích thích sự bài tiết ACTH bởi các tế bào corticotroph của tuyến yên. ACTH kích thích tổng hợp và bài tiết cortisol từ tuyến thượng thận. ACTH được tiết ra theo nhịp và tuân theo nhịp sinh học ngày đêm, đạt mức cao nhất vào sáng sớm và thấp nhất vào khoảng nửa đêm. Cortisol tạo ra cơ chế ức chế ngược âm tính đối với sự bài tiết ACTH của tuyến yên và CRH của vùng dưới đồi (Hình 20.3). Suy thượng thận trung ương (AI) xảy ra khi có sự mất mát CRH của vùng dưới đồi (suy thượng thận tam phát) hoặc mất sự giải phóng ACTH của tuyến yên (suy thượng thận thứ phát). Nguyên nhân phổ biến nhất của suy thượng thận trung ương là do thầy thuốc gây ra do sự ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) sau khi sử dụng glucocorticoid.

Suy thượng thận cấp là một tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng, biểu hiện bằng hạ huyết áp hoặc sốc giảm thể tích. Nó có thể xảy ra đột ngột (ví dụ, đột quỵ tuyến yên) hoặc âm thầm trong những thời điểm căng thẳng thể chất ở những bệnh nhân chưa được chẩn đoán trước đó hoặc những người đã biết bị AI nhưng không tăng liều thay thế một cách phù hợp.

Hình 20.3 Trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận. (Nguồn: Melmed S. Mechanisms for pituitary tumorigenesis: the plastic pituitary. J Clin Invest. 2003;112:1603-1618.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Suy thượng thận trung ương dẫn đến giảm bài tiết cortisol và các androgen của tuyến thượng thận. Nó có thể biểu hiện bằng các triệu chứng mệt lả, yếu cơ, buồn nôn, nôn và hạ huyết áp. Các dấu hiệu thiếu hụt mineralocorticoid (thèm muối, tăng kali máu) không xuất hiện, vì sự bài tiết mineralocorticoid của tuyến thượng thận vẫn được bảo tồn. Hạ natri máu có thể xảy ra thứ phát sau sự bài tiết ADH không phù hợp do thiếu hụt glucocorticoid (Hộp 20.1).

Hộp 20.1 Triệu chứng và Dấu hiệu của Suy thượng thận trung ương

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Chúng ta không thể đo CRH một cách thường quy, và các phép đo ACTH không đáng tin cậy lắm do thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn, bài tiết theo nhịp, và yêu cầu xử lý mẫu nghiêm ngặt. Do đó, chúng ta dựa vào xét nghiệm cortisol để chẩn đoán suy thượng thận. Tuy nhiên, do sự thay đổi theo nhịp ngày đêm của cortisol, một mức cortisol ngẫu nhiên không hữu ích. Xét nghiệm hàng đầu để chẩn đoán suy thượng thận trung ương là đo nồng độ cortisol huyết thanh vào lúc 8:00 đến 9:00 sáng. Nồng độ cortisol dưới 3 µg/dL là dấu hiệu của AI và nồng độ cortisol lớn hơn 15 µg/dL có khả năng loại trừ chẩn đoán AI. Đối với nồng độ cortisol buổi sáng từ 3 đến 15 µg/dL, khuyến cáo thực hiện nghiệm pháp kích thích. Suy thượng thận trung ương có thể được chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp insulin và nghiệm pháp kích thích ACTH liều thấp và liều chuẩn. Khuyến cáo sử dụng nghiệm pháp liều chuẩn với 250 µg cosyntropin (ACTH tổng hợp 1-24) tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Nồng độ cortisol đỉnh dưới 18.1 µg/dL ở thời điểm 30 hoặc 60 phút cho thấy AI. Với việc sử dụng các xét nghiệm cortisol mới dùng kháng thể đơn dòng đặc hiệu hơn hoặc sắc ký lỏng khối phổ hai lần (LC-MS/MS), một ngưỡng cắt thấp hơn cho đáp ứng bình thường với nghiệm pháp ACTH là lớn hơn 14.5 µg/dL đã được đề xuất. Hơn nữa, các ngưỡng cắt cortisol cho nghiệm pháp kích thích dựa trên nồng độ cortisol toàn phần và giả định globulin gắn cortisol (CBG) bình thường. Albumin thường được sử dụng như một chỉ số thay thế cho CBG và các ngưỡng cắt thấp hơn cho đáp ứng cortisol bình thường với nghiệm pháp ACTH hoặc sử dụng nồng độ cortisol tự do có thể được xem xét ở những bệnh nhân có albumin thấp. Nên ngưng sử dụng glucocorticoid ngoại sinh từ 18 đến 24 giờ trước khi xét nghiệm (Bảng 20.2).

Bảng 20.2 Xét nghiệm chẩn đoán suy thượng thận trung ương (AI)

ACTH, Hormone vỏ thượng thận; CBG, Globulin gắn cortisol; IM, Tiêm bắp; IV, Tiêm tĩnh mạch.

QUẢN LÝ

Suy thượng thận trung ương có thể dẫn đến cơn suy thượng thận cấp, một tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng. Cơn suy thượng thận cấp xảy ra khi trục HPA không thể sản xuất đủ cortisol để đáp ứng với nhu cầu tăng cao (Hộp 20.2). Bệnh nhân cần được điều trị bằng bù dịch tích cực và liều glucocorticoid stress. Đối với nghi ngờ cơn suy thượng thận cấp do AI thứ phát, điều trị bằng một mũi tiêm hydrocortisone 50 đến 100 mg ngay lập tức, sau đó là 200 mg/ngày trong 24 giờ tiếp theo.

Hộp 20.2 Nguyên nhân gây Cơn suy thượng thận cấp trong Suy thượng thận trung ương (AI)

Liều nên được giảm xuống hydrocortisone 100 mg/ngày chia liều vào ngày hôm sau. Nếu bệnh nhân đang cải thiện, và không có bệnh tật hoặc các thủ thuật xâm lấn đã lên kế hoạch, mục tiêu là giảm dần xuống liều glucocorticoid sinh lý trong vòng 3 ngày.

Để điều trị lâu dài suy thượng thận trung ương, việc thay thế hormone nên cố gắng bắt chước mô hình cortisol sinh lý. Hydrocortisone tổng liều hàng ngày từ 15 đến 20 mg nên được chia làm hai đến ba lần mỗi ngày. Bệnh nhân nên dùng liều cao nhất vào buổi sáng khi thức dậy, và liều thứ hai vào buổi chiều (chế độ hai liều) hoặc liều thứ hai và thứ ba vào bữa trưa và cuối chiều (chế độ ba liều). Các glucocorticoid tác dụng kéo dài hơn như prednisone hoặc prednisolone 2.5 đến 7.5 mg/ngày hoặc dexamethasone 0.25 đến 0.75 mg/ngày có thể được sử dụng ở những bệnh nhân được chọn lọc để cải thiện sự tuân thủ hoặc tiện lợi (Bảng 20.3). Các nghiên cứu hồi cứu về những bệnh nhân dùng liều cao hơn và glucocorticoid tác dụng kéo dài hơn cho thấy xu hướng gây ra các hậu quả chuyển hóa bất lợi bao gồm tăng cân, rối loạn lipid máu và đái tháo đường týp 2. Các chế phẩm hydrocortisone giải phóng chậm và bơm truyền hydrocortisone đang trong giai đoạn phát triển lâm sàng. Liều glucocorticoid nên được điều chỉnh dựa trên các triệu chứng lâm sàng, tác dụng phụ và các bệnh đi kèm.

Vì AI có thể che giấu sự hiện diện của đái tháo nhạt một phần, bệnh nhân cần được theo dõi sự phát triển của đái tháo nhạt sau khi bắt đầu thay thế glucocorticoid.

Một khi được chẩn đoán suy thượng thận trung ương, giáo dục bệnh nhân được coi là chìa khóa để ngăn ngừa cơn suy thượng thận cấp. Bệnh nhân nên nhận được thông tin chi tiết về bệnh của mình và học cách tự điều chỉnh glucocorticoid trong thời gian căng thẳng hoặc bệnh tật (Bảng 20.4). Bệnh nhân nên mang theo thẻ cấp cứu, vòng tay, hoặc vòng cổ, và glucocorticoid dạng tiêm để sử dụng trong trường hợp khẩn cấp.

Bảng 20.3 Liệu pháp thay thế Glucocorticoid

Bảng 20.4 Liều Glucocorticoid trong tình huống Stress

Suy giáp trung ương

GIỚI THIỆU

Hormone giải phóng thyrotropin (TRH) của vùng dưới đồi kích thích sự bài tiết TSH bởi các tế bào thyrotroph của tuyến yên. TSH gắn vào các thụ thể trên tuyến giáp và kích hoạt adenylyl cyclase, kích thích hấp thu iod, và dẫn đến sự tổng hợp và bài tiết các hormone tuyến giáp thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3). T4 và T3 tạo ra cơ chế ức chế ngược âm tính đối với sự bài tiết TSH của tuyến yên và TRH của vùng dưới đồi (Hình 20.4). Suy giáp trung ương xảy ra khi có sự mất mát TRH của vùng dưới đồi (suy giáp tam phát) hoặc mất sự sản xuất và giải phóng TSH của tuyến yên (suy giáp thứ phát).

Hình 20.4 Trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp. (Nguồn: Melmed S. Mechanisms for pituitary tumorigenesis: the plastic pituitary. J Clin Invest. 2003;112:1603-1618.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Suy giáp trung ương có thể biểu hiện bằng các triệu chứng mệt lả, táo bón, không chịu được lạnh, nhịp tim chậm, tăng cân và hạ natri máu. Biểu hiện rất đa dạng, một số bệnh nhân không có triệu chứng và những người khác có các triệu chứng suy giáp rõ rệt (Hộp 20.3).

Hộp 20.3 Triệu chứng và Dấu hiệu của Suy giáp trung ương

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Nghiệm pháp TRH của vùng dưới đồi không có sẵn và TSH có thể thấp, bình thường, hoặc thậm chí tăng trong suy giáp trung ương. Khuyến cáo đo nồng độ T4 tự do và TSH huyết thanh để đánh giá suy giáp trung ương. Nồng độ T4 tự do dưới giới hạn tham chiếu của phòng xét nghiệm kết hợp với TSH thấp, bình thường, hoặc tăng nhẹ trong bối cảnh bệnh lý tuyến yên là phù hợp với chẩn đoán suy giáp trung ương. Việc đo nT3 huyết thanh không hữu ích vì nó thường nằm trong giới hạn bình thường ngay cả ở những bệnh nhân bị suy tuyến yên. Cần thận trọng khi chẩn đoán suy giáp trung ương ở một bệnh nhân bị bệnh nặng và có thể có những thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp do bệnh không do tuyến giáp gây ra.

QUẢN LÝ

Suy giáp trung ương được điều trị bằng levothyroxine (L-T4). Liều có thể được tính là 1.6 µg/kg mỗi ngày L-T4 và được điều chỉnh để đạt được nồng độ T4 tự do huyết thanh ở nửa trên của khoảng tham chiếu. Không nên sử dụng nồng độ TSH để điều chỉnh liều thay thế tuyến giáp ở những bệnh nhân suy giáp trung ương; hầu hết tất cả các bệnh nhân suy giáp trung ương được điều trị đầy đủ bằng L-T4 sẽ có nồng độ TSH không thể phát hiện được.

Điều trị quá liều với hormone tuyến giáp có thể có tác dụng phụ lên hệ tim mạch và mật độ khoáng của xương, vốn đã có thể bị tổn hại ở những bệnh nhân có suy sinh dục và thiếu hụt GH cùng tồn tại. Việc thay thế hormone tuyến giáp nên được thực hiện sau khi đánh giá suy thượng thận, vì thay thế hormone tuyến giáp mà không thay thế glucocorticoid có thể gây ra suy thượng thận cấp.

Suy sinh dục trung ương

GIỚI THIỆU

Hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) của vùng dưới đồi được tiết ra theo nhịp và kích thích tuyến yên tiết ra hormone kích thích nang trứng (FSH) và hormone hoàng thể hóa (LH) theo nhịp. Cơ chế ức chế ngược được điều hòa bởi các steroid sinh dục là estrogen và testosterone, và các peptide inhibin và activin (Hình 20.5). Các steroid sinh dục tạo ra cả phản hồi dương và âm đối với sự bài tiết gonadotroph. FSH kích thích quá trình sinh tinh của tế bào Sertoli ở nam giới và sự phát triển của nang trứng ở phụ nữ. Ở phụ nữ, đỉnh LH giữa chu kỳ gây ra vỡ nang trứng và sau đó là hoàng thể hóa. LH kích thích sản xuất progesterone và estradiol bởi nang trứng đã được hoàng thể hóa. Ở nam giới, vai trò chính của LH là kích thích tổng hợp testosterone bởi các tế bào Leydig. Nồng độ testosterone tuân theo nhịp sinh học ngày đêm với giá trị đỉnh trong huyết thanh từ 6:00 đến 8:00 sáng và nồng độ đáy vào buổi tối.

Suy sinh dục trung ương, còn gọi là suy sinh dục do thiểu năng gonadotropin, xảy ra khi có sự mất mát bài tiết GnRH của vùng dưới đồi hoặc mất nhịp bài tiết, hoặc mất sự bài tiết theo nhịp của LH và FSH của tuyến yên. Prolactin tăng cao cũng có thể dẫn đến suy sinh dục trung ương bằng cách can thiệp vào việc tạo nhịp GnRH ở vùng dưới đồi gây giảm bài tiết gonadotropin và giảm steroid sinh dục.

Hình 20.5 Trục dưới đồi-tuyến yên-sinh dục. (Nguồn: Melmed S. Mechanisms for pituitary tumorigenesis: the plastic pituitary. J Clin Invest. 2003;112:1603-1618.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Suy sinh dục trung ương ở nam giới biểu hiện với các đặc điểm của thiếu hụt testosterone và/hoặc suy giảm sinh tinh (Hộp 20.4). Phụ nữ tiền mãn kinh biểu hiện với estrogen thấp và thiểu kinh hoặc vô kinh (Hộp 20.5).

Hộp 20.4 Triệu chứng và Dấu hiệu của Suy sinh dục do thiểu năng gonadotropin ở Nam giới

Hộp 20.5 Triệu chứng và Dấu hiệu của Suy sinh dục do thiểu năng gonadotropin ở Phụ nữ

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Nồng độ LH và FSH thay đổi theo tuổi và theo chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ. Trong giai đoạn nang trứng của chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ LH tăng đều đặn với một đỉnh giữa chu kỳ kích thích rụng trứng. LH tăng trong giai đoạn đầu nang trứng, giảm vào cuối giai đoạn nang trứng và đạt đỉnh ở giữa chu kỳ. Cả nồng độ LH và FSH đều giảm sau khi rụng trứng (Hình 20.6). Nồng độ FSH và LH ở nam giới cũng theo nhịp nhưng biến động ít hơn so với phụ nữ. Thiếu hụt gonadotropin được chẩn đoán tốt nhất bằng cách đo đồng thời gonadotropin huyết thanh và steroid sinh dục. Xét nghiệm suy sinh dục trung ương nên được thực hiện khi không có bệnh cấp tính/bán cấp và kết hợp với nồng độ prolactin huyết thanh.

Suy sinh dục trung ương ở nam giới được chẩn đoán với FSH và LH thấp hoặc bình thường trong bối cảnh nồng độ testosterone toàn phần buổi sáng, lúc đói thấp. Chẩn đoán nên được xác nhận bằng cách lặp lại đo lường testosterone toàn phần. Đo lường testosterone tự do hoặc khả dụng sinh học, sử dụng một xét nghiệm chính xác và đáng tin cậy, được khuyến cáo cho những người đàn ông có nồng độ testosterone toàn phần gần giới hạn dưới của phạm vi bình thường và ở những người nghi ngờ có sự thay đổi của globulin gắn hormone sinh dục (SHBG).

Phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt đều đặn ít có khả năng bị suy sinh dục trung ương. Suy sinh dục trung ương ở phụ nữ có thể được chẩn đoán trong bối cảnh nồng độ FSH và LH thấp hoặc bình thường cùng với estradiol thấp. Những phát hiện này càng gợi ý hơn ở một phụ nữ sau mãn kinh, người được cho là sẽ có nồng độ FSH và LH cao trong khi estradiol thấp.

Hình 20.6 Điều hòa chu kỳ buồng trứng. (Nguồn: Lechan RM. Neuroendocrinology. In Melmed S, Auchus RJ, Goldfine AB, Koenig RJ, Rosen CJ, eds. Williams Textbook of Endocrinology, 14th ed. Elsevier, Inc. 2020.)

QUẢN LÝ

Thiếu hụt gonadotropin không được điều trị ở cả nam và nữ là một yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do tim mạch; thay thế steroid sinh dục đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong chuẩn hóa.

Thay thế testosterone được khuyến cáo cho nam giới trưởng thành bị suy sinh dục trung ương và không có chống chỉ định. Việc lựa chọn liệu pháp thay thế testosterone phụ thuộc vào nguy cơ của các tác dụng phụ cụ thể, chi phí, sự tiện lợi và sở thích của bệnh nhân (Bảng 20.5). Liều được điều chỉnh để giữ nồng độ testosterone huyết thanh trong phạm vi bình thường. Bệnh nhân cần được theo dõi bằng nồng độ testosterone và hematocrit sau 3 đến 6 tháng, 12 tháng sau khi bắt đầu liệu pháp testosterone, và sau đó hàng năm. Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) và thăm khám trực tràng kỹ thuật số nên được theo dõi ở những bệnh nhân có nguy cơ và đồng ý theo dõi ung thư tuyến tiền liệt trước khi bắt đầu liệu pháp testosterone, và sau 3 và 12 tháng sau khi bắt đầu thay thế hormone và sau đó theo hướng dẫn sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt. Liệu pháp testosterone ngoại sinh có thể ức chế sinh tinh và không nên được sử dụng ở người đàn ông muốn có con. Khả năng sinh sản có thể được gây ra bằng cách sử dụng gonadotropin; hCG là một chất tương tự LH tác dụng kéo dài, kích thích tinh hoàn sản xuất testosterone và trải qua quá trình sinh tinh.

Bảng 20.5 Liệu pháp thay thế Testosterone

IM, Tiêm bắp; SQ, Tiêm dưới da.

Điều trị hormone sinh dục được khuyến cáo ở phụ nữ tiền mãn kinh bị suy sinh dục trung ương, miễn là không có chống chỉ định. Liệu pháp thay thế hormone kết hợp estrogen và progesterone được sử dụng cho phụ nữ còn tử cung để ngăn ngừa tăng sản nội mạc tử cung, và estrogen đơn thuần được sử dụng cho phụ nữ đã cắt tử cung. Việc lựa chọn chế phẩm estrogen và progestin phụ thuộc vào nguy cơ tác dụng phụ, chi phí, sự tiện lợi và sở thích của bệnh nhân (Bảng 20.6). Estrogen qua da được ưu tiên ở những bệnh nhân bị suy tuyến yên vì dùng estrogen đường uống có tác dụng chuyển hóa lần đầu làm tăng sản xuất các globulin gắn kết, triglyceride, lipoprotein mật độ cao, và các yếu tố đông máu ở gan, trong khi việc sản xuất chúng chỉ tăng tối thiểu khi dùng estrogen qua da.

Khuyến cáo rằng phụ nữ nên tiếp tục liệu pháp thay thế hormone cho đến khi họ đạt đến tuổi mãn kinh (khoảng 50 tuổi). Không có nghiên cứu nào về phụ nữ tiền mãn kinh bị suy sinh dục trung ương; do đó, các kết quả được công bố từ những phụ nữ bị suy sinh dục nguyên phát trong đó điều trị ngăn ngừa giảm mật độ khoáng của xương, gãy xương, và tử vong do tim mạch thường được ngoại suy cho nhóm bệnh nhân nữ này. Khả năng sinh sản có thể đạt được ở phụ nữ bị suy sinh dục do thiểu năng gonadotropin bằng cách sử dụng GnRH theo nhịp hoặc các chất tương tự gonadotropin để gây rụng trứng.

Bảng 20.6 Liệu pháp thay thế Estrogen và Progestin

Thiếu hụt Hormone Tăng trưởng

GIỚI THIỆU

Hormone giải phóng hormone tăng trưởng (GHRH) của vùng dưới đồi được tiết ra theo nhịp và kích thích tuyến yên tiết ra hormone tăng trưởng. GH được sản xuất và tiết ra theo nhịp dưới sự kiểm soát dương của GHRH. Sự bài tiết bị ức chế bởi somatostatin và cơ chế phản hồi âm từ GH và yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1). GH kích thích sản xuất IGF-1 từ gan, kiểm soát giải phóng acid béo từ mô mỡ, và tác động trực tiếp lên các tế bào sụn ở đĩa tăng trưởng của xương dài (Hình 20.7). IGF-1 là chất trung gian chính của sự tăng trưởng cơ thể do GH kích thích và có tác dụng giống insulin. Có sự suy giảm sinh lý của trục GHRH-GH-IGF-1 theo tuổi tác. Thiếu hụt hormone tăng trưởng xảy ra khi có sự mất mát GHRH của vùng dưới đồi hoặc mất sự giải phóng GH của tuyến yên.

Hình 20.7 Trục dưới đồi-tuyến yên-somatotropic. (Nguồn: Melmed S. Mechanisms for pituitary tumorigenesis: the plastic pituitary. J Clin Invest. 2003;112:1603-1618.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các đặc điểm lâm sàng của thiếu hụt GH ở người lớn thường tinh vi và có thể giống với hội chứng chuyển hóa hoặc trầm cảm. Thiếu hụt GH có liên quan đến những thay đổi bất lợi về thành phần cơ thể, sức mạnh cơ bắp, chất lượng cuộc sống, các yếu tố nguy cơ tim mạch và mật độ xương (Hộp 20.6).

Hộp 20.6 Triệu chứng và Dấu hiệu của Thiếu hụt Hormone Tăng trưởng

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

GH được tiết ra theo nhịp và thay đổi theo tình trạng dinh dưỡng, tập thể dục, giấc ngủ, cân nặng và tuổi tác, do đó nồng độ GH ngẫu nhiên không hữu ích để chẩn đoán thiếu hụt GH. Nồng độ IGF-1 ổn định hơn với thời gian bán hủy lưu hành từ 24 đến 30 giờ và các giá trị được điều chỉnh theo tuổi được đo trong một phòng thí nghiệm được công nhận là một xét nghiệm sàng lọc tốt cho thiếu hụt GH. Các nghiệm pháp kích thích hormone tăng trưởng nên được thực hiện để xác nhận chẩn đoán (Bảng 20.7).

Những bệnh nhân đã được chẩn đoán thiếu hụt GH thời thơ ấu nên được kiểm tra lại khi trưởng thành, vì nhiều bệnh nhân trong số này được chứng minh là đủ GH khi kiểm tra lại. Những bệnh nhân có nồng độ IGF-1 huyết thanh thấp và các đặc điểm rõ ràng của thiếu hụt GH trong bối cảnh bệnh lý dưới đồi-tuyến yên đã biết và ba thiếu hụt hormone tuyến yên khác không cần phải trải qua nghiệm pháp kích thích để chẩn đoán. Việc thay thế hormone tuyến giáp và glucocorticoid nên được thực hiện trước khi xét nghiệm thiếu hụt GH.

Gần đây, các nguyên nhân không do khối u gây thiếu hụt GH ở người lớn (ví dụ, chấn thương sọ não [TBI], xuất huyết dưới nhện, đột quỵ thiếu máu cục bộ, và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương) đã được báo cáo. Tuy nhiên, độ chính xác và độ tin cậy của các nghiệm pháp kích thích GH chưa được nghiên cứu đầy đủ trong các quần thể này.

Bảng 20.7 Xét nghiệm chẩn đoán thiếu hụt Hormone Tăng trưởng (GH)

BMI, Chỉ số khối cơ thể; CYP3A4, Cytochrome P450 3A4; IM, Tiêm bắp.

QUẢN LÝ

Thay thế GH ở bệnh nhân thiếu hụt hormone tăng trưởng người lớn giúp cải thiện chuyển hóa lipoprotein, thành phần cơ thể, mật độ khoáng của xương và chất lượng cuộc sống, nhưng vẫn chưa rõ liệu có làm giảm tỷ lệ tử vong chung hay không. Thay thế GH có sẵn dưới dạng tiêm hàng ngày, và các chế phẩm tác dụng kéo dài đang được phát triển. Liều nên được bắt đầu từ 0.2 đến 0.4 mg/ngày cho hầu hết bệnh nhân và 0.1 đến 0.2 mg/ngày cho bệnh nhân lớn tuổi và thay đổi dựa trên nồng độ IGF-1 điều chỉnh theo tuổi và các triệu chứng. Liều thay thế GH ban đầu thấp được ưu tiên vì tác dụng phụ giữ nước phụ thuộc vào liều. Phụ nữ đang điều trị bằng estrogen và bệnh nhân béo phì có thể cần liều cao hơn.

Thiếu hụt Prolactin

Thiếu hụt prolactin rất hiếm và được thấy ở những bệnh nhân có bệnh lý dưới đồi-tuyến yên khi mới biểu hiện hoặc sau khi điều trị phẫu thuật và xạ trị. Nó biểu hiện bằng việc không thể tiết sữa và có thể gợi ý sự thiếu hụt toàn bộ các hormone tuyến yên. Tuy nhiên, nhiều trường hợp suy tuyến yên có liên quan đến tăng prolactin máu xảy ra do gián đoạn cuống tuyến yên.

Tương tác giữa các Hormone

GLUCOCORTICOID VÀ HORMONE TUYẾN GIÁP

Thay thế hormone tuyến giáp mà không thay thế glucocorticoid có thể gây ra suy thượng thận cấp. Bệnh nhân bị suy giáp nên được đánh giá về suy thượng thận trước khi bắt đầu liệu pháp L-T4. Nếu không thể loại trừ chẩn đoán AI, bệnh nhân nên được bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid theo kinh nghiệm đồng thời với liệu pháp L-T4 cho đến khi có thể đưa ra chẩn đoán xác định.

GLUCOCORTICOID VÀ ESTROGEN

Liệu pháp estrogen đường uống làm tăng globulin gắn cortisol, dẫn đến tăng nồng độ cortisol toàn phần.

GLUCOCORTICOID VÀ HORMONE TĂNG TRƯỞNG

GH ức chế sự chuyển đổi của cortisone không hoạt động thành cortisol. Bệnh nhân bị thiếu hụt ACTH một phần hoặc toàn bộ đang được thay thế glucocorticoid dưới mức tối ưu có thể có nguy cơ phát triển AI khi bắt đầu liệu pháp GH.

GLUCOCORTICOID VÀ VASOPRESSIN

AI có thể che giấu sự hiện diện của đái tháo nhạt một phần. Bệnh nhân cần được theo dõi về đái tháo nhạt sau khi bắt đầu thay thế glucocorticoid. Bệnh nhân có tình trạng đái tháo nhạt cải thiện không giải thích được nên được xét nghiệm AI.

HORMONE TUYẾN GIÁP VÀ HORMONE TĂNG TRƯỞNG

Suy giáp làm thay đổi sự bài tiết GH và IGF-1. Suy giáp nên được điều trị đầy đủ trước khi chẩn đoán thiếu hụt GH. Điều trị GH có thể làm giảm T4 tự do. Bệnh nhân nên được theo dõi chức năng tuyến giáp 6 tuần sau khi bắt đầu điều trị GH, vì suy giáp mới có thể phát triển và bệnh nhân đang thay thế hormone L-T4 có thể cần điều chỉnh liều.

HORMONE TUYẾN GIÁP VÀ ESTROGEN

Liệu pháp estrogen làm tăng globulin gắn tuyến giáp (TBG), dẫn đến tăng yêu cầu về liều levothyroxine.

HORMONE TĂNG TRƯỞNG VÀ ESTROGEN

Liệu pháp estrogen đường uống dẫn đến giảm nồng độ IGF-1 lưu hành. Phụ nữ đang thay thế estrogen đường uống cần liều thay thế GH cao hơn so với phụ nữ có chức năng sinh dục bình thường hoặc nam giới. Điều này không xảy ra với việc sử dụng estrogen qua da.

Các tình huống đặc biệt

PHẪU THUẬT TUYẾN YÊN

Tất cả bệnh nhân nên được đánh giá suy tuyến yên trước khi phẫu thuật tuyến yên. Hormone tuyến giáp và glucocorticoid nên được thay thế trước phẫu thuật với liều glucocorticoid stress được dùng trong giai đoạn chu phẫu. Việc thay thế steroid sinh dục và GH thường được hoãn lại cho đến giai đoạn hậu phẫu.

Phẫu thuật tuyến yên có nguy cơ được báo cáo từ 3% đến 14% phát triển suy tuyến yên mới khởi phát. Nguy cơ phát triển suy tuyến yên sau phẫu thuật phụ thuộc vào kích thước khối u, kinh nghiệm phẫu thuật viên và mức độ phẫu thuật. Ngay sau phẫu thuật, điều quan trọng nhất là giải quyết tình trạng glucocorticoid và các rối loạn cân bằng natri và dịch.

Sự gián đoạn của vùng dưới đồi, thùy trước tuyến yên, hoặc cuống tuyến yên, do thao tác hoặc tổn thương tại thời điểm phẫu thuật, có thể làm suy giảm sự bài tiết ACTH. Có hai chiến lược để tránh AI cấp tính chu phẫu: (1) glucocorticoid có thể được dùng chu phẫu để bao phủ cho AI có thể do thầy thuốc gây ra và ngưng khi trục HPA có thể được đánh giá; (2) một phác đồ tiết kiệm steroid với việc đánh giá trục HPA cả trước và sau phẫu thuật có thể được sử dụng để tránh tiếp xúc không cần thiết với glucocorticoid. Steroid chu phẫu sẽ được giữ lại hoàn toàn ở một bệnh nhân có chức năng thượng thận bình thường trước phẫu thuật. Trong vài ngày sau phẫu thuật, nồng độ cortisol sáng sớm được đo và glucocorticoid được bắt đầu nếu giá trị phù hợp với AI. Nghiệm pháp kích thích ACTH liều chuẩn sẽ không thể chẩn đoán AI trung ương mới khởi phát trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức. Glucocorticoid nên được bắt đầu theo kinh nghiệm nếu có nghi ngờ lâm sàng về AI. Nếu glucocorticoid được bắt đầu trong giai đoạn chu phẫu, liều thay thế sinh lý (Bảng 20.3) nên được duy trì cho đến khi có thể thực hiện các xét nghiệm sâu hơn để đánh giá nhu cầu thay thế lâu dài (Bảng 20.2).

Sau phẫu thuật tuyến yên, có thể phát triển cả tình trạng thiếu hụt hoặc thừa hormone chống bài niệu. Đái tháo nhạt (DI) xảy ra phổ biến nhất trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật tuyến yên hoặc vùng dưới đồi và có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ với việc đo lường lượng dịch nhập, lượng nước tiểu và điện giải (xem Chương 18 và 19).

Tất cả các trục tuyến yên nên được đánh giá lại bắt đầu từ 6 tuần sau phẫu thuật tuyến yên và sau đó định kỳ để theo dõi sự phát triển hoặc giải quyết các thiếu hụt tuyến yên.

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Tỷ lệ suy tuyến yên cao sau chấn thương đầu chỉ mới được công nhận gần đây. Suy tuyến yên được cho là do chấn thương tại chỗ đối với hệ mạch máu cung cấp cho thùy trước tuyến yên. Suy tuyến yên có thể biểu hiện trong giai đoạn cấp tính sau chấn thương đầu, và sau khi hồi phục, bệnh nhân có thể bị thiếu hụt kéo dài, hoặc họ có thể phát triển thiếu hụt tuyến yên khởi phát muộn sau chấn thương đầu. Một tổng quan hệ thống về suy tuyến yên sau TBI đã báo cáo tỷ lệ hiện mắc từ 15% đến 50% ở những bệnh nhân có tiền sử chấn thương đầu. Thiếu hụt GH là bất thường hormone phổ biến nhất, tiếp theo là gonadotropin, sau đó là ACTH, và sau đó là TSH. Các ước tính về suy tuyến yên kéo dài giảm xuống còn 12% nếu áp dụng xét nghiệm lặp lại.

Trong tình huống cấp tính, việc đánh giá nên tập trung vào tính toàn vẹn của trục HPA vì vai trò thiết yếu của glucocorticoid trong phản ứng stress. Vì suy giảm chức năng tuyến yên có thể hồi phục, khuyến cáo hoãn việc đánh giá các hormone thùy trước khác cho đến khi bệnh nhân đã hồi phục sau chấn thương cấp. Mặc dù phổ biến, thiếu hụt GH có thể là tạm thời ở những bệnh nhân này; nghiệm pháp kích thích GH chỉ nên được thực hiện sau ít nhất 12 tháng sau sự kiện. Việc đánh giá lại tất cả các hormone thùy trước và chất lượng cuộc sống được khuyến nghị sau 6 đến 12 tháng sau TBI. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để xác định thời điểm tối ưu để đánh giá hormone tuyến yên và lợi ích của việc thay thế ở bệnh nhân TBI.

XẠ TRỊ

Suy tuyến yên là một biến chứng được mô tả rõ của việc xạ trị cả khối u tuyến yên và các tổn thương nền sọ khác. Suy tuyến yên do xạ trị sớm có thể xuất hiện trong vòng vài tháng và được cho là do tổn thương ở cấp độ vùng dưới đồi, dẫn đến thiếu hụt thứ phát của các hormone thùy trước. Suy tuyến yên khởi phát muộn có khả năng là do tổn thương tuyến yên và có thể xuất hiện hơn 10 năm sau xạ trị. Nguy cơ rối loạn chức năng tuyến yên sau xạ trị sọ não phụ thuộc vào liều và thời gian.

Các nghiên cứu dài hạn trước đây về liệu pháp xạ trị thông thường cho u tuyến yên đã báo cáo tỷ lệ hiện mắc từ 40% đến 100% các thiếu hụt tuyến yên mới. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 748 người sống sót sau ung thư thời thơ ấu được điều trị bằng xạ trị sọ não và theo dõi trung bình 27 năm, tỷ lệ thiếu hụt hormone thùy trước là 46.5%, 10.8%, 7.5%, và 4% tương ứng cho GH, LH/FSH, TSH, và ACTH. Trong một nghiên cứu khác trên 88 trẻ em bị u não phôi được điều trị bằng xạ trị sọ-tủy và xạ trị tại chỗ tuân thủ, tỷ lệ tích lũy của thiếu hụt GH, thiếu hụt ACTH và suy giáp trung ương sau 4 năm từ khi chẩn đoán lần lượt là 93%, 38%, và 23%. Những tiến bộ trong kỹ thuật xạ phẫu lập thể có thể làm giảm tác động của bức xạ lên các mô bình thường xung quanh, nhưng dữ liệu dài hạn chắc chắn còn thiếu. Bệnh nhân đã xạ trị sọ não cần được sàng lọc suốt đời về các bất thường hormone.

ĐỘT QUỴ TUYẾN YÊN

Xuất huyết vào tuyến yên, hay đột quỵ tuyến yên, có thể gây ra suy tuyến yên và sẽ được thảo luận thêm trong Chương 21. Thiếu hụt tất cả các hormone tuyến yên có thể xảy ra, nhưng sự khởi phát đột ngột của AI là nghiêm trọng nhất vì nó có thể gây hạ huyết áp đe dọa tính mạng.

ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC ỨC CHẾ ĐIỂM KIỂM SOÁT MIỄN DỊCH

Viêm tuyến yên và suy tuyến yên do hậu quả có thể xảy ra như một biến chứng của các kháng thể kháng kháng nguyên 4 liên quan đến tế bào lympho T gây độc tế bào hoặc kháng thể kháng PD-1/ligand-1 và sẽ được thảo luận trong Chương 24.

THAI KỲ

Trong thai kỳ ở một bệnh nhân bị suy tuyến yên, chúng ta quan tâm nhất đến việc duy trì glucocorticoid, hormone tuyến giáp, và ADH. Không có ích lợi gì trong việc đo lường hoặc thay thế steroid sinh dục, prolactin, hoặc GH/IGF-1 trong thai kỳ.

Chẩn đoán Suy tuyến yên trong Thai kỳ

Chẩn đoán viêm tuyến yên lympho bào nên được xem xét mạnh mẽ ở những bệnh nhân đang mang thai hoặc mới sinh và có các triệu chứng suy tuyến yên. Viêm tuyến yên thường biểu hiện với đau đầu hoặc rối loạn thị giác và đái tháo nhạt. Nó có thể liên quan đến suy tuyến yên một phần hoặc toàn bộ. MRI có thể cho thấy một khối tuyến yên ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm cản quang hoặc dày cuống tuyến yên.

Hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên sau sinh) xảy ra ở những phụ nữ bị xuất huyết lượng lớn trong khi sinh. Suy tuyến yên có thể là một phần hoặc toàn bộ và thường biểu hiện bằng việc không thể tiết sữa hoặc không có kinh trở lại sau sinh.

Chẩn đoán AI có thể bị bỏ sót trong ba tháng đầu do các triệu chứng trùng lặp với thai kỳ. Hơn nữa, nồng độ cortisol toàn phần có thể có vẻ bình thường do tăng CBG. Nếu không được nhận ra, AI có thể dẫn đến tử vong mẹ hoặc thai nhi trong quá trình mang thai hoặc trong thời kỳ hậu sản. Nồng độ cortisol buổi sáng thấp dưới 3 µg/dL khi có các triệu chứng lâm sàng là chẩn đoán xác định AI.

Suy giáp trung ương có thể rất khó chẩn đoán trong thai kỳ, vì các phép đo TSH không đáng tin cậy và nhiều xét nghiệm T4 tự do không hoạt động tốt trong thai kỳ. Khuyến cáo sử dụng các khoảng tham chiếu T4 tự do đặc hiệu cho từng tam cá nguyệt. Nồng độ T4 và T3 toàn phần trong huyết thanh tăng song song trong giai đoạn đầu thai kỳ do tăng TBG và duy trì ổn định, khoảng 1.5 lần so với khoảng tham chiếu của người không mang thai, vào giữa tam cá nguyệt thứ hai. Do đó, nồng độ T4 toàn phần thấp hơn giới hạn trên của khoảng tham chiếu của người không mang thai có thể gợi ý suy giáp trung ương. Việc ước tính nồng độ T4 tự do cũng có thể được thực hiện bằng cách tính chỉ số thyroxine tự do.

Điều trị Suy tuyến yên trong Thai kỳ

Hydrocortisone là glucocorticoid thay thế sinh lý được ưa thích trong thai kỳ vì nó không qua nhau thai. Yêu cầu về liều có thể tăng lên khi thai kỳ tiến triển. Cần có liều hydrocortisone stress trong giai đoạn chuyển dạ tích cực, tương tự như liều dùng cho phẫu thuật. Sau khi sinh, glucocorticoid nên được giảm nhanh chóng xuống liều duy trì trước khi mang thai.

Thay thế hormone tuyến giáp là cần thiết trong thai kỳ. Thai nhi phụ thuộc vào T4 tự do của mẹ trong giai đoạn đầu thai kỳ. Tuyến giáp của thai nhi bắt đầu cô đặc iod ở tuần 10 đến 12 và sản xuất T3 và T4 ở tuần 15 đến 18 của thai kỳ. Tuyến yên của thai nhi bắt đầu sản xuất TSH ở tuần 10 đến 15, và trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp của thai nhi hoạt động vào khoảng tuần 20 của thai kỳ. Phụ nữ có thể cần tăng liều L-T4 từ 20% đến 30% trong thai kỳ, vì sự gia tăng TBG do estrogen gây ra đòi hỏi một lượng T4 toàn thân tăng lên để duy trì trạng thái bình giáp. Chức năng tuyến giáp nên được theo dõi mỗi 4 đến 6 tuần đối với phụ nữ bị suy giáp trung ương khi mang thai. Sau khi sinh, liều L-T4 của mẹ nên được giảm xuống mức trước khi mang thai, và chức năng trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp được đánh giá sau đó 6 tuần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fleseriu M, Hashim IA, Karavitaki N, et al. Hormonal replacement in hypopituitarism in adults: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(11):3888-3921.
2. Ascoli P, Cavagnini F. Hypopituitarism. Pituitary. 2006;9(4):335-342.
3. Bates AS, Van’t Hoff W, Jones PJ, Clayton RN. The effect of hypopituitarism on life expectancy. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1996;81(3):1169-1172.
4. T. Rosén B-ÅB. Premature mortality due to cardiovascular disease in hypopituitarism. The Lancet. 336(8710):285-288.
5. Tomlinson JW, Holden N, Hills RK, et al. Association between premature mortality and hypopituitarism. The Lancet. 2001;357(9254):425-431.
6. Javorsky B, Carroll T, Algeciras-Schimnich A, Singh R, Colon-Franco J, Findling J. SAT-390 new cortisol threshold for diagnosis of adrenal insufficiency after cosyntropin stimulation testing using the elecsys cortisol II, access cortisol, and LC-MS/MS assays. Journal of the Endocrine Society. 2019;3(Supplement 1): SAT-390.
7. Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Measurements of serum free cortisol in critically ill patients. New England Journal of Medicine. 2004;350(16):1629-1638.
8. Filipsson H, Monson JP, Koltowska-Haggstrom M, Mattsson A, Johannsson G. The impact of glucocorticoid replacement regimens on metabolic outcome and comorbidity in hypopituitary patients. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(10):3954-3961.
9. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389.
10. Shimon I, Cohen O, Lubetsky A, Olchovsky D. Thyrotropin suppression by thyroid hormone replacement is correlated with thyroxine level normalization in central hypothyroidism. Thyroid.12(9):823-827.
11. Ferretti E, Persani L, Jaffrain-Rea M-L, Giambona S, Tamburrano G, Beck-Peccoz P. Evaluation of the adequacy of levothyroxine replacement therapy in patients with central hypothyroidism. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1999;84(3):924-929.
12. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010;95(6):2536-2559.
13. Lindholm J, Nielsen EH, Bjerre P, et al. Hypopituitarism and mortality in pituitary adenoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2006;65(1):51-58.
14. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2018;103(5):1715-1744.
15. Chetkowski RJ, Meldrum DR, Steingold KA, et al. Biologic effects of transdermal estradiol. New England Journal of Medicine. 1986;314(25):1615-1620.
16. Capatina C, Wass JA. Hypopituitarism: growth hormone and corticotropin deficiency. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(1):127-141.
17. Yuen KCJ, Biller BMK, Radovick S, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology guidelines for management of growth hormone deficiency in adults and patients transitioning from pediatric to adult care. Endocr Pract. 2019;25(11):1191-1232.
18. Woodmansee WW, Carmichael J, Kelly D, Katznelson L, AACE Neuroendocrine and Pituitary Scientific Committee. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology disease state clinical review: postoperative management following pituitary surgery. Endocr Pract. 2015;21(7):832-838.
19. Dallapiazza RF, Jane JA, Jr. Outcomes of endoscopic transsphenoidal pituitary surgery. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(1):105-115.
20. Ausiello JC, Bruce JN, Freda PU. Postoperative assessment of the patient after transsphenoidal pituitary surgery. Pituitary. 2008;11(4):391-401.
21. Schneider HJ, Kreitschmann-Andermahr I, Ghigo E, Stalla GK, Agha A. Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review. JAMA. 2007;298(12):1429-1438.
22. Tanriverdi F, Schneider HJ, Aimaretti G, Masel BE, Casanueva FF, Kelestimur F. Pituitary dysfunction after traumatic brain injury: a clinical and pathophysiological approach. Endocrine Reviews. 2015;36(3):305-342.
23. Fernandez A, Brada M, Zabuliene L, Karavitaki N, Wass JAH. Radiation-induced hypopituitarism. 2009;16(3):733.
24. Snyder PJ, Fowble BF, Schatz NJ, Savino PJ, Gennarelli TA. Hypopituitarism following radiation therapy. The American Journal of Medicine. 1986;81(3):457-462.
25. McCord MW, Buatti JM, Fennell EM, et al. Radiotherapy for pituitary adenoma: long-term outcome and sequelae. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 1997;39(2):437-444.
26. Chemaitilly W, Li Z, Huang S, et al. Anterior hypopituitarism in adult survivors of childhood cancers treated with cranial radiotherapy: a report from the St Jude Lifetime Cohort study. J Clin Oncol. 2015;33(5):492-500.
27. Laughton SJ, Merchant TE, Sklar CA, et al. Endocrine outcomes for children with embryonal brain tumors after risk-adapted craniospinal and conformal primary-site irradiation and high-dose chemotherapy with stem-cell rescue on the SJMB-96 trial. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(7):1112-1118.
28. Lindsay JR, Nieman LK. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in pregnancy: challenges in disease detection and treatment. Endocr Rev. 2005;26(6):775-799.
29. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT