Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 24. Các Vi Sinh Vật Gây Viêm Phổi: Vi Khuẩn và Vi-rút

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 24. Các Vi Sinh Vật Gây Viêm Phổi: Vi Khuẩn và Vi-rút

Bacterial and viral organisms causing pneumonia
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 24, 287-297

MỤC LỤC CHƯƠNG

Trong chương này, chúng tôi sẽ mở rộng cuộc thảo luận chung về viêm phổi trong Chương 23 để xem xét một số vi sinh vật gây bệnh đặc hiệu và phổ biến. Các tác nhân gây bệnh có ý nghĩa lâm sàng nhất được đề cập ở đây, tập trung vào từng tác nhân gây bệnh riêng lẻ và các đặc điểm đặc trưng của mỗi loại, vốn đặc biệt hữu ích cho bác sĩ lâm sàng. Điều quan trọng, như đã thảo luận trong Chương 23, là bác sĩ lâm sàng thường phải quyết định phác đồ điều trị trước khi biết chính xác vi sinh vật nào đang gây bệnh. Quyết định này dựa trên đặc điểm của bệnh nhân và việc nhiễm trùng này là mắc phải tại cộng đồng (viêm phổi mắc phải tại cộng đồng – VPMPCĐ) hay tại bệnh viện hoặc các cơ sở y tế khác (viêm phổi mắc phải tại bệnh viện – VPMV). Ngay cả khi sử dụng các quy trình xét nghiệm toàn diện cho bệnh nhân cần nhập viện, tác nhân gây bệnh cụ thể cũng chỉ được xác định trong dưới 60% các trường hợp. Áp xe phổi và tràn mủ màng phổi, hai trong số những biến chứng phổ biến hơn của viêm phổi, cũng được đề cập. Chương này kết thúc bằng một cuộc thảo luận ngắn về một số bệnh nhiễm trùng có liên quan khi mối đe dọa về khủng bố sinh học đã nổi lên. Ngoài việc xem xét bệnh than thể hít, chương này cũng mô tả ngắn gọn hai vi sinh vật khác được xem là đáng lo ngại như những vũ khí khủng bố sinh học tiềm tàng: Yersinia pestis (nguyên nhân gây bệnh dịch hạch) và Francisella tularensis (nguyên nhân gây bệnh Tularemia).

VI KHUẨN

Streptococcus Pneumoniae

Trong số các loại vi khuẩn, vi sinh vật thường liên quan nhất đến viêm phổi là Streptococcus pneumoniae; trong ngôn ngữ thông thường, nó thường được gọi là phế cầu khuẩn. Người ta ước tính rằng ở người lớn, khoảng một nửa số ca viêm phổi đủ nghiêm trọng để cần nhập viện là do vi sinh vật này gây ra. S. pneumoniae, một vi sinh vật thường trú ở hầu họng của một tỷ lệ lớn người lớn và trẻ em, là một loại cầu khuẩn Gram dương thường thấy dưới dạng cặp, hay còn gọi là song cầu khuẩn. Viêm phổi do phế cầu là nguyên nhân phổ biến nhất của VPMPCĐ và thường xảy ra sau một đợt nhiễm vi-rút đường hô hấp trên. Vi sinh vật này có một lớp vỏ polysaccharide cản trở sự nhận diện của hệ miễn dịch và quá trình thực bào; đây là một yếu tố quan trọng tạo nên độc lực của nó.

Có nhiều loại kháng nguyên khác nhau của vỏ polysaccharide, và để các tế bào miễn dịch của vật chủ có thể thực bào được vi sinh vật, cần phải có kháng thể chống lại loại vỏ cụ thể đó. Các kháng thể đóng góp vào quá trình thực bào theo cách này được gọi là opsonin (xem Chương 22).

Trong viêm phổi do phế cầu, bệnh thường khởi phát đột ngột, với sự xuất hiện bất ngờ của các cơn rét run và sốt cao. Ho có thể có đờm màu vàng, xanh hoặc lẫn máu (màu rỉ sét). Trước khi phát triển thành viêm phổi, bệnh nhân thường đã trải qua một đợt nhiễm vi-rút đường hô hấp trên, đây là một yếu tố nguy cơ quan trọng. X-quang ngực thường cho thấy hình ảnh thâm nhiễm thùy đậm đặc, mặc dù các dạng tổn thương rải rác hơn cũng có thể được nhìn thấy (Hình 24.1).

Thông thường, những bệnh nhân ngoại trú có các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh X-quang ngực phù hợp với nghi ngờ viêm phổi do phế cầu sẽ được điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh phù hợp cho VPMPCĐ, và không cần làm thêm xét nghiệm. Bệnh nhân người lớn nhập viện nên được nhuộm Gram và nuôi cấy đờm, cấy máu, và làm xét nghiệm kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu, xét nghiệm này phát hiện các thành phần polysaccharide của thành tế bào. Đáng chú ý, có một tỷ lệ cao các xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu dương tính giả ở trẻ em khỏe mạnh do sự cư trú của S. pneumoniae ở mũi họng; do đó, xét nghiệm này không được khuyến nghị ở trẻ em. Chẩn đoán xác định nhiễm phế cầu đòi hỏi phải cấy được vi sinh vật từ máu hoặc dịch màng phổi, cả hai đều thường là vô trùng. Nếu xác định được phế cầu khuẩn, điều trị bằng kháng sinh nhóm β-lactam nếu có thể. Vắc-xin phòng phế cầu khuẩn đã có từ nhiều năm và gần đây đã được cải tiến bằng cách liên hợp các polysaccharide của phế cầu với protein, tạo ra một phản ứng miễn dịch mạnh mẽ hơn. Tiêm phòng được chỉ định cho tất cả người lớn trên 65 tuổi và cho những người có bệnh lý mãn tính hoặc yếu tố nguy cơ cụ thể.

Staphylococcus Aureus (Tụ cầu vàng)

Staphylococcus aureus là một loại cầu khuẩn Gram dương khác, nhưng có dạng chùm khi quan sát dưới kính hiển vi. Ba bối cảnh chính mà vi sinh vật này được xem là nguyên nhân gây viêm phổi bao gồm: (1) là một biến chứng thứ phát của nhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút cúm; (2) ở bệnh nhân nhập viện, người thường có suy giảm cơ chế bảo vệ của vật chủ và hầu họng đã bị tụ cầu khuẩn xâm chiếm; và (3) là một biến chứng của sự lan tràn rộng rãi của tụ cầu khuẩn qua đường máu. S. aureus là một nguyên nhân không phổ biến của VPMPCĐ, nhưng chiếm tới 30% các trường hợp viêm phổi bệnh viện. Đáng chú ý, S. aureus kháng methicillin mắc phải tại cộng đồng (community-acquired MRSA – CA-MRSA) là một vấn đề đáng kể, và việc lựa chọn kháng sinh nên nhắm đến MRSA nếu nghi ngờ. Bệnh nhân nhiễm S. aureus thường bị bệnh cấp tính với sốt cao và có thể diễn tiến xấu đi nhanh chóng. Vì S. aureus có thể gây ra nhiễm trùng hoại tử, nên thường thấy có đờm mủ lẫn máu. Khi nghi ngờ viêm phổi do S. aureus, do khuynh hướng của vi sinh vật này lan đến phổi từ một nhiễm trùng huyết, cần phải tìm kiếm một vị trí nhiễm trùng ngoài phổi (đặc biệt là viêm nội tâm mạc). X-quang ngực thường cho thấy hình ảnh phế quản-phế viêm với sự phân bố rải rác; tuy nhiên, thâm nhiễm thùy cũng có thể được nhìn thấy (Hình 24.2). Khi viêm phổi là do lan truyền theo đường máu, có thể có nhiều ổ áp xe nhỏ.

Hình 24.1 Phim X-quang ngực thẳng (A) và nghiêng (B) cho thấy hình ảnh viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae ảnh hưởng đến hầu hết thùy dưới phổi phải (RLL). Trong (A), hình ảnh vòm hoành phải đã bị mất đi vì nó tiếp giáp với phần phổi đã đông đặc thay vì chứa khí (dấu hiệu bóng mờ – “silhouette sign”). Trong (B), mũi tên chỉ vào rãnh liên thùy lớn của phổi phải, và đầu mũi tên chỉ vào vùng tăng độ mờ trên cột sống ở phía sau (thường được gọi là dấu hiệu cột sống – “spine sign”). (Tư liệu của Bác sĩ Laura Avery.)

Hình 24.2 Phim X-quang ngực thẳng (A) và nghiêng (B) cho thấy hình ảnh viêm phổi thùy dạng đốm ở các phân thùy lưỡi của thùy trên phổi trái do Staphylococcus aureus. Trong (A), vùng đông đặc ở thùy lưỡi tiếp giáp với tim và đã làm mất bờ tim trái (một ví dụ khác về dấu hiệu bóng mờ, như cũng được thể hiện trong Hình 24.1). (Tư liệu của Bác sĩ Laura Avery.)

Các Vi khuẩn Gram âm

Nhiều vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân tiềm tàng của viêm phổi, nhưng chỉ một vài ví dụ quan trọng nhất được đề cập ở đây. Haemophilus influenzae, một loại trực khuẩn que Gram âm nhỏ, thường được tìm thấy ở mũi họng của người bình thường và trong đường thở dưới của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Nó có thể gây viêm phổi ở trẻ em và người lớn – những người sau thường có bệnh COPD tiềm ẩn là yếu tố nguy cơ. Klebsiella pneumoniae, một trực khuẩn Gram âm tương đối lớn thường được tìm thấy trong đường tiêu hóa, liên quan nhiều nhất đến viêm phổi trong bối cảnh có rối loạn sử dụng rượu tiềm ẩn. Pseudomonas aeruginosa, được tìm thấy trong nhiều nguồn môi trường khác nhau (bao gồm cả môi trường bệnh viện), chủ yếu thấy ở những bệnh nhân suy nhược, nhập viện, và thường đã được điều trị bằng kháng sinh trước đó. P. aeruginosa cũng là một nguyên nhân rất phổ biến của nhiễm trùng đường hô hấp ở những bệnh nhân có giãn phế quản hoặc xơ nang tiềm ẩn.

Hệ vi khuẩn thường có trong miệng là những tác nhân gây bệnh tiềm tàng trong sự phát triển của viêm phổi. Vô số vi sinh vật (cả Gram dương và Gram âm) ưa thích hoặc yêu cầu điều kiện kỵ khí để phát triển là những vi sinh vật chính cấu thành hệ vi sinh vật miệng. Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với viêm phổi do vi khuẩn kỵ khí là sự hít sặc các chất tiết từ hầu họng vào cây khí-phế quản, đặc biệt ở những bệnh nhân có tình trạng răng miệng kém hoặc bệnh nướu răng do gánh nặng vi sinh vật lớn hơn trong khoang miệng của họ. Những bệnh nhân bị suy giảm ý thức (ví dụ, do hôn mê, uống rượu hoặc ma túy, hoặc co giật) và những người khó nuốt (ví dụ, do đột quỵ hoặc các bệnh gây yếu cơ) dễ bị hít sặc và có nguy cơ cao nhất bị viêm phổi do vi khuẩn kỵ khí hoặc hỗn hợp vi sinh vật miệng.

Trong một số trường hợp, chẳng hạn như nằm viện kéo dài hoặc sử dụng kháng sinh gần đây, loại vi khuẩn cư trú trong hầu họng có thể thay đổi. Cụ thể, các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và S. aureus có nhiều khả năng xâm chiếm hầu họng hơn, và bất kỳ bệnh viêm phổi nào sau đó do hít sặc các chất trong hầu họng đều có thể bao gồm các vi sinh vật hiếu khí này như một phần của quá trình.

Mycoplasma

Mycoplasma pneumoniae là một tác nhân gây bệnh đường hô hấp phổ biến, đặc biệt là ở người trẻ tuổi. Nó thường gây nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc viêm phế quản, nhưng cũng có thể gây viêm phổi. Là một trong những sinh vật sống tự do nhỏ nhất được xác định, mycoplasma có kích thước tương tự như các vi-rút lớn, và không giống như các vi khuẩn khác, chúng không có thành tế bào cứng. Đặc điểm này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng vì việc thiếu thành tế bào có nghĩa là Mycoplasma không bắt màu thuốc nhuộm Gram và không nhạy cảm với các kháng sinh ức chế tổng hợp thành tế bào (ví dụ, nhóm β-lactam). Các sinh vật này hiện được công nhận là một nguyên nhân phổ biến của viêm phổi và có lẽ chịu trách nhiệm cho 10% đến 20% tổng số các trường hợp.

Viêm phổi do Mycoplasma xảy ra thường xuyên nhất ở người trẻ tuổi nhưng không giới hạn ở nhóm tuổi này. Bệnh viêm phổi thường mắc phải trong cộng đồng — nghĩa là, bởi những người khỏe mạnh trước đó, không nhập viện — và có thể xảy ra ở các trường hợp đơn lẻ hoặc các đợt bùng phát cục bộ. Bệnh nhân thường chỉ bị bệnh ở mức độ nhẹ, dẫn đến thuật ngữ thông thường là “viêm phổi đi bộ” (walking pneumonia) để chỉ viêm phổi do Mycoplasma. Các triệu chứng bao gồm sốt nhẹ và ho nhiều, có hoặc không có đờm. X-quang ngực thường cho thấy thâm nhiễm dạng lưới nốt và/hoặc các đám mờ rải rác (Hình 24.3); tuy nhiên, phim có thể rất trong, đặc biệt là ở giai đoạn đầu của bệnh. Giống như các VPMPCĐ khác ở những người không cần nhập viện, xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu thường không được khuyến nghị. Nếu cần xét nghiệm đặc hiệu, có thể thực hiện xét nghiệm PCR Mycoplasma trên dịch tiết đường hô hấp.

Hình 24.3. Phim X-quang ngực thẳng (A) và CT scan ngực (B) của một bệnh nhân bị viêm phổi do Mycoplasma. Lưu ý các đám mờ rải rác khắp cả hai phổi. (Tư liệu của Bác sĩ Laura Avery.)

Legionella Pneumophila

Legionella pneumophila là một nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi nghiêm trọng, xảy ra thành dịch cũng như trong các trường hợp đơn lẻ, tản phát. Ước tính nó chiếm tới 10% các trường hợp VPMPCĐ, và chủ yếu ảnh hưởng đến người lớn tuổi và những người có suy giảm cơ chế bảo vệ đường hô hấp từ trước. Nó cũng xảy ra như một nguyên nhân tản phát của viêm phổi bệnh viện và có liên quan đến sự hiện diện của các sinh vật này trong nguồn nước của cơ sở y tế.

L. pneumophila lần đầu tiên được xác định là nguyên nhân của một vụ dịch viêm phổi bí ẩn vào năm 1976 ảnh hưởng đến các thành viên của Hội Cựu chiến binh Mỹ tại một hội nghị ở Philadelphia. Do đó, viêm phổi do L. pneumophila thường được gọi là “bệnh Legionnaires”. Kể từ đó, nó đã được nhận ra một cách hồi cứu là nguyên nhân của một số vụ dịch viêm phổi không giải thích được trước đó. Mặc dù về mặt kỹ thuật, sinh vật này là một trực khuẩn Gram âm, nó khó được nhìn thấy bằng các phương pháp nhuộm thông thường và không thấy trên nhuộm Gram. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện sốt, ho, và khó thở, và có thể rất yếu. Các biểu hiện ngoài phổi, bao gồm các triệu chứng tiêu hóa, hạ natri máu, và các bất thường trong xét nghiệm chức năng gan, là phổ biến và có thể là một manh mối về nguyên nhân. Về mặt X-quang, thâm nhiễm một thùy dạng đốm là điển hình ở giai đoạn đầu của bệnh, thường tiến triển thành đông đặc nhiều thùy. Chẩn đoán thường được thực hiện thông qua xét nghiệm PCR dịch tiết đường hô hấp (đờm hoặc dịch rửa phế quản-phế nang). Xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu có sẵn rộng rãi và có độ đặc hiệu cao, nhưng chỉ phát hiện được L. pneumophila huyết thanh nhóm 1. Mặc dù huyết thanh nhóm này gây ra hầu hết các ca nhiễm trùng trên toàn thế giới, một số khu vực (đặc biệt là New Zealand và Úc) có tỷ lệ lưu hành cao các huyết thanh nhóm khác. Các loại thuốc được lựa chọn để điều trị là levofloxacin hoặc azithromycin. Đáng chú ý, kháng sinh nhóm β-lactam không hiệu quả trong việc điều trị sinh vật này.

Chlamydophila Pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae là một sinh vật nội bào bắt buộc được công nhận trong các nghiên cứu dịch tễ học là một nguyên nhân của VPMPCĐ. Tỷ lệ được báo cáo dao động từ dưới 1% đến 20%, tùy thuộc vào loạt ca bệnh và phương pháp chẩn đoán. C. pneumoniae thường gây ra một bệnh nhẹ. Không có các đặc điểm lâm sàng và X-quang phân biệt, và sinh vật này không dễ dàng nuôi cấy. Chẩn đoán hiếm khi được thực hiện trên lâm sàng vì hầu hết bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mà không cần xét nghiệm đặc hiệu. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hơn, có thể theo đuổi chẩn đoán bằng xét nghiệm PCR dịch tiết đường hô hấp. Các nghiên cứu huyết thanh học có thể cung cấp chẩn đoán hồi cứu, nhưng không hữu ích cho chẩn đoán cấp tính.

Nhiều loại vi khuẩn khác có thể gây viêm phổi. Vì không thể bao quát tất cả trong chương này, độc giả quan tâm nên tham khảo một số ấn phẩm chi tiết hơn được liệt kê trong phần Tài liệu tham khảo gợi ý ở cuối chương này.

VI-RÚT

Mặc dù vi-rút là nguyên nhân cực kỳ phổ biến của nhiễm trùng đường hô hấp trên, trước đây chúng tương đối ít được chẩn đoán là nguyên nhân gây viêm phổi thực sự. Ở đây chúng tôi tập trung vào hai loại vi-rút phổ biến và có thể liên quan đến bệnh nặng: SARS-CoV-2 và vi-rút cúm.

SARS-CoV-2/COVID-19

Vào cuối năm 2019, SARS-CoV-2, một tác nhân gây bệnh vi-rút mới mà cuối cùng đã gây ra một đại dịch vi-rút toàn cầu tàn khốc và lan rộng, đã được xác định. SARS-CoV-2, vi-rút gây ra bệnh COVID-19, là một thành viên có khả năng lây nhiễm cao của họ coronavirus. Kể từ khi được xác định lần đầu, SARS-CoV-2 đã trải qua một số đột biến, dẫn đến các biến thể được gọi là Alpha, Beta, Gamma, Delta, và gần đây nhất (tính đến năm 2022) là Omicron. Các biến thể này khác nhau ở một mức độ nào đó về khả năng lây truyền cũng như nguy cơ gây bệnh nặng.

Phổ bệnh do SARS-CoV-2 trải dài từ hoàn toàn không có triệu chứng đến bệnh phổi tiến triển và gây tử vong. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nặng bao gồm tuổi cao, béo phì, và các bệnh lý đi kèm khác. Dữ liệu dân số cho thấy COVID-19 đã ảnh hưởng không tương xứng đến các cá nhân da đen, gốc Tây Ban Nha, và Nam Á ở Hoa Kỳ và Vương quốc Anh. Điều này dường như liên quan đến sự chênh lệch tiềm ẩn trong các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe, vì các nghiên cứu ban đầu kiểm soát các yếu tố này không tìm thấy sự khác biệt. Mặc dù nhiễm SARS-CoV-2 cũng liên quan đến nhiều biểu hiện ngoài phổi ít thường xuyên hơn, đáng chú ý nhất là rối loạn chức năng thận và tim và tình trạng tăng đông, cuộc thảo luận này sẽ chỉ tập trung vào các biểu hiện ở phổi.

SARS-CoV-2 chủ yếu lây nhiễm vào tế bào khi protein gai của vi-rút gắn vào thụ thể men chuyển angiotensin-2 (ACE-2). ACE-2 được phân bố rộng rãi trong các tế bào biểu mô và nội mô trên khắp cơ thể, bao gồm cả trong đường hô hấp (trong niêm mạc mũi, phế quản, và đặc biệt là các tế bào phế nang type II và đại thực bào). Khi viêm phổi do COVID-19 lần đầu tiên được nhận ra, nhiều bác sĩ lâm sàng đã lưu ý rằng bệnh nhân nhiễm COVID-19 bị giảm oxy máu nổi bật hơn nhiều và phổi tương đối dễ chun giãn hơn so với những bệnh nhân điển hình bị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS, xem Chương 29). Nghiên cứu sau đó đã chỉ ra rằng SARS-CoV-2 gây tổn thương trực tiếp bằng cách lây nhiễm vào các tế bào phế nang type II và các tế bào nội mô mạch máu phổi khi bắt đầu bệnh, và sự co mạch do thiếu oxy (hypoxic vasoconstriction – HPVC) dường như bị suy giảm nghiêm trọng. Tổn thương trực tiếp đến nhu mô và mạch máu phổi kết hợp với HPVC bất thường dẫn đến giảm oxy máu do mất cân bằng thông khí/tưới máu (V/Q) nghiêm trọng ở giai đoạn đầu của bệnh trước khi X-quang ngực trở nên đông đặc dày đặc và phổi trở nên kém chun giãn rõ rệt. Vì chất hoạt diện (surfactant) được tạo ra bởi tế bào phế nang type II, rối loạn chức năng chất hoạt diện và xẹp phổi vi thể rải rác có thể cũng đóng một vai trò sớm.

Bệnh nhân bị viêm phổi do COVID-19 thường có biểu hiện sốt, ho, khó thở, và thâm nhiễm phổi hai bên. Mất khứu giác và/hoặc vị giác là phổ biến với các biến thể trước đó nhưng dường như ít thường xuyên hơn với biến thể Omicron. Một phim X-quang ngực điển hình trong viêm phổi do COVID-19 giai đoạn đầu cho thấy thâm nhiễm dạng kính mờ, lan tỏa, không theo thùy (Hình 24.4). Chẩn đoán được xác nhận bằng xét nghiệm PCR hoặc xét nghiệm kháng nguyên dịch ngoáy mũi.

Điều trị phụ thuộc vào thời điểm và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Mặc dù thông tin được cung cấp ở đây là cập nhật tính đến năm 2022, nó có thể sẽ thay đổi khi sự hiểu biết của chúng ta về bệnh liên tục phát triển. Những người trẻ, khỏe mạnh thường không cần điều trị. Ở những người có nguy cơ mắc bệnh nặng, điều trị sớm bằng kháng thể đơn dòng nhắm vào SARS-CoV-2 hoặc thuốc kháng vi-rút đường uống (liệu pháp kết hợp với nirmatrelvir-ritonavir) được chỉ định. Thuốc kháng vi-rút remdesivir cũng là một lựa chọn, nhưng chỉ có sẵn dưới dạng tiêm tĩnh mạch và do đó thường được dành cho bệnh nhân nhập viện. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, người ta nhận ra rằng phản ứng viêm và cytokine của vật chủ ngoài chính vi-rút là nguyên nhân gây ra nhiều biểu hiện. Do đó, đối với bệnh nhân nhập viện vì COVID-19, các loại thuốc nhắm vào phản ứng viêm và/hoặc cytokine thường được sử dụng, bao gồm dexamethasone (một corticosteroid), tocilizumab (một kháng thể chống lại thụ thể IL-6), và baricitinib (một chất ức chế protein JAK).

Vắc-xin chống SARS-CoV-2 có sẵn và cung cấp sự bảo vệ rõ rệt khỏi bệnh nặng. Các vắc-xin này được chỉ định và phê duyệt cho tất cả các cá nhân từ 6 tháng tuổi trở lên. Đáng chú ý, một số vắc-xin này đã sử dụng một phương pháp tiếp cận mới liên quan đến mRNA mã hóa cho một protein mục tiêu trên vi-rút. Việc tiêm mRNA cụ thể dẫn đến việc cá nhân sản xuất và phát triển phản ứng miễn dịch với protein mục tiêu.

Một số coronavirus khác đã gây ra các dịch bệnh viêm phổi do vi-rút nghiêm trọng có quy mô hạn chế hơn nhiều trong những năm gần đây. Một vụ dịch viêm phổi có khả năng lây nhiễm cao và tỷ lệ tử vong cao đã được báo cáo vào năm 2003 ở Đông Á và Canada. Vụ dịch, được gọi là hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS), được cho là do một coronavirus mới (SARS-CoV) có thể đã tiến hóa từ một loại thường được tìm thấy ở cầy hương (một loài động vật có vú giống chồn được tìm thấy trong các khu chợ Trung Quốc). Vào năm 2012, coronavirus gây hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) đã gây ra một vụ dịch viêm phổi nặng với tỷ lệ tử vong gần 75%. Tác nhân gây bệnh có liên quan đến một loại vi-rút thường lây nhiễm cho lạc đà, và hầu hết các trường hợp đã được truy nguyên từ các phơi nhiễm ban đầu ở Bán đảo Ả Rập.

Hình 24.4 Phim X-quang ngực thẳng (A) và CT scan ngực (B) của một bệnh nhân bị viêm phổi do COVID-19 cho thấy một hình ảnh điển hình của các đám mờ dạng kính ở hai bên, lan tỏa, và chủ yếu ở ngoại vi với một số vùng đông đặc đậm hơn. (Tư liệu của Bác sĩ Laura Avery.)

Cúm

Hai loại vi-rút cúm gây bệnh đường hô hấp đáng kể là cúm A và cúm B. Dịch cúm xảy ra hầu như mỗi năm, và mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào đặc điểm kháng nguyên của vi-rút, vốn thay đổi thường xuyên. Đại dịch đáng chú ý nhất trong kỷ nguyên hiện đại là đại dịch cúm năm 1918, ước tính đã dẫn đến 50 đến 100 triệu ca tử vong, tương đương 3% đến 5% dân số thế giới. Kể từ khi đại dịch COVID-19 bùng phát, tỷ lệ mắc cúm đã giảm, có lẽ do những thay đổi trong hành vi như đeo khẩu trang và giãn cách xã hội, giúp bảo vệ khỏi cả SARS-CoV-2 và cúm.

Về mặt lâm sàng, cúm thường được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của sốt, rét run, và khó chịu. Đau cơ (myalgias) là triệu chứng nổi bật. Hầu hết bệnh nhân không phát triển thành viêm phổi; tuy nhiên, khi có viêm phổi, đó có thể là viêm phổi cúm nguyên phát hoặc do nhiễm khuẩn thứ phát. Viêm phổi cúm nguyên phát xuất hiện dưới dạng thâm nhiễm dạng lưới hoặc lưới nốt lan tỏa hai bên. Sự hiện diện của các vùng đông đặc theo thùy hơn nên làm tăng mối lo ngại về nhiễm khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là với S. pneumoniae hoặc S. aureus. Chẩn đoán được thực hiện bằng xét nghiệm PCR các mẫu bệnh phẩm mũi họng.

Oseltamivir là phương pháp điều trị được ưu tiên cho bệnh cúm và được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của bệnh nếu được dùng trong vòng 48 giờ sau khi các triệu chứng khởi phát. Một số loại vắc-xin cúm được bào chế mỗi năm theo các chủng đang lưu hành và dự kiến, và việc tiêm phòng hàng năm được khuyến nghị cho tất cả người lớn và trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên.

Các loại Vi-rút khác

Các vụ dịch viêm phổi do adenovirus cũng được mô tả rõ ràng, đặc biệt là trong số các tân binh. Hantavirus, một nguyên nhân tương đối hiếm gây viêm phổi tối cấp và thường gây tử vong, lần đầu tiên được mô tả ở tây nam Hoa Kỳ, nhưng các trường hợp ở các địa điểm khác cũng đã được ghi nhận. Các vi-rút liên quan được tìm thấy ở loài gặm nhấm và trước đây được mô tả là nguyên nhân gây sốt, xuất huyết, và suy thận cấp ở các khu vực khác trên thế giới.

CÁC BIẾN CHỨNG Trong Lồng Ngực CỦA VIÊM PHỔI

Trong phần thảo luận về viêm phổi, hai biến chứng Trong Lồng Ngực cụ thể của viêm phổi — áp xe phổi và tràn mủ màng phổi — được xem xét ngắn gọn vì chúng đại diện cho các di chứng lâm sàng quan trọng.

Áp xe phổi

Một ổ áp xe phổi, giống như một ổ áp xe ở nơi khác, đại diện cho một ổ mủ khu trú. Trong phổi, các ổ áp xe thường là kết quả của sự phá hủy mô làm phức tạp thêm một bệnh viêm phổi. Thành phần của ổ áp xe chủ yếu là bạch cầu trung tính, thường có các tập hợp vi khuẩn. Khi kháng sinh đã được sử dụng, các sinh vật có thể không còn cấy được từ khoang áp xe.

Các tác nhân gây bệnh liên quan đến sự hình thành áp xe phổi thường là những vi khuẩn gây hoại tử mô đáng kể. Phổ biến nhất, các sinh vật kỵ khí là nguyên nhân, cho thấy rằng hít sặc các chất từ hầu họng là sự kiện khởi phát. Tuy nhiên, các sinh vật hiếu khí, chẳng hạn như Staphylococcus hoặc các trực khuẩn Gram âm đường ruột, cũng có thể gây phá hủy mô đáng kể với sự hình thành hang trong một vùng nhu mô phổi và tạo áp xe (Hình 24.5). Viêm nội tâm mạc bên phải có thể liên quan đến nhiều ổ áp xe phổi, khi các mảnh nhiễm trùng nhỏ được giải phóng vào máu từ van bị nhiễm trùng và mắc kẹt trong nhu mô phổi.

Điều trị áp xe phổi bao gồm liệu pháp kháng sinh, được dùng trong thời gian dài hơn so với viêm phổi không biến chứng. Mặc dù các ổ áp xe ở nơi khác trong cơ thể được dẫn lưu bằng phẫu thuật rạch hoặc đặt ống thông, các ổ áp xe phổi thường dẫn lưu qua cây khí-phế quản, và can thiệp phẫu thuật hoặc đặt ống thông dẫn lưu chỉ cần thiết trong một số ít trường hợp.

Hình 24.5 Phim X-quang ngực thẳng (A) và nghiêng (B) cho thấy một ổ áp xe phổi có hang với mức khí-dịch (mũi tên) ở thùy trên phổi phải. Lưu ý các dây thép ở xương ức. Bệnh nhân có tiền sử sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch và đã trải qua phẫu thuật van ba lá vì viêm nội tâm mạc. (Tư liệu của Bác sĩ Laura Avery.)

Tràn mủ màng phổi

Khi viêm phổi lan đến bề mặt màng phổi, quá trình viêm cuối cùng có thể dẫn đến tràn mủ màng phổi, một biến chứng Trong Lồng Ngực khác của viêm phổi. Thuật ngữ tràn mủ màng phổi (hay đúng hơn là empyema thoracis) đề cập đến mủ trong khoang màng phổi. Ở dạng điển hình nhất, một ổ mủ màng phổi là dịch đặc, dạng kem, hoặc màu vàng trong khoang màng phổi. Dịch này bao gồm các bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu trung tính, thường đi kèm với các sinh vật vi khuẩn. Với một ổ mủ màng phổi thực sự hoặc thường ngay cả với các tràn dịch màng phổi viêm rõ rệt khác đi kèm với viêm phổi (tràn dịch màng phổi cận viêm), viêm màng phổi có thể dẫn đến sự hình thành các túi dịch khu trú hoặc sẹo đáng kể và sau đó là hạn chế sự di động của phổi bên dưới.

Một số sinh vật vi khuẩn khác nhau có thể liên quan đến sự phát triển của tràn mủ màng phổi. Các vi khuẩn kỵ khí đặc biệt phổ biến, nhưng S. pneumoniae, S. aureus, và các sinh vật hiếu khí khác cũng là những nguyên nhân tiềm tàng. Sau khi tràn mủ màng phổi đã được xác nhận, thường bằng cách chọc dò lồng ngực và lấy mẫu dịch màng phổi, việc dẫn lưu dịch là bắt buộc. Trong nhiều trường hợp, phẫu thuật nội soi lồng ngực được thực hiện để dẫn lưu hoàn toàn khoang màng phổi. Các kỹ thuật thay thế được sử dụng trong một số tình huống lâm sàng cụ thể và có thể bao gồm các thủ thuật phẫu thuật mở hoặc đặt các ống dẫn lưu lồng ngực cỡ lớn với việc bơm lặp lại các tác nhân tiêu sợi huyết (ví dụ, alteplase và DNase) vào khoang màng phổi.

CÁC NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP LIÊN QUAN ĐẾN KHỦNG BỐ SINH HỌC

Mức độ lo ngại của xã hội về khủng bố sinh học đã tăng đột ngột trong những năm gần đây. Vào năm 2001, việc nhận ra các trường hợp bệnh than ở da và thể hít do xử lý thư chứa bào tử bệnh than ở Hoa Kỳ đã minh họa quá rõ ràng không chỉ mối nguy hiểm do một số tác nhân sinh học hiếm gặp gây ra mà còn cả nỗi sợ hãi lan rộng do mối đe dọa của khủng bố sinh học. Phần này thảo luận ngắn gọn về ba tác nhân sinh học có ảnh hưởng đe dọa tính mạng có thể qua trung gian là nhiễm trùng liên quan đến hệ hô hấp: Bacillus anthracis, Y. pestis, và F. tularensis.

Bệnh than

B. anthracis, một trực khuẩn Gram dương hình thành bào tử được tìm thấy trong đất, gây nhiễm trùng ở gia súc và động vật hoang dã. Các trường hợp ở người xảy ra do tiếp xúc với động vật bị nhiễm bệnh, các sản phẩm động vật bị ô nhiễm, và hít phải các bào tử dạng khí dung. Độc lực và khả năng gây tử vong tiềm tàng của sinh vật này liên quan đến việc sản xuất ba polypeptide kết hợp với nhau để tạo thành hai độc tố, yếu tố gây chết (lethal factor) và yếu tố gây phù (edema factor). Trong giai đoạn đầu nhiễm trùng, các độc tố này can thiệp vào các tế bào miễn dịch bẩm sinh, đặc biệt là bạch cầu trung tính, đại thực bào, và tế bào tua. Trong giai đoạn bệnh lan tỏa sau đó, các độc tố lan rộng và tồn tại nội bào, dẫn đến trụy tuần hoàn. Trong khi bệnh than ở da là kết quả của việc các bào tử xâm nhập qua một vết thương trên da (bao gồm cả từ kim tiêm bị ô nhiễm được sử dụng bởi người tiêm chích ma túy), bệnh than thể hít xảy ra sau khi hít phải các bào tử vào các khoang phế nang và sự vận chuyển các bào tử sống qua các mạch bạch huyết đến các hạch bạch huyết trung thất. Sự nảy mầm của các bào tử trong trung thất liên quan đến việc giải phóng độc tố và gây viêm hạch bạch huyết và viêm trung thất xuất huyết.

Về mặt lâm sàng, bệnh nhân mắc bệnh than thể hít thường có biểu hiện bệnh giống cúm với các triệu chứng sốt nhẹ, đau cơ, ho khan, khó chịu, và tức ngực. Vài ngày sau, họ trở nên ốm nặng và cấp tính với sốt, khó thở, tím tái, sốc nhiễm trùng, và thường có các dấu hiệu của viêm màng não. Bất thường nổi bật nhất trên X-quang ngực là trung thất giãn rộng do viêm hạch bạch huyết và viêm trung thất xuất huyết. Vì các bào tử sống có mặt trong trung thất chứ không phải trong phế nang, bệnh than thường không lây từ người sang người qua các giọt bắn. Điều trị phải được bắt đầu khẩn cấp và bao gồm kháng sinh diệt khuẩn cũng như kháng độc tố. Mặc dù được điều trị bằng kháng sinh (thường là ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc doxycycline), tỷ lệ tử vong là cực kỳ cao sau khi khởi phát bệnh lâm sàng do tác dụng dai dẳng của các độc tố bệnh than nội bào. Các hướng dẫn y tế công cộng đã tập trung vào dự phòng bằng kháng sinh để ngăn ngừa bệnh than thể hít sau khi xác nhận hoặc nghi ngờ phơi nhiễm với các bào tử dạng khí dung. Một loại vắc-xin bệnh than có sẵn đòi hỏi một lịch tiêm phức tạp và tiêm nhắc lại hàng năm, và được khuyến nghị cho những người có nguy cơ phơi nhiễm cao (ví dụ, nhân viên phòng thí nghiệm điều tra bệnh than, bác sĩ thú y, và một số quân nhân).

Bệnh dịch hạch

Mặc dù có liên quan đến các đại dịch có quy mô tàn khốc, chẳng hạn như Cái chết Đen của thế kỷ 14, bệnh dịch hạch hiện là một bệnh không phổ biến. Tuy nhiên, bệnh dịch hạch là một trong những tình trạng được cho là đáng lo ngại nhất như một vũ khí khủng bố sinh học có thể xảy ra. Tác nhân gây bệnh, Y. pestis, một trực khuẩn Gram âm được truyền bởi bọ chét từ loài gặm nhấm sang người, là bệnh lưu hành ở nhiều nơi trên thế giới, bao gồm tây nam và miền tây Hoa Kỳ, và các khu vực tập trung ở Châu Phi, Châu Á, và Nam Mỹ. Ba quốc gia có tỷ lệ lưu hành cao nhất là Cộng hòa Dân chủ Congo, Madagascar, và Peru.

Nhiễm trùng qua da lan đến các hạch bạch huyết khu vực, dẫn đến hội chứng lâm sàng của bệnh dịch hạch thể hạch. Nhiễm trùng phổi (bệnh dịch hạch thể phổi) có thể xảy ra thứ phát sau khi lan truyền theo đường máu từ da hoặc các hạch bạch huyết hoặc qua đường lây truyền trong không khí của sinh vật từ người sang người. Bệnh dịch hạch thể phổi rất dễ lây qua việc khí dung hóa các sinh vật trong khi ho. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân trở nên ốm nặng cấp tính với sốt cao, khó chịu, đau cơ, rét run, khó thở, và tím tái. X-quang ngực cho thấy phế quản-phế viêm lan rộng có thể có các vùng đông đặc đồng nhất lan tỏa giống như ARDS. Tỷ lệ tử vong cao trừ khi điều trị bằng kháng sinh được bắt đầu ngay sau khi các triệu chứng khởi phát. Các thuốc hàng đầu là một aminoglycoside (streptomycin, gentamicin), một fluoroquinolone, hoặc doxycycline.

Bệnh Tularemia (sốt thỏ)

Bệnh Tularemia (còn gọi là sốt thỏ) do F. tularensis, một trực khuẩn que Gram âm lây nhiễm cho các động vật có vú nhỏ và được truyền sang người bởi các véc-tơ côn trùng (ví dụ, ve), tiếp xúc với động vật bị ô nhiễm, hoặc hít phải các sinh vật dạng khí dung. Mặc dù một số biểu hiện lâm sàng khác nhau có thể xảy ra với bệnh Tularemia, tùy thuộc vào cơ chế lây truyền và vị trí xâm nhập, bệnh Tularemia thể phổi thứ phát sau khi hít phải F. tularensis là mối quan tâm chính đối với việc sử dụng sinh vật này như một vũ khí khủng bố sinh học.

Bệnh Tularemia thể phổi được đặc trưng bởi viêm và đông đặc nhu mô phổi dạng đốm, đôi khi có sự phì đại của các hạch bạch huyết rốn phổi và sự phát triển của tràn dịch màng phổi. Bệnh nhân bị sốt, rét run, khó chịu, và đau đầu. X-quang ngực cho thấy đông đặc dạng đốm có thể đi kèm với bệnh hạch bạch huyết rốn phổi và tràn dịch màng phổi. Các fluoroquinolone đường uống là lựa chọn điều trị cho các ca nhiễm trùng từ nhẹ đến trung bình, trong khi một aminoglycoside (streptomycin hoặc gentamicin) được chỉ định cho các ca nhiễm trùng nặng. Với điều trị thích hợp, tỷ lệ khỏi bệnh đạt được ở hơn 90% bệnh nhân, ngay cả trong bệnh nặng. Tỷ lệ tử vong được ước tính là khoảng 35% nếu không điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỀ XUẤT

Viêm phổi do các vi sinh vật cụ thể

Arabi, Y. M., Balkhy, H. H., Hayden, F. G., Bouchama, A., Luke, T., Baillie, J. K., et al. (2017). Middle East respiratory syndrome. New England Journal of Medicine, 376, 584–594.

Attaway, A. H., Scheraga, R. G., Bhimraj, A., Biehl, M., & Hatipoğlu, U. (2021). Severe covid-19 pneumonia: Pathogenesis and clinical management. BMJ, 372, n436.

Barouch, D. H. (2022). Covid-19 vaccines—immunity, variants, boosters. New England Journal of Medicine, 387, 1011–1020.

Biondi, E., McCulloh, R., Alverson, B., Klein, A., Dixon, A., & Ralston, S. (2014). Treatment of mycoplasma pneumonia: A systematic review. Pediatrics, 133, 1081–1090.

Burillo, A., & Bouza, E. (2010). Chlamydophila pneumoniae. Infectious Disease Clinics of North America, 24, 61–71.

Cillóniz, C., Pericàs, J. M., Rojas, J. R., & Torres, A. (2022). Severe infections due to respiratory viruses. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 43, 60–74.

Cunha, B. A., Burillo, A., & Bouza, E. (2016). Legionnaires’ disease. Lancet, 387, 376–385.

Dockrell, D. H., Whyte, M. K. B., & Mitchell, T. J. (2012). Pneumococcal pneumonia. Mechanisms of infection and resolution. Chest, 142, 482–491.

Feldman, C., & Anderson, R. (2020). The role of Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 41, 455–469.

Gattinoni, L., Gattarello, S., Steinberg, I., Busana, M., Palermo, P., Lazzari, S., et al. (2021). COVID-19 pneumonia: Pathophysiology and management. European Respiratory Review, 30, 210138.

Kruger, D. H., Figueiredo, L. T., Song, J. W., & Klempa, B. (2015). Hantaviruses Globally emerging pathogens. Journal of Clinical Virology, 64, 128–136.

Miyashita, N. (2022). Atypical pneumonia: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Respiratory Investigation, 60, 56–67.

Osuchowski, M. F., Winkler, M. S., Skirecki, T., Cajander, S., Shankar-Hari, M., Lachmann, G., et al. (2021). The COVID-19 puzzle: Deciphering pathophysiology and phenotypes of a new disease entity. Lancet Respiratory Medicine, 9, 622–642.

Sandor, A. M., Sturdivant, M. S., & Ting, J. P. Y. (2021). Influenza virus and SARS-CoV-2 vaccines. Journal of Immunology, 206, 2509–2520.

Sharma, L., Losier, A., Tolbert, T., Dela Cruz, C. S., & Marion, C. R. (2017). Atypical pneumonia: Updates on Legionella, Chlamydophila, and Mycoplasma pneumonia. Clinics in Chest Medicine, 38, 45–58.

Tyrrell, C. S., Allen, J. L. Y., & Gkrania-Klotsas, E. (2021). Influenza: Epidemiology and hospital management. Medicine (Abingdon), 49, 797–804.

Waterer, G. W. (2017). Diagnosing viral and atypical pathogens in the setting of community-acquired pneumonia. Clinics in Chest Medicine, 38, 21–28.

Wunderink, R. G. (2017). Other community respiratory viruses. Clinics in Chest Medicine, 38, 37–43.

Zumla, A., Hui, D. S., & Perlman, S. (2015). Middle East respiratory syndrome. Lancet, 386, 995–1007.

Biến chứng trong lồng ngực của viêm phổi

Addala, D. N., Bedawi, E. O., & Rahman, N. M. (2021). Parapneumonic effusion and empyema. Clinics in Chest Medicine, 42(4), 637–647.

Brims, F. J. H., Lansley, S. M., Waterer, G. W., & Lee, Y. C. G. (2010). Empyema thoracis: New insights into an old disease. European Respiratory Review, 19, 220–228.

Kuhajda, I., Zarogoulidis, K., Tsirgogianni, K., Tsavlis, D., Kioumis, I., Kosmidis, C., et al. (2015). Lung abscess – Etiology, diagnostic and treatment options. Annals of Translational Medicine, 3, 183.

Nhiễm trùng đường hô hấp liên quan đến khủng bố sinh học

Adalja, A. A., Toner, E., & Inglesby, T. V. (2015). Clinical management of potential bioterrorism-related conditions. New England Journal of Medicine, 372, 954–962.

Barbieri, R., Signoli, M., Chevé, D., Costedoat, C., Tzortzis, S., Aboudharam, G., et al. (2020). Yersinia pestis: The natural history of plague. Clinical Microbiology Reviews, 34, e00044-19.

Bush, L. M., Abrams, B. H., Beall, A., & Johnson, C. C. (2001). Index case of fatal inhalational anthrax due to bioterrorism in the United States. New England Journal of Medicine, 345, 1607–1610.

Sweeney, D. A., Hicks, C. W., Cui, X., Li. Y., & Eichacker, P. Q. (2011). Anthrax infection. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 184, 1333–1341.

WHO. (2021). WHO guidelines for plague management: Revised recommendations for the use of rapid diagnostic tests, fluoroquinolones for case management and personal protective equipment for prevention of post-mortem transmission. Geneva: World Health Organization.

Zellner, B., & Huntley, J. F. (2019). Ticks and tularemia: Do we know what we don’t know? Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 9, 146.

Bảng Chú Giải Thuật Ngữ Y Khoa Anh Việt

Chương 24. Các vi sinh vật gây viêm phổi: Vi khuẩn và virus