Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 26: Các bệnh nhiễm trùng khác do nấm, bao gồm Pneumocystis
Miscellaneous infections caused by fungi, including Pneumocystis
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 26, 308-318

MỤC LỤC CHƯƠNG

Chương này tiếp tục thảo luận về các bệnh truyền nhiễm liên quan đến phổi và xem xét các bệnh nhiễm trùng khác do nấm gây ra, bao gồm cả Pneumocystis. Đối với một số sinh vật được thảo luận, nhiễm trùng là một vấn đề tiềm tàng phổ biến đối với cá nhân có cơ chế bảo vệ miễn dịch còn nguyên vẹn. Bệnh nấm Histoplasma, bệnh nấm Coccidioides và bệnh nấm Blastomyces là các bệnh nhiễm nấm chính trong nhóm này. Tuy nhiên, ngay cả đối với những bệnh này, sự suy yếu của các cơ chế bảo vệ bình thường có thể làm thay đổi đáng kể biểu hiện, hậu quả lâm sàng và diễn biến tự nhiên của bệnh. Ví dụ, sau khi các thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-α) được đưa vào sử dụng để điều trị các bệnh tự miễn, người ta đã nhận thấy rằng chúng mang lại nguy cơ đáng kể về việc phát triển bệnh nấm Histoplasma, Coccidioides, và Blastomyces ở phổi và lan tỏa.

Đối với nhiều loại nấm khác, bao gồm cả Pneumocystis, người có hệ miễn dịch bình thường về cơ bản được bảo vệ khỏi vi sinh vật này. Bệnh xảy ra gần như hoàn toàn là hậu quả của một bệnh lý nền hoặc sự suy sụp của các cơ chế bảo vệ bình thường. Aspergillus có lẽ là loại nấm quan trọng nhất thuộc loại này và là loại chính được xem xét trong chương này. Pneumocystis được xem xét cả trong chương này và trong phần thảo luận về hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS) trong Chương 27.

NHIỄM NẤM

Bệnh nấm Histoplasma

Bệnh nấm Histoplasma do nấm Histoplasma capsulatum gây ra, chủ yếu được tìm thấy trong đất ở các thung lũng sông thuộc vùng ôn đới trên khắp thế giới. Ở Bắc Mỹ, các thung lũng sông Mississippi và Ohio ở miền trung Hoa Kỳ và thung lũng sông St. Lawrence ở Canada có tỷ lệ mắc bệnh đặc biệt cao. Tuy nhiên, sinh vật này có mặt ở nhiều khu vực trên thế giới; ví dụ, các loạt ca bệnh từ Brazil, Argentina, Úc, Ấn Độ, Nam Phi, Trung Quốc và các quốc gia khác đã được báo cáo. Histoplasma là một loại nấm lưỡng hình; nó biểu hiện một trong hai dạng hình thái tùy thuộc vào điều kiện phát triển. Trong đất, sinh vật có dạng sợi nấm phân nhánh. Trong cơ thể ở nhiệt độ 37∘C, sinh vật xuất hiện dưới dạng nấm men hình tròn hoặc bầu dục.

Vi nấm Histoplasma phát triển mạnh nhất trong đất đã bị nhiễm phân chim giàu nitơ, điều này thúc đẩy sự hình thành bào tử của nấm. Khi đất trở nên khô hoặc bị xáo trộn (ví dụ, bằng thiết bị xây dựng), các bào tử truyền nhiễm sẽ phát tán trong không khí và được con người hít phải, có khả năng đến các vùng xa của phổi. Tiếp xúc với chuồng gà, hang động có dơi, hoặc nơi chim sáo, chim sáo đen hoặc chim bồ câu trú ngụ thường khiến các cá nhân hoặc nhóm người làm việc trong khu vực bị ô nhiễm phơi nhiễm với nấm. Bờ sông có cây cối là nơi thường xuyên cho chim sáo đen làm tổ.

Khi H. capsulatum đã vào phổi, vi nấm (ở nhiệt độ cơ thể) sẽ chuyển sang giai đoạn nấm men. Một đáp ứng viêm xảy ra sau đó trong nhu mô phổi, với sự huy động của các đại thực bào. Thông thường, nấm men không bị tiêu diệt bên trong đại thực bào, và vi nấm lây lan đến các hạch bạch huyết khu vực và qua đường máu đến các cơ quan khác, chẳng hạn như lách. Trong vòng 3 tuần, quá mẫn muộn qua trung gian tế bào lympho chống lại Histoplasma thường phát triển, và đáp ứng bệnh lý trở thành dạng u hạt. Các vùng hoại tử bã đậu ở trung tâm có thể xuất hiện trong các u hạt, làm cho hình ảnh bệnh học tương tự như bệnh lao. Khi các tổn thương ban đầu hoặc tiên phát lành lại, di chứng không có hoặc có dạng các nốt xơ hóa nhỏ ở phổi có thể chứa các vùng vôi hóa. Tương tự, các ổ vôi hóa nhỏ trong lách (nhìn thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính [CT]) có thể gợi ý nhiễm trùng trước đó. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, đặc biệt là ở người bị suy giảm miễn dịch hoặc ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ, cơ chế bảo vệ của vật chủ không kiểm soát được nhiễm trùng ban đầu, vi nấm lan rộng hơn, và bệnh nhân được cho là mắc bệnh nấm histoplasma lan tỏa tiến triển. Trong các trường hợp khác, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh đường thở hoặc khí phế thũng tiềm ẩn đáng kể, tình trạng viêm nhu mô, phá hủy và tạo hang tiến triển xảy ra ở phổi, thường được gọi là bệnh nấm histoplasma phổi tiến triển hoặc mạn tính.

Các thể nhiễm trùng

Ba hội chứng lâm sàng liên quan đến bệnh nấm histoplasma tương ứng với ba loại đáp ứng bệnh lý vừa được đề cập. Ở người có hệ miễn dịch bình thường, một bệnh nhiễm trùng lành tính, tự giới hạn được gọi là bệnh nấm histoplasma cấp tính hoặc tiên phát phát triển, với tương đối ít hoặc không có di chứng lâm sàng. Thông thường, người bị ảnh hưởng không có triệu chứng trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, đặc biệt khi mức độ phơi nhiễm tương đối thấp. Những người khác bị bệnh nấm histoplasma tiên phát có các triệu chứng không đặc hiệu có thể bao gồm một số kết hợp của ho, sốt, ớn lạnh, đau ngực, nhức đầu, khó chịu, đau cơ và sụt cân. X-quang ngực thường cho thấy thâm nhiễm phổi có hoặc không có hạch rốn phổi to. Hội chứng lâm sàng điển hình sẽ khỏi trong vòng vài tuần mà không cần điều trị. Dấu hiệu duy nhất còn lại từ nhiễm trùng cấp tính thường là một hoặc một vài nốt phổi (có thể bị vôi hóa) nhìn thấy trên X-quang ngực. Các nốt này đại diện cho một ổ viêm u hạt được bao bọc. Các xét nghiệm miễn dịch bằng test da hoặc xét nghiệm huyết thanh học thường cho thấy đã từng tiếp xúc với vi nấm. Hiếm khi, và thường sau một đợt phơi nhiễm cấp tính đặc biệt dữ dội, bệnh nhân có thể phát triển một diễn biến lâm sàng nghiêm trọng hoặc gây tử vong do bệnh nấm histoplasma cấp tính.

Hội chứng bệnh nấm histoplasma lan tỏa tiến triển thường xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch hoặc ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ. Những bệnh nhân này dường như có điểm chung là sự suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, khiến họ dễ mắc bệnh nấm histoplasma lan tỏa tiến triển. Do đó, bệnh nấm histoplasma lan tỏa tiến triển hiện nay được thấy phổ biến nhất ở những bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid hoặc các thuốc độc tế bào, hoặc ở những người bị nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV)/AIDS. Bệnh có khả năng đe dọa tính mạng này thường liên quan đến tổn thương phổi lan rộng kèm theo các triệu chứng toàn thân nổi bật và nhiễm trùng các hệ cơ quan khác.

Bệnh nấm histoplasma phổi mạn tính thường thấy ở những người có bất thường cấu trúc phổi từ trước, chủ yếu là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm khí phế thũng. Các dạng lâm sàng và X-quang thường giống với bệnh lao. Bệnh nhân có thể có ho, sản xuất đờm, sốt, mệt mỏi và sụt cân. X-quang ngực cho thấy bệnh khu trú chủ yếu ở các thùy trên, với thâm nhiễm nhu mô, thường có dạng dải, và tạo hang.

Một biến chứng hiếm gặp nhưng tàn khốc của bệnh nấm histoplasma là viêm trung thất xơ hóa, một tình trạng đặc trưng bởi sự xơ hóa dày đặc tiến triển của trung thất có thể gây chèn ép các mạch máu lớn, phế quản hoặc thực quản với các di chứng lâm sàng nghiêm trọng. Sinh bệnh học của tình trạng này chưa được hiểu rõ, nhưng thực tế là tình trạng này tiến triển khi không có vi nấm Histoplasma sống đã dẫn đến giả thuyết rằng nó là kết quả của sự kích thích miễn dịch liên tục bởi các kháng nguyên nấm không thể tiêu hóa được có trong các hạch bạch huyết trung thất. Thật không may, vì sự hiện diện của nấm sống không cần thiết để bệnh trở nên tồi tệ hơn, liệu pháp kháng nấm có ít tác động đến sự tiến triển của bệnh.

Chẩn đoán bệnh nấm histoplasma phụ thuộc vào loại nhiễm trùng: cấp tính, lan tỏa hoặc mạn tính. Các lựa chọn có sẵn cho bác sĩ lâm sàng là nuôi cấy vi nấm; nhận dạng trong mô; phát hiện kháng nguyên Histoplasma trong nước tiểu, dịch rửa phế quản phế nang (BAL), hoặc máu; hoặc ghi nhận một đáp ứng miễn dịch bằng các xét nghiệm huyết thanh học. Để nhận dạng vi nấm bằng kính hiển vi, cần có các phương pháp nhuộm đặc biệt, chẳng hạn như nhuộm bạc methenamine. Hiệu quả và hạn chế cụ thể của từng phương pháp này được trình bày trong các tài liệu được liệt kê trong phần tham khảo.

Điều trị bệnh nấm histoplasma phổi cũng phụ thuộc vào hội chứng lâm sàng cụ thể. Bệnh nấm histoplasma cấp tính thường không cần điều trị và là một bệnh tự giới hạn. Bệnh nấm histoplasma lan tỏa thường cần điều trị bằng một phác đồ sử dụng amphotericin B, thường theo sau bởi itraconazole. Bệnh nấm histoplasma phổi mạn tính thường được điều trị bằng itraconazole đơn độc hoặc bằng amphotericin B sau đó là itraconazole, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Bệnh nấm Coccidioides

Giống như bệnh nấm histoplasma, bệnh nấm coccidioides cũng ảnh hưởng đến những người có hệ miễn dịch bình thường, nhưng nguy cơ mắc bệnh nặng cao hơn nhiều ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Tác nhân gây bệnh, Coccidioides immitis, là một loại nấm lưỡng hình. Trong đất, vi nấm thể hiện dạng sợi nấm, trong khi nhuộm các mẫu mô cho thấy các cấu trúc tròn, thành dày đặc trưng được gọi là thể hình cầu (spherule) thường chứa nhiều nội bào tử.

Không giống như vi nấm Histoplasma, vi nấm Coccidioides chỉ giới hạn ở tây bán cầu. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc cao nhất là ở California, đặc biệt là trong vùng Thung lũng San Joaquin của California (nơi bệnh do Coccidioides gây ra được gọi là “Sốt Thung lũng” (Valley Fever)). Các khu vực khác nơi vi nấm là bệnh lưu hành bao gồm các phần của New Mexico, Nevada, Texas, và Arizona, cũng như các vùng của Mexico, Trung Mỹ, và Nam Mỹ.

Sau khi người hít phải vật liệu bị ô nhiễm, một số bào tử có thể thoát khỏi các cơ chế bảo vệ không đặc hiệu của vật chủ và đến các phế nang, dẫn đến sự phát triển của bệnh tiên phát. Về mặt bệnh học, một khi quá mẫn muộn với Coccidioides đã phát triển, đáp ứng viêm với vi nấm cũng là một đáp ứng u hạt.

Người có hệ miễn dịch bình thường thường có một bệnh tự giới hạn do nhiễm trùng tiên phát với C. immitis hoặc có thể không có triệu chứng, và bệnh không được phát hiện. Khi các triệu chứng xảy ra, chúng thường bao gồm sốt, ho, nhức đầu và đau ngực. Các biểu hiện ở da, có lẽ là một dạng của quá mẫn, là phổ biến. Một ví dụ là hồng ban nút, bao gồm các nốt đỏ, đau ở mặt trước của cẳng chân. Một số bệnh nhân phát triển viêm đa khớp, một biểu hiện khác của quá mẫn. X-quang ngực được chụp trong quá trình nhiễm trùng tiên phát thường cho thấy thâm nhiễm phổi, thường kèm theo hạch rốn phổi to và đôi khi có tràn dịch màng phổi.

Nhiễm trùng cấp tính (tiên phát) thường tự khỏi trong vòng vài tuần mà không cần điều trị. Các phát hiện còn lại trên X-quang ngực có thể không có hoặc có thể bao gồm một hoặc nhiều nốt phổi hoặc các hang thành mỏng. Vôi hóa các nốt có thể xảy ra nhưng ít phổ biến hơn so với bệnh nấm histoplasma, và các nốt này có thể giống và bị nhầm lẫn với một khối u ác tính nguyên phát ở phổi.

Bệnh lan tỏa, do vi nấm lây lan theo đường máu ra ngoài phổi, xảy ra ở ít hơn 5% các trường hợp được ghi nhận và có lẽ ít hơn 1% trong tất cả các trường hợp vì nhiều trường hợp không được ghi nhận. Bệnh nấm coccidioidomycosis lan tỏa thường liên quan đến một tiên lượng xấu. Một số nhóm dân tộc nhất định (bệnh nhân gốc Philippines hoặc châu Phi) có nguy cơ cao hơn bị bệnh lan tỏa, cũng như phụ nữ mang thai và bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là người nhận ghép tạng và bệnh nhân HIV/AIDS.

Tổn thương phổi mạn tính do coccidioidomycosis có thể có nhiều dạng, bao gồm một hoặc nhiều hang mạn tính hoặc bệnh ở thùy trên với thâm nhiễm dạng dải và/hoặc các nốt giống như bệnh lao. Bệnh nhân thường có sốt, ho (đôi khi có ho ra máu), khó chịu và sụt cân, và có thể có vẻ bị bệnh bán cấp hoặc mạn tính.

Cũng như bệnh nấm histoplasma, việc chẩn đoán bệnh nấm coccidioidomycosis phụ thuộc vào loại biểu hiện lâm sàng và dựa vào nuôi cấy, chứng minh trong mô (ví dụ, với nhuộm bạc methenamine), hoặc bằng chứng về phản ứng miễn dịch với vi nấm. Chẩn đoán thường dựa trên huyết thanh học, được sử dụng kết hợp với biểu hiện lâm sàng. Do những nguy hiểm đối với nhân viên bệnh viện khi nuôi cấy vi nấm, phòng xét nghiệm vi sinh nên được thông báo nếu có nghi ngờ lâm sàng cao về bệnh nấm coccidioidomycosis trong các mẫu bệnh phẩm được gửi đi nuôi cấy.

Các cân nhắc điều trị tương tự như đối với bệnh nấm histoplasma. Nhiễm trùng tiên phát thường không cần điều trị, mặc dù bệnh nhân có nguy cơ cao lan tỏa thường được điều trị bằng một loại thuốc kháng nấm azole đường uống (ví dụ, itraconazole, fluconazole). Bệnh phổi mạn tính cần điều trị, thường là bằng một loại azole đường uống, và phẫu thuật đôi khi có vai trò trong các tình huống lâm sàng cụ thể. Bệnh lan tỏa được điều trị bằng một loại azole hoặc amphotericin B. Bệnh nhân đang điều trị ức chế miễn dịch kéo dài thường nhận một loại azole đường uống.

Bệnh nấm Blastomyces

Bệnh nấm Blastomyces là do nấm sống trong đất Blastomyces dermatitidis. Nó xảy ra chủ yếu ở các bang miền trung tây và đông nam Hoa Kỳ, thường trùng lặp với các khu vực mà bệnh nấm histoplasma được thấy. Bệnh nấm Blastomyces đã được báo cáo ít thường xuyên hơn nhiều bên ngoài Bắc Mỹ, phổ biến nhất ở Châu Phi, với một vài trường hợp được xác định ở Mexico, Trung và Nam Mỹ, Ấn Độ và Trung Đông. Nhiễm trùng được khởi phát bằng việc hít phải các bào tử đã phát tán trong không khí. Phản ứng viêm tiên phát trong phổi chủ yếu bao gồm sự thực bào bởi bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào phế nang. Một khi vào trong mô, các bào tử chuyển sang giai đoạn nấm men, có khả năng chống lại sự thực bào cao hơn nhiều. Phản ứng của vật chủ mắc phải chủ yếu là qua trung gian tế bào, được trung gian bởi các tế bào T đặc hiệu kháng nguyên và các đại thực bào được hoạt hóa. Kết quả là, các phát hiện trên mô bệnh học cho thấy sự kết hợp của các u hạt và một phản ứng sinh mủ (do bạch cầu trung tính). Nếu phản ứng sinh mủ là nổi bật, phản ứng có thể giống như một nhiễm trùng do vi khuẩn. Vi nấm có thể lan tỏa ở khoảng 20% bệnh nhân, đặc biệt là đến da, thường kết hợp với một nhiễm trùng phổi đang hoạt động.

Nhiễm trùng phổi cấp tính với Blastomyces thường giống như một bệnh viêm phổi do vi khuẩn. Bệnh nhân thường có các triệu chứng khởi phát tương đối đột ngột bao gồm sốt, ớn lạnh và ho kèm theo sản xuất đờm mủ. Tuy nhiên, các trường hợp bán cấp hoặc mạn tính có thể được thấy. Các nghiên cứu trong các đợt bùng phát chỉ ra rằng có đến 50% các trường hợp blastomycosis không có triệu chứng. Giống như các loại nấm khác, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tế bào có nguy cơ cao hơn về sự phát triển của bệnh tiến triển nhanh hơn hoặc nghiêm trọng hơn. Tổn thương da là phổ biến, thường xuất hiện dưới dạng một mảng không đều đặc trưng với bề mặt đóng vảy hoặc sùi, nhưng các nốt và loét cũng có thể xảy ra.

X-quang ngực của bệnh nhân bị blastomycosis rất thay đổi. Nó có thể cho thấy các thâm nhiễm phổi một bên hoặc hai bên có thể giống như viêm phổi do vi khuẩn, hoặc các đám mờ khu trú có thể giống như ung thư. Chẩn đoán thường có thể được xác nhận bằng cách chứng minh các dạng nấm men đặc trưng trong đờm hoặc mô, hoặc bằng cách nuôi cấy đờm. Xét nghiệm kháng nguyên có thể được thực hiện trên nước tiểu, huyết thanh, dịch rửa phế quản phế nang và dịch não tủy. Đáng chú ý, xét nghiệm kháng nguyên Blastomyces trong nước tiểu có phản ứng chéo đáng kể với kháng nguyên Histoplasma, nhưng việc điều trị là tương tự cho cả hai loại nhiễm trùng. Xét nghiệm huyết thanh học không hữu ích do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp.

Bệnh nấm Blastomyces từ nhẹ đến trung bình thường được điều trị bằng itraconazole. Bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc lan tỏa được điều trị bằng amphotericin B. Tuy nhiên, nhiều trường hợp blastomycosis là tự giới hạn. Liệu tất cả các trường hợp đều cần điều trị hay không, đặc biệt nếu chẩn đoán được đưa ra khi bệnh dường như đang khỏi về mặt lâm sàng, là không rõ ràng. Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng một bệnh nhân có các triệu chứng hoạt động khi bệnh được chẩn đoán nên được điều trị.

Bệnh nấm Aspergillus

Trong tất cả các loại nấm, Aspergillus đặc biệt đáng chú ý vì sự đa dạng của các biểu hiện lâm sàng được thấy và các loại cá nhân có khuynh hướng mắc bệnh. Không giống như Histoplasma, Coccidioides và Blastomyces, các loài Aspergillus phổ biến rộng rãi trong tự nhiên, không giới hạn ở các khu vực địa lý cụ thể, và không lưỡng hình về ngoại hình mà luôn tồn tại dưới dạng sợi nấm (tức là các dạng sợi nấm phân nhánh). Aspergillus có mặt ở khắp nơi, và hầu như mọi người đều tiếp xúc vào một thời điểm nào đó. Tuy nhiên, bệnh chỉ phát triển ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhất định, như được thảo luận sau.

Bốn dạng bệnh lâm sàng chính do Aspergillus và các bối cảnh khác nhau mà các bệnh này xảy ra được xem xét ở đây. Dạng thứ nhất, bệnh nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA), là một phản ứng quá mẫn với sự khu trú của Aspergillus ở đường thở, được thấy gần như độc quyền ở những bệnh nhân có bệnh hen suyễn hoặc xơ nang tiềm ẩn. Dạng thứ hai, u nấm aspergillus (aspergilloma), là sự khu trú hoại sinh của một mycetoma (“bóng nấm”) bao gồm một khối sợi nấm Aspergillus trong một hang có từ trước ở phổi. Dạng thứ ba, bệnh nấm aspergillus xâm lấn, liên quan đến sự xâm lấn mô của vi nấm và được thấy ở những bệnh nhân bị suy giảm đáng kể các cơ chế bảo vệ miễn dịch của họ. Dạng thứ tư và ít được công nhận nhất, bệnh nấm aspergillus phổi hoại tử mạn tính, liên quan đến sự xâm lấn và phá hủy bán cấp đến mạn tính nhu mô phổi bởi Aspergillus, thường bị biến chứng bởi sự hình thành hang và sự phát triển thứ phát của một mycetoma.

Bệnh nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng

Sự hiện diện của bệnh đường thở phản ứng tiềm ẩn – hen suyễn – dường như là yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự phát triển của ABPA. Tình trạng này không phải là một nhiễm trùng thực sự, vì vi nấm không xâm lấn các mô; thay vào đó, vi nấm khu trú ở đường thở của bệnh nhân, nơi nó cung cấp sự kích thích kháng nguyên mạnh mẽ. Cả hai phản ứng miễn dịch týp I (tức thì, qua trung gian immunoglobulin [Ig]E) và týp III (phức hợp miễn dịch, qua trung gian IgG) với vi nấm đều phát triển ở những người bị ảnh hưởng.

Về mặt lâm sàng, bệnh nhân ABPA có các biểu hiện của bệnh hen khó kiểm soát (khò khè, khó thở và ho) và thường sốt nhẹ và sản xuất các nút đờm màu nâu đặc trưng. Các loài Aspergillus thường có thể được nuôi cấy từ các nút đờm này. X-quang ngực có thể cho thấy các thâm nhiễm phổi thoáng qua, có thể là hậu quả của tắc nghẽn phế quản do các nút đờm hoặc là kết quả của sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan vào mô phổi. Giãn phế quản của các đường thở gần với nút nhầy là một biểu hiện thường gặp.

Chẩn đoán được đưa ra trong bối cảnh lâm sàng phù hợp của bệnh hen tiềm ẩn, và dựa vào việc nuôi cấy vi nấm, chứng minh phản ứng miễn dịch của vật chủ với nấm, hoặc cả hai. Ví dụ, các xét nghiệm da đối với kháng nguyên Aspergillus cho thấy một phản ứng tức thì dương tính (phản ánh miễn dịch týp I), thường đi kèm với một phản ứng muộn (gọi là phản ứng Arthus) sau vài giờ (phản ánh miễn dịch týp III). Precipitin trong máu và IgE đặc hiệu chống lại vi nấm thường có thể được xác định.

Điều trị ABPA chủ yếu nhằm kiểm soát phản ứng miễn dịch của vật chủ đối với vi nấm. Do đó, corticosteroid là trụ cột của việc điều trị hội chứng này. Liệu pháp đồng thời với một loại thuốc azole đường uống được dung nạp tốt được khuyến nghị cho những bệnh nhân phát triển một đợt cấp hoặc không thể giảm liều corticosteroid, với một số chuyên gia khuyến nghị azole ở tất cả các bệnh nhân ABPA khi có biểu hiện. Bệnh nhân bị bệnh nhẹ hoặc những người không thể dung nạp corticosteroid có thể được điều trị bằng một mình azole. Đối với bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc kháng trị, các tác nhân sinh học tiên tiến như omalizumab (kháng IgE) hoặc mepolizumab (kháng IL-5) có thể được xem xét, mặc dù dữ liệu rõ ràng về lợi ích vẫn chưa có.

U nấm Aspergillus (Aspergilloma)

Loại vấn đề lâm sàng thứ hai do Aspergillus là u nấm aspergillus, còn được gọi là mycetoma hoặc “bóng nấm”. Đặc điểm nguy cơ chính cho thực thể này là sự hiện diện của một hang có từ trước trong nhu mô phổi. Bản thân bóng nấm đại diện cho một khối sợi nấm nằm trong hang. Bệnh lao, sarcoidosis, và các bệnh nhiễm nấm không phải Aspergillus là một vài ví dụ về các bệnh trong đó có thể thấy các hang và do đó, một u nấm aspergillus có thể trở thành một vấn đề phức tạp. Trong những trường hợp này, vi nấm về cơ bản là một sinh vật hoại sinh hoặc khu trú trong hang, với ít sự xâm lấn mô. Các loại nấm khác ngoài Aspergillus đôi khi có thể dẫn đến một mycetoma.

Về mặt lâm sàng, bệnh nhân có u nấm aspergillus có biểu hiện ho ra máu hoặc không có triệu chứng, nhưng có những phát hiện gợi ý trên X-quang ngực. Kinh điển, X-quang cho thấy một khối rõ ràng ở các thùy trên được bao quanh bởi một vành sáng, đại diện cho không khí trong hang xung quanh bóng nấm (Hình 26.1). Khi bệnh nhân thay đổi tư thế, bóng nấm thường thay đổi vị trí trong hang, do tác động của trọng lực. Chẩn đoán u nấm aspergillus được gợi ý mạnh mẽ bởi hình ảnh X-quang đặc trưng và được xác nhận bằng cách nuôi cấy vi nấm hoặc chứng minh sự hiện diện của precipitin chống lại các loài Aspergillus.

Điều trị có thể không cần thiết khi bệnh nhân không có triệu chứng từ tổn thương, nhưng cần theo dõi liên tục để xác nhận sự ổn định. Ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có lượng ho ra máu đáng kể, phẫu thuật được thực hiện để loại bỏ khu vực bị bệnh có chứa bóng nấm. Đối với những bệnh nhân bị bệnh phổi nặng không thể chịu đựng được phẫu thuật, có thể thực hiện thuyên tắc động mạch phế quản. Trong thủ thuật này, các mạch máu đang chảy máu được xác định bằng phương pháp chụp mạch, và các mảnh nhỏ vật liệu tổng hợp được thả vào một hoặc nhiều mạch máu để làm tắc chúng và cầm máu. Việc sử dụng một azole đường uống có thể mang lại một số lợi ích trong việc giảm các triệu chứng ho, nhưng hiếm khi là một phương pháp chữa khỏi và cần nhiều tháng điều trị.

Hình 26.1 X-quang ngực thẳng (A) và lát cắt CT ngực trục ngang (B) cho thấy u nấm aspergillus ở thùy trên hai bên phổi. Mỗi bóng nấm biểu hiện dưới dạng một khối nằm trong một hang thành mỏng chứa khí. (Tư liệu của Bác sĩ Laura Avery.)

Bệnh nấm Aspergillus xâm lấn

Bệnh nấm aspergillus xâm lấn là biểu hiện lâm sàng thứ ba của nhiễm Aspergillus ở phổi. Đây là biểu hiện đe dọa tính mạng nhất, xảy ra gần như độc quyền ở những bệnh nhân bị suy giảm rõ rệt các cơ chế bảo vệ miễn dịch của vật chủ. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là giảm bạch cầu trung tính, nhưng bệnh nhân thường cũng bị suy giảm miễn dịch tế bào do hậu quả của việc ghép tế bào gốc tạo máu hoặc điều trị bằng các thuốc hóa trị hoặc corticosteroid liều cao.

Về mặt bệnh học, vi nấm xâm lấn và lan rộng khắp mô phổi, nhưng nó cũng có xu hướng xâm lấn các mạch máu trong phổi. Do sự xâm lấn mạch máu của nấm, ho ra máu là phổ biến, các mạch máu có thể bị tắc, và các vùng nhồi máu phổi có thể phát triển. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân cực kỳ yếu, với sốt, ho, khó thở, và thường đau ngực kiểu màng phổi và sốc nhiễm khuẩn. X-quang ngực có thể cho thấy các thâm nhiễm phổi khu trú hoặc lan tỏa, phản ánh sự xâm lấn nhu mô hoặc nhồi máu phổi thứ phát do tắc mạch. Một khi sự xâm lấn mạch máu xảy ra, các ổ nhiễm trùng do thuyên tắc có thể phát triển, bao gồm áp xe não và viêm nội nhãn.

Chẩn đoán xác định được thực hiện bằng cách sử dụng các phương pháp nhuộm đặc biệt—ví dụ, bằng nhuộm bạc methenamine để chứng minh sự xâm lấn mô của vi nấm trên sinh thiết phổi. Tuy nhiên, sinh thiết có thể không thực tế do nguy cơ biến chứng, đặc biệt là xuất huyết, ở những bệnh nhân rất yếu này. Do đó, các xét nghiệm chẩn đoán ít xâm lấn hơn thường được sử dụng trước. Nhuộm và nuôi cấy đờm hoặc dịch rửa phế quản phế nang thường được thực hiện. Các xét nghiệm dương tính đối với các thành phần vách tế bào nấm là galactomannan hoặc β-D-glucan trong huyết thanh hoặc dịch rửa phế quản phế nang hỗ trợ chẩn đoán, cũng như phản ứng chuỗi polymerase (PCR) dương tính phát hiện acid nucleic của nấm. Trong bối cảnh các phát hiện lâm sàng và X-quang gợi ý bệnh nấm aspergillus xâm lấn, việc phát hiện vi nấm trong đờm hoặc BAL kết hợp với các dấu ấn sinh học dương tính thường đủ để chẩn đoán giả định.

Điều trị bao gồm voriconazole, posaconazole, isavuconazole, một echinocandin, hoặc amphotericin B, nhưng tỷ lệ tử vong cực kỳ cao ngay cả khi sử dụng một trong những tác nhân này một cách thích hợp.

Bệnh nấm Aspergillus phổi hoại tử mạn tính

Loại nhiễm Aspergillus cuối cùng liên quan đến phổi là bệnh nấm aspergillus phổi hoại tử mạn tính. Ở dạng này, bệnh nhân thường có bệnh phổi tiềm ẩn hoặc một số suy giảm tương đối nhẹ của các cơ chế bảo vệ vật chủ tại phổi hoặc toàn thân, như xảy ra với bệnh đái tháo đường hoặc điều trị bằng corticosteroid liều thấp. Quá trình lâm sàng được đặc trưng bởi một sự xâm lấn khu trú âm thầm của nhu mô phổi bởi vi nấm Aspergillus. Hoại tử của mô bị liên quan thường dẫn đến sự hình thành hang, có thể trở thành nơi cho một u nấm aspergillus. Do sự xâm lấn mô, nhiễm trùng được điều trị bằng voriconazole hoặc itraconazole đường uống, hoặc micafungin hoặc amphotericin B đường tĩnh mạch.

Bệnh nấm Cryptococcus

Bệnh nấm Cryptococcus chủ yếu là do nhiễm Cryptococcus neoformans hoặc Cryptococcus gattii, là những loại nấm men có vỏ bọc có thể được tìm thấy trên toàn thế giới, đặc biệt trong đất bị nhiễm phân chim. Bệnh ở người được khởi phát bằng việc hít phải các hạt truyền nhiễm. Các cơ chế bảo vệ phổi thường khá hiệu quả trong việc loại bỏ nhiễm trùng này. Tuy nhiên, ở một số cá nhân bình thường cũng như ở những người bị suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào do HIV/AIDS, bệnh ác tính, ghép tạng, hoặc điều trị bằng corticosteroid, một bệnh viêm phổi khu trú có thể phát triển, với các triệu chứng không nhất quán như ho có đờm và sốt. Sự lan tỏa của vi nấm đến các cơ quan khác sau đó có thể xảy ra—phổ biến nhất và đáng sợ nhất là sự phát triển của viêm màng não-não.

Chẩn đoán bệnh nấm cryptococcosis được xác lập một cách chắc chắn bằng cách chứng minh sự hiện diện của Cryptococcus trong các mô. Lý tưởng nhất là điều này được thực hiện bằng cách nuôi cấy, nhưng một xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus dương tính hoặc việc quan sát các dạng nấm men trong bối cảnh lâm sàng phù hợp được coi là rất gợi ý cho chẩn đoán.

Bệnh nấm cryptococcosis phổi có khả năng cao tự khỏi mà không cần điều trị ở một người có hệ miễn dịch bình thường. Tuy nhiên, do nguy cơ lan tỏa và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, điều trị bằng fluconazole thường được khuyến nghị nếu nhiễm trùng được xác nhận. Bệnh hệ thần kinh trung ương, bệnh phổi nặng, hoặc bệnh ngoài phổi do Cryptococcus đòi hỏi điều trị bằng amphotericin B đường tĩnh mạch, thường xuyên với flucytosine đồng thời. Để giảm nguy cơ tái phát bệnh, bệnh nhân bị ức chế miễn dịch thường cần các đợt điều trị bằng fluconazole đường uống kéo dài (và đôi khi suốt đời) sau giai đoạn điều trị cấp tính.

Các loại nấm khác

Các loại nấm khác là nguyên nhân ít thường xuyên hơn của nhiễm trùng đường hô hấp. Candida albicans là một tác nhân ngoại nhiễm cực kỳ phổ biến của đờm (đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh), nhưng nó là một nguyên nhân không phổ biến của viêm phổi, ngay cả ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. Ngược lại, Mucor và các zygomycetes khác là các loại nấm cơ hội có thể gây nhiễm trùng phổi đe dọa tính mạng ở người bị suy giảm miễn dịch, bao gồm cả những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tiềm ẩn.

NHIỄM PNEUMOCYSTIS

Mặc dù Pneumocystis jiroveci (trước đây gọi là Pneumocystis carinii) đã được công nhận trong nhiều thập kỷ như là một nguyên nhân của viêm phổi ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, tầm quan trọng lâm sàng của nó như là một mầm bệnh chính ở bệnh nhân HIV/AIDS đã làm dấy lên sự quan tâm mới về sinh vật này, việc điều trị và phòng ngừa nhiễm trùng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Việc sử dụng các phác đồ liệu pháp kháng retrovirus phối hợp (cART) để điều trị HIV và bảo tồn chức năng hệ thống miễn dịch đã làm giảm đáng kể số ca Pneumocystis liên quan đến AIDS. Tuy nhiên, nó vẫn là một mầm bệnh phổi quan trọng, không chỉ ở bệnh nhân nhiễm HIV mà còn ở nhiều bệnh nhân bị ức chế miễn dịch khác.

Phân loại của Pneumocystis đã thay đổi một số lần kể từ khi được phát hiện vào năm 1909. Trong nhiều năm, sinh vật này được coi là một động vật nguyên sinh, nhưng các kỹ thuật liên quan đến giải trình tự acid nucleic của RNA ribosome và các nghiên cứu về cấu trúc enzyme và thành phần vách tế bào đã cho thấy rằng sinh vật này có liên quan chặt chẽ với nấm hơn là với động vật nguyên sinh. Pneumocystis hiện được phân loại là một loại nấm độc nhất. Việc đổi danh pháp từ P. carinii thành P. jiroveci ghi nhận nhà bệnh học Otto Jirovec, người đầu tiên mô tả sinh vật này ở người.

Pneumocystis dường như được phân bố rộng rãi trong tự nhiên. Bình thường, nó có thể được tìm thấy trong phổi của nhiều loại động vật cũng như ở người. Tuy nhiên, các sinh vật này chỉ gây bệnh ở những cá nhân bị suy giảm miễn dịch tế bào. Tế bào chủ chốt dường như là tế bào lympho T hỗ trợ CD4+, mà số lượng, chức năng, hoặc cả hai có thể bị suy giảm bởi các bệnh cụ thể hoặc thuốc ức chế miễn dịch. Trước khi công nhận HIV/AIDS, viêm phổi do P. jiroveci được thấy phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng, bệnh ác tính, ghép tạng, hoặc các bệnh khác cần điều trị bằng corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác. Tuy nhiên, sau khi xác định được AIDS và trước khi cART được giới thiệu, phần lớn các trường hợp được thấy ở những bệnh nhân AIDS và có số lượng tế bào lympho CD4+ giảm đáng kể. Vấn đề viêm phổi do Pneumocystis xảy ra ở bệnh nhân AIDS được thảo luận chi tiết hơn trong Chương 27.

Hình 26.2 Vi ảnh độ phóng đại cao của nhiều nang Pneumocystis khi nhuộm bạc methenamine. Các nang bắt màu sẫm nằm trong lòng phế nang. Lưu ý dịch tiết dạng bọt trong lòng phế nang.

Các nang Pneumocystis, được thấy trong mô phổi của bệnh nhân bị nhiễm, xuất hiện trên kiểm tra bằng kính hiển vi quang học như các cấu trúc hình tròn hoặc hình chén. Chúng không bắt màu tốt với các phương pháp nhuộm hematoxylin và eosin thông thường và đòi hỏi các phương pháp nhuộm đặc biệt, chẳng hạn như nhuộm bạc methenamine (Hình 26.2). Phản ứng mô đối với sinh vật được thấy trên kiểm tra vi thể của mô phổi bao gồm sự thâm nhiễm của các tế bào đơn nhân trong mô kẽ phổi và sự tiết dịch dạng bọt (chứa nang) vào các khoang phế nang. Một phản ứng viêm quá mức của vật chủ đối với sinh vật góp phần vào tổn thương phổi. Do đó, nhiều bệnh nhân bị viêm phổi do Pneumocystis được điều trị bằng corticosteroid ngoài liệu pháp kháng sinh chống Pneumocystis sớm trong quá trình của bệnh để ức chế phản ứng có hại tạm thời này.

Về mặt lâm sàng, viêm phổi do Pneumocystis thường biểu hiện bằng ho, khó thở và sốt ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Đáng chú ý, ở những bệnh nhân mà việc điều trị bằng corticosteroid là yếu tố nguy cơ phát triển viêm phổi do Pneumocystis, các triệu chứng thường phát triển (và nhiễm trùng được nhận ra) khi liều corticosteroid đang được giảm dần. Quan sát này tiếp tục hỗ trợ khái niệm rằng phản ứng viêm của vật chủ đối với sinh vật, vốn bị ức chế bởi corticosteroid và chỉ tăng lên khi liều corticosteroid đang được giảm dần, chịu trách nhiệm cho phần lớn biểu hiện lâm sàng.

Hình 26.3 X-quang ngực của một bệnh nhân AIDS và viêm phổi do Pneumocystis jiroveci. Thâm nhiễm đại diện cho sự lấp đầy phế nang nổi bật nhất ở đáy phổi phải, nhưng cũng xuất hiện ở vùng giữa phổi trái dưới dạng mờ lan tỏa.

X-quang ngực thường cho thấy các thâm nhiễm hai bên lan tỏa, có thể có dạng mô kẽ hoặc lấp đầy phế nang (Hình 26.3). Sự lấp đầy phế nang và các vùng shunt gây ra thường làm cho tình trạng giảm oxy máu trở thành một đặc điểm lâm sàng đặc biệt nổi bật ở những bệnh nhân này. Mặc dù bệnh thường khởi phát âm thầm ở bệnh nhân AIDS, nó thường biểu hiện ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch khác như một bệnh viêm phổi khởi phát tương đối cấp tính, nếu không được điều trị, có thể nhanh chóng tiến triển đến suy hô hấp và tử vong trong vòng vài ngày.

Bởi vì sinh vật này cực kỳ khó nuôi cấy trong môi trường phòng thí nghiệm, chẩn đoán phụ thuộc vào việc chứng minh sinh vật trên các mẫu nhuộm của các lát cắt mô, dịch BAL, hoặc đờm được kích thích bằng cách cho bệnh nhân hít khí dung nước muối ưu trương. Việc sử dụng các kháng thể đơn dòng và công nghệ phản ứng chuỗi polymerase như một phương tiện phát hiện sinh vật trong đờm hoặc dịch BAL đã cải thiện tỷ lệ phát hiện so với việc sử dụng các phương pháp nhuộm trước đây. Không có phương pháp xét nghiệm huyết thanh học hoặc test da nào có sẵn để chẩn đoán. Xét nghiệm β-D-glucan dương tính được quan sát thấy ở nhiều bệnh nhân và là một xét nghiệm hỗ trợ hữu ích; một xét nghiệm âm tính có giá trị tiên đoán tốt.

Lựa chọn điều trị cho nhiễm Pneumocystis là sự kết hợp của trimethoprim và sulfamethoxazole. Primaquine/clindamycin, pentamidine, atovaquone, hoặc một trong một số phác đồ khác là các lựa chọn thay thế ở những bệnh nhân không thể dung nạp trimethoprim-sulfamethoxazole. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như người nhận ghép tạng hoặc cá nhân nhận hóa trị liệu chống ung thư cho bệnh bạch cầu, liều thấp của cùng các tác nhân này được sử dụng để dự phòng nhiễm trùng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỀ XUẤT

Nhiễm trùng nấm (Tài liệu tham khảo chung)

Azar, M. M., Malo, J., & Hage, C. A. (2020). Endemic fungi presenting as community-acquired pneumonia: A review. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 41, 522–537.

Godoy, M. C. B., Ferreira Dalla Pria, H. R., Truong, M. T., Shroff, G. S., & Marom, E. M. (2022). Invasive fungal pneumonia in immunocompromised patients. Radiologic Clinics of North America, 60, 497–506.

Kanne, J. P. (2022). North American endemic fungal infections. Radiologic Clinics of North America, 60, 409–427.

Khandelwal, N., Sodhi, K. S., Sinha, A., Reddy, J. G., & Chandra, E. N. (2016). Multidetector computed tomography and MR imaging findings in mycotic infections. Radiologic Clinics of North America, 54, 503–518.

Lewis, R. E. (2011). Current concepts in antifungal pharmacology. Mayo Clinic Proceedings, 86, 805–817.

Limper, A. H., Knox, K. S., Sarosi, G. A., Ampel, N. M., Bennett, J. E., Catanzaro, A., et al. (2011). An official American Thoracic Society statement: Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 183, 96–128.

Histoplasmosis

Azar, M. M., & Hage, C. A. (2017). Laboratory diagnostics for histoplasmosis. Journal of Clinical Microbiology, 55, 1612–1620.

Azar, M. M., Loyd, J. L., Relich, R. F., Wheat, L. J., & Hage, C. A. (2020). Current concepts in the epidemiology, diagnosis, and management of histoplasmosis syndromes. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 41, 13–30.

Myint, T., Anderson, A. M., Sanchez, A., Farabi, A., Hage, C., Baddley, J. W., et al. (2014). Histoplasmosis in patients with human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS): Multicenter study of outcomes and factors associated with relapse. Medicine (Baltimore), 93, 11–18.

Wheat, L. J., Azar, M. M., Bahr, N. C., Spec, A., Relich, R. F., & Hage, C. (2016). Histoplasmosis. Infectious Disease Clinics of North America, 30, 207–227.

Coccidioidomycosis

Bays, D. J., & Thompson, G. R., III. (2021). Coccidioidomycosis. Infectious Disease Clinics of North America, 35, 453–469.

Crum, N. F. (2022). Coccidioidomycosis: A contemporary review. Infectious Diseases and Therapy, 11, 713–742.

Galgiani, J. N., Ampel, N. M., Blair, J. E., Catanzaro, A., Geertsma, F., Hoover, S. E., et al. (2016). 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis. Clinical Infectious Diseases, 63, e112–e146.

Kimes, K. E., Kasule, S. N., & Blair, J. E. (2020). Pulmonary coccidioidomycosis. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 41, 42–52.

Odio, C. D., Marciano, B. E., Galgiani, J. N., & Holland, S. M. (2017). Risk factors for disseminated coccidioidomycosis, United States. Emerging Infectious Diseases, 23, 308–311.

Blastomycosis

Kaka, A. S., & Sarosi, G. A. (2017). Disseminated blastomycosis. New England Journal of Medicine, 376(6), e9.

Linder, K. A., & Kauffman, C. A. (2020). Current and new perspectives in the diagnosis of blastomycosis and histoplasmosis. Journal of Fungi, 7, 12.

Mazi, P. B., Rauseo, A. M., & Spec, A. (2021). Blastomycosis. Infectious Disease Clinics of North America, 35, 515–530.

Schwartz, I. S., Embil, J. M., Sharma, A., Goulet, S., & Light, R. B. (2016). Management and outcomes of acute respiratory distress syndrome caused by blastomycosis: A retrospective case series. Medicine (Baltimore), 95, e3538.

Aspergillosis

Agarwal, R., Muthu, V., Sehgal, I. S., Dhooria, S., Prasad, K. T., & Aggarwal, A. N. (2022). Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Clinics in Chest Medicine, 43, 99–125.

Cadena, J., Thompson, G. R., III, & Patterson, T. F. (2021). Aspergillosis: Epidemiology, diagnosis, and treatment. Infectious Disease Clinics of North America, 35, 415–434.

Denning, D. W., Cadranel, J., Beigelman-Aubry, C., Ader, F., Chakrabarti, A., Blot, S., et al. (2016). Chronic pulmonary aspergillosis: Rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. European Respiratory Journal, 47, 45–68.

Kosmidis, C., & Denning, D. W. (2015). The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Thorax, 70, 270–277.

Patterson, K. C., & Strek, M. E. (2014). Diagnosis and treatment of pulmonary aspergillosis syndromes. Chest, 146, 1358–1368.

Walsh, T. J., Anaissie, E. J., Denning, D. W., Herbrecht, R., Kontoyiannis, D. P., Marr, K. A., et al. (2008). Treatment of aspergillosis: Clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 46, 327–360.

Nhiễm trùng Pneumocystis

Alanio, A., Hauser, P. M., Lagrou, K., Melchers, W. J., Helweg-Larsen, J., Matos, O., et al. (2016). ECIL guidelines for the diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological malignancies and stem cell transplant recipients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 71, 2386–2396.

Avino, L. J., Naylor, S. M., & Roecker, A. M. (2016). Pneumocystis jirovecii pneumonia in the non-HIV-infected population. Annals of Pharmacotherapy, 50, 673–679.

Fishman, J. A. (2020). Pneumocystis jiroveci. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 41, 141–157.

Proudfoot, R., Phillips, B., & Wilne, S. (2017). Guidelines for the prophylaxis of Pneumocystis jirovecii pneumonia (PJP) in children with solid tumors. Journal of Pediatric Hematology/Oncology, 39, 194–202.

Senécal, J., Smyth, E., Del Corpo, O., Hsu, J. M., Amar-Zifkin, A., Bergeron, A., et al. (2022). Non-invasive diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection, 28, 23–30.

Siegel, M., Masur, H., & Kovacs, J. (2016). Pneumocystis jirovecii pneumonia in human immunodeficiency virus infection. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 37, 243–256.

Weyant, R. B., Kabbani, D., Doucette, K., Lau, C., & Cervera, C. (2021). Pneumocystis jirovecii: A review with a focus on prevention and treatment. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 22, 1579–1592.

Bảng Chú Giải Thuật Ngữ Y Học Anh-Việt

Chương 26: Các bệnh nhiễm trùng khác do nấm, bao gồm Pneumocystis