Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 27. Biến chứng Phổi ở Bệnh nhân Suy giảm Miễn dịch
Pulmonary complications in the immunocompromised host
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 27, 319-329

MỤC LỤC CHƯƠNG

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh
Biến chứng nhiễm trùng của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Biến chứng không nhiễm trùng của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Đánh giá chẩn đoán thâm nhiễm phổi trong hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

Biến chứng phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không do HIV

Người nhận ghép tạng
Điều trị các bệnh viêm
Suy giảm miễn dịch tiên phát
Đánh giá chẩn đoán thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không do HIV

Các bác sĩ thường xuyên phải đối mặt với những bệnh nhân có cơ chế bảo vệ vật chủ bị suy yếu, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng đặc hiệu. HIV/AIDS, giảm bạch cầu trung tính, và suy giảm miễn dịch tế bào và/hoặc miễn dịch thể dịch, thường xảy ra do hóa trị liệu (dùng cho bệnh ác tính) hoặc thuốc ức chế miễn dịch (dùng cho các bệnh viêm hoặc ức chế thải ghép sau khi ghép tạng), tất cả đều làm cho bệnh nhân dễ mắc phải các tác nhân gây bệnh cụ thể. Chương này đề cập đến phổ các biến chứng hô hấp có thể liên quan đến một số dạng suy giảm miễn dịch thường gặp hơn.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch cực kỳ nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do nhiều loại sinh vật gây ra, một số trong đó hiếm khi gây bệnh ở người có hệ miễn dịch bình thường. Khi bệnh nhân suy giảm miễn dịch có sốt và thâm nhiễm phổi mới, khả năng nhiễm trùng “cơ hội” ngay lập tức được nghĩ đến. Tuy nhiên, bệnh nhân suy giảm miễn dịch cũng nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh hô hấp thông thường và các biến chứng không do nhiễm trùng, cả hai đều phải được xem xét nghiêm túc trong chẩn đoán phân biệt.

HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI (AIDS)

Năm 1981, một số trường hợp suy giảm miễn dịch không rõ nguyên nhân ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới và ở người tiêm chích ma túy đã được báo cáo. Những bệnh nhân này mắc nhiều loại nhiễm trùng bất thường, bao gồm viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (trước đây là Pneumocystis carinii), nấm Candida niêm mạc, và một số loại nhiễm virus. Trong một số trường hợp, khối u tân sinh bất thường là sarcoma Kaposi cũng xuất hiện. Đánh giá những bệnh nhân này cho thấy sự suy giảm rõ rệt về miễn dịch tế bào, đặc trưng bởi tình trạng không phản ứng (anergy) với các xét nghiệm da về quá mẫn muộn và giảm số lượng tế bào lympho, đặc biệt là mất tế bào lympho T $C D 4^{+}$ và đảo ngược tỷ lệ bình thường của tế bào T hỗ trợ $C D 4^{+}$ và tế bào T ức chế $C D 8^{+}$ . Bệnh này sau đó được đặt tên là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

Điều ban đầu có vẻ là một vấn đề bất thường có thể bị xếp vào lĩnh vực của những ca bệnh hiếm gặp đã trở thành một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trên toàn thế giới mà ngành y phải đối mặt trong thế kỷ 21. Khoảng 37 triệu người trên khắp thế giới (bao gồm khoảng 1,2 triệu người ở Hoa Kỳ) hiện đang nhiễm HIV. Với liệu pháp kháng retrovirus (ART) hiệu quả, tỷ lệ tử vong do HIV/AIDS đã giảm ở những khu vực có sẵn phương pháp điều trị. Tuy nhiên, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính gần 700.000 ca tử vong trên toàn thế giới là do các bệnh liên quan đến HIV vào năm 2020. Ở một số vùng của châu Phi cận Sahara, HIV/AIDS là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.

Trong hơn bốn thập kỷ kể từ khi HIV/AIDS được công nhận, một lượng lớn nghiên cứu đã dẫn đến việc xác định retrovirus gây ra cuộc tấn công thảm khốc này vào hệ thống miễn dịch tế bào. Đồng thời, một loạt các vấn đề lâm sàng rộng lớn và bất ngờ đã được đặt ra bởi vô số các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các khối u tân sinh do tình trạng suy giảm miễn dịch sâu sắc ở những bệnh nhân này. May mắn thay, sự phát triển của các liệu pháp kháng retrovirus hiện tại và các phác đồ dự phòng hiệu quả chống lại một số bệnh nhiễm trùng cơ hội đã làm giảm đáng kể nhiều biến chứng lâm sàng của bệnh, và tỷ lệ tử vong toàn cầu đã giảm gần 40% kể từ năm 2010. Tuy nhiên, mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể và nhanh chóng trong điều trị bệnh, cũng như phòng ngừa và điều trị các biến chứng thứ phát, việc quản lý bệnh nhân AIDS vẫn tiếp tục là một thách thức lớn đối với cộng đồng y tế. Mối quan tâm hàng đầu là ở cấp độ toàn cầu, chủ yếu do sự sẵn có hạn chế của các tác nhân điều trị và dự phòng cho số lượng lớn các cá nhân bị ảnh hưởng ở các khu vực có nguồn lực hạn chế.

Tại Hoa Kỳ, nhóm cá nhân bị ảnh hưởng bởi AIDS lớn nhất là nam giới có quan hệ tình dục đồng giới, trong đó HIV lây truyền qua đường tình dục. Lây truyền qua đường tình dục khác giới cũng xảy ra, và người tiêm chích ma túy có nguy cơ do sử dụng chung kim tiêm hoặc ống tiêm bị nhiễm. Ở các khu vực khác trên thế giới (ví dụ, châu Phi cận Sahara và châu Á), AIDS phổ biến ở cả hai giới và chủ yếu lây truyền qua quan hệ tình dục khác giới.

Mặc dù AIDS có thể dẫn đến các biến chứng ở hầu hết mọi hệ cơ quan, phổi là hệ cơ quan bị ảnh hưởng phổ biến nhất.

Nguyên nhân và Cơ chế Bệnh sinh

Tác nhân gây bệnh chịu trách nhiệm cho AIDS là virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), một retrovirus trước đây được gọi là virus hướng lympho bào T ở người loại III (HTLV-III). Virus dường như gây ra tác động gây bệnh của nó bằng cách liên kết với thụ thể CD4 trên các tế bào mang thụ thể bề mặt này, sau đó xâm nhập và phá hủy các tế bào. Mặc dù loại tế bào bị ảnh hưởng chủ yếu là tế bào lympho T hỗ trợ $C D 4^{+}$ , các tế bào thuộc dòng monocyte-macrophage (tế bào mono-đại thực bào) và một số tế bào thần kinh cũng bị nhiễm vì chúng mang thụ thể CD4 trên bề mặt tế bào.

Tình trạng suy giảm miễn dịch xảy ra khi nhiễm HIV chủ yếu là do sự ly giải và suy giảm các tế bào lympho T $C D 4^{+}$ bị nhiễm. Các đại thực bào và tế bào mono cũng bị nhiễm, dẫn đến rối loạn sản xuất cytokine. Bởi vì các đại thực bào tương đối kháng với tác dụng độc tế bào của virus, chúng dường như là một ổ chứa virus.

HIV liên kết với thụ thể CD4 của tế bào lympho T.

Hậu quả chính của tình trạng suy giảm miễn dịch là nhiễm trùng cơ hội với các sinh vật thường được xử lý bởi một hệ thống miễn dịch tế bào hoạt động đầy đủ. Khi số lượng tế bào lympho T $C D 4^{+}$ giảm xuống dưới $200/ m m^{3}$ , nhiễm trùng phổ biến nhất liên quan đến phổi khi không có dự phòng là viêm phổi do nhiễm P. jiroveci. Nhiễm trùng phổi tương tự có thể do một loạt các tác nhân gây bệnh hô hấp khác thường được kiểm soát bởi các cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào, bao gồm cytomegalovirus (CMV), mycobacteria (Mycobacterium tuberculosis và mycobacteria không lao hoặc không điển hình), và nấm (đặc biệt là Cryptococcus, Histoplasma, và Coccidioides). Bệnh nhân nhiễm HIV cũng có nhiều khả năng bị bệnh nặng hơn nếu họ mắc COVID-19.

Một số loại viêm phổi do vi khuẩn, chủ yếu do Streptococcus pneumoniae (phế cầu) và Haemophilus influenzae, cũng được thấy với tần suất gia tăng trong AIDS. Mặc dù các loại viêm phổi do vi khuẩn này thường không được dự đoán là kết quả của sự suy giảm miễn dịch tế bào trong AIDS, các nhiễm trùng này có thể được giải thích bằng sự rối loạn thứ phát của hệ thống miễn dịch thể dịch và suy giảm sản xuất kháng thể chống lại các sinh vật này.

Các nhiễm trùng phổi chính trong AIDS:

Pneumocystis jiroveci (trước đây là carinii)
Cytomegalovirus
Mycobacteria (lao, mycobacteria không lao)
Nấm (Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioides)
Vi khuẩn (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)

Các Biến chứng Nhiễm trùng của Hội chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci

Kể từ khi các trường hợp đầu tiên được xác định vào năm 1981, nhiễm Pneumocystis đã là biến chứng hô hấp phổ biến nhất ở những bệnh nhân AIDS không được điều trị tại Hoa Kỳ, thường là nhiễm trùng cơ hội ban đầu xác lập chẩn đoán AIDS khi không có các nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch nào khác được biết đến. Nguy cơ phát triển nhiễm trùng cơ hội này phụ thuộc rất nhiều vào số lượng tế bào $C D 4^{+}$ trong máu ngoại vi của bệnh nhân—với mức dưới $200 t e^ˊ b a ˋ o / m m^{3}$ liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cao. May mắn thay, sự sẵn có của các thuốc kháng retrovirus ngày càng hiệu quả và việc sử dụng thường xuyên hơn các biện pháp dự phòng chống lại Pneumocystis đã làm giảm đáng kể khả năng nhiễm trùng và tử vong do nhiễm trùng cơ hội này.

Một cuộc thảo luận chung về Pneumocystis như một tác nhân gây bệnh hô hấp đã được đưa ra trong Chương 26. Mặc dù Pneumocystis là một loại nấm, nó được thảo luận riêng biệt với các loại nấm khác (xem phần sau trong chương này) do các đặc điểm lâm sàng riêng biệt của nó. Ở bệnh nhân AIDS, sự khởi phát của bệnh thường âm thầm hơn so với ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không do AIDS. Sốt, ho, và khó thở là những triệu chứng thông thường đưa bệnh nhân đến khám. X-quang ngực điển hình cho thấy thâm nhiễm kẽ hoặc phế nang lan tỏa. Thường thì phế trường trông mờ, một dạng có thể khó xác định cụ thể là kẽ hay phế nang và thường được mô tả là “kính mờ” (xem Hình 26.3). Tuy nhiên, các biểu hiện X-quang không điển hình được ghi nhận rõ ràng với viêm phổi do Pneumocystis đã được chứng minh, bao gồm cả việc tìm thấy một phim X-quang ngực bình thường. Chụp cắt lớp vi tính (CT) độ phân giải cao đặc biệt nhạy trong việc chứng minh những thay đổi tinh tế liên quan đến viêm phổi do Pneumocystis và thường cho thấy kết quả bất thường ngay cả ở những bệnh nhân có phim X-quang ngực bình thường.

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci thường có khởi phát âm thầm trong AIDS.

Chẩn đoán giả định viêm phổi do Pneumocystis có thể được thực hiện ở bệnh nhân HIV/AIDS phát triển khó thở và thiếu oxy máu nếu số lượng tế bào lympho T $C D 4^{+}$ thấp hơn $200 t e^ˊ b a ˋ o / m m^{3}$ , hình ảnh X-quang ngực phù hợp, và nồng độ 1,3-β-D-glucan trong huyết thanh lớn hơn $80 p g / m L$ . Tuy nhiên, chẩn đoán xác định đòi hỏi phải chứng minh sự hiện diện của sinh vật trong dịch tiết hô hấp hoặc mô—thường bằng phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang với một kháng thể đơn dòng hoặc bằng các phương pháp khuếch đại acid nucleic. Bệnh nhân bị viêm phổi do Pneumocystis trong bối cảnh AIDS thường có một lượng lớn sinh vật, làm cho việc lấy mẫu chẩn đoán dễ dàng hơn so với bệnh nhân không bị AIDS. Khạc đờm cảm ứng bằng cách cho bệnh nhân hít dung dịch nước muối ưu trương thường hiệu quả và thường được sử dụng như là phương pháp chẩn đoán ban đầu khi nghi ngờ Pneumocystis. Nội soi phế quản ống mềm kèm rửa phế quản phế nang (BAL) là một phương tiện khác để thu thập sinh vật, với tỷ lệ dương tính lớn hơn 85% ở những bệnh nhân cuối cùng được chứng minh là bị viêm phổi do Pneumocystis. Sinh thiết xuyên phế quản chỉ làm tăng thêm một chút độ nhạy so với chỉ dùng BAL.

Chẩn đoán xác định Pneumocystis jiroveci được thực hiện phổ biến nhất trên các mẫu thu được bằng cách khạc đờm cảm ứng hoặc rửa phế quản phế nang.

Trimethoprim-sulfamethoxazole, dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, là phương pháp điều trị ưu tiên cho viêm phổi do Pneumocystis. Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp trimethoprim-sulfamethoxazole, sự kết hợp của clindamycin và primaquine, sự kết hợp của trimethoprim và dapsone, hoặc atovaquone hay pentamidine đơn trị được xem xét. Bởi vì bệnh nhân HIV/AIDS có tỷ lệ phản ứng dị ứng cao hơn với sulfonamide, việc chuyển đổi từ trimethoprim-sulfamethoxazole sang các loại thuốc khác là cần thiết ở một tỷ lệ tương đối cao bệnh nhân. Ở những bệnh nhân không bị AIDS được điều trị viêm phổi do Pneumocystis, sự kết hợp trimethoprim-sulfamethoxazole cũng thường được ưu tiên và có xu hướng ít bị biến chứng do phản ứng thuốc hơn.

Trimethoprim-sulfamethoxazole là liệu pháp ưu tiên cho viêm phổi do Pneumocystis jiroveci.

Ở những bệnh nhân bị bệnh từ trung bình đến nặng do viêm phổi Pneumocystis, liệu pháp bổ trợ với corticosteroid được chỉ định để ngăn ngừa suy hô hấp. Mặc dù liệu pháp corticosteroid có thể được dự kiến sẽ gây ức chế miễn dịch nhiều hơn và làm cho tình trạng nhiễm trùng trở nên tồi tệ hơn, điều này đã không xảy ra khi được dùng cùng với các thuốc kháng khuẩn nhắm vào sinh vật. Lợi ích được cho là của việc giảm phản ứng viêm trong phổi đối với các sinh vật đang bị ly giải vượt trội hơn bất kỳ tác động tiêu cực nào của corticosteroid.

Ở bệnh nhân AIDS, việc dùng trimethoprim-sulfamethoxazole (ở liều thấp) hoặc dapsone (một mình hoặc với pyrimethamine) đường uống được sử dụng để ngăn ngừa viêm phổi do Pneumocystis. Ngoài ra, bệnh nhân có thể nhận pentamidine dạng khí dung hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi tháng một lần hoặc atovaquone uống hàng ngày. Liệu pháp dự phòng như vậy thường được khuyến cáo ở những bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng $C D 4^{+}$ dưới $200 t e^ˊ b a ˋ o / m m^{3}$ và trong một số trường hợp khác được chọn lọc.

Khi viêm phổi do Pneumocystis phát triển mặc dù đã sử dụng dự phòng bằng pentamidine khí dung, biểu hiện lâm sàng có thể không điển hình. Các dạng X-quang bất thường thường được thấy, đặc biệt là thâm nhiễm phổi giới hạn ở các vùng đỉnh phổi thay vì dạng thâm nhiễm phổi lan tỏa điển hình hơn.

Các biểu hiện không điển hình của nhiễm Pneumocystis jiroveci thường được thấy ở những bệnh nhân đang nhận pentamidine khí dung.

Nhiễm Mycobacteria

M. tuberculosis là một tác nhân gây bệnh hô hấp quan trọng ở bệnh nhân AIDS. Bệnh cảnh lâm sàng có thể là kết quả của nhiễm trùng nguyên phát, tái hoạt động của nhiễm trùng trước đó, hoặc tái nhiễm ngoại sinh. Bệnh do M. tuberculosis là một vấn đề đặc biệt ở những nhóm cá nhân có tỷ lệ mắc bệnh lao nền cao—ví dụ, phần lớn dân số châu Phi cận Sahara, người tiêm chích ma túy, người vô gia cư hoặc bị giam giữ, và một số quần thể người nhập cư ở Hoa Kỳ.

Bởi vì M. tuberculosis là một sinh vật tương đối độc lực, không đòi hỏi mức độ suy giảm miễn dịch tương tự để gây bệnh như nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội khác, nó thường được thấy sớm trong quá trình bệnh ở bệnh nhân nhiễm HIV. Biểu hiện lâm sàng tương tự như ở bệnh nhân không nhiễm HIV mắc bệnh lao. Tuy nhiên, nó cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân HIV/AIDS đang ở giai đoạn tiến triển của bệnh với tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hơn, trong trường hợp này các biểu hiện lâm sàng thường không điển hình. Trong trường hợp sau, bệnh hang ở thùy trên ít gặp hơn, và bệnh lan tỏa thường gặp hơn so với thường thấy ở bệnh nhân không bị AIDS. Quan trọng là, đối với bệnh nhân AIDS và lao (hoặc, nói chung, với các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác), sự cải thiện tình trạng miễn dịch chung của bệnh nhân, đặc biệt là kết quả của liệu pháp kháng retrovirus, có thể liên quan đến sự xấu đi nghịch lý của các triệu chứng từ nhiễm trùng cơ hội. Trong những trường hợp này, sự “tái lập” của hệ thống miễn dịch dẫn đến một phản ứng viêm tăng cường đối với nhiễm trùng cơ hội, dẫn đến tình trạng xấu đi lâm sàng rõ ràng được gọi là hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS).

Bệnh lao có thể là một nhiễm trùng cơ hội sớm trong HIV/AIDS.

Các xem xét điều trị cho bệnh lao ở bệnh nhân AIDS tương tự như ở bệnh nhân không bị AIDS, nhưng có một số khác biệt. Do nguy cơ mắc bệnh với mycobacteria không lao, một danh sách thuốc mở rộng đôi khi được dùng ban đầu cho bệnh nhân AIDS cho đến khi sinh vật và độ nhạy cảm của nó được xác định chắc chắn. Ngoài ra, điều trị có thể được kéo dài hơn cho bệnh nhân AIDS, đặc biệt nếu đáp ứng với liệu pháp có vẻ chậm. Tương tác thuốc với liệu pháp kháng retrovirus phải được xem xét cẩn thận. Tương tự như khuyến cáo ở bệnh nhân không nhiễm HIV, điều trị lao tiềm ẩn được chỉ định. Đối với bệnh nhân nhiễm HIV có phản ứng xét nghiệm da tuberculin dương tính (được định nghĩa là 5 mm hoặc hơn độ cứng) hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma dương tính nhưng không có bằng chứng về bệnh đang hoạt động, một trong các phác đồ điều trị khuyến cáo cho lao tiềm ẩn nên được áp dụng.

Các loại mycobacteria khác thường gây nhiễm trùng cơ hội trong AIDS là thành viên của phức hợp Mycobacterium avium (MAC). Điều đáng ngạc nhiên ở những bệnh nhân nhiễm MAC là sinh vật này chủ yếu liên quan đến bệnh lan tỏa, chứ không phải bệnh phổi. Ngay cả khi có bệnh lan tỏa, sự liên quan của phổi thường không phải là một phần quan trọng của bức tranh lâm sàng. Trước đây, ở bệnh nhân HIV/AIDS, điều trị dự phòng chống lại MAC bằng một kháng sinh macrolide như azithromycin hoặc clarithromycin được chỉ định khi số lượng $C D 4^{+}$ giảm xuống dưới $50/ m m^{3}$ . Tuy nhiên, với liệu pháp kháng retrovirus mạnh, nguy cơ mắc bệnh do MAC giảm đáng kể và dự phòng thường quy không còn được khuyến cáo nữa.

Nhiễm vi khuẩn khác

Bệnh nhân AIDS, đặc biệt là người tiêm chích ma túy, có tần suất viêm phổi do vi khuẩn tăng lên, chủ yếu là do S. pneumoniae hoặc H. influenzae. Nguy cơ tăng lên ở tất cả các mức số lượng $C D 4^{+}$ và cao nhất khi số lượng này giảm xuống dưới $200 t e^ˊ b a ˋ o / m m^{3}$ . Giống như các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác trong bệnh HIV, nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn cũng giảm đi rất nhiều với việc sử dụng liệu pháp kháng retrovirus.

Viêm phổi do vi khuẩn có thể không được dự đoán là một biến chứng của AIDS, vì sự suy giảm miễn dịch tế bào tự nó không nên làm cho một cá nhân dễ mắc phải các nhiễm trùng này. Tuy nhiên, sự rối loạn của hệ thống miễn dịch thể dịch đi kèm với sự suy giảm miễn dịch tế bào. Bệnh nhân thường có tình trạng tăng globulin máu đa dòng đồng thời họ thể hiện phản ứng kháng thể kém sau khi tiếp xúc với kháng nguyên. Có lẽ, sự mất mát của các tế bào $C D 4^{+}$ dẫn đến sự thay đổi tương tác bình thường giữa các tế bào này và các tế bào lympho B điều chỉnh việc sản xuất kháng thể.

Nhiễm Virus

Một trong những loại virus phổ biến nhất gây bệnh cho bệnh nhân AIDS là cytomegalovirus (CMV), một thành viên của họ herpesvirus. Các vị trí liên quan lâm sàng phổ biến nhất là mắt (viêm võng mạc do CMV) và đường tiêu hóa. Mặc dù CMV thường có thể được nuôi cấy từ mô phổi hoặc dịch BAL của bệnh nhân AIDS, vai trò của nó như một tác nhân gây bệnh hô hấp quan trọng về mặt lâm sàng là không rõ ràng. Khi bệnh nhân có CMV trong phổi bị bệnh hệ hô hấp lâm sàng, họ gần như luôn có một sinh vật đồng nhiễm như Pneumocystis được cho là tác nhân gây bệnh chính. Ngay cả khi có các thể vùi nhân và bào tương điển hình, vai trò của CMV là không chắc chắn khi có sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh quan trọng khác này, và tính hữu ích của việc bổ sung điều trị đặc hiệu cho CMV trong bối cảnh này là không rõ ràng.

Bằng chứng về sự tương tác giữa nhiễm HIV và nhiễm COVID-19 đang phát triển nhanh chóng. HIV, đặc biệt là với số lượng $C D 4^{+}$ thấp, dường như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển của COVID-19 nặng, ngay cả ở những bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus hiệu quả. Các cá nhân nhiễm HIV nên được tiêm vắc-xin COVID-19 theo lịch trình tương tự như khuyến cáo cho những người không nhiễm HIV.

Các loại virus khác như herpes simplex, varicella-zoster, và virus Epstein-Barr đã được mô tả là các tác nhân gây bệnh hô hấp tiềm tàng trong AIDS, nhưng chúng rất hiếm và không được xem xét ở đây.

Nhiễm Nấm

Ngoài Pneumocystis đã được thảo luận trước đó, một số loại nấm khác được công nhận là nguyên nhân gây ra sự liên quan hô hấp ở bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối, hoặc là bệnh hệ hô hấp đơn độc hoặc là một phần của nhiễm trùng lan tỏa. Nhiễm nấm phổ biến nhất trong số này là do Cryptococcus neoformans. Mặc dù nhiễm trùng ban đầu bắt đầu ở phổi, viêm màng não là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất thay vì bệnh hô hấp rõ ràng trên lâm sàng. Khi có sự liên quan hô hấp, X-quang có thể cho thấy bệnh khu trú hoặc lan tỏa và đôi khi có tràn dịch màng phổi hoặc hạch bạch huyết trong lồng ngực kèm theo. Điều trị tối ưu bao gồm amphotericin B kết hợp với flucytosine.

Nhiễm histoplasmosis và coccidioidomycosis, các bệnh nhiễm nấm xảy ra ở các vùng lưu hành cụ thể, được mô tả chi tiết trong Chương 26. Do đó, nhiễm histoplasmosis và coccidioidomycosis ở bệnh nhân AIDS được thấy chủ yếu nhưng không độc quyền ở các khu vực lưu hành tương ứng của chúng. Ở bệnh nhân AIDS, sự liên quan của phổi với các sinh vật này phổ biến nhất là một biểu hiện của bệnh lan tỏa, là kết quả của sự tái hoạt động của bệnh trước đó hoặc, ở những người bị AIDS giai đoạn cuối, từ nhiễm trùng nguyên phát tiến triển. Điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus làm giảm đáng kể nguy cơ từ một trong hai sinh vật này. Giống như ở bệnh nhân không bị AIDS, amphotericin B (hoặc một azole đường uống như itraconazole) là tác nhân chính được sử dụng để điều trị một trong hai nhiễm trùng này.

Các bệnh nhiễm nấm khác ở phổi ít phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân AIDS. Có lẽ đáng ngạc nhiên, mặc dù nấm miệng Candida (thrush) cực kỳ phổ biến trong AIDS, nhiễm trùng phổi do Candida albicans lại cực kỳ hiếm và hiếm khi được mô tả, ngoại trừ khi khám nghiệm tử thi. Nhiễm Aspergillus đã được mô tả trong AIDS, nhưng thường nó xảy ra ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác cho bệnh aspergillosis xâm lấn, đặc biệt là giảm bạch cầu trung tính.

Các Biến chứng Không do Nhiễm trùng của Hội chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải

Mặc dù các biến chứng nhiễm trùng ảnh hưởng đến hệ hô hấp phổ biến hơn nhiều, các biến chứng không do nhiễm trùng cũng được ghi nhận ở bệnh nhân AIDS. Chúng thuộc các loại rộng là bệnh lý tân sinh (bao gồm sarcoma Kaposi và u lympho không Hodgkin), bệnh lý viêm (bao gồm viêm phổi kẽ tế bào lympho và viêm phổi kẽ không đặc hiệu), và bệnh lý mạch máu phổi (tăng áp động mạch phổi). Giống như các bệnh nhiễm trùng, tỷ lệ mắc các biến chứng không do nhiễm trùng này cũng giảm rõ rệt ở những bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus. Một cuộc thảo luận ngắn về từng biến chứng tiềm tàng này sẽ được trình bày sau đây.

Bệnh lý Tân sinh

Sarcoma Kaposi, một khối u mạch máu liên quan đến human herpesvirus-8, là một bệnh định nghĩa AIDS và là bệnh ác tính phổ biến nhất ở bệnh nhân nhiễm HIV. Trước đại dịch AIDS, đây là một chẩn đoán hiếm gặp ở Hoa Kỳ, thường xảy ra ở nam giới lớn tuổi và đặc trưng bởi các tổn thương da tiến triển chậm ở chi dưới. Một dạng tích cực hơn với sự liên quan nội tạng thường xuyên đã được thấy ở một số vùng của châu Phi. Trong các mô tả ban đầu về bệnh nhân AIDS vào năm 1981, sarcoma Kaposi là một trong những biểu hiện lâm sàng bất thường đi kèm với tình trạng suy giảm miễn dịch tế bào sâu sắc. Kể từ đó, sarcoma Kaposi được công nhận là một trong những biểu hiện phổ biến, thường xảy ra với sự liên quan của da nhưng thường bị biến chứng bởi sự lan tỏa đến phổi và các hệ cơ quan khác. Tỷ lệ mắc sarcoma Kaposi liên quan đến HIV đã giảm đáng kể với liệu pháp kháng retrovirus.

Sarcoma Kaposi thường được quan sát thấy nhất ở bệnh nhân AIDS dưới dạng các tổn thương da có màu tím, giống mạch máu. Về mặt mô học, những tổn thương này bao gồm các tế bào hình thoi với các không gian mạch máu giống khe hở xen kẽ. Sự liên quan nội tạng cho thấy sự hiện diện của di căn, và các hệ cơ quan thường bị liên quan bao gồm đường tiêu hóa và phổi. Sự liên quan của phổi có biểu hiện đa dạng trên X-quang ngực. Nó có thể xuất hiện dưới dạng thâm nhiễm lan tỏa, bệnh khu trú, hoặc các nốt phổi. Sự liên quan của màng phổi với tràn dịch màng phổi có thể hiện diện và thường hữu ích về mặt chẩn đoán để phân biệt sarcoma Kaposi ở phổi với viêm phổi do Pneumocystis vì tràn dịch màng phổi không phổ biến với chẩn đoán sau. Sự liên quan của đường thở hoặc các hạch bạch huyết trung thất có thể được thấy với sarcoma Kaposi trong lồng ngực.

Sarcoma Kaposi trong lồng ngực có thể biểu hiện với sự liên quan của nhu mô, đường thở, hạch bạch huyết, và màng phổi.

Chẩn đoán xác định sarcoma Kaposi trong phổi có thể khó khăn, vì BAL và ngay cả sinh thiết xuyên phế quản hiếm khi cung cấp đủ vật liệu chẩn đoán. Sinh thiết phổi bằng phẫu thuật thường cung cấp đủ vật liệu chẩn đoán nhưng tốt nhất nên tránh vì tính xâm lấn của nó. Khi có sự liên quan nội phế quản, hình ảnh đại thể của các tổn thương đường thở có thể rất gợi ý cho chẩn đoán. Mặc dù hiếm khi được sử dụng hiện nay, xạ hình phổi với gallium có thể cung cấp một manh mối lâm sàng hữu ích khác bằng cách chứng minh sự hấp thu ở phổi trong hầu hết các bệnh nhiễm trùng cơ hội nhưng không có trong sarcoma Kaposi.

Liệu pháp chính cho sarcoma Kaposi ở bệnh nhân AIDS là điều trị kháng retrovirus. Trước khi có các loại thuốc kháng retrovirus hiệu quả, tiên lượng cho sarcoma Kaposi liên quan đến AIDS khá kém, với thời gian sống thêm điển hình dưới 1 năm. Đối với những bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus, hóa trị liệu toàn thân được xem xét.

Một khối u tân sinh phổ biến khác liên quan đến AIDS là u lympho không Hodgkin. Mặc dù sự liên quan ngoài hạch và bệnh giai đoạn tiến triển là phổ biến khi bệnh ác tính này xảy ra ở bệnh nhân AIDS, sự liên quan đơn độc trong lồng ngực là không phổ biến. Ung thư phổi cũng dường như xảy ra với tần suất gia tăng ở bệnh nhân AIDS. Giống như sarcoma Kaposi, liệu pháp kháng retrovirus dường như làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc u lympho không Hodgkin và ung thư phổi, nhưng ở mức độ thấp hơn.

Bệnh lý Viêm

Một số ít bệnh nhân AIDS và có thâm nhiễm phổi lan tỏa không bị nhiễm trùng cơ hội cũng không bị một khối u tân sinh ảnh hưởng đến phổi. Thay vào đó, quá trình này là một quá trình viêm không có nguyên nhân nào được biết, mặc dù các nguyên nhân do virus (đặc biệt là virus Epstein-Barr và HIV) đã được đề xuất. Trong một số trường hợp, hình ảnh vi thể nổi bật bởi sự hiện diện của các tế bào lympho và tương bào thâm nhiễm vào vách phế nang. Trong những trường hợp này, chẩn đoán viêm phổi kẽ tế bào lympho được thực hiện. Dạng mô học đặc biệt này là một biến chứng phổi tương đối phổ biến được thấy ở trẻ em nhiễm HIV chu sinh không được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus. Điều trị chính cho những trẻ này là bắt đầu liệu pháp kháng retrovirus, với việc bổ sung corticosteroid khi cần thiết.

Viêm phổi kẽ tế bào lympho là một biến chứng phổi phổ biến của AIDS ở trẻ em.

Dạng mô học khác là một dạng không đặc hiệu với thâm nhiễm tế bào viêm hỗn hợp. Bệnh nhân với dạng này được chẩn đoán là bị viêm phổi kẽ không đặc hiệu. Đây là một biến chứng không phổ biến của AIDS, mà người ta biết rất ít về nó.

Bệnh lý Mạch máu Phổi

Tăng áp động mạch phổi (PAH) là một biến chứng tiềm tàng của nhiễm HIV, mặc dù giải thích chính xác về sinh lý bệnh học còn chưa được hiểu rõ. Một số protein của virus đã được liên quan, và một giả thuyết cho rằng các tế bào mono lưu hành bị nhiễm HIV giải phóng bất thường mức độ cao của endothelin-1, dẫn đến co thắt và tái cấu trúc động mạch phổi. Đặc điểm mô bệnh học và lâm sàng không thể phân biệt được với tăng áp động mạch phổi vô căn (IPAH). Liệu pháp kháng retrovirus được chỉ định như một phần của phương pháp điều trị, mặc dù tác động của các thuốc kháng retrovirus đối với sự tiến triển của PAH là không rõ ràng. Điều trị tương tự như điều trị IPAH (xem Chương 14), nhưng việc sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể endothelin-1 và các thuốc ức chế phosphodiesterase-5 thường gặp vấn đề do lo ngại về tương tác thuốc.

Đánh giá Chẩn đoán Thâm nhiễm Phổi trong Hội chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải

Thâm nhiễm phổi, thường đi kèm với sốt, khó thở, và ho, là một vấn đề phổ biến ở những bệnh nhân được biết là bị nhiễm HIV hoặc có các yếu tố nguy cơ phơi nhiễm với HIV. Mặc dù các biểu hiện X-quang điển hình có thể gợi ý một chẩn đoán cụ thể, các phát hiện thường không đặc hiệu. Ngoài ra, với sự tích lũy kinh nghiệm về AIDS, nhiều biểu hiện không điển hình của nhiều biến chứng hô hấp này đã được công nhận. Ví dụ, với nhiễm Pneumocystis, việc sử dụng pentamidine khí dung làm giảm khả năng nhiễm trùng nhưng lại làm tăng tần suất các biểu hiện X-quang không điển hình khi nhiễm trùng xảy ra mặc dù đã điều trị dự phòng. Tương tự, bệnh lao phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn cuối có thể biểu hiện với các biểu hiện X-quang tối thiểu hoặc không điển hình.

Đánh giá ban đầu về thâm nhiễm phổi lan tỏa thường tập trung vào chẩn đoán viêm phổi do Pneumocystis ở những bệnh nhân có nguy cơ cao do số lượng $C D 4^{+}$ dưới $200/ m m^{3}$ , đặc biệt nếu họ không nhận được dự phòng đầy đủ. Nồng độ β-D-glucan trong huyết thanh tăng cao cũng hỗ trợ chẩn đoán Pneumocystis. Khạc đờm cảm ứng kèm theo nhuộm thích hợp cho Pneumocystis thường là thủ thuật chẩn đoán đầu tiên vì tính chất không xâm lấn của nó. Khi khạc đờm cảm ứng cho kết quả âm tính, nội soi phế quản ống mềm thường là thủ thuật tiếp theo được thực hiện, thường với BAL và đôi khi với sinh thiết xuyên phế quản. Tỷ lệ phát hiện Pneumocystis là rất tốt với BAL, nhưng để chẩn đoán một số bệnh nhiễm trùng, tân sinh, và các quá trình viêm khác có thể cần đến sinh thiết xuyên phế quản. Trong quá trình nội soi phế quản, sarcoma Kaposi được nghi ngờ mạnh nếu quan sát thấy các tổn thương điển hình trong đường thở. Sinh thiết phổi bằng phẫu thuật là thủ thuật chẩn đoán xâm lấn nhất và thường được dành cho những tình huống mà chẩn đoán là cực kỳ quan trọng nhưng không thể thực hiện được bằng các phương tiện ít xâm lấn hơn.

CÁC BIẾN CHỨNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH KHÔNG DO HIV

Trong vài thập kỷ qua, ngày càng nhiều bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do ghép tạng, hóa trị liệu chống ung thư, hoặc sử dụng các loại thuốc ức chế miễn dịch cho các tình trạng viêm. Ngoài ra, các công cụ chẩn đoán cải tiến đã giúp xác định tốt hơn những bệnh nhân mắc các rối loạn nguyên phát của một hoặc nhiều nhánh của hệ thống miễn dịch.

Bệnh nhân Ghép tạng

Với những trường hợp rất hiếm ngoại lệ, ghép tạng đòi hỏi một mức độ ức chế hệ thống miễn dịch của người nhận để ngăn chặn sự thải ghép của cơ quan được ghép. Một hậu quả tất yếu của sự ức chế miễn dịch này là tăng nguy cơ nhiễm trùng. Bởi vì phổi tiếp xúc với môi trường bên ngoài qua mỗi hơi thở, nhiễm trùng phổi rất phổ biến trong nhóm dân số này và là một nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong sau khi ghép tạng.

Ghép tạng đặc

Ghép phổi ngày càng được thực hiện để điều trị nhiều loại bệnh phổi giai đoạn cuối (xem Chương 30). Ngoài tác dụng của các loại thuốc ức chế miễn dịch, phổi được ghép còn bị suy giảm dẫn lưu bạch huyết, giảm chức năng ho và thanh thải nhầy-lông chuyển, và tiếp xúc liên tục với các sinh vật từ môi trường, tất cả đều dẫn đến tăng nguy cơ mắc nhiều loại nhiễm trùng phổi khác nhau. Xu hướng của các sinh vật cụ thể gây nhiễm trùng trong giai đoạn sau ghép phổi có phần thay đổi theo thời gian sau khi ghép.

Trong tháng đầu tiên sau khi ghép phổi, nhiễm trùng phổi thường do các sinh vật gây viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe như trực khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus. Giữa tháng 1 và 6 sau khi ghép, bệnh nhân có nguy cơ tối đa mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội như CMV, P. jiroveci, toxoplasmosis, Aspergillus, nấm lưu hành, và mycobacteria. Sau 6 tháng sau ghép, hầu hết bệnh nhân đang nhận được mức độ ức chế miễn dịch ổn định và giảm. Những bệnh nhân này thường dễ mắc các bệnh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng do phế cầu, Mycoplasma, Legionella, các virus đường hô hấp (ví dụ: cúm, parainfluenza, RSV, adenovirus, và metapneumovirus), hoặc các tác nhân gây bệnh hô hấp thông thường khác. Thông tin về tỷ lệ mắc và diễn biến lâm sàng của nhiễm COVID-19 ở người nhận ghép đang được cập nhật; tuy nhiên, hầu hết các chương trình đều yêu cầu tiêm phòng đầy đủ.

Các mô hình tương tự được quan sát thấy ở những bệnh nhân được ghép các cơ quan đặc khác, chẳng hạn như tim, gan, hoặc thận. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc viêm phổi nói chung ít phổ biến hơn ở những nhóm này, cả vì hệ thống phòng thủ phổi tự nhiên của họ vẫn còn nguyên vẹn và vì cần mức độ ức chế miễn dịch thấp hơn. Đáng chú ý, việc thực hành rộng rãi dự phòng chống lại P. jiroveci, CMV, và các tác nhân gây bệnh khác đã giúp giảm tỷ lệ mắc chung của nhiễm trùng phổi ở những người nhận ghép tạng đặc trong thập kỷ qua.

Ghép tế bào gốc tạo máu

Ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) phần lớn đã thay thế ghép tủy xương như một phương thức điều trị vì sự dễ dàng thu hoạch các tế bào gốc tạo máu lưu hành bằng phương pháp pheresis (gạn tách). HSCT được sử dụng để điều trị các bệnh ác tính tạo máu nguyên phát như bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính và cũng được chỉ định để điều trị một số bệnh ác tính tạng đặc và một số bệnh mạn tính không ác tính của tủy xương.

Hầu hết bệnh nhân nhận HSCT đều trải qua điều trị trước ghép bằng các tác nhân chống ung thư hoặc xạ trị để phá hủy tủy xương tự nhiên để các tiền chất tủy xương được ghép có thể cư trú với ít nguy cơ bị phá hủy miễn dịch hơn. Điều này thường gây ra một thời gian dài giảm bạch cầu trung tính, ngoài ra còn có sự suy giảm khác của miễn dịch qua trung gian tế bào và miễn dịch thể dịch.

Do đó, người nhận HSCT có nguy cơ rất cao bị nhiễm trùng, bao gồm cả nhiễm trùng đường hô hấp. Trong vài tuần giảm bạch cầu trung tính sâu sắc sau khi ghép, nhiễm trùng phổi thường do các vi khuẩn như S. aureus và trực khuẩn Gram âm hoặc do các loại nấm như Aspergillus. Sau khoảng 30 ngày, khi số lượng bạch cầu trung tính đã trở lại bình thường nhưng có thể cần ức chế miễn dịch bổ sung để ức chế bệnh ghép chống chủ, nhiễm virus trở nên phổ biến hơn. Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng do các sinh vật như S. pneumoniae là một mối lo ngại thường trực. Giống như với người nhận ghép tạng đặc, việc dự phòng thích hợp chống lại CMV và P. jiroveci đã làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng cụ thể này trong nhóm dân số này.

Điều trị các Tình trạng Viêm

Nhiều tình trạng viêm như viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm ruột, và viêm cầu thận đòi hỏi điều trị mạn tính bằng các loại thuốc ức chế miễn dịch. Trong nhiều trường hợp, corticosteroid đường uống có thể mang lại sự cải thiện đáng kể trong tình trạng viêm nhưng phải trả giá bằng nhiều tác dụng phụ và tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng do tác động lên nhiều thành phần của phản ứng miễn dịch. Nhiễm trùng phổi ở những bệnh nhân đang dùng corticosteroid mạn tính thường do các tác nhân gây viêm phổi mắc phải trong cộng đồng thông thường, nhưng cũng có nguy cơ tăng tái hoạt động bệnh lao và nhiễm trùng do P. jiroveci, Aspergillus, Nocardia, và các tác nhân gây bệnh cơ hội khác.

Các thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)-α ngày càng được sử dụng để điều trị các rối loạn viêm mạn tính vì hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ hơn so với corticosteroid. Tuy nhiên, những loại thuốc này cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi và các nhiễm trùng khác. Nguy cơ tăng phát triển bệnh lao tái hoạt động đã được mô tả rõ ràng, và điều cần thiết là bệnh nhân phải được xét nghiệm và điều trị thích hợp cho nhiễm lao tiềm ẩn trước khi bắt đầu điều trị bằng các thuốc ức chế TNF-α. Nguy cơ nhiễm mycobacteria không lao hoặc nấm như Coccidioides cũng tăng lên.

Suy giảm Miễn dịch Nguyên phát

Suy giảm miễn dịch nguyên phát là các rối loạn di truyền dẫn đến rối loạn chức năng của một hoặc nhiều nhánh của phản ứng miễn dịch. Thiếu hụt kháng thể có thể do các tình trạng như bệnh không có gamma-globulin máu liên kết nhiễm sắc thể X, suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến, hoặc thiếu hụt dưới lớp immunoglobulin (Ig)G, và chẩn đoán thường được xác nhận bằng cách đo định lượng các immunoglobulin. Bệnh nhân thiếu hụt kháng thể có thể bị nhiễm trùng xoang-phổi tái phát, phổ biến nhất là từ các vi khuẩn có vỏ bọc như S. pneumoniae và H. influenzae. Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae tăng cũng đã được báo cáo. Giãn phế quản lan tỏa có thể phát triển do các nhiễm trùng lặp đi lặp lại (xem Chương 7). Nếu giãn phế quản đủ nặng, thiếu oxy máu và tâm phế mạn cuối cùng có thể xảy ra. Việc cải thiện nhiều biểu hiện của thiếu hụt kháng thể có thể thực hiện được bằng cách dùng IgG người tiêm tĩnh mạch đều đặn.

Suy giảm miễn dịch tế bào được đặc trưng bởi số lượng hoặc chức năng tế bào T giảm. Suy giảm miễn dịch tế bào được quan sát thấy trong các tình trạng như hội chứng DiGeorge (trong đó một sự mất đoạn trên nhiễm sắc thể 22 dẫn đến thiểu sản tuyến ức) hoặc hội chứng suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID), một nhóm không đồng nhất các tình trạng đặc trưng bởi chức năng tế bào T không có hoặc bị suy giảm nghiêm trọng và một số yếu tố suy giảm chức năng tế bào B đồng thời. Bệnh nhân thường biểu hiện ở giai đoạn sơ sinh sớm với nhiễm trùng đường tiêu hóa và phổi tái phát do các tác nhân gây bệnh thông thường và cơ hội (ví dụ, P. jiroveci), cũng như nấm miệng và suy giảm tăng trưởng. Bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao do nhiễm trùng lan tỏa. HSCT từ một người hiến tặng tương thích kháng nguyên bạch cầu người (HLA) thành công trong việc đảo ngược tình trạng suy giảm miễn dịch ở một số bệnh nhân.

Các rối loạn tế bào thực bào cũng có thể dẫn đến nhiễm trùng phổi tái phát. Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh u hạt mạn tính thiếu chức năng NADPH oxidase và thường phát triển nhiễm trùng phổi do các sinh vật catalase dương tính như Aspergillus, S. aureus, và Burkholderia cepacia. Bệnh nhân mắc hội chứng tăng IgE (còn gọi là hội chứng Job) có khiếm khuyết trong các con đường truyền tín hiệu miễn dịch gây ra suy giảm chức năng tế bào T và dẫn đến tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng phổi do S. aureus, H. influenzae, Aspergillus, và Pseudomonas.

Đánh giá Chẩn đoán Thâm nhiễm Phổi ở Bệnh nhân Suy giảm Miễn dịch không do HIV

Cũng như đối với bệnh nhân nhiễm HIV, cách tiếp cận bệnh nhân suy giảm miễn dịch không do HIV có thâm nhiễm phổi xoay quanh nỗ lực xác định một tác nhân nhiễm trùng hoặc một nguyên nhân không do nhiễm trùng. Bởi vì chẩn đoán phân biệt của thâm nhiễm phổi ở những bệnh nhân này rất rộng, các manh mối từ tiền sử phơi nhiễm và các dạng X-quang có thể còn hữu ích hơn. Đánh giá không xâm lấn với việc phát hiện kháng nguyên, xét nghiệm PCR, nồng độ β-1,3-glucan, xét nghiệm đờm, và các xét nghiệm khác thường được thực hiện. Tuy nhiên, xét nghiệm xâm lấn với các mẫu bệnh phẩm thu được bằng nội soi phế quản hoặc sinh thiết phổi qua nội soi lồng ngực cũng có thể cần thiết. Thủ thuật được chọn dựa trên các đặc điểm lâm sàng cụ thể liên quan đến từng bệnh nhân, chẳng hạn như bản chất của bệnh nền, nguyên nhân nghi ngờ của thâm nhiễm phổi, sự hiện diện hay không của các yếu tố nguy cơ khác, và các nguy cơ tiềm tàng của một thủ thuật chẩn đoán. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thâm nhiễm phổi, điều trị theo kinh nghiệm được đưa ra mà không có chẩn đoán xác định, đặc biệt khi bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng từ các thủ thuật xâm lấn.

Phổ các nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng của thâm nhiễm phổi ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch được trình bày trong Bảng 27.1. Mặc dù nấm và các loại sinh vật tương đối bất thường khác thường được cho là nguyên nhân chính của thâm nhiễm nhiễm trùng ở những bệnh nhân đang điều trị bệnh ác tính, viêm phổi do vi khuẩn vẫn là vấn đề thường gặp nhất trong bối cảnh này. Giảm bạch cầu trung tính là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho viêm phổi do vi khuẩn, thường do trực khuẩn Gram âm hoặc Staphylococcus. Các vi khuẩn khác, cụ thể là mycobacteria (hoặc M. tuberculosis hoặc mycobacteria không lao) và Nocardia, chủ yếu gây ra vấn đề ở bệnh nhân có miễn dịch tế bào suy giảm. Miễn dịch tế bào bị khiếm khuyết cũng làm cho cá nhân dễ bị nhiễm trùng với P. jiroveci, các loại nấm khác, và virus. Nấm Aspergillus, gây ra viêm phổi xâm lấn ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, thường được tìm thấy ở bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính (và cũng có miễn dịch tế bào suy giảm) do hóa trị liệu gây độc tế bào.

BẢNG 27.1: Các Nguyên nhân Thường gặp của Thâm nhiễm Phổi ở Bệnh nhân Suy giảm Miễn dịch

Loại Nguyên nhân	Chi tiết
Nhiễm trùng
	Vi khuẩn
	• Cầu khuẩn Gram dương, đặc biệt là Staphylococcus
	• Trực khuẩn Gram âm
	• Mycobacterium tuberculosis
	• Mycobacteria không lao
	• Nocardia
	Virus
	• Cytomegalovirus
	• Herpesvirus
	• SARS-CoV-2 (có khả năng)
	Nấm
	• Aspergillus
	• Cryptococcus
	• Candida
	• Mucor
	• Pneumocystis jiroveci
	Đơn bào
	• Toxoplasma gondii (hiếm)
Tác động trên Phổi của Liệu pháp
	• Độc tính thuốc (hóa trị, các tác nhân nhắm trúng đích phân tử bao gồm kháng thể đơn dòng)
	• Xạ trị
Xuất huyết Phổi
Suy tim
Bệnh ác tính Di căn
Viêm phổi kẽ không đặc hiệu
	(Không có nguyên nhân xác định)

Các chẩn đoán không do nhiễm trùng phổ biến là các bệnh phổi kẽ do tác dụng phụ của xạ trị hoặc nhiều loại thuốc hóa trị và các tác nhân khác có mục tiêu phân tử cụ thể (xem Chương 10). Trong số những người nhận ghép phổi, sự phát triển của thâm nhiễm phổi và sốt rất gợi ý một bệnh viêm phổi nhiễm trùng, mặc dù thải ghép phổi cấp tính có thể biểu hiện theo cách tương tự. Suy tim (thường là thứ phát sau độc tính trên tim từ các tác nhân hóa trị liệu), di căn lan tỏa của bệnh ác tính nền, và xuất huyết vào nhu mô phổi là những nguyên nhân khác của thâm nhiễm có thể bắt chước rất giống các nguyên nhân nhiễm trùng. Trong nhiều trường hợp, một quá trình viêm kẽ có thể được chứng minh về mặt mô học, nhưng không thể xác định được nguyên nhân chắc chắn. Những trường hợp này thường được chẩn đoán là viêm phổi kẽ không đặc hiệu, với sự thừa nhận rằng cả bệnh học lẫn tiền sử lâm sàng đều không cung cấp một chẩn đoán nguyên nhân cụ thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỀ XUẤT

Biến chứng nhiễm trùng phổi của nhiễm HIV

Aborode, A. T., Olotu, T. M., Oyetunde, O. B., Ajagbe, A. O., Mustapha, M. A., Karra-Aly, A., et al. (2022). COVID-19 outcomes in HIV patients: A review. Annals of Medicine and Surgery, 78, 103768.

Azoulay, É., de Castro, N., & Barbier, F. (2020). Critically ill patients with HIV: 40 years later. Chest, 157, 293–309.

Cribbs, S. K., Crothers, K., & Morris, A. (2020). Pathogenesis of HIV-related lung disease: Immunity, infection, and inflammation. Physiological Reviews, 100, 603–632.

Fishman, J. A. (2020). Pneumocystis jiroveci. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 41, 141–157.

Franquet, T., & Domingo, P. (2022). Pulmonary infections in people living with HIV. Radiologic Clinics of North America, 60, 507–520.

Figueiredo-Mello, C., Naucler, P., Negra, M. D., & Levin, A. S. (2017). Prospective etiological investigation of community-acquired pulmonary infections in hospitalized people living with HIV. Medicine (Baltimore), 96, e5778.

Garland, J. M., Levinson, A., & Wing, E. (2020). Care of critically ill patients with human immunodeficiency virus. Annals of the American Thoracic Society, 17, 659–669.

Getahun, H., Matteelli, A., Abubakar, I., Aziz, M. A., Baddeley, A., Barreira, D., et al. (2015). Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries. European Respiratory Journal, 46, 1563–1576.

Githinji, L., & Zar, H. J. (2021). Respiratory complications in children and adolescents with human immunodeficiency virus. Pediatric Clinics of North America, 68, 131–145.

Uthman, O. A., Okwundu, C., Gbenga, K., Volmink, J., Dowdy, D., Zumla, A., et al. (2015). Optimal timing of antiretroviral therapy initiation for HIV-infected adults with newly diagnosed pulmonary tuberculosis: A systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163, 32–39.

Biến chứng không nhiễm trùng của nhiễm HIV

Basyal, B., Jarrett, H., & Barnett, C. F. (2019). Pulmonary hypertension in HIV. Canadian Journal of Cardiology, 35, 288–298.

Dittmer, D. P., & Damania, B. (2016). Kaposi sarcoma-associated herpesvirus: Immunobiology, oncogenesis, and therapy. Journal of Clinical Investigation, 126, 3165–3175.

Hon, S. M., Alpizar-Rivas, R. M., & Farber, H. W. (2022). Pulmonary arterial hypertension in patients infected with the human immunodeficiency virus. Cardiology Clinics, 40, 45–54.

Kimani, S. M., Painschab, M. S., Horner, M. J., Muchengeti, M., Fedoriw, Y., Shiels, M. S., et al. (2020). Epidemiology of haematological malignancies in people living with HIV. Lancet HIV, 7, e641–e651.

Panchabhai, T. S., Farver, C., & Highland, K. B. (2016). Lymphocytic interstitial pneumonia. Clinics in Chest Medicine, 37, 463–474.

Presti, R. M., Flores, S. C., Palmer, B. E., Atkinson, J. J., Lesko, C. R., Lau, B., et al. (2017). Mechanisms underlying HIV associated noninfectious lung disease. Chest, 152, 1053–1060.

Sigel, K., Pitts, R., & Crothers, K. (2016). Lung malignancies in HIV infection. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 37, 267–276.

Yarchoan, R., & Uldrick, T. S. (2018). HIV-associated cancers and related diseases. New England Journal of Medicine, 378, 1029–1041.

Bệnh phổi liên quan đến suy giảm miễn dịch không do HIV

Fung, M., & Babik, J. M. (2021). COVID-19 in immunocompromised hosts: What we know so far. Clinical Infectious Diseases, 72, 340–350.

Gupta, S., Pattanaik, D., & Krishnaswamy, G. (2019). Common variable immune deficiency and associated complications. Chest, 156, 579–593.

Joean, O., Welte, T., & Gottlieb, J. (2022). Chest infections after lung transplantation. Chest, 161, 937–948.

José, R. J., Periselneris, J. N., & Brown, J. S. (2020). Opportunistic bacterial, viral and fungal infections of the lung. Medicine (Abingdon), 48, 366–372.

Lease, E. D., & Budev, M. M. (2022). Infectious complications in lung transplant recipients. Thoracic Surgery Clinics, 32, 211–220.

McCort, M., MacKenzie, E., Pursell, K., & Pitrak, D. (2021). Bacterial infections in lung transplantation. Journal of Thoracic Disease, 13, 6654–6672.

Morelli, T., Fujita, K., Redelman-Sidi, G., Elkington, P. T. (2022). Infections due to dysregulated immunity: an emerging complication of cancer chemotherapy. Thorax, 77, 302–311.

Munting, A., & Manuel, O. (2021). Viral infections in lung transplantation. Journal of Thoracic Disease, 13, 6673–6694.

Ramirez, J. A., Musher, D. M., Evans, S. E., Dela Cruz, C., Crothers, K. A., Hage, C. A., et al. (2020). Treatment of community-acquired pneumonia in immunocompromised adults: A consensus statement regarding initial strategies. Chest, 158, 1896–1911.

Salt, E., Wiggins, A. T., Rayens, M. K., Huaman, M. A., Mannino, D., Schwieterman, P., et al. (2016). Risk factors for targeted fungal and mycobacterial infections in patients taking tumor necrosis factor inhibitors. Arthritis and Rheumatology, 68, 597–603.

Samanta, P., Clancy, C. J., & Nguyen, M. H. (2021). Fungal infections in lung transplantation. Journal of Thoracic Disease, 13, 6695–6707.

Young, A. Y., Leiva Juarez, M. M., & Evans, S. E. (2017). Fungal pneumonia in patients with hematologic malignancy and hematopoietic stem cell transplantation. Clinics in Chest Medicine, 38, 479–491.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT

CHƯƠNG 27. Biến chứng phổi ở người bệnh suy giảm miễn dịch

STT	Thuật ngữ tiếng Anh	Cách phát âm	Nghĩa Tiếng Việt
1	Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)	/əˈkwaɪərd ˌɪmjʊnoʊdɪˈfɪʃənsi ˈsɪndroʊm/	Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
2	Immunocompromised	/ˌɪmjʊnoʊˈkɒmprəmaɪzd/	Suy giảm miễn dịch
3	Neutropenia	/ˌnjuːtrəˈpiːniə/	Giảm bạch cầu trung tính
4	Cellular immunity	/ˈseljʊlər ɪˈmjuːnɪti/	Miễn dịch tế bào
5	Humoral immunity	/ˈhjuːmərəl ɪˈmjuːnɪti/	Miễn dịch dịch thể
6	Chemotherapy	/ˌkiːmoʊˈθerəpi/	Hóa trị liệu
7	Immunosuppressive agents	/ˌɪmjʊnoʊsəˈpresɪv ˈeɪdʒənts/	Thuốc ức chế miễn dịch
8	Organ transplantation	/ˈɔːrɡən trænsplænˈteɪʃən/	Ghép tạng
9	Opportunistic infection	/ˌɑːpərtuːˈnɪstɪk ɪnˈfekʃən/	Nhiễm trùng cơ hội
10	Pulmonary infiltrates	/ˈpʊlməneri ˈɪnfɪltreɪts/	Thâm nhiễm phổi
11	Pneumocystis jiroveci	/ˌnjuːməˈsɪstɪs dʒɪˈroʊvetsi/	Vi khuẩn Pneumocystis jiroveci
12	Candidiasis	/ˌkændɪˈdaɪəsɪs/	Nhiễm nấm Candida
13	Kaposi sarcoma	/kəˈpoʊsi sɑːrˈkoʊmə/	U Kaposi
14	Anergy	/ˈænərdʒi/	Mất phản ứng miễn dịch
15	Delayed hypersensitivity	/dɪˈleɪd ˌhaɪpərsensɪˈtɪvɪti/	Quá mẫn chậm
16	CD4+ T lymphocytes	/siː diː fɔːr plʌs tiː ˈlɪmfəsaɪts/	Tế bào lympho T CD4+
17	CD8+ suppressor T cells	/siː diː eɪt plʌs səˈpresər tiː selz/	Tế bào T ức chế CD8+
18	Antiretroviral therapy (ART)	/ˌæntiˌretroʊˈvaɪrəl ˈθerəpi/	Liệu pháp kháng retrovirus
19	Human Immunodeficiency Virus (HIV)	/ˈhjuːmən ˌɪmjʊnoʊdɪˈfɪʃənsi ˈvaɪrəs/	Virus suy giảm miễn dịch ở người
20	Retrovirus	/ˈretroʊˌvaɪrəs/	Retrovirus
21	Human T-cell lymphotropic virus (HTLV-III)	/ˈhjuːmən tiː sel ˌlɪmfoʊˈtrɑːpɪk ˈvaɪrəs/	Virus lymphotropic tế bào T người loại III
22	CD4 receptor	/siː diː fɔːr rɪˈseptər/	Thụ thể CD4
23	Monocyte-macrophage	/ˈmɒnəsaɪt ˈmækroʊfeɪdʒ/	Đơn nhân-đại thực bào
24	Lysis	/ˈlaɪsɪs/	Phân hủy
25	Depletion	/dɪˈpliːʃən/	Cạn kiệt
26	Cytokine production	/ˈsaɪtoʊkaɪn prəˈdʌkʃən/	Sản xuất cytokine
27	Viral reservoir	/ˈvaɪrəl ˈrezərˌvwɑːr/	Kho chứa virus
28	Cytomegalovirus (CMV)	/ˌsaɪtoʊˌmeɡəloʊˈvaɪrəs/	Cytomegalovirus
29	Mycobacterium tuberculosis	/ˌmaɪkoʊbækˈtɪriəm tuˌbɜːrkjʊˈloʊsɪs/	Vi khuẩn lao
30	Nontuberculous mycobacteria	/nɑːntuˌbɜːrkjʊləs ˌmaɪkoʊbækˈtɪriə/	Vi khuẩn lao không điển hình
31	Cryptococcus	/ˌkrɪptoʊˈkɒkəs/	Nấm Cryptococcus
32	Histoplasma	/ˌhɪstoʊˈplæzmə/	Nấm Histoplasma
33	Coccidioides	/kɒkˌsɪdiˈɔɪdiːz/	Nấm Coccidioides
34	Streptococcus pneumoniae	/ˌstrɛptoʊˈkɒkəs njuˈmoʊniˌaɪ/	Phế cầu
35	Haemophilus influenzae	/hiˈmɒfɪləs ˌɪnflʊˈenzaɪ/	Vi khuẩn Haemophilus influenzae
36	Dysregulation	/dɪsˌreɡjʊˈleɪʃən/	Rối loạn điều hòa
37	Antibody production	/ˈæntɪˌbɑːdi prəˈdʌkʃən/	Sản xuất kháng thể
38	Indolent onset	/ˈɪndələnt ˈɔːnset/	Khởi phát âm ỉ
39	Dyspnea	/dɪspˈniːə/	Khó thở
40	Chest radiograph	/tʃest ˈreɪdioʊɡræf/	X-quang ngực
41	Interstitial infiltrates	/ˌɪntərˈstɪʃəl ˈɪnfɪltreɪts/	Thâm nhiễm kẽ
42	Alveolar infiltrates	/ælˈviːələr ˈɪnfɪltreɪts/	Thâm nhiễm phế nang
43	Ground glass	/ɡraʊnd ɡlæs/	Kính mờ (hình ảnh X-quang)
44	High-resolution computed tomography (CT)	/haɪ ˌrezəˈluːʃən kəmˈpjuːtəd təˈmɑːɡrəfi/	Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao
45	Presumptive diagnosis	/prɪˈzʌmptɪv ˌdaɪəɡˈnoʊsɪs/	Chẩn đoán suy đoán
46	Hypoxemia	/ˌhaɪpɑːkˈsiːmiə/	Thiếu oxy máu
47	1,3-β-D-glucan	/wʌn θri beɪtə diː ˈɡluːkæn/	1,3-β-D-glucan
48	Respiratory secretions	/rɪˈspɪrətɔːri sɪˈkriːʃənz/	Dịch tiết hô hấp
49	Immunofluorescent staining	/ˌɪmjʊnoʊflʊˈresənt ˈsteɪnɪŋ/	Nhuộm miễn dịch huỳnh quang
50	Monoclonal antibody	/ˌmɑːnəˈkloʊnəl ˈæntɪˌbɑːdi/	Kháng thể đơn dòng
51	Nucleic acid amplification	/nuˈkliːɪk ˈæsɪd ˌæmplɪfɪˈkeɪʃən/	Khuếch đại axit nucleic
52	Induced sputum	/ɪnˈduːst ˈspjuːtəm/	Đờm kích thích
53	Hypertonic saline	/ˌhaɪpərˈtɑːnɪk ˈseɪliːn/	Muối ưu trương
54	Flexible bronchoscopy	/ˈfleksəbəl brɑːŋˈkɑːskəpi/	Nội soi phế quản mềm
55	Bronchoalveolar lavage (BAL)	/ˌbrɑːŋkoʊælˈviːələr ləˈvɑːʒ/	Rửa phế nang phế quản
56	Transbronchial biopsy	/trænsˈbrɑːŋkiəl ˈbaɪɑːpsi/	Sinh thiết xuyên phế quản
57	Trimethoprim-sulfamethoxazole	/traɪˈmeθoʊprɪm sʌlfəmeθˈɑːksəzoʊl/	Trimethoprim-sulfamethoxazole
58	Clindamycin	/ˌklɪndəˈmaɪsɪn/	Clindamycin
59	Primaquine	/ˈpraɪməkwiːn/	Primaquine
60	Dapsone	/ˈdæpsoʊn/	Dapsone
61	Atovaquone	/əˈtoʊvəkwoʊn/	Atovaquone
62	Pentamidine	/penˈtæmɪdiːn/	Pentamidine
63	Sulfonamides	/ˌsʌlfoʊˈnæmaɪdz/	Sulfonamide
64	Corticosteroids	/ˌkɔːrtɪkoʊˈstɛrɔɪdz/	Corticosteroid
65	Respiratory failure	/rɪˈspɪrətɔːri ˈfeɪljər/	Suy hô hấp
66	Inflammatory response	/ɪnˈflæmətɔːri rɪˈspɑːns/	Phản ứng viêm
67	Pyrimethamine	/ˌpaɪrɪˈmeθəmiːn/	Pyrimethamine
68	Aerosolized pentamidine	/ˈɛroʊsəˌlaɪzd penˈtæmɪdiːn/	Pentamidine dạng hít
69	Prophylactic therapy	/ˌproʊfəˈlæktɪk ˈθerəpi/	Liệu pháp dự phòng
70	Upper lobe cavitary disease	/ˈʌpər loʊb ˈkævɪteri dɪˈziːz/	Bệnh thùy trên có hang
71	Primary infection	/ˈpraɪmeri ɪnˈfekʃən/	Nhiễm trùng tiên phát
72	Reactivation	/ˌriːæktɪˈveɪʃən/	Tái hoạt hóa
73	Exogenous reinfection	/ɪkˈsɑːdʒənəs ˌriːɪnˈfekʃən/	Tái nhiễm từ bên ngoài
74	Virulent organism	/ˈvɪrjələnt ˈɔːrɡənɪzəm/	Vi sinh vật độc lực
75	Disseminated disease	/dɪˈsemɪneɪtəd dɪˈziːz/	Bệnh lan tỏa
76	Immune reconstitution inflammatory syndrome	/ɪˈmjuːn ˌriːkɑːnstɪˈtuːʃən ɪnˈflæmətɔːri ˈsɪndroʊm/	Hội chứng viêm tái tạo miễn dịch
77	Latent tuberculosis	/ˈleɪtənt tuˌbɜːrkjʊˈloʊsɪs/	Lao tiềm ẩn
78	Tuberculin skin test	/tuˌbɜːrkjʊˈlɪn skɪn test/	Xét nghiệm da tuberculin
79	Induration	/ˌɪndəˈreɪʃən/	Phù nề
80	Interferon-gamma release assay	/ˌɪntərˈfɪrɑːn ˈɡæmə rɪˈliːs əˈseɪ/	Xét nghiệm giải phóng interferon-gamma
81	Mycobacterium avium complex (MAC)	/ˌmaɪkoʊbækˈtɪriəm ˈeɪviəm ˈkɑːmpleks/	Phức hợp Mycobacterium avium
82	Macrolide antibiotic	/ˈmækroʊlaɪd ˌæntɪbaɪˈɑːtɪk/	Kháng sinh macrolide
83	Azithromycin	/ˌæzɪˈθroʊmaɪsɪn/	Azithromycin
84	Clarithromycin	/klæˈrɪθroʊmaɪsɪn/	Clarithromycin
85	Polyclonal hyperglobulinemia	/ˌpɑːliˈkloʊnəl ˌhaɪpərˌɡlɑːbjʊlɪˈniːmiə/	Tăng gamma globulin đa dòng
86	Antigen exposure	/ˈæntɪdʒən ɪkˈspoʊʒər/	Tiếp xúc kháng nguyên
87	B lymphocytes	/biː ˈlɪmfəsaɪts/	Lympho B
88	Herpesvirus family	/ˈhɜːrpizˌvaɪrəs ˈfæməli/	Họ herpesvirus
89	CMV retinitis	/siː em viː ˌretɪˈnaɪtɪs/	Viêm võng mạc CMV
90	Gastrointestinal tract	/ˌɡæstroʊɪnˈtestɪnəl trækt/	Đường tiêu hóa
91	Coexistent organism	/ˌkoʊɪɡˈzɪstənt ˈɔːrɡənɪzəm/	Vi sinh vật đồng tồn tại
92	Nuclear inclusions	/ˈnuːkliər ɪnˈkluːʒənz/	Bao thể nhân
93	Cytoplasmic inclusions	/ˌsaɪtəˈplæzmɪk ɪnˈkluːʒənz/	Bao thể tế bào chất
94	COVID-19 vaccination	/ˈkoʊvɪd naɪnˈtiːn ˌvæksɪˈneɪʃən/	Vaccine COVID-19
95	Herpes simplex	/ˈhɜːrpiːz ˈsɪmpleks/	Herpes simplex
96	Varicella-zoster	/ˌværɪˈselə ˈzoʊstər/	Varicella-zoster
97	Epstein-Barr virus	/ˈepstaɪn bɑːr ˈvaɪrəs/	Virus Epstein-Barr
98	Cryptococcus neoformans	/ˌkrɪptoʊˈkɒkəs ˌniːoʊˈfɔːrmænz/	Cryptococcus neoformans
99	Meningitis	/ˌmenɪnˈdʒaɪtɪs/	Viêm màng não
100	Pleural effusion	/ˈplʊrəl ɪˈfjuːʒən/	Tràn dịch màng phổi
101	Intrathoracic lymph nodes	/ˌɪntrəθəˈræsɪk lɪmf noʊdz/	Hạch lympho trong lồng ngực
102	Amphotericin B	/ˌæmfoʊˈterɪsɪn biː/	Amphotericin B
103	Flucytosine	/fluˈsaɪtoʊsiːn/	Flucytosine
104	Histoplasmosis	/ˌhɪstoʊplæzˈmoʊsɪs/	Histoplasmosis
105	Coccidioidomycosis	/kɒkˌsɪdiɔɪdoʊmaɪˈkoʊsɪs/	Coccidioidomycosis
106	Endemic regions	/ɪnˈdemɪk ˈriːdʒənz/	Vùng đặc hữu
107	Progressive primary infection	/prəˈɡresɪv ˈpraɪmeri ɪnˈfekʃən/	Nhiễm trùng tiên phát tiến triển
108	Itraconazole	/ɪˈtrækəˌnazoʊl/	Itraconazole
109	Oral candidiasis	/ˈɔːrəl ˌkændɪˈdaɪəsɪs/	Nấm miệng
110	Thrush	/θrʌʃ/	Tưa
111	Candida albicans	/ˈkændɪdə ˈælbɪkænz/	Candida albicans
112	Aspergillus infection	/æˈspɜːrdʒɪləs ɪnˈfekʃən/	Nhiễm nấm Aspergillus
113	Invasive aspergillosis	/ɪnˈveɪsɪv æˌspɜːrdʒɪˈloʊsɪs/	Aspergillosis xâm lấn
114	Noninfectious complications	/nɑːnɪnˈfekʃəs ˌkɑːmplɪˈkeɪʃənz/	Biến chứng không nhiễm trùng
115	Neoplastic disease	/ˌniːoʊˈplæstɪk dɪˈziːz/	Bệnh ung thư
116	Non-Hodgkin lymphoma	/nɑːn ˈhɑːdʒkɪn lɪmˈfoʊmə/	Lymphoma không Hodgkin
117	Inflammatory disease	/ɪnˈflæmətɔːri dɪˈziːz/	Bệnh viêm
118	Lymphocytic interstitial pneumonitis	/ˌlɪmfəˈsɪtɪk ˌɪntərˈstɪʃəl njuˈmoʊnaɪtɪs/	Viêm phổi kẽ lympho
119	Nonspecific interstitial pneumonitis	/nɑːnspəˈsɪfɪk ˌɪntərˈstɪʃəl njuˈmoʊnaɪtɪs/	Viêm phổi kẽ không đặc hiệu
120	Pulmonary vascular disease	/ˈpʊlməneri ˈvæskjələr dɪˈziːz/	Bệnh mạch máu phổi
121	Pulmonary hypertension	/ˈpʊlməneri ˌhaɪpərˈtenʃən/	Tăng áp phổi
122	Vascular tumor	/ˈvæskjələr ˈtuːmər/	Khối u mạch máu
123	Human herpesvirus-8	/ˈhjuːmən ˈhɜːrpizˌvaɪrəs eɪt/	Herpesvirus-8 của người
124	AIDS-defining illness	/eɪdz dɪˈfaɪnɪŋ ˈɪlnəs/	Bệnh xác định AIDS
125	Cutaneous lesions	/kjuˈteɪniəs ˈliːʒənz/	Tổn thương da
126	Visceral involvement	/ˈvɪsərəl ɪnˈvɑːlvmənt/	Tham gia tạng
127	Violaceous lesions	/ˌvaɪəˈleɪʃəs ˈliːʒənz/	Tổn thương màu tím
128	Spindle-shaped cells	/ˈspɪndəl ʃeɪpt selz/	Tế bào hình thoi
129	Slit-like vascular spaces	/slɪt laɪk ˈvæskjələr ˈspeɪsəz/	Không gian mạch máu giống khe hở
130	Parenchymal involvement	/pəˈreŋkɪməl ɪnˈvɑːlvmənt/	Tham gia nhu mô
131	Pulmonary nodules	/ˈpʊlməneri ˈnɑːdjuːlz/	Nốt phổi
132	Endobronchial involvement	/ˌendoʊˈbrɑːŋkiəl ɪnˈvɑːlvmənt/	Tham gia nội phế quản
133	Mediastinal lymph nodes	/ˌmiːdiæˈstaɪnəl lɪmf noʊdz/	Hạch lympho trung thất
134	Surgical lung biopsy	/ˈsɜːrdʒɪkəl lʌŋ ˈbaɪɑːpsi/	Sinh thiết phổi phẫu thuật
135	Gallium lung scan	/ˈɡæliəm lʌŋ skæn/	Scan phổi gallium
136	Systemic chemotherapy	/sɪˈstemɪk ˌkiːmoʊˈθerəpi/	Hóa trị toàn thân
137	Extranodal involvement	/ˌekstrəˈnoʊdəl ɪnˈvɑːlvmənt/	Tham gia ngoài hạch
138	Lung cancer	/lʌŋ ˈkænsər/	Ung thư phổi
139	Plasma cells	/ˈplæzmə selz/	Tế bào tương
140	Alveolar septa	/ælˈviːələr ˈseptə/	Vách phế nang
141	Perinatally acquired HIV	/ˌperɪˈneɪtəli əˈkwaɪərd eɪtʃ aɪ viː/	HIV mắc phải chu sinh
142	Mixed inflammatory cell infiltrate	/mɪkst ɪnˈflæmətɔːri sel ˈɪnfɪltreɪt/	Thâm nhiễm tế bào viêm hỗn hợp
143	Pulmonary arterial hypertension (PAH)	/ˈpʊlməneri ɑːrˈtɪriəl ˌhaɪpərˈtenʃən/	Tăng áp động mạch phổi
144	Pathophysiologic explanation	/ˌpæθoʊˌfɪziəˈlɑːdʒɪk ˌekspləˈneɪʃən/	Giải thích cơ chế bệnh sinh
145	Viral proteins	/ˈvaɪrəl ˈproʊtiːnz/	Protein virus
146	Circulating monocytes	/ˈsɜːrkjəleɪtɪŋ ˈmɑːnəsaɪts/	Đơn nhân tuần hoàn
147	Endothelin-1	/ˌendoʊˈθiːlɪn wʌn/	Endothelin-1
148	Pulmonary artery vasoconstriction	/ˈpʊlməneri ˈɑːrtəri ˌveɪzoʊkənˈstrɪkʃən/	Co mạch động mạch phổi
149	Remodeling	/riˈmɑːdəlɪŋ/	Tái tạo
150	Idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH)	/ˌɪdiəˈpæθɪk ˈpʊlməneri ɑːrˈtɪriəl ˌhaɪpərˈtenʃən/	Tăng áp động mạch phổi vô căn

Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 27. Biến chứng Phổi ở Bệnh nhân Suy giảm Miễn dịch