[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 12: Xử trí cuộc đẻ

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 12: Xử trí cuộc đẻ
Management of delivery
Sabaratnam Arulkumaran
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 12, 197-212

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sinh thường ngả âm đạo

Sinh thường ngả âm đạo đánh dấu sự kết thúc của giai đoạn hai của chuyển dạ.

Giai đoạn hai của chuyển dạ được định nghĩa là khoảng thời gian từ khi cổ tử cung mở hết cho đến khi em bé được sinh ra. Giai đoạn này được chia thành hai pha: pha thụ động (pha xuống trong tiểu khung) và pha chủ động (pha sổ thai qua tầng sinh môn). Trong pha thụ động, sản phụ thường không có cảm giác muốn rặn, và về mặt xử trí, pha này có thể được xem như sự tiếp nối của giai đoạn một. Trong pha chủ động, cảm giác muốn rặn xuất hiện, mặc dù có thể bị che lấp hoặc giảm đi nếu sản phụ được gây tê ngoài màng cứng. Do đó, trừ khi đã thấy đầu thai nhi trong cơn co, cần phải xác định độ mở cổ tử cung và độ lọt của ngôi thai bằng thăm khám âm đạo trước khi khuyến khích sản phụ rặn đẻ.

Nếu không có các yếu tố lâm sàng bất lợi, thời gian bình thường của giai đoạn hai thường được coi là kéo dài đến 2 giờ ở người con so và 1 giờ ở người con rạ. Nếu sản phụ được gây tê ngoài màng cứng, thời gian này được kéo dài thêm 1 giờ cho mỗi nhóm tương ứng. Sự tiến triển trong giai đoạn hai được theo dõi bằng sự xuống của đầu thai nhi, được đánh giá qua thăm khám bụng và âm đạo. Đầu thai nhi đã lọt và thuận lợi cho mẹ rặn đẻ khi sờ nắn trên bụng không thấy quá một phần năm đầu thai và phần xương của ngôi chỏm đã xuống đến ngang mức gai hông.

Nếu cuộc chuyển dạ bình thường, sản phụ có thể chọn nhiều tư thế khác nhau để sinh, nhưng nên tránh tư thế nằm ngửa vì nguy cơ hội chứng hạ huyết áp tư thế nằm ngửa. Nhiều sản phụ chọn tư thế nửa nằm nửa ngồi, có ưu điểm là giảm nguy cơ hạ huyết áp tư thế nằm ngửa và là tư thế phù hợp cho việc sinh có can thiệp hoặc khâu tầng sinh môn nếu cần.

Khâu vết cắt hoặc tổn thương tầng sinh môn

Cần kiểm tra cẩn thận tầng sinh môn của sản phụ càng sớm càng tốt để xác định mức độ tổn thương tầng sinh môn hoặc đường sinh dục trong khi sinh. Tổn thương tầng sinh môn do cắt hoặc rách có thể được phân loại thành rách độ một, độ hai, độ ba hoặc độ bốn. Rách độ một chỉ rách da âm đạo và tầng sinh môn. Rách độ hai bao gồm thành sau âm đạo và các cơ tầng sinh môn bên dưới nhưng không bao gồm cơ thắt hậu môn. Tổn thương độ ba ở tầng sinh môn là tổn thương liên quan đến phức hợp cơ thắt hậu môn, và rách độ bốn là tổn thương tầng sinh môn bao gồm cả niêm mạc hậu môn/trực tràng.

Trong trường hợp rách tầng sinh môn độ một, không cần khâu nếu các mép da đã áp sát vào nhau, miễn là vết thương không chảy máu. Vết cắt tầng sinh môn và vết rách độ hai nên được khâu để giảm thiểu chảy máu và thúc đẩy quá trình lành thương. Vết rách tầng sinh môn độ ba và độ bốn nên được khâu dưới gây tê ngoài màng cứng/tủy sống hoặc gây mê toàn thân bởi một phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phòng mổ với điều kiện ánh sáng tốt. Điều này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong phần tiếp theo.

Khâu tầng sinh môn

Để khâu tầng sinh môn, sản phụ nên được đặt ở tư thế phụ khoa để có thể quan sát rõ phạm vi của vết thương (Hình 12.4). Việc khâu chỉ nên được thực hiện khi có phương pháp giảm đau hiệu quả bằng cách tiêm thuốc tê tại chỗ hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống. Việc đóng vết thương âm đạo đòi hỏi phải nhìn rõ đỉnh của vết rạch. Khuyến cáo sử dụng chỉ khâu tổng hợp tự tiêu để khâu, sử dụng kỹ thuật khâu liên tục cho thành âm đạo và lớp cơ, và kỹ thuật khâu dưới da liên tục cho lớp da.

Sau khi hoàn thành thủ thuật, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng âm đạo không bị hẹp và có thể dễ dàng cho hai ngón tay vào. Ngoài ra, cần thực hiện thăm trực tràng để xác nhận rằng không có mũi khâu nào xuyên qua niêm mạc trực tràng. Nếu điều này xảy ra, mũi khâu phải được tháo ra, vì nếu không có thể dẫn đến hình thành lỗ rò trực tràng-âm đạo.

Hình 12.4 Khâu tầng sinh môn: thành sau âm đạo có thể được đóng bằng các mũi khâu liên tục hoặc rời; việc áp sát các mép cơ nâng bị cắt đảm bảo cầm máu trước khi đóng da. (A) Vết thương cắt tầng sinh môn. (B) Khâu liên tục thành sau âm đạo. (C) Các mũi khâu rời vào mép cơ nâng bị cắt. (D) Mũi khâu rời vào da tầng sinh môn. Bằng chứng hiện tại cho thấy nên dùng chỉ tự tiêu khâu dưới da liên tục cho lớp da.

Tổn thương độ ba và độ bốn

Tổn thương cơ thắt hậu môn trong sản khoa là một biến chứng của các cuộc sinh ngả âm đạo và dẫn đến các di chứng lâu dài: són phân và són hơi (lên đến 25%), khó chịu ở tầng sinh môn, đau khi giao hợp (lên đến 10%) và hiếm khi là rò trực tràng-âm đạo. Rách độ ba là sự đứt một phần hoặc hoàn toàn cơ thắt ngoài và cơ thắt trong; có thể liên quan đến một hoặc cả hai cơ này. Các vết rách này thường được phân loại nhỏ thành:

• 3a: đứt dưới 50% cơ thắt ngoài
• 3b: đứt hơn 50% cơ thắt ngoài
• 3c: đứt cả cơ thắt ngoài và trong
• Rách độ bốn bao gồm rách biểu mô hậu môn và/hoặc trực tràng ngoài việc đứt cơ thắt.

Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định, mặc dù giá trị của chúng trong việc dự đoán hoặc phòng ngừa tổn thương cơ thắt còn hạn chế (Hộp 12.1). Điều quan trọng là phải kiểm tra cẩn thận tổn thương tầng sinh môn sau sinh để không bỏ sót tổn thương cơ thắt. Điều này có thể làm tăng tỷ lệ phát hiện tổn thương cơ thắt, nhưng sẽ giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh lâu dài.

Khâu và xử trí vết rách độ ba và độ bốn

Một bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm nên thực hiện hoặc giám sát việc khâu. Phơi bày tốt, ánh sáng tốt và vô cảm tốt là những điều kiện tiên quyết. Thủ thuật nên được bao phủ bằng kháng sinh phổ rộng và tiếp tục một liệu trình đường uống trong ít nhất 5 ngày sau khi khâu. Có hai hình thức khâu được công nhận bao gồm phương pháp khâu đầu-đối-đầu và khâu chồng các đầu cơ thắt. Việc ghi chép mô tả mức độ rách, phương pháp khâu, cũng như mức độ giám sát là rất quan trọng. Ngay sau khi khâu, sản phụ cần được tư vấn và giới thiệu đến vật lý trị liệu và nên kê đơn thuốc làm mềm phân. Tại buổi tái khám sau sinh 6 tuần, cần hỏi cụ thể sản phụ về việc kiểm soát phân, hơi và nhu động ruột, cũng như cảm giác mót rặn và rối loạn chức năng tình dục. Nên đề nghị mổ lấy thai chủ động cho các lần sinh tiếp theo cho tất cả các phụ nữ đã bị tổn thương cơ thắt nếu họ vẫn còn triệu chứng. Nên giới thiệu sớm đến bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng nếu vật lý trị liệu không làm giảm các triệu chứng của cô ấy.

Ngôi thai bất thường

Hơn 95% thai nhi có ngôi chỏm và được gọi là bình thường. Những trường hợp có các phần khác của cơ thể (ngôi mông, ngôi mặt, ngôi trán, ngôi vai, sa dây rốn) trình diện trước đoạn dưới và cổ tử cung được gọi là ngôi thai bất thường. Có thể có lý do cho ngôi thai bất thường, mặc dù trong hầu hết các trường hợp không có nguyên nhân nào có thể xác định được. Chúng cũng gây ra các vấn đề cụ thể trong chuyển dạ và khi sinh. Trong sản khoa hiện đại, ngôi thai cần được chẩn đoán sớm trong chuyển dạ và áp dụng các biện pháp xử trí thích hợp để ngăn ngừa tổn thương cho mẹ hoặc thai nhi.

Ngôi mông được thảo luận trong Chương 8.

Ngôi mặt

Trong ngôi mặt, đầu thai nhi ngửa tối đa sao cho phần đầu giữa cằm và hốc mắt, tức là mắt, mũi và miệng, có thể sờ thấy bằng ngón tay thăm khám là phần trình diện. Tỷ lệ mắc khoảng 1/500 ca sinh. Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân không rõ nhưng có liên quan đến sinh nhiều lần và bất thường của thai nhi, đặc biệt là thai vô sọ. Trong thực hành sản khoa hiện đại, nơi hầu hết phụ nữ mang thai đều được siêu âm để phát hiện các bất thường của thai nhi, hiếm khi thấy các tình trạng như vậy là nguyên nhân của ngôi mặt.

Chẩn đoán

Ngôi mặt hiếm khi được chẩn đoán trước sinh, mà thường được xác định trong quá trình chuyển dạ bằng thăm khám âm đạo khi cổ tử cung đã mở đủ để sờ thấy các đặc điểm khuôn mặt đặc trưng. Tuy nhiên, phù nề có thể phát triển làm che khuất các mốc giải phẫu này. Nếu nghi ngờ, siêu âm sẽ xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán. Kiểu thế của ngôi mặt được xác định với cằm là điểm mốc và do đó được ghi nhận là cằm-trước, cằm-ngang và cằm-sau (Hình 12.5).

Xử trí

Nếu là kiểu thế cằm-trước, tiến triển có thể được theo dõi bình thường với kỳ vọng sinh thường ngả âm đạo. Tuy nhiên, nếu tiến triển chậm bất thường, tốt hơn là nên tiến hành mổ lấy thai. Trong các trường hợp cằm-sau kéo dài, không thể sinh ngả âm đạo nếu không xoay tay hoặc xoay bằng forceps. Vì nguy cơ liên quan đến các thủ thuật này đối với mẹ và trẻ sơ sinh là đáng kể, hầu hết các bác sĩ sản khoa sẽ thực hiện mổ lấy thai.

Hình 12.5 Các kiểu thế của ngôi mặt. Điểm mốc là cằm. Cằm-trái-trước; Cằm-phải-ngang; Cằm-sau

Ngôi trán

Ngôi trán được mô tả khi tư thế của đầu thai nhi ở giữa ngôi chỏm cúi và ngôi mặt ngửa (Hình 12.6) và là ngôi đầu bất lợi nhất. Tình trạng này hiếm gặp và xảy ra trong 1/1500 ca sinh. Nếu đầu bị kẹt với trán là đường kính trình diện, đường kính cằm-đỉnh (13cm), điều này không tương thích với việc sinh ngả âm đạo.

Chẩn đoán và xử trí

Chẩn đoán hầu như luôn được thực hiện trong chuyển dạ khi có thể sờ thấy thóp trước, gờ trên hốc mắt và gốc mũi. Ở thai nhi đủ tháng phát triển bình thường, không thể sinh ngả âm đạo với ngôi trán do đường kính trình diện lớn. Do đó, trong đại đa số các trường hợp ngôi trán, mổ lấy thai là phương pháp được lựa chọn để sinh.

Hình 12.6 Ngôi trán ngăn cản cuộc đẻ.

Kiểu thế bất thường của đầu thai nhi

Kiểu thế của đầu thai nhi được định nghĩa là mối quan hệ của điểm mốc với các điểm cố định của khung chậu mẹ. Điểm mốc của đầu là điểm nhô ra rõ nhất ở ngoại vi của phần trình diện. Trong 90% trường hợp, ngôi chỏm trình diện với chẩm ở nửa trước của khung chậu vào cuối giai đoạn chuyển dạ, và do đó được định nghĩa là kiểu thế ‘bình thường’ hoặc ‘chẩm-trước’ (OA). Trong khoảng 10% trường hợp, có thể có kiểu thế bất thường của đầu; tức là chẩm trình diện ở nửa sau của khung chậu với chẩm hướng về phía xương cùng hoặc một trong hai khớp cùng-chậu – kiểu thế chẩm-sau (OP) hoặc đường khớp dọc hướng theo đường kính ngang của khung chậu – kiểu thế chẩm-ngang (OT). Kiểu thế bất thường của ngôi chỏm thường liên quan đến việc đầu thai nhi không cúi tốt hoặc các mức độ bất đối xứng khác nhau, tức là một xương đỉnh, thường là xương đỉnh trước, thấp hơn trong khung chậu với các ụ đỉnh ở các mức khác nhau. Bất đối xứng rõ rệt nhất ở kiểu thế OT. Không cúi tốt và bất đối xứng có liên quan đến các đường kính trình diện lớn hơn của đầu thai nhi, do đó làm cho việc sinh thường trở nên khó khăn hơn.

Kiểu thế chẩm-sau

Khoảng 10-20% tất cả các ngôi đầu là kiểu thế OP khi bắt đầu chuyển dạ, hoặc là OP trực tiếp hoặc phổ biến hơn là kiểu thế OP chéo phải hoặc trái. Trong quá trình chuyển dạ, đầu thường thực hiện vòng xoay dài qua ngang đến vị trí OA, nhưng một số ít, khoảng 5%, vẫn ở vị trí OP. Khi vị trí OP kéo dài, sự tiến triển của chuyển dạ có thể bị ngưng trệ do tư thế không cúi tốt của đầu dẫn đến các đường kính trình diện lớn hơn ($11.5\text{ cm}\times 9.5\text{ cm}$) so với các vị trí OA ($9.5\text{ cm}\times 9.5\text{ cm}$). Chuyển dạ kéo dài và đau đớn kèm theo đau lưng là một đặc điểm của kiểu thế thai nhi chẩm sau (Hình 12.7).

Chẩn đoán và xử trí

Chẩn đoán thường được thực hiện hoặc xác nhận bằng thăm khám âm đạo trong quá trình chuyển dạ khi cổ tử cung đã mở đủ để sờ thấy đường khớp dọc với thóp sau nằm ở phía sau trong khung chậu. Trong nhiều trường hợp, chuyển dạ sẽ tiến triển bình thường, với đầu xoay ra trước và sinh tự nhiên. Đôi khi đầu có thể xoay ra sau và sinh ở kiểu thế OP kéo dài.

Cần cung cấp giảm đau và bù dịch đầy đủ cho mẹ, và nếu tiến triển của chuyển dạ chậm hơn mức trung bình, nên xem xét việc truyền oxytocin, miễn là không có chống chỉ định khác đối với việc sử dụng nó và các cơn co được cho là không đủ. Nếu tiến triển được đánh giá là chậm hoặc nếu có các chỉ định khác để kết thúc cuộc sinh, việc xử trí tiếp theo sẽ phụ thuộc vào độ lọt của đầu, độ mở của cổ tử cung và năng lực của người thực hiện để thực hiện forceps xoay hoặc sinh hỗ trợ bằng giác hút.

Hình 12.7 Các dấu hiệu lâm sàng trong kiểu thế chẩm-sau (A); đầu có thể xoay ra trước hoặc sau hoặc có thể bị ngưng tiến triển ở kiểu thế chẩm-sau (B).

Ngưng tiến triển ở thế ngang sâu

Đầu thường đi xuống khung chậu ở kiểu thế OT hoặc OP và sau đó chẩm xoay ra trước để sổ ra dưới vòm mu. Đôi khi vòng xoay ra trước này của chẩm không xảy ra hoặc, trong kiểu thế OP, không xoay qua được đường kính ngang của khung chậu. Chuyển dạ sau đó sẽ bị ngưng trệ do các đường kính trình diện lớn do sự bất đối xứng của đầu đặc trưng cho kiểu thế OT của thai nhi. Tình huống lâm sàng này được gọi là ngưng tiến triển ở thế ngang sâu (deep transverse arrest).

Chẩn đoán và xử trí

Chẩn đoán ngưng tiến triển ở thế ngang sâu được thực hiện trong quá trình chuyển dạ bằng thăm khám âm đạo khi giai đoạn hai kéo dài và cổ tử cung đã mở hết. Giống như ngưng tiến triển ở thế OP, lựa chọn phương pháp sinh sẽ là giữa mổ lấy thai và sinh có can thiệp dụng cụ. Tuy nhiên, miễn là đầu đã lọt trong khung chậu và độ lọt ở hoặc dưới gai hông, nó thường có thể được xoay đến vị trí trước, bằng tay hoặc bằng forceps xoay hoặc giác hút (tự xoay khi xuống) và sinh ngả âm đạo.

Sinh có can thiệp dụng cụ

Hai loại dụng cụ chính được sử dụng để hỗ trợ sinh ngả âm đạo: forceps sản khoa (Hình 12.8) và giác hút sản khoa (ventouse; Hình 12.10). Forceps đã được đưa vào thực hành sản khoa khoảng ba thế kỷ trước, trong khi giác hút như một sự thay thế thực tế cho forceps chỉ trở nên phổ biến trong nửa thế kỷ qua.

Hình 12.8 Các bộ phận của forceps (A) và các loại forceps thường dùng (B, C); việc không có đường cong chậu ở forceps Kjelland cho phép xoay đầu thai nhi.

Chỉ định sinh có can thiệp dụng cụ

Với một vài ngoại lệ, cả hai dụng cụ đều được sử dụng cho các chỉ định tương tự, nhưng kỹ thuật với forceps hoàn toàn khác với kỹ thuật giác hút.

Các chỉ định phổ biến cho sinh hỗ trợ bằng forceps hoặc giác hút là:

• chậm tiến triển trong giai đoạn hai của chuyển dạ
• tình trạng thai nhi không đảm bảo (‘suy thai’)
• mẹ kiệt sức và các bệnh lý nội khoa

! Các yếu tố lâm sàng có thể ảnh hưởng đến nhu cầu sinh hỗ trợ ngả âm đạo bao gồm sức cản của sàn chậu và tầng sinh môn, cơn co tử cung không hiệu quả, nỗ lực rặn của mẹ kém, kiểu thế bất thường của đầu thai nhi, bất tương xứng đầu-chậu và gây tê ngoài màng cứng.

Điều kiện tiên quyết để sinh có can thiệp dụng cụ

Sản phụ nên được đặt ở tư thế phụ khoa cải tiến, và đùi, âm hộ và tầng sinh môn nên được rửa sạch và trải khăn. Các điều kiện tiên quyết sau đây cần được xác nhận trước khi tiến hành:

• cổ tử cung mở hoàn toàn
• ngôi chỏm
• đầu đã lọt, không sờ thấy trên bụng và độ lọt ở hoặc dưới gai hông
• biết rõ kiểu thế và tư thế của đầu
• bàng quang rỗng
• giảm đau đầy đủ

Phương pháp sinh có can thiệp dụng cụ

Theo thông lệ, các ca sinh có can thiệp dụng cụ được phân thành ba loại theo độ lọt của đầu thai nhi, tức là sinh ở eo dưới, eo giữa và eo trên, và thành hai loại theo kiểu thế của đầu thai nhi, tức là sinh không xoay và sinh có xoay.

Sinh có can thiệp dụng cụ không xoay

Forceps

Ví dụ về các loại forceps được sử dụng khi không cần xoay đầu ra trước là forceps Neville Barnes và Simpson (xem Hình 12.8). Cả hai loại forceps này đều có đường cong đầu và đường cong chậu. Hai cành của forceps được đặt tên theo bên của khung chậu mà chúng được áp vào. Do đó, cành trái được áp vào bên trái của khung chậu (Hình 12.9A). Có một khóa cố định giữa các cành (Hình 12.9B). Hai bên của forceps phải khớp vào nhau ở phần thân một cách dễ dàng. Đường khớp dọc phải vuông góc với thân forceps, chẩm cao hơn thân 3-4cm và chỉ có một khoảng trống bằng một ngón tay giữa gót của cành và đầu ở mỗi bên. Lực kéo gián đoạn được áp dụng trùng với các cơn co tử cung và nỗ lực rặn của mẹ theo hướng của ống chậu (Hình 12.9C) cho đến khi nhìn thấy chẩm, và sau đó đầu được sổ ra bằng cách ngửa ra trước (Hình 12.9D).

Hình 12.9 Forceps. (A) Cành trái cho bên trái của khung chậu. (B) Khóa cố định giữa các cành. (C) Áp dụng lực kéo gián đoạn theo hướng ống chậu. (D) Sổ đầu bằng cách ngửa ra trước.

Sinh bằng giác hút

Tất cả các máy giác hút đều bao gồm một cốc được gắn vào đầu em bé, một nguồn chân không cung cấp phương tiện gắn cốc và một hệ thống kéo hoặc tay cầm cho phép người thực hiện hỗ trợ cuộc sinh (xem Hình 12.10). Giống như forceps, có hai loại thiết kế chính của thiết bị giác hút: loại cốc trước để sử dụng trong các ca hút không xoay ở thế OA và cốc sau để sử dụng trong các ca sinh có xoay ở thế OP và OT. Cốc được đặt lên đầu em bé tại một điểm cụ thể trên ngôi chỏm (điểm bám) (Hình 12.11A), và lực kéo được hướng theo trục của khung chậu (Hình 12.11B) cho đến khi đầu xuống đến tầng sinh môn (Hình 12.11C). Khi đầu lấp ló, lực kéo được hướng lên trên và đầu được sổ ra (Hình 12.11D).

Hình 12.10 Các thiết bị hỗ trợ sinh bằng giác hút. (A, B) Cốc trước để sử dụng trong các ca sinh bằng giác hút không xoay (chẩm-trước). (C, D) Cốc sau để sử dụng trong các ca sinh bằng giác hút có xoay (chẩm-sau và chẩm-ngang).

Hình 12.11 Sinh hỗ trợ bằng giác hút. (A) Đặt cốc lên điểm bám để đạt được vị trí đặt trung tâm giúp đầu cúi. (B) Kéo xuống dưới với một ngón tay trên cốc và một ngón tay khác trên hộp sọ để phát hiện và tránh cốc bị dịch chuyển. (C) Thay đổi hướng kéo từ xuống dưới sang ngang khi đầu xuống. (D) Kéo lên trên đồng thời bảo vệ tầng sinh môn.

Sinh có can thiệp dụng cụ có xoay

Nếu kiểu thế của đầu thai nhi là OP hoặc OT, phải sử dụng forceps và giác hút được thiết kế đặc biệt để sử dụng trong các kiểu thế này để đạt được sự xoay đầu ra trước.

Ví dụ, forceps Kjelland (xem Hình 12.8) có khóa trượt và đường cong chậu tối thiểu để có thể xoay đầu thai nhi bằng forceps mà không gây tổn thương âm đạo do các cành. Đối với sinh hỗ trợ bằng giác hút có xoay, một cốc ‘sau’ (xem Hình 12.10) sẽ cho phép người thực hiện điều khiển cốc về phía và qua điểm bám, do đó tạo điều kiện cho đầu cúi và tự xoay đến vị trí OA khi sinh.

Thử nghiệm sinh có can thiệp dụng cụ

Khi dự đoán có một số khó khăn với việc sinh bằng forceps hoặc giác hút, ví dụ như nghi ngờ có sự bất tương xứng giới hạn, thủ thuật nên được thử trong phòng mổ như một ‘thử nghiệm’ sinh có can thiệp dụng cụ, với sự chuẩn bị để tiến hành mổ lấy thai. Nếu không có sự đi xuống rõ rệt với mỗi lần kéo, thủ thuật nên được từ bỏ để chuyển sang mổ lấy thai. Bằng cách này, sẽ tránh được chấn thương đáng kể cho trẻ sơ sinh và mẹ.

Mổ lấy thai

Mổ lấy thai là phương pháp sinh em bé qua một vết rạch ở thành bụng và tử cung. Có hai loại mổ lấy thai chính, đó là phẫu thuật ở đoạn dưới tử cung phổ biến và được ưa chuộng hơn (Hình 12.12) và mổ lấy thai ‘cổ điển’ ít phổ biến hơn nhiều, bao gồm rạch vào đoạn trên của tử cung.

Hình 12.12 Mổ lấy thai. (A) Bàng quang được bóc tách khỏi đoạn dưới. (B) Rạch vào đoạn dưới. (C) Ngôi thai được lấy ra. (D) Đóng vết mổ.

Chỉ định mổ lấy thai

Mặc dù tỷ lệ mổ lấy thai có sự thay đổi đáng kể giữa các nơi, đã có sự gia tăng nhất quán trong phương pháp sinh này trong những năm gần đây đến mức ở nhiều nước phát triển, tỷ lệ 25-30% hoặc thậm chí cao hơn không phải là hiếm. Các chỉ định phổ biến cho mổ lấy thai là:

• tình trạng thai nhi không đảm bảo (‘suy thai’)
• tiến triển bất thường trong giai đoạn một hoặc hai của chuyển dạ (chuyển dạ đình trệ)
• thai chậm tăng trưởng trong tử cung do chức năng bánh nhau kém
• ngôi thai bất thường: mông, ngang, trán
• nhau tiền đạo và/hoặc xuất huyết tiền sản nặng, ví dụ nhau bong non
• vết mổ cũ, đặc biệt nếu nhiều hơn một
• tiền sản giật nặng và các bệnh lý nội khoa khác của mẹ
• sa dây rốn
• các chỉ định không phổ biến khác

Tùy thuộc vào mức độ khẩn cấp của chỉ định lâm sàng, mổ lấy thai đã được phân thành bốn loại dựa trên giới hạn thời gian mà phẫu thuật nên được thực hiện. Loại khẩn cấp nhất, loại 1, mô tả các chỉ định có mối đe dọa ngay lập tức đến tính mạng của phụ nữ hoặc thai nhi; loại 2, khi có sự tổn hại của mẹ hoặc thai nhi nhưng không đe dọa tính mạng ngay lập tức; loại 3, khi không có sự tổn hại của mẹ hoặc thai nhi nhưng cần sinh sớm; và loại 4 đề cập đến mổ lấy thai chủ động theo kế hoạch.

Biến chứng

Mặc dù các nguy cơ của mổ lấy thai đối với một phụ nữ đã giảm đáng kể, như với tất cả các cuộc phẫu thuật lớn, các biến chứng tức thì và muộn có liên quan đến phương pháp sinh này. Biến chứng tức thì chính là xuất huyết trong và sau mổ, đôi khi có thể dẫn đến sốc. Hiếm khi tổn thương bàng quang hoặc niệu quản có thể xảy ra trong quá trình thực hiện. Các biến chứng muộn của mổ lấy thai bao gồm nhiễm trùng vết mổ hoặc khoang tử cung, chảy máu sau sinh thứ phát và ít phổ biến hơn là huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.

Kẹt vai

Kẹt vai là một tình trạng nghiêm trọng xảy ra khi đầu thai nhi đã sổ nhưng vai không sổ được một cách tự nhiên hoặc với lực kéo xuống bình thường. Đầu co rút lại vào tầng sinh môn của mẹ tạo thành dấu hiệu ‘con rùa’ (turtle sign). Nếu việc sinh bị trì hoãn, em bé có thể bị ngạt và, trừ khi cẩn thận khi hỗ trợ sinh, có thể bị liệt đám rối thần kinh cánh tay hoặc gãy xương chi do các thao tác quá mạnh. Kẹt vai có liên quan đến việc sinh trẻ sơ sinh to con (>4500g), đặc biệt nếu người mẹ bị tiểu đường. Các yếu tố nguy cơ khác là giai đoạn hai của chuyển dạ kéo dài và sinh hỗ trợ ngả âm đạo.

Thật không may, kẹt vai là không thể đoán trước; chỉ một số ít trẻ sơ sinh to con sẽ bị kẹt vai, và phần lớn các trường hợp sẽ xảy ra trong các cuộc chuyển dạ bình thường với trẻ sơ sinh nặng dưới 4000g. Vì lý do này, tất cả những người đỡ đẻ nên có kỹ năng nhận biết và các bước cụ thể trong việc xử trí trường hợp cấp cứu tiềm ẩn nghiêm trọng này.

Hình 12.13 Gỡ kẹt vai trước.

Thông thường, việc sổ vai trước được thực hiện bằng cách kéo nhẹ xuống dưới (Hình 12.13) và sau đó kéo lên trên để sổ vai sau (Hình 12.14). Nếu điều này không thành công, phương pháp điều trị hàng đầu được khuyến nghị cho kẹt vai là thủ thuật McRoberts (Hộp 12.2). Sản phụ được đặt ở tư thế nằm ngửa với hông hơi dạng và gập cấp tính với đầu gối cong lên về phía ngực. Đồng thời, một người phụ giúp áp dụng áp lực trên xương mu có định hướng để giúp vai trước được giải phóng và nằm trong đường kính chéo của eo trên.

Thủ thuật McRoberts và áp lực trên xương mu có định hướng thành công trong phần lớn các trường hợp kẹt vai. Các thủ thuật nội khoa phức tạp hơn khác được mô tả, chẳng hạn như xoay vai thai nhi đến một trong hai đường kính chéo của khung chậu bằng cách đưa toàn bộ bàn tay vào khung chậu, hoặc sổ tay sau bằng tay để giảm đường kính lưỡng mỏm vai lớn hơn thành đường kính mỏm vai-nách nhỏ hơn một chút. Các bước này có thể được tạo điều kiện thuận lợi bằng một đường cắt tầng sinh môn trung-bên rộng rãi.

Hình 12.14 Vai bị kẹt. Đôi khi cần phải xoay thai nhi để gỡ kẹt vai sau.

Bất thường của giai đoạn ba chuyển dạ

Giai đoạn ba của chuyển dạ kéo dài từ khi sinh trẻ sơ sinh đến khi sổ nhau. Giai đoạn này thường hoàn thành trong vòng 10-15 phút và phải hoàn thành trong vòng 30 phút.

Băng huyết sau sinh

Băng huyết sau sinh nguyên phát được định nghĩa là chảy máu từ đường sinh dục vượt quá 500 mL trong 24 giờ đầu sau sinh (Hình 12.15).

Hình 12.15 Băng huyết sau sinh nguyên phát có thể xảy ra khi có sót nhau.

Băng huyết sau sinh thứ phát đề cập đến chảy máu âm đạo bất thường xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào sau đó trong thời kỳ hậu sản cho đến 6 tuần sau sinh.

Băng huyết sau sinh nguyên phát

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Chảy máu có thể xảy ra từ bất kỳ phần nào của đường sinh dục vì các lý do được liệt kê tiếp theo nhưng thường phát sinh nhất từ vị trí nhau bám. Nhau bám thấp dường như có liên quan đến sự co thắt không đủ của các mạch máu tử cung tại vị trí nhau bám.

Nguyên nhân của băng huyết nguyên phát là do một trong bốn chữ ‘T’ – tone (trương lực), tissue (mô), trauma (chấn thương) hoặc thrombin (rối loạn đông máu).

Đờ tử cung chiếm 75-90% tất cả các nguyên nhân gây băng huyết sau sinh. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

• tử cung căng giãn quá mức, ví dụ: đa thai, đa ối
• chuyển dạ kéo dài, sinh có can thiệp dụng cụ
• chảy máu trước sinh: nhau tiền đạo và nhau bong non
• sinh nhiều lần
• u xơ tử cung nhiều, bất thường tử cung
• gây mê toàn thân
• chấn thương đường sinh dục
  • cắt tầng sinh môn
  • rách tầng sinh môn, âm đạo và cổ tử cung
  • vỡ tử cung và nứt vết mổ cũ
  • tụ máu ở âm hộ, âm đạo và dây chằng rộng
• mô: sót nhau hoặc mô nhau
• thrombin: mắc phải trong thai kỳ, ví dụ: hội chứng HELLP, nhiễm trùng huyết hoặc đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

Xử trí

Chảy máu sau sinh có thể đột ngột và dữ dội và có thể nhanh chóng dẫn đến trụy tim mạch. Điều trị hướng đến việc kiểm soát chảy máu và bù lại lượng máu và dịch đã mất (Hình 12.16).

Hình 12.16 Lưu đồ xử trí băng huyết sau sinh.

Kiểm soát chảy máu

Kiểm tra nhanh bằng mắt thường sẽ đủ để ước tính lượng máu mất và liệu nhau thai đã được sổ ra chưa. Nếu nhau thai bị giữ lại:

• Xoa bóp tử cung để đảm bảo nó co tốt.
• Thử sổ nhau bằng cách kéo dây rốn có kiểm soát.
• Nếu thất bại, tiến hành bóc nhau bằng tay dưới gây tê tủy sống, ngoài màng cứng hoặc gây mê toàn thân khi mẹ đã được hồi sức đầy đủ.

Nếu nhau thai đã được sổ ra:

• Xoa bóp và ép tử cung để tống hết các cục máu đông còn sót lại.
• Tiêm tĩnh mạch ngay 5 đơn vị oxytocin và bắt đầu truyền tĩnh mạch 40 đơn vị trong 500mL dung dịch Hartmann.
• Nếu điều này không kiểm soát được chảy máu, tiêm tĩnh mạch 0.2 mg ergometrine (trừ những phụ nữ bị tăng huyết áp hoặc bệnh tim).
• Nếu chảy máu tiếp tục, dùng 800 µg misoprostol ngậm dưới lưỡi (được khuyến nghị bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO)).
• Có thể tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung 0.25 mg 15-methyl prostaglandin F2α​ và lặp lại mỗi 15 phút cho đến tối đa tám liều.
• Tranexamic acid (chất chống tiêu sợi huyết) 1 g nên được tiêm tĩnh mạch chậm và, nếu chảy máu tiếp tục, liều nên được lặp lại sau 30 phút. Nếu chảy máu tái phát trong vòng 24 giờ, có thể lặp lại 1 g tranexamic acid. Việc sử dụng tranexamic acid trong vòng 3 giờ sau băng huyết sau sinh làm giảm 30% tỷ lệ tử vong mẹ do chảy máu.
• Nên sử dụng hai kim luồn tĩnh mạch cỡ 14 (màu cam – 240 mL/phút) hoặc cỡ 16 (màu xám – 180 mL/phút) để truyền dịch hoặc truyền máu đầy đủ.
• Lấy mẫu máu để kiểm tra Hb%, rối loạn đông máu và để làm phản ứng chéo.
• Kiểm tra xem nhau và màng nhau có còn nguyên vẹn không. Nếu không, chỉ định kiểm tra và nạo buồng tử cung bằng tay.
• Đồng thời, nên kiểm tra âm đạo và cổ tử cung bằng mỏ vịt dưới ánh sáng tốt và khâu lại bất kỳ vết rách nào.

Bù lại lượng máu mất và hồi sức: Điều cần thiết là phải bù lại lượng máu mất trong suốt quá trình cố gắng kiểm soát chảy máu tử cung. Giảm thể tích tuần hoàn nên được điều trị tích cực bằng dung dịch tinh thể, keo, máu và các sản phẩm máu qua đường tĩnh mạch. Tỷ lệ một hoặc hai đơn vị hồng cầu khối trên một túi huyết tương được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và cải thiện khả năng sống sót.

Nếu các biện pháp này thất bại, một số kỹ thuật phẫu thuật có thể được thực hiện, bao gồm:

• ép tử cung bằng hai tay – nên duy trì trong 8-10 phút để cho phép hình thành cục máu đông trong các mạch máu trong cơ tử cung
• chèn ép tử cung bằng bóng chèn
• các mũi khâu ép tử cung (B-Lynch hoặc mũi khâu ép cải tiến)
• thắt động mạch chậu trong và động mạch tử cung
• thuyên tắc mạch máu lớn khi có sẵn các phương tiện và chuyên môn về X-quang can thiệp
• cắt tử cung toàn phần hoặc bán phần

Băng huyết sau sinh thứ phát

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Nguyên nhân của băng huyết sau sinh thứ phát bao gồm:

• sót mô nhau
• nhiễm trùng trong tử cung
• các nguyên nhân hiếm gặp, ví dụ: bệnh nguyên bào nuôi hoặc bất thường mạch máu như dị dạng động tĩnh mạch trong tử cung

Xử trí

Điều trị sẽ phụ thuộc vào việc chảy máu nhẹ hay nặng và liệu nó có liên quan đến các dấu hiệu của nhiễm trùng huyết có thể xảy ra hay không. Nếu chảy máu nhẹ, tử cung không đau và không có dấu hiệu nhiễm trùng khác, việc theo dõi cùng với một đợt kháng sinh là hợp lý. Tuy nhiên, nếu chảy máu nặng và đặc biệt nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, chỉ định dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch (để bao phủ vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí) và kiểm tra buồng tử cung dưới gây mê.

Tụ máu thành âm đạo

Chảy máu dữ dội đôi khi có thể xảy ra từ các vết rách âm đạo và tầng sinh môn, và chảy máu từ những vị trí này cần được kiểm soát càng sớm càng tốt. Chảy máu tĩnh mạch có thể được kiểm soát chỉ bằng cách ép, nhưng chảy máu động mạch sẽ cần thắt mạch máu. Tụ máu thành âm đạo có thể xảy ra ở một trong hai vị trí (Hình 12.17):

• Nông: Chảy máu xảy ra bên dưới chỗ bám của cơ nâng hậu môn, và khối tụ máu sẽ được nhìn thấy làm căng phồng tầng sinh môn, gây đau đớn đáng kể cho người mẹ. Khối tụ máu phải được dẫn lưu và bất kỳ mạch máu chảy nào nhìn thấy được phải được thắt lại, mặc dù chúng hiếm khi được xác định. Vì lý do này, nên đặt một ống dẫn lưu trước khi khâu lại vết thương.
• Sâu: Chảy máu xảy ra sâu bên trong chỗ bám của cơ nâng hậu môn và không nhìn thấy được từ bên ngoài. Nó phổ biến hơn sau khi sinh có can thiệp dụng cụ hơn là sau khi sinh tự nhiên và biểu hiện với các triệu chứng đau vùng chậu liên tục, bí tiểu và thiếu máu không giải thích được. Nó thường có thể được chẩn đoán bằng thăm khám âm đạo như một khối phồng lên ở phần trên của thành âm đạo. Ngoài ra, siêu âm sẽ xác nhận chẩn đoán. Nếu mạch và huyết áp (BP) ổn định và trong giới hạn bình thường và không có dấu hiệu tăng kích thước của khối tụ máu, tức là tự giới hạn, thì việc xử trí có thể là bảo tồn. Nếu đau tăng lên cùng với nhịp tim tăng và huyết áp giảm hoặc có sự gia tăng kích thước của khối tụ máu, khối tụ máu nên được giải phóng bằng cách rạch và đặt một ống dẫn lưu lớn vào khoang. Âm đạo nên được nhét chặt gạc và đặt một ống thông lưu vào bàng quang. Nên dùng liệu pháp kháng sinh và, nếu cần, tiến hành truyền máu.

Hình 12.17 Các vị trí tụ máu thành âm đạo.

Lộn tử cung

Đây là một biến chứng hiếm gặp thường xảy ra trong quá trình cố gắng sổ nhau, khi đáy tử cung bị lộn ngược và lòi ra qua cổ tử cung. Tình trạng này có nhiều khả năng xảy ra khi nhau bám ở đáy và dính chặt. Các triệu chứng là đau bụng dưới dữ dội và sốc ở mẹ kèm theo xuất huyết. Xử trí là để nguyên nhau dính vào tử cung, bắt đầu hồi sức dịch và cố gắng đẩy đáy tử cung trở lại qua cổ tử cung bằng tay hoặc bằng áp lực thủy tĩnh. Nếu điều này không thể thực hiện được ngay lập tức, sẽ cần phải thực hiện việc đặt lại dưới gây mê toàn thân trong phòng mổ với việc sử dụng thuốc giãn tử cung. Nếu các biện pháp này thất bại, có thể cần phải mở bụng và thực hiện một thủ thuật phẫu thuật để điều chỉnh tình trạng lộn tử cung.

Toác vết khâu tầng sinh môn

Toác vết khâu tầng sinh môn hoặc vết thương tầng sinh môn có thể xảy ra do nhiễm trùng hoặc tụ máu trong vết thương. Các vùng toác nhỏ có thể được điều trị bằng cách vệ sinh thường xuyên và dùng kháng sinh và để cho mô hạt mọc cho đến khi lành. Các vết thương toác rộng hơn nên được điều trị bằng kháng sinh, làm sạch và cắt lọc các mô hoại tử. Khi các dấu hiệu nhiễm trùng tích cực đã giảm bớt, có thể thực hiện khâu lại lần hai. Với vết thương rách độ ba và độ bốn bị toác, nên chuẩn bị ruột trước khi khâu lại lần hai, việc này tốt nhất nên được thực hiện trong phòng mổ bởi một người có kinh nghiệm.

Thuyên tắc ối

Thuyên tắc ối (AFE) là một biến chứng có khả năng gây tử vong và thường xảy ra đột ngột trong quá trình chuyển dạ và sinh. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự phát triển đột ngột của suy hô hấp cấp và trụy tim mạch ở một bệnh nhân đang chuyển dạ hoặc vừa mới sinh. Dịch ối đi vào tuần hoàn của mẹ và gây ra một hội chứng giống như sốc phản vệ. Nếu người phụ nữ sống sót sau sự kiện ban đầu, cô ấy có nguy cơ cao bị đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) nặng. Do đó, việc hồi sức và điều trị hiệu quả đòi hỏi một đội ngũ đa chuyên khoa với chuyên môn trong các lĩnh vực sản khoa, hồi sức tích cực, gây mê và huyết học. Mặc dù AFE là một tình trạng hiếm gặp, xảy ra ở khoảng $1/80.000$ ca mang thai, nó có tỷ lệ tử vong mẹ cao không tương xứng.

Bảng Chú giải Thuật ngữ Y khoa Anh-Việt