Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 4: NHẬN BIẾT BỆNH LÝ PHỔI KHOẢNG KHÍ VÀ BỆNH LÝ PHỔI MÔ KẼ

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 4: NHẬN BIẾT BỆNH LÝ PHỔI KHOẢNG KHÍ VÀ BỆNH LÝ PHỔI MÔ KẼ
Recognizing Airspace Versus Interstitial Lung Disease
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 4, 34-44

Việc nhận biết sự khác biệt giữa giải phẫu bình thường và bất thường là rất quan trọng đối với khả năng chẩn đoán chính xác của bạn. Chương này bắt đầu hành trình khám phá của bạn vào lĩnh vực bất thường, bắt đầu bằng việc nhận biết các dạng bệnh lý nhu mô phổi.

PHÂN LOẠI BỆNH LÝ NHU MÔ PHỔI

Các bệnh lý ảnh hưởng đến nhu mô phổi có thể được chia một cách tùy ý thành hai loại chính dựa trên một phần vào bệnh học của chúng và một phần vào dạng tổn thương mà chúng thường tạo ra trên phim hình ảnh học lồng ngực.

• Bệnh lý khoảng khí (phế nang)
• Bệnh lý mô kẽ (thâm nhiễm)

Tại sao cần học cách phân biệt?

Mặc dù nhiều bệnh lý tạo ra các bất thường thể hiện cả hai dạng tổn thương, việc nhận biết hai dạng này thường giúp thu hẹp các khả năng bệnh lý để bạn có thể đưa ra một chẩn đoán phân biệt hợp lý (Hộp 4.1).

Hộp 4.1: Phân loại các Bệnh lý Nhu mô Phổi

ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ KHOẢNG KHÍ

• Bệnh lý khoảng khí có đặc điểm là tạo ra các bóng mờ trong phổi có dạng bông, giống như đám mây hoặc mờ ảo.
• Bờ của bệnh lý khoảng khí không rõ nét, nghĩa là thường khó xác định được ranh giới rõ ràng giữa vùng bệnh và vùng phổi bình thường liền kề.
• Các bóng mờ bông này cũng có xu hướng hợp lưu, nghĩa là chúng hòa vào nhau với các bờ không thể nhận thấy.
• Bệnh lý khoảng khí có thể phân bố khắp phổi, như trong phù phổi (Hình 4.1), hoặc có thể khu trú hơn, như trong viêm phổi phân thùy hoặc thùy (Hình 4.2).
• Sự hiện diện của khí trong phế quản do bệnh lý khoảng khí xung quanh được gọi là hình ảnh phế quản chứa khí (air bronchogram). Bệnh lý khoảng khí có thể chứa hình ảnh phế quản chứa khí.

➤ Hình ảnh phế quản chứa khí hầu như luôn là một dấu hiệu của bệnh lý khoảng khí.

Các phế quản bình thường không nhìn thấy được vì thành của chúng rất mỏng, chúng chứa khí và được bao quanh bởi khí. Khi một thứ gì đó như dịch hoặc mô mềm thay thế khí thường bao quanh phế quản, thì khí bên trong phế quản trở nên có thể nhìn thấy dưới dạng một loạt các cấu trúc hình ống phân nhánh màu đen—đây được gọi là hình ảnh phế quản chứa khí (Hình 4.3).

Những gì có thể lấp đầy các khoảng khí ngoài không khí?

• Dịch, như xảy ra trong phù phổi
• Máu (ví dụ: xuất huyết phổi)
• Dịch vị (ví dụ: hít sặc)
• Dịch tiết viêm (ví dụ: viêm phổi)
• Nước (ví dụ: suýt chết đuối)
• Bệnh lý khoảng khí cũng có thể thể hiện dấu hiệu bóng mờ (silhouette sign) (Hình 4.4).

➤ Dấu hiệu bóng mờ hữu ích nhất trên phim X-quang quy ước và xảy ra khi hai vật thể có cùng đậm độ X-quang (ví dụ: nước và mô mềm) tiếp xúc với nhau, dẫn đến mất bờ hoặc ranh giới giữa chúng. Dấu hiệu bóng mờ là một công cụ có giá trị để định vị bệnh lý không chỉ ở ngực mà còn trong phân tích các phim hình ảnh học trên khắp cơ thể.

Các đặc điểm của bệnh lý khoảng khí được tóm tắt trong Hộp 4.2.

Hộp 4.2: Đặc điểm của Bệnh lý Khoảng khí

Hình 4.1 Bệnh lý khoảng khí lan tỏa của phù phế nang phổi. Bệnh lý khoảng khí dạng bông, hợp lưu, hai bên, quanh rốn phổi với bờ không rõ nét, đôi khi được mô tả có dạng cánh dơi hoặc cánh thiên thần, hiện diện (mũi tên). Tim to. Đây là một ví dụ điển hình của phù phế nang phổi.

Hình 4.2 Viêm phổi thùy dưới phải. Có một vùng tăng đậm độ ở thùy dưới phải (mũi tên trắng) đặc trưng của bệnh lý khoảng khí. Bệnh lý làm mờ phần giữa của vòm hoành phải (mũi tên đen) định vị nó ở thùy dưới.

Hình 4.3 Hình ảnh phế quản chứa khí trên phim CT. Nhiều cấu trúc phân nhánh màu đen (mũi tên) đại diện cho khí hiện có thể nhìn thấy bên trong các phế quản vì các khoảng khí xung quanh bị lấp đầy bởi dịch tiết viêm ở bệnh nhân bị viêm phổi tắc nghẽn do ung thư biểu mô phế quản.

Hình 4.4 Dấu hiệu bóng mờ, Viêm phổi thùy giữa phải. (A) Một vùng đồng nhất tăng đậm độ được nhìn thấy ở bên phải của tim. Nó che khuất bờ tim phải (mũi tên đen). Đây là dấu hiệu bóng mờ và nó xác định rằng bệnh lý (1) tiếp xúc với bờ tim phải (nằm ở phía trước trong lồng ngực) và (2) bệnh lý có cùng đậm độ X-quang với tim (trong trường hợp này là dịch hoặc mô mềm). Bệnh lý không che khuất vòm hoành phải (mũi tên trắng liền). Nó cũng được giới hạn ở phía trên bởi rãnh liên thùy nhỏ (ngang) (mũi tên chấm), đặt nó ở thùy giữa phải. (B) Vùng đông đặc thực sự ở phía trước, nằm ở thùy giữa phải, được giới hạn bởi rãnh liên thùy lớn ở dưới (mũi tên chấm) và rãnh liên thùy nhỏ ở trên (mũi tên liền).

MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH LÝ KHOẢNG KHÍ

Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh lý khoảng khí, ba trong số đó sẽ được nêu bật ở đây. Mỗi nguyên nhân được mô tả chi tiết hơn ở phần sau của sách.

Viêm phổi (xem thêm Chương 8)

Khoảng 90% trường hợp viêm phổi thùy hoặc phân thùy mắc phải trong cộng đồng là do Streptococcus pneumoniae (Hình 4.5). Viêm phổi thường biểu hiện dưới dạng bệnh lý khoảng khí dạng đốm, phân thùy hoặc thùy. Viêm phổi có thể chứa hình ảnh phế quản chứa khí. Tổn thương thường sạch trong vòng chưa đầy 10 ngày (viêm phổi do phế cầu khuẩn có thể sạch trong vòng 48 giờ).

Phù phế nang phổi (xem thêm Chương 11)

Phù phế nang phổi cấp tính kinh điển tạo ra bệnh lý khoảng khí hai bên, quanh rốn phổi, đôi khi được mô tả có dạng cánh dơi hoặc cánh thiên thần (xem Hình 4.1).

• Nó thường xảy ra hai bên nhưng có thể không đối xứng. Phù phổi có nguồn gốc từ tim thường đi kèm với tràn dịch màng phổi và dịch làm dày các rãnh liên thùy lớn và nhỏ.
• Vì dịch phù phổi lấp đầy không chỉ các khoảng khí mà cả chính các phế quản, nên thường không có hình ảnh phế quản chứa khí trong phù phế nang phổi.
• Kinh điển, phù phổi sạch nhanh sau khi điều trị (<48 giờ).

Hít sặc (xem thêm Chương 8)

Hít sặc có xu hướng ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của phổi ở vị trí thấp nhất tại thời điểm bệnh nhân hít sặc và biểu hiện của nó phụ thuộc vào (các) chất bị hít sặc. Đối với hầu hết bệnh nhân nằm liệt giường, hít sặc thường xảy ra ở các thùy dưới hoặc các phần sau của các thùy trên.

• Do đường đi và đường kính của phế quản gốc phải, hít sặc xảy ra thường xuyên hơn ở thùy dưới phải so với thùy dưới trái (Hình 4.6).
• Tùy thuộc vào những gì được hít sặc và liệu nó có bị nhiễm trùng hay không sẽ quyết định hình ảnh X-quang của hít sặc và bệnh lý khoảng khí giải quyết nhanh như thế nào. Hít sặc dịch vị trung tính hoặc nước thường sạch nhanh trong vòng 24 đến 48 giờ trong khi hít sặc bị nhiễm trùng có thể mất hàng tuần để giải quyết.

Hình 4.5 Viêm phổi do phế cầu khuẩn thùy trên phải. Hình ảnh chụp cận cảnh thùy trên phải cho thấy bệnh lý khoảng khí dạng bông (mũi tên liền) với hình ảnh phế quản chứa khí (mũi tên chấm). Bệnh nhân này có cấy đờm dương tính với Streptococcus pneumoniae.

Hình 4.6 Hít sặc, cả hai thùy dưới. Các vùng tăng đậm độ ở hai đáy phổi có dạng bông với bờ không rõ nét là đặc trưng của bệnh lý khoảng khí (mũi tên). Sự phân bố ở hai đáy phổi của bệnh lý này nên làm dấy lên nghi ngờ về nguyên nhân hít sặc. Bệnh nhân này bị đột quỵ gần đây và hít sặc đã được chứng minh trên phim nghiên cứu nuốt bằng video.

ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ PHỔI MÔ KẼ

Mô kẽ của phổi bao gồm mô liên kết, bạch huyết, mạch máu và phế quản. Đây là những cấu trúc bao quanh và nâng đỡ các khoảng khí.

Bệnh lý phổi mô kẽ (đôi khi được gọi là bệnh phổi thâm nhiễm) tạo ra những gì có thể được coi là các “hạt” bệnh riêng biệt phát triển trong mạng lưới mô kẽ phong phú của phổi.

Các đặc điểm của bệnh lý phổi mô kẽ được tóm tắt trong Hộp 4.3.

Hình 4.7 Viêm phổi thủy đậu. Vô số u hạt vôi hóa, xảy ra trong mô kẽ phổi, được nhìn thấy ở đây dưới dạng các nốt nhỏ, riêng biệt ở phổi phải (vòng tròn). Bệnh nhân này có tiền sử viêm phổi thủy đậu (bệnh thủy đậu) nhiều năm trước. Viêm phổi thủy đậu lành lại với nhiều u hạt nhỏ, vôi hóa còn lại.

Hình 4.8 Ba dạng của Bệnh lý Phổi Mô kẽ. (A) Bệnh lý chủ yếu có dạng lưới, bao gồm các đường đan chéo (vòng tròn). Bệnh nhân này bị sarcoidosis giai đoạn cuối. (B) Bệnh lý chủ yếu là dạng nốt (vòng tròn). Bệnh nhân được biết có ung thư biểu mô tuyến giáp, và các nốt này đại diện cho vô số ổ di căn nhỏ trong phổi. (C) Bệnh lý mô kẽ dạng lưới-nốt của phổi. Hầu hết các bệnh lý mô kẽ của phổi đều có sự kết hợp của cả dạng lưới (đường) và nốt (chấm), như trường hợp này, là hình ảnh chụp cận cảnh thùy dưới phải ở một bệnh nhân khác bị sarcoidosis (vòng tròn).

Hình 4.9 Bờ của tổn thương. Lưu ý một phần của bệnh lý này có vẻ hợp lưu, giống như bệnh lý khoảng khí, do sự chồng chéo của tất cả các mô của phổi lên nhau (vòng tròn đen). Luôn nhìn vào các bờ ngoại vi của bệnh lý nhu mô phổi để xác định tốt nhất bản chất của sự bất thường. Ở ngoại vi của bệnh lý này (vòng tròn trắng), điều này được nhìn thấy rõ ràng hơn là dạng lưới và mô kẽ, không phải bệnh lý khoảng khí.

MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH LÝ PHỔI MÔ KẼ

Cũng giống như dạng khoảng khí, nhiều bệnh lý tạo ra dạng mô kẽ trong phổi. Một số sẽ được thảo luận ngắn gọn ở đây. Chúng được chia gần đúng thành các bệnh lý chủ yếu là dạng lưới và các bệnh lý chủ yếu là dạng nốt.

Các Bệnh lý Phổi Mô kẽ Chủ yếu Dạng lưới

Phù mô kẽ phổi

Phù mô kẽ phổi có thể xảy ra do tăng áp lực mao mạch (suy tim sung huyết), tăng tính thấm mao mạch (phản ứng dị ứng), hoặc giảm hấp thu dịch (ung thư di căn theo đường bạch huyết).

• Được coi là tiền thân của phù phế nang phổi, phù mô kẽ phổi kinh điển biểu hiện bốn dấu hiệu X-quang chính: dịch trong các rãnh liên thùy (lớn và nhỏ), dày thành phế quản (do dịch trong thành các tiểu phế quản), tràn dịch màng phổi, và các đường Kerley B (Hình 4.10).
• Kinh điển, bệnh nhân có thể có ít dấu hiệu thực thể ở phổi (ran ẩm) mặc dù phim X-quang ngực của họ cho thấy phù mô kẽ phổi đáng kể, vì hầu hết tất cả dịch đều nằm trong mô kẽ của phổi, thay vì trong các khoảng khí.
• Với liệu pháp thích hợp, phù mô kẽ phổi thường sạch nhanh (<48 giờ).

Viêm phổi mô kẽ

Có nhiều dạng viêm phổi mô kẽ, phổ biến nhất là viêm phổi mô kẽ thông thường. Một dạng khác, được gọi là viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu, là một dạng bệnh lý không dễ dàng xếp vào bất kỳ loại nào khác.

Viêm phổi mô kẽ thông thường (UIP)

• UIP đôi khi được dùng để chỉ xơ hóa mô kẽ vô căn. UIP phổ biến hơn ở nam giới lớn tuổi và có liên quan đến hút thuốc lá và trào ngược dạ dày-thực quản.
• Phim X-quang ngực có thể bình thường trong UIP. Biểu hiện sớm nhất trên phim X-quang ngực bao gồm một dạng lưới mịn, đặc biệt là ở đáy phổi. Dạng này sau đó trở nên thô hơn khi bệnh tiến triển và kết thúc bằng một dạng được gọi là tổ ong (các bệnh khác cũng tạo ra hình ảnh tổ ong). Cũng có thể có sự mất thể tích tiến triển.
• Chẩn đoán hình ảnh được thực hiện trên các phim CT ngực, nơi có hình ảnh tổ ong, các bóng mờ dạng lưới dưới màng phổi, và giãn phế quản do co kéo, đặc biệt là ở đáy phổi (Hình 4.11).
• Xơ phổi vô căn được coi là bệnh giai đoạn cuối trong phổ của các bệnh viêm phổi mô kẽ này.

Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP)

• NSIP là một dạng tổn thương phổi được thấy ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân mắc các bệnh mô liên kết, chẳng hạn như xơ cứng bì, có các dấu hiệu ở phổi.
• Bệnh nhân có dạng NSIP, nói chung, có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có UIP.
• Chẩn đoán hình ảnh được thực hiện trên các phim CT ngực, nơi có các bóng mờ kính mờ ở đáy phổi, đôi khi có sự chừa lại vùng dưới màng phổi làm tăng thêm tính đặc hiệu cho chẩn đoán. Giãn phế quản do co kéo được thấy trong các trường hợp tiến triển (Hình 4.12).

Ung thư di căn theo đường bạch huyết (xem “Di căn đến phổi” trong phần tiếp theo)

Các Bệnh lý Phổi Mô kẽ Chủ yếu Dạng nốt

Ung thư biểu mô phế quản (xem Chương 10)

Có bốn loại tế bào chính của ung thư biểu mô phế quản: ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, và ung thư biểu mô tế bào lớn. Ung thư biểu mô tuyến, đặc biệt, có thể biểu hiện dưới dạng một nốt phổi ngoại vi đơn độc.

• Theo quy tắc, trên phim X-quang ngực quy ước, các nốt hoặc khối u trong phổi rõ nét hơn bệnh lý khoảng khí, tạo ra một ranh giới tương đối rõ ràng giữa nốt và mô phổi bình thường xung quanh.
• Các phim CT có thể cho thấy sự gai góc hoặc không đều của chính nốt phổi mà có thể không rõ ràng trên X-quang quy ước (Hình 4.13).

Di căn đến phổi (Hình 4.14)

Di căn đến phổi có thể được chia thành ba loại tùy thuộc vào dạng bệnh được thể hiện trong phổi.

• Di căn theo đường máu đến qua đường máu và thường tạo ra hai hoặc nhiều nốt trong phổi, khi chúng đạt kích thước lớn, đôi khi được gọi là di căn dạng đạn đại bác. Các khối u nguyên phát kinh điển tạo ra các di căn dạng nốt trong phổi bao gồm ung thư vú, đại trực tràng, tế bào thận, bàng quang và tinh hoàn, ung thư đầu và cổ, sarcoma mô mềm, và u hắc tố ác tính (Hình 4.14A).
• Dạng lan truyền khối u thứ hai là lan truyền theo đường bạch huyết. Sinh bệnh học của sự lan truyền theo đường bạch huyết đến phổi có phần gây tranh cãi nhưng rất có thể liên quan đến sự lan truyền theo đường máu đến các mao mạch phổi và sau đó xâm lấn các bạch huyết liền kề. Một phương tiện thay thế của sự lan truyền theo đường bạch huyết là sự tắc nghẽn của các bạch huyết trung tâm thường ở rốn phổi với sự lan truyền ngược dòng qua các bạch huyết trong phổi.
• Bất kể phương thức lây truyền, sự lan truyền theo đường bạch huyết đến phổi có xu hướng giống phù mô kẽ phổi do suy tim sung huyết ngoại trừ, không giống như suy tim sung huyết, nó có xu hướng khu trú ở một phân thùy, thùy phổi duy nhất, hoặc chỉ một bên phổi.
• Các dấu hiệu bao gồm các đường Kerley, dịch trong các rãnh liên thùy, và tràn dịch màng phổi (Hình 4.14B).
• Các khối u nguyên phát kinh điển tạo ra dạng di căn theo đường bạch huyết trong phổi bao gồm ung thư vú, phổi, dạ dày, tụy, và, không thường xuyên, ung thư tuyến tiền liệt.
• Xâm lấn trực tiếp là dạng lan truyền khối u ít phổ biến nhất vì màng phổi đáng ngạc nhiên là có khả năng chống lại sự lan rộng của bệnh ác tính thông qua sự xâm phạm trực tiếp các lớp của nó. Xâm lấn trực tiếp rất có thể sẽ tạo ra một khối u dưới màng phổi khu trú trong phổi, thường có sự phá hủy xương sườn liền kề (Hình 4.14C).

Hình 4.10 Phù mô kẽ phổi thứ phát do Suy tim sung huyết. Hình ảnh chụp cận cảnh phổi phải cho thấy sự nổi bật của các vân mô kẽ phổi (vòng tròn đen). (Đậm độ dạng nốt trong vòng tròn là núm vú chồng lên). Có nhiều đường Kerley B (vòng tròn trắng) đại diện cho dịch trong các vách liên tiểu thùy bị dày lên. Dịch được nhìn thấy làm dày rãnh phụ dưới (mũi tên).

Hình 4.11 Viêm phổi mô kẽ thông thường (UIP). Một phim CT ngang của ngực cho thấy các bất thường ở đáy phổi, ở vị trí dưới màng phổi, sự phân bố điển hình cho UIP. Có các khoảng trống dạng nang nhỏ được gọi là tổ ong (hình bầu dục) với bằng chứng của giãn phế quản, biểu hiện bằng thành phế quản dày lên (mũi tên).

Hình 4.12 Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP). Một bóng mờ kính mờ được nhìn thấy ở vị trí dưới màng phổi bên phải (vòng tròn). Bóng mờ kính mờ là các vùng bất thường không đặc hiệu của phổi có độ suy giảm tăng (trắng hơn) trong đó các vân mạch và phế quản hầu như còn nguyên vẹn. Chúng có thể liên quan đến cả bệnh lành tính và ác tính. Cũng có giãn phế quản ở cả hai phổi (mũi tên). Bệnh nhân được biết mắc bệnh xơ cứng bì.

Hình 4.13 Ung thư biểu mô tuyến, Thùy trên phải. Một khối u được nhìn thấy ở thùy trên phải (mũi tên trắng). Bờ của nó hơi không rõ nét dọc theo bờ trên-bên (mũi tên đen). Phim CT ngực xác nhận sự hiện diện của khối u và cũng cho thấy hạch cạnh khí quản và rốn phổi phải. Khối u đã được sinh thiết và là một ung thư biểu mô tuyến, nguyên phát tại phổi.

Hình 4.14 Di căn đến phổi, Phim CT. (A) Có nhiều nốt riêng biệt có kích thước khác nhau trên khắp cả hai phổi (mũi tên). Chẩn đoán loại trừ là bệnh di căn bất cứ khi nào tìm thấy nhiều nốt trong phổi. Trong trường hợp này, các di căn là từ ung thư biểu mô đại tràng. (B) Các vân mô kẽ ở phổi phải nổi bật (hình bầu dục đen) và có các đường vách dày lên (hình bầu dục trắng), dịch trong rãnh liên thùy (mũi tên trắng), và hạch to (mũi tên đen) đại diện cho ung thư di căn theo đường bạch huyết từ một ung thư biểu mô phế quản. (C) Trong trường hợp này, ung thư phổi đã xâm lấn và phát triển qua thành ngực (mũi tên) bằng cách xâm lấn trực tiếp.

BỆNH LÝ MÔ KẼ DẠNG LƯỚI VÀ NỐT HỖN HỢP (BỆNH LÝ LƯỚI-NỐT)

Sarcoidosis

Ngoài hạch hai bên rốn phổi và hạch cạnh khí quản phải đặc trưng của bệnh này, khoảng một nửa số bệnh nhân bị sarcoidosis ngực cũng có bệnh phổi mô kẽ. Bệnh phổi mô kẽ thường là sự kết hợp của cả thành phần dạng lưới và nốt.

• Sự tiến triển của bệnh trong sarcoidosis có xu hướng bắt đầu bằng hạch to (Giai đoạn I), tiến đến sự kết hợp của cả bệnh phổi mô kẽ và hạch to (Giai đoạn II) và sau đó tiến đến giai đoạn trong đó hạch to thoái lui trong khi bệnh phổi mô kẽ vẫn còn (Giai đoạn III).
• Xơ phổi có trong bệnh Giai đoạn IV.
• Hầu hết bệnh nhân bị bệnh nhu mô phổi do sarcoidosis sẽ trải qua sự giải quyết hoàn toàn của bệnh (Hình 4.15).

BỆNH LÝ KHOẢNG KHÍ VÀ MÔ KẼ HỖN HỢP

Không phải tất cả các bệnh đều tuân theo quy tắc tạo ra bệnh lý khoảng khí hoặc mô kẽ. Một số tạo ra sự kết hợp của cả hai cùng một lúc hoặc có thể ban đầu biểu hiện dưới dạng bệnh lý khoảng khí sau đó là bệnh lý mô kẽ. Lao là một bệnh như vậy.

Lao

• Có tới một phần ba dân số thế giới được cho là đã bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis (TB). Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh lao đã giảm ở Hoa Kỳ, nhưng nó đã và đang gia tăng ở các nước đang phát triển. Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng không gây ra triệu chứng nhưng khoảng 1 trong 10 trường hợp tiến triển thành bệnh lao hoạt động.

Lao phổi nguyên phát

• Tương đối ít bệnh nhân bị lao nguyên phát có biểu hiện lâm sàng. Các thùy trên bị ảnh hưởng nhiều hơn một chút so với các thùy dưới. Các biểu hiện kinh điển bao gồm viêm phổi thùy (Hình 4.16), đặc biệt là có hạch đi kèm, hạch rốn phổi hoặc trung thất một bên không có bệnh nhu mô (phổ biến hơn ở trẻ em), và tràn dịch màng phổi lớn và thường không có triệu chứng (phổ biến hơn ở người lớn) (Hình 4.17). Hang hóa rất hiếm.

Lao sau nguyên phát (“Lao tái hoạt”)

Hầu hết các trường hợp lao ở người lớn xảy ra dưới dạng tái hoạt của một ổ nhiễm trùng nguyên phát mắc phải ở thời thơ ấu. Nhiễm trùng chủ yếu giới hạn ở các phân thùy đỉnh và sau của các thùy trên và các phân thùy trên của các thùy dưới. Hoại tử bã đậu và củ lao (sự tích tụ của các đại thực bào đơn nhân, các tế bào khổng lồ Langerhans được bao quanh bởi các tế bào lympho và nguyên bào sợi) là các dấu hiệu bệnh học của lao sau nguyên phát.

• Quá trình lành bệnh thường xảy ra với sự phát triển của xơ hóa và co rút.
• Các dạng phân bố của Lao sau nguyên phát
  • Bệnh hang hóa hai bên thùy trên rất phổ biến. Hang thường có thành mỏng, bờ trong nhẵn, và không có mức khí-dịch (Hình 4.18).
  • Lao sau nguyên phát cũng có thể biểu hiện dưới dạng viêm phổi.
  • Lan truyền qua phế quản có thể xảy ra—từ một thùy trên đến thùy dưới đối diện hoặc đến một thùy khác ở cả hai phổi (Hình 4.19).
  • Giãn phế quản, thường không có triệu chứng, có thể phát triển (Hình 4.20).
  • Hẹp phế quản có thể phát triển nhiều năm sau khi nhiễm trùng ban đầu do xơ hóa và hẹp dẫn đến xẹp thùy mạn tính (hội chứng thùy giữa).
  • Các nốt phổi đơn độc—u lao—có thể xảy ra trong cả bệnh nguyên phát và sau nguyên phát. Đây là các tổn thương tròn hoặc bầu dục thường liên quan đến các bóng mờ nhỏ, riêng biệt ở vùng lân cận của tổn thương được gọi là tổn thương vệ tinh.
  • Sự hình thành tràn dịch màng phổi trong lao sau nguyên phát hầu như luôn có nghĩa là sự lan rộng trực tiếp của bệnh vào khoang màng phổi và nên được coi là một mủ màng phổi. Sự tích tụ dịch này mang một tiên lượng nặng hơn so với tràn dịch màng phổi của dạng nguyên phát.

Lao kê

Sự khởi phát của lao kê rất âm thầm. Sốt, ớn lạnh và đổ mồ hôi ban đêm là phổ biến. Có thể mất hàng tuần giữa thời điểm lan truyền và sự xuất hiện của bệnh trên X-quang.

• Lao kê có thể xảy ra như một biểu hiện của cả lao nguyên phát hoặc lao sau nguyên phát, mặc dù sự xuất hiện lâm sàng của lao kê có thể không xảy ra trong nhiều năm sau khi nhiễm trùng ban đầu.
• Khi lần đầu tiên có thể nhìn thấy, các nốt kê có kích thước khoảng 1 mm; chúng có thể phát triển đến 2 đến 3 mm nếu không được điều trị. Khi được điều trị, chúng sạch nhanh. Lao kê hiếm khi, nếu có, lành lại với vôi hóa (Hình 4.21).

Hộp 4.4 liệt kê một số nguyên nhân của bệnh phổi dạng kê.

Hộp 4.4: Một số Nguyên nhân của Bệnh phổi Dạng kê

Hình 4.15 Sarcoidosis. Một phim X-quang ngực thẳng cho thấy hạch hai bên rốn phổi (mũi tên đen liền) và hạch cạnh khí quản phải (mũi tên đen chấm), một sự phân bố kinh điển cho hạch trong sarcoidosis. Ngoài ra, bệnh nhân có bệnh phổi mô kẽ lan tỏa, hai bên (vòng tròn) có bản chất là lưới-nốt.

Hình 4.16 Lao nguyên phát. Có sự nổi bật của rốn phổi phải do hạch to (mũi tên đen). Hạch rốn phổi một bên có thể là biểu hiện duy nhất của nhiễm trùng nguyên phát với Mycobacterium tuberculosis, đặc biệt là ở trẻ em. Khi nó gây viêm phổi, lao nguyên phát ảnh hưởng đến các thùy trên (mũi tên trắng liền) nhiều hơn một chút so với các thùy dưới (mũi tên trắng chấm).

Hình 4.17 Tràn dịch màng phổi do lao. Có một tràn dịch màng phổi phải lớn (mũi tên). Tràn dịch do lao là dịch tiết có thể xảy ra trong cả dạng bệnh nguyên phát và sau nguyên phát nhưng phổ biến hơn ở dạng nguyên phát. Chúng thường ở một bên và có xu hướng khu trú (xem Chương 7). Chúng có thể phát triển lớn, như trong trường hợp này, trong khi bệnh nhân vẫn tương đối không có triệu chứng.

Hình 4.18 Hang lao sau nguyên phát. Có một hang ở thùy trên có thành mỏng không có mức khí-dịch (mũi tên). Các đặc điểm này phù hợp với bệnh lao. Khi có hang, hoạt động của bệnh được loại trừ tốt nhất trên cơ sở lâm sàng. Bệnh nhân này có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh lao hoạt động.

Hình 4.19 Lao sau nguyên phát với sự lan truyền qua phế quản. Có một viêm phổi ở cả hai thùy trên (mũi tên trắng liền). Nhiều bóng sáng (hang) được nhìn thấy trong bệnh lý khoảng khí ở cả hai thùy trên (đặc biệt, mũi tên đen ở bên trái). Một viêm phổi thùy trên có hang được giả định là lao, cho đến khi được chứng minh ngược lại. Ngoài ra, có bệnh lý khoảng khí ở phân thùy lưỡi (mũi tên trắng chấm), một dấu hiệu khác gợi ý lao, một bệnh có thể lan truyền qua đường phế quản đến thùy dưới đối diện hoặc một thùy khác trong cùng một phổi.

Hình 4.20 Giãn phế quản do lao. Giãn phế quản thứ phát do lao, cả nguyên phát và sau nguyên phát, tương đối phổ biến. Nó có thể xảy ra do nhiễm trùng nội phế quản hoặc xơ hóa liền kề (giãn phế quản do co kéo). Các phân thùy đỉnh và sau của các thùy trên là các vị trí phổ biến nhất. Nhiều cấu trúc dạng nang nhỏ tạo ra một hình ảnh giống như tổ ong có thể được nhìn thấy (vòng tròn).

Hình 4.21 Lao kê. Có vô số nốt tròn nhỏ hiện diện (vòng tròn) trong phim CT ngang của ngực ở một bệnh nhân bị lao kê. Khi bắt đầu bệnh, các nốt nhỏ đến mức thường khó phát hiện trên X-quang quy ước.

NHỮNG ĐIỂM CẦN NHỚ

• Bệnh lý nhu mô phổi có thể được chia thành các dạng khoảng khí (phế nang) và mô kẽ (thâm nhiễm).
• Việc nhận biết dạng bệnh có thể giúp đưa ra chẩn đoán chính xác.
• Đặc điểm của bệnh lý khoảng khí bao gồm các đậm độ dạng bông, hợp lưu, có bờ không rõ nét và có thể thể hiện hình ảnh phế quản chứa khí.
• Hình ảnh phế quản chứa khí thường là một dấu hiệu của bệnh lý khoảng khí; nó xảy ra khi một thứ gì đó khác ngoài không khí (ví dụ: dịch tiết viêm hoặc máu) bao quanh phế quản, cho phép không khí bên trong phế quản trở nên có thể nhìn thấy.
• Khi hai vật thể có cùng đậm độ X-quang tiếp xúc với nhau, bờ bình thường giữa chúng sẽ biến mất. Sự mất bờ giữa hai vật thể này được gọi là dấu hiệu bóng mờ, hữu ích trong toàn bộ lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh để xác định vị trí hoặc đậm độ X-quang của bất thường được đề cập.
• Các ví dụ về bệnh lý khoảng khí bao gồm phù phế nang phổi, viêm phổi và hít sặc.
• Đặc điểm của bệnh lý phổi mô kẽ bao gồm các “hạt” hoặc “gói” bệnh riêng biệt có bờ rõ nét, có xu hướng xảy ra theo dạng đường (lưới), chấm (nốt), hoặc, rất thường xuyên, là sự kết hợp của đường và chấm (lưới-nốt).
• Các ví dụ về bệnh lý phổi mô kẽ bao gồm phù mô kẽ phổi, viêm phổi mô kẽ, ung thư biểu mô phế quản, di căn đến phổi, xơ phổi và sarcoidosis.
• Lao là một ví dụ về một quá trình bệnh có thể thể hiện cả hai dạng tổn thương khoảng khí và mô kẽ.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT (CHƯƠNG 4)