[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 45. Cải tiến chăm sóc y tế thông qua các thước đo chất lượng

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

Chương 45. Cải tiến chăm sóc y tế thông qua các thước đo chất lượng
Improving Health-Care Quality Through Measurement – Jason B. Liu, Jill S. Sage and Clifford Y. Ko
Perioperative Medicine, 45, 645-658

“Bất cứ nơi nào chúng ta thấy việc đo lường kết quả một cách có hệ thống trong y tế – không phân biệt quốc gia nào – chúng ta đều thấy những kết quả đó được Cải tiến.“ MICHAEL E. PORTER, HARVARD BUSINESS REVIEW (THÁNG 10 NĂM 2013)

Có nhiều bằng chứng chứng minh rằng ngành y tế đang đối mặt với ba vấn đề chính: sử dụng quá mức các dịch vụ không phù hợp, sử dụng chưa đủ các dịch vụ cần thiết, và xuất hiện nhiều sai sót y tế đáng lẽ có thể tránh được. Trong những thập kỷ qua, việc nhấn mạnh “thu hẹp khoảng cách chất lượng” trong y tế đã gia tăng và trở nên mạnh mẽ hơn. Hơn nữa, các thước đo chất lượng đã trở thành công cụ để kiềm chế chi phí y tế ngày càng tăng và không bền vững. Để hiểu được bối cảnh đang phát triển của chất lượng y tế và các sáng kiến cải cách thanh toán quốc gia, điều quan trọng là phải có hiểu biết cơ bản về chất lượng trong y tế là gì và làm thế nào để đo lường và sử dụng nó một cách phù hợp nhất để cuối cùng Cải tiến việc chăm sóc người bệnh của chúng ta.

Trong chương này, đầu tiên chúng tôi trình bày tổng quan về chất lượng trong y tế. Dựa trên nền tảng này, sau đó chúng tôi mô tả cách đo lường chất lượng chăm sóc y tế. Cuối cùng, chúng tôi trình bày bốn cách thường được sử dụng để đo lường chất lượng trong y tế: cải tiến chất lượng, kiểm định và xác minh, báo cáo công khai, và chăm sóc dựa trên giá trị.

CHẤT LƯỢNG TRONG Y TẾ LÀ GÌ?

Chất lượng chăm sóc y tế chính là khoảng cách giữa dịch vụ y tế mà người bệnh thực tế nhận được và dịch vụ y tế lẽ ra họ nên được nhận. Cuốn sách nổi tiếng “Vượt qua Khoảng cách Chất lượng” (Crossing the Quality Chasm) đã chỉ ra rằng hệ thống y tế còn nhiều thiếu sót trong sáu lĩnh vực quan trọng:

1. An toàn: Đảm bảo người bệnh không bị tổn hại trong quá trình điều trị
2. Hiệu quả: Áp dụng những phương pháp điều trị có cơ sở khoa học vững chắc
3. Lấy người bệnh làm trung tâm: Tôn trọng nguyện vọng và nhu cầu của người bệnh
4. Kịp thời: Giảm thiểu thời gian chờ đợi không cần thiết
5. Hiệu suất: Sử dụng hợp lý nguồn lực, tránh lãng phí
6. Công bằng: Đảm bảo chất lượng chăm sóc không phụ thuộc vào đặc điểm cá nhân như giới tính, dân tộc hay điều kiện kinh tế

Sáu khía cạnh này tạo thành bức tranh toàn diện về chất lượng chăm sóc y tế. Khi cải tiến đồng thời cả sáu khía cạnh này, chúng ta có thể nâng cao chất lượng chăm sóc y tế bằng cách đảm bảo người bệnh được chăm sóc theo đúng nhu cầu và dựa trên những kiến thức y học tiên tiến nhất.

Bước đầu tiên để cải tiến chất lượng chăm sóc y tế chính là nhận thức được tính đa chiều của nó.

Tại Hoa Kỳ, sáu khía cạnh chất lượng này nổi bật nhất trong Chiến lược Quốc gia về Cải tiến chất lượng Y tế, hay đơn giản là Chiến lược Chất lượng Quốc gia (National Quality Strategy, NQS). Do Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế (Agency for Health-care Research and Quality, AHRQ) dẫn đầu, NQS được phát triển thông qua một quá trình minh bạch và hợp tác với mục tiêu liên kết các nỗ lực cải tiến chất lượng y tế trên toàn quốc, liên bang, tiểu bang và các bên liên quan khu vực tư nhân. Nhiều cơ quan của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS) đã áp dụng NQS, bao gồm Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), như một khuôn khổ để cải tiến chất lượng chăm sóc y tế.

Ngoài bản chất đa chiều cố hữu của chất lượng, có hai khái niệm bổ sung nên được hiểu. Đầu tiên, việc cải tiến chất lượng theo một trong những khía cạnh này không loại trừ khả năng Cải tiến theo bất kỳ khía cạnh chất lượng nào khác. Điều này có nghĩa là, sự đánh đổi không phải là cố hữu. Một hệ quả của điều này là Cải tiến theo một khía cạnh của chất lượng không nhất thiết dẫn đến Cải tiến theo khía cạnh khác. Trong nhiều trường hợp, mặc dù các khía cạnh của chất lượng đều có liên quan với nhau ở một mức độ nào đó, nhưng cần phải nỗ lực đồng thời Cải tiến tất cả các khía cạnh của chất lượng.

Thứ hai, điều quan trọng cần nhận ra là mặc dù tất cả các khía cạnh của chất lượng đều quan trọng, nhưng một số khía cạnh có thể được coi là quan trọng hơn tùy thuộc vào bên liên quan nào đang đánh giá hệ thống y tế. Ví dụ, người bệnh có quan điểm khác nhau về “chất lượng cao” so với những gì mà người thanh toán, nhà hoạch định chính sách, hoặc nhà cung cấp dịch vụ có thể coi là chất lượng cao. người bệnh có thể đánh giá cao thời gian gặp mặt trực tiếp lâu hơn, không vội vàng trong các buổi khám với nhà cung cấp dịch vụ y tế của họ, trong khi các nhà quản lý y tế có thể muốn giảm thiểu thời gian này để tối đa hóa số lượng người bệnh có thể được khám trong một ngày.

Bảng 45.1 Sáu khía cạnh của chất lượng chăm sóc y tế theo Viện Hàn lâm Y khoa Quốc gia.

Tại Sao Phải Cải tiến chất lượng?

Điều quan trọng là phải hiểu động lực cho việc đo lường và cải tiến chất lượng: Điều gì thúc đẩy chất lượng? Những động lực này phụ thuộc vào quan điểm của các bên liên quan đánh giá dịch vụ chăm sóc được cung cấp và các loại động lực liên quan.

Động lực có thể được phân loại thành động lực bên trong hoặc bên ngoài. Động lực bên trong đại diện cho động lực được thúc đẩy bởi triết lý, chẳng hạn như giảng dạy, học tập hoặc chữa bệnh. Có thể nói, các chuyên gia y tế đã tham gia vào nghề nghiệp vì động lực bên trong: để chữa lành người bệnh và chữa khỏi bệnh tật của họ. Ngược lại, động lực bên ngoài là các mục tiêu vật chất, chẳng hạn như lợi ích tài chính. Thách thức trong y tế là phải tìm ra khi nào mỗi động lực này hiệu quả nhất như một đòn bẩy để cải tiến chất lượng. Thật vậy, có những lo ngại rằng việc đo lường và báo cáo chất lượng chăm sóc y tế có thể dẫn đến các biện pháp trừng phạt từ các nhà quản lý hành chính và các nhà hoạch định chính sách, dẫn đến xung đột gia tăng giữa động lực bên trong và bên ngoài. Các vấn đề về chất lượng thường xảy ra không phải vì thiếu thiện chí, kiến thức, nỗ lực, hoặc nguồn lực dành cho y tế, mà vì những thiếu sót cơ bản trong cách tổ chức, cung cấp dịch vụ chăm sóc, hoặc cả hai. Lý tưởng nhất, các động lực bên trong (ví dụ: chữa bệnh cho người bệnh) và bên ngoài (ví dụ: lợi ích tài chính) có thể cùng hoạt động để cải tiến chất lượng chăm sóc y tế.

Khuôn Khổ Cho Việc Đo Lường Chất Lượng

Các thước đo chất lượng (đo lường hiệu suất, số liệu, chỉ số, v.v.) là những công cụ được sử dụng để định lượng dịch vụ chăm sóc được cung cấp cho người bệnh. Khi được sử dụng trong y tế, các thước đo chất lượng giúp xác định mức độ tốt của dịch vụ chăm sóc được cung cấp cho những khía cạnh chăm sóc nhất định, cho một số bệnh lý nhất định, hoặc cho các nhóm dân cư hoặc cộng đồng khác nhau. Năm 1966, Donabedian đã trình bày khuôn khổ được sử dụng phổ biến nhất để đo lường chất lượng trong y tế hiện nay: cấu trúc, quy trình và kết quả (Hộp 45.1).

Các loại biện pháp được sử dụng phụ thuộc vào kiến thức khoa học sẵn có kết nối chúng với khoảng cách chất lượng và nguồn lực cần thiết để đo lường chúng. Đo lường toàn bộ dịch vụ chăm sóc, thường bao gồm tất cả các loại Thước đo Chất lượng trên tất cả sáu khía cạnh (Bảng 45.1), là tối ưu.

Các chỉ số chất lượng cấu trúc chỉ tốt và hữu ích khi có mối liên kết mạnh mẽ với các quy trình và kết quả mong muốn (Hình 45.1). Tương tự, các chỉ số chất lượng quy trình và kết quả phải liên quan đến nhau (tức là có quan hệ nhân quả) theo những cách có thể đo lường và tái tạo được để thực sự trở thành các thước đo chất lượng hợp lệ và đáng tin cậy. Vì những mối quan tâm này, các kết quả, đại diện cho dòng cuối cùng, được cho là hấp dẫn hơn để đo lường. Tuy nhiên, như đã thảo luận, nếu không có mức độ nghiêm ngặt cao, có khả năng phân loại sai dịch vụ chăm sóc, điều này có thể dẫn đến những hậu quả không mong muốn, chẳng hạn như thưởng cho dịch vụ chăm sóc kém chất lượng hoặc phạt dịch vụ chăm sóc tối ưu.

Hộp 45.1 Khuôn khổ Donabedian cho việc đo lường chất lượng.

Hình 45.1. Mối quan hệ giữa Cấu trúc, Quy trình và Kết quả

Ngoài “cấu trúc”, “quy trình” và “kết quả”, bất kỳ trong số các chỉ số chất lượng này có thể được kết hợp để tạo thành các thước đo chất lượng tổng hợp. Một thước đo chất lượng tổng hợp kết hợp kết quả của hai hoặc nhiều thước đo chất lượng thành phần, mỗi biện pháp riêng lẻ phản ánh chất lượng dịch vụ chăm sóc, kết hợp thành một Thước đo Chất lượng duy nhất với một điểm số duy nhất để cung cấp bức tranh tổng hợp hơn. Mặc dù hấp dẫn vì chúng có thể đo lường dịch vụ chăm sóc trong một quá trình liên tục và có thể dễ hiểu hơn đối với người bệnh, các chỉ số chất lượng tổng hợp có những khó khăn riêng. Ví dụ, kết hợp một biện pháp mà hiệu suất thường kém với một biện pháp mà hiệu suất thường tốt sẽ dẫn đến một biện pháp tổng hợp có vẻ trung bình.

Như đã thảo luận trước đây, quan điểm về kết quả nào quan trọng để đo lường thường khác nhau theo bên liên quan. Ví dụ, một người bệnh không gặp biến chứng nào có thể không hài lòng với ca phẫu thuật mà cô ấy nhận được vì cô ấy không thể trở lại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như mong đợi, hoặc vì cơn đau sau phẫu thuật của cô ấy không hết như cô ấy mong đợi và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của cô ấy. Trong những tình huống này, quan điểm của người bệnh có thể là một biện pháp đo lường thành công có ý nghĩa hơn. Các chỉ số chất lượng hiệu suất kết quả được báo cáo bởi người bệnh (Patient-reported outcome performance measures, PRO-PMs) là các thước đo chất lượng dựa trên dữ liệu kết quả được báo cáo bởi người bệnh tổng hợp (PROs). PROs đo lường tình trạng sức khỏe, chất lượng cuộc sống, hành vi sức khỏe, hoặc trải nghiệm chăm sóc của người bệnh bằng cách sử dụng thông tin đến trực tiếp từ người bệnh, gia đình, hoặc người chăm sóc mà không có sự diễn giải của nhà cung cấp dịch vụ y tế hoặc bất kỳ ai khác. PRO-PMs có cùng đặc điểm với các chỉ số chất lượng kết quả truyền thống (tức là cần điều chỉnh rủi ro) ngoại trừ việc chúng được đánh giá từ quan điểm của người bệnh.

Phát Triển và Chứng Nhận Các thước đo chất lượng

Nhiều bên liên quan tham gia vào việc cải tiến chất lượng chăm sóc y tế, bao gồm chính phủ liên bang (ví dụ: AHRQ, CMS) và tiểu bang, người thanh toán (ví dụ: Blue Cross Blue Shield), người mua (ví dụ: Pacific Business Group on Health), các hiệp hội chuyên môn (ví dụ: American Medical Association), các tổ chức nhà cung cấp (ví dụ: American Hospital Association), các ngành công nghiệp (ví dụ: Pfizer), các tổ chức phi lợi nhuận (ví dụ: National Committee on Quality Assurance), các cơ quan y tế cộng đồng (ví dụ: Wisconsin Collaborative for Health-care Quality), người bệnh và người ủng hộ người bệnh (ví dụ: National Partnership for Women and Families), và các quỹ (ví dụ: Robert Wood Johnson Foundation). Theo đó, cũng có nhiều người đã phát triển và tiếp tục phát triển các thước đo chất lượng, cả rộng rãi trên các môi trường chăm sóc y tế khác nhau và cụ thể cho chương trình nghị sự, chuyên ngành và nhu cầu của đối tượng của họ. Mặc dù có nhiều nguyên tắc chung nên được tuân theo để phát triển các chỉ số chất lượng có ý nghĩa, hợp lệ và đáng tin cậy, Donabedian đã khéo léo cô đọng chúng thành bốn câu hỏi cơ bản:

1. Ai đang được đánh giá?
2. Những hoạt động nào đang được đánh giá?
3. Những hoạt động này được cho là sẽ được tiến hành như thế nào?
4. Chúng nhằm hoàn thành điều gì?

Nhìn chung, điều quan trọng nhất là trả lời câu hỏi cuối cùng và xác định mục đích của Thước đo Chất lượng: khoảng cách nào, khi được giải quyết, sẽ cải tiến chất lượng? Nhìn chung, điều này liên quan đến việc tổng hợp cơ sở bằng chứng để xác định thực hành hiện tại và “thực hành tốt nhất” được hỗ trợ bởi kiến thức khoa học hiện tại. Sự khác biệt giữa những gì đã làm và những gì nên làm là khoảng cách chất lượng.

Khi các câu hỏi này được trả lời, sau đó các chi tiết kỹ thuật của biện pháp đo lường, chẳng hạn như tiêu chí bao gồm/loại trừ, biến số điều chỉnh rủi ro, tính hợp lệ, độ tin cậy, có thể được chỉ rõ, kiểm tra và triển khai (Hộp 45.2).

Chứng nhận bởi Diễn đàn Chất lượng Quốc gia (National Quality Forum, NQF) được nhiều người coi là dấu chứng nhận thiết yếu cho các thước đo chất lượng. Được thành lập theo đề xuất của Ủy ban Cố vấn Tổng thống về Bảo vệ Người tiêu dùng và Chất lượng trong Ngành Y tế năm 1998, NQF là một tổ chức độc lập tập hợp các bên liên quan từ khu vực công và tư từ khắp hệ thống y tế để xác định các chỉ số chất lượng giá trị cao nhằm Cải tiến sức khỏe và y tế của quốc gia. Quá trình chứng nhận biện pháp của NQF, còn được gọi là Quy trình Phát triển Đồng thuận, cung cấp cho quốc gia một danh mục tập trung các thước đo chất lượng đáp ứng các tiêu chí đánh giá nghiêm ngặt và có thể được thực hiện trong cả các chương trình trách nhiệm giải trình và cải tiến chất lượng. Các ví dụ về các biện pháp chu phẫu được NQF chứng nhận được trình bày trong Bảng 45.2. Ngoài việc chứng nhận, NQF nhằm mục đích đẩy nhanh việc phát triển các biện pháp cần thiết, xác định các biện pháp ưu tiên cao, hài hòa hóa các biện pháp, thúc đẩy triển khai hiệu quả hơn các biện pháp ưu tiên, và hiểu rõ hơn những gì hoạt động và không hoạt động trong đo lường chất lượng.

Mặc dù chứng nhận NQF là quan trọng và là một thành tựu đáng ghi nhận, việc chứng nhận Thước đo Chất lượng không phải lúc nào cũng cần thiết. Quá trình chứng nhận NQF mất khá nhiều thời gian, điều này phải được cân nhắc so với nhu cầu Cải tiến. Chứng nhận NQF thường được tìm kiếm cho các biện pháp “có tầm ảnh hưởng lớn” được sử dụng cho mục đích của các chương trình trách nhiệm giải trình quốc gia, quy mô lớn (tức là báo cáo công khai hoặc thanh toán theo hiệu suất), chẳng hạn như Chương trình Thanh toán Chất lượng CMS (QPP) hoặc Chương trình Chương trình Mua sắm dựa trên Giá trị CMS. Do đó, nhu cầu chứng nhận Thước đo Chất lượng phụ thuộc vào cách Thước đo Chất lượng sẽ được sử dụng.

ĐỐI TÁC ỨNG DỤNG ĐO LƯỜNG NQF

NQF cũng triệu tập Đối tác Ứng dụng Đo lường (Measure Applications Partnership, MAP), cung cấp hướng dẫn trước khi ban hành quy định cho HHS về việc đưa một số Thước đo Chất lượng vào các chương trình thanh toán dựa trên hiệu suất và báo cáo công khai. MAP được quy định trong Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) để mở đường cho những cải tiến đáng kể đối với quy trình ban hành quy định liên bang truyền thống bằng cách cung cấp một diễn đàn cho các đối tác công và tư nhân để cung cấp phản hồi về các thước đo chất lượng trước khi chúng được đề xuất sử dụng trong các quy định liên bang. HHS đã chọn NQF để cung cấp thông tin trước khi ban hành quy định này, được hướng dẫn bởi mục tiêu ba phần của NQS: chăm sóc tốt hơn, sức khỏe tốt hơn, và chi phí thấp hơn. MAP được giao nhiệm vụ cung cấp một cái nhìn phối hợp trên các chương trình liên bang. Nó xác định khoảng trống về biện pháp và đề xuất các biện pháp để sử dụng trong khoảng 20 chương trình chất lượng liên bang, bao gồm CMS QPP.

Hộp 45.2 Tính toán các thước đo chất lượng.

Hình 45.2. Cấu trúc của một thước đo chất lượng theo tỷ lệ

Bảng 45.2 Các thước đo chất lượng chu phẫu được chứng nhận bởi Diễn đàn Chất lượng Quốc gia (NQF) được chọn lọc.

CABG, Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; CEA, phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh; CVC, đường truyền tĩnh mạch trung tâm.

Các Cách Sử Dụng Thước đo Chất lượng

Các thước đo chất lượng, một khi được phát triển, chỉ rõ, và có khả năng được NQF chứng nhận, thường được sử dụng theo bốn cách: (1) Cải tiến dịch vụ và cung cấp dịch vụ chăm sóc, (2) kiểm định và xác minh, (3) báo cáo công khai, và (4) thanh toán khuyến khích hoặc chăm sóc dựa trên giá trị. Tất cả các cách sử dụng đều có chung mục tiêu cải tiến chất lượng dịch vụ chăm sóc y tế được cung cấp nhưng thực hiện bằng những phương tiện khác nhau tùy thuộc vào quan điểm của bên liên quan và động lực cho động lực. Ví dụ, các bác sĩ lâm sàng, được thúc đẩy bởi động lực bên trong, sử dụng các thước đo chất lượng để đánh giá tốt hơn các thực hành lâm sàng và theo dõi việc thực hiện chúng. Người thanh toán và công ty bảo hiểm, được thúc đẩy bởi động lực bên ngoài, sử dụng các thước đo chất lượng để thưởng thành công về mặt tài chính và phạt thất bại. Báo cáo công khai các thước đo chất lượng làm tăng tính minh bạch, cho phép người bệnh đưa ra lựa chọn sáng suốt hơn về nhà cung cấp dịch vụ và cơ sở.

Cải Tiến Chất Lượng

Các thước đo chất lượng đã được sử dụng truyền thống cho các hoạt động giám sát nội bộ và chất lượng và cải tiến (QI/PI). Sử dụng các thước đo chất lượng theo cách này giúp các nhà cung cấp dịch vụ và tổ chức theo dõi các cách để Cải tiến dịch vụ chăm sóc và liên quan đến cam kết chuyên môn và cá nhân đối với dịch vụ chăm sóc cũng như kỳ vọng của tổ chức. Mặc dù các thước đo chất lượng đã được sử dụng lâu dài cho việc giám sát và báo cáo nội bộ, các nhà cung cấp dịch vụ không thể dễ dàng so sánh bản thân với những người khác vì các yếu tố dữ liệu và công cụ thu thập không được đồng bộ hóa. Thu thập và báo cáo cùng một dữ liệu bằng cách sử dụng cùng một thông số kỹ thuật giúp các tổ chức và nhà cung cấp dịch vụ hiểu được hiệu suất của họ so với các tổ chức khác. Nó cũng cho phép họ xác định cơ hội cho các nỗ lực cải tiến chất lượng tập trung (Hộp 45.3). Với sự gia tăng của các chương trình chất lượng quốc gia, các sổ đăng ký, và “dữ liệu lớn”, các nhóm bệnh viện có thể kết nối với nhau và tìm hiểu những can thiệp nào đã hoạt động hoặc thất bại tại các tổ chức tương ứng của mọi người.

Hộp 45.3 Giảm sự khác biệt trong kết quả chu phẫu: Chương trình Cải tiến Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (ACS NSQIP).

Hình 45.3. Các bệnh viện tham gia ACS NSQIP năm 2018

CÁC PHƯƠNG PHÁP LUẬN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

Có nhiều công cụ và chiến lược, chủ yếu là công cụ cải tiến quy trình từ ngành công nghiệp, để cải tiến chất lượng trong y tế. Mỗi cách tiếp cận đều dựa vào việc thu thập dữ liệu bằng cách sử dụng các thước đo chất lượng để xác định các lĩnh vực cần Cải tiến và kiểm tra các giải pháp tiềm năng. Các công cụ cải tiến quy trình phổ biến nhất là (1) Mô hình Cải tiến của Viện Cải tiến Y tế, (2) Six Sigma, (3) Lean, và (4) Lean Six Sigma (kết hợp ưu điểm của cả hai phương pháp để tối ưu hóa quy trình và giảm thiểu sai số).

Mô hình Cải tiến dựa trên ba câu hỏi quan trọng và chu trình Lập kế hoạch-Thực hiện-Nghiên cứu-Hành động (Plan-Do-Study-Act, PDSA) để cấu trúc cải tiến liên tục của một quy trình nhất định. Ba câu hỏi quan trọng là:

1. Chúng ta đang cố gắng hoàn thành điều gì?
2. Làm thế nào chúng ta sẽ biết rằng thay đổi là một sự cải tiến?
3. Thay đổi nào chúng ta có thể thực hiện sẽ dẫn đến cải tiến?

Sau khi giải quyết ba câu hỏi này, chu trình PDSA được sử dụng làm khuôn khổ cho một phương pháp thử nghiệm và học hỏi hiệu quả—một quy trình từng bước, lặp đi lặp lại để đạt được cải tiến. Trong giai đoạn “Lập kế hoạch”, mục tiêu được đặt ra, kế hoạch được xác định, và kết quả giả thuyết được trình bày. Trong “Thực hiện”, nhóm triển khai kế hoạch, ghi lại bất kỳ vấn đề hoặc phát hiện không mong đợi nào, và bắt đầu phân tích dữ liệu của họ. Trong “Nghiên cứu”, phân tích dữ liệu được hoàn thành, và kết quả được so sánh với kết quả dự đoán. Trong “Hành động”, nhóm xác định những thay đổi cần thiết khác và quyết định liệu một chu trình PDSA khác có cần thiết hay không.

Trong những năm 1980, Motorola tuyên bố rằng họ sẽ đạt được tỷ lệ lỗi không quá 3,4 phần triệu trong vòng 5 năm, đại diện cho tỷ lệ lỗi ngoài sáu độ lệch chuẩn (sigma) từ giá trị trung bình. Six Sigma do đó đề cập đến một quy trình cải tiến chất lượng bằng cách loại bỏ sự khác biệt. Six Sigma phụ thuộc vào khuôn khổ Xác định-Đo lường-Phân tích-Cải tiến-Kiểm soát (Define-Measure-Analyze-Improve-Control, DMAIC), đã được chứng minh hiệu quả trong việc giảm thời gian nằm viện sau phẫu thuật thay hông, giảm thời gian xuất viện, tăng hiệu quả trong phòng X-quang, tăng tuân thủ vệ sinh tay, và Cải tiến quy trình phòng hồi sức phẫu thuật.

Lean là một cách tiếp cận coi bất kỳ nguồn lực nào không được phân bổ cho mục tiêu tạo ra giá trị cho khách hàng là lãng phí, và do đó nên được loại bỏ. Được phát triển vào những năm 1950 bởi Toyota, lãng phí (muda) trong y tế có thể có nhiều hình thức, chẳng hạn như lấy lại mẫu máu đã được lấy trước đó nhưng bị mất bởi phòng thí nghiệm. Các công cụ Lean giống với DMAIC, bao gồm lập bản đồ quy trình, quan sát công việc và quy trình, tiêu chuẩn hóa quy trình, sử dụng danh sách kiểm tra, và chống lỗi. Lập bản đồ dòng giá trị là một kỹ thuật cụ thể hơn đối với quản lý Lean. Trong các bản đồ này, quy trình được lập bản đồ cùng với luồng thông tin và vật liệu. Bằng cách lập bản đồ trạng thái hiện tại, các bước có giá trị gia tăng và không có giá trị gia tăng có thể được xác định và giải quyết đúng cách. So với Six Sigma, nơi lãng phí là kết quả của sự khác biệt, Lean nhằm xác định các bước lãng phí trong một quy trình.

Cả cách tiếp cận Six Sigma và Lean đều có lợi ích riêng lẻ mà trong thực tế bổ sung cho nhau. Các dự án cải tiến chất lượng có thể có cách tiếp cận tập trung vào Lean, áp dụng các thực hành tốt nhất và tập trung vào việc triển khai các giải pháp tiêu chuẩn để tăng tốc độ và giảm thời gian dẫn đầu và quy trình, hoặc cách tiếp cận tập trung vào Six Sigma, thường được sử dụng trong các vấn đề phức tạp hơn liên quan đến các phương pháp phân tích dựa trên dữ liệu và cơ chế kiểm soát căng thẳng. Khuôn khổ DMAIC có thể được sử dụng trong cả hai trường hợp.

KIỂM ĐỊNH VÀ XÁC MINH

Kiểm định, hoặc xác minh, đề cập đến quy trình phê duyệt được tiến hành bởi các cơ quan độc lập (phi chính phủ) để chứng nhận rằng một tổ chức hoặc cá nhân đã đáp ứng một số tiêu chuẩn nhất định. Mặc dù có nhiều loại cơ quan kiểm định, chẳng hạn như giáo dục (ví dụ: Hội đồng Kiểm định Giáo dục Y khoa Sau đại học) và các hiệp hội chuyên môn (ví dụ: Chương trình Kiểm định và Cải tiến Chất lượng Phẫu thuật Chuyển hóa và Béo phì ACS), các cơ quan kiểm định được biết đến nhiều nhất là Ủy ban Liên hợp cho các bệnh viện và Ủy ban Quốc gia về Đảm bảo Chất lượng (NCQA) cho các kế hoạch sức khỏe.

KIỂM ĐỊNH BỆNH VIỆN: ỦY BAN LIÊN HỢP

Ủy ban Liên hợp là một tổ chức phi lợi nhuận độc lập chứng nhận và kiểm định các tổ chức và chương trình y tế tại Hoa Kỳ. Kiểm định bởi Ủy ban công nhận cam kết của một tổ chức đáp ứng các tiêu chuẩn hiệu suất nhất định liên quan đến việc cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn và hiệu quả. Kiểm định cũng đáp ứng Điều kiện Tham gia của CMS, phải được đáp ứng để các bệnh viện nhận thanh toán từ các nguồn liên bang. Cách tiếp cận kiểm định của Ủy ban bao gồm việc thiết lập các tiêu chuẩn do Hội đồng Ủy viên của họ hoặc các nguồn bên ngoài phát triển. Một khi được soạn thảo, kiểm tra và thiết lập, các giám sát viên được đào tạo về các tiêu chuẩn. Giám sát viên tiến hành các cuộc khảo sát tại chỗ, thường bằng cách chọn ngẫu nhiên hồ sơ y tế đang hoạt động vào đầu cuộc khảo sát và theo dõi tiến trình của người bệnh từ đơn vị hoặc bộ phận đến cấp độ chăm sóc tiếp theo theo đúng trình tự. Ủy ban cũng xem xét phản ứng của tổ chức đối với các sự kiện giám sát, bao gồm bất kỳ biến thể quy trình nào mang rủi ro đáng kể về kết quả bất lợi nghiêm trọng cho người bệnh. Để đáp ứng những sự kiện này, các tổ chức được kiểm định được kỳ vọng sẽ tiến hành phân tích nguyên nhân gốc rễ kịp thời, toàn diện và đáng tin cậy, phát triển kế hoạch hành động để giảm rủi ro, Cải tiến quy trình chăm sóc, và giám sát hiệu quả của những cải tiến đó. Gần đây, Ủy ban Liên hợp đã phát triển sáng kiến ORYX, tích hợp kết quả và dữ liệu đo lường hiệu suất khác vào quy trình kiểm định bằng cách sử dụng một bộ biện pháp cốt lõi cho chất lượng bệnh viện. Sáng kiến ORYX bắt đầu hoạt động vào tháng 3 năm 1999, khi hệ thống đo lường hiệu suất bắt đầu truyền dữ liệu đến Ủy ban Liên hợp thay mặt cho các bệnh viện được kiểm định. Các yêu cầu đo lường ORYX nhằm hỗ trợ các tổ chức được kiểm định bởi Ủy ban Liên hợp trong nỗ lực cải tiến chất lượng của họ.

KIỂM ĐỊNH KẾ HOẠCH SỨC KHỎE: ỦY BAN QUỐC GIA VỀ ĐẢM BẢO CHẤT LƯỢNG (NCQA)

NCQA là một tổ chức phi lợi nhuận độc lập làm việc để cải tiến chất lượng chăm sóc y tế thông qua việc quản lý các tiêu chuẩn, biện pháp, chương trình, và kiểm định dựa trên bằng chứng. Việc kiểm định của NCQA đối với các kế hoạch sức khỏe và tổ chức chăm sóc có quản lý theo dõi chất lượng dịch vụ chăm sóc mà các kế hoạch y tế Hoa Kỳ cung cấp. Kiểm định các kế hoạch y tế liên quan đến một bộ tiêu chuẩn và biện pháp đo lường hiệu suất nghiêm ngặt trong nhiều lĩnh vực. Cụ thể, NCQA sử dụng các biện pháp Bộ Dữ liệu và Thông tin về Hiệu quả Chăm sóc Sức khỏe (HEDIS) (HEDIS) để kiểm định các kế hoạch sức khỏe. HEDIS là một bộ biện pháp đo lường hiệu suất tiêu chuẩn hóa được thiết kế để cung cấp thông tin so sánh về hiệu suất của các kế hoạch bảo hiểm y tế. HEDIS được sử dụng bởi hơn 90% kế hoạch sức khỏe của Mỹ để đo lường hiệu suất trên các khía cạnh quan trọng của dịch vụ chăm sóc và dịch vụ. Tổng cộng, HEDIS bao gồm 94 biện pháp trên bảy lĩnh vực chăm sóc, bao gồm vấn đề tiếp cận, sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ chăm sóc, dịch vụ phòng ngừa, sử dụng, tài chính, và quản lý kế hoạch sức khỏe. Vì rất nhiều kế hoạch thu thập dữ liệu HEDIS và vì các biện pháp được xác định rất cụ thể, HEDIS giúp so sánh hiệu suất của các kế hoạch sức khỏe trên cơ sở “táo so với táo”. NCQA cũng thu thập dữ liệu về trải nghiệm được báo cáo bởi người bệnh thông qua gia đình khảo sát Đánh giá của Người tiêu dùng về Nhà cung cấp và Hệ thống Y tế (CAHPS).

XÁC MINH CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT: CHĂM SÓC CHẤN THƯƠNG

ACS có lịch sử lâu dài về các hoạt động hướng tới Cải tiến chăm sóc chấn thương. Ủy ban về Chấn thương của ACS (COT) đã phát triển Chương trình Xác minh, Đánh giá và Tư vấn (VRC) vào năm 1987 để giúp các bệnh viện đánh giá và Cải tiến việc chăm sóc chấn thương của họ thông qua một quy trình đánh giá bên ngoài. ACS không chỉ định các trung tâm chấn thương; thay vào đó, nó xác minh sự hiện diện của các nguồn lực, cấu trúc và quy trình được liệt kê trong Resources for Optimal Care of the Injured Patient. VRC của ACS được thiết kế để hỗ trợ các bệnh viện trong việc đánh giá và Cải tiến chăm sóc chấn thương và cung cấp đánh giá khách quan, bên ngoài về khả năng và hiệu suất của tổ chức. Quy trình này được thực hiện bởi một cuộc đánh giá tại chỗ của bệnh viện bởi một nhóm chuyên gia trong chăm sóc chấn thương. Nhóm đánh giá cam kết, sẵn sàng, nguồn lực, chính sách, chăm sóc người bệnh, cải tiến hiệu suất, và các tính năng liên quan khác của chương trình như được nêu trong Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Các trung tâm chấn thương phải tập trung chú ý vào các biện pháp cốt lõi cho chất lượng và an toàn người bệnh trong các chương trình chấn thương giải quyết các chủ đề như đánh giá tử vong, kỳ vọng phản ứng của nhà cung cấp, kích hoạt nhóm chấn thương, và giám sát sự chậm trễ trong sẵn sàng phòng mổ. Chương trình này xác minh rằng các nguồn lực cần thiết cho chăm sóc chất lượng cao có sẵn tại các trung tâm chấn thương.

Báo Cáo Công Khai và Minh Bạch

Kinh nghiệm của Hoa Kỳ với báo cáo công khai bắt đầu từ năm 1986 và nỗ lực của Cơ quan Quản lý Tài chính Y tế (HCFA, hiện được gọi là CMS) để báo cáo tỷ lệ tử vong của bệnh viện đã điều chỉnh rủi ro. Với báo cáo này, hiệu suất của hơn 5000 bệnh viện đã được phân tích và báo cáo về mặt tỷ lệ tử vong đã điều chỉnh rủi ro. Ban đầu, những phân tích này được tiến hành một cách bí mật để kích thích cải tiến chất lượng. Tuy nhiên, theo Đạo luật Tự do Thông tin, thông tin đã đi vào lĩnh vực công cộng. Những báo cáo này, dựa trên dữ liệu không chính xác và không đáng tin cậy, đã tạo ra lời chỉ trích gay gắt trên báo chí và trong cộng đồng nghiên cứu. Các báo cáo này trở thành “danh sách tử vong” của HCFA. Kết quả của phản ứng công chúng tiêu cực, các báo cáo HFCA đã ngừng sau 3 năm xuất bản.

Vào đầu những năm 1990, một số tiểu bang bắt đầu báo cáo công khai thống kê tử vong cho các bệnh viện và bác sĩ phẫu thuật thực hiện phẫu thuật tim mở. Tiểu bang New York đã bắt đầu một báo cáo đột phá về tỷ lệ tử vong đã điều chỉnh rủi ro cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) theo bệnh viện và bác sĩ phẫu thuật. Năm 1992, Pennsylvania bắt đầu báo cáo tỷ lệ tử vong CABG và đến năm 1998, tiểu bang đã báo cáo tỷ lệ tử vong CABG đã điều chỉnh rủi ro cho các bác sĩ phẫu thuật tim, bệnh viện, và 34 kế hoạch bảo hiểm y tế tại Pennsylvania. Nhanh tiến tới ngày nay, báo cáo công khai tiếp tục nổi bật thông qua vô số kênh.

Báo cáo công khai bao gồm việc công bố công khai dữ liệu hợp lệ và đáng tin cậy theo loại nhà cung cấp (ví dụ: bệnh viện, bác sĩ), do đó cho phép người tiêu dùng so sánh các tổ chức (hoặc bác sĩ) dựa trên cùng một dữ liệu. Sự gia tăng của báo cáo công khai y tế (“phiếu báo cáo”) trong 10 đến 15 năm qua là phản ứng trực tiếp đối với mối quan tâm rộng rãi và ngày càng tăng về chất lượng dịch vụ chăm sóc. Khi vấn đề chất lượng phát sinh trong các ngành công nghiệp khác (chẳng hạn như an toàn ô tô), giải pháp thường liên quan đến nhiều chiến lược, bao gồm cải cách quy định, khuyến khích tài chính, giám sát độc lập, và giáo dục người tiêu dùng. Mặc dù chiến thuật cuối cùng này chỉ là một phần của một câu đố lớn hơn nhiều, việc cung cấp cho mọi người thông tin hữu ích có thể đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra thay đổi.

Những người ủng hộ báo cáo công khai lập luận rằng báo cáo công khai có thể cải tiến chất lượng chăm sóc y tế bằng cách giúp người bệnh đưa ra lựa chọn sáng suốt về việc chăm sóc của họ. Người tiêu dùng và người mua sẽ có thể chọn các kế hoạch sức khỏe và nhà cung cấp dịch vụ có chất lượng cao nhất và tránh những kế hoạch không đạt yêu cầu nếu được cung cấp thông tin đúng đắn và khả năng sử dụng nó. Bằng cách tiết lộ thông tin về chất lượng, quyết định của người bệnh sẽ cho phép “thị trường y tế” hoạt động như lẽ ra nó phải (tức là giảm thiểu bất cân xứng thông tin).

Báo cáo công khai cũng có thể cải tiến chất lượng chăm sóc y tế chỉ đơn giản là bằng cách minh bạch. Các tổ chức y tế, đối mặt với thông tin công khai tiết lộ sự khác biệt về hiệu suất, sẽ cải tiến chất lượng dịch vụ chăm sóc mà họ cung cấp để cạnh tranh hiệu quả. Các báo cáo công khai chiếu ánh sáng vào hiệu suất của các tổ chức y tế và buộc họ phải thừa nhận rằng người bệnh và người mua có “quyền được biết” những gì họ đang nhận được. Nếu không được người tiêu dùng dịch vụ y tế sử dụng, một số người lập luận rằng chỉ đơn giản là báo cáo về các thước đo chất lượng có thể dẫn đến hiệu ứng Hawthorne (hiệu ứng Cải tiến hiệu suất do biết mình đang được quan sát) để Cải tiến hiệu suất.

Các nghiên cứu mở rộng đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của báo cáo công khai đối với kết quả chăm sóc người bệnh. Năm đánh giá có hệ thống đã tổng hợp phát hiện từ các nghiên cứu này nhưng không đạt được kết luận dứt khoát. Mặc dù điều này, các tổ chức như CMS, Ủy ban Liên hợp, Nhóm Leapfrog, và NCQA cung cấp cho công chúng thông tin thu được từ các thước đo chất lượng của họ. Các trang web So sánh Bệnh viện, So sánh Bác sĩ, và So sánh Viện dưỡng lão của CMS là ví dụ về cách sử dụng này. Phiếu Báo cáo Kế hoạch Sức khỏe của NCQA là một ví dụ khác. Các phát hiện từ kết quả kiểm định của Ủy ban Liên hợp cũng có sẵn trực tuyến.

Mặc dù là một nỗ lực đáng ngưỡng mộ, điều quan trọng là các thước đo chất lượng được sử dụng để đánh giá hiệu suất của nhà cung cấp dịch vụ và bệnh viện được hỗ trợ bởi bằng chứng và thực sự phù hợp để báo cáo cho công chúng. Việc sử dụng sai các thước đo chất lượng có thể dẫn đến việc phân loại sai dịch vụ chăm sóc và cung cấp thông tin sai lệch cho người bệnh tìm cách được thông tin tốt hơn. Một số hiệp hội chuyên môn, bao gồm Liên minh Chất lượng Phẫu thuật (SQA), đã xuất bản hướng dẫn cho việc báo cáo công khai dữ liệu Thước đo Chất lượng (Hộp 45.4).

Hộp 45.4 Nguyên tắc báo cáo công khai về hiệu suất của nhà cung cấp trong y tế theo Liên minh Chất lượng Phẫu thuật.

CHĂM SÓC Y TẾ DỰA TRÊN GIÁ TRỊ VÀ THANH TOÁN THEO HIỆU SUẤT

Theo truyền thống, y tế Hoa Kỳ hoạt động trên mô hình thanh toán theo dịch vụ, khuyến khích các nhà cung cấp dịch vụ cung cấp một khối lượng dịch vụ để được thanh toán theo quy định. Đã có mối quan ngại liên tục rằng mô hình kinh doanh này khuyến khích các bác sĩ tăng số lượng dịch vụ, dẫn đến chi phí leo thang, dẫn đến sử dụng quá mức dịch vụ và góp phần vào sự gia tăng đáng kể trong chi phí y tế. Hoa Kỳ đã chi 17,8% tổng sản phẩm quốc nội cho y tế vào năm 2016, gần gấp đôi so với 10 quốc gia thu nhập cao cho chăm sóc y tế và thực hiện kém hơn trên nhiều kết quả sức khỏe dân số. Để đáp ứng, Quốc hội Hoa Kỳ đã thông qua luật khuyến khích các mô hình y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc dựa trên giá trị của dịch vụ chăm sóc, thay vì khối lượng dịch vụ chăm sóc được cung cấp, trong đó giá trị được định nghĩa là một thước đo chất lượng dịch vụ chăm sóc cho chi phí đã chi.

ĐỊNH NGHĨA LẠI CHẤT LƯỢNG VÀ CHI PHÍ ĐỂ CHUYỂN ĐỔI SANG GIÁ TRỊ

Sự chuyển đổi từ chăm sóc dựa trên khối lượng sang chăm sóc dựa trên giá trị đòi hỏi các bên liên quan phải định nghĩa lại việc đo lường chất lượng chăm sóc cùng với chi phí. Bước đầu tiên trong việc chuyển đổi sang chăm sóc dựa trên giá trị là xác định và đo lường chất lượng. Trong khuôn khổ thanh toán theo dịch vụ, chất lượng truyền thống được định nghĩa là các chỉ số chất lượng quy trình, kết quả và cấu trúc chính yếu, đo lường một thời điểm duy nhất. Được quy định trong Đạo luật Bảo vệ người bệnh và Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA), AHRQ đã phát triển NQS phối hợp với các bên liên quan chính để tạo một kế hoạch cho sự phát triển của y tế giá trị cao (Bảng 45.3).

Ban đầu, NQS cung cấp cấu trúc cho việc chuyển đổi sang chăm sóc dựa trên giá trị. Tuy nhiên, khi quốc gia phát triển trong việc học cách xác định giá trị, đã trở nên rõ ràng rằng một khuôn khổ dựa trên giá trị cũng đòi hỏi đo lường chất lượng theo chiều dọc qua một giai đoạn chăm sóc với trách nhiệm giải trình chung. Khái niệm này vượt ra ngoài các ưu tiên cụ thể của NQS và đòi hỏi các nhà cung cấp dịch vụ phải suy nghĩ về toàn bộ hành trình y tế của người bệnh, do đó thoát khỏi các kho đo lường riêng lẻ. Nó đòi hỏi đo lường theo giai đoạn bao gồm hỗn hợp các chỉ số chất lượng kết quả lâm sàng đã điều chỉnh rủi ro (ví dụ: nhiễm trùng vết mổ hoặc tái nhập viện không theo kế hoạch), giao tiếp (ví dụ: ra quyết định chung), PROs (ví dụ: thay đổi tình trạng chức năng sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần) cùng với các chỉ số chất lượng quy trình, kết quả và cấu trúc có ý nghĩa.

Bảng 45.3 Mục tiêu và ưu tiên của Chiến lược Chất lượng Quốc gia.

Bước tiếp theo trong việc xác định giá trị trong y tế là xác định cách đánh giá dịch vụ chăm sóc giá cả phải chăng hoặc chi phí. Một sự phân biệt quan trọng cần làm đối với chi phí trong một khuôn khổ dựa trên giá trị là nó được định nghĩa là chi phí cho người thanh toán và người bệnh (không phải chi phí của dịch vụ). Đã có khó khăn trong việc chỉ rõ chi phí vì hệ thống đo lường vẫn phần lớn theo mô hình thanh toán theo dịch vụ và hầu hết các thước đo chất lượng chỉ xem xét một sự kiện duy nhất. Ban đầu, các chỉ số chất lượng chi phí báo cáo tổng chi phí hoặc tổng chi tiêu trên mỗi người bệnh dựa trên dữ liệu yêu cầu thanh toán, chẳng hạn như biện pháp Chi tiêu Medicare Trên mỗi Người thụ hưởng. Trong những năm gần đây, CMS đã cố gắng phát triển và triển khai các chỉ số chất lượng chi phí dựa trên giai đoạn trong các chương trình chất lượng bệnh viện của họ với thành công hạn chế vì các chỉ số chất lượng chi phí không gắn với các thước đo chất lượng lâm sàng và, do đó, họ không thể đánh giá giá trị. các chỉ số chất lượng chi phí dựa trên giai đoạn hiện đang được phát triển cho các chương trình báo cáo chất lượng bác sĩ lâm sàng nhưng chưa được triển khai. Do đó, các chỉ số chất lượng “tổng chi phí” vẫn đang được sử dụng trên các chương trình phí theo dịch vụ chất lượng bác sĩ và bệnh viện. Tuy nhiên, đo lường giá trị thực sự sẽ đòi hỏi sự phát triển của các biện pháp trải rộng các giai đoạn chăm sóc người bệnh có thể liên kết với dữ liệu chi phí thích hợp cho những giai đoạn cụ thể đó.

TỪ TRẢ PHÍ CHO BÁO CÁO ĐẾN TRẢ PHÍ CHO HIỆU SUẤT

Cùng với sự chuyển đổi sang chăm sóc y tế dựa trên giá trị, các chương trình khuyến khích chất lượng liên bang đã chuyển từ mô hình trả phí cho báo cáo sang mô hình trả phí cho hiệu suất với báo cáo công khai. Các chương trình trả phí cho báo cáo cung cấp tiền thưởng cho việc báo cáo và/hoặc hình phạt cho việc không báo cáo. Các bệnh viện và nhà cung cấp dịch vụ chỉ đơn giản được khuyến khích để báo cáo về chất lượng chăm sóc và có thanh toán điều chỉnh dựa trên sự tham gia, bất kể họ đã thực hiện như thế nào trên Thước đo Chất lượng. Ngược lại, trả phí cho hiệu suất yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ và bệnh viện báo cáo và sau đó nhận điều chỉnh thanh toán dựa trên hiệu suất của họ trên các chỉ số chất lượng—giảm thanh toán cho chất lượng kém và tăng hoặc thưởng thanh toán cho chất lượng cao. các chỉ số chất lượng được chọn trong các chương trình trả phí cho hiệu suất cũng được báo cáo công khai để giúp người tiêu dùng lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ và bệnh viện. Sự chuyển đổi từ trả phí cho báo cáo sang trả phí cho hiệu suất đã tạo ra một “mức độ cao hơn” trong báo cáo chất lượng. Bởi vì trả phí cho hiệu suất ảnh hưởng đến thanh toán và hiển thị báo cáo công khai về dịch vụ chăm sóc, nhiều bệnh viện và nhà cung cấp dịch vụ đã bắt đầu đầu tư nhiều thời gian và nguồn lực vào cải tiến chất lượng.

THIẾT KẾ LẠI MÔ HÌNH CHĂM SÓC LÂM SÀNG VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN Y TẾ

Việc thiết kế lại mô hình chăm sóc lâm sàng cần thiết cho cải cách y tế đã tạo ra sự phức tạp gia tăng thông qua nỗ lực theo dõi, báo cáo và Cải tiến dịch vụ chăm sóc để xác định giá trị. Để hỗ trợ việc thiết kế lại này, việc ghi lại dữ liệu người bệnh là một thành phần quan trọng, đòi hỏi công nghệ thông tin y tế (HIT) có thể theo dõi dịch vụ chăm sóc của người bệnh theo chiều dọc, bao gồm dữ liệu được tìm thấy trong các yêu cầu thanh toán, dữ liệu lâm sàng được ghi lại trong các sổ đăng ký và các nguồn khác, và dữ liệu được báo cáo bởi người bệnh. Mục tiêu là sử dụng các yêu cầu thanh toán, dữ liệu sổ đăng ký và các nguồn dữ liệu khác để đo lường người bệnh theo thời gian thực tại điểm chăm sóc, tạo ra kiến thức hữu ích cho người bệnh và các nhóm chăm sóc.

Quốc hội đã nhận ra tầm quan trọng quyết định của việc sử dụng HIT trong việc thúc đẩy giá trị để tập hợp hồ sơ người bệnh, và do đó đã bao gồm việc áp dụng HIT như một phần của các chương trình chất lượng CMS thông qua luật pháp. Các bệnh viện được khuyến khích tham gia vào chương trình Thúc đẩy Khả năng tương tác (PI) của CMS, trước đây được gọi là Chương trình Khuyến khích EHR hoặc “Sử dụng có ý nghĩa”. Các bác sĩ lâm sàng cũng được khuyến khích sử dụng công nghệ hồ sơ y tế điện tử đã chứng nhận (CEHRT) thông qua Loại hình hiệu suất Thúc đẩy Khả năng tương tác được nhúng trong Hệ thống Thanh toán Khuyến khích dựa trên Thành tích (MIPS). Chương trình PI thúc đẩy việc sử dụng trao đổi thông tin điện tử bằng cách sử dụng CEHRT.

Mặc dù nhằm thúc đẩy cải cách y tế, các yêu cầu của chương trình PI là một chi phí đáng kể khác đối với các bệnh viện và nhà cung cấp dịch vụ vì nó yêu cầu mua CEHRT và các bản nâng cấp liên quan. Chương trình này cũng nhận được nhiều chỉ trích là không theo kịp với tốc độ tăng trưởng công nghệ và đã làm chậm việc đạt được khả năng tương tác dữ liệu sức khỏe rộng rãi, không chỉ giữa những người sử dụng CEHRT có ý nghĩa, mà còn rộng rãi hơn trong toàn bộ hệ sinh thái dữ liệu lâm sàng rộng lớn hơn. Một kết quả không mong muốn của chương trình “Sử dụng có ý nghĩa” là phần lớn dữ liệu được lưu giữ trong các EHR, không cho phép trao đổi dễ dàng đến/từ các nguồn dữ liệu khác nhau, bao gồm cả từ EHR sang EHR. Điều này đã phần lớn góp phần vào gánh nặng của nhà cung cấp dịch vụ. Trao đổi dữ liệu người bệnh đòi hỏi các định nghĩa dữ liệu tiêu chuẩn, giao diện mã nguồn mở, đám mây mã nguồn mở và ứng dụng để cung cấp thông tin đã phân tích trong một định dạng có thể sử dụng được cho các nhà cung cấp dịch vụ, bệnh viện, người bệnh, người thanh toán, hoặc người dùng cuối khác.

LUẬT PHÁP THÚC ĐẨY CHĂM SÓC DỰA TRÊN GIÁ TRỊ

Việc thông qua một số luật trong thập kỷ qua cho thấy cam kết của Quốc hội Hoa Kỳ đối với sự chuyển đổi sang y tế dựa trên giá trị. Một khi một đạo luật được Quốc hội thông qua, nó sẽ được diễn giải và thực hiện bởi cơ quan quản lý chịu trách nhiệm thực hiện luật mới. CMS chủ yếu chịu trách nhiệm thực hiện các luật y tế liên quan đến thanh toán bệnh viện và bác sĩ và là một trong các cơ quan liên bang trong HHS Hoa Kỳ. Đây là nhà thanh toán lớn nhất tại Hoa Kỳ và vì CMS được pháp luật ủy quyền để điều chỉnh luật y tế, nó thường là người thanh toán đầu tiên thực hiện các chương trình khuyến khích chất lượng quy mô lớn mới. Thường thì, các bên thanh toán thứ ba khác cũng làm theo.

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) và Đạo luật Tiếp cận Medicare và Tái ủy quyền CHIP năm 2015 (MACRA) là hai phần luật pháp lớn nhất gần đây để ảnh hưởng đến chăm sóc dựa trên giá trị. Cũng có nhiều thay đổi pháp luật nhỏ hơn đã xác định thêm việc chuyển đổi sang giá trị, mỗi thay đổi phản ánh cập nhật dọc theo đường đi.

ĐẠO LUẬT BẢO VỆ người bệnh VÀ CHĂM SÓC GIÁ CẢ PHẢI CHĂNG (ACA)

ACA được thiết kế để Cải tiến khả năng tiếp cận, khả năng chi trả, và chất lượng chăm sóc y tế tại Hoa Kỳ. Để đáp ứng một phần mục đích này, luật đã tạo ra một số chương trình nhằm thúc đẩy hơn nữa các khuyến khích thanh toán dựa trên giá trị, bao gồm: Trung tâm Đổi mới Medicare và Medicaid (CMMI) với mục tiêu kiểm tra, đánh giá, và thực hiện các mô hình thanh toán mới; chương trình Chương trình Mua sắm dựa trên Giá trị, khuyến khích các bệnh viện chăm sóc cấp tính với thanh toán tăng lên cho chất lượng cao hơn (không phải số lượng dịch vụ); và Tổ chức Chăm sóc Có trách nhiệm (ACOs) Chương trình Tiết kiệm Medicare, tập trung vào dịch vụ chăm sóc phối hợp, chất lượng cao, lấy người bệnh làm trung tâm.

CHƯƠNG TRÌNH THANH TOÁN CHẤT LƯỢNG (QPP)

Gần đây hơn, MACRA đã bãi bỏ Tốc độ Tăng trưởng Bền vững (SGR) năm 1997 bị chỉ trích nhiều về cập nhật Lịch biểu Phí Bác sĩ (mỗi năm SGR đe dọa cắt giảm lớn đối với thanh toán Medicare của bác sĩ nhưng thường dẫn đến việc Quốc hội thông qua “đạo luật sửa chữa bác sĩ” để ngăn chặn những cắt giảm đáng kể này).

Mục đích của MACRA là khuyến khích các bác sĩ lâm sàng hướng đến giá trị chăm sóc thay vì số lượng dịch vụ, hợp lý hóa các chương trình chất lượng của họ thành một hệ thống, và khuyến khích tham gia vào các mô hình thanh toán thay thế đủ điều kiện thông qua thanh toán tiền thưởng. Nó yêu cầu CMS thực hiện QPP, cung cấp hai con đường tham gia: Hệ thống Thanh toán Khuyến khích dựa trên Thành tích (MIPS) và Mô hình Thanh toán Thay thế Tiên tiến (A-APMs) (Hình 45.4). Các bác sĩ lâm sàng đủ điều kiện cho chương trình này bao gồm bác sĩ y khoa, trợ lý bác sĩ, điều dưỡng thực hành, điều dưỡng lâm sàng chuyên khoa, và bác sĩ gây mê đã đăng ký. Việc thực hiện QPP bắt đầu vào năm 2017.

Hình 45.4. Hệ thống thanh toán khuyến khích dựa trên thành tích (MIPS) và Hệ thống thanh toán thay thế tiên tiến (APM nâng cao)

MIPS

Các nhà cung cấp dịch vụ báo cáo thông qua MIPS phần lớn vẫn hoạt động theo mô hình thanh toán theo dịch vụ nhưng được khuyến khích Cải tiến giá trị bằng cách báo cáo về chất lượng, chi phí, cải tiến hiệu suất, và việc sử dụng công nghệ EHR. MIPS đã tiếp quản các chương trình chất lượng cũ của CMS bao gồm Hệ thống Báo cáo Chất lượng Bác sĩ (PQRS), Công cụ sửa đổi Dựa trên Giá trị (VM), và Chương trình Khuyến khích EHR (thường được gọi là “Sử dụng có ý nghĩa” [MU]), thêm thành phần mới Hoạt động Cải tiến, và kết hợp chúng để tạo ra Điểm MIPS Cuối cùng tổng hợp. Các thành phần của Điểm MIPS Cuối cùng hiện được gọi là Chất lượng (trước đây là PQRS), Chi phí (trước đây là VM), Thúc đẩy Khả năng tương tác (trước đây là MU như một chương trình độc lập và Thông tin Chăm sóc Nâng cao như một thành phần của MIPS), và Hoạt động Cải tiến.

MIPS là một chương trình trung lập về ngân sách đánh dấu chuẩn hiệu suất của các nhà cung cấp dịch vụ so với giá trị trung bình hoặc trung vị dựa trên hiệu suất của họ trên bốn loại này. Do tính trung lập về ngân sách của MIPS, các nhà cung cấp dịch vụ dưới giá trị trung bình hoặc trung vị phải chịu hình phạt đối với các khoản thanh toán Medicare của họ để trả tiền thưởng khuyến khích hoặc “tiền thưởng” cho những người trên giá trị trung bình hoặc trung vị. Trừ khi đáp ứng tiêu chí loại trừ cụ thể, hầu hết các nhà cung cấp dịch vụ được dự kiến sẽ tham gia chương trình MIPS trong những năm đầu của MACRA với mục tiêu chuyển đổi sang APMs và do đó chăm sóc dựa trên giá trị. Để khuyến khích các nhà cung cấp dịch vụ chuyển đổi từ MIPS, điều chỉnh thanh toán dần dần tăng lên trong những năm đầu của MIPS.

Thiếu sót của chương trình MIPS là nó đã được thiết kế xung quanh mô hình thanh toán theo dịch vụ, làm cho việc đưa ra một tuyên bố giá trị dựa trên dịch vụ chăm sóc được báo cáo thông qua các chương trình này gần như là không thể. Để đưa ra tuyên bố giá trị về dịch vụ chăm sóc người bệnh, điều quan trọng là phải đo lường chất lượng mà người bệnh nhận được cho chi phí cụ thể của giai đoạn đó—thay vào đó, chương trình MIPS tiếp tục đo lường chăm sóc mà nhà cung cấp dịch vụ cung cấp tại một thời điểm duy nhất cho tổng chi phí Medicare của người bệnh. Trong khi MIPS cũng tham gia vào đo lường chất lượng, các trường hợp mà chất lượng được đánh giá có thể có hoặc không phải là các trường hợp mà chi phí được đánh giá.

APMs

CMS mô tả Mô hình Thanh toán Thay thế (APMs) là các mô hình thanh toán tạo ra khuyến khích cho các bác sĩ lâm sàng cung cấp dịch vụ chăm sóc hiệu quả, chi phí hiệu quả cho một tình trạng lâm sàng cụ thể, giai đoạn chăm sóc, hoặc dân số. MACRA đã tạo ra các khuyến khích bổ sung cho sự tham gia APM, bao gồm một con đường cho các bác sĩ chuyển từ thanh toán theo dịch vụ trong MIPS sang chăm sóc dựa trên giá trị trong APMs. Mục tiêu của APMs là Cải tiến giá trị của dịch vụ chăm sóc được cung cấp, giảm sự tăng trưởng trong chi tiêu y tế, hoặc cả hai.

Mô hình Thanh toán Thay thế Tiên tiến (A-APMs), như được định nghĩa trong MACRA, có các tiêu chí bổ sung yêu cầu A-APM phải chịu “nhiều hơn một lượng danh nghĩa rủi ro tài chính cho tổn thất tiền tệ,” hoặc là một mô hình nhà thuốc y tế, sử dụng CEHRT, và điều chỉnh thanh toán dựa trên các thước đo chất lượng, tương đương với những biện pháp trong MIPS. Có nhiều mô hình APM khác nhau—một số có thể có lợi bằng cách cung cấp các công cụ để Cải tiến dịch vụ chăm sóc lâm sàng người bệnh để tăng hiệu quả và có thể giảm gánh nặng hành chính khi so sánh với MIPS. Tùy thuộc vào mô hình thanh toán, tiết kiệm chi phí chung hoặc các khuyến khích tài chính khác cho sự tham gia có thể có sẵn. Các bác sĩ lâm sàng tham gia vào các A-APMs đáp ứng ngưỡng yêu cầu cho tỷ lệ phần trăm thanh toán hoặc người bệnh bao gồm trong mô hình được coi là “đủ điều kiện” A-APM tham gia và được miễn khỏi chương trình MIPS. Trong 6 năm đầu tiên của QPP (các năm thanh toán 2019-24 dựa trên sự tham gia vào 2017-22), những người tham gia A-APM đủ điều kiện cũng nhận được khoản thanh toán khuyến khích một lần là 5% chi phí Medicare Phần B của họ trong năm trước như một động lực để chuyển đổi từ thanh toán theo dịch vụ.

Hầu hết các mô hình thanh toán đổi mới của CMS thuộc ba loại: ACOs, chăm sóc gói/thanh toán dựa trên giai đoạn, và nhà thuốc y tế trung tâm người bệnh. Các ví dụ khác nhau về các loại mô hình này đã được xác định đáp ứng các yêu cầu A-APM và được CMS phê duyệt để sử dụng trong QPP. Một số ví dụ bao gồm: Mô hình Thanh toán Thay thế toàn diện cho Phẫu thuật Thay khớp với các yêu cầu CEHRT (chăm sóc gói), Chương trình Tiết kiệm ACO Đường 2 và 3 của Medicare, và Chăm sóc Chính cấp Cộng (nhà thuốc y tế trung tâm người bệnh). Một lời chỉ trích của các mô hình được phê duyệt là A-APMs là chúng không nhận ra bản chất nhóm của y tế hiện đại, do đó giới hạn lựa chọn A-APM cho các nhóm chăm sóc chu phẫu.

THÁCH THỨC TRONG VIỆC THỰC HIỆN CHĂM SÓC DỰA TRÊN GIÁ TRỊ VÀ CON ĐƯỜNG PHÍA TRƯỚC

Giá Trị Được Xác Định Bởi Người Thanh Toán

Một thách thức cơ bản của chăm sóc dựa trên giá trị là giá trị được đánh giá bởi người thanh toán, thay vì người bệnh hoặc các bên liên quan chính khác. Điều này đã dẫn đến một hệ thống phân mảnh nơi đo lường được giữ trong các kho người thanh toán, trên các chương trình khác nhau dựa phần lớn vào yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế, làm cho việc các nhà cung cấp dịch vụ thiết kế lại dịch vụ chăm sóc theo cách được công nhận tương tự trên các người thanh toán khác nhau hoặc trên các chương trình khác nhau ngay cả với cùng một người thanh toán (ví dụ: chương trình Medicare nhắm vào các bác sĩ lâm sàng với một chương trình riêng biệt nhắm vào các bệnh viện nội trú) trở nên khó khăn. Mô hình thanh toán theo dịch vụ này đo lường dịch vụ chăm sóc được cung cấp bởi nhiều nhà cung cấp dịch vụ hoặc các cơ sở khác nhau dựa trên cách họ được trả tiền, mà không thực sự tập trung vào hành trình của người bệnh. Cũng đã có sự khác biệt trong hành vi của nhà cung cấp dịch vụ khi đo lường chất lượng chuyển từ trả phí cho báo cáo sang trả phí cho hiệu suất. Do bản chất mức độ cao của thanh toán dựa trên hiệu suất, nhiều nhà cung cấp dịch vụ đã bày tỏ mối quan ngại về độ tin cậy và tính hợp lệ của các chỉ số chất lượng và thiếu tin tưởng rằng các thước đo chất lượng được sử dụng bởi người thanh toán thực sự phản ánh dịch vụ chăm sóc của họ. Điều này đã dẫn đến lo ngại rằng các nhà cung cấp dịch vụ có thể đánh lừa hệ thống và “lựa chọn” người bệnh, nghĩa là họ có thể chỉ chấp nhận những người bệnh khỏe mạnh nhất trong khi từ chối những người có nhiều khả năng bị biến chứng hoặc chi phí cao hơn mức trung bình.

Gánh Nặng Quá Mức Với Sự Thiếu Hụt các chỉ số chất lượng Hợp Lệ và Có Ý Nghĩa

Chương trình MIPS đã bị chỉ trích vì quá phức tạp, gánh nặng, dựa trên các chỉ số chất lượng không có ý nghĩa đối với các nhà cung cấp dịch vụ và người bệnh, do đó góp phần vào sự kiệt sức của nhà cung cấp dịch vụ. QPP cũng bao gồm các chỉ số chất lượng không có mức độ nghiêm ngặt thống kê cần thiết để xác định thanh toán, với rất ít cơ hội cho các nhóm phẫu thuật tham gia vào APMs và A-APMs. Nhiều nhà phê bình của MIPS lập luận rằng khoa học đo lường phải tiến bộ để thông báo cho người bệnh và nhà cung cấp dịch vụ một cách chính xác để bao gồm thông tin đáng tin cậy và hợp lệ hơn với điều chỉnh rủi ro lâm sàng và xã hội thích hợp để đánh dấu chuẩn bác sĩ một cách chính xác. Cơ sở hạ tầng mã nguồn mở để ghi lại dữ liệu, phương pháp luận tiêu chuẩn để xác định, thu thập và tổng hợp dữ liệu là cần thiết một cách quan trọng để Cải tiến đo lường chất lượng để đưa ra một đề xuất giá trị. CMS và các tổ chức chất lượng khác như NQF đã đầu tư vào cách tính đến các yếu tố xã hội và cộng đồng nhưng họ đang ở giai đoạn nghiên cứu sơ bộ. Nỗ lực để tiêu chuẩn hóa và Cải tiến khoa học đo lường đang di chuyển chậm chạp.

Thách Thức Trong Việc Đo Lường Chi Phí Cùng Với Chất Lượng

Cho đến nay, CMS không thể đo lường các biện pháp chi phí tương quan với các biện pháp chất lượng bao gồm trong chương trình HVBP và QPP, làm cho việc đo lường giá trị theo cách lấy người bệnh làm trung tâm trở nên khó khăn. Ví dụ, các thước đo chất lượng và chi phí trong chương trình MIPS xem xét các kho dịch vụ chăm sóc khác nhau thay vì giai đoạn lớn hơn. Không thể đưa ra tuyên bố giá trị khi chất lượng và chi phí được đo lường riêng biệt. Một số mô hình APM đã đạt được tiến bộ trong việc có được dữ liệu chi tiết hơn để đo lường giá trị. Để đo lường chi phí theo cách có ý nghĩa, tất cả các dịch vụ phải được xem xét và giai đoạn được xác định, sau đó chi phí của giai đoạn nên được xác định. CMS và các nhà thanh toán khác đã làm việc để tạo phần mềm để bao gồm các dịch vụ cụ thể và xác định chi phí, nhưng họ chưa thể hoàn thành điều này cho đến nay. Nhưng việc đo lường giá trị thực sự sẽ tiếp tục khó nắm bắt vì người thanh toán tiếp tục đo lường chất lượng bằng cách theo dõi nhà cung cấp dịch vụ thay vì người bệnh.

Thiếu Dữ Liệu Có Ý Nghĩa Có Khả Năng Tương Tác

Có một lập luận rằng không thể cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn nhất, tốt nhất trong y học mà không Cải tiến tính toàn vẹn dữ liệu, giảm gánh nặng tổng hợp dữ liệu, và thúc đẩy trao đổi dữ liệu lớn hơn. Sự phức tạp của y học hiện đại đã vượt quá khả năng của một bác sĩ duy nhất để cung cấp tất cả dịch vụ chăm sóc mà người bệnh yêu cầu vì có giới hạn về lượng thông tin mà một người có thể xử lý. Hình 45.5 minh họa mức độ phức tạp của môi trường chăm sóc. Hình ảnh của một trẻ sơ sinh trong NICU cho thấy thường có hàng trăm tham số cần để theo dõi và điều trị một người bệnh. Trong một môi trường với hàng trăm tham số, các nhà cung cấp dịch vụ cũng bị bủa vây bởi sự gián đoạn và phân tâm, đây là công thức cho sự quá tải và thất bại. Lập bản đồ nhu cầu của người bệnh theo chiều dọc khi họ mắc nhiều bệnh mãn tính và các đợt cấp tính cũng phức tạp tương tự. Sai sót y tế là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba tại Hoa Kỳ—ước tính rằng 250.000 người chết mỗi năm do sai sót y tế. Nhiều sai sót này có thể được ngăn chặn nếu các nhà cung cấp dịch vụ được cung cấp dữ liệu để thông báo dịch vụ chăm sóc và do đó ngăn chặn sai sót. Các bác sĩ, y tá, và các thành viên khác của nhóm chăm sóc sẽ được hưởng lợi từ thông tin có thể đọc được bởi máy và được phân tích được trình bày cho họ trong một định dạng hữu ích. Điều này sẽ cho phép họ dự đoán các sự kiện bất lợi và ngăn chặn chúng với Hỗ trợ Quyết định Lâm sàng. Tuy nhiên, vì các chương trình khuyến khích HIT đã tập trung vào EHR, chúng thiếu tập trung vào người bệnh và do đó có tiện ích hạn chế cho một nhóm chăm sóc.

Hình 45.5. Hình ảnh một ICU sơ sinh (NICU) để minh họa mức độ phức tạp của một môi trường chăm sóc

Kết Luận

Chất lượng y tế có nhiều chiều, bao gồm sáu khía cạnh chính cần Cải tiến. Bước đầu tiên để cải tiến chất lượng y tế là đo lường khoảng cách chất lượng bằng cách sử dụng các biện pháp hoặc đo lường hiệu suất chất lượng. Sau đó, các thước đo chất lượng này có thể được sử dụng theo bốn cách chính để giám sát cải tiến trong y tế: (1) cải tiến chất lượng nội bộ, (2) kiểm định và xác minh, (3) báo cáo công khai, và (4) chăm sóc dựa trên giá trị. Vẫn còn một lượng công việc khổng lồ phía trước cho hệ thống y tế Hoa Kỳ để ở vị trí có thể đưa ra tuyên bố giá trị dựa trên đo lường chất lượng và chi phí. Để chuyển đổi sang hệ thống chăm sóc dựa trên giá trị, dữ liệu thích hợp và cơ sở hạ tầng có khả năng tương tác phải sẵn sàng để theo dõi và đo lường hành trình theo giai đoạn của người bệnh. Quan trọng đối với sự thành công của mô hình dựa trên giá trị là tận dụng dữ liệu lấy người bệnh làm trung tâm, cho phép giá trị được xác định bởi người bệnh và không chỉ đơn giản là đo lường nhà cung cấp dịch vụ với các khuyến khích thanh toán theo dịch vụ. Tuy nhiên, quốc gia phải xây dựng khuôn khổ này dựa trên mô hình chăm sóc phối hợp vì mô hình thanh toán thanh toán theo dịch vụ vốn thúc đẩy các kho dịch vụ chăm sóc và làm tăng gánh nặng cho nhà cung cấp dịch vụ. Với việc sử dụng thành công các công cụ có sẵn trong APMs, có thể đưa ra tuyên bố giá trị về dịch vụ chăm sóc mà người bệnh nhận được. APMs cung cấp cơ hội cho các nhà cung cấp dịch vụ thoát khỏi khuôn khổ thanh toán theo dịch vụ, nhưng phải có nhiều cơ hội hơn trong APMs để thừa nhận bản chất nhóm của chăm sóc phẫu thuật.

HẾT CHƯƠNG 45.

Bảng chú giải thuật ngữ Anh – Việt – Chương 45.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Institute of Medicine (U.S.) : Committee on Quality of Health Care in America: Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century.2001.National Academy PressWashington, D.C
2. Agency for Healthcare Research and Quality: About the national quality strategy, 2017. Available at http://www.ahrq.gov/workingforquality/about/index.html . Accessed 02/05/2018.
3. Muller J.Z.: The tyranny of metrics.2018.Princeton University PressPrinceton
4. Donabedian A.: The quality of care. How can it be assessed. JAMA 1988; 260: pp. 1743-1748.
5. Ju M.H., Ko C.Y., Hall B.L., et. al.: A comparison of 2 surgical site infection monitoring systems. JAMA Surg 2015; 150: pp. 51-57.
6. Liu J.B., Huffman K.M., Palis B.E., et. al.: Reliability of the American College of Surgeons Commission on Cancer’s Quality of Care Measures for Hospital and Surgeon Profiling. J Am Coll Surg 2017; 224: pp. 180-190 e188.
7. National Quality Forum (NQF) : Patient Reported Outcomes (PROs) in Performance Measurement. https://www.qualityforum.org/WorkArea/linkit.aspx?LinkIdentifier=id&ItemID=72537
8. Centers for Medicare and Medicaid Services : Blueprint for the CMS Measures Management System Version 13.0. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/MMS/Downloads/Blueprint-130.pdf
9. National Quality Forum (NQF) : Measure Applications Partnership (MAP). https://www.qualityforum.org/map/ Accessed 02/5/2018
10. Cohen M.E., Ko C.Y., Bilimoria K.Y., et. al.: Optimizing ACS NSQIP modeling for evaluation of surgical quality and risk: Patient risk adjustment, procedure mix adjustment, shrinkage adjustment, and surgical focus. J Am Coll Surg 2013; 217: pp. 336-346 e331.
11. Ko C.Y., Hall B.L., Hart A.J., et. al.: The American College of Surgeons national surgical quality improvement program: Achieving better and safer surgery. Jt Comm J Qual Patient Saf 2015; 41: pp. 199-204.
12. Maggard-Gibbons M.: The use of report cards and outcome measurements to improve the safety of surgical care: The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. BMJ Qual Saf 2014; 23: pp. 589-599.
13. Khuri S.F., Daley J., Henderson W., et. al.: The Department of Veterans Affairs’ NSQIP: The first national, validated, outcome-based, risk-adjusted, and peer-controlled program for the measurement and enhancement of the quality of surgical care. National VA Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 1998; 228: pp. 491-507.
14. Khuri S.F., Henderson W.G., Daley J., et. al.: Successful implementation of the Department of Veterans Affairs’ National Surgical Quality Improvement Program in the private sector: The Patient Safety in Surgery study. Ann Surg 2008; 248: pp. 329-336.
15. Cohen M.E., Liu Y., Ko C.Y., et. al.: Improved surgical outcomes for ACS NSQIP hospitals over time: Evaluation of hospital cohorts with up to 8 years of participation. Ann Surg 2016; 263: pp. 267-273.
16. Kelz R.R., Wong S.L.: Surgical quality improvement.2017.Springer[Cham], Switzerland
17. Langley G.J.: The improvement guide: A practical approach to enhancing organizational performance.ed 22009.Jossey-BassSan Francisco
18. American College of Surgeons : Resources for Optimal Care of the Injured Patient.2014.American College of SurgeonsChicago, IL
19. Surgical Quality Alliance : Surgery and Public Reporting: Recommendations for Issuing Public Reports on Surgical Care. https://www.facs.org/~/media/files/advocacy/sqa/2014sqa_publicreportingdocument.ashx
20. Sethi M.K., Frist W.H.: An introduction to health policy: A primer for physicians and medical students.2013.SpringerNew York, NY
21. Papanicolas I., Woskie L.R., Jha A.K.: Health care spending in the United States and other high-income countries. JAMA 2018; 319: pp. 1024-1039.
22. National Quality Forum (NQF) : Multistakeholder Input on Priority Setting for Health Care Performance Measurement: Getting to Measures that Matter. http://www.qualityforum.org/prioritizing_measures/
23. QualityNet : Medicare Spending Per Beneficiary (MSPB) Measure Overview. Available at http://qualitynet.org/dcs/ContentServer?c=Page&pagename=QnetPublic%2FPage%2FQnetTier2&cid=1228772053996
24. Casalino L.P., Gans D., Weber R., et. al.: US physician practices spend more than $15.4 billion annually to report quality measures. Health Aff (Millwood) 2016; 35: pp. 401-406.
25. Centers for Medicare and Medicaid Services : The Quality Payment Program Promoting Interoperability. Available at https://qpp.cms.gov/mips/promoting-interoperability
26. Marjoua Y., Bozic K.J.: Brief history of quality movement in US healthcare. Curr Rev Musculoskelet Med 2012; 5: pp. 265-273.
27. Hussey P.S., Liu J.L., White C.: The medicare access and CHIP reauthorization act: Effects on medicare payment policy and spending. Health Aff (Millwood) 2017; 36: pp. 697-705.
28. Obama B.: United States health care reform: Progress to date and next steps. JAMA 2016; 316: pp. 525-532.
29. Centers for Medicare and Medicaid Services : CMS Quality Payment Program.2018.MIPS OverviewAvailable at https://qpp.cms.gov/mips/overview
30. Centers for Medicare and Medicaid Services : CMS Quality Payment Program. APMs Overview 2018; https://qpp.cms.gov/apms/overview
31. Opelka F., Sage J., Coffron M.: Development of alternative payment models for surgical care. Semin Colon Rectal Surg 2018; 29: pp. 84-88.
32. National Quality Forum (NQF): Evaluation of the NQF Trial Period for Risk Adjustment for Social Risk Factors, 2017. Available at http://www.qualityforum.org/Publications/2017/07/Social_Risk_Trial_Final_Report.aspx . Accessed 04/20/2018.
33. Obermeyer Z., Lee T.H.: Lost in thought – the limits of the human mind and the future of medicine. N Engl J Med 2017; 377: pp. 1209-1211.
34. Howe S.: Raising an early warning in the ICU: T3. Vector. https://vector.childrenshospital.org/2013/03/raising-an-early-warning-in-the-icu-t3/
35. Makary M.A., Daniel M.: Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353: