Trang chủPhác đồ Chẩn đoán và Điều trị

Phác đồ chẩn đoán và điều trị u dạ dày tiết Gastrin (Gastrinoma)

Phác đồ chẩn đoán và điều trị u manh tràng
Phác đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng Felty
Phác đồ chẩn đoán và điều trị Lơ xe mi kinh dòng tủy mạn tính
Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm cột sống dính khớp
Phác đồ chẩn đoán và điều trị U lympho tế bào B

Phác đồ chẩn đoán và điều trị u dạ dày tiết Gastrin (Gastrinoma)

Thư viện Medipharm

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Gastrinoma là khối u thần kinh nội tiết có nguồn gốc từ tế bào G, tiết ra hormone gastrin, gây tăng tiết acid dịch vị, dẫn đến hội chứng Zollinger-Ellison (ZES).

1.2. Dịch tễ học

  • Tỷ lệ mắc mới: 1-1.5 ca/triệu dân/năm
  • Nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam một chút
  • Tuổi thường gặp: 20-50 tuổi
  • Vị trí u: 70% ở tá tràng, 20% ở tụy, còn lại ở phổi, dạ dày, gan, buồng trứng
  • 90% u nằm trong tam giác giải phẫu gastrinoma
  • 2/3 là u đơn độc, 1/3 liên quan đến MEN-1

1.3. Căn nguyên

  • Nguyên nhân chính:
    • Đột biến gen MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1)
    • Đột biến gen đơn lẻ
    • Yếu tố di truyền khác
  • Yếu tố nguy cơ:
    • Tiền sử gia đình có MEN-1
    • Rối loạn nội tiết đa tuyến
    • Hội chứng von Hippel-Lindau

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

  1. Tế bào u tiết gastrin quá mức
  2. Gastrin kích thích tế bào parietal tiết HCl
  3. Tăng tiết acid dịch vị
  4. Ức chế giải phóng somatostatin
  5. Kích thích tăng sinh niêm mạc dạ dày
Cơ chế sinh lý bệnh u dạ dày tiết Gastrin

1.5. Bệnh sinh

  1. Giai đoạn sớm:
    • U phát triển từ tế bào G
    • Tăng tiết gastrin
    • Xuất hiện triệu chứng tiêu hóa
  2. Giai đoạn tiến triển:
    • U phát triển kích thước
    • Di căn hạch lympho
    • Di căn gan

1.6. Phân loại

  1. Theo vị trí:
    • U nguyên phát ở tụy
    • U nguyên phát ở tá tràng
    • U ở vị trí khác
  2. Theo tính chất:
    • U đơn độc
    • U đa ổ
    • Liên quan MEN-1
  3. Theo giai đoạn:
    • Khu trú
    • Di căn hạch
    • Di căn xa

Tam giác giải phẫu là vùng chứa khoảng 90% các khối u gastrinoma. Tam giác này được giới hạn bởi các đường nối giữa:

  • Ống túi mật
  • Chỗ nối giữa đoạn II và đoạn III tá tràng
  • Chỗ nối giữa cổ và thân tụy

(From Townsend CM et al: Sabiston textbook of surgery, ed 21, St Louis, 2022, Elsevier.)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

  1. Triệu chứng tiêu hóa:
    • Đau thượng vị
    • Ợ chua, nóng rát
    • Xuất huyết tiêu hóa
    • Tiêu chảy mạn tính
  2. Triệu chứng do biến chứng:
    • Thiếu máu
    • Sút cân
    • Mệt mỏi
  3. Triệu chứng khác:
    • Các biểu hiện của MEN-1
    • Triệu chứng di căn gan

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

  1. Xét nghiệm nội tiết:
    • Gastrin máu lúc đói > 1000 pg/mL
    • Chromogranin A tăng
    • Test kích thích secretin
    • Định lượng calcium, PTH
    • Định lượng Prolactin
  2. Xét nghiệm khác:
    • Công thức máu
    • Chức năng gan, thận
    • Điện giải đồ
    • Albumin
  3. Bệnh học
  • 60% là u ác tính có di căn gan và hạch
  • Kích thước u thường nhỏ (0.1-2cm), đôi khi lớn >20cm
  • 60% bệnh nhân MEN-1 có gastrinoma
  • 10% bệnh nhân có tăng sản tế bào tiểu đảo thay vì u
  • 10-20% không tìm thấy u do kích thước quá nhỏ

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Độ nhạy của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

Phương pháp Độ nhạy chung Tụy Tá tràng Di căn gan
Siêu âm bụng 20-30% 14%
CT bụng 50% 80% 35% 50%
MRI bụng 25% 83%
Octreoscan 71-90% 50%
DOTA scan >90% >90% >60-90% >90%
Siêu âm nội soi 85% 75-100% 28-57%
Sờ nắn trong mổ 65% 91% 60%
Siêu âm trong mổ 83% 95% 58%
Mở tá tràng 100%
  1. CT/MRI ổ bụng có cản quang:
    • Phát hiện u nguyên phát
    • Đánh giá di căn
    • Kích thước và mối quan hệ
  2. Xạ hình với chất đồng vị:
    • Octreoscan
    • PET/CT với 68Ga-DOTATATE
    • MIBG scan
  3. Siêu âm nội soi:
    • Phát hiện u nhỏ
    • Sinh thiết định hướng
    • Đánh giá hạch
  4. Nội soi dạ dày:
    • Đánh giá tổn thương niêm mạc
    • Loét dạ dày tá tràng
    • Sinh thiết nếu cần

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

  1. Chẩn đoán xác định:
    • Gastrin máu lúc đói > 1000 pg/mL
    • Test secretin dương tính
    • Chứng minh có u trên chẩn đoán hình ảnh
  2. Chẩn đoán phân biệt:
    • Tăng gastrin do nguyên nhân khác
    • Các u thần kinh nội tiết khác
    • Bệnh lý dạ dày tá tràng khác
  3. Các tình huống cần nghi ngờ gastrinoma
  • Loét xa hơn phần 1 tá tràng
  • Loét đa ổ
  • Điều trị loét thông thường không đáp ứng
  • Loét kèm tiêu chảy
  • Loét kèm sỏi tiết niệu
  • Tiền sử gia đình có loét
  • Tiền sử cá nhân/gia đình có u tuyến cận giáp/tuyến yên
  • Bệnh nhân loét âm tính với H.pylori và không dùng NSAID

2.4. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Điểm giống Điểm khác biệt Cách phân biệt
Loét dạ dày-tá tràng Đau bụng, ợ chua Gastrin bình thường Định lượng gastrin
Hội chứng tăng gastrin khác Tăng gastrin Mức độ tăng thấp hơn Test secretin
U thần kinh nội tiết khác U tiến triển chậm Hormone tiết khác Xét nghiệm hormone

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

  1. Kiểm soát tăng tiết acid
  2. Điều trị u nguyên phát
  3. Điều trị di căn nếu có
  4. Điều trị hội chứng MEN-1 nếu có
  5. Theo dõi lâu dài

3.2.1. Điều trị nội khoa

  1. Liệu pháp ức chế tiết acid: a. PPI liều cao:
    • Omeprazole: Khởi đầu 60mg/ngày, có thể tăng đến 120mg/ngày
    • Esomeprazole: 40mg x 2 lần/ngày
    • Lansoprazole: 30mg x 2-3 lần/ngày
    • Pantoprazole: 40mg x 2-3 lần/ngày

    b. Theo dõi điều trị PPI:

    • Đánh giá triệu chứng mỗi 2-4 tuần
    • Điều chỉnh liều theo đáp ứng
    • Xét nghiệm định kỳ: điện giải, creatinine, magnesium
  2. Thuốc tương tự somatostatin (chi tiết): a. Octreotide LAR:
    • Liều khởi đầu: 20mg/tháng
    • Có thể tăng đến 30mg/tháng
    • Theo dõi: glucose máu, chức năng gan, túi mật

    b. Lanreotide Autogel:

    • Liều: 60-120mg/4 tuần
    • Điều chỉnh theo đáp ứng
    • Theo dõi tác dụng phụ
  3. Điều trị hỗ trợ:
    • Bổ sung sắt nếu thiếu máu
    • Vitamin B12 tiêm
    • Điều chỉnh rối loạn điện giải
    • Dinh dưỡng hỗ trợ
  4. Thuốc sinh học:
    • Everolimus (ức chế mTOR)
    • Sunitinib (ức chế tyrosine kinase)
    • Lu-177-dotatate (xạ trị đích)
    • Telotristat ethyl: ức chế enzyme hydroxylase tryptophan
  5. Hóa trị:
    • Phác đồ cũ: streptozotocin, 5-FU, doxorubicin
    • Phác đồ mới: capecitabine + temozolomide

3.2.2. Điều trị phẫu thuật

  1. Tiêu chuẩn phẫu thuật:
    • U khu trú
    • Thể trạng cho phép
    • Không có chống chỉ định
  2. Kỹ thuật phẫu thuật: a. U ở tụy:
    • Cắt khối u đơn thuần
    • Cắt đuôi tụy
    • Phẫu thuật Whipple

    b. U ở tá tràng:

    • Cắt tại chỗ
    • Cắt đoạn tá tràng
    • Phẫu thuật Whipple
  3. Phẫu thuật trong MEN-1:
    • Đánh giá toàn diện các tuyến nội tiết
    • Phẫu thuật đồng thời nếu cần
    • Theo dõi chặt chẽ sau mổ

3.2.3. Điều trị can thiệp

  1. Điều trị di căn gan: a. Nút mạch gan:
    • Chỉ định: Di căn đa ổ
    • Kỹ thuật: Nút động mạch gan chọn lọc
    • Theo dõi: Chức năng gan, biến chứng

    b. Đốt sóng cao tần (RFA):

    • Chỉ định: U < 5cm, số lượng < 5 ổ
    • Kỹ thuật: Dưới hướng dẫn CT
    • Theo dõi: Đáp ứng, biến chứng
  2. Xạ trị phóng xạ:
    • Peptide phóng xạ (PRRT)
    • Lu-177-DOTATATE
    • Y-90-DOTATOC

3.5. Phác đồ điều trị cụ thể theo giai đoạn

  1. Giai đoạn I (U khu trú):
    • Phẫu thuật triệt căn
    • PPI liều chuẩn
    • Theo dõi 3-6 tháng/lần
  2. Giai đoạn II (Di căn hạch):
    • Phẫu thuật + nạo hạch
    • PPI liều cao
    • Thuốc tương tự somatostatin
    • Theo dõi 3 tháng/lần
  3. Giai đoạn III (Di căn xa):
    • PPI liều cao
    • Thuốc tương tự somatostatin
    • Điều trị di căn gan
    • Xạ trị phóng xạ
    • Theo dõi 1-2 tháng/lần

3.6. Điều trị trong trường hợp đặc biệt

  1. Gastrinoma trong MEN-1:
    • Sàng lọc các tuyến nội tiết khác
    • Điều trị đồng thời các tổn thương
    • Theo dõi suốt đời
  2. Gastrinoma ở người cao tuổi:
    • Đánh giá toàn diện
    • Cân nhắc điều trị bảo tồn
    • Theo dõi tác dụng phụ
  3. Gastrinoma trong thai kỳ:
    • Duy trì PPI liều thấp nhất có hiệu quả
    • Tránh thuốc tương tự somatostatin
    • Theo dõi sát thai nhi

3.7. Tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị

  1. Đáp ứng hoàn toàn:
    • Hết triệu chứng
    • Gastrin máu bình thường
    • Không còn tổn thương trên hình ảnh
  2. Đáp ứng một phần:
    • Giảm triệu chứng >50%
    • Gastrin máu giảm >50%
    • Tổn thương giảm >30%
  3. Bệnh ổn định:
    • Triệu chứng ổn định
    • Gastrin máu không tăng
    • Tổn thương không tiến triển
  4. Bệnh tiến triển:
    • Triệu chứng nặng thêm
    • Gastrin máu tăng >25%
    • Tổn thương tăng >20%

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

  1. Yếu tố tiên lượng tốt:
    • U kích thước nhỏ
    • Chưa di căn
    • Không có MEN-1
  2. Yếu tố tiên lượng xấu:
    • Di căn gan
    • Liên quan MEN-1
    • Kích thước u lớn

4.2. Biến chứng

  1. Biến chứng tiêu hóa:
  2. Biến chứng do di căn:
    • Suy gan
    • Đau do chèn ép
  3. Biến chứng điều trị:
    • Biến chứng phẫu thuật
    • Tác dụng phụ thuốc

4.3. Tiên lượng kết cục:

  • Phẫu thuật cắt bỏ u: có thể định vị được 90% u, tỷ lệ chữa khỏi chung 40%

5. Phòng bệnh

  1. Tầm soát di truyền MEN-1
  2. Theo dõi người thân trong gia đình
  3. Khám định kỳ với người có nguy cơ cao

6. Tư vấn cho người bệnh

  1. Giải thích về bệnh và tiên lượng
  2. Hướng dẫn dùng thuốc đúng
  3. Chế độ dinh dưỡng phù hợp
  4. Lịch tái khám định kỳ

Tài liệu tham khảo

1. Cives M, Strosberg JR: Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. CA Cancer J Clin 2018; 68: pp. 471-487.
2. Epelboym I, Mazeh H: Zollinger-Ellison syndrome: classical considerations and current controversies. Oncologist 2014; 19: pp. 44-50.
3. Spolverato G, et. al.: Neuroendocrine liver metastasis: prognostic implications of primary tumor site on patients undergoing curative intent liver surgery. J Gastrointest Surg 2017; 21: pp. 2039-2047.
4. Yao JC, et. al.: Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2011; 364: pp. 514-523.
5. Strosberg J, et. al.: Phase 3 trial of (177)Lu-dotatate for midgut neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2017; 376: pp. 125-135.
6. Norton JA, et. al.: Gastrinomas: medical or surgical treatment. Endocrinol Metab Clin North Am 2018; 47: pp. 577-601.

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0