Thư viện Medipharm

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Gastrinoma là khối u thần kinh nội tiết có nguồn gốc từ tế bào G, tiết ra hormone gastrin, gây tăng tiết acid dịch vị, dẫn đến hội chứng Zollinger-Ellison (ZES).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc mới: 1-1.5 ca/triệu dân/năm
• Nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam một chút
• Tuổi thường gặp: 20-50 tuổi
• Vị trí u: 70% ở tá tràng, 20% ở tụy, còn lại ở phổi, dạ dày, gan, buồng trứng
• 90% u nằm trong tam giác giải phẫu gastrinoma
• 2/3 là u đơn độc, 1/3 liên quan đến MEN-1

1.3. Căn nguyên

• Nguyên nhân chính:
  • Đột biến gen MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1)
  • Đột biến gen đơn lẻ
  • Yếu tố di truyền khác
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tiền sử gia đình có MEN-1
  • Rối loạn nội tiết đa tuyến
  • Hội chứng von Hippel-Lindau

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Tế bào u tiết gastrin quá mức
2. Gastrin kích thích tế bào parietal tiết HCl
3. Tăng tiết acid dịch vị
4. Ức chế giải phóng somatostatin
5. Kích thích tăng sinh niêm mạc dạ dày

Cơ chế sinh lý bệnh u dạ dày tiết Gastrin

1.5. Bệnh sinh

1. Giai đoạn sớm:
   • U phát triển từ tế bào G
   • Tăng tiết gastrin
   • Xuất hiện triệu chứng tiêu hóa
2. Giai đoạn tiến triển:
   • U phát triển kích thước
   • Di căn hạch lympho
   • Di căn gan

1.6. Phân loại

1. Theo vị trí:
   • U nguyên phát ở tụy
   • U nguyên phát ở tá tràng
   • U ở vị trí khác
2. Theo tính chất:
   • U đơn độc
   • U đa ổ
   • Liên quan MEN-1
3. Theo giai đoạn:
   • Khu trú
   • Di căn hạch
   • Di căn xa

Tam giác giải phẫu là vùng chứa khoảng 90% các khối u gastrinoma. Tam giác này được giới hạn bởi các đường nối giữa:

• Ống túi mật
• Chỗ nối giữa đoạn II và đoạn III tá tràng
• Chỗ nối giữa cổ và thân tụy

(From Townsend CM et al: Sabiston textbook of surgery, ed 21, St Louis, 2022, Elsevier.)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

1. Triệu chứng tiêu hóa:
   • Đau thượng vị
   • Ợ chua, nóng rát
   • Xuất huyết tiêu hóa
   • Tiêu chảy mạn tính
2. Triệu chứng do biến chứng:
   • Thiếu máu
   • Sút cân
   • Mệt mỏi
3. Triệu chứng khác:
   • Các biểu hiện của MEN-1
   • Triệu chứng di căn gan

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

1. Xét nghiệm nội tiết:
   • Gastrin máu lúc đói > 1000 pg/mL
   • Chromogranin A tăng
   • Test kích thích secretin
   • Định lượng calcium, PTH
   • Định lượng Prolactin
2. Xét nghiệm khác:
   • Công thức máu
   • Chức năng gan, thận
   • Điện giải đồ
   • Albumin
3. Bệnh học

• 60% là u ác tính có di căn gan và hạch
• Kích thước u thường nhỏ (0.1-2cm), đôi khi lớn >20cm
• 60% bệnh nhân MEN-1 có gastrinoma
• 10% bệnh nhân có tăng sản tế bào tiểu đảo thay vì u
• 10-20% không tìm thấy u do kích thước quá nhỏ

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Độ nhạy của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

1. CT/MRI ổ bụng có cản quang:
   • Phát hiện u nguyên phát
   • Đánh giá di căn
   • Kích thước và mối quan hệ
2. Xạ hình với chất đồng vị:
   • Octreoscan
   • PET/CT với 68Ga-DOTATATE
   • MIBG scan
3. Siêu âm nội soi:
   • Phát hiện u nhỏ
   • Sinh thiết định hướng
   • Đánh giá hạch
4. Nội soi dạ dày:
   • Đánh giá tổn thương niêm mạc
   • Loét dạ dày tá tràng
   • Sinh thiết nếu cần

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định:
   • Gastrin máu lúc đói > 1000 pg/mL
   • Test secretin dương tính
   • Chứng minh có u trên chẩn đoán hình ảnh
2. Chẩn đoán phân biệt:
   • Tăng gastrin do nguyên nhân khác
   • Các u thần kinh nội tiết khác
   • Bệnh lý dạ dày tá tràng khác
3. Các tình huống cần nghi ngờ gastrinoma

• Loét xa hơn phần 1 tá tràng
• Loét đa ổ
• Điều trị loét thông thường không đáp ứng
• Loét kèm tiêu chảy
• Loét kèm sỏi tiết niệu
• Tiền sử gia đình có loét
• Tiền sử cá nhân/gia đình có u tuyến cận giáp/tuyến yên
• Bệnh nhân loét âm tính với H.pylori và không dùng NSAID

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Kiểm soát tăng tiết acid
2. Điều trị u nguyên phát
3. Điều trị di căn nếu có
4. Điều trị hội chứng MEN-1 nếu có
5. Theo dõi lâu dài

3.2.1. Điều trị nội khoa

1. Liệu pháp ức chế tiết acid: a. PPI liều cao:
   • Omeprazole: Khởi đầu 60mg/ngày, có thể tăng đến 120mg/ngày
   • Esomeprazole: 40mg x 2 lần/ngày
   • Lansoprazole: 30mg x 2-3 lần/ngày
   • Pantoprazole: 40mg x 2-3 lần/ngày

   b. Theo dõi điều trị PPI:

   • Đánh giá triệu chứng mỗi 2-4 tuần
   • Điều chỉnh liều theo đáp ứng
   • Xét nghiệm định kỳ: điện giải, creatinine, magnesium
2. Thuốc tương tự somatostatin (chi tiết): a. Octreotide LAR:
   • Liều khởi đầu: 20mg/tháng
   • Có thể tăng đến 30mg/tháng
   • Theo dõi: glucose máu, chức năng gan, túi mật

   b. Lanreotide Autogel:

   • Liều: 60-120mg/4 tuần
   • Điều chỉnh theo đáp ứng
   • Theo dõi tác dụng phụ
3. Điều trị hỗ trợ:
   • Bổ sung sắt nếu thiếu máu
   • Vitamin B12 tiêm
   • Điều chỉnh rối loạn điện giải
   • Dinh dưỡng hỗ trợ
4. Thuốc sinh học:
   • Everolimus (ức chế mTOR)
   • Sunitinib (ức chế tyrosine kinase)
   • Lu-177-dotatate (xạ trị đích)
   • Telotristat ethyl: ức chế enzyme hydroxylase tryptophan
5. Hóa trị:
   • Phác đồ cũ: streptozotocin, 5-FU, doxorubicin
   • Phác đồ mới: capecitabine + temozolomide

3.2.2. Điều trị phẫu thuật

1. Tiêu chuẩn phẫu thuật:
   • U khu trú
   • Thể trạng cho phép
   • Không có chống chỉ định
2. Kỹ thuật phẫu thuật: a. U ở tụy:
   • Cắt khối u đơn thuần
   • Cắt đuôi tụy
   • Phẫu thuật Whipple

   b. U ở tá tràng:

   • Cắt tại chỗ
   • Cắt đoạn tá tràng
   • Phẫu thuật Whipple
3. Phẫu thuật trong MEN-1:
   • Đánh giá toàn diện các tuyến nội tiết
   • Phẫu thuật đồng thời nếu cần
   • Theo dõi chặt chẽ sau mổ

3.2.3. Điều trị can thiệp

1. Điều trị di căn gan: a. Nút mạch gan:
   • Chỉ định: Di căn đa ổ
   • Kỹ thuật: Nút động mạch gan chọn lọc
   • Theo dõi: Chức năng gan, biến chứng

   b. Đốt sóng cao tần (RFA):

   • Chỉ định: U < 5cm, số lượng < 5 ổ
   • Kỹ thuật: Dưới hướng dẫn CT
   • Theo dõi: Đáp ứng, biến chứng
2. Xạ trị phóng xạ:
   • Peptide phóng xạ (PRRT)
   • Lu-177-DOTATATE
   • Y-90-DOTATOC