Phác đồ chẩn đoán và điều trị u dạ dày tiết Gastrin (Gastrinoma)
Thư viện Medipharm
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Gastrinoma là khối u thần kinh nội tiết có nguồn gốc từ tế bào G, tiết ra hormone gastrin, gây tăng tiết acid dịch vị, dẫn đến hội chứng Zollinger-Ellison (ZES).
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc mới: 1-1.5 ca/triệu dân/năm
- Nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam một chút
- Tuổi thường gặp: 20-50 tuổi
- Vị trí u: 70% ở tá tràng, 20% ở tụy, còn lại ở phổi, dạ dày, gan, buồng trứng
- 90% u nằm trong tam giác giải phẫu gastrinoma
- 2/3 là u đơn độc, 1/3 liên quan đến MEN-1
1.3. Căn nguyên
- Nguyên nhân chính:
- Đột biến gen MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1)
- Đột biến gen đơn lẻ
- Yếu tố di truyền khác
- Yếu tố nguy cơ:
- Tiền sử gia đình có MEN-1
- Rối loạn nội tiết đa tuyến
- Hội chứng von Hippel-Lindau
1.4. Cơ chế sinh lý bệnh
- Tế bào u tiết gastrin quá mức
- Gastrin kích thích tế bào parietal tiết HCl
- Tăng tiết acid dịch vị
- Ức chế giải phóng somatostatin
- Kích thích tăng sinh niêm mạc dạ dày
Cơ chế sinh lý bệnh u dạ dày tiết Gastrin
1.5. Bệnh sinh
- Giai đoạn sớm:
- U phát triển từ tế bào G
- Tăng tiết gastrin
- Xuất hiện triệu chứng tiêu hóa
- Giai đoạn tiến triển:
- U phát triển kích thước
- Di căn hạch lympho
- Di căn gan
1.6. Phân loại
- Theo vị trí:
- U nguyên phát ở tụy
- U nguyên phát ở tá tràng
- U ở vị trí khác
- Theo tính chất:
- U đơn độc
- U đa ổ
- Liên quan MEN-1
- Theo giai đoạn:
- Khu trú
- Di căn hạch
- Di căn xa
Tam giác giải phẫu là vùng chứa khoảng 90% các khối u gastrinoma. Tam giác này được giới hạn bởi các đường nối giữa:
- Ống túi mật
- Chỗ nối giữa đoạn II và đoạn III tá tràng
- Chỗ nối giữa cổ và thân tụy
(From Townsend CM et al: Sabiston textbook of surgery, ed 21, St Louis, 2022, Elsevier.)
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Triệu chứng tiêu hóa:
- Đau thượng vị
- Ợ chua, nóng rát
- Xuất huyết tiêu hóa
- Tiêu chảy mạn tính
- Triệu chứng do biến chứng:
- Thiếu máu
- Sút cân
- Mệt mỏi
- Triệu chứng khác:
- Các biểu hiện của MEN-1
- Triệu chứng di căn gan
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm nội tiết:
- Gastrin máu lúc đói > 1000 pg/mL
- Chromogranin A tăng
- Test kích thích secretin
- Định lượng calcium, PTH
- Định lượng Prolactin
- Xét nghiệm khác:
- Công thức máu
- Chức năng gan, thận
- Điện giải đồ
- Albumin
- Bệnh học
- 60% là u ác tính có di căn gan và hạch
- Kích thước u thường nhỏ (0.1-2cm), đôi khi lớn >20cm
- 60% bệnh nhân MEN-1 có gastrinoma
- 10% bệnh nhân có tăng sản tế bào tiểu đảo thay vì u
- 10-20% không tìm thấy u do kích thước quá nhỏ
2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Độ nhạy của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
Phương pháp | Độ nhạy chung | Tụy | Tá tràng | Di căn gan |
---|---|---|---|---|
Siêu âm bụng | 20-30% | 14% | – | – |
CT bụng | 50% | 80% | 35% | 50% |
MRI bụng | 25% | 83% | – | – |
Octreoscan | 71-90% | 50% | – | – |
DOTA scan | >90% | >90% | >60-90% | >90% |
Siêu âm nội soi | 85% | 75-100% | 28-57% | – |
Sờ nắn trong mổ | 65% | 91% | 60% | – |
Siêu âm trong mổ | 83% | 95% | 58% | – |
Mở tá tràng | – | – | 100% | – |
- CT/MRI ổ bụng có cản quang:
- Phát hiện u nguyên phát
- Đánh giá di căn
- Kích thước và mối quan hệ
- Xạ hình với chất đồng vị:
- Octreoscan
- PET/CT với 68Ga-DOTATATE
- MIBG scan
- Siêu âm nội soi:
- Phát hiện u nhỏ
- Sinh thiết định hướng
- Đánh giá hạch
- Nội soi dạ dày:
- Đánh giá tổn thương niêm mạc
- Loét dạ dày tá tràng
- Sinh thiết nếu cần
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định:
- Gastrin máu lúc đói > 1000 pg/mL
- Test secretin dương tính
- Chứng minh có u trên chẩn đoán hình ảnh
- Chẩn đoán phân biệt:
- Tăng gastrin do nguyên nhân khác
- Các u thần kinh nội tiết khác
- Bệnh lý dạ dày tá tràng khác
- Các tình huống cần nghi ngờ gastrinoma
- Loét xa hơn phần 1 tá tràng
- Loét đa ổ
- Điều trị loét thông thường không đáp ứng
- Loét kèm tiêu chảy
- Loét kèm sỏi tiết niệu
- Tiền sử gia đình có loét
- Tiền sử cá nhân/gia đình có u tuyến cận giáp/tuyến yên
- Bệnh nhân loét âm tính với H.pylori và không dùng NSAID
2.4. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh | Điểm giống | Điểm khác biệt | Cách phân biệt |
---|---|---|---|
Loét dạ dày-tá tràng | Đau bụng, ợ chua | Gastrin bình thường | Định lượng gastrin |
Hội chứng tăng gastrin khác | Tăng gastrin | Mức độ tăng thấp hơn | Test secretin |
U thần kinh nội tiết khác | U tiến triển chậm | Hormone tiết khác | Xét nghiệm hormone |
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Kiểm soát tăng tiết acid
- Điều trị u nguyên phát
- Điều trị di căn nếu có
- Điều trị hội chứng MEN-1 nếu có
- Theo dõi lâu dài
3.2.1. Điều trị nội khoa
- Liệu pháp ức chế tiết acid: a. PPI liều cao:
- Omeprazole: Khởi đầu 60mg/ngày, có thể tăng đến 120mg/ngày
- Esomeprazole: 40mg x 2 lần/ngày
- Lansoprazole: 30mg x 2-3 lần/ngày
- Pantoprazole: 40mg x 2-3 lần/ngày
b. Theo dõi điều trị PPI:
- Đánh giá triệu chứng mỗi 2-4 tuần
- Điều chỉnh liều theo đáp ứng
- Xét nghiệm định kỳ: điện giải, creatinine, magnesium
- Thuốc tương tự somatostatin (chi tiết): a. Octreotide LAR:
- Liều khởi đầu: 20mg/tháng
- Có thể tăng đến 30mg/tháng
- Theo dõi: glucose máu, chức năng gan, túi mật
b. Lanreotide Autogel:
- Liều: 60-120mg/4 tuần
- Điều chỉnh theo đáp ứng
- Theo dõi tác dụng phụ
- Điều trị hỗ trợ:
- Bổ sung sắt nếu thiếu máu
- Vitamin B12 tiêm
- Điều chỉnh rối loạn điện giải
- Dinh dưỡng hỗ trợ
- Thuốc sinh học:
- Everolimus (ức chế mTOR)
- Sunitinib (ức chế tyrosine kinase)
- Lu-177-dotatate (xạ trị đích)
- Telotristat ethyl: ức chế enzyme hydroxylase tryptophan
- Hóa trị:
- Phác đồ cũ: streptozotocin, 5-FU, doxorubicin
- Phác đồ mới: capecitabine + temozolomide
3.2.2. Điều trị phẫu thuật
- Tiêu chuẩn phẫu thuật:
- U khu trú
- Thể trạng cho phép
- Không có chống chỉ định
- Kỹ thuật phẫu thuật: a. U ở tụy:
- Cắt khối u đơn thuần
- Cắt đuôi tụy
- Phẫu thuật Whipple
b. U ở tá tràng:
- Cắt tại chỗ
- Cắt đoạn tá tràng
- Phẫu thuật Whipple
- Phẫu thuật trong MEN-1:
- Đánh giá toàn diện các tuyến nội tiết
- Phẫu thuật đồng thời nếu cần
- Theo dõi chặt chẽ sau mổ
3.2.3. Điều trị can thiệp
- Điều trị di căn gan: a. Nút mạch gan:
- Chỉ định: Di căn đa ổ
- Kỹ thuật: Nút động mạch gan chọn lọc
- Theo dõi: Chức năng gan, biến chứng
b. Đốt sóng cao tần (RFA):
- Chỉ định: U < 5cm, số lượng < 5 ổ
- Kỹ thuật: Dưới hướng dẫn CT
- Theo dõi: Đáp ứng, biến chứng
- Xạ trị phóng xạ:
- Peptide phóng xạ (PRRT)
- Lu-177-DOTATATE
- Y-90-DOTATOC
3.5. Phác đồ điều trị cụ thể theo giai đoạn
- Giai đoạn I (U khu trú):
- Phẫu thuật triệt căn
- PPI liều chuẩn
- Theo dõi 3-6 tháng/lần
- Giai đoạn II (Di căn hạch):
- Phẫu thuật + nạo hạch
- PPI liều cao
- Thuốc tương tự somatostatin
- Theo dõi 3 tháng/lần
- Giai đoạn III (Di căn xa):
- PPI liều cao
- Thuốc tương tự somatostatin
- Điều trị di căn gan
- Xạ trị phóng xạ
- Theo dõi 1-2 tháng/lần
3.6. Điều trị trong trường hợp đặc biệt
- Gastrinoma trong MEN-1:
- Sàng lọc các tuyến nội tiết khác
- Điều trị đồng thời các tổn thương
- Theo dõi suốt đời
- Gastrinoma ở người cao tuổi:
- Đánh giá toàn diện
- Cân nhắc điều trị bảo tồn
- Theo dõi tác dụng phụ
- Gastrinoma trong thai kỳ:
- Duy trì PPI liều thấp nhất có hiệu quả
- Tránh thuốc tương tự somatostatin
- Theo dõi sát thai nhi
3.7. Tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị
- Đáp ứng hoàn toàn:
- Hết triệu chứng
- Gastrin máu bình thường
- Không còn tổn thương trên hình ảnh
- Đáp ứng một phần:
- Giảm triệu chứng >50%
- Gastrin máu giảm >50%
- Tổn thương giảm >30%
- Bệnh ổn định:
- Triệu chứng ổn định
- Gastrin máu không tăng
- Tổn thương không tiến triển
- Bệnh tiến triển:
- Triệu chứng nặng thêm
- Gastrin máu tăng >25%
- Tổn thương tăng >20%
4. Tiên lượng và biến chứng
4.1. Tiên lượng
- Yếu tố tiên lượng tốt:
- U kích thước nhỏ
- Chưa di căn
- Không có MEN-1
- Yếu tố tiên lượng xấu:
- Di căn gan
- Liên quan MEN-1
- Kích thước u lớn
4.2. Biến chứng
- Biến chứng tiêu hóa:
- Xuất huyết
- Thủng tạng rỗng
- Hẹp môn vị
- Biến chứng do di căn:
- Suy gan
- Đau do chèn ép
- Biến chứng điều trị:
- Biến chứng phẫu thuật
- Tác dụng phụ thuốc
4.3. Tiên lượng kết cục:
- Phẫu thuật cắt bỏ u: có thể định vị được 90% u, tỷ lệ chữa khỏi chung 40%
5. Phòng bệnh
- Tầm soát di truyền MEN-1
- Theo dõi người thân trong gia đình
- Khám định kỳ với người có nguy cơ cao
6. Tư vấn cho người bệnh
- Giải thích về bệnh và tiên lượng
- Hướng dẫn dùng thuốc đúng
- Chế độ dinh dưỡng phù hợp
- Lịch tái khám định kỳ
Tài liệu tham khảo
1. Cives M, Strosberg JR: Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. CA Cancer J Clin 2018; 68: pp. 471-487.
2. Epelboym I, Mazeh H: Zollinger-Ellison syndrome: classical considerations and current controversies. Oncologist 2014; 19: pp. 44-50.
3. Spolverato G, et. al.: Neuroendocrine liver metastasis: prognostic implications of primary tumor site on patients undergoing curative intent liver surgery. J Gastrointest Surg 2017; 21: pp. 2039-2047.
4. Yao JC, et. al.: Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2011; 364: pp. 514-523.
5. Strosberg J, et. al.: Phase 3 trial of (177)Lu-dotatate for midgut neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2017; 376: pp. 125-135.
6. Norton JA, et. al.: Gastrinomas: medical or surgical treatment. Endocrinol Metab Clin North Am 2018; 47: pp. 577-601.
BÌNH LUẬN