Tổng quan

Cách tiếp cận trong liệu pháp truyền dịch chu phẫu đã thay đổi đáng kể trong 40 năm qua. Điều này theo sau sự thay đổi trong phương pháp tiếp cận của các phẫu thuật viên khi nhận ra rằng việc giảm chấn thương cơ bản và mất máu trong phẫu thuật sẽ làm giảm tác động sinh lý đối với bệnh nhân, dẫn đến giảm biến chứng và cải thiện kết quả.

Việc thiết lập phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như một cách thực hiện đáng tin cậy cho các ca cắt đại trực tràng phức tạp đã phát triển đồng thời với việc áp dụng các phác đồ hồi phục tăng cường ở một số nơi tại châu Âu. Sự hiệp đồng giữa cả hai phương pháp đã dẫn đến khả năng hồi phục nhanh chóng không có biến chứng trong một lĩnh vực mà chỉ cách đây 20 năm, thời gian nằm viện trung bình là 10-14 ngày và tỷ lệ tử vong lên đến 4%. Những con số này hiện gần hơn với 2-6 ngày và tỷ lệ tử vong dưới 2%. Thời gian nằm viện cực ngắn cũng đã được ghi nhận. Những nguyên tắc chỉ đạo này đã vượt qua tất cả các chuyên khoa phẫu thuật với các hướng dẫn đã được công bố và việc áp dụng các phác đồ hồi phục tăng cường trên toàn quốc ở hầu hết các chuyên khoa phẫu thuật tại nhiều quốc gia. (Xem thêm: https://www.ahrq.gov/hai/tools/enhanced-recovery/index.html; https://www.gov.uk/government/publications/enhancedrecovery-partnership-programme.)

Khi phẫu thuật mở và mất máu nhiều còn phổ biến, nhiều công trình nghiên cứu về liệu pháp dịch truyền đã tập trung vào việc duy trì thể tích nội mạch trung tâm bằng cách sử dụng dung dịch nước muối sinh lý hoặc dung dịch keo. Điều này dẫn đến nhiều nghiên cứu và tranh luận xung quanh lợi ích/rủi ro của việc sử dụng loại dung dịch nào trong giai đoạn chu phẫu. Cộng đồng y tế đã đi một vòng tròn đầy đủ từ việc sử dụng truyền dextrose hoặc nước muối sinh lý, các dung dịch tinh thể so với dung dịch keo, việc sử dụng albumin và sử dụng sớm các yếu tố đông máu trong hồi sức do mất máu.

Liệu pháp dịch truyền hiện đại chỉ là một phần của chiến lược tối ưu hóa huyết động, bao gồm điều chỉnh thể tích nhát bóp và cung lượng tim, hematocrit, vận chuyển oxy, và duy trì trương lực động mạch và khả năng chứa tĩnh mạch cũng như huyết áp động mạch trung bình (MAP) (Hình 16.1).

Hình 16.1: Các thành phần chính của liệu pháp huyết động hướng đích.

Khái niệm mới về Liệu pháp Huyết động Hướng đích (GDHT) tập trung vào việc duy trì cân bằng nội môi cơ thể càng nhiều càng tốt trong thời gian chu phẫu. Tối ưu hóa hemoglobin trước phẫu thuật, tránh mất nước trước phẫu thuật, tối ưu hóa thể tích nội mạch, cung lượng tim và MAP bằng cách sử dụng dịch truyền tĩnh mạch cân bằng và thuốc co mạch liều thấp trong thời gian rối loạn sinh lý và sau đó nhanh chóng khôi phục lại việc tiêu thụ đường ruột bình thường hiện là một chiến lược quan trọng của chăm sóc phẫu thuật hiện đại.

Các yếu tố Căng thẳng Sinh lý của Thể tích Tĩnh mạch và Động mạch

Các Phác đồ Hồi phục Tăng cường đã đơn giản hóa cách tiếp cận đối với liệu pháp dịch truyền hiện đại vì thời gian bệnh nhân ở trên truyền dịch tĩnh mạch được giảm bớt do bệnh nhân sẽ sớm quay lại việc tiêu thụ dịch đường ruột và thức ăn đường ruột tùy theo loại phẫu thuật. Thậm chí các bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột sẽ có chế độ ăn sớm với các loại đồ uống protein trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, điều này có tác động sâu sắc đến đáp ứng chuyển hóa đối với chấn thương phẫu thuật. Các nguyên tắc về liệu pháp dịch truyền trong Phác đồ Hồi phục Tăng cường được nêu trong Hình 16.2. Các nguyên tắc chính là tránh sự dịch chuyển dịch, cá nhân hóa dịch, hematocrit và MAP, sau đó nhanh chóng bình thường hóa để tiêu thụ đường ruột sau phẫu thuật. Bệnh nhân nên đến trong tình trạng đủ nước trước khi gây mê. Cung cấp dịch đường uống và tránh chuẩn bị ruột nếu không cần thiết là các chiến lược chính. Có nhiều yếu tố căng thẳng làm thay đổi nhu cầu dịch chu phẫu được nêu trong Hình 16.3. Phẫu thuật viên có vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu chấn thương và mất máu, điều này trực tiếp ảnh hưởng đến sự dịch chuyển dịch và kích hoạt đáp ứng viêm. Mặc dù mất máu và dịch chuyển dịch trong phẫu thuật là những yếu tố được công nhận rõ ràng góp phần vào thể tích máu, nhưng tác động của thuốc, thuốc gây mê, thông khí áp lực dương ngắt quãng, tình trạng bơm hơi vào khoang phúc mạc, và vị trí của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến trương lực tĩnh mạch và động mạch với hiệu quả kết quả trên thể tích nội mạch hiệu quả.

Hình 16.2: Nguyên tắc của liệu pháp dịch truyền trong các phác đồ hồi phục tăng cường. MAP, Huyết áp động mạch trung bình; SIRS, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.

Hình 16.3: Các yếu tố căng thẳng sinh lý chu phẫu của thể tích nội mạch và trương lực mạch máu. ECF, Dịch ngoại bào; Hb, hemoglobin; Hct, hematocrit.

Khi xem xét sự tương tác động của tất cả các yếu tố này, rõ ràng là để duy trì thể tích nội mạch tối ưu mọi lúc, cần có sự cảnh giác lâm sàng liên tục của bác sĩ gây mê để duy trì thể tích nội mạch tối ưu, trương lực tĩnh mạch và động mạch để duy trì MAP. Sau phẫu thuật, bệnh nhân nên trở lại lượng dịch uống bình thường càng sớm càng tốt, điều này tránh được tình trạng quá tải dịch và natri đường tĩnh mạch do y khoa. Khả năng chịu đựng thiểu niệu cũng là yếu tố quan trọng vì đó là đáp ứng bình thường với chấn thương phẫu thuật với 0,3 mL/kg mỗi giờ được tính trung bình trong 2-4 giờ là điểm khởi đầu tốt để đánh giá chức năng thận thích hợp; tuy nhiên, cần thêm sự thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn.

Các Phác đồ Hồi phục Tăng cường cũng giải quyết nhiều vấn đề mà bệnh nhân gặp phải trong giai đoạn chu phẫu.

Trong phác đồ phẫu thuật truyền thống, bệnh nhân đến trong tình trạng mất nước do tình trạng nhịn ăn uống (NPO) kéo dài (và trong một số trường hợp còn nặng nề hơn do việc chuẩn bị ruột). Do đó, bệnh nhân có thể bị giảm tưới máu tạng sau khi gây mê và bắt đầu thông khí áp lực dương ngắt quãng. Việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch kéo dài sau phẫu thuật có thể dẫn đến quá tải muối và dịch, phù phổi, liệt ruột và các biến chứng khác. Phác đồ ERAS bắt đầu với bệnh nhân đủ nước và cách tiếp cận huyết động hướng đích giữ cho bệnh nhân bình thường về mặt nội mạch. Dịch truyền tĩnh mạch được giảm và ngừng ngay khi bệnh nhân có thể uống, tránh tình trạng quá tải dịch và muối dẫn đến phù, liệt ruột và biến chứng. Hai phác đồ này được minh họa trong Hình 16.4.

Hình 16.4: Tổng quan về liệu pháp dịch truyền: truyền thống so với Phác đồ Hồi phục Tăng cường.

LIỆU PHÁP DỊCH TRUYỀN TỰ DO VS HẠN CHẾ

NGUY CƠ CỦA QUÁ TẢI DỊCH

Mặc dù việc duy trì thể tích nội mạch là quan trọng, việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch không phân biệt dẫn đến cân bằng dịch dương, điều này liên quan đến nhiều biến chứng sau đó như được tóm tắt trong Hình 16.5 của Malbrain và cộng sự. Brandstrup và cộng sự đầu tiên đã chứng minh mối quan hệ này và các thuật ngữ liệu pháp dịch truyền hạn chế và tự do đã được sử dụng kể từ đó. Tuy nhiên, không có định nghĩa nghiêm ngặt về ý nghĩa thực tế của điều này và trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) hiện đại như “Relief Study”, phác đồ dịch tự do tương tự với phương pháp hạn chế của Brandstrup. Hiện nay đã có những “vùng nguy cơ” được công nhận trong cân bằng dịch sau phẫu thuật. Relief Study so sánh hai nhóm với cân bằng dịch kết quả vào POD 1 là 3 mL/kg so với 18 mL/kg POD 1. Có sự khác biệt tối thiểu nhưng tăng nguy cơ AKI trong nhóm 3 mL/kg. Do đó, hiện nay được coi là cân bằng dịch dương 5-20 mL/kg (1-1,5 L trên cân nặng cơ thể lý tưởng) là tối ưu trong phẫu thuật bụng lớn tự chọn trong khi tránh vượt quá 30-40 mL/kg (2-3 L trên cân nặng cơ thể lý tưởng).

Hình 16.5: Nguy cơ của quá tải dịch truyền tĩnh mạch. (Từ Malbrain MLNG, Manu LN, Van Regenmortel N, và cộng sự. Nguyên tắc của quản lý dịch và quản lý trong sốc nhiễm trùng: đã đến lúc xem xét bốn D và bốn giai đoạn của liệu pháp dịch truyền. Annals of Intensive Care. 2018;8(1). https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x)

QUẢN LÝ DỊCH TRƯỚC PHẪU THUẬT

Một trong những giáo điều lớn nhất trong y học vẫn là nhịn ăn uống từ nửa đêm đối với bệnh nhân phẫu thuật. Việc giới thiệu nạp dịch carbohydrate ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng trong các phác đồ hồi phục tăng cường cho thấy quá trình nạp dịch đường uống lên đến 2 giờ trước phẫu thuật là an toàn. Điều này hiện đã được chấp nhận như tiêu chuẩn mới trong thực hành y khoa trong tất cả các khuyến nghị của Hội Gây mê Quốc gia về việc tiêu thụ đường uống trước phẫu thuật. Sáu giờ đối với thức ăn rắn vẫn là tiêu chuẩn vì nguy cơ hít sặc các vật chất dạng hạt.

Nạp carbohydrate được giới thiệu với khái niệm tránh mất nước trước phẫu thuật lớn cũng như cung cấp lượng carbohydrate đủ lớn và đủ gần với phẫu thuật để cải thiện độ nhạy insulin như bước đầu tiên để cải thiện đáp ứng chuyển hóa đối với phẫu thuật. Tác động của việc nạp carbohydrate ở bệnh nhân phẫu thuật bụng là giảm kháng insulin sau phẫu thuật, giảm dị hóa, và cải thiện khối lượng và sức mạnh cơ.

Loại carbohydrate được sử dụng trong dung dịch là maltodextrin, không gây chậm trễ trong quá trình làm rỗng dạ dày. Nạp carbohydrate thường được thực hiện vào tối hôm trước và sáng ngày phẫu thuật; liều tối hôm trước có thể tích 800 mL chứa 100 g carbohydrate. Liều tối hôm trước đảm bảo bệnh nhân đủ nước và thể tích dịch ngoại bào được bình thường hóa. Trong xã hội hiện đại, bệnh nhân thường bị mất nước do lối sống, lượng caffeine, và lượng rượu tiêu thụ, do đó liều tối hôm trước nhằm đảm bảo bệnh nhân được nạp đủ nước đúng cách trước phẫu thuật. Liều buổi sáng có thể tích 400 mL với 50 g carbohydrate – đủ để cải thiện độ nhạy insulin. Lợi ích của việc nạp carbohydrate ít được chứng minh hơn ở bệnh nhân có khả năng phục hồi chức năng ruột sớm như phẫu thuật chỉnh hình tự chọn. Điều này có thể là do bệnh nhân không có thao tác ruột và được cho ăn sớm dự đoán được sau phẫu thuật. Do đó, ở bệnh nhân phẫu thuật không phải ở bụng, mục tiêu chính là đảm bảo bệnh nhân không bị mất nước trước khi gây mê. Đồ uống carbohydrate độc quyền có dạng hộp hoặc bột để trộn với nước.

Mặc dù đa số bệnh nhân có thể dùng đồ uống carbohydrate mà không gặp vấn đề gì, có một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao hoặc đã phẫu thuật dạ dày mà không có nhiều bằng chứng. Việc sử dụng an toàn đồ uống carbohydrate đường uống theo loại bệnh nhân và phẫu thuật được cung cấp trong Hình 16.6.

Hình 16.6: Thuật toán cho việc sử dụng đồ uống carbohydrate trước phẫu thuật (từ VCU Health, Hoa Kỳ).

DUY TRÌ THỂ TÍCH NỘI MẠCH BÌNH THƯỜNG TRONG GIAI ĐOẠN CHU PHẪU

LIỆU PHÁP DỊCH HƯỚNG ĐÍCH

Liệu pháp Dịch Hướng đích (GDFT) là thuật ngữ được sử dụng khi một số hình thức giám sát được sử dụng để nhắm mục tiêu bổ sung dịch trong khoảng 250 mL để tối đa hóa thể tích nhát bóp của tim và tối đa hóa vận chuyển oxy. Nhiều nghiên cứu khác nhau sử dụng các thiết bị giám sát khác nhau, điểm cuối, mục tiêu và trong các loại phẫu thuật khác nhau đã được công bố. Một phân tích tổng hợp của Grocott và cộng sự đã cho thấy lợi ích nhưng các RCT gần đây hơn không phải lúc nào cũng cho thấy lợi ích ở bệnh nhân trong giao thức ERAS. Điều này có thể là kết quả của sự tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật để giảm mất máu và dịch chuyển dịch và các giao thức ERAS để tránh mất nước trước phẫu thuật và giảm thiểu thời gian trên dịch truyền tĩnh mạch. Lợi ích không thể hiện trừ khi bệnh nhân có bệnh đồng mắc đáng kể như bệnh tim phổi.

Để xác định liệu bệnh nhân có đáp ứng với dịch không, nên cung cấp bổ sung dịch nhanh chóng (ví dụ: 250 cc trong 10 phút). Bổ sung dịch mini nhanh 100 mL cũng được chứng minh là dự đoán đáp ứng dịch. Việc lựa chọn dung dịch keo hay tinh thể để sử dụng cho bổ sung dịch vẫn đang được tranh luận. Quan trọng là, bằng cách nhắm mục tiêu thể tích nhát bóp tối ưu bằng cách cung cấp bổ sung dịch nhỏ ngắt quãng, nó giảm tổng thể tích được cung cấp khi so sánh với việc có tốc độ duy trì cố định của dịch truyền tĩnh mạch. Cách tiếp cận hiện đại hơn đối với GDFT là sử dụng giám sát để hướng dẫn bổ sung dịch và tránh cung cấp quá nhiều, nghĩa là Hạn chế Dịch Hướng đích trong khi duy trì thể tích nội mạch tối ưu và tưới máu các cơ quan.

Mục đích của GDFT là tối ưu hóa dòng chảy bằng cách sử dụng bổ sung dịch nhỏ để tăng thể tích nhát bóp gần đỉnh của đường cong và tối đa hóa hiệu quả cơ tim. Lợi ích thể tích nhát bóp giảm khi đạt đến đỉnh của Đường cong Starling (Hình 16.7).

Hình 16.7: Tối ưu hóa thể tích nhát bóp với bổ sung dịch: mối quan hệ với Đường cong Frank-Starling. Mục tiêu là tối ưu hóa dòng chảy sử dụng bổ sung dịch để đặt chức năng tim ở đỉnh của Đường cong Starling.

GDFT đã liên tục cho thấy lợi ích trong các nghiên cứu lâm sàng và phân tích tổng hợp với giảm bệnh suất liên quan đến thận và đường tiêu hóa, giảm AKI, giảm nhiễm trùng vết mổ và giảm liệt ruột. Tuy nhiên, kể từ khi các phác đồ ERAS trở thành tiêu chuẩn, tín hiệu lợi ích hiện nay chủ yếu ở bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc phẫu thuật có mất máu lớn hoặc dịch chuyển dịch. Phân tích tổng hợp gần đây nhất nghiên cứu 95 thử nghiệm ngẫu nhiên (11.659 bệnh nhân) cho thấy nguy cơ tử vong thấp hơn (OR 0,66; 95% CI, 0,50 đến 0,87), AKI (OR 0,73; 95% CI, 0,58 đến 0,92), viêm phổi (OR 0,69; 95% CI, 0,51 đến 0,92), và thời gian nằm viện (-0,90; 95% CI, -1,32 đến -0,48;) so với quản lý dịch tiêu chuẩn.

Các đánh giá trước đây khác cũng đã chứng minh kết quả tương tự cho thấy giảm biến chứng; tuy nhiên, phân tích tổng hợp lớn của các nghiên cứu này có những hạn chế đáng kể do tính không đồng nhất của các giao thức, thiết bị giám sát, chiến lược hồi sức, và kích thước mẫu.

CÁC CẤP ĐỘ CAO HƠN CỦA GIÁM SÁT TIM MẠCH

Các thông số tĩnh của giám sát hệ thống tim mạch như nhịp tim và huyết áp không phản ánh thể tích nội mạch hoặc các thay đổi sinh lý theo cách có thể hướng dẫn liệu pháp dịch truyền. Mặc dù lượng nước tiểu là một phản ánh tốt về tưới máu thận, bệnh nhân thường thiểu niệu trong khi phẫu thuật và giai đoạn sau phẫu thuật ban đầu do tác động của hormone và căng thẳng. Thuật ngữ ‘thông số động’ được sử dụng khi các phép đo sinh lý phản ánh chính xác hơn các thay đổi sinh lý cấp tính trong thể tích và trương lực động mạch. Hiện nay có nhiều loại thiết bị giám sát tim mạch khác nhau được FDA phê duyệt cho sử dụng lâm sàng. Điều này có nghĩa là chúng nằm trong phạm vi 30% các phép đo sử dụng ống thông Swan Ganz và phương pháp pha loãng nhiệt để đo thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Mối quan ngại giữa các bác sĩ gây mê rằng các chỉ số được tính toán có thể không chính xác đã dẫn đến việc thiếu sử dụng các thiết bị này trong thực hành lâm sàng. Trong thực tế, các công nghệ khác nhau có ưu điểm và nhược điểm nhưng tất cả sẽ theo dõi sự thay đổi trong thể tích nhát bóp và cung lượng tim.

Khả năng theo dõi các thay đổi trong thể tích nhát bóp đáp ứng với bổ sung dịch là yêu cầu chính đối với các thiết bị giám sát cung lượng tim không xâm lấn để được FDA phê duyệt.

Ở bệnh nhân phẫu thuật lớn, việc sử dụng sóng động mạch có thể được sử dụng để tính toán biến thiên áp lực xung (PPV) hoặc biến thiên thể tích nhát bóp (SVV). Đây là các chỉ số được xác nhận tốt ở bệnh nhân thở máy với thể tích khí lưu thông 8 mL/kg để phản ánh nhu cầu bổ sung dịch. Các thiết bị không xâm lấn khác như trở kháng sinh học có thể được sử dụng.

Doppler thực quản là một thiết bị Doppler mềm, mỏng đo lưu lượng máu động mạch chủ xuống. Nó có thể cung cấp các giá trị về vận tốc máu, thể tích nhát bóp, và SVR với dạng sóng liên tục. Thiết bị này đo lưu lượng trực tiếp và đã được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu GDFT nơi một hiệu ứng tích cực đã được ghi nhận. Phân tích dạng sóng xung từ đường động mạch là một cách khác để nhận thêm thông tin từ đường động mạch để diễn giải các thay đổi trong dòng chảy từ dạng sóng.

Những tiến bộ gần đây sử dụng thuật toán máy tính cũng đã dẫn đến Chỉ số Dự đoán Hạ huyết áp (HPI) được FDA phê duyệt (Edwards Lifescience, Phần mềm Chỉ số Dự đoán Hạ huyết áp Acumen (HPI)) từ dạng sóng động mạch có thể tư vấn các thành phần nào của tiền tải, co bóp, hoặc hậu tải đang góp phần vào sự sụt giảm sắp xảy ra của MAP <65 mmHg. Việc sử dụng siêu âm qua thực quản (TEE) vẫn được nhiều người coi là thiết bị giám sát trong phẫu thuật tối ưu mặc dù thiếu dữ liệu về kết quả và việc sử dụng vẫn còn hạn chế do phân bổ nguồn lực và nhu cầu đào tạo. TEE có thể đánh giá tình trạng thể tích thất trái và thất phải và các vấn đề co bóp và rất hữu ích ở bệnh nhân có vấn đề tim phức tạp.

Sau các nghiên cứu ban đầu cho thấy sự cải thiện với cách tiếp cận có hệ thống để giải quyết các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, một nghiên cứu bước chéo cụm được thực hiện gọi là EPOCH. Đáng thất vọng, nghiên cứu này không cho thấy bất kỳ sự cải thiện nào về tỷ lệ tử vong; tuy nhiên, điều này được cho là thất bại trong những thách thức của việc triển khai cải thiện chất lượng hơn là cách tiếp cận đối với sinh lý bệnh với nhiều điểm can thiệp. Các điểm can thiệp đều dựa trên bằng chứng nhưng những thách thức trong việc thực hiện 38 điểm trong hệ thống chăm sóc sức khỏe đã chứng minh là quá khó khăn. Một nhóm nhỏ hơn gọi là ELPQUIC đã có tác động lớn hơn đối với tỷ lệ tử vong và bệnh tật bằng cách sử dụng cách tiếp cận đơn giản hơn tập trung vào hồi sức ngay lập tức với thay thế thể tích và kháng sinh cho điều trị nhiễm trùng huyết, chụp CT bụng khẩn cấp để chẩn đoán, phẫu thuật ngay lập tức trong vòng 6 giờ và nhập viện sau phẫu thuật cho tất cả bệnh nhân vào cơ sở chăm sóc tích cực. Bộ cải thiện chất lượng này, tập trung vào phát hiện sớm, điều trị nhiễm trùng huyết và dịch, phẫu thuật sớm và nhập viện theo giao thức vào ICU với sự giảm dần thích hợp đã có tác động đáng kể đến tỷ lệ tử vong là 42% ở quần thể trên 75 tuổi với 2-8,9 mạng sống được cứu trên 100 người được điều trị sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính tùy thuộc vào tuổi.

Cách tiếp cận đối với liệu pháp dịch truyền sử dụng phương pháp năm bước này đã thay đổi trọng tâm từ bổ sung dịch liên tục để khôi phục thể tích nội mạch sang hồi sức dịch ban đầu với việc xem xét sớm về thuốc co mạch và giám sát huyết động xâm lấn để giảm tỷ lệ quá tải dịch sau đó và sự gia tăng sau đó trong rối loạn chức năng phổi, liệt ruột, và tỷ lệ bệnh tật do mọi nguyên nhân. Các nguyên tắc đã được giới thiệu thành công vào một trung tâm y tế học thuật Hoa Kỳ và cách tiếp cận sử dụng giám sát huyết động sớm và thuốc co mạch trước phẫu thuật nếu cần được sử dụng để tối ưu hóa tuần hoàn (Hình 16.12 và 16.13).

Hình 16.12 ELPQUIC Bộ Cải thiện Chất lượng Mổ bụng Cấp cứu. (Rothstein WB, Navarrete S, Goldberg S, Peden C, Quiney N, Scott M. Áp dụng một bộ cải thiện chất lượng đã được chứng minh cho ERAS trong phẫu thuật tổng quát cấp cứu trong hệ thống chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ. Clinical Nutrition ESPEN. 2019;31:114.)RetryClaude can make mistakes. Please double-check responses.

Hình 16.13: Phác đồ toàn diện trong phẫu thuật ngoại khoa cấp cứu cho dịch, huyết động, và thuốc co mạch. CVC, Ống thông tĩnh mạch trung tâm; ED, khoa cấp cứu; ICU, đơn vị chăm sóc tích cực; IVC, tĩnh mạch chủ dưới; LTTE; MAP, huyết áp động mạch trung bình.

Tóm tắt: Kế hoạch Dịch truyền và Huyết động Chu phẫu

Mỗi bệnh nhân phẫu thuật tự chọn nên có một kế hoạch dịch truyền và huyết động theo loại phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật của họ và được điều chỉnh theo bệnh đồng mắc của họ (Hình 16.14). Thể tích dịch nội mạch nên được tối ưu hóa sau đó thuốc co mạch liều thấp được sử dụng để duy trì MAP cá nhân hóa, nên ít nhất là 60-65 mmHg trừ khi có chỉ định phẫu thuật để không làm như vậy. Hemoglobin nên được giữ ở mức trên hematocrit thấp nhất mà tại đó dự đoán sẽ xảy ra rối loạn chức năng cơ quan. Điều này cũng nên được cá nhân hóa theo bệnh đồng mắc của bệnh nhân và loại phẫu thuật. Bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao được hưởng lợi từ mức độ giám sát lâm sàng cao hơn, cho dù đó là đường động mạch để sử dụng các chỉ số động của đáp ứng dịch, giám sát cung lượng tim xâm lấn tối thiểu, hoặc các can thiệp khác như TEE hoặc ống thông PA. Liệu pháp dịch truyền cho bệnh nhân đang phẫu thuật cụ thể theo Giao thức Hồi phục Tăng cường có thể được chuẩn hóa với kết quả nhất quán. Tuy nhiên, mất máu, đáp ứng viêm, hoặc sinh lý tim phổi hoặc thận của bệnh nhân có thể cần thiết phải sai lệch so với điều này.

Kế hoạch Dịch truyền và Huyết động Chu phẫu

Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu cần một cách tiếp cận khác do sự dịch chuyển dịch đã tồn tại, giảm thể tích nội mạch, và sự hiện diện của nhiễm trùng huyết và giãn mạch. Hồi sức nội mạch sớm và sử dụng thuốc co mạch như norepinephrine trước khi đến phòng mổ là các phần quan trọng của việc giảm bệnh suất và tử suất trong nhóm này.

HẾT CHƯƠNG 16.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt – Chương 16

Tài liệu tham khảo

1. Scott M.J., Miller T.E.: Pathophysiology of major surgery and the role of enhanced recovery pathways and the anesthesiologist to improve outcomes. Anesthesiol Clin. 2015; 33: pp. 79-91.
2. Scott M.J., Urman R.D.: Concepts in physiology and pathophysiology of enhanced recovery after surgery. Int Anesthesiol Clin. 2017; 55: pp. 38-50.
3. Levy B.F., et. al.: 23-hour-stay laparoscopic colectomy. Diseases of the colon and rectum 2009; 52: pp. 1239-1243.
4. Scott M.J., et. al.: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations. Acta anaesthesiologica Scandinavica 2015; 59: pp. 1212-1231.
5. Malbrain M.L.N.G., Manu L.N., Van Regenmortel N., et. al.: Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four Ds and the four phases of fluid therapy. Annals of Intensive Care 2018; 8: https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x
6. Brandstrup B., et. al.: Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Annals of surgery 2003; 238: pp. 641-648.
7. Bundgaard-Nielsen M., Secher N.H., Kehlet H.: “Liberal” vs. “restrictive” perioperative fluid therapy – a critical assessment of the evidence. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2009; pp. 843-851.
8. Myles P.S., et. al.: Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. The New England journal of medicine 2018; 378: pp. 2263-2274.
9. Scott M.J., Fawcett W.J.: Oral carbohydrate preload drink for major surgery – the first steps from famine to feast. Anaesthesia 2014; 69: pp. 1308-1313.
10. Nygren J., et. al.: Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance. Clinical nutrition 1999; 18: pp. 117-120.
11. Nygren J.O., et. al.: Perioperative insulin and glucose infusion maintains normal insulin sensitivity after surgery. The American journal of physiology 1998; 275: pp. E140-E148.
12. Svanfeldt M., et. al.: Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kinetics. The British journal of surgery 2007; 94: pp. 1342-1350.
13. Yuill K.A., et. al.: The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively–a randomised clinical trial. Clinical nutrition 2005; 24: pp. 32-37.
14. Noblett S.E., et. al.: Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial. Colorectal disease: the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2006; 8: pp. 563-569.
15. Gustafsson U.O., Scott M.J., Schwenk W.: Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World journal of . Springer https://link.springer.com/article/10.1007/s00268-012-1772-0.17
16. Grocott M.P.W., et. al.: Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes after surgery: a Cochrane Systematic Review. British journal of anaesthesia 2013; 111: pp. 535-548.
17. Gómez-Izquierdo J.C., et. al.: Goal-directed fluid therapy does not reduce primary postoperative ileus after elective laparoscopic colorectal surgery: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2017; 127: pp. 36-49.
18. Feldheiser A., et. al.: Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using a goal-directed haemodynamic algorithm. British journal of anaesthesia 2013; 110: pp. 231-240.
19. Joosten A., et. al.: Crystalloid versus colloid for intraoperative goal-directed fluid therapy using a closed-loop system: a randomized, double-blinded, controlled trial in major abdominal surgery. Anesthesiology 2018; 128: pp. 55-66.
20. Yates D.R.A., et. al.: Crystalloid or colloid for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery. British journal of anaesthesia 2014; 112: pp. 281-289.
21. Pearse R.M., et. al.: Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review. JAMA: the journal of the American Medical Association 2014; 311: pp. 2181-2190.
22. Ganter M.T., et. al.: Prediction of fluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patients: the performance of seven different functional hemodynamic parameters. BMC anesthesiology 2018; 18: pp. 55.
23. Hofer C.K., Cannesson M.: Monitoring fluid responsiveness. Acta anaesthesiologica Taiwanica: official journal of the Taiwan Society of Anesthesiologists 2011; 49: pp. 59-65.
24. Rathore A., et. al.: Validity of pulse pressure variation (PPV) compared with stroke volume variation (SVV) in predicting fluid responsiveness. Turkish journal of anaesthesiology and reanimation 2017; 45: pp. 210-217.
25. Monnet X., et. al.: Esophageal Doppler monitoring predicts fluid responsiveness in critically ill ventilated patients. Intensive care medicine 2005; 31: pp. 1195-1201.
26. Hatib F., et. al.: Machine-learning algorithm to predict hypotension based on high-fidelity arterial pressure waveform analysis. 2018; 129: pp. 663-674.
27. Salmasi V., et. al.: Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney and myocardial injury after noncardiac surgery: a retrospective cohort analysis. Anesthesiology 2017; 126: pp. 47-65.
28. Sun L.Y., et. al.: Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology 2015; 123: pp. 515-523.
29. Monk T.G., et. al.: Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesthesia and analgesia 2005; 100: pp. 4-10.
30. Calvo-Vecino J.M., et. al.: Effect of goal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications in low-moderate risk surgical patients: a multicentre randomised controlled trial (FEDORA trial). British journal of anaesthesia 2018; 120: pp. 734-744.
31. Futier E., et. al.: Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA: the journal of the American Medical Association 2017; 318: pp. 1346-1357.
32. Challand C., et. al.: Randomized controlled trial of intraoperative goal-directed fluid therapy in aerobically fit and unfit patients having major colorectal surgery. British journal of anaesthesia 2012; 108: pp. 53-62.
33. Rollins K.E., Mathias N.C., Lobo D.N.: Meta-analysis of goal-directed fluid therapy using transoesophageal Doppler monitoring in patients undergoing elective colorectal surgery. BJS open 2019; 3: pp. 606-616.
34. Kellum J.A.: Abnormal saline and the history of intravenous fluids. Nature reviews. Nephrology 2018; 14: pp. 358-360.
35. Lobo D.N., Awad S.: Should chloride-rich crystalloids remain the mainstay of fluid resuscitation to prevent “pre-renal” acute kidney injury?: con. Kidney international 2014; 86: pp. 1096-1105.
36. Thiele R.H., et. al.: American Society for Enhanced Recovery (ASER) and Perioperative Quality Initiative (POQI) joint consensus statement on perioperative fluid management within an enhanced recovery pathway for colorectal surgery. Perioperative medicine (London, England) 2016; 5: pp. 24.
37. Futier E., et. al.: Effect of hydroxyethyl starch vs saline for volume replacement therapy on death or postoperative complications among high-risk patients undergoing major abdominal surgery: the FLASH randomized clinical trial. JAMA: the journal of the American Medical Association 2020; 323: pp. 225-236.
38. Finfer S., et. al.: A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. The New England journal of medicine 2004; 350: pp. 2247-2256.
39. Baron D.M., et. al.: European Surgical Outcomes Study (EuSOS) group for Trials Groups of European Society of Intensive Care Medicine; European Society of Anaesthesiology. Preoperative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac surgery patients. British journal of anaesthesia 2014; 113: pp. 416-423.
40. Schiergens T.S., et. al.: Impact of perioperative allogeneic red blood cell transfusion on recurrence and overall survival after resection of colorectal liver metastases. Diseases of the colon and rectum 2015; 58: pp. 74-82.
41. Smilowitz N.R., et. al.: Association anemia, bleeding, and transfusion with long-term mortality following noncardiac surgery. The American journal of medicine 2016; 129: 315-23.e2
42. Muñoz M., et. al.: International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia 2017; 72: pp. 233-247.
43. Chertow G.M., et. al.: Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2006; 21: pp. 378-382.
44. Peters F., Ellermann I., Steinbicker A.U.: Intravenous iron for treatment of anemia in the 3 perisurgical phases: a review and analysis of the current literature. Anesthesia & Analgesia 2018; 126: pp. 1268.
45. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management : Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management*. Anesthesiology 2015; 122: pp. 241-275.
46. Loor G., et. al.: Implications and management of anemia in cardiac surgery: current state of knowledge. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2012; 144: pp. 538-546.
47. Ker K., et. al.: Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. BMJ 2012; 344: pp. e3054.
48. Levy B., et. al.: The effect of regional anaesthesia on haemodynamic changes occurring during laparoscopic colorectal surgery. Anaesthesia. 2009; 64: pp. 810.
49. Levy B.F., Fawcett W.J., Scott M.J.P.: Intra-operative oxygen delivery in infusion volume-optimized patients undergoing laparoscopic colorectal surgery within an enhanced recovery programme: the effect of different analgesic modalities. 2012; 14: pp. 887-892.
50. Nguyen N.T., Wolfe B.M.: The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Annals of surgery 2005; 241: pp. 219-226.
51. Ogola G.O., et. al.: The financial burden of emergency general surgery: national estimates 2010 to 2060. The journal of trauma and acute care surgery 2015; 79: pp. 444-448.
52. Peden C.J., et. al.: Effectiveness of a national quality improvement programme to improve survival after emergency abdominal surgery (EPOCH): a stepped-wedge cluster-randomised trial. The Lancet 2019; 393: pp. 2213-2221.
53. Huddart S., et. al.: Use of a pathway quality improvement care bundle to reduce mortality after emergency laparotomy. The British journal of surgery 2015; 102: pp. 57-66.
54. Rothstein W.B., et. al.: Adoption of a proven quality improvement bundle for ERAS in emergency general surgery in a US healthcare system. 2019; 31: pp. 114.