[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 20: Ung thư Phụ khoa

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 20: Ung thư Phụ khoa
Gynaecological oncology
Hextan Y.S. Ngan; Karen K.L. Chan
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 20, 328-351

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Các tổn thương ở âm hộ

Tân sinh trong biểu mô âm hộ

Tân sinh trong biểu mô âm hộ (VIN) là một tình trạng đặc trưng bởi sự mất định hướng và mất cấu trúc kiến trúc của biểu mô, lan rộng hết toàn bộ độ dày của biểu mô. Trước đây, Tổ chức Y tế Thế giới đã phân loại VIN thành VIN-1, 2 và 3 dựa trên mức độ biểu mô bình thường bị thay thế bởi các tế bào loạn sản bất thường. Tuy nhiên, do VIN-1 chủ yếu tương ứng với condyloma không phải là tổn thương tiền ung thư, thuật ngữ VIN-1 đã bị loại bỏ, và VIN hiện nay đề cập đến VIN-2 và 3 trước đây trong phân loại mới nhất của Hiệp hội Quốc tế về Nghiên cứu Bệnh Âm hộ.

VIN được phân thành VIN thông thường (VIN cổ điển hoặc bệnh Bowen) và VIN biệt hóa (d-VIN) dựa trên các đặc điểm bệnh lý riêng biệt (Hộp 20.1). VIN thông thường thường xảy ra ở phụ nữ trẻ từ 30 đến 50 tuổi và có liên quan đến hút thuốc lá và nhiễm virus papilloma ở người (HPV). Bệnh nhân có thể không có triệu chứng, hoặc họ có thể phàn nàn về ngứa, đau, tiểu buốt và loét. Các tổn thương có thể có màu trắng, hồng hoặc có sắc tố dưới dạng mảng hoặc sẩn. Chúng thường được tìm thấy ở môi lớn, môi bé và mép sau âm hộ; 3-4% VIN thông thường có thể tiến triển thành bệnh xâm lấn.

d-VIN xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh và chỉ chiếm 2-10% tổng số các trường hợp VIN. Nó liên quan đến tăng sản vảy, lichen xơ hóa và lichen đơn dạng mạn tính và được coi là tiền thân của hầu hết các ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) sừng hóa xâm lấn âm tính với HPV. Bệnh nhân có các triệu chứng tương tự như lichen xơ hóa. Có thể tìm thấy các nốt, mảng hoặc vết loét màu xám, trắng, đỏ. Nó được tìm thấy trong tới 70-80% các trường hợp ung thư lân cận và có tiềm năng ác tính cao hơn VIN thông thường. Do đó, điều quan trọng là phải loại trừ bệnh ác tính khi phát hiện d-VIN.

Không giống như VIN phát sinh từ biểu mô vảy, bệnh Paget ngoài vú phát sinh từ biểu mô tuyến apocrine. Hình dạng của các tổn thương rất đa dạng, nhưng chúng có dạng sẩn và nổi gồ lên; có thể có màu trắng, xám, đỏ xỉn hoặc các sắc thái khác nhau của màu nâu; và có thể khu trú hoặc lan rộng (Hình 20.1). Những tình trạng này rất hiếm, với tỷ lệ mắc là 0,53/100.000, và thường xảy ra ở phụ nữ trên 50 tuổi. Bệnh Paget có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến bên dưới hoặc bệnh ác tính nguyên phát ở nơi khác trong 20% trường hợp, chủ yếu là vú và ruột.

Hình 20.1 Bệnh Paget ở âm hộ.

Xử trí

Điều quan trọng là phải xác định chẩn đoán bằng sinh thiết (Hình 20.2) và tìm kiếm tân sinh trong biểu mô ở các vị trí khác như cổ tử cung và âm đạo, đặc biệt khi phát hiện VIN thông thường. Điều trị VIN thông thường bao gồm imiquimod, một chất điều hòa miễn dịch, liệu pháp laser và cắt bỏ bề mặt tổn thương da. Không có vai trò của điều trị nội khoa đối với d-VIN, và phẫu thuật cắt bỏ có xu hướng triệt để hơn so với VIN thông thường. Tái phát là phổ biến, và vì có nguy cơ tiến triển ác tính, đặc biệt là ở d-VIN, việc theo dõi lâu dài là cần thiết.

Hình 20.2 Chẩn đoán các tổn thương da âm hộ bằng sinh thiết bấm Keye’s dưới gây tê tại chỗ.

Ung thư âm hộ

Ung thư biểu mô âm hộ chiếm 1-4% các bệnh ác tính ở nữ giới: 90% các tổn thương là SCC, 5% là ung thư biểu mô tuyến, 1% là ung thư biểu mô tế bào đáy và 0,5% là u hắc tố ác tính. Ung thư biểu mô âm hộ thường xảy ra nhất ở thập kỷ thứ sáu và thứ bảy.

Ung thư âm hộ có hai dạng mô học riêng biệt với hai yếu tố nguy cơ khác nhau. Các loại dạng đáy/dạng sùi phổ biến hơn xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trẻ và có liên quan đến VIN thông thường và nhiễm HPV, chia sẻ các yếu tố nguy cơ tương tự như ung thư cổ tử cung. Các loại sừng hóa xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi và có liên quan đến lichen xơ hóa. Như đã lưu ý trước đó, có thể có các ổ d-VIN liền kề với khối u chính.

Triệu chứng

Bệnh nhân bị ung thư biểu mô âm hộ có triệu chứng ngứa và nhận thấy một tổn thương nổi gồ trên âm hộ, có thể loét và chảy máu (Hình 20.3). U hắc tố ác tính thường là đơn độc, tăng sắc tố và loét. Ung thư biểu mô âm hộ thường phát triển ở môi lớn (50% trường hợp) nhưng cũng có thể phát triển trên mũ âm vật, môi bé, tuyến Bartholin và trong tiền đình âm đạo.

Hình 20.3 Ung thư biểu mô tế bào vảy dạng loét ở âm hộ.

Con đường lan rộng

Sự lan rộng xảy ra cả tại chỗ và qua hệ thống bạch huyết. Các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng là các hạch bẹn nông và sâu và các hạch đùi (Hình 20.4). Các hạch bạch huyết vùng chậu, ngoại trừ các tổn thương nguyên phát liên quan đến âm vật, thường chỉ bị ảnh hưởng thứ phát. Lan rộng theo đường máu xảy ra muộn và hiếm. Bệnh thường tiến triển chậm, và các giai đoạn cuối đi kèm với loét rộng, nhiễm trùng, xuất huyết và di căn xa. Trong khoảng 30% trường hợp, các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng ở cả hai bên. Các giai đoạn được xác định bởi Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO) dựa trên các phát hiện phẫu thuật thay vì lâm sàng (Bảng 20.1).

Hình 20.4 Hệ thống dẫn lưu bạch huyết của âm hộ.

Điều trị

Bệnh giai đoạn IA có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ rộng tại chỗ. Các tổn thương giai đoạn IB cách đường giữa ít nhất 2 cm được điều trị bằng cách cắt bỏ rộng tại chỗ và bóc tách hạch bẹn một bên. Tất cả các giai đoạn khác được điều trị bằng cách cắt bỏ rộng triệt để tại chỗ hoặc cắt bỏ âm hộ triệt để và bóc tách hạch bẹn hai bên. Bóc tách hạch lính gác có thể thay thế bóc tách hạch thông thường ở các trung tâm có kinh nghiệm về kỹ thuật này. Xạ trị sau phẫu thuật có vai trò ở những bệnh nhân có khối u lan đến gần bờ cắt hoặc có sự xâm lấn của các hạch bẹn. Xạ trị trước phẫu thuật, có hoặc không có hóa trị, có thể được sử dụng trong các trường hợp bệnh lan rộng để giảm thể tích khối u. Các biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt để và bóc tách hạch bẹn bao gồm vết mổ không lành, nang bạch huyết và phù bạch huyết (30%), chảy máu thứ phát, thuyên tắc huyết khối, rối loạn chức năng tình dục và bệnh tâm lý. Đáp ứng với hóa trị thường kém. Bệnh nhân được theo dõi định kỳ 3-6 tháng trong 5 năm.

Bảng 20.1 Phân loại giai đoạn ung thư âm hộ theo FIGO (2009)

Độ sâu xâm lấn được định nghĩa là phép đo của khối u từ điểm nối biểu mô-mô đệm của nhú bì nông nhất liền kề đến điểm xâm lấn sâu nhất.
Tái bản với sự cho phép của Pecorelli S & Ủy ban FIGO về Ung thư Phụ khoa (2009). Tạp chí Quốc tế về Phụ khoa & Sản khoa, 105(2):103-104.

Tiên lượng

Tiên lượng được xác định bởi kích thước của tổn thương nguyên phát và sự xâm lấn hạch bạch huyết. Tỷ lệ sống còn chung trong các trường hợp có thể phẫu thuật không có xâm lấn hạch bạch huyết là 90% và lên đến 98% khi tổn thương nguyên phát nhỏ hơn 2 cm. Con số này giảm xuống 50-60% khi có xâm lấn hạch và dưới 30% ở những bệnh nhân có xâm lấn hạch bạch huyết hai bên. U hắc tố ác tính và ung thư biểu mô tuyến có tiên lượng xấu, với tỷ lệ sống 5 năm là 5%.

Các tổn thương tân sinh của biểu mô âm đạo

Tân sinh trong biểu mô âm đạo

Tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN) thường đa trung tâm và có xu hướng đa ổ và liên quan đến các tổn thương tương tự của cổ tử cung. Một phân loại phân cấp hai thay vì ba bậc bao gồm tổn thương vảy trong biểu mô độ thấp (LSIL) và tổn thương vảy trong biểu mô độ cao (HSIL) thay thế cho VAIN I-III đã được giới thiệu vào năm 2012 tại Hoa Kỳ. Tình trạng này không có triệu chứng và có xu hướng được phát hiện do xét nghiệm phết tế bào dương tính hoặc trong quá trình soi cổ tử cung vì tế bào học bất thường, thường là sau khi cắt tử cung. Có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô xâm lấn, nhưng bệnh vẫn ở mức độ bề mặt cho đến lúc đó và có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ phẫu thuật, đốt laser hoặc phẫu thuật lạnh.

Bệnh tuyến âm đạo

Đây là sự hiện diện của biểu mô trụ trong biểu mô âm đạo và đã được tìm thấy ở những phụ nữ trưởng thành có mẹ được điều trị bằng diethylstilboestrol trong thai kỳ. Tình trạng này thường trở lại biểu mô vảy bình thường, nhưng trong khoảng 4% trường hợp, tổn thương tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến âm đạo. Do đó, điều quan trọng là phải theo dõi cẩn thận những phụ nữ này bằng xét nghiệm tế bào học hàng loạt.

Bệnh ác tính âm đạo

Ung thư biểu mô xâm lấn của âm đạo có thể là ung thư biểu mô vảy hoặc, đôi khi, là ung thư biểu mô tuyến. Các tổn thương nguyên phát phát sinh ở thập kỷ thứ sáu và thứ bảy nhưng hiếm gặp ở Anh. Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến, điển hình là tế bào sáng, liên quan đến việc tiếp xúc với diethylstilboestrol trong tử cung đã giảm kể từ khi thuốc này bị rút khỏi sử dụng trong thai kỳ.

Các ổ di căn thứ phát từ ung thư biểu mô cổ tử cung và ung thư biểu mô nội mạc tử cung tương đối phổ biến ở một phần ba trên của âm đạo và đôi khi có thể xảy ra ở phần dưới âm đạo thông qua sự lan rộng của bạch huyết.

Triệu chứng

Các triệu chứng bao gồm chảy máu âm đạo bất thường và tiết dịch âm đạo có mùi hôi khi khối u bị hoại tử và nhiễm trùng chồng lên. Sự lan rộng tại chỗ vào trực tràng, bàng quang hoặc niệu đạo có thể dẫn đến hình thành lỗ rò. Khối u có thể xuất hiện dưới dạng tổn thương dạng sùi hoặc khối cứng, loét.

Phương thức lan rộng

Sự lan rộng của khối u, như đã nêu trước đây, xảy ra do xâm nhập trực tiếp hoặc do lan rộng theo đường bạch huyết. Các tổn thương liên quan đến nửa trên của âm đạo theo một mô hình lan rộng tương tự như của ung thư biểu mô cổ tử cung. Các khối u ở nửa dưới của âm đạo theo một mô hình lan rộng tương tự như của ung thư biểu mô âm hộ.

Điều trị

Chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết khối u. Phân loại giai đoạn được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị (Bảng 20.2).

Bảng 20.2 Phân loại giai đoạn lâm sàng của ung thư biểu mô âm đạo

Phương pháp điều trị chính là xạ trị – cả bằng xạ trị chùm tia ngoài và xạ trị áp sát.

Điều trị phẫu thuật cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân được chọn lọc. Ví dụ, cắt tử cung triệt để hoặc cắt bỏ âm đạo và bóc tách hạch bạch huyết vùng chậu có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị bệnh giai đoạn I ở phần trên âm đạo, cắt bỏ âm hộ triệt để có thể cần thiết trong bệnh giai đoạn I ở phần dưới âm đạo và phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng chậu có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị xâm lấn khu trú vào bàng quang hoặc trực tràng mà không có di căn cận tử cung hoặc hạch bạch huyết.

Tiên lượng

Kết quả điều trị phụ thuộc vào giai đoạn ban đầu và phương pháp trị liệu. Giai đoạn I và II có tỷ lệ sống 5 năm khoảng 60% nhưng con số này giảm xuống 30-40% đối với giai đoạn III và IV. Ung thư biểu mô tuyến của âm đạo, thường xảy ra ở phụ nữ trẻ, cũng đáp ứng tốt với xạ trị.

Các tổn thương ở cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ tư ở phụ nữ trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi trên khắp thế giới. Ở nhiều quốc gia có nguồn lực thấp, đây là nguyên nhân gây tử vong do ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ. Ở Anh, ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ mười bốn, với khoảng 3200 ca mắc mới mỗi năm, với tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 25-29 trong khoảng thời gian từ 2013 đến 2015. Ung thư cổ tử cung có một số loại mô học, trong đó SCC chiếm khoảng 70-80%, trong khi ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 10-25%. Các phân nhóm khác, chẳng hạn như ung thư biểu mô tuyến-vảy, ung thư biểu mô thần kinh nội tiết và ung thư biểu mô không biệt hóa, là không phổ biến. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ung thư cổ tử cung là nhiễm HPV dai dẳng. Các yếu tố dẫn đến nguy cơ cao hơn đối với nhiễm HPV dai dẳng là các yếu tố nguy cơ đối với ung thư cổ tử cung, ví dụ như tuổi quan hệ tình dục lần đầu sớm, số lượng bạn tình, hút thuốc, tình trạng kinh tế xã hội thấp và suy giảm miễn dịch.

Nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung

Hầu hết tất cả các trường hợp ung thư cổ tử cung (trên 99%) là do nhiễm HPV nguy cơ cao. Có hơn 100 phân nhóm nhiễm HPV. Nhiễm HPV có thể lây nhiễm ở các vị trí sinh dục và không sinh dục. Các phân nhóm được phân loại là nguy cơ cao hoặc nguy cơ thấp. Các phân nhóm nguy cơ cao có liên quan đến ung thư, trong khi các loại nguy cơ thấp gây ra mụn cóc. Trong số 14 phân nhóm nguy cơ cao, HPV 16 và 18 gây ra khoảng 70% ung thư cổ tử cung. Nhiễm HPV chủ yếu lây truyền qua tiếp xúc da kề da gần gũi, chẳng hạn như tiếp xúc sinh dục-sinh dục và quan hệ tình dục qua đường hậu môn, âm đạo và miệng. Đây là một bệnh nhiễm trùng rất phổ biến, trong đó phần lớn phụ nữ có hoạt động tình dục sẽ bị nhiễm vào một thời điểm nào đó trong đời. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhiễm trùng là thoáng qua và được loại bỏ bởi khả năng miễn dịch tự nhiên của cơ thể. Chỉ những bệnh nhiễm trùng dai dẳng mới dẫn đến ung thư. Ngoài ung thư cổ tử cung, nhiễm HPV còn gây ra các bệnh ung thư khác như ung thư âm hộ, âm đạo, hậu môn và hầu họng.

Sinh lý bệnh

Vùng chuyển tiếp (SCJ) là nơi giao nhau giữa biểu mô vảy của cổ tử cung ngoài và biểu mô trụ ở cổ tử cung trong. SCJ di chuyển liên quan đến lỗ ngoài cổ tử cung về mặt giải phẫu. Những thay đổi về estrogen trong tuổi dậy thì, mang thai hoặc khi đang dùng thuốc tránh thai kết hợp sẽ di chuyển SCJ ra ngoài, làm cho biểu mô trụ tiếp xúc với độ pH thấp hơn của âm đạo. Điều này phản ứng bằng cách trải qua quá trình biến đổi trở lại thành biểu mô vảy bằng một quá trình dị sản vảy. Khu vực nằm giữa SCJ hiện tại và khu vực mà nó đạt được khi di chuyển ra ngoài qua cổ tử cung ngoài là vùng chuyển tiếp, và chính tại đây hầu hết các tổn thương tiền xâm lấn xảy ra.

Phòng ngừa ung thư cổ tử cung

Lịch sử tự nhiên của ung thư cổ tử cung hiện đã được hiểu rõ. HPV lây nhiễm vào biểu mô cổ tử cung. Nhiễm HPV dai dẳng dẫn đến những thay đổi tiền ác tính trong biểu mô cổ tử cung, được gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN). CIN mô tả những thay đổi trong biểu mô vảy được đặc trưng bởi các mức độ khác nhau của sự mất biệt hóa và phân tầng và bất thường nhân (Hình 20.5). Nó có thể lan xuống dưới bề mặt cổ tử cung nhưng không lan ra ngoài màng đáy. Ở Anh, CIN được phân loại là nhẹ (CIN-1), trung bình (CIN-2) hoặc nặng (CIN-3), tùy thuộc vào tỷ lệ biểu mô được thay thế bởi các tế bào bất thường. Hai mươi lăm phần trăm CIN-1 sẽ tiến triển thành các tổn thương cấp độ cao hơn trong 2 năm, và 30-40% CIN-3 thành ung thư biểu mô trong 20 năm. Khoảng 40% các tổn thương cấp độ thấp (CIN-1) sẽ thoái triển về bình thường trong vòng 6 tháng mà không cần điều trị, đặc biệt là ở nhóm tuổi trẻ hơn. Tương tự như VAIN, phân loại hai bậc thay vì ba bậc của LSIL và HSIL, thay thế cho CIN 1-3, được sử dụng ở Úc và New Zealand. Quá trình tiến triển từ các tổn thương cấp độ thấp đến các tổn thương cấp độ cao có thể kéo dài hơn 3-10 năm. Vì sự tiến triển từ các tổn thương cấp độ thấp đến ung thư xâm lấn có thể mất 10-20 năm, điều này cho chúng ta một cửa sổ cơ hội để sàng lọc và điều trị các tổn thương tiền ác tính, do đó ngăn ngừa sự phát triển của các bệnh ung thư xâm lấn.

Hình 20.5 Hình ảnh mô học của CIN-3.

Phòng ngừa ban đầu – Tiêm phòng HPV

Vì chúng ta hiện biết rằng nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử cung là nhiễm HPV, việc ngăn ngừa nhiễm HPV sẽ là biện pháp phòng ngừa ban đầu tốt nhất. Vắc-xin HPV dự phòng đã được phát triển. Vắc-xin hai giá và bốn giá đã có mặt trên thị trường khoảng một thập kỷ. Vắc-xin hai giá nhắm vào hai phân nhóm nguy cơ cao, HPV 16 và 18, trong khi vắc-xin bốn giá bao gồm HPV 16 và 18 cũng như hai phân nhóm nguy cơ thấp, HPV 6 và 11, gây ra mụn cóc sinh dục. Việc phòng ngừa nhiễm HPV 16 và 18 về mặt lý thuyết có thể ngăn ngừa hơn 70% các trường hợp ung thư cổ tử cung, và thực tế bằng chứng từ Úc sau một thập kỷ sử dụng đã cho thấy giảm 77% các type huyết thanh HPV nguy cơ cao ở phụ nữ tuổi 18-24 và giảm 30-50% HSIL với giảm 90% mụn cóc sinh dục. Những vắc-xin này hiệu quả nhất khi được tiêm trước khi có bất kỳ sự tiếp xúc nào với virus, tức là trước khi quan hệ tình dục lần đầu. Tiêm phòng bằng vắc-xin bốn giá đã được giới thiệu cho các bé gái ở Úc vào năm 2007. Ở Anh, một chương trình tiêm phòng quốc gia chống lại nhiễm HPV 16 và 18 đã được giới thiệu vào năm 2008. Kể từ năm 2012, các bé gái từ 12-13 tuổi đã được thường xuyên cung cấp vắc-xin bốn giá, với liều tiêm phòng HPV đầu tiên được tiêm khi các em học lớp 8, và liều thứ hai được cung cấp sau 6-12 tháng kể từ liều đầu tiên. Ở một số quốc gia khác, ví dụ như Úc, chương trình tiêm phòng đã được mở rộng cho các bé trai. Mặc dù các bé trai không bị ung thư cổ tử cung, nhưng các em được hưởng lợi từ việc bảo vệ khỏi các bệnh ung thư liên quan đến HPV khác và mụn cóc sinh dục, và việc tiêm phòng của các em giúp giảm nguy cơ lây truyền cho bạn tình tương lai bằng cách tăng khả năng miễn dịch của cô ấy đối với virus. Vắc-xin HPV đã được chứng minh là có khả năng bảo vệ trong ít nhất 10 năm, và có khả năng sự bảo vệ sẽ kéo dài suốt đời. Gần đây, một loại vắc-xin chín giá mới đã được giới thiệu. Ngoài HPV 16 và 18, vắc-xin chín giá còn bảo vệ chống lại năm loại gây ung thư khác (31, 33, 45, 52, 58), cùng với 16 và 18, chiếm gần 90% các trường hợp ung thư cổ tử cung.

Phòng ngừa thứ phát – sàng lọc các tổn thương tiền ác tính

Mục đích của các chương trình sàng lọc cổ tử cung là phát hiện tiền thân không xâm lấn của ung thư cổ tử cung, CIN, trong dân số không có triệu chứng để giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Chương trình sàng lọc cổ tử cung quốc gia của Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) đã được giới thiệu ở Anh và xứ Wales vào năm 1988, và đến năm 1991, 80% phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 65 đã được xét nghiệm 5 năm một lần. Kể từ đó, tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung đã giảm 7% mỗi năm. Hiện tại, tất cả phụ nữ trong độ tuổi từ 25 đến 49 được mời sàng lọc 3 năm một lần, và những người trong độ tuổi từ 50 đến 64 được mời 5 năm một lần. Theo quy ước, tế bào học cổ tử cung được lấy từ cổ tử cung. Điều này thường được gọi là phết tế bào cổ tử cung hoặc xét nghiệm Pap, được đặt theo tên của người phát minh ra xét nghiệm, Georgios Papanicolaou. Các phết tế bào thông thường bao gồm việc lấy tế bào từ cổ tử cung trên toàn bộ vùng chuyển tiếp bằng cách quét 360 độ bằng que cạo Ayres hoặc Aylesbury và phết lên một lam kính. Trong những năm gần đây, tế bào học dựa trên chất lỏng (LBC) đã thay thế phần lớn các phết tế bào thông thường. Đối với LBC, các tế bào từ vùng chuyển tiếp được lấy bằng một bàn chải cổ tử cung bằng nhựa. Bàn chải được xoay theo cùng một hướng trong năm vòng và chuyển vào một hộp chứa môi trường vận chuyển (xem Chương 15). LBC cho phép xử lý tự động các phết tế bào, và nó làm giảm tỷ lệ các phết tế bào không đạt yêu cầu. Mẫu cũng có thể được sử dụng cho các xét nghiệm bổ sung như xét nghiệm HPV. Tế bào học cổ tử cung (Hình 20.6 và 20.7) chủ yếu để sàng lọc các tổn thương vảy và không thể loại trừ một cách đáng tin cậy bệnh ở cổ tử cung trong. Vào năm 2017, sàng lọc ở Úc đã được thay đổi thành xét nghiệm dựa trên HPV được thu thập theo cách tương tự như xét nghiệm Pap chỉ được hỗ trợ bởi LBC ở những phụ nữ được xác định là dương tính với một trong số các type huyết thanh HPV nguy cơ cao. Như ở Anh, sàng lọc bắt đầu ở tuổi 25; nếu âm tính, nó được lặp lại trong khoảng thời gian 5 năm cho đến tuổi 75.

Hình 20.6 Phết tế bào cổ tử cung bình thường cho thấy các tế bào cổ tử cung bong ra ở lớp bề mặt (màu hồng) và lớp trung gian (màu xanh lam/xanh lục) (độ phóng đại thấp).

Hình 20.7 Các lớp tế bào trong biểu mô vảy tầng của cổ tử cung và âm đạo.

Phân loại tế bào học cổ tử cung

Thuật ngữ được sử dụng ở Anh để báo cáo các phết tế bào cổ tử cung đã được Hiệp hội Tế bào học Lâm sàng Anh giới thiệu vào năm 1986 và được cập nhật vào năm 2013. Thuật ngữ loạn sản nhân (dyskaryosis) được sử dụng để mô tả những tế bào nằm giữa tế bào vảy bình thường và tế bào ác tính rõ ràng và biểu hiện các mức độ thay đổi nhân trước khi ác tính (Hình 20.8). Các tế bào cho thấy những bất thường chưa đến mức loạn sản nhân được mô tả là ranh giới (borderline). Các tế bào tuyến không điển hình có thể đại diện cho bệnh tiền ác tính của cổ tử cung trong hoặc nội mạc tử cung.

Hình 20.8 Loạn sản nhân mức độ vừa. Các tế bào nhỏ hơn và tỷ lệ nhân/bào tương cao hơn so với các tế bào bình thường.

Các tế bào ác tính cho thấy sự phì đại của nhân làm giảm khối lượng bào tương (Hình 20.9). Nhân có thể có đường viền dạng thùy. Có sự tăng cường độ bắt màu của nhân và tăng số lượng các hình thái phân bào.

Hình 20.9 Tế bào ung thư biểu mô. Lưu ý nhân lớn và sự phân bố bất thường của chất nhiễm sắc.

Hệ thống phân loại Bethesda được sử dụng ở Hoa Kỳ (Bảng 20.3) khác biệt ở chỗ kết hợp loạn sản nhân mức độ vừa và nặng thành HSIL và sử dụng thuật ngữ tế bào vảy không điển hình có ý nghĩa không xác định (ASCUS) thay vì ranh giới. Trong phiên bản hiện tại của hệ thống phân loại, trọng tâm là cố gắng tách biệt các trường hợp ranh giới có khả năng là một tổn thương cấp độ cao. Nhóm các tổn thương ranh giới này được gọi là tế bào vảy không điển hình, không thể loại trừ tổn thương trong biểu mô cấp độ cao (ASC-H). Một phiên bản sửa đổi của phân loại này được sử dụng ở Úc và New Zealand với HSIL và LSIL, nhưng các thuật ngữ tổn thương vảy trong biểu mô cấp độ thấp có thể xảy ra (PLSIL) và tổn thương vảy trong biểu mô cấp độ cao có thể xảy ra (PHSIL) đang được sử dụng thay cho ASCUS và ASC-H, tương ứng.

Bảng 20.3 Phân loại phết tế bào cổ tử cung

ASC-H, Tế bào vảy không điển hình (cấp độ cao); ASCUS, tế bào vảy không điển hình có ý nghĩa không xác định; NOS, không được chỉ định khác; SIL, tổn thương vảy trong biểu mô.

Xét nghiệm HPV

Xét nghiệm HPV nguy cơ cao có độ nhạy khoảng 90% đối với CIN cấp độ cao, nhạy hơn 25% so với tế bào học. Một trong những xét nghiệm HPV được sử dụng phổ biến nhất là xét nghiệm Hybrid Capture II (HCII), xét nghiệm một nhóm 13 phân nhóm HPV nguy cơ cao. Một số xét nghiệm HPV không chỉ có thể xét nghiệm sự hiện diện của bất kỳ phân nhóm HPV nguy cơ cao nào (tương tự như HC II) mà còn cho kết quả riêng lẻ đối với HPV 16 và 18, mang nguy cơ đặc biệt cao đối với một tổn thương cấp độ cao. Xét nghiệm HPV kết hợp với tế bào học cổ tử cung (co-test) hoặc là một xét nghiệm độc lập như một phương pháp sàng lọc chính đã được đánh giá. Co-testing được khuyến nghị ở Hoa Kỳ cho phụ nữ trên 30 tuổi, trong khi xét nghiệm HPV đơn thuần được khuyến nghị cho phụ nữ trên 25 tuổi. Xét nghiệm HPV nguy cơ cao cũng có giá trị dự báo âm tính rất cao, cho phép khoảng thời gian sàng lọc dài hơn đối với phụ nữ có kết quả xét nghiệm âm tính, và nó có thể là một xét nghiệm sàng lọc chính phù hợp hơn cho phụ nữ đã được tiêm phòng. Tuy nhiên, các xét nghiệm HPV nguy cơ cao có độ đặc hiệu thấp hơn, vì không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV đều gây ra những thay đổi tiền ác tính. Nếu không có một hệ thống phân loại tốt cho các kết quả dương tính với HPV nguy cơ cao, nhiều phụ nữ sẽ cần được chuyển đến soi cổ tử cung (xem phần sau) và dẫn đến nhiều can thiệp không cần thiết hơn. Do đó, một số khu vực ở Anh đã áp dụng xét nghiệm HPV làm phương pháp sàng lọc cổ tử cung chính, và điều này sẽ được giới thiệu dần dần trên cả nước. Phụ nữ xét nghiệm dương tính với HPV nguy cơ cao sẽ được phân loại bằng tế bào học (tức là làm LBC). Nếu phụ nữ có kết quả xét nghiệm dương tính với nguy cơ cao và kết quả tế bào học bất thường (ranh giới hoặc tệ hơn), cô ấy sẽ được chuyển đến soi cổ tử cung. Ở Úc, xét nghiệm HPV chính với việc xác định kiểu gen cho 16 và 18 đã thay thế tế bào học trong chương trình sàng lọc cổ tử cung của nó (xem phần trước).

Xử trí các kết quả sàng lọc bất thường

Tế bào học bất thường và xét nghiệm HPV dương tính là các xét nghiệm sàng lọc. Để có chẩn đoán, cần phải sinh thiết vùng bất thường. Khám soi cổ tử cung giúp xác định các vùng bất thường. Soi cổ tử cung là khám cổ tử cung và đường sinh dục dưới bằng kính hiển vi hai mắt công suất thấp có nguồn sáng (máy soi cổ tử cung). Đây là một thủ thuật ngoại trú được thực hiện bằng cách sử dụng mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung. Các quy trình chi tiết để chuyển đến soi cổ tử cung sau khi có kết quả xét nghiệm sàng lọc bất thường khác nhau ở các quốc gia khác nhau. Nói chung, nếu một xét nghiệm sàng lọc cho thấy khả năng cao có một tổn thương đáng kể, bệnh nhân nên được chuyển đến soi cổ tử cung để sinh thiết. Ở Anh, phụ nữ bị loạn sản nhân cấp độ cao (vừa hoặc nặng) hoặc nghi ngờ ung thư xâm lấn trong tế bào học của họ nên được chuyển đến soi cổ tử cung. Phụ nữ có thay đổi ranh giới hoặc loạn sản nhân cấp độ thấp sẽ được làm xét nghiệm HPV nguy cơ cao phản xạ. Nếu dương tính với HPV nguy cơ cao, họ nên được chuyển đến soi cổ tử cung; nếu âm tính, họ sẽ trở lại lịch tái khám định kỳ. Đối với những phụ nữ trải qua xét nghiệm HPV thay vì phết tế bào cổ tử cung làm phương pháp sàng lọc chính, tiêu chí chuyển tuyến sẽ phức tạp hơn. Vì nhiều trường hợp nhiễm HPV nguy cơ cao sẽ tự khỏi và không gây ra bất kỳ thay đổi tiền ác tính nào, việc chuyển tất cả các kết quả HPV nguy cơ cao sẽ dẫn đến nhiều lần soi cổ tử cung không cần thiết. Do đó, cần có một xét nghiệm thứ hai để phân loại những người thực sự có nguy cơ bị tổn thương cấp độ cao. Xét nghiệm phân loại này có thể là xét nghiệm tế bào học hoặc có thể là xác định kiểu gen cho HPV 16 và 18, đặc biệt liên quan đến các tổn thương cấp độ cao. Ví dụ, ở Úc, người phụ nữ sẽ được chuyển đến soi cổ tử cung nếu cô ấy dương tính với HPV nguy cơ cao và phết tế bào cổ tử cung của cô ấy cho thấy HSIL hoặc cô ấy xét nghiệm dương tính đặc biệt với HPV 16 hoặc 18, bất kể kết quả của tế bào học.

Nguyên tắc soi cổ tử cung

Tại soi cổ tử cung, người soi cổ tử cung thêm axit axetic, sau đó là dung dịch Lugol, để xác định các vùng bất thường nhất để lấy sinh thiết. Các tế bào tân sinh có lượng chất nhân tăng lên so với bào tương và ít glycogen bề mặt hơn so với biểu mô vảy bình thường. Chúng có liên quan đến một mức độ phì đại của mạch máu bên dưới. Khi tiếp xúc với axit axetic 5%, protein nhân sẽ đông tụ, tạo cho các tế bào tân sinh một vẻ ngoài trắng đặc trưng (Hình 20.10). Các mạch máu nhỏ bên dưới biểu mô có thể được nhìn thấy dưới dạng các chấm (chấm điểm) hoặc hình dạng lát đá (khảm) do sự gia tăng của các mao mạch. Các tế bào tân sinh không phản ứng với dung dịch Lugol (thử nghiệm Schiller), không giống như biểu mô vảy bình thường sẽ nhuộm màu nâu sẫm (Hình 20.11). Ung thư xâm lấn sớm được đặc trưng bởi một vùng nổi gồ hoặc loét với các mạch máu bất thường, mô dễ vỡ và chấm điểm thô với khảm rõ rệt. Nó có cảm giác cứng khi sờ và thường chảy máu khi tiếp xúc. Trong bệnh tiến triển hơn, cổ tử cung trở nên cố định hoặc được thay thế bởi một khối trông giống như súp lơ dễ vỡ (Hình 20.12).

Hình 20.10 Hình ảnh soi cổ tử cung của một tổn thương cấp độ cao trước (A) và sau (B) khi bôi axit axetic. Lưu ý hình ảnh trắng sau khi bôi axit axetic.

Hình 20.11 Hình ảnh soi cổ tử cung của CIN-2. Biểu mô bất thường không bắt màu với iốt.

Hình 20.12 Hình ảnh soi cổ tử cung của ung thư biểu mô cổ tử cung xâm lấn.

Điều trị các tổn thương tiền xâm lấn cấp độ cao

Nếu sinh thiết hướng dẫn bằng soi cổ tử cung cho thấy một tổn thương cấp độ thấp, chỉ cần theo dõi thường xuyên trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, nếu sinh thiết cho thấy một tổn thương cấp độ cao, cần phải điều trị bằng cách cắt bỏ hoặc phá hủy vùng bị ảnh hưởng (thường là toàn bộ vùng chuyển tiếp).

Các phương pháp phá hủy/đốt bỏ như đốt laser, đốt lạnh và đốt điện đông chỉ phù hợp khi toàn bộ vùng chuyển tiếp có thể được nhìn thấy, không có bằng chứng về bất thường tuyến hoặc bệnh xâm lấn và không có sự khác biệt lớn giữa kết quả tế bào học và mô học. Cắt bỏ thay vì đốt bỏ là phương pháp điều trị được ưu tiên vì mẫu bệnh phẩm cắt bỏ có thể được gửi đi chẩn đoán mô học để xác nhận kết quả sinh thiết. Phương pháp cắt bỏ phổ biến nhất là khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện lớn (LLETZ) (Hình 20.13), là cắt bỏ bằng một vòng dây đốt điện, có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ tại phòng khám ngoại trú. Khi không thể nhìn thấy SCJ hoặc nghi ngờ có tổn thương của biểu mô tuyến, cần phải sinh thiết ‘chóp’ sâu hơn để đảm bảo rằng tất cả cổ tử cung trong đều được lấy mẫu (Hình 20.14). Khoảng 5% phụ nữ sẽ bị bệnh dai dẳng hoặc tái phát sau điều trị; do đó, việc theo dõi là quan trọng. Các quy trình theo dõi khác nhau ở các quốc gia khác nhau. Ví dụ, ở Anh, phụ nữ thường được mời trở lại để làm lại tế bào học + xét nghiệm HPV như một xét nghiệm kiểm tra sau điều trị 6 tháng sau. Nếu cả tế bào học và HPV nguy cơ cao đều âm tính, người phụ nữ có thể trở lại sau 3 năm. Nếu HPV nguy cơ cao dương tính, cô ấy sẽ cần phải soi cổ tử cung lại. Nếu không có HPV, thì cô ấy cần phải làm lại tế bào học.

Hình 20.13 Khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện lớn.

Hình 20.14 Sinh thiết chóp cổ tử cung.

Ung thư cổ tử cung

Bệnh học

Có hai loại ung thư biểu mô xâm lấn của cổ tử cung. Khoảng 70-80% các tổn thương là SCC và 20-30% là ung thư biểu mô tuyến. Về mặt mô học, mức độ xâm lấn quyết định giai đoạn của bệnh (Bảng 20.4).

Sự lan rộng của khối u

Ung thư biểu mô cổ tử cung lan rộng bằng cách xâm lấn trực tiếp tại chỗ và qua đường bạch huyết và mạch máu. Sự lan rộng của bạch huyết xảy ra ở khoảng 0,5% phụ nữ bị bệnh giai đoạn IA1, tăng lên 5% đối với giai đoạn IA2 và 40% phụ nữ bị bệnh giai đoạn II. Sự lan rộng ưu tiên xảy ra đến các hạch chậu ngoài, chậu trong và hạch bịt. Sự lan rộng thứ phát cũng có thể xảy ra đến các hạch bẹn, hạch cùng và hạch chủ. Di căn theo đường máu xảy ra ở phổi, gan, xương và ruột.

Bảng 20.4 Phân loại FIGO của ung thư cổ tử cung (2009)

Tái bản với sự cho phép của Pecorelli S & Ủy ban FIGO về Ung thư Phụ khoa (2009). Tạp chí Quốc tế về Phụ khoa & Sản khoa, 105(2):103-104.

*Tất cả các tổn thương có thể nhìn thấy bằng mắt thường – ngay cả khi có xâm lấn bề mặt – đều được xếp vào ung thư biểu mô giai đoạn IB. Xâm lấn được giới hạn ở một xâm lấn mô đệm đo được với độ sâu tối đa là 5,0 mm và độ lan rộng theo chiều ngang không >7,0mm. Độ sâu xâm lấn không được >5,0 mm tính từ đáy biểu mô của mô ban đầu – vảy hoặc tuyến. Độ sâu xâm lấn phải luôn được báo cáo bằng milimét, ngay cả trong những trường hợp có ‘xâm lấn mô đệm sớm (tối thiểu)’ (1 mm). Sự liên quan của các không gian mạch máu/bạch huyết không nên thay đổi việc phân loại giai đoạn.

**Khi khám trực tràng, không có khoảng trống không có ung thư giữa khối u và thành chậu. Tất cả các trường hợp có thận ứ nước hoặc thận không hoạt động đều được bao gồm, trừ khi chúng được biết là do một nguyên nhân khác.

Đặc điểm lâm sàng

Bệnh giai đoạn IA thường không có triệu chứng tại thời điểm biểu hiện và được phát hiện tại thời điểm xét nghiệm tế bào học cổ tử cung định kỳ. Các triệu chứng biểu hiện phổ biến từ ung thư biểu mô cổ tử cung xâm lấn bao gồm chảy máu sau giao hợp, tiết dịch có mùi hôi, loãng và đôi khi có máu, và chảy máu âm đạo bất thường khi khối u bị hoại tử. Xâm lấn sang bên vào dây chằng rộng có thể liên quan đến niệu quản, cuối cùng dẫn đến tắc nghẽn niệu quản và suy thận. Xâm lấn dây thần kinh và xương gây ra đau đớn dữ dội và dai dẳng, và sự liên quan của các kênh bạch huyết có thể dẫn đến tắc nghẽn bạch huyết với phù nề khó chữa của chi dưới.

Khối u cũng có thể lan ra phía trước hoặc phía sau để xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng, tương ứng. Sự xâm lấn của bàng quang tạo ra các triệu chứng tiểu nhiều lần, tiểu buốt và tiểu máu; nếu ruột bị xâm lấn, có thể xảy ra mót rặn, tiêu chảy và chảy máu trực tràng. Khối tân sinh ban đầu có thể phát triển trong cổ tử cung trong, tạo ra một sự phì đại hình trụ, hình thùng của cổ tử cung với ít biểu hiện bên ngoài của khối u.

Khối u dạng sùi phát triển trên phần âm đạo của cổ tử cung và xuất hiện dưới dạng khối u giống như súp lơ. Khối u cuối cùng bong ra và thay thế mô cổ tử cung bình thường và lan rộng đến thành âm đạo.

Thăm dò

Chẩn đoán được xác định về mặt mô học bằng sinh thiết khối u, phải có độ sâu lớn hơn 5 mm để phân biệt giữa bệnh vi xâm lấn và xâm lấn. LLETZ chẩn đoán có thể cần thiết. Khám dưới gây mê ở những bệnh nhân căng thẳng bằng khám âm đạo và trực tràng, có hoặc không có soi bàng quang thường được khuyến nghị ngoại trừ bệnh giai đoạn IAI. Chụp cộng hưởng từ (MRI) bụng và chậu được thực hiện để đánh giá dây chằng rộng và tình trạng hạch bạch huyết. Chụp cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực cũng có thể cần thiết nếu nghi ngờ di căn phổi. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)-CT có thể được xem xét trong bệnh tiến triển để đánh giá sự lan rộng xa.

Điều trị ung thư biểu mô xâm lấn

Điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị/hóa xạ trị hoặc kết hợp cả hai phương pháp.

Cắt bỏ tại chỗ bằng sinh thiết chóp là một lựa chọn cho những bệnh nhân bị tổn thương giai đoạn IA muốn bảo tồn khả năng sinh sản. Cắt tử cung đơn giản là đủ cho bệnh giai đoạn IA1 đối với những người đã hoàn thành gia đình.

Cắt tử cung mở rộng hoặc xạ trị có thể được sử dụng để điều trị giai đoạn IB-IIA. Tỷ lệ chữa khỏi tương tự đối với cả phẫu thuật và xạ trị, nhưng phẫu thuật thường ít gây ra bệnh tật lâu dài do hẹp âm đạo. Phẫu thuật cũng có thể bảo tồn chức năng buồng trứng cho những phụ nữ tiền mãn kinh. Bệnh giai đoạn II-IV thường được điều trị bằng hóa xạ trị với hóa trị dựa trên platinum hàng tuần và xạ trị trong khoang và chùm tia ngoài.

Phẫu thuật – cắt tử cung triệt căn và bóc tách hạch bạch huyết vùng chậu

Cắt tử cung triệt căn (Hình 20.15) bao gồm cắt bỏ tử cung, dây chằng rộng và một phần ba trên của âm đạo. Buồng trứng có thể được bảo tồn. Phương pháp điều trị này, cùng với bóc tách hạch chậu trong và ngoài và hạch bịt, phù hợp cho bệnh nhân bị bệnh giai đoạn IB1 và giai đoạn đầu IIA1. Các biến chứng bao gồm xuất huyết, nhiễm trùng, tụ máu vùng chậu, nang bạch huyết/phù bạch huyết, rối loạn chức năng bàng quang và tổn thương niệu quản hoặc bàng quang, có thể dẫn đến hình thành lỗ rò trong 2-5% trường hợp. Tuy nhiên, tỷ lệ hẹp âm đạo ít hơn sau xạ trị, và do đó chức năng giao hợp được bảo tồn tốt hơn, làm cho nó trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn ở phụ nữ trẻ. Cắt bỏ cổ tử cung triệt căn với bóc tách hạch bạch huyết vùng chậu và khâu vòng cổ tử cung dự phòng có thể được xem xét trong khối u giai đoạn IB1 nhỏ (dưới 2 cm) nếu muốn bảo tồn khả năng sinh sản.

Hình 20.15 Cắt tử cung triệt căn bao gồm cắt bỏ tử cung, dây chằng rộng và một phần ba trên của âm đạo.

Xạ trị/hóa xạ trị

Điều này là để điều trị các giai đoạn khác của ung thư cổ tử cung và những bệnh nhân bị bệnh giai đoạn IB cồng kềnh hoặc không đủ sức khỏe để phẫu thuật. Tỷ lệ sống sót theo từng giai đoạn trong các dạng bệnh sớm tương tự như đối với phẫu thuật. Hóa xạ trị bổ trợ cũng được sử dụng cho những bệnh nhân được phát hiện có sự xâm lấn hạch bạch huyết tại thời điểm phẫu thuật.

Hóa trị dựa trên platinum và được tiêm hàng tuần kết hợp với xạ trị.

Xạ trị được thực hiện bằng cách đưa một nguồn radium, cesium-137 và iridium-192 tại chỗ vào khoang tử cung và vòm âm đạo và bằng xạ trị chùm tia ngoài vào thành bên chậu. Các biến chứng bao gồm ảnh hưởng của bức xạ quá mức lên các mô bình thường và có thể dẫn đến viêm bàng quang hoặc viêm trực tràng do bức xạ, cũng như hình thành lỗ rò và hẹp âm đạo.

Tiên lượng

Điều này chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn tại thời điểm chẩn đoán và tình trạng hạch bạch huyết. Kết quả sống 5 năm là:

• giai đoạn I: 85%
• giai đoạn II: 60%
• giai đoạn III: 30%
• giai đoạn IV: 10%.

Các tổn thương cổ tử cung tái phát xảy ra ở một phần ba các trường hợp và có tiên lượng xấu.

Khi tái phát tại chỗ liên quan đến bàng quang hoặc trực tràng nhưng không lan đến các cấu trúc khác, đôi khi có thể đạt được việc cắt bỏ chữa khỏi bằng cách cắt bỏ triệt để hoặc phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng chậu, bao gồm cắt bỏ toàn bộ bàng quang và cắt bỏ trực tràng.

Bệnh ác tính của tử cung

Ung thư biểu mô nội mạc tử cung

Ở các nước phát triển, ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ. Ở Anh, đây là bệnh ung thư phổ biến thứ tư ở phụ nữ, chiếm 5% tổng số các bệnh ung thư ở phụ nữ (2015). Trong thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng 21%. Nó chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ sau mãn kinh. Tỷ lệ mắc bệnh đạt đỉnh ở phụ nữ trong độ tuổi 65-69.

Các yếu tố cụ thể có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư thân tử cung, chẳng hạn như không sinh con, mãn kinh muộn, tiểu đường và tăng huyết áp. Nó cũng có thể di truyền. Phụ nữ mắc hội chứng ung thư đại trực tràng không polyp di truyền (HNPCC) có nguy cơ mắc ung thư nội mạc tử cung và buồng trứng, cũng như ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có liên quan đến tình trạng tăng estrogen:

• Béo phì: Mô đệm buồng trứng tiếp tục sản xuất androgen sau mãn kinh, được chuyển đổi thành oestrone trong mô mỡ. Điều này hoạt động như oestrogen không đối kháng trên nội mạc tử cung, dẫn đến tăng sản nội mạc tử cung và ác tính.
• Oestrogen ngoại sinh: Tác động của oestrogen không đối kháng, ví dụ như chỉ dùng oestrogen mà không có progestogen để thay thế hormone, có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc ung thư biểu mô nội mạc tử cung. Việc bổ sung progestogen trong ít nhất 10 ngày mỗi tháng có thể làm giảm nguy cơ này, và thuốc tránh thai kết hợp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh.
• Oestrogen nội sinh: Các khối u buồng trứng sản xuất oestrogen, chẳng hạn như khối u tế bào hạt, có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.
• Tamoxifen trong ung thư vú: Bệnh nhân ung thư vú dùng tamoxifen có nguy cơ mắc ung thư nội mạc tử cung tăng nhẹ, nhưng hầu hết các trường hợp này được phát hiện ở giai đoạn đầu và có tiên lượng tốt.
• Tăng sản nội mạc tử cung: Kích thích kéo dài nội mạc tử cung bằng oestrogen không đối kháng có thể dẫn đến tăng sản nội mạc tử cung với các giai đoạn vô kinh sau đó là chảy máu nhiều hoặc bất thường. Tăng sản nội mạc tử cung có thể được phân loại thành có hoặc không có không điển hình. Phụ nữ bị tăng sản không điển hình có tới 50% khả năng bị ung thư đồng thời và 30% khả năng tiến triển thành ung thư trong tương lai. Những phụ nữ này thường được điều trị bằng cách cắt tử cung và cắt bỏ hai vòi trứng-buồng trứng (BSO). Nguy cơ ung thư ở những người bị tăng sản không có không điển hình thấp hơn nhiều (<5%). Phần lớn những phụ nữ này có thể được điều trị bảo tồn bằng liệu pháp progestogen.

Triệu chứng

Triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu sau mãn kinh. Tuy nhiên, ở phụ nữ tiền mãn kinh, ung thư biểu mô nội mạc tử cung có liên quan đến chảy máu âm đạo bất thường và kinh nguyệt ngày càng nhiều. Ung thư nội mạc tử cung cũng nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân lớn tuổi bị ứ mủ trong tử cung. Những phụ nữ này thường có biểu hiện tiết dịch âm đạo có mủ.

Bệnh học

Ung thư biểu mô nội mạc tử cung có thể được chia thành hai loại. Loại I đề cập đến ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung. Loại này liên quan đến tình trạng tăng estrogen và do đó tất cả các yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng estrogen, chẳng hạn như béo phì, tiểu đường, oestrogen không đối kháng, v.v. Loại II đại diện cho các loại mô học khác, chẳng hạn như phân nhóm nhú thanh dịch và tế bào sáng. Đây có xu hướng là những khối u hung hãn với tiên lượng xấu hơn. Công việc đang được tiến hành để phân loại chúng tốt hơn theo hồ sơ phân tử của chúng.

Hầu hết ung thư nội mạc tử cung là ung thư dạng nội mạc tử cung (loại 1). Các biểu hiện vi thể bao gồm những thay đổi trong cấu trúc với sự phát triển của các tế bào đa diện xếp chặt chẽ với nhân bắt màu sẫm và số lượng phân bào đáng kể.

Ung thư nội mạc tử cung phát triển tại chỗ (Hình 20.16). Khối u lan rộng bằng cách xâm lấn trực tiếp vào cơ tử cung và sau đó qua cổ tử cung, qua vòi trứng và bằng cách tràn vật liệu ung thư. Cũng có thể có sự lan rộng của bạch huyết đến các hạch chậu và cạnh động mạch chủ.

Hình 20.16 Ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung. Nhiều lát cắt cho thấy một khối ung thư nội mạc tử cung lớn xâm lấn vào chất của cơ tử cung.

Thăm dò

Các thăm dò ban đầu bao gồm siêu âm qua ngã âm đạo để đánh giá độ dày nội mạc tử cung và hút nội mạc tử cung để lấy mô nội mạc tử cung để đánh giá mô học. Độ dày nội mạc tử cung dưới 5 mm trên siêu âm qua ngã âm đạo ở một phụ nữ sau mãn kinh cho thấy nguy cơ ung thư nội mạc tử cung rất thấp. Tuy nhiên, việc sử dụng độ dày nội mạc tử cung ít đáng tin cậy hơn ở phụ nữ tiền mãn kinh hoặc quanh mãn kinh vì độ dày nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. Ở phụ nữ trên 40 tuổi bị chảy máu âm đạo bất thường, hút nội mạc tử cung nên là thăm dò đầu tay để đánh giá nội mạc tử cung. Hút nội mạc tử cung có thể được thực hiện bằng các dụng cụ lấy mẫu nội mạc tử cung khác nhau như dụng cụ lấy mẫu Pipelle. Pipelle là một ống cannula bằng nhựa trong suốt có đường kính rất nhỏ, ví dụ 3 mm, có thể được đưa qua lỗ cổ tử cung mà không cần nong và có thể được thực hiện tại phòng khám mà không cần gây mê. Tuy nhiên, nếu việc hút nội mạc tử cung không thành công hoặc không kết luận hoặc các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù có kết quả hút nội mạc tử cung âm tính, cần phải soi buồng tử cung chẩn đoán và sinh thiết. Những thủ thuật này có thể được thực hiện như các thủ thuật ngoại trú hoặc dưới gây mê toàn thân. Trong quá trình soi buồng tử cung chẩn đoán, một ống soi buồng tử cung, là một ống soi cứng, hẹp, được đưa qua lỗ cổ tử cung và khoang tử cung được làm căng bằng khí hoặc chất lỏng. Điều này cho phép quan sát trực tiếp khoang tử cung, và có thể lấy sinh thiết có định hướng của bất kỳ tổn thương nội mạc tử cung nào. Nguy cơ của thủ thuật này là nhỏ, nhưng các biến chứng có thể xảy ra, chẳng hạn như thủng tử cung, rách cổ tử cung, nhiễm trùng vùng chậu và phản ứng với môi trường làm căng. Chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung được xác định về mặt mô học bằng kết quả sinh thiết nội mạc tử cung.

Điều trị

Phương pháp điều trị chính là cắt tử cung toàn phần và BSO. Giá trị của việc bóc tách hạch bạch huyết vùng chậu và cạnh động mạch chủ thường quy cho tất cả bệnh nhân vẫn còn gây tranh cãi. Các thăm dò trước phẫu thuật bao gồm công thức máu toàn phần, xét nghiệm chức năng thận và gan và chụp X-quang ngực, cũng như bất kỳ thăm dò bổ sung nào tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe cá nhân như điện tâm đồ (ECG), mức đường huyết, v.v. Kháng nguyên ung thư (hoặc carbohydrate) 125 (CA-125) có thể tăng trong bệnh tiến triển, và một giá trị cơ bản trước phẫu thuật có thể hữu ích cho việc theo dõi bệnh sau này. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ngoài tử cung bao gồm các tổn thương cấp độ cao, các phân nhóm mô học không thuận lợi (ví dụ như mô học thanh dịch hoặc tế bào sáng), kích thước khối u và độ sâu xâm lấn cơ tử cung. Phân độ và các phân nhóm mô học có thể được đánh giá bằng sinh thiết nội mạc tử cung. Kích thước khối u và xâm lấn cơ tử cung có thể được đánh giá bằng hình ảnh trước phẫu thuật như siêu âm, CT hoặc MRI. Hiện tại, MRI là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất. Nó giúp đánh giá xâm lấn cơ tử cung, xâm lấn cổ tử cung và sự liên quan của hạch bạch huyết. Tuy nhiên, MRI có độ chính xác hạn chế và có thể không hiệu quả về chi phí cho tất cả bệnh nhân. Cắt tử cung toàn phần có thể được thực hiện bằng phẫu thuật mở bụng, nội soi hoặc qua đường âm đạo. Bệnh nhân nên được đánh giá riêng để xác định con đường tốt nhất.

Xạ trị bổ trợ thường được áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao. Xạ trị áp sát âm đạo có thể làm giảm tái phát tại chỗ ở vòm âm đạo. Xạ trị chùm tia ngoài vùng chậu có thể được áp dụng cho những người có nguy cơ tái phát ở vùng chậu. Hóa trị nên được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát xa cao. Bệnh nhân bị bệnh tiến triển được điều trị bằng cách giảm gánh khối u sau đó là hóa trị có hoặc không có xạ trị.

Tiên lượng

Ung thư nội mạc tử cung được phân loại giai đoạn phẫu thuật (Bảng 20.5). Tiên lượng phần lớn phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh cũng như các yếu tố tiên lượng khác bao gồm tuổi, phân nhóm mô học và phân độ. Đối với giai đoạn I độ I, tỷ lệ sống 5 năm có thể trên 90% đối với những người có xâm lấn cơ tử cung nông, nhưng đối với những người có xâm lấn cơ tử cung sâu và bệnh độ III, tỷ lệ sống 5 năm chỉ khoảng 60% ngay cả khi bệnh vẫn còn giới hạn ở tử cung. Đối với các bệnh giai đoạn II, III và IV, tỷ lệ sống 5 năm lần lượt là khoảng 70-80%, 40-50% và 20%. Ung thư biểu mô nhú thanh dịch và tế bào sáng có tiên lượng xấu hơn, với tỷ lệ sống 5 năm lần lượt là 50% và 35%.

Bảng 20.5 Phân loại giai đoạn FIGO cho ung thư nội mạc tử cung (2009)

*G1, G2 hoặc G3. **Sự liên quan của tuyến cổ tử cung trong chỉ nên được coi là giai đoạn I và không còn là giai đoạn II nữa.
#Tế bào học dương tính phải được báo cáo riêng mà không thay đổi giai đoạn.
Tái bản với sự cho phép của Pecorelli S & Ủy ban FIGO về Ung thư Phụ khoa (2009). Tạp chí Quốc tế về Phụ khoa & Sản khoa, 105(2):103-104.

Các khối u trung mô ác tính của tử cung

Các khối u không phải biểu mô chỉ chiếm 3% các bệnh ác tính ở tử cung. Nói chung, chúng phát sinh từ cơ trơn cơ tử cung (sarcoma cơ trơn) hoặc mô đệm của nội mạc tử cung (sarcoma mô đệm). Các khối u ống Müllerian hỗn hợp hoặc carcinosarcoma chứa các yếu tố ác tính từ cả biểu mô và mô đệm nội mạc tử cung và được coi là các biến thể của ung thư nội mạc tử cung.

Sarcoma mô đệm nội mạc tử cung

Những khối u này, phát sinh từ mô đệm của nội mạc tử cung, chiếm dưới 10% các sarcoma tử cung và khoảng 1% tất cả các khối u ác tính ở tử cung. Chúng được phân loại là nốt mô đệm nội mạc tử cung (ESN), sarcoma mô đệm nội mạc tử cung độ thấp (LGESS), ESS độ cao (HGESS) hoặc sarcoma tử cung không biệt hóa (UUS). ESN là lành tính, trong khi các loại khác là ác tính. HGESS hung hãn hơn và có liên quan đến nhiều lần tái phát và tỷ lệ tử vong cao hơn LGESS, và UUS có tiên lượng xấu nhất. Chúng có xu hướng xuất hiện ở nhóm tuổi trẻ hơn (45-50 tuổi) so với các khối u tử cung khác với tiết dịch và chảy máu âm đạo. Sarcoma mô đệm nội mạc tử cung được tìm thấy có liên quan đến lạc nội mạc trong cơ tử cung và lạc nội mạc tử cung. Điều trị tiêu chuẩn là cắt tử cung toàn phần và BSO. Việc giữ lại buồng trứng ở phụ nữ trẻ bị bệnh giai đoạn 1 có thể là một lựa chọn. LGESS thường dương tính với các thụ thể oestrogen và progesterone, và điều trị nội tiết tố, chẳng hạn như progestin và thuốc ức chế aromatase, thường được áp dụng cho bệnh tiến triển. HGESS và UUS có nguy cơ tái phát cao. Hóa trị thường được áp dụng, mặc dù không rõ liệu bất kỳ hình thức điều trị bổ trợ nào có cải thiện sự sống còn hay không.

Sarcoma cơ trơn

Những khối u cơ trơn này phát sinh trong cơ tử cung của tử cung và chỉ chiếm 1,3% các bệnh ác tính ở tử cung. Chúng không phổ biến (0,7/100.000) với tỷ lệ mắc cao nhất ở tuổi 52, khoảng 10 năm sau tỷ lệ mắc cao nhất của u xơ tử cung. Từ 5% đến 10% phát sinh trong các khối u xơ hiện có, mặc dù nguy cơ thay đổi ác tính xảy ra trong một khối u xơ là nhỏ (0,3-0,8%). Sarcoma cơ trơn được phân loại theo mức độ biệt hóa. Chúng có thể biểu hiện với đau, chảy máu sau mãn kinh hoặc một ‘u xơ’ phát triển nhanh nhưng thường không có triệu chứng và được chẩn đoán sau khi cắt tử cung vì u xơ. Điều trị là cắt tử cung. Xạ trị và/hoặc hóa trị bổ trợ đôi khi được xem xét để giảm nguy cơ tái phát, nhưng vai trò của chúng trong việc cải thiện sự sống còn vẫn chưa được biết.

Carcinosarcoma

Những khối u này (Hình 20.17) bao gồm cả các yếu tố biểu mô và trung mô. Các yếu tố biểu mô thường là dạng nội mạc tử cung nhưng có thể là vảy hoặc hỗn hợp. Các yếu tố mô đệm là dị loại (u nguyên bào sụn, sarcoma xương, sarcoma sợi) hoặc đồng loại (sarcoma cơ trơn, presarcoma). Chúng được quản lý theo cách tương tự như ung thư nội mạc tử cung cấp độ cao. Tuổi trung bình tại thời điểm biểu hiện là 65 tuổi. Một tử cung to, không đều với khối u lồi ra qua lỗ cổ tử cung là một phát hiện phổ biến khi khám. Sự lan rộng ngoài tử cung xảy ra sớm, và chỉ có 25% bệnh nhân có bệnh giới hạn ở nội mạc tử cung tại thời điểm chẩn đoán.

Hình 20.17 Khối u Müllerian hỗn hợp lớn.

Các tổn thương của buồng trứng

Sự to lên của buồng trứng thường không có triệu chứng, và bản chất thầm lặng của các khối u buồng trứng ác tính là lý do chính cho việc biểu hiện ở giai đoạn muộn. Các khối u buồng trứng có thể là nang hoặc đặc, chức năng, lành tính hoặc ác tính. Có những yếu tố chung trong biểu hiện và biến chứng của các khối u buồng trứng, và thường khó xác định bản chất của một khối u mà không cần khám trực tiếp.

Triệu chứng

Các khối u buồng trứng có đường kính dưới 10 cm hiếm khi gây ra triệu chứng. Các triệu chứng biểu hiện phổ biến bao gồm:

• Bụng to – khi có sự thay đổi ác tính, điều này cũng có thể liên quan đến cổ trướng.
• Các triệu chứng do chèn ép các cấu trúc xung quanh như bàng quang và trực tràng.
• Các triệu chứng liên quan đến các biến chứng của khối u (Hình 20.18). Chúng bao gồm:
  • Xoắn: Xoắn cấp tính của cuống buồng trứng dẫn đến hoại tử khối u; có đau cấp tính và nôn mửa sau đó là thuyên giảm cơn đau khi khối u đã bị hoại tử.
  • Vỡ: Các chất chứa trong nang tràn vào khoang phúc mạc và dẫn đến đau bụng toàn thân.
  • Xuất huyết vào khối u là một biến chứng bất thường nhưng có thể dẫn đến đau bụng và sốc nếu mất máu nghiêm trọng.
• Các khối u tiết hormone có thể biểu hiện với những rối loạn trong chu kỳ kinh nguyệt. Trong các khối u tiết androgen, bệnh nhân có thể biểu hiện với các dấu hiệu nam hóa. Mặc dù một tỷ lệ lớn hơn của loại khối u mô đệm dây sinh dục (xem sau) có hoạt động nội tiết, loại khối u tiết phổ biến nhất được tìm thấy trong thực hành lâm sàng là loại biểu mô.

Hình 20.18 Các biến chứng thường gặp của khối u buồng trứng thúc đẩy yêu cầu tư vấn y tế.

Dấu hiệu

Khi khám, bụng có thể to lên rõ rệt. Gõ trên khối sưng sẽ thấy vùng đục ở trung tâm và vang ở hai bên hông. Những dấu hiệu này có thể bị che khuất bởi cổ trướng nhiều. Các khối u nhỏ có thể được phát hiện khi khám vùng chậu và sẽ được tìm thấy bằng cách sờ nắn ở một hoặc cả hai túi cùng, mặc dù các khối u nhỏ hơn 5 cm thường không sờ thấy được. Khi khối u to lên, nó chiếm một vị trí trung tâm hơn. Hầu hết các khối u buồng trứng không đau khi sờ nắn; nếu chúng đau, nên nghi ngờ có nhiễm trùng hoặc xoắn. Các khối u buồng trứng lành tính có thể sờ thấy riêng biệt với thân tử cung và thường di động tự do.

Các khối u buồng trứng lành tính

Nang chức năng của buồng trứng

Những nang này chỉ xảy ra trong độ tuổi có kinh nguyệt và hiếm khi vượt quá 6 cm đường kính.

Hình 20.19 (A) Nang noãn nhỏ gần giữa chu kỳ. (B) Đặc điểm mô học.

Nang noãn

Nang noãn (Hình 20.19) là những nang chức năng phổ biến nhất trong buồng trứng và có thể nhiều và hai bên. Các nang hiếm khi vượt quá 4 cm đường kính, với thành bao gồm các lớp tế bào hạt và chứa dịch trong, giàu steroid sinh dục. Hầu hết không có triệu chứng và tự khỏi trong vòng vài tháng. Những nang này có thể xảy ra trong quá trình kích thích buồng trứng bằng clomiphene hoặc gonadotrophin màng đệm người (Hình 20.20).

Hình 20.20 Siêu âm vùng chậu cho thấy quá kích buồng trứng với nhiều nang noãn.

Nang hoàng thể

Có hai loại nang buồng trứng hoàng thể hóa:

• Nang hoàng thể hạt, nang chức năng của hoàng thể, có thể có đường kính 4-6 cm và xảy ra trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt. Việc sản xuất progesterone dai dẳng có thể dẫn đến vô kinh hoặc kinh nguyệt đến muộn. Những nang này thường gây đau và do đó đặt ra một vấn đề trong chẩn đoán phân biệt, vì bệnh sử và các phát hiện khi khám giống với thai ngoài tử cung ở vòi trứng. Đôi khi, xuất huyết xảy ra trong nang, có thể vỡ và dẫn đến xuất huyết trong phúc mạc. Các nang thường tự thoái triển và chỉ cần can thiệp phẫu thuật khi chúng gây ra các triệu chứng xuất huyết trong ổ bụng.
• Nang hoàng tuyến thường phát sinh liên quan đến nồng độ gonadotrophin màng đệm cao và do đó được thấy trong các trường hợp chửa trứng. Các nang có thể ở hai bên và đôi khi có thể gây xuất huyết nếu chúng vỡ. Khi các nang đã được hình thành, chúng có thể được phát hiện bằng siêu âm. Chúng thường tự teo đi, nhưng can thiệp phẫu thuật có thể cần thiết nếu có xuất huyết đáng kể từ buồng trứng.

Nang tân sinh lành tính

Những khối u này có thể là nang hoặc đặc và phát sinh từ các dòng tế bào cụ thể trong buồng trứng. Phân loại đầy đủ của Tổ chức Y tế Thế giới về các khối u buồng trứng minh họa sự phức tạp của các khối u phát sinh từ buồng trứng; chỉ những loại phổ biến hơn sẽ được thảo luận trong phần này.

Các khối u biểu mô lành tính

U tuyến nang thanh dịch và nhầy Những nang này là những khối u buồng trứng lành tính phổ biến nhất. Chúng có thể một buồng hoặc nhiều buồng, và kích thước cũng có thể thay đổi. Các khối u nhầy có xu hướng nhiều buồng hơn và có thể trở nên rất lớn, đôi khi lấp đầy khoang phúc mạc (Hình 20.21). Khi cắt ra, các khối u thanh dịch chứa dịch thanh dịch, trong khi dịch nhầy đặc được thấy trong các khối u nhầy. Chẩn đoán được thực hiện về mặt mô học – các tế bào lót một u tuyến nang thanh dịch giống với các tế bào từ vòi trứng, trong khi các tế bào lót một nang nhầy tương tự như các tế bào ở cổ tử cung trong hoặc đường tiêu hóa. Vì những nang này có xu hướng xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và chúng lành tính, việc cắt bỏ nang bằng phẫu thuật cắt bỏ nang buồng trứng thường là đủ. Nội soi ổ bụng là con đường được ưu tiên trừ khi nang rất lớn.

Hình 20.21 U tuyến nang nhầy lành tính lớn chiếm khoang bụng.

Lưu ý! Cần cẩn thận để tránh vỡ nang vì biểu mô nhầy có thể cấy vào khoang phúc mạc, gây ra một tình trạng được gọi là u nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei). Một lượng lớn vật liệu sền sệt có thể tích tụ trong khoang phúc mạc.

Nang lạc nội mạc tử cung U lạc nội mạc tử cung chứa dịch màu sô cô la đại diện cho sự tích tụ của máu đã biến đổi và có một vỏ xơ dày (xem Hình 16.13). Lớp lót có thể bao gồm các tế bào nội mạc tử cung, nhưng trong các nang cũ, chúng có thể biến mất. Điều trị thường bằng phẫu thuật cắt bỏ nang buồng trứng. (Cũng tham khảo phần về lạc nội mạc tử cung trong Chương 16.)

Các khối u mô đệm dây sinh dục

Đây là một nhóm khối u không phổ biến phát sinh từ các tế bào xung quanh noãn bào. Chúng có thể lành tính hoặc ác tính. Chúng có thể là các khối u dây sinh dục thuần túy, chẳng hạn như khối u tế bào hạt; các khối u mô đệm thuần túy, chẳng hạn như u xơ và u vỏ; hoặc chúng có thể có các thành phần hỗn hợp dây sinh dục và mô đệm, ví dụ như khối u tế bào Sertoli-Leydig. Khối u tế bào hạt thường được coi là ác tính, trong khi khoảng 25% khối u tế bào Sertoli-Leydig là ác tính, và những khối u này sẽ được thảo luận trong phần ác tính.

U xơ Đây là khối u mô đệm dây sinh dục phổ biến nhất. U xơ là những khối u đặc lành tính được tìm thấy chủ yếu ở phụ nữ sau mãn kinh. Chúng không có hoạt động nội tiết. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng-buồng trứng. Hội chứng Meig’s đề cập đến tình trạng u xơ buồng trứng có liên quan đến cổ trướng hoặc tràn dịch màng phổi. Thông thường, cổ trướng và tràn dịch màng phổi sẽ khỏi sau khi cắt bỏ khối u.

U vỏ U vỏ hoặc khối u tế bào vỏ phát sinh từ các tế bào vỏ hình thoi nhưng thường hỗn hợp với các tế bào hạt. Chúng thường là những khối u đặc lành tính được tìm thấy chủ yếu ở phụ nữ sau mãn kinh. Chúng có thể sản xuất oestrogen, từ đó có thể dẫn đến chảy máu âm đạo bất thường hoặc chảy máu sau mãn kinh và tăng sản nội mạc tử cung. Ở phụ nữ sau mãn kinh, có thể xem xét cắt tử cung toàn phần qua đường bụng (TAH) BSO. Ở phụ nữ trẻ, phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng-buồng trứng một bên (USO) với lấy mẫu nội mạc tử cung là phương pháp điều trị được lựa chọn.

Các khối u tế bào mầm

Các khối u có nguồn gốc tế bào mầm có thể tái tạo các giai đoạn giống như phôi sớm. Những khối u này có thể lành tính hoặc ác tính.

U quái nang trưởng thành (u nang bì) U quái nang lành tính chiếm 12-15% các khối tân sinh buồng trứng. Chúng chứa một số lượng lớn các yếu tố phôi thai như da, tóc, mô mỡ và mô cơ, xương, răng và sụn (Hình 20.22). Một số thành phần có thể được nhận ra trên hình ảnh.

Những khối u này thường là những phát hiện tình cờ, vì chúng thường không có triệu chứng trừ khi chúng bị xoắn hoặc vỡ. Chúng xuất hiện hai bên trong 12% trường hợp. Đôi khi, một yếu tố chuyên biệt trở nên chiếm ưu thế, ví dụ như trong bướu giáp buồng trứng, mô tuyến giáp chiếm ưu thế. Điều này đôi khi có thể gây ra tình trạng cường giáp. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ nang buồng trứng đồng thời cẩn thận không làm vỡ nang trong quá trình phẫu thuật. Sự tràn các chất chứa trong nang, chẳng hạn như vật liệu bã nhờn, có thể gây viêm phúc mạc hóa học.

Hình 20.22 U nang bì (u quái nang lành tính) chứa răng và tóc.

U nang bì là khối tân sinh buồng trứng đặc phổ biến nhất được tìm thấy ở phụ nữ trẻ.

Bệnh ác tính buồng trứng

Ung thư buồng trứng là bệnh ung thư phổ biến thứ sáu ở nữ giới ở Anh và là nguyên nhân gây tử vong do bệnh ác tính phổ biến thứ mười bốn ở phụ nữ ở Anh (2014). Mặc dù đây là bệnh ung thư phụ khoa phổ biến thứ hai sau ung thư nội mạc tử cung, nhưng nó là nguyên nhân gây tử vong do ung thư phụ khoa phổ biến nhất. Nguy cơ phát triển ung thư buồng trứng trong đời là khoảng 1/52 phụ nữ ở Anh vào năm 2014. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, với 80% được chẩn đoán ở phụ nữ trên 50 tuổi. Tỷ lệ sống sót kém một phần là do chẩn đoán muộn, vì nhiều phụ nữ đến khám muộn do thiếu các triệu chứng rõ ràng.

Nguyên nhân

Nguyên nhân chính xác của ung thư buồng trứng vẫn đang được nghiên cứu. Các phân nhóm mô học khác nhau có thể có các nguyên nhân khác nhau. Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các phân nhóm thanh dịch cấp độ cao bắt nguồn từ các tiền chất được tìm thấy trong vòi trứng.

Di truyền
Khoảng 10-20% các trường hợp ung thư buồng trứng là do di truyền. Đột biến dòng mầm của gen BRCA1 và BRCA2 là nguyên nhân di truyền phổ biến nhất. Nó được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường. Phụ nữ mang đột biến BRCA1 và BRCA2 sẽ có nguy cơ tích lũy trung bình lần lượt là 45% và 12% trong việc phát triển ung thư buồng trứng. Nhiều gen khác cũng đã được phát hiện có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư buồng trứng.

Số lần sinh và khả năng sinh sản
Phụ nữ sinh nhiều con có nguy cơ phát triển ung thư buồng trứng thấp hơn 40% so với phụ nữ chưa sinh con, trong khi phụ nữ đã điều trị vô sinh không thành công dường như có nguy cơ cao hơn. Việc sử dụng thuốc tránh thai có thể làm giảm tới 60% tỷ lệ mắc bệnh.

Bệnh học

Ung thư biểu mô buồng trứng nguyên phát
Sự phân bố các loại mô học của ung thư buồng trứng như sau.

Hình 20.23 Các khối u buồng trứng ác tính đa nang hai bên.

Loại biểu mô

Loại này chiếm 85% các trường hợp ác tính buồng trứng. Các khối u biểu mô bao gồm các phân nhóm sau:

• U tuyến nang thanh dịch là loại mô học phổ biến nhất của ung thư biểu mô buồng trứng (40%) và thường là một buồng. Chúng có thể ở hai bên. Những khối u này có nhiều khả năng chứa các vùng đặc hơn so với các đối tác lành tính của chúng.
• U tuyến nang nhầy: Những khối u đa nang này (Hình 20.23) được đặc trưng bởi các nang chứa đầy chất nhầy được lót bởi các tế bào tuyến hình trụ và có thể liên quan đến các khối u của ruột thừa.
• U tuyến nang dạng nội mạc tử cung giống với ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung và có liên quan đến ung thư tử cung trong 20% trường hợp.
• U tuyến nang tế bào sáng là bệnh ác tính buồng trứng phổ biến nhất được tìm thấy có liên quan đến lạc nội mạc tử cung buồng trứng. Các nang có thành mỏng một buồng được lót bởi biểu mô có hình dạng đầu đinh điển hình và bào tương trong.
• U tuyến nang Brenner hoặc tế bào chuyển tiếp thường được tìm thấy có liên quan đến các khối u nhầy nhưng có tiên lượng tốt hơn các khối u tương tự phát sinh từ bàng quang.
• Các khối u có tiềm năng ác tính thấp hoặc ranh giới chiếm 10-15% các ung thư biểu mô nguyên phát. Chúng thường là các khối u thanh dịch hoặc nhầy. Có những thay đổi tế bào học của bệnh ác tính, bao gồm không điển hình tế bào, với sự tăng phân bào và nhiều lớp nhưng không có xâm lấn. Chúng có tiên lượng tốt hơn đáng kể so với bệnh xâm lấn, với tỷ lệ sống 5 năm hơn 95% đối với các tổn thương giai đoạn I, nhưng có tỷ lệ tái phát muộn là 10-15%.

Các khối u mô đệm dây sinh dục ác tính

Những khối u này tương đối hiếm, vì chúng chỉ chiếm 6% các bệnh ác tính buồng trứng nguyên phát.

Khối u tế bào hạt

Phát sinh từ các tế bào hạt buồng trứng, những khối u này (Hình 20.24) thường biểu hiện dưới dạng một khối đặc, lớn, một bên. Về mặt mô học, các tế bào hạt có nhân có rãnh ‘hạt cà phê’, và những khối u này được đặc trưng bởi sự hiện diện của các thể Call-Exner nơi các tế bào được sắp xếp thành các cụm nhỏ xung quanh một khoang trung tâm. Phần lớn các khối u này phát triển chậm nhưng một số biểu hiện hành vi hung hãn. Khoảng 95% các khối u tế bào hạt ở người lớn xảy ra ở phụ nữ trung niên và 5% còn lại là các khối u tế bào hạt vị thành niên, ảnh hưởng đến các bé gái, thường là trước tuổi dậy thì, và chúng thường hung hãn hơn loại ở người lớn. Những khối u này là những khối u tiết oestrogen phổ biến nhất. Vì các khối u tế bào hạt có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, các triệu chứng phụ thuộc vào độ tuổi xảy ra. Các khối u phát sinh trước tuổi dậy thì gây ra sự phát triển sinh dục sớm, và ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, sự kích thích oestrogen kéo dài dẫn đến tăng sản nội mạc tử cung và chảy máu âm đạo bất thường và kéo dài. Khoảng 50% các trường hợp xảy ra sau mãn kinh và biểu hiện với chảy máu sau mãn kinh. Điều trị bằng cắt tử cung toàn phần và BSO. Phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản với USO có thể khả thi ở những bệnh nhân trẻ bị bệnh giới hạn ở buồng trứng. Tuy nhiên, nếu không thực hiện cắt tử cung, nên tiến hành soi buồng tử cung và lấy mẫu nội mạc tử cung để loại trừ tăng sản nội mạc tử cung.

Hình 20.24 Khối u tế bào hạt/tế bào vỏ. Hình này cho thấy các vùng xuất huyết trên bề mặt trắng đặc của khối u đã cắt.

Khối u tế bào Sertoli-Leydig (androblastoma)

Đây là những khối u của tế bào Sertoli-Leydig. Khoảng 25% các khối u này là ác tính. Chúng là những khối u tiết androgen hiếm gặp, xảy ra thường xuyên nhất trong độ tuổi từ 20 đến 30. Chúng biểu hiện với các triệu chứng của thừa androgen, chẳng hạn như tăng lông mặt và cơ thể, giọng nói trầm hơn và âm vật to ra. Chẩn đoán được xác định bằng cách loại trừ các khối u tuyến thượng thận gây nam hóa và xác định một khối u ở một buồng trứng. Tình trạng này được điều trị bằng cách cắt bỏ buồng trứng bị ảnh hưởng.

Các khối u tế bào mầm ác tính

• U tế bào mầm (Dysgerminoma): Những khối u đặc này có thể nhỏ hoặc đủ lớn để lấp đầy khoang bụng. Bề mặt cắt của khối u có màu hồng xám, và về mặt vi thể, khối u bao gồm các tế bào đa giác lớn được sắp xếp thành các phế nang hoặc các ổ được ngăn cách bởi các vách mô sợi.
• U quái chưa trưởng thành: Dạng ác tính hoặc chưa trưởng thành của u quái thường là đặc, một bên và không đồng nhất với nhiều yếu tố mô. Những khối u này có thể sản xuất gonadotrophin màng đệm người và alpha-fetoprotein.
• Các khối u xoang nội bì hoặc túi noãn hoàng: Mặc dù những khối u này chỉ chiếm 10-15% các khối u tế bào mầm, nhưng chúng là khối u tế bào mầm phổ biến nhất ở trẻ em. Chúng là những khối u đặc, có vỏ bọc chứa các vi nang được lót bởi các tế bào trung biểu mô phẳng. Những khối u này sản xuất alpha-fetoprotein.

Ung thư biểu mô buồng trứng thứ phát

Buồng trứng là một vị trí phổ biến cho các ổ di căn thứ phát từ các bệnh ác tính nguyên phát ở vú, đường sinh dục, hệ tiêu hóa và hệ tạo máu.

Các khối u Krukenberg là các ổ di căn từ hệ tiêu hóa. Chúng là những khối phát triển đặc, hầu như luôn ở hai bên. Mô đệm thường giàu tế bào và có thể có vẻ như là u cơ trơn. Các yếu tố biểu mô xuất hiện dưới dạng các cụm tuyến rõ rệt, với các tế bào biểu hiện sự thay đổi nhầy, được gọi là tế bào nhẫn.

Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô buồng trứng

Sự lan rộng của các khối u buồng trứng nguyên phát có thể bằng cách lan rộng trực tiếp, qua đường bạch huyết hoặc qua đường máu. Ung thư buồng trứng được phân loại giai đoạn phẫu thuật theo hệ thống phân loại FIGO (Bảng 20.6). Một thủ thuật phân loại giai đoạn bao gồm cắt tử cung toàn phần với BSO, cắt mạc nối lớn và kiểm tra cẩn thận và lấy mẫu các bề mặt phúc mạc và bóc tách hạch bạch huyết sau phúc mạc (vùng chậu và cạnh động mạch chủ). Phân loại giai đoạn ung thư buồng trứng rất quan trọng trong việc xác định cả tiên lượng và quản lý.

Bảng 20.6 Phân loại FIGO của ung thư biểu mô buồng trứng 2014

Giai đoạn	Đặc điểm
1	Khối u giới hạn ở buồng trứng
IA	Khối u giới hạn ở một buồng trứng
IB	Khối u giới hạn ở cả hai buồng trứng
IC	Khối u giới hạn ở một hoặc cả hai buồng trứng, với bất kỳ điều nào sau đây:
$IC\_1$	Tràn dịch phẫu thuật
$IC\_2$	Vỏ nang bị vỡ trước phẫu thuật hoặc khối u trên bề mặt buồng trứng
$IC\_3$	Tế bào ác tính trong cổ trướng hoặc dịch rửa phúc mạc
II	Khối u lan rộng vùng chậu (dưới bờ chậu)
IIA	Lan rộng trên tử cung hoặc vòi trứng hoặc buồng trứng
IIB	Lan rộng đến các mô trong phúc mạc vùng chậu khác
III	Khối u lan đến phúc mạc ngoài vùng chậu ± di căn đến hạch sau phúc mạc
$IIIA\_1$	Chỉ có hạch sau phúc mạc dương tính
$IIIA\_2$	Liên quan đến phúc mạc ngoài vùng chậu vi thể
IIIB	Di căn phúc mạc đại thể ≤2 cm
IIIC	Di căn phúc mạc đại thể >2 cm
IV	Di căn xa

Từ Prat J & Ủy ban FIGO về Ung thư Phụ khoa (2015) Phân loại giai đoạn của FIGO cho ung thư buồng trứng, vòi trứng và phúc mạc: tái bản tóm tắt. J Gynecol Oncol 26(2): 87-89. Truy cập mở.

Chẩn đoán

Các ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn sớm hầu hết không có triệu chứng. Các triệu chứng phổ biến nhất là khó chịu hoặc chướng bụng. Về mặt lâm sàng, có thể phát hiện một khối u vùng chậu, và có thể có cổ trướng. Siêu âm qua ngã âm đạo có thể loại trừ các nguyên nhân khác của khối u vùng chậu như u xơ, và nó cũng hữu ích trong việc đánh giá các đặc điểm gợi ý ác tính, chẳng hạn như tổn thương hai bên, nang nhiều buồng, các vùng đặc, các nhú, di căn, cổ trướng và tăng lưu lượng máu (Doppler). CA-125 là một glycoprotein được 85% các khối u biểu mô tiết ra và có thể được sử dụng như một chất chỉ điểm khối u cho ung thư buồng trứng. Mức ngưỡng 35 u/L thường được sử dụng cho phụ nữ sau mãn kinh. CA-125 thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu nếu được sử dụng đơn độc. Nó chỉ tăng trong 50% các trường hợp ung thư buồng trứng giai đoạn sớm, và các kết quả dương tính giả xảy ra trong các bệnh ác tính khác (gan, tụy) và nhiều tình trạng lành tính như lạc nội mạc tử cung, bệnh viêm vùng chậu và thai sớm. Chỉ số nguy cơ ác tính (RMI) có thể được tính toán dựa trên tình trạng mãn kinh, các đặc điểm siêu âm và nồng độ CA 125. $RMI=UtimesMtimesCA125$, trong đó U đại diện cho điểm siêu âm và M đại diện cho tình trạng mãn kinh. Kết quả siêu âm được chấm 1 điểm cho mỗi đặc điểm sau: nang nhiều buồng, các vùng đặc, di căn, cổ trướng và tổn thương hai bên. $U=0$ cho điểm siêu âm là 0, $U=1$ cho điểm là 1 và $U=3$ cho điểm là 2-5. Tình trạng mãn kinh được chấm điểm là $M=1$ cho phụ nữ tiền mãn kinh và $M=3$ cho phụ nữ sau mãn kinh. Phụ nữ có khối u vùng chậu với RMI hơn 200 nên được chuyển đến các bác sĩ ung thư phụ khoa để làm việc và quản lý thêm. Các hệ thống tính điểm khác như Thuật toán Nguy cơ Ác tính (ROMA) hoặc phân loại Phân tích Khối u Buồng trứng Quốc tế (IOTA) cũng có thể được sử dụng. ROMA là một công thức để phân loại liệu nang có khả năng ác tính hay không bằng cách kết hợp hai mức độ chất chỉ điểm khối u: CA 125 và một chất chỉ điểm khối u mới, HE4 (protein 4 của mào tinh người). Phân loại IOTA dựa trên các biểu hiện siêu âm. Hình ảnh thêm như CT hoặc MRI bụng và chậu hoặc PET-CT có thể được thực hiện để đánh giá bất kỳ di căn nào (Hình 20.25) và chụp X-quang ngực để tìm di căn phổi và tràn dịch màng phổi. Chẩn đoán được thực hiện bằng đánh giá mô học của các mẫu bệnh phẩm phẫu thuật.

Hình 20.25 Hình ảnh cộng hưởng từ của một nang buồng trứng lớn. Khối u có thể được nhìn thấy làm căng tử cung và kéo dài nội mạc tử cung.

Xử trí

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính của ung thư buồng trứng, sau đó là hóa trị. Đối với bệnh giai đoạn sớm giới hạn ở buồng trứng, một phẫu thuật mở bụng phân loại giai đoạn (xem trước đó) được thực hiện. Trong bệnh tiến triển, mục tiêu là loại bỏ tất cả các bệnh có thể nhìn thấy bằng mắt thường (giảm gánh khối u hoàn toàn). Tiên lượng sau đó tỷ lệ thuận với lượng bệnh còn lại sau phẫu thuật chính. Phẫu thuật thường được theo sau bởi hóa trị bổ trợ. Trong các trường hợp tiến triển được chọn lọc, hóa trị tân bổ trợ trước phẫu thuật chính có thể làm giảm bệnh tật của phẫu thuật với cơ hội cao hơn để đạt được việc loại bỏ khối u tối ưu. Các khối u tế bào mầm có xu hướng xảy ra ở phụ nữ trẻ. Phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản, ví dụ như USO với việc bảo tồn tử cung và buồng trứng còn lại, nên được xem xét ngay cả khi có bệnh di căn vì khối u rất nhạy với hóa chất.

Hóa trị

Bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao, ví dụ như những người có cấp độ cao, các phân nhóm mô học kém hoặc giai đoạn IC trở lên, thường được hóa trị bổ trợ. Các loại thuốc dựa trên platinum cisplatin và carboplatin hiện là phương pháp điều trị chính. Các tác dụng phụ chính là ức chế tủy xương, độc tính thần kinh và độc tính thận. Carboplatin hiện đã thay thế phần lớn cisplatin do hồ sơ tác dụng phụ tốt hơn, và nó thường được kết hợp với paclitaxel, một tác nhân hoạt động khác cho ung thư buồng trứng. Tỷ lệ đáp ứng chung lên tới 80%.

Liệu pháp nhắm trúng đích

Việc sử dụng một tác nhân chống tạo mạch như bevacizumab cải thiện thời gian sống không tiến triển nhưng không cải thiện thời gian sống toàn bộ. Việc sử dụng chất ức chế poly (ADP-ribose) polymerase (PARP) trong ung thư buồng trứng có đột biến BRCA có thể kéo dài thời gian sống không tiến triển. Nhiều liệu pháp nhắm trúng đích đang được thử nghiệm, chẳng hạn như những liệu pháp nhắm vào con đường miễn dịch, PD1 (protein chết tế bào được lập trình 1) và PDL1 (phối tử chết tế bào được lập trình 1).

Các khối u ranh giới

Những khối u này có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng một bên ở những phụ nữ trẻ muốn bảo tồn khả năng sinh sản của mình, mặc dù cần phải theo dõi cẩn thận, lâu dài.

Theo dõi và điều trị tái phát

Bệnh nhân được theo dõi bất kỳ triệu chứng nào như khó chịu ở bụng, các chất chỉ điểm khối u và khám lâm sàng. Hình ảnh có thể được sắp xếp nếu có nghi ngờ tái phát. Hóa trị là phương pháp điều trị chính cho tái phát. Giảm gánh khối u có thể khả thi nếu nó được khu trú và có một khoảng thời gian dài đến khi tái phát. Ở những bệnh nhân nhạy cảm với platinum, tức là những người tái phát sau 6 tháng (nhạy cảm một phần) và 12 tháng kể từ khi hoàn thành điều trị chính, nên sử dụng lại hóa trị liệu đầu tay (dựa trên carboplatin). Nếu không, có nhiều loại thuốc hóa trị liệu thứ hai như doxorubicin liposome, gemcitabine và topotecan, nhưng tỷ lệ đáp ứng của chúng chỉ khoảng 20-30%.

Tiên lượng

Các con số sống 5 năm phụ thuộc vào giai đoạn và vào việc khối u đã được cắt bỏ hoàn toàn hay chưa (Bảng 20.7).

Bảng 20.7 Tỷ lệ sống sót đối với ung thư buồng trứng

Sàng lọc ung thư buồng trứng

Bởi vì tiên lượng cho bệnh giai đoạn sớm tốt hơn so với bệnh tiến triển, sự sống còn chung có thể được cải thiện nếu bệnh có thể được chẩn đoán sớm hơn ở những phụ nữ không có triệu chứng. Tuy nhiên, chiến lược sàng lọc tốt nhất vẫn chưa rõ ràng. Hai phương pháp chính được đề xuất là siêu âm và đo CA-125.

Siêu âm qua ngã âm đạo nhạy trong việc phát hiện các khối u buồng trứng, nhưng nó không đủ chính xác để phân biệt giữa ung thư buồng trứng và các nang buồng trứng lành tính. Điều này dẫn đến nhiều cuộc phẫu thuật không cần thiết.

CA-125 thiếu cả độ nhạy và độ đặc hiệu nếu được sử dụng đơn độc.

Việc kết hợp siêu âm qua ngã âm đạo với đo CA-125 hàng loạt đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn, ví dụ như Thử nghiệm Hợp tác Sàng lọc Ung thư Buồng trứng của Vương quốc Anh (UKCTOCS). Liệu sàng lọc có thể làm giảm tỷ lệ tử vong hay không vẫn đang được nghiên cứu. Sàng lọc có thể được xem xét ở những phụ nữ có nguy cơ cao bị ung thư buồng trứng, chẳng hạn như những người mang gen BRCA, để phát hiện ung thư buồng trứng ở giai đoạn sớm hơn, nhưng liệu điều này có chuyển thành sự cải thiện sự sống còn chung hay không vẫn chưa được biết.

Phẫu thuật giảm nguy cơ ung thư buồng trứng

Cách hiệu quả nhất để ngăn ngừa ung thư buồng trứng ở những người mang gen BRCA (xem trước đó) là phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng-buồng trứng giảm nguy cơ (RRSO) với nguy cơ giảm 80%. Tuổi khuyến nghị của RRSO là khoảng 35-40. BSO thường có thể được thực hiện bằng nội soi. Cần xử lý tỉ mỉ mẫu bệnh phẩm phẫu thuật để loại trừ ung thư ẩn trong vòi trứng. Với việc phát hiện ra rằng nhiều ung thư biểu mô thanh dịch cấp độ cao phát sinh từ vòi trứng, BSO đã được đề xuất, nhưng hiệu quả chính xác của nó vẫn đang được nghiên cứu.

Nguyên tắc chăm sóc giảm nhẹ trong ung thư phụ khoa

Mặc dù điều trị ban đầu tối ưu, sự tái phát và tiến triển của bệnh là không thể tránh khỏi ở một tỷ lệ nhất định phụ nữ bị ung thư phụ khoa. Trong nhiều tình huống này, việc chữa khỏi không còn là một lựa chọn thực tế, nhưng điều này không có nghĩa là rút lại sự đóng góp của các chuyên gia y tế. Một cách tiếp cận đa ngành, với sự đóng góp mạnh mẽ từ đội ngũ chăm sóc giảm nhẹ để cung cấp sự chăm sóc hỗ trợ cho cá nhân, là rất quan trọng. Chăm sóc giảm nhẹ nhằm mục đích cung cấp cả hỗ trợ về thể chất và tinh thần, cũng như chuẩn bị cho kết quả cuối cùng là cái chết. Chất lượng cuộc sống và quyền tự chủ và nhân phẩm của bệnh nhân là những khía cạnh quan trọng nhất trong giai đoạn cuối đời này. Giao tiếp tốt và mối quan hệ tin cậy giữa bệnh nhân và người chăm sóc của cô ấy là chìa khóa để đạt được những mục tiêu này. Lý tưởng nhất, khái niệm chăm sóc giảm nhẹ nên được giới thiệu kịp thời và không phải vào một thời điểm lâm sàng quan trọng để bệnh nhân và gia đình cô ấy có thể có thời gian để phát triển sự chấp nhận và những kỳ vọng thực tế. Quyết định tiếp tục hay ngừng điều trị chống ung thư cần phải tính đến lợi ích chung về chất lượng cuộc sống, ghi nhớ những căng thẳng và tác dụng phụ bổ sung phát sinh từ việc điều trị thay vì bệnh tật.

Các triệu chứng không kiểm soát được có thể gây ra sự đau khổ nghiêm trọng, và kiểm soát triệu chứng là một trong những lĩnh vực chính của chăm sóc giảm nhẹ. Bệnh nhân gần như không thể tránh khỏi việc trải qua đau đớn, có thể là kết quả của bệnh hoặc điều trị. Đau là một cảm giác chủ quan; do đó, để đạt được sự kiểm soát tốt, điều quan trọng là vừa giảm kích thích đau vừa tăng ngưỡng đau cá nhân. Giảm kích thích đau đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận nguyên nhân bằng cách lấy một bệnh sử tốt. Các biện pháp điều trị sau đó có thể được nhắm vào các cơ chế liên quan, ví dụ như thuốc chống viêm không steroid sẽ phù hợp với cơn đau phát sinh từ viêm hoặc thuốc chống co thắt cho co thắt ruột, trong khi đau thần kinh có thể được giảm bớt bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc chống co giật như gabapentin.

Tăng ngưỡng đau bao gồm hỗ trợ tâm lý tốt, có thể với sự giúp đỡ của thuốc chống trầm cảm và thuốc giải lo âu. Tổ chức Y tế Thế giới đã phát triển một ‘thang ba bậc’ để giảm đau do ung thư. Việc sử dụng thuốc nên theo thứ tự sau: không opioid (như paracetamol và aspirin), opioid nhẹ (codeine), sau đó là opioid mạnh như morphin. Ở mỗi bước, các tác nhân ‘hỗ trợ’ có thể được thêm vào. Các chất hỗ trợ là các loại thuốc có chỉ định chính khác ngoài việc kiểm soát đau nhưng cũng có thể giúp giảm đau trong một số tình huống nhất định, chẳng-hạn như thuốc chống co giật và thuốc chống trầm cảm. Opioid rất hiệu quả, nhưng chúng cần được dùng đúng liều và đúng thời điểm. Chúng nên được dùng đều đặn, và có thể kê thêm liều khi cần thiết cho cơn đau đột ngột. Các tác dụng phụ phổ biến của opioid bao gồm buồn nôn, nôn và táo bón; do đó, thuốc chống nôn và thuốc nhuận tràng thường xuyên cũng nên được kê đơn khi bắt đầu dùng opioid. Bệnh nhân nên được trấn an rằng việc sử dụng opioid hợp lý sẽ không gây nghiện.

Ở những phụ nữ bị bệnh trong ổ bụng lan rộng, chẳng hạn như những người bị ung thư buồng trứng tiến triển, tắc ruột và cổ trướng là phổ biến. Các triệu chứng do tắc ruột rất khó giải quyết hoàn toàn. Can thiệp phẫu thuật có khả năng mang lại hiệu quả giảm nhẹ tốt nhất nhưng thường không khả thi do có nhiều vị trí tắc nghẽn do bệnh lan rộng. Quản lý bảo tồn nhằm mục đích giảm buồn nôn và nôn bằng thuốc chống nôn + ống thông mũi dạ dày hoặc mở thông dạ dày và duy trì hydrat hóa bằng dịch truyền tĩnh mạch. Đôi khi, một thử nghiệm dùng corticosteroid ngắn hạn để giảm phù nề viêm quanh ruột có thể có hiệu quả trong việc giảm tắc nghẽn. Cổ trướng do bệnh phúc mạc có thể được giảm bớt hiệu quả bằng cách chọc tháo dịch, nhưng chúng có xu hướng tích tụ lại, và thường cần chọc tháo dịch lặp lại. Thuốc lợi tiểu như spironolactone có thể được thử để giảm tốc độ tích tụ lại.

Cuối cùng, khi bệnh nhân sắp chết, các kế hoạch chăm sóc nên tập trung vào việc cung cấp một môi trường yên bình và trang nghiêm cho bệnh nhân và gia đình cô ấy. Các can thiệp y tế vô ích nên được giảm thiểu, trong khi các triệu chứng gây đau khổ nên được kiểm soát đầy đủ. Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng, điều quan trọng là phải nhận thức được các sở thích văn hóa và tâm linh của cá nhân để cả bệnh nhân và gia đình cô ấy có thể cảm thấy rằng cô ấy đã có một ‘cái kết tốt đẹp’.

TÓM TẮT Ý CHÍNH

Bảng Chú Giải Thuật Ngữ Y Học Anh-Việt