[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 3. Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 3: Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ
Physiological changes in pregnancy
Fiona Broughton Pipkin
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 3, 22-40

MỤC LỤC CHƯƠNG

Nhiều sự thích nghi của người mẹ đối với thai kỳ, chẳng hạn như tăng nhịp tim và lưu lượng máu đến thận, được khởi phát trong pha hoàng thể của mỗi chu kỳ rụng trứng và do đó mang tính chủ động hơn là phản ứng, chúng chỉ đơn giản được khuếch đại trong ba tháng đầu nếu quá trình thụ thai xảy ra. Điều này cho thấy rất rõ ràng rằng chúng được điều khiển bởi progesterone. Tất cả các hệ thống sinh lý đều bị ảnh hưởng ở một mức độ nào đó và cũng sẽ thay đổi trong một phạm vi sinh lý do các yếu tố như tuổi tác, số lần sinh, đa thai, tình trạng kinh tế xã hội và chủng tộc.

Từ quan điểm mục đích luận, có hai lý do chính cho những thay đổi này:

• Để cung cấp một môi trường phù hợp cho sự dinh dưỡng, tăng trưởng và phát triển của thai nhi.
• Để bảo vệ và chuẩn bị cho người mẹ cho quá trình sinh nở và sau đó là hỗ trợ và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh.

Miễn dịch học trong thai kỳ

Thai kỳ thách thức các quy luật của miễn dịch học ghép tạng. Thai nhi là một dị ghép mà theo các quy luật bảo vệ “cái tôi” khỏi “cái không phải tôi”, “đáng lẽ” phải bị cơ thể mẹ thải ghép. Hơn nữa, người mẹ vẫn tiếp tục phản ứng và tiêu diệt các kháng nguyên lạ khác và truyền miễn dịch thụ động cho trẻ sơ sinh trong khi không thải ghép thai nhi. Tử cung không phải là một vị trí được ưu tiên về mặt miễn dịch, bởi vì các mô khác được cấy vào tử cung đều bị thải ghép.

Sự bảo vệ phải diễn ra từ thời điểm làm tổ khi nội mạc tử cung màng rụng hóa. Màng rụng chứa tất cả các loại tế bào miễn dịch thông thường, ví dụ như tế bào lympho và đại thực bào, nhưng nó cũng chứa các loại tế bào bổ sung, ví dụ như tế bào lympho hạt lớn. Đại thực bào dường như khởi xướng và chỉ đạo hầu hết các phản ứng miễn dịch, bao gồm cả phản ứng của tế bào T và B, gây ra miễn dịch thích ứng. Nói một cách đơn giản, chúng có khả năng “tiêu diệt hoặc sửa chữa các mô” bằng cách thúc đẩy hoặc ức chế sự tăng sinh, tùy thuộc vào việc chúng chuyển hóa arginine thành nitric oxide hay thành ornithine. Các đại thực bào ở trạng thái “tiêu diệt” được gọi là đại thực bào M1 và những đại thực bào ở trạng thái “sửa chữa” được gọi là đại thực bào M2. Trạng thái M1 chiếm ưu thế vào khoảng thời gian làm tổ, chuyển sang trạng thái M2 chiếm ưu thế một khi có đủ nguồn cung cấp máu từ bánh rau-thai nhi.

Chỉ có hai loại mô thai-nhau thai tiếp xúc trực tiếp với các mô của mẹ: nguyên bào nuôi nhung mao và nguyên bào nuôi ngoài nhung mao (EVT), và thực tế không có phản ứng tế bào T hoặc B toàn thân của mẹ đối với các tế bào nguyên bào nuôi ở người. Nguyên bào nuôi nhung mao, được bao bọc bởi máu mẹ, dường như trơ về mặt miễn dịch và không bao giờ biểu hiện các phân tử kháng nguyên bạch cầu người (HLA) lớp I hoặc lớp II. EVT, tiếp xúc trực tiếp với các mô nội mạc tử cung/màng rụng, không biểu hiện các phối tử chính của tế bào T, HLA-A hoặc HLA-B, nhưng lại biểu hiện HLA lớp I đặc hiệu của nguyên bào nuôi là HLA-G, có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh; HLA-C; và HLA-E.

Loại tế bào lympho chính ở màng rụng là tế bào diệt tự nhiên tử cung (NK), khác với các tế bào trong tuần hoàn toàn thân. Chúng biểu hiện các thụ thể giống immunoglobulin diệt (KIR) trên bề mặt, liên kết với HLA-C và HLA-G trên nguyên bào nuôi. Các KIR có tính đa hình cao, với hai lớp chính: KIR-A (không kích hoạt) và KIR-B (kích hoạt nhiều lần). HLA-E và HLA-G thực tế là đơn hình, nhưng HLA-C là đa hình, với hai nhóm chính: HLA-C1 và HLA-C2. Do đó, KIR rất đa hình trong các mô của mẹ và HLA-C đa hình trong thai nhi tạo thành một hệ thống thụ thể-phối tử có khả năng biến đổi rất lớn. Người ta đã chỉ ra rằng nếu haplotype KIR của mẹ là AA và nguyên bào nuôi biểu hiện bất kỳ HLA-C2 nào, thì khả năng sẩy thai hoặc tiền sản giật, cả hai đều liên quan đến sự xâm lấn nông, sẽ tăng lên đáng kể. Tuy nhiên, ngay cả một KIR-B cũng cung cấp sự bảo vệ. HLA-C2 có tác dụng ức chế mạnh sự di chuyển của nguyên bào nuôi và do đó dường như cần ‘KIR kích hoạt’ để vượt qua nó.

Một quần thể tế bào lympho có hạt CD56, có nguồn gốc từ tế bào NK được tìm thấy trong màng rụng ở ba tháng đầu. Chúng giải phóng yếu tố tăng trưởng biến đổi-β2, cũng có hoạt tính ức chế miễn dịch.

Thai nhi biểu hiện các kháng nguyên của cha, và những kháng nguyên này có thể kích thích sản xuất kháng thể của mẹ. Ngược lại, kháng thể của mẹ có mặt trong thai nhi, xác nhận rằng bánh rau không phải là một hàng rào miễn dịch không thể thấm qua. Thai kỳ cũng có thể gây ra các kháng thể ngăn chặn, nhưng chúng dường như không quan trọng đối với việc duy trì thai kỳ. Các dấu hiệu viêm cấp thấp như peptide phản ứng C và GlycA tăng lên, cho thấy miễn dịch bẩm sinh của mẹ được tăng cường. Thai kỳ bình thường dường như chuyển dịch phản ứng miễn dịch thích ứng sang phản ứng Th2, với sự gia tăng interleukin (IL)-18 và giảm IL-12p70 trong tuần hoàn.

Trong khi thai nhi cần tránh bị tấn công, điều này đi kèm với một cái giá, vì tình trạng miễn dịch bị ức chế một phần trong thai kỳ làm cho các bệnh nhiễm trùng mới, bệnh ký sinh trùng (ví dụ như sốt rét) và sự tái hoạt động của các virus tiềm ẩn có khả năng nguy hiểm hơn. Nhiễm trùng có liên quan đến khoảng 40% các ca sinh non. Các tế bào bánh rau và màng rụng biểu hiện hầu hết các thụ thể giống Toll (TLR), và khi có sự kích hoạt TLR-phối tử, các cytokine và chemokine khác nhau, chẳng hạn như các interleukin, được biểu hiện.

Tuyến ức có một số sự thoái triển có thể đảo ngược trong thai kỳ, dường như do sự thoát ra của các tế bào lympho khỏi vỏ tuyến ức do progesterone điều khiển, và tỷ lệ cytokine Th1:Th2 chuyển sang Th2. Ngược lại, lá lách to ra trong thai kỳ có thể do sự sản xuất nhanh chóng của hồng cầu và các tế bào sản xuất immunoglobulin. Các hạch bạch huyết trong chuỗi cạnh động mạch chủ dẫn lưu tử cung có thể tăng kích thước, mặc dù các trung tâm mầm của các hạch này có thể co lại, và sự co lại này sẽ đảo ngược sau khi sinh.

Tử cung

Tử cung không mang thai nặng khoảng 40-100 g, tăng lên trong thai kỳ đến 300-400 g ở tuần 20 và 800-1000 g khi đủ tháng. Sự co hồi diễn ra nhanh chóng trong 2 tuần đầu sau sinh nhưng sau đó chậm lại và chưa hoàn thành sau 2 tháng. Tử cung bao gồm các bó tế bào cơ trơn được ngăn cách bởi các tấm mô liên kết mỏng bao gồm collagen, sợi đàn hồi và nguyên bào sợi. Tất cả đều phì đại trong thai kỳ. Các tế bào cơ được sắp xếp thành một lớp dọc trong cùng, một lớp giữa với các bó chạy theo mọi hướng và một lớp ngoài cùng gồm cả sợi tròn và sợi dọc một phần liên tục với các dây chằng hỗ trợ của tử cung (Hình 3.1). Sự phát triển của cơ tử cung gần như hoàn toàn do sự phì đại và kéo dài của các tế bào từ $50\mu m$ ở trạng thái không mang thai đến $200-600\mu m$ khi đủ tháng, mặc dù một số sự tăng sản có thể xảy ra trong giai đoạn đầu thai kỳ. Tác nhân kích thích sự phát triển và tăng trưởng của cơ tử cung là tác động của túi thai đang phát triển cùng với oestrogen và progesterone.

Hình 3.1 Sự đan chéo của các sợi cơ ở các lớp khác nhau của tử cung người.

Tử cung được chia thành ba phần về chức năng và hình thái: cổ tử cung, eo tử cung và thân tử cung (corpus uteri).

Cổ tử cung

Cổ tử cung chủ yếu là một cơ quan dạng sợi với chỉ 10% tế bào cơ tử cung trong chất của cổ tử cung. Tám mươi phần trăm tổng lượng protein ở trạng thái không mang thai bao gồm collagen nhưng, vào cuối thai kỳ, nồng độ collagen giảm xuống còn một phần ba lượng có trong trạng thái không mang thai. Chức năng chính của cổ tử cung là giữ lại túi thai (Hình 3.2).

Hình 3.2 Cấu trúc và chức năng của cổ tử cung trong thai kỳ.

Những thay đổi đặc trưng ở cổ tử cung trong thai kỳ là:

• Tăng sinh mạch máu.
• Phì đại các tuyến cổ tử cung tạo ra hình ảnh lộ tuyến cổ tử cung; sự gia tăng mô tiết nhầy ở cổ tử cung trong thai kỳ dẫn đến dịch nhầy đặc và sự hình thành một nút nhầy kháng khuẩn trong cổ tử cung.
• Giảm collagen trong cổ tử cung trong ba tháng cuối và sự tích tụ của glycosaminoglycan và nước, dẫn đến những thay đổi đặc trưng của sự chín muồi cổ tử cung. Đoạn dưới ngắn lại khi đoạn trên giãn ra, trong khi trong quá trình chuyển dạ có sự kéo dài và giãn nở thêm của cổ tử cung.

Eo tử cung

Eo tử cung là vùng nối giữa cổ tử cung và thân tử cung. Nó nối các sợi cơ của thân tử cung với mô liên kết dày đặc của cổ tử cung cả về chức năng và cấu trúc. Đến tuần thứ hai mươi tám của thai kỳ, các cơn co thắt đều đặn tạo ra một số sự kéo dài và mỏng đi của eo tử cung, dẫn đến sự hình thành sớm của đoạn dưới tử cung.

Đoạn dưới được hình thành hoàn toàn trong quá trình chuyển dạ và là một phần mỏng, tương đối trơ của tử cung. Nó đóng góp rất ít vào các nỗ lực tống xuất của tử cung và thực tế trở thành một phần mở rộng của đường sinh. Do tương đối ít mạch máu và yên tĩnh trong thời kỳ hậu sản, nó là vị trí được lựa chọn cho vết mổ trong mổ lấy thai.

Thân tử cung

Tử cung thay đổi trong suốt thai kỳ để đáp ứng nhu cầu của thai nhi đang phát triển cả về kích thước vật lý và sự thích nghi mạch máu để cung cấp các chất dinh dưỡng cần thiết:

• Khi nồng độ progesterone tăng trong pha giữa tiết của chu kỳ kinh nguyệt có rụng trứng, các tế bào biểu mô và mô đệm nội mạc tử cung ngừng tăng sinh và bắt đầu biệt hóa, với sự tích tụ của các bạch cầu mẹ, chủ yếu là tế bào NK (xem phần Miễn dịch học ở trên). Sự màng rụng hóa này là cần thiết cho một thai kỳ thành công.
• Tử cung thay đổi về kích thước, hình dạng, vị trí và độ đặc. Trong giai đoạn sau của thai kỳ, sự to ra xảy ra chủ yếu ở đáy tử cung để các dây chằng tròn có xu hướng xuất phát từ một điểm tương đối thấp hơn trong tử cung. Tử cung thay đổi từ hình quả lê trong giai đoạn đầu thai kỳ sang hình cầu và hình trứng hơn trong ba tháng giữa và ba tháng cuối. Khoang tử cung giãn ra từ khoảng 4 mL đến 4000 mL khi đủ tháng. Cơ tử cung phải duy trì trạng thái tương đối yên tĩnh cho đến khi bắt đầu chuyển dạ.
• Tất cả các mạch máu cung cấp cho tử cung đều phì đại mạnh. Các động mạch tử cung giãn ra để đường kính gấp 1.5 lần so với khi không mang thai. Các động mạch cung, cung cấp cho giường rau, trở nên lớn hơn 10 lần, và các tiểu động mạch xoắn đạt đến 30 lần đường kính trước khi mang thai (xem sau). Lưu lượng máu tử cung tăng từ $50mL/phút$ ở tuần thứ 10 của thai kỳ lên $500-600mL/phút$ khi đủ tháng.
• Ở tử cung không mang thai, nguồn cung cấp máu gần như hoàn toàn qua các động mạch tử cung, nhưng trong thai kỳ 20-30% được đóng góp qua các mạch máu buồng trứng. Một đóng góp nhỏ được thực hiện bởi các động mạch bàng quang trên. Các động mạch tử cung và động mạch xuyên cơ chịu sự điều hòa của hệ thần kinh tự chủ và bởi các tác động trực tiếp từ các tác nhân thể dịch gây giãn mạch và co mạch.

Các mạch máu cuối cùng đưa máu đến khoang gian nhung mao (Hình 3.3) là 100-150 tiểu động mạch xoắn. Hai hoặc ba tiểu động mạch xoắn phát sinh từ mỗi động mạch xuyên cơ, và mỗi múi rau được cung cấp một hoặc hai tiểu động mạch. Việc tái cấu trúc các động mạch xoắn này rất quan trọng cho một thai kỳ thành công. Nguyên bào nuôi biệt hóa thành nguyên bào nuôi nhung mao hoặc EVT. Loại sau có thể biệt hóa thêm thành EVT xâm lấn, sau đó hoặc là xâm lấn mô kẽ, di chuyển vào màng rụng và sau đó biệt hóa thành các tế bào khổng lồ cơ tử cung, hoặc là xâm lấn nội mạch và xâm nhập vào lòng các động mạch xoắn. Sức căng oxy trong tử cung rất thấp trong ba tháng đầu, kích thích sự xâm lấn của EVT.

Hình 3.3 Cấu trúc mạch máu trong giường tử cung-nhau thai.

Trong 10 tuần đầu của thai kỳ bình thường, EVT xâm lấn màng rụng và thành của các tiểu động mạch xoắn, phá hủy cơ trơn trong thành mạch, sau đó các mạch này trở thành các kênh trơ không đáp ứng với sự kiểm soát của thể dịch và thần kinh (Hình 3.4). Từ 10 đến 16 tuần, một làn sóng xâm lấn tiếp theo xảy ra, kéo dài xuống lòng của phần màng rụng của mạch máu; từ 16 đến 24 tuần, sự xâm lấn này mở rộng để bao gồm cả phần cơ tử cung của các tiểu động mạch xoắn. Hiệu quả cuối cùng của những thay đổi này là biến các tiểu động mạch xoắn thành các kênh xoang mềm, giãn.

Sự thất bại của quá trình này, đặc biệt là ở phần cơ tử cung của các mạch máu, có nghĩa là phần này của các mạch máu vẫn nhạy cảm với các kích thích co mạch với khả năng giảm lưu lượng máu. Đây là một đặc điểm của tiền sản giật và thai chậm tăng trưởng trong tử cung, có hoặc không có tiền sản giật.

Tử cung có cả nguồn cung cấp thần kinh hướng tâm và ly tâm, mặc dù nó có thể hoạt động bình thường ở trạng thái mất phân bố thần kinh. Các sợi cảm giác chính từ cổ tử cung phát sinh từ S1 và S2, trong khi các sợi từ thân tử cung phát sinh từ các rễ thần kinh lưng ở T11 và T12. Có một đường dẫn truyền hướng tâm từ cổ tử cung đến vùng dưới đồi để sự kéo căng cổ tử cung và phần trên âm đạo kích thích giải phóng oxytocin (phản xạ Ferguson). Các mạch máu cổ tử cung và tử cung được cung cấp dồi dào bởi các dây thần kinh adrenergic, trong khi các dây thần kinh cholinergic chỉ giới hạn ở các mạch máu của cổ tử cung.

Hình 3.4 Trong quá trình tái cấu trúc động mạch xoắn, các tế bào mạch máu bị mất đi, làm tăng kích thước của các động mạch và tạo ra một mạch máu có lưu lượng cao, kháng lực thấp. Những thay đổi này được thực hiện bởi cả tế bào miễn dịch của mẹ (tế bào NK màng rụng và đại thực bào) và bởi các EVT xâm lấn mô kẽ và nội mạch.

Sự co bóp của tử cung

Việc duy trì một thai kỳ thành công phụ thuộc vào việc cơ tử cung vẫn yên tĩnh cho đến khi thai nhi trưởng thành và có khả năng sống ngoài tử cung. Cơ tử cung mang thai có độ giãn nở lớn hơn nhiều so với cơ tử cung không mang thai để đáp ứng với sự căng giãn. Do đó, mặc dù tử cung bị căng giãn bởi túi thai đang phát triển, áp lực trong tử cung không tăng, mặc dù tử cung vẫn duy trì khả năng phát triển sức căng hoạt động tối đa. Progesterone duy trì sự yên tĩnh bằng cách tăng điện thế nghỉ màng của các tế bào cơ tử cung đồng thời làm suy giảm sự dẫn truyền hoạt động điện và hạn chế hoạt động của cơ thành các cụm tế bào nhỏ. Chức năng của thụ thể progesterone dường như giảm dần về cuối thai kỳ. Các chất đối kháng progesterone như mifepristone có thể gây chuyển dạ từ ba tháng đầu, cũng như prostaglandin F2α​ có tác dụng tiêu thể vàng. Các cơ chế khác bao gồm nitric oxide được tạo ra tại chỗ, có thể hoạt động thông qua cyclic guanosine monophosphate (cGMP) hoặc các kênh kali phụ thuộc điện thế, trong khi một số hormone gây giãn như prostacyclin (PGI2​), prostaglandin (PGE2​) và peptide liên quan đến gen calcitonin, hoạt động thông qua các thụ thể GS​, tăng lên trong thai kỳ.

Sự phát triển của hoạt động cơ tử cung

Cơ tử cung hoạt động như một hợp bào để các cơn co có thể đi qua các khe nối liên kết các tế bào và tạo ra các sóng co bóp phối hợp. Hoạt động của tử cung xảy ra trong suốt thai kỳ và có thể đo được sớm nhất là ở tuần thứ 7 của thai kỳ, với các cơn co thường xuyên, cường độ thấp. Khi ba tháng giữa tiến triển, các cơn co tăng về cường độ nhưng vẫn có tần suất tương đối thấp. Trong ba tháng cuối, chúng tăng cả về tần suất và cường độ, dẫn đến giai đoạn đầu của chuyển dạ. Các cơn co trong thai kỳ thường không đau và được cảm nhận như những cơn ‘căng cứng’ (cơn co Braxton Hicks) nhưng đôi khi có thể đủ mạnh để gây khó chịu. Chúng không gây ra sự giãn nở cổ tử cung, điều này xảy ra khi bắt đầu chuyển dạ.

Vào cuối thai kỳ, thai nhi tiếp tục phát triển, nhưng tử cung ngừng phát triển, do đó sức căng trên thành tử cung tăng lên. Điều này kích thích sự biểu hiện của một loạt các sản phẩm gen như oxytocin và thụ thể prostaglandin F2, các kênh natri và protein khe nối. Sự biểu hiện của cytokine tiền viêm cũng tăng lên. Khi chuyển dạ đã bắt đầu, các cơn co trong giai đoạn cuối của giai đoạn đầu có thể đạt áp suất lên tới 100 mmHg và xảy ra mỗi 2-3 phút (Hình 3.5). Xem Chương 11 để thảo luận về chuyển dạ và sinh.

Hình 3.5 Sự tiến triển của hoạt động tử cung trong thai kỳ.

Âm đạo

Âm đạo được lót bởi biểu mô vảy tầng, phì đại trong thai kỳ. Ba lớp tế bào bề mặt, trung gian và đáy thay đổi tỷ lệ tương đối để các tế bào trung gian chiếm ưu thế và có thể được nhìn thấy trong quần thể tế bào của dịch tiết âm đạo bình thường. Hệ cơ trong thành âm đạo cũng trở nên phì đại. Giống như ở cổ tử cung, collagen của mô liên kết giảm, trong khi nước và glycosaminoglycan tăng lên. Mạng lưới mạch máu tĩnh mạch phong phú trong thành âm đạo trở nên sung huyết và tạo ra vẻ ngoài hơi xanh.

Các tế bào biểu mô thường nhân lên, to ra và chứa đầy các không bào giàu glycogen. Nồng độ oestrogen cao kích thích tổng hợp và lắng đọng glycogen, và khi các tế bào biểu mô này bong ra vào âm đạo, trực khuẩn lacto được gọi là trực khuẩn Döderlein sẽ phân hủy glycogen để tạo ra axit lactic. Độ pH âm đạo giảm trong thai kỳ xuống còn 3.5-4.0, và môi trường axit này giúp giữ cho âm đạo sạch khỏi nhiễm khuẩn. Thật không may, nhiễm nấm men có thể phát triển mạnh trong môi trường này, và nhiễm nấm Candida là phổ biến trong thai kỳ.

Hệ tim mạch

Hệ tim mạch là một trong những hệ thống cho thấy sự thích nghi chủ động cho một thai kỳ tiềm năng trong pha hoàng thể của mỗi chu kỳ kinh nguyệt có rụng trứng, rất lâu trước khi có bất kỳ ‘nhu cầu’ sinh lý nào cho chúng. Nhiều thay đổi trong số này gần như hoàn tất vào tuần 12-16 của thai kỳ (Hình 3.6 và Bảng 3.1).

Hình 3.6 Những thay đổi huyết động chính liên quan đến thai kỳ bình thường ở người. Sự gia tăng rõ rệt của cung lượng tim là kết quả của sự gia tăng không đồng bộ của nhịp tim (HR) và thể tích nhát bóp (SV). Mặc dù cung lượng tim tăng, huyết áp (BP) giảm trong nửa đầu thai kỳ, ngụ ý một sự giảm rất đáng kể trong tổng kháng lực ngoại biên (TPR).

Vị trí và kích thước tim

Khi tử cung phát triển, cơ hoành bị đẩy lên và tim bị dịch chuyển tương ứng: đỉnh tim bị dịch chuyển lên trên và sang trái, với độ lệch khoảng 15%. Trên phim X-quang, bờ trên bên trái của tim thẳng ra với sự nổi bật của nón động mạch phổi. Những thay đổi này dẫn đến sóng T đảo ngược ở chuyển đạo III và sóng Q ở chuyển đạo III và aVF.

Tim to ra khoảng 70-80 mL, khoảng 12%, giữa giai đoạn đầu và cuối thai kỳ, một phần do sự gia tăng nhỏ về độ dày thành tim nhưng chủ yếu là do tăng đổ đầy tĩnh mạch. Sự gia tăng thể tích tâm thất dẫn đến sự giãn nở của các vòng van và do đó làm tăng vận tốc dòng chảy hở van. Sức co bóp của cơ tim tăng lên trong thai kỳ, được biểu thị bằng sự rút ngắn của giai đoạn tiền tống máu, và điều này liên quan đến sự kéo dài của các sợi cơ tim.

Cung lượng tim

Các phương pháp không xâm lấn, như đo vận tốc Doppler, siêu âm tim và đo trở kháng tim, hiện đã có sẵn, cho phép các nghiên cứu tuần tự được tiêu chuẩn hóa về cung lượng tim trong suốt thai kỳ.

Có một sự gia tăng nhỏ về nhịp tim trong pha hoàng thể, tăng lên 10-15 nhịp/phút vào giữa thai kỳ; điều này có thể liên quan đến sự tăng thông khí do progesterone điều khiển (xem sau). Có lẽ có một sự giảm độ nhạy của phản xạ áp lực khi thai kỳ tiến triển và sự biến thiên nhịp tim giảm. Thể tích nhát bóp tăng muộn hơn một chút trong ba tháng đầu so với nhịp tim, tăng từ khoảng 64 lên 71 mL trong thai kỳ. Phụ nữ có máy tạo nhịp tim nhân tạo và do đó có nhịp tim cố định vẫn bù trừ tốt trong thai kỳ chỉ dựa trên sự gia tăng thể tích nhát bóp.

Hai yếu tố này đẩy cung lượng tim và chỉ số tim (cung lượng tim liên quan đến diện tích bề mặt cơ thể) lên cao. Hầu hết sự gia tăng cung lượng tim xảy ra trong 14 tuần đầu của thai kỳ, với sự gia tăng 1.5 L từ 4.5 lên $6.0L/phút$. Sự thay đổi cung lượng tim khi không chuyển dạ là 35-40% trong lần mang thai đầu và khoảng 50% trong các lần mang thai sau. Song thai có liên quan đến sự gia tăng lớn hơn 15% trong suốt thai kỳ. Trong một thai kỳ khỏe mạnh, cân nặng khi sinh có liên quan đến sự gia tăng cung lượng tim và giảm tổng kháng lực ngoại biên (TPR) và chỉ số tăng cường. Ngược lại, những phụ nữ bị bất kỳ loại tăng huyết áp nào trong thai kỳ sinh con có cân nặng dưới bách phân vị thứ mười cho thấy những thay đổi huyết động liên quan đến thai kỳ nhỏ hơn nhiều.

Cung lượng tim có thể tăng thêm một phần ba (khoảng 2 L/phút) trong quá trình chuyển dạ. Cung lượng tim vẫn cao trong khoảng 24 giờ sau sinh và sau đó giảm dần về mức không mang thai vào khoảng 2 tuần sau khi sinh.

Bảng 3.1 tóm tắt những thay đổi phần trăm của một số biến số tim mạch trong thai kỳ.

Bảng 3.1 Thay đổi phần trăm của một số biến số tim mạch trong thai kỳ

BP, Huyết áp; MPAP, áp lực động mạch phổi trung bình. Dữ liệu được lấy từ các nghiên cứu trong đó các giá trị trước khi thụ thai đã được xác định. Các giá trị trung bình được hiển thị là các giá trị ở cuối mỗi ba tháng thai kỳ và do đó không nhất thiết là giá trị tối đa. Lưu ý rằng những thay đổi gần như đạt tối đa vào cuối của ba tháng đầu thai kỳ.

Tổng kháng lực ngoại biên

TPR không được đo trực tiếp mà được tính từ áp lực động mạch trung bình chia cho cung lượng tim. Chỉ số tăng cường, một thước đo thay thế cho độ cứng động mạch, cũng được đo gián tiếp từ phân tích sóng mạch. Cả TPR đo được và chỉ số tăng cường đều giảm vào tuần thứ 6 của thai kỳ, do đó hậu gánh được cho là đã giảm. Điều này được ‘nhận thức’ là sự thiếu hụt tuần hoàn, được cho là một trong những kích thích chính cho sự thích nghi tuần hoàn của người mẹ. Nó kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và cho phép sự giãn nở cần thiết của thể tích huyết tương (PV; xem Chức năng thận sau). Ở một phụ nữ không mang thai có huyết áp bình thường, TPR là khoảng 1700 dyn/s/cm5; con số này giảm xuống mức thấp nhất 40-50% vào giữa thai kỳ, sau đó tăng chậm về cuối thai kỳ, đạt 1200−1300 dyn/s/cm5 vào cuối thai kỳ. Sự giảm TPR toàn thân một phần liên quan đến sự mở rộng của không gian mạch máu trong giường tử cung-nhau thai và hệ mạch thận; lưu lượng máu đến da cũng tăng lên rất nhiều trong thai kỳ do giãn mạch.

Sự giãn mạch gây ra sự giảm TPR không phải do sự rút lui của trương lực giao cảm mà được điều khiển bởi nội tiết tố với một sự thay đổi lớn trong sự cân bằng từ các hormone co mạch sang các hormone giãn mạch. Các chất giãn mạch liên quan đến giai đoạn đầu thai kỳ bao gồm PGI2​ tuần hoàn và nitric oxide được tổng hợp tại chỗ và, sau đó, peptide lợi niệu nhĩ. Cũng có sự mất đáp ứng tăng áp đối với angiotensin II (AngII), nồng độ của chất này tăng lên rõ rệt (xem phần Các thay đổi Nội tiết ở sau). Sự cân bằng giữa giãn mạch và co mạch trong thai kỳ là một yếu tố quyết định quan trọng của huyết áp và là trung tâm của cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật.

Huyết áp động mạch

Những thay đổi huyết áp xảy ra trong chu kỳ kinh nguyệt. Huyết áp tâm thu tăng trong pha hoàng thể của chu kỳ và đạt đỉnh điểm vào lúc bắt đầu có kinh, trong khi huyết áp tâm trương thấp hơn 5% trong pha hoàng thể so với pha nang noãn của chu kỳ.

Sự giảm TPR trong nửa đầu thai kỳ gây ra sự giảm khoảng 10 mmHg trong áp lực động mạch trung bình; 80% sự giảm này xảy ra trong 8 tuần đầu của thai kỳ. Sau đó, một sự giảm nhỏ bổ sung xảy ra cho đến khi áp lực động mạch đạt đến mức thấp nhất vào tuần 16-24 của thai kỳ. Nó tăng trở lại sau đó và có thể trở về mức đầu thai kỳ. Tốc độ tăng được khuếch đại ở những phụ nữ sẽ phát triển thành tiền sản giật.

Tư thế có ảnh hưởng đáng kể đến huyết áp trong thai kỳ; áp lực thấp nhất khi người phụ nữ nằm ngửa nghiêng về bên trái. Áp lực giảm trong suốt thai kỳ một cách tương tự cho dù áp lực được ghi lại khi ngồi, nằm ngửa hay ở tư thế nằm ngửa nghiêng trái, nhưng các mức độ khác nhau đáng kể (Hình 3.7). Điều này có nghĩa là các bà mẹ đến khám thai phải được đo huyết áp ở cùng một tư thế trong mỗi lần khám nếu muốn các chỉ số huyết áp có thể so sánh được. Cần phải đặc biệt cẩn thận để sử dụng kích thước bao đo phù hợp để đo huyết áp cánh tay. Điều này đặc biệt quan trọng với tỷ lệ béo phì ngày càng tăng ở phụ nữ trẻ. Khoảng cách giữa tiếng Korotkoff thứ tư và thứ năm rộng ra trong thai kỳ, và tiếng Korotkoff thứ năm có thể khó xác định. Cả hai yếu tố này có thể gây ra sự khác biệt trong việc đo huyết áp tâm trương trong thai kỳ. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu đã công bố về huyết áp đều dựa trên việc sử dụng tiếng Korotkoff thứ tư, hiện nay khuyến cáo sử dụng tiếng thứ năm ở những nơi rõ ràng và chỉ sử dụng tiếng thứ tư ở những nơi điểm biến mất không rõ ràng. Máy đo huyết áp tự động không phù hợp để sử dụng trong thai kỳ khi huyết áp tăng cao, như trong tiền sản giật.

Hình 3.7 Ảnh hưởng của tư thế đến huyết áp (BP) trong thai kỳ.

Sự sụt giảm huyết áp sâu có thể xảy ra vào cuối thai kỳ khi người mẹ nằm ngửa. Hiện tượng này được mô tả là hội chứng hạ huyết áp tư thế nằm ngửa. Nó là kết quả của sự hạn chế lưu lượng máu tĩnh mạch trở về từ chi dưới do sự chèn ép của tĩnh mạch chủ dưới và do đó làm giảm thể tích nhát bóp. Cần nhớ rằng sự chèn ép động mạch chủ cũng xảy ra và điều này sẽ dẫn đến sự khác biệt rõ rệt giữa huyết áp cánh tay và huyết áp đùi trong thai kỳ. Khi một phụ nữ chuyển từ tư thế nằm ngửa sang tư thế nằm nghiêng vào cuối thai kỳ, huyết áp có thể giảm 15%, mặc dù một phần của sự sụt giảm này là một sai số đo lường gây ra bởi việc nâng cánh tay phải lên trên mức của tim.

Có sự giãn tĩnh mạch tiến triển và tăng khả năng giãn nở và dung tích tĩnh mạch trong suốt một thai kỳ bình thường. Áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực ở cánh tay trên không đổi trong thai kỳ, nhưng áp lực tĩnh mạch ở tuần hoàn dưới tăng dần khi đứng, ngồi hoặc nằm ngửa do áp lực từ tử cung và phần trình diện của thai nhi vào cuối thai kỳ. Tuần hoàn phổi có thể hấp thụ tốc độ dòng chảy cao mà không tăng áp lực, do đó áp lực trong tâm thất phải và các động mạch và mao mạch phổi không thay đổi. Kháng lực phổi giảm vào đầu thai kỳ và không thay đổi sau đó.

Máu

Thể tích máu là một phép đo của thể tích huyết tương (PV) và khối lượng hồng cầu. Các chỉ số này nằm dưới sự kiểm soát của các cơ chế riêng biệt. Những thay đổi của PV được xem xét sau (xem Chức năng thận).

Hồng cầu

Có sự gia tăng đều đặn về khối lượng hồng cầu trong thai kỳ, và sự gia tăng này dường như tuyến tính trong suốt thai kỳ. Cả số lượng tế bào và kích thước tế bào đều tăng. Khối lượng hồng cầu lưu hành tăng từ khoảng 1400 mL ở phụ nữ không mang thai lên ≈1700 mL trong thai kỳ ở những phụ nữ không bổ sung sắt. Nó tăng nhiều hơn ở phụ nữ đa thai, và tăng đáng kể hơn khi bổ sung sắt (≈29% so với 18%). Erythropoietin tăng trong thai kỳ, nhiều hơn nếu không bổ sung sắt (55% so với 25%), nhưng những thay đổi về khối lượng hồng cầu xảy ra trước đó; lactogen nhau thai người có thể kích thích tạo máu.

Nồng độ haemoglobin, haematocrit và số lượng hồng cầu giảm trong thai kỳ vì PV tăng theo tỷ lệ nhiều hơn khối lượng hồng cầu (‘thiếu máu sinh lý’; xem Bảng 9.1). Tuy nhiên, trong thai kỳ bình thường, nồng độ haemoglobin trung bình của hồng cầu vẫn không đổi. Nồng độ sắt huyết thanh giảm, nhưng sự hấp thu sắt từ ruột tăng và khả năng gắn kết sắt tăng trong một thai kỳ bình thường, vì có sự gia tăng tổng hợp β1-globulin, transferrin. Nhu cầu sắt trong chế độ ăn của mẹ tăng hơn gấp đôi. Nồng độ folate huyết tương giảm một nửa vào cuối thai kỳ do tăng thanh thải qua thận, mặc dù nồng độ folate hồng cầu giảm ít hơn. Vào cuối những năm 1990, 20% dân số nữ trong độ tuổi 16-64 ở Anh được ước tính có nồng độ ferritin huyết thanh dưới $15\mu g/L$, cho thấy dự trữ sắt thấp; dường như không có cuộc khảo sát tương tự nào được thực hiện kể từ đó. Thanh thiếu niên mang thai dường như có nguy cơ thiếu sắt. Ngay cả tình trạng thiếu máu nhẹ ở mẹ cũng liên quan đến việc tăng tỷ lệ bánh rau:cân nặng khi sinh và giảm cân nặng khi sinh.

Bạch cầu

Tổng số lượng bạch cầu tăng trong thai kỳ. Sự gia tăng này chủ yếu là do sự gia tăng bạch cầu đa nhân trung tính đạt đỉnh điểm vào tuần thứ 30 của thai kỳ (Hình 3.8). Một sự tăng bạch cầu trung tính lớn hơn nữa thường xảy ra trong quá trình chuyển dạ và ngay sau khi sinh, với sự gia tăng gấp bốn lần số lượng bạch cầu đa nhân.

Hình 3.8 Thai kỳ có liên quan đến sự gia tăng số lượng bạch cầu; sự gia tăng xảy ra chủ yếu ở bạch cầu đa nhân.

Cũng có sự gia tăng hoạt động chuyển hóa của bạch cầu hạt trong thai kỳ, có thể là kết quả của tác động của oestrogen. Điều này có thể được nhìn thấy trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, nơi số lượng bạch cầu trung tính tăng cùng với đỉnh oestrogen vào giữa chu kỳ. Bạch cầu ái toan, bạch cầu ái kiềm và bạch cầu đơn nhân vẫn tương đối ổn định trong thai kỳ, nhưng có sự giảm sâu của bạch cầu ái toan trong quá trình chuyển dạ, và chúng gần như không có mặt tại thời điểm sinh. Số lượng tế bào lympho không đổi, và số lượng tế bào T và B không thay đổi, nhưng chức năng của tế bào lympho và đặc biệt là miễn dịch qua trung gian tế bào bị suy giảm, có thể do sự gia tăng nồng độ glycoprotein bao phủ bề mặt của các tế bào lympho, làm giảm phản ứng với các kích thích. Tuy nhiên, không có bằng chứng về sự ức chế miễn dịch thể dịch hoặc sản xuất immunoglobulin.

Tiểu cầu

Các nghiên cứu theo chiều dọc cho thấy sự giảm đáng kể số lượng tiểu cầu trong thai kỳ. Sự giảm số lượng tiểu cầu có thể là một hiệu ứng pha loãng, nhưng sự gia tăng đáng kể thể tích tiểu cầu từ tuần thứ 28 cho thấy có sự phá hủy tiểu cầu tăng lên trong thai kỳ với sự gia tăng số lượng tiểu cầu lớn hơn và trẻ hơn trong tuần hoàn. Số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 150,000×109/L ở khoảng 10% phụ nữ bình thường khác vào cuối thai kỳ. Phản ứng của tiểu cầu tăng lên trong ba tháng giữa và ba tháng cuối và không trở lại bình thường cho đến khoảng 12 tuần sau khi sinh.

Các yếu tố đông máu

Có những thay đổi lớn trong hệ thống đông máu trong thai kỳ, với xu hướng tăng đông máu (Hộp 3.1). Trong một tình huống mà xuất huyết từ giường mạch máu tử cung có thể đột ngột, dữ dội và đe dọa tính mạng, sự gia tăng khả năng đông máu có thể đóng một vai trò cứu mạng. Mặt khác, nó làm tăng nguy cơ mắc bệnh huyết khối.

Hộp 3.1 Các xét nghiệm sàng lọc phổ biến cho hệ thống đông máu

Nhiều yếu tố đông máu không đổi trong thai kỳ, nhưng có những ngoại lệ đáng chú ý và quan trọng (Hình 3.9). Các yếu tố VII, VIII, VIII:C, X và IX (yếu tố Christmas) đều tăng trong thai kỳ, trong khi các yếu tố II và V có xu hướng không đổi. Yếu tố XI giảm xuống 60-70% giá trị không mang thai, và nồng độ yếu tố XIII giảm 50%. Protein C, làm bất hoạt các yếu tố V và VIII, có lẽ không thay đổi trong thai kỳ, nhưng nồng độ protein S, một trong những đồng yếu tố của nó, giảm trong ba tháng đầu và ba tháng giữa.

Hình 3.9 Những thay đổi trong các con đường đông máu liên quan đến thai kỳ ở người. Các yếu tố tăng trong thai kỳ bình thường được in đậm.

Nồng độ fibrinogen huyết tương tăng từ giá trị không mang thai là $2.5-4.0g/L$ lên đến mức cao tới $6.0g/L$ vào cuối thai kỳ, và có sự gia tăng nồng độ các phức hợp fibrin/fibrinogen có trọng lượng phân tử cao trong thai kỳ bình thường. Tốc độ lắng hồng cầu tăng sớm trong thai kỳ, chủ yếu do sự gia tăng fibrinogen. Ước tính 5-10% tổng lượng fibrinogen lưu hành bị tiêu thụ trong quá trình bong nhau, và thuyên tắc huyết khối là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ ở Anh. Mặt khác, có sự giảm hoạt động tiêu sợi huyết trong huyết tương trong thai kỳ; sự trở lại nhanh chóng về mức hoạt động không mang thai trong vòng 1 giờ sau sinh cho thấy sự ức chế này được trung gian qua bánh rau.

Chức năng hô hấp

Mức cơ hoành tăng lên và góc liên sườn tăng từ 68 độ vào đầu thai kỳ lên 103 độ vào cuối thai kỳ. Mặc dù có áp lực lên cơ hoành vào cuối thai kỳ, những thay đổi ở xương sườn xảy ra rất lâu trước khi chúng có thể được cho là do áp lực từ tử cung đang to ra. Tuy nhiên, việc thở trong thai kỳ chủ yếu là thở bằng cơ hoành hơn là bằng xương sườn.

Dung tích sống mô tả lượng khí tối đa có thể thở ra sau khi hít vào tối đa. Vì thể tích cặn giảm nhẹ trong thai kỳ (Hình 3.10), dung tích sống tăng nhẹ. Dung tích sống liên quan đến trọng lượng cơ thể và bị giảm do béo phì. Dung tích hít vào đo thể tích khí lưu thông cộng với thể tích dự trữ hít vào. Nó tăng dần trong thai kỳ khoảng 300 mL, trong khi thể tích cặn giảm khoảng 300 mL. Điều này cải thiện sự pha trộn khí. Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1​) và lưu lượng đỉnh thở ra không đổi trong thai kỳ, và phụ nữ bị hen suyễn dường như không bị ảnh hưởng bởi thai kỳ.

Hình 3.10 Những thay đổi về thể tích phổi liên quan đến thai kỳ ở người. Nhìn chung, thể tích dự trữ hít vào và thể tích khí lưu thông tăng lên trong khi thể tích dự trữ thở ra và thể tích cặn giảm đi.

Progesterone làm nhạy cảm hành não với Pa​CO2​ và do đó kích thích một số sự thở nhanh hơn trong pha hoàng thể và trong thai kỳ. Tần số hô hấp không đổi trong thai kỳ ở mức 14-15 nhịp/phút, trong khi thể tích khí lưu thông tăng từ khoảng 500 mL ở trạng thái không mang thai lên khoảng 700 mL vào cuối thai kỳ. Do đó, có sự gia tăng khoảng 40% trong thai kỳ, vì vậy thông khí phút (tích của thể tích khí lưu thông và tần số hô hấp) cũng tăng 40%, từ khoảng 7.5 lên $10.5L/phút$.

Do sự gia tăng thông khí phút và tác động của progesterone làm tăng mức độ carbonic anhydrase B trong hồng cầu, PCO2​ động mạch giảm trong thai kỳ. Đồng thời, có sự giảm nồng độ bicarbonate huyết tương, và do đó pH động mạch không đổi. Sản xuất carbon dioxide tăng mạnh trong ba tháng cuối khi quá trình trao đổi chất của thai nhi tăng lên. Pa​CO2​ thấp của mẹ cho phép chuyển carbon dioxide từ thai nhi qua bánh rau hiệu quả hơn.

Sự gia tăng thông khí phế nang dẫn đến sự gia tăng nhỏ (khoảng 5%) trong PO2​ của mẹ. Sự gia tăng này được bù đắp bởi sự dịch chuyển sang phải của đường cong phân ly oxyhaemoglobin của mẹ do sự gia tăng 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) trong hồng cầu. Điều này tạo điều kiện cho việc giải phóng oxy cho thai nhi, vốn có PO2​ thấp hơn nhiều và đường cong phân ly oxyhaemoglobin dịch chuyển rõ rệt sang trái do độ nhạy của haemoglobin thai nhi với 2,3-DPG thấp hơn.

Có sự gia tăng khoảng 16% trong tiêu thụ oxy vào cuối thai kỳ do nhu cầu của mẹ và thai nhi ngày càng tăng. Vì sự gia tăng khả năng mang oxy của máu (xem ở trên) là khoảng 18%, thực tế có sự giảm chênh lệch oxy động-tĩnh mạch.

Nhìn chung, các bệnh về đường hô hấp và đặc biệt là các bệnh tắc nghẽn đường thở có ít ảnh hưởng đến sức khỏe của người mẹ hơn so với các rối loạn tim mạch, ngoại trừ các tình trạng như gù vẹo cột sống nặng, nơi không gian phổi bị hạn chế nghiêm trọng.

Chức năng thận

Giải phẫu

Thể tích nhu mô thận tăng 70% vào ba tháng cuối, và có sự giãn nở rõ rệt của các đài thận, bể thận và niệu quản ở hầu hết phụ nữ. Điều này, cùng với sự mở rộng của thể tích mạch máu, dẫn đến tăng kích thước thận. Những thay đổi xảy ra trong ba tháng đầu dưới ảnh hưởng của progesterone hơn là tác động của áp lực ngược. Đây là sinh lý. Tuy nhiên, sự giãn niệu quản kết thúc ở bờ chậu, cho thấy có thể có một số tác động từ áp lực ngược vào cuối thai kỳ. Những thay đổi này luôn rõ rệt hơn ở bên phải, cho thấy có sự đóng góp về mặt giải phẫu. Các niệu quản không bị giảm trương lực hay giảm nhu động, và có sự phì đại của cơ trơn niệu quản và tăng sản của mô liên kết. Trào ngược bàng quang-niệu quản xảy ra lẻ tẻ, và sự kết hợp của trào ngược và giãn niệu quản có liên quan đến tỷ lệ cao ứ đọng nước tiểu và nhiễm trùng đường tiết niệu.

Sinh lý

Cả lưu lượng máu đến thận (RBF) và mức lọc cầu thận (GFR) đều tăng trong chu kỳ kinh nguyệt có rụng trứng, và sự gia tăng này được duy trì nếu quá trình thụ thai xảy ra. RBF tăng 50-80% trong ba tháng đầu, được duy trì ở các mức này trong ba tháng giữa và giảm khoảng 15% sau đó (Hình 3.11). Độ thanh thải creatinine là một chỉ số hữu ích của GFR nhưng cho các giá trị thấp hơn đáng kể so với các giá trị thu được bằng độ thanh thải inulin (tiêu chuẩn vàng). Độ thanh thải creatinine 24 giờ đã tăng 25% sau 4 tuần kể từ kỳ kinh cuối và 45% vào tuần thứ 9. Trong ba tháng cuối, có một số sự giảm về giá trị không mang thai, nhưng ít hơn sự giảm của RBF. Do đó, phân suất lọc giảm trong ba tháng đầu, ổn định trong ba tháng giữa và tăng về giá trị không mang thai về cuối thai kỳ.

Hình 3.11 Những thay đổi về chức năng thận trong thai kỳ phần lớn hoàn tất vào cuối của ba tháng đầu thai kỳ.

Sự giữ nước phải xảy ra để cho phép tăng thể tích huyết tương. Ngưỡng thẩm thấu cho việc uống nước giảm trong khoảng từ tuần 4 đến 6, điều này kích thích việc uống nước và do đó làm loãng dịch cơ thể. Có sự giảm rõ rệt về độ thẩm thấu huyết tương (khoảng 10 mOsm/kg). Tuy nhiên, arginine vasopressin (AVP) tiếp tục lưu hành ở nồng độ cho phép nước được tái hấp thu trong các ống góp tủy thận cho đến khi Posm​ giảm xuống dưới ngưỡng khát thẩm thấu mới, khi đó một trạng thái ổn định mới được thiết lập. Sự giữ nước được tạo điều kiện bởi sự giữ natri trong thai kỳ (xem sau). Tư thế đứng thẳng có tác dụng chống lợi tiểu đáng kể hơn so với người không mang thai.

PV tăng trong thai kỳ đến đỉnh điểm vào khoảng tuần 32 đến 34, từ mức không mang thai là 2600 mL, và trở về mức không mang thai sau 4 tuần sau sinh. Tổng mức tăng là khoảng 50% trong lần mang thai đầu và 60% trong lần mang thai thứ hai hoặc sau đó. Sự giãn nở càng lớn thì trung bình cân nặng khi sinh của em bé càng lớn. Tổng thể tích dịch ngoại bào tăng khoảng 16% vào cuối thai kỳ, do đó tỷ lệ tăng PV lớn một cách không tương xứng. Đa thai có liên quan đến sự gia tăng thể tích huyết tương cao hơn đáng kể. Phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật đã xác định có thể tích huyết tương thấp hơn, cũng như các thai kỳ có biểu hiện suy giảm tăng trưởng của thai nhi, nhưng vẫn chưa xác định được khi nào sự sụt giảm xảy ra.

Tải lượng natri được lọc tăng 5000-10,000 mmol/ngày do sự gia tăng GFR. Sự tái hấp thu ở ống thận tăng song song với GFR (xem Hệ thống Renin-angiotensin sau), với sự giữ lại 3-5 mmol natri mỗi ngày vào kho dự trữ của thai nhi và mẹ. Tổng lượng natri tăng ròng lên tới 950 mmol, chủ yếu được lưu trữ trong khoang của mẹ. Tuy nhiên, nồng độ natri trong huyết tương giảm nhẹ trong thai kỳ do sự gia tăng rõ rệt của thể tích huyết tương. Một sự thay đổi tương tự xảy ra với các ion kali, với mức tăng ròng khoảng 350 mmol.

Chức năng ống thận cũng thay đổi đáng kể trong thai kỳ. Axit uric được lọc tự do qua cầu thận, nhưng hầu hết sau đó được tái hấp thu. Tuy nhiên, trong thai kỳ, quá trình lọc axit uric tăng gấp đôi, theo GFR, và có sự giảm tái hấp thu thuần ở ống thận, do đó nồng độ axit uric huyết thanh giảm 25% vào giữa thai kỳ. Các giá trị bình thường trong thai kỳ dao động từ $148-298\mu mol/L$, với giới hạn trên khoảng $330\mu mol/L$. Vào cuối thai kỳ, thận bài tiết một tỷ lệ ngày càng nhỏ hơn của axit uric được lọc, do đó một số sự gia tăng nồng độ axit uric huyết thanh trong nửa sau của thai kỳ là bình thường. Một mô hình tương tự được thấy liên quan đến urê, cũng được tái hấp thu một phần trong nephron.

Sự bài tiết glucose tăng trong thai kỳ, và glucose niệu không liên tục là phổ biến trong thai kỳ bình thường, không liên quan đến nồng độ glucose trong máu. Sự tái hấp thu ở ống thận có lẽ ít hoàn chỉnh hơn trong thai kỳ. Sự bài tiết của các loại đường khác, chẳng hạn như lactose và fructose, cũng tăng lên.

Sự tái hấp thu canxi ở ống thận được tăng cường, có lẽ dưới ảnh hưởng của nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D tăng lên. Mặc dù vậy, sự bài tiết canxi qua nước tiểu cao hơn hai đến ba lần trong thai kỳ bình thường so với ở phụ nữ không mang thai. Sự tái hấp thu bicarbonate và bài tiết ion hydro ở thận dường như không thay đổi trong thai kỳ. Mặc dù phụ nữ mang thai có thể axit hóa nước tiểu của họ, nhưng nó thường có tính kiềm nhẹ.

Cả bài tiết protein toàn phần và albumin đều tăng từ ba tháng đầu đến ít nhất 36 tuần. Do đó, vào cuối thai kỳ, giới hạn trên của mức bình thường là 200 mg bài tiết protein toàn phần/24 giờ được chấp nhận. Nhìn chung, ít nhất một trong tám phụ nữ sẽ có protein niệu đáng kể mà không có tăng huyết áp được xác định lâm sàng vào cuối thai kỳ (‘protein niệu thai kỳ’), mặc dù huyết áp của họ tăng nhiều hơn so với những phụ nữ không có sự gia tăng protein niệu đáng kể trên lâm sàng. Điều này có thể phản ánh sự tăng tính thấm của cầu thận hoặc sự thay đổi xử lý ở ống thận. Việc sử dụng que thử để đánh giá protein niệu trong thai kỳ cho dữ liệu rất biến đổi.

Hệ tiêu hóa

Sự tiết dịch vị giảm trong thai kỳ và nhu động dạ dày thấp, do đó quá trình làm rỗng dạ dày bị trì hoãn. Giảm nhu động cũng xảy ra ở cả ruột non và ruột già, và sự hấp thu nước và natri ở đại tràng tăng lên, dẫn đến khả năng táo bón cao hơn. Ợ nóng là phổ biến và có thể liên quan đến sự dịch chuyển của cơ thắt thực quản dưới qua cơ hoành và phản ứng giảm của nó khi áp lực trong ổ bụng tăng lên. Phụ nữ mang thai dễ bị hít sặc các chất chứa trong dạ dày trong quá trình gây mê toàn thân.

Sự tổng hợp albumin, globulin huyết tương và fibrinogen ở gan tăng lên dưới sự kích thích của oestrogen – hai chất sau tăng đủ để làm tăng nồng độ trong huyết tương mặc dù thể tích huyết tương tăng. Có sự khác biệt cá nhân rõ rệt trong các phân đoạn globulin.

Sự chiết xuất các axit amin lưu hành ở gan giảm. Túi mật tăng kích thước và làm rỗng chậm hơn trong thai kỳ, nhưng sự tiết mật không thay đổi.

Các chất dinh dưỡng trong máu

Chuyển hóa carbohydrate của mẹ

Glucose là cơ chất chính cho sự tăng trưởng và dinh dưỡng của thai nhi, do đó chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ rất quan trọng cho sự phát triển của thai nhi. Cả sự hấp thu glucose từ ruột lẫn thời gian bán hủy của insulin dường như không thay đổi. Tuy nhiên, vào tuần 6-12 của thai kỳ, nồng độ glucose huyết tương lúc đói đã giảm xuống khoảng $0.5-1mmol/L$ thấp hơn giá trị không mang thai; nồng độ ở thai nhi thấp hơn khoảng 20% so với mức này. Nồng độ insulin huyết tương của mẹ tăng lên, tạo điều kiện cho việc tích tụ mỡ. Vào cuối ba tháng đầu, sự gia tăng glucose trong máu sau khi ăn một lượng carbohydrate ít hơn so với khi không mang thai (Hình 3.12). Phụ nữ mang thai phát triển tình trạng kháng insulin vào cuối thai kỳ, do đó bất kỳ thử thách glucose nào cũng sẽ tạo ra thêm insulin, nhưng không làm giảm nồng độ glucose trong máu nhanh như phản ứng ở phụ nữ không mang thai. Điều này dẫn đến trạng thái dị hóa, với nồng độ glucose máu và axit béo tự do (FFA) của mẹ tăng cao, cả hai đều cần thiết cho sự phát triển của thai nhi. Tình trạng kháng insulin được điều khiển bởi nội tiết tố, có thể thông qua lactogen nhau thai người hoặc cortisol. Việc quản lý phụ nữ mang thai bị tiểu đường được thảo luận trong Chương 9.

Hình 3.12 Phản ứng ở phụ nữ mang thai bình thường với một lượng glucose 50g uống vào giai đoạn đầu và cuối thai kỳ. Trong giai đoạn đầu thai kỳ có phản ứng insulin huyết tương bình thường, với sự giảm tương đối nồng độ glucose huyết tương so với trạng thái không mang thai. Tuy nhiên, trong giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độ glucose huyết tương đạt mức cao hơn sau một khoảng thời gian trì hoãn, mặc dù phản ứng insulin huyết tương được tăng cường đáng kể, một mô hình có thể được giải thích bằng sự kháng insulin tương đối.

Ngoài việc đưa glucose vào tế bào, insulin còn làm giảm nồng độ axit amin và FFA lưu hành (xem phần Các thay đổi Nội tiết ở sau).

Thay đổi protein huyết tương

Nồng độ protein toàn phần giảm khoảng $1g/dL$ trong ba tháng đầu từ 7 xuống $6g/dL$, mặc dù có sự gia tăng giữ nitơ. Điều này một phần là do nồng độ insulin tăng, nhưng cũng do sự hấp thu và chuyển axit amin của bánh rau đến thai nhi để tân tạo glucose và tổng hợp protein. Sự sụt giảm này phần lớn tỷ lệ với sự sụt giảm nồng độ albumin và liên quan đến sự sụt giảm tương ứng của áp suất thẩm thấu keo. Sự sụt giảm này không đủ để ảnh hưởng đến khả năng mang thuốc.

Axit amin

Ngoại trừ alanine và axit glutamic, nồng độ axit amin trong huyết tương của mẹ giảm xuống dưới giá trị không mang thai. Có sự vận chuyển tích cực các axit amin đến thai nhi làm khối xây dựng để tổng hợp protein và tân tạo glucose.

Lipid

Nồng độ lipid huyết thanh toàn phần tăng từ khoảng 600 lên 1000 mg mỗi 100 mL. Những thay đổi lớn nhất là sự gia tăng khoảng ba lần triglyceride của lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) và tăng 50% cholesterol VLDL vào tuần thứ 36. Cân nặng khi sinh và trọng lượng bánh rau liên quan trực tiếp đến nồng độ triglyceride VLDL của mẹ khi đủ tháng. Nồng độ axit béo (FA) toàn phần tăng trong suốt thai kỳ, cũng như tỷ lệ FA bão hòa và không bão hòa đơn, nhưng tỷ lệ FA omega-6 giảm. Nồng độ FFA đặc biệt không ổn định trong thai kỳ và có thể bị ảnh hưởng bởi việc nhịn ăn, gắng sức, căng thẳng cảm xúc và hút thuốc. Quá trình oxy hóa lipid cao hơn trong suốt thai kỳ ở những phụ nữ thừa cân so với những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường.

Tăng lipid máu trong thai kỳ bình thường không gây xơ vữa động mạch, mặc dù thai kỳ có thể làm lộ ra tình trạng tăng lipid máu bệnh lý. Các bà mẹ thường được bảo vệ khỏi các tác động có hại tiềm tàng của việc tăng quá trình peroxy hóa lipid trong thai kỳ bằng cách tăng các chất chống oxy hóa nội sinh, mặc dù điều này có thể không đủ trong tiền sản giật. Việc hấp thụ đủ các chất chống oxy hóa trong chế độ ăn như vitamin A, các carotenoid và carotenoid tiền vitamin A cũng cần thiết. Nồng độ các vitamin tan trong chất béo tăng trong thai kỳ, trong khi nồng độ các vitamin tan trong nước có xu hướng giảm.

Muối mật tạo điều kiện cho sự hấp thu chất béo và vitamin tan trong chất béo từ chế độ ăn. Axit mật huyết thanh tăng khi thai kỳ tiến triển, với các axit mật chính cho thấy sự gia tăng lớn nhất. Thụ thể Farnesoid X (FXR) hạt nhân chủ yếu chịu trách nhiệm cho cân bằng nội môi axit mật; hoạt động của nó giảm trong thai kỳ.

Mỡ được lắng đọng sớm trong thai kỳ. Nó cũng được sử dụng như một nguồn năng lượng, chủ yếu bởi người mẹ từ giữa đến cuối thai kỳ cho các nhu cầu trao đổi chất cao và trong thời gian cho con bú để glucose có sẵn cho thai nhi đang phát triển. Tổng lượng mỡ tích lũy là khoảng 2-6 kg; chủ yếu được tích trữ trong ba tháng giữa, và được điều hòa bởi hormone leptin. Nó được lắng đọng chủ yếu ở lưng, đùi trên, mông và thành bụng.

Canxi

Canxi huyết tương toàn phần của mẹ giảm do nồng độ albumin giảm, nhưng canxi ion hóa không liên kết không thay đổi. Sự tổng hợp 1,25-dihydroxycholecalciferol tăng lên, thúc đẩy tăng cường hấp thu canxi qua đường tiêu hóa, tăng gấp đôi vào tuần thứ 24, sau đó ổn định.

Tăng cân

Thai kỳ là một trạng thái đồng hóa. Mức tăng cân trung bình trong thai kỳ ở một phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường là khoảng 12.5 kg. Nhiều phụ nữ trong ba tháng đầu không tăng cân do giảm lượng thức ăn ăn vào liên quan đến chán ăn và ốm nghén. Tuy nhiên, trong thai kỳ bình thường, mức tăng cân trung bình là $0.3kg/tuần$ cho đến tuần 18, $0.5kg/tuần$ từ tuần 18 đến 28 và sau đó giảm nhẹ với tốc độ khoảng $0.4kg/tuần$ cho đến khi đủ tháng (Hình 3.13). Phạm vi tăng cân của mẹ trong thai kỳ bình thường có thể thay đổi từ gần bằng không đến gấp đôi mức tăng cân trung bình do sự biến đổi của nhiều yếu tố đóng góp. Thương số hô hấp (RQ: sản xuất carbon dioxide/tiêu thụ oxy; được sử dụng để tính toán tỷ lệ trao đổi chất cơ bản (BMR)) cho thấy ý tưởng về những thay đổi trong tỷ lệ carbohydrate so với chất béo được oxy hóa trong thai kỳ. BMR tăng khoảng 5% vào cuối thai kỳ ở một phụ nữ có cân nặng bình thường. Hình 3.14 tóm tắt sự đóng góp tương đối của mẹ và thai nhi vào việc tăng cân khi đủ tháng.

Hình 3.13 Sự tăng cân của mẹ (trung bình ± 1 SD [độ lệch chuẩn]) trong thai kỳ bình thường.

Phần lớn sự tăng cân này trong tất cả các hệ thống phát sinh từ sự giữ nước, tổng lượng tăng trung bình là khoảng 8.5 L và giống nhau ở phụ nữ mang thai lần đầu và phụ nữ đã sinh nhiều lần. Sự hydrat hóa tăng lên của mô liên kết dẫn đến sự lỏng lẻo của các khớp, đặc biệt là ở các dây chằng chậu và khớp mu. Các mô như tử cung và vú tăng kích thước.

Tăng cân nhiều thường liên quan đến phù và giữ nước. Tuy nhiên, tổng thể tăng cân có mối liên quan tích cực với cân nặng khi sinh, mặc dù điều này có thể liên quan đến sự gia tăng tiềm ẩn của thể tích huyết tương. Mặc dù tăng cân quá mức cấp tính có thể liên quan đến sự phát triển của tiền sản giật, phù nhẹ lại liên quan đến một kết quả thai kỳ tốt.

Nguy hiểm hơn nhiều là không tăng cân, có thể liên quan đến giảm thể tích nước ối, kích thước bánh rau nhỏ, suy giảm tăng trưởng của thai nhi và một kết quả bất lợi.

Không có nhiều protein được tích trữ hơn mức có thể được giải thích bằng sự tăng trưởng của thai nhi và bánh rau và bằng sự gia tăng kích thước ở các cơ quan đích cụ thể như tử cung và vú.

Từ 20% đến 40% phụ nữ mang thai ở châu Âu đang tăng cân nhiều hơn mức khuyến nghị. Đáng ngạc nhiên là mối tương quan giữa lượng năng lượng nạp vào và sự tăng cân của mẹ là kém, và nói chung không nên cố gắng thúc đẩy giảm cân trong thai kỳ, vì nó có thể dẫn đến sự hạn chế song song các chất dinh dưỡng thiết yếu, điều này có thể có những tác động không mong muốn đến sự tăng trưởng và phát triển của thai nhi.

Hình 3.14 (A) Sự đóng góp của mẹ và (B) của thai nhi vào việc tăng cân khi đủ tháng. ECF, Dịch ngoại bào.

Cân nặng sau sinh

Ngay sau khi sinh, có sự giảm cân khoảng 6 kg, được giải thích là do mất nước và dịch và do mất các sản phẩm của quá trình thụ thai. Lợi tiểu xảy ra trong thời kỳ hậu sản sớm, loại bỏ lượng nước được giữ lại trong thai kỳ. Từ khoảng ngày thứ 3, trọng lượng cơ thể giảm khoảng 0.3 kg/ngaˋy cho đến ngày thứ 10, ổn định vào tuần thứ 10 ở mức cao hơn khoảng 2.3 kg so với cân nặng trước khi mang thai, hoặc 0.7 kg ở những phụ nữ tiếp tục cho con bú. Sau 6-18 tháng sau sinh, 1-2 kg tăng cân liên quan đến thai kỳ vẫn sẽ được giữ lại, nhưng ở khoảng một phần năm phụ nữ, 5 kg hoặc hơn có thể được giữ lại. Phụ nữ béo phì thường tăng ít cân hơn trong thai kỳ nhưng giữ lại nhiều hơn sau sinh.

Tăng cân ở phụ nữ sinh nhiều lần ít hơn khoảng 0.9 kg so với phụ nữ mang thai lần đầu. Tuy nhiên, một nghiên cứu theo dõi 5 năm trên gần 3000 phụ nữ cho thấy phụ nữ đã sinh con tăng thêm 23 kg so với phụ nữ chưa sinh con trong thời gian này.

Vú

Một số dấu hiệu và triệu chứng đầu tiên của thai kỳ xảy ra ở vú, bao gồm căng tức vú, tăng kích thước, núm vú to ra và tăng sinh mạch máu và sắc tố của quầng vú.

• Quầng vú chứa các tuyến bã nhờn phì đại trong thai kỳ (hạt Montgomery).
• Quầng vú được cung cấp nhiều dây thần kinh cảm giác, đảm bảo rằng việc bú mẹ sẽ gửi các xung động đến vùng dưới đồi và do đó kích thích giải phóng oxytocin từ thùy sau của tuyến yên và sự tống xuất sữa.

Sự phát triển của vú trong thai kỳ

Nồng độ oestrogen cao, cùng với hormone tăng trưởng và glucocorticoid, kích thích sự tăng sinh của các ống dẫn sữa trong thai kỳ (Hình 3.15). Sự phát triển của các phế nang được kích thích trong vú đã được oestrogen chuẩn bị trước bởi progesterone và prolactin. Hoạt động tiết sữa được khởi xướng trong thai kỳ và được thúc đẩy bởi prolactin và lactogen nhau thai để từ 3 đến 4 tháng trở đi và trong 30 giờ đầu sau sinh, một chất lỏng đặc, bóng, giàu protein được gọi là sữa non có thể được vắt ra từ vú. Tuy nhiên, quá trình tiết sữa hoàn toàn bị ức chế trong thai kỳ bởi nồng độ cao của oestrogen và progesterone ngăn chặn sự phiên mã của a-lactalbumin ở phế nang.

Hình 3.15 Các yếu tố điều hòa sản xuất và tống xuất sữa.

Sự bắt đầu tiết sữa

Prolactin tác động trực tiếp lên các tế bào phế nang để kích thích tổng hợp tất cả các thành phần của sữa, bao gồm casein, lactalbumin và axit béo. Sự giảm đột ngột nồng độ progesterone và oestrogen sau khi sinh cho phép prolactin hoạt động một cách không bị ức chế, và sự giải phóng của nó được thúc đẩy bởi việc bú mẹ, với sự phát triển của dòng sữa đầy đủ vào ngày thứ 5 và sự gia tăng dần dần trong 3 tuần tiếp theo. Khoảng 500-1000 mL sữa được sản xuất hàng ngày, và người mẹ cần thêm khoảng 500 kcal mỗi ngày để duy trì điều này; thêm 250 kcal/ngày được lấy từ các kho dự trữ mỡ của mẹ. Sự tích tụ mỡ nội tạng và tăng kháng insulin, nồng độ lipid và triglyceride của giai đoạn cuối thai kỳ đảo ngược nhanh hơn và hoàn toàn hơn ở các bà mẹ cho con bú.

Việc bú mẹ cũng thúc đẩy giải phóng oxytocin từ các tế bào thần kinh chuyên biệt trong các nhân trên thị và cạnh não thất của vùng dưới đồi, và điều này lần lượt dẫn đến phản xạ tống sữa khi oxytocin kích thích các tế bào cơ biểu mô co lại. Phản xạ tống sữa cũng có thể được kích thích bởi việc người mẹ nhìn thấy trẻ sơ sinh hoặc nghe tiếng khóc của trẻ hoặc chỉ cần nghĩ về việc cho con bú! Nó cũng có thể bị ức chế bởi sự giải phóng catecholamine hoặc bởi các yếu tố cảm xúc và môi trường bất lợi. Việc sử dụng một chất chủ vận dopamine như bromocriptine sẽ ức chế giải phóng prolactin và làm mất sản xuất sữa.

Da

Đặc điểm đặc trưng của những thay đổi trên da trong thai kỳ là sự xuất hiện của sắc tố do hormone kích thích tế bào hắc tố (MSH) trên mặt, được gọi là nám da, quầng vú và đường trắng giữa của thành bụng trước, tạo ra đường nâu. Vết rạn da (striae gravidarum) chủ yếu xảy ra ở các đường căng của thành bụng nhưng cũng xảy ra ở các mặt bên của đùi và vú. Vết rạn da là kết quả của sự phá vỡ các sợi collagen trong vùng dưới da và liên quan nhiều hơn đến sự gia tăng sản xuất hormone vỏ thượng thận trong thai kỳ hơn là do sự căng thẳng và áp lực trong các nếp gấp da liên quan đến sự mở rộng của khoang bụng.

Lưu lượng máu đến da tăng lên rõ rệt, và sự giãn mạch qua trung gian dòng chảy tăng lên. Những thay đổi này cho phép tản nhiệt hiệu quả hơn, đặc biệt là vào cuối thai kỳ, khi thai nhi đang phát triển, có nhiệt độ lõi cao hơn mẹ khoảng 1^∘C, góp phần làm tăng sản xuất nhiệt.

Các thay đổi nội tiết

Sự sản xuất hàng loạt các steroid sinh dục của bánh rau có xu hướng chi phối bức tranh nội tiết, nhưng cũng có những thay đổi đáng kể trong tất cả các cơ quan nội tiết của mẹ trong thai kỳ. Điều quan trọng là phải nhận thức được những thay đổi này để chúng không bị diễn giải là chỉ ra chức năng bất thường.

Hormone bánh rau

Gonadotropin màng đệm người là tín hiệu của thai kỳ. Đơn vị thai-nhau thai tổng hợp một lượng rất lớn oestrogen và progesterone, cả hai đều cần thiết cho sự phát triển và yên tĩnh của tử cung và cho sự phát triển của vú. Tuy nhiên, oestrogen cũng kích thích sự tổng hợp các globulin gắn kết cho thyroxine và corticosteroid; globulin gắn kết cortisol (CBG) tăng trong suốt thai kỳ để đạt gấp đôi mức không mang thai, trong khi globulin gắn kết thyroid (TBG) tăng gấp đôi vào cuối ba tháng đầu và vẫn tăng cao trong suốt thai kỳ. Oestrogen cũng kích thích yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và các thụ thể của nó và sự hình thành mạch. Đổi lại, VEGF dường như tương tác với các hormone khác do bánh rau sản xuất và angiopoietin-2 trong sự phát triển của giường mao mạch nhung mao bánh rau. Dạng đặc hiệu của bánh rau của anti-angiogenic soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFLT-1) e15a đối kháng với hoạt động của VEGF và yếu tố tăng trưởng bánh rau. Khi dư thừa, điều này có thể dẫn đến rối loạn chức năng nội mô. Thụ thể kích hoạt bởi chất tăng sinh peroxisome-γ (PPARY) được biểu hiện trong nguyên bào nuôi nhung mao và ngoài nhung mao của người và liên kết với, và được kích hoạt bởi, các phối tử tự nhiên như eicosanoid, FA và lipoprotein tỷ trọng thấp bị oxy hóa.

Tuyến yên

Giải phẫu

Tuyến yên trước và tuyến yên sau có nguồn gốc phôi thai khác nhau, với tuyến yên trước phát sinh từ túi Rathke trong khoang miệng đang phát triển, trong khi tuyến yên sau có nguồn gốc từ sự phát triển xuống của mô thần kinh tạo thành sàn của não thất ba. Một hệ thống cửa mạch máu chuyên biệt kết nối hai phần. Tuyến yên to ra trong thai kỳ khoảng 30% ở phụ nữ mang thai lần đầu và 50% ở phụ nữ đã sinh nhiều lần. Sự gia tăng trọng lượng phần lớn là do những thay đổi ở thùy trước.

Tuyến yên trước

Tuyến yên trước sản xuất ba glycoprotein (hormone tạo hoàng thể, hormone kích thích nang trứng và hormone kích thích tuyến giáp) và ba hormone polypeptide và peptide (hormone tăng trưởng, prolactin và hormone vỏ thượng thận (ACTH)). Nồng độ oestrogen tăng kích thích số lượng và hoạt động tiết của các tế bào lactotroph. Sự giải phóng prolactin được kiểm soát bởi các yếu tố ức chế prolactin như dopamine. Có sự gia tăng đều đặn trong tổng hợp prolactin và nồng độ trong huyết tương, với một sự tăng vọt vào thời điểm sinh, và một sự sụt giảm sau đó với sự biến mất của oestrogen bánh rau. Nồng độ prolactin vẫn cao hơn mức cơ bản ở những phụ nữ tiếp tục cho con bú.

Nồng độ ACTH trong huyết tương tăng trong thai kỳ nhưng vẫn nằm trong phạm vi bình thường không mang thai. Một số sự gia tăng có thể là kết quả của sản xuất từ bánh rau. Hormone kích thích tế bào hắc tố (MSH), được tổng hợp ở thùy giữa tuyến yên, chia sẻ một tiền chất (pro-opiomelanocortin) với ACTH và tăng lên trong thai kỳ.

Tuyến yên sau

Tuyến yên sau giải phóng AVP và oxytocin. Độ thẩm thấu huyết tương giảm vào đầu thai kỳ và độ thanh thải AVP tăng gấp bốn lần do một loại leucine aminopeptidase (PLAP) do bánh rau sản xuất. Tuy nhiên, AVP phản ứng thích hợp với tình trạng thừa và thiếu nước một khi độ thẩm thấu cơ bản mới đã đạt được (xem Thể tích huyết tương ở trên).

Oxytocin kích thích các cơn co tử cung. Nồng độ thấp trong suốt thai kỳ, một lần nữa là do nồng độ PLAP cao. Nồng độ oxytocin không tăng trong quá trình chuyển dạ, nhưng có sự điều hòa tăng của các thụ thể oxytocin ở tử cung, do đó có sự tăng cường độ nhạy cảm với oxytocin. Điều này dường như liên quan đến tỷ lệ oestrogen:progesterone, vì oestrogen điều hòa tăng các vị trí gắn kết và progesterone điều hòa giảm chúng. Ngoài ra, sự giãn nở của cổ tử cung kích thích giải phóng oxytocin, do đó củng cố hoạt động của tử cung. Oxytocin cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc tiết sữa, vì nó được giải phóng sau khi kích thích núm vú. Sau đó, nó tác động lên các tế bào cơ biểu mô xung quanh các phế nang vú, khiến các tế bào này co lại và tống sữa ra ngoài.

Vùng dưới đồi

Vùng dưới đồi tổng hợp một loạt các ‘hormone giải phóng’ như hormone giải phóng thyrotropin (TRH) và hormone giải phóng gonadotropin. Phản ứng trung bình của prolactin và hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh đối với TRH trong thai kỳ nhỏ hơn một chút so với phản ứng không mang thai và tương tự nhau trong suốt thai kỳ. Hormone giải phóng corticotrophin (CRH) kích thích giải phóng ACTH. Cả vùng dưới đồi và bánh rau đều tổng hợp CRH. Nồng độ CRH trong huyết tương tăng lên rất nhiều trong ba tháng cuối và có thể là một trong những yếu tố khởi phát chuyển dạ.

Tuyến giáp

Tuyến giáp to ra ở tới 70% phụ nữ mang thai, tỷ lệ này thay đổi tùy thuộc vào lượng iod ăn vào. Trong thai kỳ bình thường, có sự gia tăng bài tiết iod qua nước tiểu và chuyển iodothyronine đến thai nhi. Điều này lần lượt dẫn đến sự sụt giảm nồng độ iodua vô cơ trong huyết tương của mẹ. Đồng thời, tuyến giáp tăng gấp ba lần sự hấp thu iodua từ máu, tạo ra tình trạng thiếu iod tương đối, có lẽ là nguyên nhân gây ra sự to ra bù trừ của các nang tuyến giáp (Hình 3.16).

Hình 3.16 Chức năng tuyến giáp trong thai kỳ. T3​, Tri-iodothyronine; T4​, thyroxine; TBG, globulin gắn kết thyroid; TRH, hormone giải phóng thyrotropin; TSH, hormone kích thích tuyến giáp.

Do sự gia tăng của TBG, nồng độ tri-iodothyronine (T3​) và thyroxine (T4​) toàn phần tăng trong thai kỳ, mặc dù T3​ và T4​ tự do tăng vào đầu thai kỳ và sau đó giảm để duy trì trong phạm vi không mang thai. TSH có thể tăng nhẹ nhưng có xu hướng duy trì trong phạm vi bình thường. T3​, T4​ và TSH không đi qua hàng rào bánh rau, và do đó không có mối quan hệ trực tiếp giữa chức năng tuyến giáp của mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, iod và các loại thuốc kháng giáp đi qua bánh rau, cũng như chất kích thích tuyến giáp tác dụng kéo dài (LATS). Do đó, thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi mức độ hấp thụ iod và bởi sự hiện diện của bệnh tự miễn ở người mẹ.

Calcitonin là một hormone tuyến giáp khác. Nó tăng trong ba tháng đầu, đạt đỉnh vào ba tháng giữa và giảm sau đó, mặc dù những thay đổi không lớn. Nó có thể góp phần vào việc điều hòa 1,25-di-hydroxy vitamin D.

Tuyến cận giáp

Hormone cận giáp (PTH) điều hòa sự tổng hợp 1,25-dihydroxy vitamin D trong ống lượn gần. Có sự sụt giảm PTH nguyên vẹn trong thai kỳ nhưng sự tăng gấp đôi 1,25-dihydroxy vitamin D. Protein liên quan đến PTH (PTHrP) có nguồn gốc từ bánh rau cũng có mặt trong tuần hoàn của mẹ và ảnh hưởng đến cân bằng nội môi canxi bằng cách tác động thông qua thụ thể PTH.

Hệ thống renin-angiotensin (RAS)

RAS được kích hoạt trong pha hoàng thể và là một trong những hormone đầu tiên ‘nhận ra’ thai kỳ. GFR tăng và progesterone cao gây ra tải lượng natri tăng ở vết đặc, kích thích giải phóng renin. Đồng thời, oestrogen kích thích tổng hợp angiotensinogen. Sự gia tăng AngII kết quả kích thích tổng hợp và giải phóng aldosterone từ vỏ thượng thận, chống lại tác dụng lợi tiểu natri của progesterone ở ống lượn xa và dẫn đến giữ natri và mở rộng PV. Tác động tiềm tàng của AngII tăng lên huyết áp được bù đắp bởi một sự giảm song song, đặc hiệu về độ nhạy cảm của mạch máu với AngII. Độ nhạy cảm giảm với AngII trong thai kỳ bình thường bị mất trong tiền sản giật, nơi độ nhạy cảm tăng lên ngay cả trước khi bắt đầu tăng huyết áp.

AngII hoạt động thông qua hai thụ thể đối kháng trực tiếp, các phân nhóm AT1 và AT2. Thụ thể AT1 thúc đẩy hình thành mạch, phì đại và co mạch, và thụ thể AT2 thúc đẩy quá trình chết theo chương trình. Biểu hiện AT2 chiếm ưu thế trong bánh rau sớm, nơi hệ thống có thể tham gia vào quá trình làm tổ và tái cấu trúc mạch máu.

Tuyến thượng thận

Các tuyến thượng thận không đổi về kích thước nhưng có những thay đổi về chức năng. Giống như tuyến yên, tuyến thượng thận có hai nguồn gốc phôi thai riêng biệt: vỏ có nguồn gốc từ trung mô và tủy thượng thận, có nguồn gốc từ các tế bào mào thần kinh di cư. Các hormone vỏ có thể ảnh hưởng đến các hormone tủy (ví dụ: glucocorticoid kích thích tổng hợp adrenaline); ngược lại, adrenaline có thể làm tăng giải phóng ACTH khi bị ‘căng thẳng’.

ACTH tăng kích thích tổng hợp cortisol, và nồng độ cortisol toàn phần trong huyết tương tăng từ 3 tháng đến khi đủ tháng. Phần lớn cortisol này được gắn với CBG hoặc với albumin; mặc dù vậy, nồng độ cortisol tự do (hoạt động) trung bình cũng tăng trong thai kỳ, với sự mất đi của sự biến đổi theo ngày đêm. Bánh rau bình thường tổng hợp một loại 11β-hydroxysteroid dehydrogenase đặc hiệu cho thai kỳ, ức chế sự chuyển cortisol của mẹ sang thai nhi; sự chuyển dư thừa được cho là ức chế sự phát triển của thai nhi.

Aldosterone huyết tương từ lớp cầu tăng dần trong suốt thai kỳ (xem Hệ thống renin-angiotensin ở trên); cũng có sự gia tăng đáng kể của mineralocorticoid yếu deoxycorticosterone rõ ràng vào tuần thứ 8 của thai kỳ và có thể phản ánh sự sản xuất của đơn vị thai-nhau thai.

Sự gia tăng do oestrogen gây ra trong sản xuất globulin gắn kết hormone sinh dục (SHBG) dẫn đến sự gia tăng nồng độ testosterone toàn phần.

Các kỹ thuật đo lường cải tiến đã cho thấy nồng độ catecholamine trong huyết tương giảm từ ba tháng đầu đến ba tháng cuối. Có một số sự giảm nhẹ của sự gia tăng noradrenaline (phản ánh chủ yếu hoạt động của dây thần kinh giao cảm) được thấy khi đứng và tập thể dục đẳng trương trong thai kỳ, nhưng phản ứng adrenaline (chủ yếu từ thượng thận) không thay đổi. Tuy nhiên, thường có sự gia tăng lớn của cả nồng độ adrenaline và noradrenaline trong quá trình chuyển dạ do căng thẳng và hoạt động của cơ bắp.

Kết luận

Nhiều thay đổi đôi khi rất lớn, phụ thuộc lẫn nhau và tích hợp trong sinh lý của mẹ bắt đầu ngay cả trước khi thụ thai. Cần có một sự hiểu biết tốt về những thay đổi bình thường để hiểu được những bất thường.

TÓM TẮT Ý CHÍNH

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh Việt