CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 30: Đau họng

Sore Throat
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 30, 359-368

Chương này định nghĩa đau họng (sore throat) là cảm giác đau ở họng khi nghỉ ngơi và thường nặng hơn khi nuốt. Các nguyên nhân phổ biến nhất (70%–80%) gây đau họng không có loét ở họng bao gồm viêm họng do virus (viral pharyngitis) (rhinovirus, adenovirus, influenza, virus hợp bào hô hấp, virus coxsackie, herpesvirus, và virus Epstein-Barr), viêm họng do vi khuẩn (bacterial pharyngitis) và viêm amidan (tonsillitis), viêm họng dị ứng (allergic pharyngitis), viêm họng thứ phát sau viêm xoang, và bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis). Các nguyên nhân phổ biến gây đau họng có loét ở họng bao gồm viêm họng mụn nước (herpangina), viêm miệng áp-tơ (aphthous stomatitis), herpes simplex, nhiễm trùng fusospirochetal, nhiễm nấm candida (candidiasis), herpes zoster, và bệnh thủy đậu (chickenpox – varicella). Các vết loét giang mai nguyên phát và thứ phát ít phổ biến hơn thường không gây đau.

Viêm họng là một vấn đề nan giải vì nó cực kỳ phổ biến (chiếm 1.1% các lượt khám tại các cơ sở chăm sóc ban đầu) và vì khó có thể chẩn đoán chính xác. Chi phí hàng năm cho các xét nghiệm và thuốc men cho bệnh nhân đau họng là khoảng 300 triệu đô la. Mặc dù viêm họng do virus và liên cầu khuẩn (bao gồm cả tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn) là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau họng, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ngay cả với các kỹ thuật chẩn đoán cẩn thận, chỉ có thể xác định được nguyên nhân chính xác ở khoảng 50% bệnh nhân. Mycoplasma pneumoniae ngày càng được công nhận là một nguyên nhân gây viêm họng ở trẻ em.

Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời viêm họng do liên cầu khuẩn (streptococcal pharyngitis) (liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A – group A β-hemolytic streptococcus – GABHS) là rất cần thiết để giảm sự lây lan cho những người tiếp xúc gần; điều trị cũng ngăn ngừa sốt thấp khớp cấp. Ngoài ra, điều trị kháng sinh kịp thời giúp rút ngắn quá trình lâm sàng và giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các xét nghiệm sàng lọc nhanh (xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nhanh – rapid antigen detection testing – RADT) đối với kháng nguyên liên cầu khuẩn rất hữu ích ở những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của viêm họng cấp. Do sự cải tiến của RADT, việc cấy dịch họng là không cần thiết trừ khi kết quả RADT âm tính (ở trẻ em), các triệu chứng không cải thiện, hoặc bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh thích hợp. Tuyên bố này không có nghĩa là cấy dịch họng không có giá trị, nhưng nó nhấn mạnh sự cần thiết của việc đánh giá lâm sàng hợp lý trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân đau họng (Bảng 30.1).

Bảng 30.1. Thang điểm Centor

Bệnh nhân nhận được một điểm cho sự hiện diện hoặc vắng mặt của các dấu hiệu và triệu chứng. Mỗi bệnh nhân được gán một điểm số từ 0 đến 4 tương ứng với một xác suất sau xét nghiệm.

Cơ địa bệnh nhân

Viêm họng do liên cầu khuẩn (Streptococcal pharyngitis) phổ biến nhất ở bệnh nhân dưới 25 tuổi, đặc biệt là những người từ 5 đến 15 tuổi. Tương tự, viêm họng mụn nước (herpangina), herpes simplex, nhiễm trùng fusospirochetal, và nhiễm nấm candida (candidiasis) phổ biến hơn ở trẻ em. Là một nguyên nhân của viêm họng, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis) phổ biến nhất ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Bệnh này cũng xảy ra, mặc dù ít thường xuyên hơn, ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Đáng chú ý là 70% bệnh nhân cao tuổi bị tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn không bị viêm họng, nổi hạch, hoặc lách to.

Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrhoeae biểu hiện dưới dạng các triệu chứng ở hầu họng đang trở thành những nguyên nhân phổ biến hơn của viêm họng nhưng thường không được nhận ra. Neisseria đã được cấy từ họng ở 10% bệnh nhân bị lậu ở hậu môn sinh dục. Trong số những người có kết quả cấy dương tính, hầu hết không có triệu chứng ở họng. Bệnh này phổ biến hơn ở những người có quan hệ tình dục bằng miệng-sinh dục. Đồng tính nam có tỷ lệ nhiễm lậu ở hầu họng cao hơn các nhóm khác.

Các tổn thương loét và mụn nước phổ biến ở họng bao gồm viêm miệng áp-tơ tái phát (recurrent aphthous stomatitis), herpes zoster, herpes simplex, nhiễm trùng fusospirochetal, và nhiễm nấm candida (candidiasis) (đặc biệt nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng kháng sinh ($$Bảng30.2$$). Loét miệng có thể xảy ra với sốt định kỳ và hội chứng PFAPA (sốt định kỳ, áp-tơ, viêm họng, hạch cổ), một bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Mặc dù hiếm gặp, các tổn thương giang mai nguyên phát và thứ phát được thấy ở người lớn. Chúng nên được nghi ngờ nếu một tổn thương không đau và các triệu chứng đi kèm thông thường của nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI) không có.

Bảng 30.2 Các nhiễm trùng phổ biến gây loét hầu họng 

Phỏng theo Brown RB, Clinton D. Vesicular and ulcerative infections of the mouth and oropharynx. Postgrad Med. 1980;67:107–116.

Tính chất triệu chứng

Sốt, amidan có xuất tiết, không ho, amidan viêm đỏ dữ dội, và hạch cổ trước ấn đau gợi ý khả năng viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A (group A β-hemolytic streptococcal pharyngitis – GABHS).

Đau họng và sự hiện diện của sốt nhẹ, đau cơ, viêm kết mạc, sổ mũi, khó chịu, tiêu chảy, hoặc mệt mỏi gợi ý viêm họng do virus (viral pharyngitis). Khi trẻ em (2–6 tuổi) có ba hoặc nhiều đợt viêm họng không do liên cầu khuẩn trong khoảng thời gian 6 tháng, nên nghi ngờ viêm họng do M. pneumoniae. Nhiệt độ thấp, hạch cổ sau, khởi phát dần dần các triệu chứng ở họng, và các triệu chứng toàn thân (đặc biệt là mệt mỏi) kéo dài hơn gợi ý bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis). Trên thực tế, bác sĩ khó có thể xác định nguyên nhân viêm họng chỉ dựa trên bản chất của triệu chứng chính; các yếu tố tiền đề và các dấu hiệu thực thể thường là những chỉ số hữu ích hơn (Hình 30.1).

Hình 30.1 Lược đồ chẩn đoán cho bệnh nhân đau họng. RPA, Áp xe sau họng. Từ Rosen’s Emergency Medicine, 2006; xem Hình 31.1.

Các triệu chứng đi kèm

Đau đầu, buồn nôn, nôn, và đau bụng có thể xảy ra với đau họng, đặc biệt ở trẻ em bị viêm họng do liên cầu khuẩn.

Các yếu tố tiền đề

Viêm họng mụn nước (Herpangina), herpes simplex, và nhiễm nấm candida (candidiasis) phổ biến nhất ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nhiễm nấm Candida cũng phổ biến nhất ở bệnh nhân tiểu đường và ở những bệnh nhân đang dùng kháng sinh phổ rộng. Steroid dạng hít và dạng xịt mũi là yếu tố thuận lợi cho viêm họng do Candida (Candida pharyngitis). Viêm họng mụn nước phổ biến nhất ở trẻ em và có xu hướng theo mùa rõ rệt vào mùa hè và mùa thu, trong khi viêm họng do liên cầu khuẩn (streptococcal pharyngitis) phổ biến nhất vào mùa đông và đầu mùa xuân. Viêm miệng áp-tơ có liên quan đến bệnh Behçet, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, hội chứng kém hấp thu, bệnh không dung nạp gluten, hội chứng PFAPA, và nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV).

Dấu hiệu thực thể

Ban đỏ và sưng họng rõ rệt (thường kèm theo viêm họng hoặc viêm amidan xuất tiết), hạch cổ trước ấn đau, sốt, và xảy ra từ tháng 9 đến tháng 4 đều gợi ý mạnh mẽ viêm họng do liên cầu khuẩn (streptococcal pharyngitis). Tương tự, tiền sử tiếp xúc với liên cầu khuẩn trong gia đình bệnh nhân trong vòng 72 giờ qua, tiền sử sốt thấp khớp cấp, tiểu đường, hạch cổ trước ấn đau, hoặc phát ban dạng tinh hồng nhiệt làm tăng khả năng chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn là chính xác. Sự hiện diện của ho làm giảm khả năng nhiễm GABHS. Viêm họng do liên cầu khuẩn phổ biến nhất ở trẻ em từ 5–15 tuổi, và hiếm gặp ở người lớn và trẻ em dưới 3 tuổi.

Mặc dù nhiều tác giả nhấn mạnh mối liên quan giữa xuất tiết amidan-họng và viêm họng do liên cầu khuẩn, chỉ 50% bệnh nhân được chứng minh bị viêm họng do liên cầu khuẩn có xuất tiết, và chỉ 50% tất cả bệnh nhân có xuất tiết họng bị GABHS. Thang điểm Centor là một công cụ hữu ích trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ thấp, trung bình và cao bị GABHS. Một điểm được cho cho mỗi yếu tố sau: không có ho, hạch cổ trước sưng, ấn đau, nhiệt độ lớn hơn 100.4°F, và amidan có xuất tiết hoặc sưng. Ngoài ra, một điểm được cho cho độ tuổi 3–14 tuổi, và một điểm bị trừ cho độ tuổi 45 trở lên. Điểm số từ 0 trở xuống cho thấy nguy cơ 1%–2.5% bị GABHS, không cần xét nghiệm thêm hoặc dùng kháng sinh. Điểm số 1 cho thấy nguy cơ 5%–10%, có thể lựa chọn thực hiện xét nghiệm nhanh. Điểm số 2 và 3 có nguy cơ bị GABHS lần lượt là 11%–17% và 28%–35%. Cần thực hiện xét nghiệm nhanh. Điểm số từ 4 trở lên có nguy cơ bị GABHS là 51%–53%, và nên xem xét điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (xem Bảng 30.1).

Nhiễm virus (Viral infection) là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm họng và, không giống như viêm họng do liên cầu khuẩn, không có sự phân bố cụ thể về tuổi tác hoặc thời gian trong năm, mặc dù nó thường xuyên hơn một chút vào những tháng mùa đông. Bệnh nhân bị viêm họng do virus thường có các triệu chứng ở họng ít nghiêm trọng hơn và các triệu chứng toàn thân nghiêm trọng hơn. Những bệnh nhân này ít có khả năng có xuất tiết hoặc ban đỏ rõ rệt ở họng, họng thường chỉ hơi sung huyết nhưng cũng có thể sưng, phù nề, hoặc nhợt nhạt. Xuất tiết hoặc viêm amidan nang thường không có, nhưng các triệu chứng toàn thân (khó chịu, sốt, ho, đau đầu, mệt mỏi) nổi bật hơn so với viêm họng do liên cầu khuẩn.

Bệnh nhân bị viêm họng do bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis) có thể có xuất tiết, mặc dù hầu hết không có. Ban trong miệng của bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (chấm xuất huyết vòm miệng) gần như là dấu hiệu chẩn đoán. Các chấm xuất huyết giống như những hạt cát đỏ, nổi lên, được bao quanh bởi nền nhạt 0.5 mm. Viêm họng do bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn gần như luôn luôn (90% các trường hợp) đi kèm với hạch cổ sau. Một số tác giả ngần ngại chẩn đoán bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn khi không có hạch cổ sau.

Viêm nắp thanh quản (Epiglottitis), có thể xảy ra ở trẻ em nhưng hiếm gặp ở người lớn, thường do nhiễm trùng Haemophilus. Khi nghi ngờ viêm nắp thanh quản, cần thực hiện cấy dịch thích hợp và dùng kháng sinh kịp thời. Tiêm chủng cho trẻ em chống lại Haemophilus influenzae B đã làm cho viêm nắp thanh quản trở nên hiếm gặp, ngay cả ở trẻ em. Viêm lợi (Gingivitis) thường thấy nhất ở những bệnh nhân vệ sinh răng miệng kém. Trong một số trường hợp, nó có thể lan ra toàn bộ hầu họng. Biểu hiện phổ biến nhất của viêm lợi loét (miệng hầm) (ulcerative gingivitis – trench mouth) là khởi phát cấp tính của lợi đau, chảy máu; hơi thở hôi; và một lớp xuất tiết màu xám bao phủ các nhú kẽ răng. Viêm lợi loét là một nhiễm trùng fusospirochetal đáp ứng tốt với việc cải thiện vệ sinh răng miệng và kháng sinh thích hợp. Tổn thương họng do các sinh vật fusospirochetal (viêm họng Vincent) (Vincent’s angina) có thể xảy ra nguyên phát hoặc thứ phát do sự lây lan của nhiễm trùng fusospirochetal từ các vị trí phía trước. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng này, đau họng là triệu chứng phổ biến nhất, và các tổn thương loét, hoại tử, màu xám có thể phát triển quanh các trụ amidan. Nếu “màng giả” được loại bỏ, bề mặt bên dưới thường chảy máu. Mặc dù trong hầu hết các trường hợp, tổn thương ban đầu là một bên, nó thường lan rộng và trở thành hai bên.

Bệnh nhân bị đau họng thường xuyên mà không có bằng chứng viêm họng hoặc sốt có thể bị viêm họng dị ứng (allergic pharyngitis). Tình trạng này thường liên quan đến chảy dịch mũi sau không liên tục, dẫn đến kích ứng và viêm nhẹ ở thành sau họng. Một số bệnh nhân bị viêm xoang (sinusitis) tái phát hoặc mạn tính mức độ nhẹ có thể bị đau họng do chảy dịch mũi sau từ các xoang bị ảnh hưởng. Khi một bệnh nhân phàn nàn về đau họng nặng hơn khi nuốt và các dấu hiệu thực thể của hầu họng là bình thường, nên nghi ngờ viêm tuyến giáp và sờ nắn tuyến giáp để tìm sưng hoặc đau. Biểu hiện này phổ biến đối với bệnh viêm tuyến giáp không phổ biến.

Áp xe sau họng (Retropharyngeal abscess) phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưng nó hiếm khi xảy ra ở người lớn. Bệnh nhân có thể bị sốt không giải thích được, URI, chán ăn, khó nuốt, và thở rít. Dấu hiệu cuối cùng đặc biệt phổ biến ở trẻ em. Áp xe sau họng là một cấp cứu y tế và cần được đánh giá kịp thời. Nghiên cứu được lựa chọn là chụp cắt lớp vi tính (CT). Một số nhà điều tra tin rằng điều trị sớm hơn bằng kháng sinh làm giảm tỷ lệ biến chứng này và nhu cầu can thiệp phẫu thuật.

Đau họng có thể là triệu chứng ban đầu ở trẻ em bị áp xe quanh amidan (peritonsillar abscess). Biến chứng này của viêm amidan phổ biến hơn ở trẻ lớn và thanh thiếu niên. Khó nuốt, đau khi nuốt, và khít hàm có thể đi kèm, nhưng amidan có thể không bị viêm hoặc có xuất tiết đáng kể. Amidan thường bị đẩy vào giữa.

Sự hiện diện của các vết loét hầu họng, có hoặc không có mụn nước, thường hữu ích trong chẩn đoán phân biệt (xem Bảng 30.2). Ở những bệnh nhân bị viêm họng mụn nước (herpangina), thường là trẻ em, các vết loét đau có kích thước 1–2 mm và xuất hiện trên amidan, trụ amidan, và lưỡi gà. Các vết loét họng (2–30 mm) do nhiễm trùng fusospirochetal thường có ở lợi, nhưng chúng có thể lan tỏa khắp hầu họng. Những tổn thương này thường đau, nhưng không có mụn nước đi kèm. Ở người lớn và trẻ em bị herpes simplex, các vết loét đau có kích thước 1–2 mm và có thể xuất hiện trên môi, lợi, niêm mạc má, hoặc (hiếm khi) lưỡi. Các vết loét đau của herpes zoster thường ở một bên và liên quan đến lưỡi, môi, hoặc niêm mạc má. Những tổn thương này thường có kích thước 2–4 mm và đi kèm với mụn nước. Ở trẻ sơ sinh và người lớn bị nhiễm nấm candida (candidiasis), các vết loét có kích thước 3–11 mm và có thể liên quan đến bất kỳ phần nào của hầu họng. Không có mụn nước xảy ra với nhiễm nấm candida.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường hữu ích trong chẩn đoán phân biệt đau họng là công thức máu toàn bộ (CBC) với công thức bạch cầu, cấy dịch họng, xét nghiệm “strep” nhanh, và xét nghiệm monospot. Với sự ra đời của RADT cho kháng nguyên liên cầu khuẩn, khuyến nghị mới nhất là điều trị nếu kết quả dương tính. Nếu kết quả âm tính ở trẻ em, nên thực hiện cấy dịch họng, và nên điều trị nếu kết quả cấy dương tính. Ở người lớn, bác sĩ không nên làm gì. Một phương pháp tiếp cận khuyến nghị cấy dịch nếu có bất kỳ yếu tố nào sau đây: tuổi dưới 25, tiếp xúc chắc chắn với liên cầu khuẩn trong tuần trước, tiền sử sốt thấp khớp cấp, tiểu đường, dịch viêm họng do liên cầu khuẩn đã biết, nhiệt độ miệng cao hơn 99.5°F, xuất tiết, hạch cổ trước ấn đau, và phát ban dạng tinh hồng nhiệt.

Khó khăn trong việc theo dõi, dịch nhiễm liên cầu khuẩn gây viêm thận đã biết, hoặc sự hiện diện của phát ban dạng tinh hồng nhiệt là chỉ định cho cả cấy dịch họng và điều trị bằng penicillin. Ngoài ra, nếu có tiền sử sốt thấp khớp hoặc có tiểu đường, điều trị bằng penicillin được chỉ định bất kể hình ảnh lâm sàng. Một bệnh nhân có nhiệt độ cao hơn 101°F, xuất tiết amidan, hạch cổ trước ấn đau, và không ho có thể bị viêm họng do liên cầu khuẩn, và điều trị ngay lập tức là hợp lý. Một công thức máu toàn bộ cho thấy tăng lympho bào lớn hơn 50% hoặc tăng lympho bào tuyệt đối lớn hơn 4500 tế bào lympho trên milimét khối với hơn 10% tế bào lympho không điển hình gợi ý bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis). Chẩn đoán này có thể được xác nhận bằng kết quả dương tính của xét nghiệm monospot hoặc xét nghiệm kháng thể dịophile. Hầu hết các bất thường huyết học và huyết thanh học đặc trưng này xảy ra trong vòng 1 tuần kể từ khi bắt đầu có triệu chứng ở 80% bệnh nhân.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Bệnh nhân bị viêm tuyến giáp (thyroiditis) có thể bị đau họng, khó nuốt, hoặc cả hai. Ở một bệnh nhân phàn nàn về đau họng mà kết quả khám họng âm tính, nên sờ nắn tuyến giáp. Nếu nó ấn đau, nên nghi ngờ viêm tuyến giáp. Bệnh nhân bị suy giáp (hypothyroidism) có thể phàn nàn về đau họng hoặc khàn giọng bất kể có bướu cổ hay không. Một số bệnh nhân bị dị ứng (allergy) theo mùa bị đau họng. Hầu hết những bệnh nhân này có sưng họng tối thiểu. Đôi khi có thể thấy chảy dịch mũi sau, và các triệu chứng dị ứng khác thường cũng có thể được khai thác.

Bảng. Chẩn đoán phân biệt đau họng

CT, Chụp cắt lớp vi tính.

Hội chứng Lemierre (viêm amidan, huyết khối tĩnh mạch cảnh ngoài, và thuyên tắc nhiễm trùng) là một biến chứng hiếm gặp của viêm amidan.

Bệnh Kawasaki thường ảnh hưởng đến trẻ em dưới 5 tuổi. Các em thường bị đau họng, sốt, viêm kết mạc, hạch cổ trước, lưỡi dâu tây, phát ban đỏ, môi nứt nẻ, và ban đỏ ở tay và chân. Các dấu hiệu da liễu xuất hiện 3 ngày sau khi bắt đầu sốt. Hội chứng PFAPA là một nguyên nhân hiếm gặp, lành tính của viêm miệng áp-tơ được thấy ở trẻ em.

Bệnh nhân đã nuốt một dị vật (foreign body) thô như xương, rau củ thô, hoặc một miếng thịt có thể phàn nàn về đau họng có hoặc không có khó nuốt, ngay cả khi họ đã nuốt thành công vật thể. Nếu triệu chứng này kéo dài hoặc nghiêm trọng, nên xem xét khả năng có dị vật bị mắc kẹt ở thành sau họng hoặc thực quản gần.

Bệnh nhân bị bệnh bạch cầu (leukemia), mất bạch cầu hạt (agranulocytosis), hoặc bệnh bạch hầu (diphtheria) cũng có thể bị đau họng.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 30)