Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 33. BỆNH CƯỜNG ALDOSTERON TIÊN PHÁT

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition.  Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. 

CHƯƠNG 33. BỆNH CƯỜNG ALDOSTERON TIÊN PHÁT

Primary Aldosteronism John J. Orrego Endocrine Secrets, CHAPTER 33, 322-330

1. Định Nghĩa Bệnh Cường Aldosteron Tiên Phát (Primary Aldosteronism - PA)

Jerome Conn lần đầu tiên mô tả bệnh cường aldosteron tiên phát (PA) vào năm 1954. Thuật ngữ này chỉ một nhóm các rối loạn tuyến thượng thận (adrenal disorders) đặc trưng bởi tình trạng tiết dư thừa aldosteron mạn tính, rối loạn điều hòa, cùng với sự hoạt hóa thụ thể mineralocorticoid (mineralocorticoid receptor - MR). Quá trình này xảy ra bất chấp tình trạng ức chế renin, angiotensin II và nồng độ kali huyết thanh (vốn là các yếu tố điều hòa sinh lý chính của quá trình sản xuất aldosteron), và không bị ức chế khi nạp lượng lớn natri hay khi tăng thể tích tuần hoàn (volume expansion). Hormone vỏ thượng thận (Adrenocorticotropic hormone - ACTH) và serotonin đóng vai trò là những yếu tố điều hòa cấp tính quá trình tổng hợp aldosteron.

2. Các Phân Nhóm Phổ Biến Nhất Của Bệnh Cường Aldosteron Tiên Phát Là Gì?

• Cường aldosteron vô căn (Idiopathic hyperaldosteronism - IHA)—tình trạng tăng sản hai bên (bilateral hyperplasia) của lớp cầu (zona glomerulosa)
• U tuyến sản xuất aldosteron (Aldosterone-producing adenoma - APA) và ung thư biểu mô (carcinoma)
• Tăng sản thượng thận tiên phát (Primary adrenal hyperplasia - PAH)—tình trạng tăng sản một bên (unilateral hyperplasia) của lớp cầu
• Cường aldosteron có tính gia đình (Familial hyperaldosteronism - FA)

3. Bệnh Cường Aldosteron Tiên Phát Phổ Biến Như Thế Nào?

Tăng huyết áp (hypertension) là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của tình trạng tiết quá mức aldosteron. Các nghiên cứu cắt ngang và tiến cứu trên toàn thế giới đã chứng minh rằng 5–13% người bệnh mắc tăng huyết áp, cả ở các phòng khám đa khoa và chuyên khoa, đều có bệnh cường aldosteron tiên phát.

4. Các Biểu Hiện Lâm Sàng Của Bệnh Cường Aldosteron Tiên Phát Là Gì?

Bình thường, aldosteron tác động tại ống lượn xa (distal convoluted tubule) của thận để kích thích tái hấp thu các ion natri (Na+), cũng như bài tiết các ion kali (K+) và hydro (H+), đồng thời tác động tại các ống góp (collecting ducts) ở vỏ và tủy thận để trực tiếp gây bài tiết H+. Trong bệnh cường aldosteron tiên phát, tình trạng tiết dư thừa aldosteron và hoạt hóa thụ thể mineralocorticoid ở các tế bào chính (principal cells) dẫn đến tái hấp thu natri không phù hợp thông qua các kênh biểu mô natri (epithelial sodium channels - ENaC) cùng với tăng bài tiết kali qua các kênh kali ở tủy ngoài của thận (renal outer medullary potassium channels - ROMK). Tại các tế bào kẽ alpha (alpha-intercalated cells), tình trạng này dẫn đến tăng cường bài tiết axit thông qua các bơm H+-ATPase và H+/K+-ATPase. Tất cả những thay đổi này dẫn đến sự gia tăng thể tích nội bào và ngoại bào, dịch chuyển sang trái của đường cong áp lực-bài tiết natri (pressure-natriuresis relationship), gây tăng huyết áp, tăng mức lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration), hạ kali máu (hypokalemia), và kiềm chuyển hóa (metabolic alkalosis).

Nhìn chung, người bệnh mắc u tuyến sản xuất aldosteron (APA) có biểu hiện tăng huyết áp và hạ kali máu nghiêm trọng hơn so với những người bệnh mắc cường aldosteron vô căn (IHA). Mặc dù tăng huyết áp kháng trị (resistant hypertension) rất phổ biến ở người bệnh mắc cường aldosteron tiên phát, nhưng tình trạng tăng huyết áp ác tính (malignant hypertension) lại hiếm gặp. Ngày nay, hạ kali máu tự phát (spontaneous hypokalemia) ít khi là biểu hiện khởi phát của bệnh cường aldosteron tiên phát. Người bệnh thường đến khám vì các triệu chứng liên quan đến tăng huyết áp (đau đầu và chóng mặt) hoặc hạ kali máu (yếu cơ và chuột rút, dị cảm, đánh trống ngực, tiểu nhiều và khát nhiều).

5. Hạ Kali Máu Có Phải Là Điều Kiện Tiên Quyết Bắt Buộc Của Bệnh Cường Aldosteron Tiên Phát Không?

Không. Nhiều loạt ca bệnh khác nhau đã ghi nhận hạ kali máu chỉ xuất hiện ở 9–37% người bệnh mắc cường aldosteron tiên phát. Trong một nghiên cứu đơn lẻ quy mô lớn, gần 50% người bệnh mắc u tuyến sản xuất aldosteron có hạ kali máu, trong khi tỷ lệ này ở nhóm mắc cường aldosteron vô căn chỉ là 17%. Do đó, tăng huyết áp với nồng độ kali máu bình thường (normokalemic hypertension) mới là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của bệnh cường aldosteron tiên phát.

6. Chẩn Đoán Phân Biệt Của Tăng Huyết Áp Do Mineralocorticoid Là Gì?

Giới chuyên môn gọi tình trạng tăng huyết áp kèm theo hạ kali máu và ức chế renin huyết tương là tăng huyết áp do mineralocorticoid (mineralocorticoid hypertension). Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tình trạng này là bệnh cường aldosteron tiên phát. Nồng độ aldosteron huyết tương (Plasma aldosterone concentration - PAC) luôn tăng cao trong bệnh cường aldosteron tiên phát, trong khi tất cả các loại tăng huyết áp do mineralocorticoid khác đều đặc trưng bởi nồng độ aldosteron huyết tương bị ức chế. Sự ức chế này xuất phát từ việc thụ thể mineralocorticoid bị hoạt hóa bởi các hợp chất khác hoặc do sự hoạt hóa cấu thành (constitutive activation) của các kênh natri ở ống góp:

1. Deoxycorticosterone (một tiền chất của aldosteron có hoạt tính mineralocorticoid):

• Tăng sản thượng thận bẩm sinh (Congenital adrenal hyperplasia), gây ra bởi tình trạng thiếu hụt enzym 11beta-hydroxylase và thiếu hụt enzym 17alpha-hydroxylase
• Các khối u tân sinh (neoplasms) vỏ thượng thận tiết deoxycorticosterone
• Hội chứng kháng thụ thể glucocorticoid (Glucocorticoid-receptor resistance) (do đột biến thụ thể glucocorticoid, sử dụng mifepristone)

1. Cortisol (tình trạng tăng cortisol máu nghiêm trọng lấn át enzym 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 ở thận và dẫn đến tràn sang thụ thể mineralocorticoid):

• Hội chứng dư thừa mineralocorticoid biểu kiến (Apparent mineralocorticoid excess - AME)
• Sử dụng cam thảo và carbenoxolone
• Hội chứng tiết ACTH lạc chỗ (Ectopic ACTH syndrome)

1. Đột biến ở các gen mã hóa cho các tiểu đơn vị beta và delta của các kênh natri ở ống góp, ngăn cản việc loại bỏ chúng khỏi bề mặt tế bào:

• Hội chứng Liddle (Liddle's syndrome)

7. Tại Sao Việc Phát Hiện Bệnh Cường Aldosteron Tiên Phát Lại Quan Trọng?

Lý do chính là y học có khả năng chữa khỏi hoàn toàn tình trạng tăng huyết áp đi kèm với bệnh cường aldosteron tiên phát. Tuy nhiên, lý do quan trọng nhất là những người bệnh mắc cường aldosteron tiên phát có tỷ lệ mắc bệnh (morbidity) và tử vong (mortality) do tim mạch cao hơn hẳn so với người bệnh mắc tăng huyết áp tiên phát (primary hypertension) có cùng độ tuổi, giới tính và cùng mức độ tăng huyết áp. Cụ thể, người bệnh mắc cường aldosteron tiên phát, so với những người bị tăng huyết áp tiên phát, có khối lượng cơ tâm thất trái tăng lên và chức năng tâm thất trái suy giảm, đồng thời mang nguy cơ mắc rung nhĩ (atrial fibrillation), đột quỵ (stroke), và nhồi máu cơ tim (myocardial infarction) cao hơn. Họ cũng dễ mắc đái tháo đường típ 2 (type 2 diabetes mellitus) và hội chứng chuyển hóa (metabolic syndrome), tăng mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate) và áp lực tưới máu thận, có protein niệu (proteinuria), và giảm sút chất lượng cuộc sống về thể chất lẫn tinh thần. Các thụ thể mineralocorticoid ở tim và mạch máu dường như đóng vai trò trung gian cho những tác động này khi bị hoạt hóa, kéo theo sự suy giảm chức năng nội mô (endothelial function). Do đó, việc phát hiện và điều trị kịp thời (bằng phẫu thuật ngoại khoa hoặc điều trị nội khoa với thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid) có thể làm giảm tác động tiêu cực của aldosteron lên các mô này.

8. Những Người Bệnh Tăng Huyết Áp Nào Nên Được Tầm Soát Bệnh Cường Aldosteron Tiên Phát?