Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Lựa chọn điều trị ban đầu

Trầm cảm đơn cực là một rối loạn rất phổ biến và gây tàn phế. Các cuộc khảo sát cộng đồng ở 14 quốc gia đã ước tính rằng tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm đơn cực trong đời là 12% [1] và Tổ chức Y tế Thế giới xếp trầm cảm đơn cực là nguyên nhân đứng thứ 11 gây ra khuyết tật và tử vong trên thế giới [2]. Tại Hoa Kỳ, trầm cảm nặng đứng thứ hai trong số tất cả các bệnh và thương tích là nguyên nhân gây ra tình trạng khuyết tật, và rối loạn trầm cảm dai dẳng (dysthymia) đứng thứ 20 [3] .

Ngoài ra, trầm cảm nặng có tính tái phát cao. Sau khi hồi phục sau một đợt, tỷ lệ tái phát ước tính sau hai năm là hơn 40%; sau hai đợt, nguy cơ tái phát trong vòng 5 năm là khoảng 75% [4].

Chủ đề này xem xét việc lựa chọn liệu pháp điều trị trầm cảm ban đầu. Các khía cạnh khác của việc điều trị trầm cảm ban đầu sẽ được thảo luận riêng, như điều trị tiếp tục và duy trì bệnh trầm cảm nặng, điều trị trầm cảm kháng trị, các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trầm cảm.

Tác giả: A John Rush, MD, Nguồn: Uptodate. Cập nhật 19.01.2024. Dịch: Bs Lê Đình Sáng

ĐỊNH NGHĨA TRẦM CẢM NẶNG ĐƠN CỰC

Trầm cảm đơn cực (rối loạn trầm cảm nặng) được chẩn đoán ở những bệnh nhân có tiền sử ít nhất một giai đoạn trầm cảm nặng và không có tiền sử hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ; Ngoài ra, giai đoạn trầm cảm không phải do thuốc hoặc các bệnh lý nội khoa đồng thời gây ra (bảng 1) [5]. Một giai đoạn trầm cảm nặng là một giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần, với năm hoặc nhiều hơn năm triệu chứng sau: tâm trạng chán nản, mất ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ, thay đổi khẩu vị hoặc cân nặng, chậm phát triển tâm thần hoặc kích động, năng lượng thấp, kém tập trung, cảm thấy vô dụng hoặc tội lỗi, và những suy nghĩ thường xuyên về cái chết hoặc tự tử; ít nhất một trong các triệu chứng phải là tâm trạng chán nản hoặc mất thích thú trong cuộc sống. 

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

Nhiều nghiên cứu mô tả kết quả điều trị bằng cách sử dụng thuật ngữ “đáp ứng” và “thuyên giảm”, dựa trên mức độ cải thiện so với mức ban đầu trên thang đánh giá trầm cảm do bác sĩ lâm sàng thực hiện [6,7]:

●Có đáp ứng – Cải thiện ≥50 phần trăm nhưng ít hơn ngưỡng thuyên giảm.

●Thuyên giảm – Việc giải quyết hội chứng trầm cảm, có thể được thực hiện bằng thang điểm đánh giá trầm cảm nhỏ hơn hoặc bằng một ngưỡng cụ thể xác định phạm vi bình thường. Ví dụ: các nghiên cứu sử dụng Thang đánh giá trầm cảm Hamilton gồm 17 mục (bảng 2) hoặc Thang đánh giá trầm cảm Montgomery-Asberg (hình 1A-C) thường xác định sự thuyên giảm là điểm ≤7, trong khi các nghiên cứu sử dụng Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân – 9 Mục (PHQ-9) (bảng 3) thường xác định sự thuyên giảm khi có điểm <5.

Mục tiêu của việc điều trị trầm cảm ban đầu là thuyên giảm triệu chứng và khôi phục chức năng ban đầu [8-10]. Trong nghiên cứu Các phương pháp điều trị theo trình tự tiềm năng để giảm trầm cảm (STAR*D), 3671 bệnh nhân ngoại trú bị trầm cảm nặng đơn cực đã cải thiện sau khi điều trị bằng liệu pháp dược lý và/hoặc liệu pháp tâm lý sau đó được theo dõi tới 12 tháng [11]. Tái phát dường như xảy ra ít thường xuyên hơn ở những bệnh nhân thuyên giảm so với những bệnh nhân đáp ứng nhưng không thuyên giảm.

Chúng tôi đề nghị các bác sĩ lâm sàng theo dõi kết quả điều trị bằng các thang đo tự báo cáo của bệnh nhân như PHQ-9 (bảng 3). 

Chọn chế độ điều trị  –  Để điều trị ban đầu chứng trầm cảm đơn cực, chúng tôi đề xuất kết hợp giữa liệu pháp dược lý và liệu pháp tâm lý, dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy điều trị kết hợp có hiệu quả hơn so với chỉ dùng một trong hai phương pháp điều trị này [12,13]. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng chưa chứng minh được tính ưu việt của bất kỳ sự kết hợp thuốc/liệu pháp tâm lý cụ thể nào [8]. Đúng hơn, các bác sĩ lâm sàng chọn từng phương thức bằng cách sử dụng các nguyên tắc giống nhau khi chọn đơn trị liệu. 

Một giải pháp thay thế hợp lý cho liệu pháp phối hợp trong điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng là dùng liệu pháp dược lý đơn thuần hoặc liệu pháp tâm lý đơn thuần. Thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý đều đã chứng minh hiệu quả khi dùng đơn trị liệu và tạo ra kết quả tương đương trong các thử nghiệm ngẫu nhiên [14,15].

Thuốc chống trầm cảm đơn thuần đã được nghiên cứu và sử dụng thường xuyên hơn so với điều trị kết hợp hoặc trị liệu tâm lý đơn thuần vì thuốc chống trầm cảm thường sẵn có và thuận tiện hơn liệu pháp tâm lý [8,16], và một số bệnh nhân thích trị liệu bằng thuốc hơn [17]. Các yếu tố khác cần cân nhắc khi lựa chọn phác đồ điều trị là bệnh đi kèm, các yếu tố gây căng thẳng tâm lý xã hội và chi phí.

Chúng tôi cũng đề xuất tập thể dục và các biện pháp can thiệp chăm sóc hỗ trợ dựa trên bằng chứng khác cho bệnh nhân trầm cảm nặng. Đối với những người có triệu chứng nhẹ (ví dụ: PHQ-9 điểm từ 5 đến 9), chỉ tập thể dục hoặc các biện pháp can thiệp chăm sóc hỗ trợ khác là những lựa chọn thay thế hợp lý cho liệu pháp dùng thuốc hoặc trị liệu tâm lý, miễn là bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ xem có bất kỳ tình trạng trầm cảm nào trở nên trầm trọng hơn hay không. 

Việc sử dụng liệu pháp dược lý cộng với liệu pháp tâm lý, liệu pháp dược lý đơn thuần hoặc liệu pháp tâm lý đơn thuần đối với bệnh trầm cảm đơn cực phù hợp với hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ và Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc Vương quốc Anh (NICE) [8,18]. Tuy nhiên, hướng dẫn của NICE khuyến nghị liệu pháp tâm lý để điều trị ban đầu cho bệnh nhân trầm cảm nhẹ, dựa trên đánh giá rằng tỷ lệ lợi ích rủi ro của liệu pháp dùng thuốc không chứng minh được việc sử dụng nó đối với các triệu chứng tương đối nhẹ [18].

Bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp phối hợp, liệu pháp dùng thuốc đơn thuần và liệu pháp tâm lý đơn thuần sẽ được thảo luận ở phần khác trong chủ đề này. 

Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm cộng với liệu pháp tâm lý  –  Để điều trị ban đầu chứng trầm cảm đơn cực, các thử nghiệm ngẫu nhiên chỉ ra rằng sự kết hợp giữa liệu pháp dược lý và liệu pháp tâm lý (ví dụ, liệu pháp nhận thức-hành vi hoặc liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân) có hiệu quả hơn so với liệu pháp dùng thuốc đơn thuần hoặc liệu pháp tâm lý đơn thuần [12,13].

Bằng chứng ủng hộ tính ưu việt của liệu pháp phối hợp so với liệu pháp dùng thuốc đơn thuần trong điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng đơn cực bao gồm nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên [15,19]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp gồm 25 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liệu pháp phối hợp với thuốc chống trầm cảm đơn thuần ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm (n>2000) [12]. Phân tích cho thấy liệu pháp kết hợp có tác dụng đáng kể, từ nhỏ đến trung bình về mặt lâm sàng. Ngoài ra, việc ngừng điều trị vì bất kỳ lý do gì đều thấp hơn khi điều trị kết hợp (tỷ lệ chênh 0,7, KTC 95% 0,5-0,8). Các phân tích riêng biệt về ba nhóm nhỏ được điều trị bằng liệu pháp nhận thức-hành vi (7 thử nghiệm), trị liệu tâm lý giữa các cá nhân (8 thử nghiệm) hoặc các liệu pháp tâm lý khác (10 thử nghiệm) cho thấy trong mỗi trường hợp, liệu pháp kết hợp tốt hơn so với chỉ dùng thuốc chống trầm cảm.

Bằng chứng ủng hộ tính ưu việt của thuốc chống trầm cảm cộng với liệu pháp tâm lý so với liệu pháp tâm lý đơn thuần trong điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng đơn cực bao gồm nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên [15,20,21]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp gồm 16 thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh điều trị kết hợp với liệu pháp tâm lý đơn thuần ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm (n>1700) [13]. Khả năng hồi phục cao hơn khi điều trị kết hợp (nguy cơ tương đối 1,3, KTC 95% 1,2-1,4). Tuy nhiên, một mối lo ngại mà chúng tôi gặp phải khi đánh giá các thử nghiệm bao gồm liệu pháp tâm lý là thiếu khả năng làm mù.

Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm  –  Thuốc chống trầm cảm có thể giúp ích cho bệnh nhân trầm cảm nặng đơn cực [22-24]. Phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên đã phát hiện ra rằng nhiều loại thuốc chống trầm cảm cụ thể, cũng như các nhóm thuốc chống trầm cảm, có hiệu quả trong trầm cảm nặng đơn cực, bao gồm agomelatine (không có ở Hoa Kỳ) [25], amitriptyline [26], citalopram , [27] , duloxetine [28], escitalopram [29], imipramine [30], mirtazapine [31], paroxetine [32], sertraline [33], thuốc ức chế monoamine oxidase [34], thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [35] và thuốc ba vòng [26 ,30,34-37]. Ví dụ: một phân tích tổng hợp dữ liệu ở cấp độ bệnh nhân từ 37 thử nghiệm ngẫu nhiên (n>8400 bệnh nhân bị trầm cảm nặng) so sánh fluoxetine (liều thông thường 20 mg mỗi ngày) hoặc venlafaxine (khoảng liều thông thường từ 75 đến 150 mg mỗi ngày) với giả dược trong sáu tuần; sự thuyên giảm xảy ra ở nhiều bệnh nhân dùng thuốc có hoạt tính hơn giả dược (43 so với 29%) [38]. Ngoài ra, thuốc chống trầm cảm có hiệu quả bất kể mức độ nghiêm trọng ban đầu. Tỷ lệ thuyên giảm ở các giai đoạn trầm cảm nhẹ hơn (điểm trên Thang đánh giá Hamilton về trầm cảm 19; (bảng 2)) ở nhóm dùng thuốc có hoạt tính cao hơn so với giả dược (50 so với 37% bệnh nhân); tỷ lệ thuyên giảm ở các giai đoạn nặng hơn (điểm >20) cũng cao hơn ở nhóm dùng thuốc có hoạt tính so với giả dược (38 so với 25%).

Ưu điểm của thuốc chống trầm cảm so với giả dược thường là từ 2 đến 4 điểm trên thang đánh giá tiêu chuẩn, chẳng hạn như Thang đánh giá Hamilton gồm 17 mục về trầm cảm (bảng 2), dao động từ 0 đến 52 điểm [39]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp dữ liệu ở cấp độ bệnh nhân (37 thử nghiệm ngẫu nhiên, n>8400 bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực được đánh giá bằng thang Hamilton) cho thấy sự cải thiện khi dùng thuốc chống trầm cảm và giả dược khác nhau 3 điểm [38].

Ưu điểm nhỏ của thuốc chống trầm cảm so với giả dược ở bệnh nhân trầm cảm một phần là do tác dụng lâm sàng không đặc hiệu của điều trị bằng giả dược; nhận giả dược trong các thử nghiệm lâm sàng không tương đương với việc không điều trị. Những bệnh nhân nghiên cứu bị trầm cảm được điều trị bằng giả dược nhận được sự hỗ trợ không đặc hiệu bằng cách gặp gỡ thường xuyên với các bác sĩ lâm sàng và trợ lý nghiên cứu để thảo luận về các triệu chứng và chức năng [39]. Giả dược có thể hoạt động bằng cách khơi dậy hy vọng, nâng cao kỳ vọng cải thiện và thúc đẩy bệnh nhân làm hài lòng các nhà nghiên cứu [40]. Ngoài ra, đáp ứng giả dược có thể liên quan đến đa hình di truyền [41]. Tác dụng của giả dược thường dẫn đến sự thuyên giảm. Ví dụ, một phân tích tổng hợp dữ liệu từng bệnh nhân từ 37 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy trong số những bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực được điều trị bằng giả dược (n>3300), sự thuyên giảm xảy ra ở 29% [38].

Các phân tích tổng hợp dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên được công bố có thể đánh giá quá cao tác dụng của thuốc chống trầm cảm do các thử nghiệm được công bố có chọn lọc (sai lệch xuất bản) [42]. Một nghiên cứu về 12 loại thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ hai đã so sánh các thử nghiệm thuốc đã được công bố với các thử nghiệm đã đăng ký với Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA); các công ty dược phẩm phải nộp tất cả các bản thử nghiệm khi đăng ký thuốc để cơ quan quản lý phê duyệt [43]. Những phát hiện chính bao gồm:

●Trong số 74 thử nghiệm đã được đăng ký, 31% (23 thử nghiệm) không được công bố.

●Trong số 51 thử nghiệm được công bố, kết quả được thể hiện là tích cực (nghĩa là dùng thuốc cải thiện nhiều hơn so với giả dược) ở 94% (48 thử nghiệm); ngược lại, FDA nhận thấy rằng trong số 74 thử nghiệm đã đăng ký, chỉ có 51% là dương tính.

●Trong số 48 thử nghiệm được công bố là dương tính, FDA xác định rằng 23% (11 thử nghiệm) là âm tính.

●Hiệu quả lâm sàng của thuốc chống trầm cảm trong các báo cáo trên tạp chí lớn hơn so với các thử nghiệm đã đăng ký.

Bằng chứng về hiệu quả của thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân được chăm sóc ban đầu và trong bối cảnh các bệnh nội khoa nói chung sẽ được thảo luận riêng. 

Hiệu quả của tâm lý trị liệu  –  Tâm lý trị liệu có hiệu quả trong điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng đơn cực, dựa trên nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên [44-46]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp gồm 92 thử nghiệm (n>6900 bệnh nhân) so sánh liệu pháp tâm lý (chủ yếu là CBT) với tình trạng kiểm soát (ví dụ: danh sách chờ hoặc chăm sóc thông thường) [47]. Những phát hiện chính như sau:

●Sự thuyên giảm xảy ra ở nhiều bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp tâm lý hơn so với nhóm chứng (41% so với 21%).

●Tính không đồng nhất giữa các nghiên cứu là lớn; phân tích dưới nhóm cho thấy lợi ích của liệu pháp tâm lý nhỏ hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi và đối với các liệu pháp nhóm (so với các liệu pháp riêng lẻ).

●Số buổi trị liệu không liên quan đến hiệu quả của liệu pháp tâm lý.

Điều đáng chú ý là các phân tích tổng hợp dường như đã đánh giá quá cao lợi ích lâm sàng của hầu hết các loại liệu pháp tâm lý trong điều trị trầm cảm [48-50]. Những hiệu ứng tăng cao này có thể là do các nghiên cứu chất lượng thấp cũng như sai lệch xuất bản.

Các nghiên cứu về tâm lý trị liệu có nhiều biến đổi về mặt phương pháp, giống như các nghiên cứu về liệu pháp dược lý. Một số thử nghiệm tâm lý trị liệu rất nghiêm ngặt và xác định các giả thuyết tiên nghiệm và các xét nghiệm phân tích, phát triển các hướng dẫn sử dụng cho các liệu pháp tâm lý và đo lường sự tuân thủ của các nhà trị liệu, sử dụng các công cụ so sánh tâm lý trị liệu tích cực để kiểm soát các khía cạnh không đặc hiệu của tâm lý trị liệu, sử dụng các tiêu chí chẩn đoán và thước đo kết quả được tiêu chuẩn hóa, phân tầng bệnh nhân về các biến rủi ro được xác định trước và đánh giá mù quáng về xếp hạng kết quả. Các nghiên cứu ít tỉ mỉ hơn sử dụng các thiết kế nhãn mở, các công cụ so sánh ít nghiêm ngặt hơn (ví dụ: điều trị như thông thường hoặc danh sách chờ) hoặc không đánh giá được kết quả một cách mù quáng. Mặc dù người ta thường tin rằng việc làm mù bệnh nhân trong liệu pháp tâm lý ít thành công hơn so với các thử nghiệm trị liệu bằng thuốc, nhưng điều này chưa bao giờ được nghiên cứu.

Bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp tâm lý ở bệnh nhân được chăm sóc ban đầu và trong bối cảnh các bệnh nội khoa nói chung sẽ được thảo luận riêng. 

Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm so với liệu pháp tâm lý  –  Đối với bệnh nhân trầm cảm nặng đơn cực, bằng chứng chỉ ra rằng hiệu quả của thuốc chống trầm cảm so với liệu pháp tâm lý khi kết thúc điều trị nhìn chung là tương đương [51-53]. Một phân tích tổng hợp gồm 30 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liệu pháp tâm lý (chủ yếu là CBT hoặc liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân) với thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm (n>3100) và nhận thấy rằng sự cải thiện có thể so sánh được ở cả hai nhóm [54].

Tuy nhiên, một lợi thế mà liệu pháp tâm lý mang lại (đặc biệt là CBT hoặc liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân) là sau một đợt điều trị cấp tính, lợi ích thường kéo dài và bệnh nhân vẫn khỏe mạnh [8,55]. Ngược lại, lợi ích của đợt điều trị cấp tính bằng thuốc chống trầm cảm thường mất đi nếu ngừng dùng thuốc. Ví dụ, một phân tích tổng hợp gồm 28 thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh liệu pháp tâm lý với liệu pháp dùng thuốc để điều trị cấp tính cho 3381 bệnh nhân mắc rối loạn trầm cảm đơn cực và nhận thấy rằng sự cải thiện là tương đương nhau; sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu là vừa phải [56]. Trong 11 nghiên cứu (602 bệnh nhân) theo dõi bệnh nhân sau khi kết thúc điều trị và đánh giá các triệu chứng trầm cảm của họ (thời gian theo dõi trung bình là 15 tháng), có một tác động đáng kể, từ nhỏ đến trung bình về mặt lâm sàng, ủng hộ liệu pháp tâm lý hơn thuốc chống trầm cảm. Tái phát thường xảy ra ở những bệnh nhân thuyên giảm sau khi điều trị cấp tính bằng thuốc chống trầm cảm và sau đó ngừng thuốc. 

Không có yếu tố dự đoán sinh học, di truyền hoặc lâm sàng nào đủ hữu ích để giúp lựa chọn giữa thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý, hoặc để lựa chọn giữa các thuốc chống trầm cảm hoặc liệu pháp tâm lý cụ thể [57-66]. Tuy nhiên, kết quả của hai thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân trầm cảm cho thấy rối loạn nhân cách đi kèm (ví dụ, tránh né hoặc ám ảnh cưỡng chế) hoặc rối loạn thần kinh (được biểu hiện bằng sự sợ hãi, lo lắng và khó chịu) có thể liên quan đến kết quả tốt hơn ở những bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm hơn là dùng thuốc chống trầm cảm. liệu pháp nhận thức-hành vi [67,68].

ĐIỀU TRỊ BẰNG DƯỢC LÝ

Các lựa chọn điều trị  –  Thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ hai (bảng 4 và bảng 5) hiện có để điều trị chứng trầm cảm đơn cực bao gồm:

●Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI)

●Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine 

●Thuốc chống trầm cảm không điển hình

●Thuốc điều hoà serotonin

Thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ nhất, cũ hơn (bảng 4 và bảng 5) bao gồm:

●Thuốc chống trầm cảm ba vòng 

●Thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOIs) 

Lựa chọn thuốc chống trầm cảm đặc hiệu  —  Đối với những bệnh nhân trầm cảm nặng đơn cực được điều trị ban đầu bao gồm thuốc chống trầm cảm, chúng tôi đề xuất SSRI dựa trên hiệu quả và khả năng dung nạp của chúng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. SSRI là nhóm thuốc chống trầm cảm được kê toa rộng rãi nhất [16,69,70].

Các lựa chọn thay thế hợp lý cho SSRI trong điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng bao gồm các thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ hai khác, chẳng hạn như thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine, thuốc chống trầm cảm không điển hình và thuốc điều biến serotonin (bảng 4). Nhiều đánh giá đã kết luận rằng hiệu quả của các thuốc chống trầm cảm khác nhau thường có thể so sánh được giữa các nhóm và trong các nhóm [8,57,71-73] và không có kết quả mạnh mẽ hoặc được lặp lại nào tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng [8,71,74]. Thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế monoamine oxidase thường không được sử dụng làm phương pháp điều trị ban đầu vì lo ngại về tính an toàn (đặc biệt là khi dùng quá liều) và tác dụng phụ. 

Mặc dù sertraline là một trong những SSRI được kê đơn rộng rãi nhất [69] và có bằng chứng cho thấy escitalopram và sertraline mang lại sự kết hợp tốt nhất giữa hiệu quả và khả năng chấp nhận [75], mỗi SSRI (bảng 4 và bảng 5) đều phù hợp cho điều trị ban đầu của trầm cảm.

Các nghiên cứu cho thấy thuốc chống trầm cảm (bao gồm SSRIs) khác nhau về hiệu quả bao gồm phân tích tổng hợp mạng lưới 117 thử nghiệm ngẫu nhiên (thời gian trung bình là 8 tuần), so sánh 12 thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ hai ở gần 26.000 bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực [75]. Các nhà điều tra kết luận rằng escitalopram và sertraline cho thấy sự kết hợp tốt nhất giữa hiệu quả và khả năng chấp nhận, dựa trên những phát hiện rằng:

● Sự đáp ứng (giảm các triệu chứng ban đầu ≥50%) có nhiều khả năng xảy ra hơn với escitalopram , mirtazapine , sertraline và venlafaxine , so với duloxetine , fluoxetine , fluvoxamine , paroxetine và reboxetine.

●Việc ngừng điều trị vì bất kỳ lý do gì ít có khả năng xảy ra với citalopram , escitalopram và sertraline so với các thuốc chống trầm cảm khác.

Tuy nhiên, phân tích tổng hợp mạng thứ hai (93 thử nghiệm ngẫu nhiên, >20.000 bệnh nhân trầm cảm nặng đơn cực) đã đánh giá 13 thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ hai và kết luận rằng không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả và tỷ lệ ngừng thuốc [71,74]. Ngược lại với phân tích tổng hợp mạng lưới đầu tiên, phân tích thứ hai đã loại trừ các thử nghiệm có nguy cơ sai lệch cao và thiết kế nhãn mở. Những phát hiện chính từ nghiên cứu thứ hai bao gồm:

●Hầu hết sự khác biệt giữa các thuốc chống trầm cảm được tìm thấy trong nghiên cứu đầu tiên không được lặp lại trong nghiên cứu thứ hai.

●Mặc dù nghiên cứu thứ hai đã tìm thấy một số khác biệt có ý nghĩa thống kê nhưng những khác biệt này được đánh giá là nhỏ và không liên quan đến lâm sàng. Ví dụ: sự cải thiện ở nhóm escitalopram cao hơn so với citalopram , nhưng sự khác biệt trung bình trên Thang đánh giá trầm cảm Montgomery-Asberg (hình 1A-C), có thang điểm từ 0 đến 60 điểm, là 1,5 điểm.

Thông tin về việc diễn giải kết quả từ phân tích tổng hợp thông thường và mạng được thảo luận riêng.

Tác dụng khởi phát của mirtazapine có thể nhanh hơn các thuốc chống trầm cảm khác [76]. Một đánh giá có hệ thống đã xác định bảy thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy mirtazapine có đáp ứng sớm hơn so với citalopram , fluoxetine , paroxetine hoặc sertraline [71,74]. Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu đều được tài trợ bởi nhà sản xuất mirtazapine và sau 4 tuần, tỷ lệ phản hồi nhìn chung là tương đương nhau.

Hầu hết các bệnh nhân trầm cảm được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đều cần điều trị tiếp tục và ngoài ra, điều trị duy trì cũng có thể được chỉ định. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên không tìm thấy bằng chứng nào cho thấy thuốc chống trầm cảm có tác dụng tốt hơn trong việc ngăn ngừa tái phát hoặc tái phát. 

Do thiếu sự vượt trội rõ ràng về hiệu quả của các thuốc chống trầm cảm, việc lựa chọn thuốc dựa trên các yếu tố khác, chẳng hạn như [8,77]:

●Sự an toàn

●Hồ sơ tác dụng phụ (bảng 5)

●Triệu chứng trầm cảm cụ thể

●Bệnh đi kèm

●Thuốc dùng đồng thời và tương tác thuốc-thuốc có thể xảy ra

●Dễ sử dụng (ví dụ: tần suất sử dụng)

●Sở thích hoặc kỳ vọng của bệnh nhân

● Chi phí

●Đáp ứng của bệnh nhân với thuốc chống trầm cảm trong giai đoạn trầm cảm trước đó

●Lịch sử gia đình (ví dụ như họ hàng cấp 1) đáp ứng với thuốc chống trầm cảm

Ví dụ, bupropion rất hữu ích cho những bệnh nhân muốn tránh rối loạn chức năng tình dục hoặc muốn điều trị chứng nghiện thuốc lá kèm theo, citalopram và escitalopram có thể ít gây tương tác thuốc-thuốc và mirtazapine thường không được sử dụng cho những bệnh nhân muốn tránh cân nặng. đạt được [71,74,78]. Ngoài ra, bupropion có thể kém hiệu quả hơn đối với những bệnh nhân mắc chứng lo âu đồng thời [79].

Đáp ứng của bệnh nhân với thuốc chống trầm cảm trong các giai đoạn trước và tiền sử gia đình đáp ứng với thuốc chống trầm cảm thường được sử dụng trong việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng cho thấy kết quả của bệnh nhân được cải thiện bằng cách lựa chọn thuốc chống trầm cảm dựa trên các yếu tố này.

Các bác sĩ lâm sàng cũng nên nhớ rằng các yếu tố không đặc hiệu (ví dụ như truyền đạt sự đồng cảm, thiết lập mối quan hệ, phát triển liên minh trị liệu và ý thức hợp tác cũng như khơi dậy hy vọng) có thể ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân nhiều như việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm [39].

Một nghiên cứu sơ bộ cho thấy mức protein phản ứng C (CRP) ban đầu thấp (<1 mg/L) có liên quan đến đáp ứng tốt hơn với escitalopram so với nortriptyline , trong khi mức ban đầu cao hơn có liên quan đến đáp ứng tốt hơn với nortriptyline [80]. Tuy nhiên, việc sử dụng các dấu ấn sinh học để lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu cho bệnh trầm cảm không phải là thông lệ tiêu chuẩn.

Tác dụng phụ  –  Để điều trị trầm cảm ban đầu, điều quan trọng là chọn loại thuốc mà bệnh nhân có thể dung nạp với liều lượng đủ để đạt được sự thuyên giảm. Thang đo tự báo cáo có sẵn để phát hiện tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm trong quá trình điều trị.

Mặc dù một số tác dụng phụ (ví dụ, độc tính trên đường tiêu hóa) (bảng 5) là phổ biến ở các thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ hai, tỷ lệ tác dụng phụ cụ thể trong quá trình điều trị ngắn hạn (ví dụ, 6 đến 12 tuần) khác nhau giữa các loại thuốc [71,74]:

●Tiêu chảy xảy ra thường xuyên hơn với sertraline so với bupropion , citalopram , fluoxetine , fluvoxamine , mirtazapine , nefazodone , paroxetine và venlafaxine (16 so với 8% bệnh nhân).

●Buồn nôn và nôn xảy ra thường xuyên hơn với venlafaxine so với nhóm SSRI (33 so với 22%).

●Rối loạn chức năng tình dục xảy ra với bupropion ít thường xuyên hơn so với escitalopram , fluoxetine , paroxetine và sertraline (6 so với 16%; paroxetine đặc biệt có vấn đề). 

●Tình trạng buồn ngủ xảy ra thường xuyên hơn với trazodone so với bupropion , fluoxetine , mirtazapine , paroxetine và venlafaxine (42 so với 25%).

●Tăng cân nhiều hơn khi dùng mirtazapine (0,8 đến 3,0 kg sau sáu đến tám tuần điều trị) so với fluoxetine , paroxetine , trazodone và venlafaxine .

Mặc dù thuốc chống trầm cảm có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường, nhưng bằng chứng không thuyết phục và mối liên quan có thể có không ngăn cản các bác sĩ lâm sàng sử dụng thuốc chống trầm cảm khi được chỉ định. Một nghiên cứu bệnh chứng lồng nhau cho thấy trong khoảng 166.000 bệnh nhân bị trầm cảm và không có dấu hiệu của bệnh tiểu đường, việc sử dụng thuốc chống trầm cảm lâu dài (> 24 tháng) với liều lượng vừa phải đến cao có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường (tỷ lệ mắc bệnh là 1,8). , KTC 95% 1,4-2,5) [81]. Tuy nhiên, trầm cảm có thể là một yếu tố nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu ở những người từ 65 tuổi trở lên (n = 1000), được theo dõi tới 10 năm, những người bị trầm cảm có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường cao hơn gấp đôi so với những người không bị trầm cảm, bất kể điều trị bằng thuốc chống trầm cảm (tỷ lệ nguy cơ 2.3, KTC 95% 1.3-4.1) [82].

Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy thuốc chống trầm cảm có liên quan đến đột quỵ [83]. Các vấn đề trong nghiên cứu, bao gồm cả những yếu tố gây nhiễu và khả năng quan hệ nhân quả ngược, khiến chúng tôi đề xuất rằng các bác sĩ lâm sàng không nên thay đổi thực hành của họ liên quan đến vấn đề này cho đến khi các nghiên cứu được thiết kế tốt hơn được tiến hành. Thông tin về SSRI và đột quỵ sẽ được thảo luận riêng.

Thuốc chống trầm cảm hiếm khi gây tổn thương gan. Một đánh giá của 158 nghiên cứu ước tính rằng trong số những bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm, nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng nhẹ không có triệu chứng xảy ra ở 0,5 đến 1% bệnh nhân dùng SSRI hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine và lên đến 3% bệnh nhân dùng MAOIs hoặc thuốc ba vòng [84]. Suy gan dẫn đến ghép gan hoặc tử vong cũng đã được báo cáo. Nhiễm độc gan thường xuất hiện trong vòng sáu tháng đầu điều trị và có thể biểu hiện bằng chứng chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn và suy nhược. Mặc dù tổn thương gan do thuốc chống trầm cảm nói chung là đặc ứng, không thể đoán trước và không liên quan đến liều lượng, nhưng bệnh nhân là người lớn tuổi hoặc dùng nhiều loại thuốc có thể có nguy cơ cao hơn. Xử lý ban đầu tổn thương gan do thuốc là ngừng sử dụng loại thuốc gây ra. Thông tin bổ sung về tổn thương gan do thuốc, bao gồm nhiễm độc gan do agomelatine và nefazodone , sẽ được thảo luận riêng. 

Thông tin bổ sung về tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm được thảo luận riêng trong chủ đề thông tin thuốc cho từng loại thuốc, cũng như các chủ đề đánh giá các nhóm thuốc chống trầm cảm.

Liều lượng  –  Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm ở liều thấp để giảm tác dụng phụ và cải thiện sự tuân thủ [85]; liều khởi đầu điển hình được thể hiện trong bảng (bảng 4). Tuy nhiên, liều thấp hơn liều khởi đầu thông thường có thể làm giảm thêm tác dụng phụ, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi và những người nhạy cảm với tác dụng phụ. Ví dụ, những bệnh nhân trầm cảm có rối loạn lo âu kèm theo bắt đầu dùng SSRI có thể dung nạp tốt hơn một nửa liều khởi đầu thông thường. Sau đó có thể điều chỉnh liều đến tổng liều tối thiểu thông thường hàng ngày (liều điều trị).

Đối với những bệnh nhân trầm cảm không đáp ứng với liều điều trị tối thiểu của SSRI, hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều tăng liều trong phạm vi liều điều trị [70,86,87], phù hợp với các đề xuất trong nhiều hướng dẫn thực hành [8,18,72,88]. Bằng chứng ủng hộ cách tiếp cận này bao gồm phân tích tổng hợp 40 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các liều SSRI khác nhau với giả dược ở bệnh nhân trầm cảm nặng đơn cực (n>10.000) [89]. Các phân tích cho thấy sự cải thiện khi dùng SSRIs lớn hơn về mặt thống kê ở liều cao hơn so với liều thấp hơn và hiệu quả tăng lên khi dùng liều cao hơn vượt xa tỷ lệ ngừng điều trị cao hơn do tác dụng phụ. Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng của liều cao hơn là nhỏ và dường như ổn định (ví dụ, ở mức khoảng 50 mg/ngày với fluoxetine hoặc paroxetine). Ngoài ra, có nguy cơ kéo dài khoảng QTc khi dùng citalopram liều cao hơn.

Một số bệnh nhân được hưởng lợi từ liều vượt quá liều điều trị tối đa, miễn là thuốc được dung nạp an toàn. Bệnh nhân dùng liều cao nên được theo dõi thường xuyên về tác dụng phụ và tình trạng không tuân thủ điều trị [72]. 

Thông tin bổ sung về liều khởi đầu, lịch điều chỉnh và liều mục tiêu của thuốc chống trầm cảm (bảng 4) sẽ được thảo luận trong các chủ đề đánh giá các nhóm thuốc chống trầm cảm.

Dược động học  –  Yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến dược động học của thuốc chống trầm cảm, bao gồm cả quá trình trao đổi chất, do đó có thể ảnh hưởng đến liều cần thiết để đạt được nồng độ điều trị trong huyết thanh [90].

Bệnh nhân có thể chuyển hóa thuốc nhanh chóng do tính đa hình di truyền của men gan và do đó cần liều lượng lớn hơn [91]. Các đánh giá đã lưu ý rằng tỷ lệ tăng chuyển hóa CYP2D6 ở các nhóm chủng tộc và sắc tộc khác nhau như sau [86,90]:

●Người Mỹ gốc Phi – 5 phần trăm

●Người Mỹ gốc Á – hiếm thấy

●Người Ethiopia (dân số da đen) – 16 đến 29 phần trăm

●Người Ả Rập Saudi – 20 phần trăm

●Dân số da trắng:

•Tây Ban Nha – 7 đến 10 phần trăm

•Thụy Điển – 1 đến 2 phần trăm

•Hoa Kỳ – 4 phần trăm

Ngược lại, các isoenzym gan khác có thể chuyển hóa chậm các thuốc chống trầm cảm; bệnh nhân có những biến thể di truyền này cần liều lượng thấp hơn. Ví dụ, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã cảnh báo rằng những bệnh nhân có biến thể CYP2C19 chuyển hóa kém citalopram không nên dùng quá 20 mg mỗi ngày do nguy cơ kéo dài khoảng QT. 

Thông tin bổ sung về vai trò của yếu tố di truyền trong chuyển hóa và đáp ứng thuốc sẽ được thảo luận riêng.

Cải thiện và đáp ứng sớm  –  Trong số những bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm, sự cải thiện thường thấy rõ trong vòng một đến hai tuần [92-94]:

●Một phân tích tổng hợp gồm 28 thử nghiệm ngẫu nhiên (n>5000 bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực) so sánh SSRI với giả dược cho thấy sự cải thiện vượt trội với SSRI xảy ra trong vòng một tuần [95].

●Một phân tích tổng hợp của bốn thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy thời gian trung bình để cải thiện (giảm các triệu chứng ban đầu ≥20%) ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm (n>2000) là khoảng 13 ngày [96].

Sự cải thiện sớm trong quá trình điều trị trầm cảm ban đầu bằng thuốc chống trầm cảm có thể dự đoán sự thuyên giảm cuối cùng [97-99]. Một phân tích tổng hợp của 41 thử nghiệm ngẫu nhiên (n>6000 bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực thường được điều trị trong sáu tuần) cho thấy sự cải thiện sớm (giảm các triệu chứng ban đầu trong vòng hai tuần đầu điều trị ≥20%) là một yếu tố dự báo nhạy cảm về kết quả cuối cùng. thuyên giảm (khoảng 87 đến 100 phần trăm, tùy thuộc vào phương pháp điều trị cụ thể) [100]. Trong số tất cả những bệnh nhân thuyên giảm, hơn 90% là những người đã cải thiện sớm.

Thời gian thử nghiệm đầy đủ  –  Chúng tôi thường điều trị chứng trầm cảm nặng đơn cực trong 6 đến 12 tuần trước khi quyết định liệu thuốc chống trầm cảm có làm giảm đủ các triệu chứng hay không [101-103]. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có ít cải thiện (ví dụ, giảm các triệu chứng ban đầu 25%) sau 4 đến 6 tuần, việc thực hiện điều trị ở bước tiếp theo là hợp lý [104]. Cách tiếp cận của chúng tôi nhất quán với nhiều nguyên tắc thực hành [8-10,88], dựa trên những điều sau:

●Phần lớn các thử nghiệm thuốc chống trầm cảm ngẫu nhiên để điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng đơn cực kéo dài từ 6 đến 12 tuần [74,105]. Ngoài ra, nghiên cứu về các phương pháp điều trị thay thế theo trình tự tiềm năng để giảm trầm cảm (STAR*D), đã xử lý một mẫu có tính tổng quát hơn so với mẫu thường được ghi danh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, cho thấy trong số 943 bệnh nhân được điều trị bằng citalopram nhãn mở , có gần 25 bệnh nhân được điều trị bằng citalopram nhãn mở. phần trăm cần 10 hoặc 12 tuần điều trị để thuyên giảm [106]. Các nghiên cứu quan sát tiến cứu khác (n = 804 và 627) cho thấy nhiều bệnh nhân cần 8 đến 12 tuần để cải thiện hoặc thuyên giảm đáng kể [107,108].

●Một phân tích tổng hợp gồm 28 thử nghiệm ngẫu nhiên (n>5000 bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực) so sánh SSRI với giả dược cho thấy lợi ích của SSRI so với giả dược tiếp tục tăng trong ít nhất sáu tuần điều trị, nhưng với tốc độ ngày càng nhỏ hơn [95].

●Một nghiên cứu kéo dài 16 tuần trên 566 bệnh nhân bị trầm cảm đơn cực ban đầu được điều trị bằng escitalopram nhãn mở (10 mg mỗi ngày) trong 4 tuần và cho thấy sự cải thiện tối thiểu (giảm <30% các triệu chứng ban đầu) [109]. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để chuyển ngay sang duloxetine (60 đến 120 mg mỗi ngày) trong 12 tuần hoặc tiếp tục escitalopram (10 đến 20 mg mỗi ngày) trong 4 tuần nữa. Những bệnh nhân dùng escitalopram trong 8 tuần sau đó được đánh giá về đáp ứng (giảm các triệu chứng ban đầu ≥50%); những người đáp ứng vẫn dùng escitalopram trong suốt thời gian thử nghiệm, trong khi những người không đáp ứng chuyển sang dùng duloxetine. Sự thuyên giảm ở tuần 16 xảy ra ở nhiều bệnh nhân chuyển sang điều trị ngay sau 4 tuần điều trị nhãn mở hơn so với những bệnh nhân được chỉ định áp dụng chiến lược điều trị khác (43 so với 36%).

●Một nghiên cứu quan sát, tiền cứu, kéo dài 8 tuần đã kiểm tra đáp ứng (giảm các triệu chứng ban đầu ≥50%) với fluoxetine 20 mg mỗi ngày ở 143 bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực [110]. Trong số những bệnh nhân có sự cải thiện tối thiểu (giảm các triệu chứng ban đầu 20%) vào tuần thứ 4, đáp ứng ở tuần thứ 8 xảy ra ở 19%. Trong số những bệnh nhân có sự cải thiện tối thiểu vào tuần thứ 6, đáp ứng vào tuần thứ 8 xảy ra ở 7%.

Các phương pháp điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trầm cảm ban đầu sẽ được thảo luận riêng.

Bệnh nhân được chăm sóc ban đầu  —  Bệnh nhân được chăm sóc ban đầu bị trầm cảm nặng đơn cực có thể được hưởng lợi khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm diễn ra trong bối cảnh chăm sóc hợp tác. Chăm sóc hợp tác liên quan đến việc điều trị bệnh nhân bằng một nhóm thường bao gồm bác sĩ lâm sàng chăm sóc chính (người kê đơn thuốc chống trầm cảm), người quản lý hồ sơ cung cấp hỗ trợ và tiếp cận bệnh nhân và chuyên gia sức khỏe tâm thần (ví dụ: bác sĩ tâm thần), người cung cấp tư vấn và giám sát. Các phân tích tổng hợp của các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng kết quả trầm cảm sẽ tốt hơn khi chăm sóc hợp tác, so với chăm sóc thông thường (chỉ dùng thuốc chống trầm cảm). Ngoài ra, việc điều trị bệnh nhân trầm cảm được chăm sóc ban đầu trong bối cảnh chăm sóc hợp tác phù hợp với khuyến nghị của Trường Cao đẳng Bác sĩ Hoa Kỳ [111]. Tuy nhiên, chỉ dùng thuốc chống trầm cảm hoặc trị liệu tâm lý đơn thuần là những lựa chọn thay thế hợp lý cho việc chăm sóc hợp tác cho những bệnh nhân được điều trị tại cơ sở chăm sóc ban đầu.

Bằng chứng về hiệu quả của việc phối hợp chăm sóc trong điều trị trầm cảm ở bệnh nhân được chăm sóc ban đầu và trong bối cảnh các bệnh nội khoa nói chung sẽ được thảo luận riêng.

TRỊ LIỆU TÂM LÝ

Các lựa chọn điều trị  —  Các liệu pháp tâm lý hiện có để điều trị chứng trầm cảm đơn cực bao gồm [8,18,55,112-115]:

●Liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT) 

●Trị liệu tâm lý giữa các cá nhân

●Kích hoạt hành vi

●Trị liệu gia đình và cặp đôi

●Liệu pháp giải quyết vấn đề

●Tâm lý trị liệu tâm động học

●Trị liệu tâm lý hỗ trợ

Lựa chọn một liệu pháp tâm lý cụ thể  —  Trong số các liệu pháp tâm lý chính, không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy một liệu pháp này vượt trội hơn các liệu pháp còn lại [47,116,117]; do đó, sự lựa chọn thường được thực hiện dựa trên cơ sở sẵn có và sở thích của bệnh nhân. CBT và liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân thường được lựa chọn để điều trị ban đầu chứng trầm cảm đơn cực vì chúng đã được nghiên cứu rộng rãi hơn các loại liệu pháp tâm lý khác [8,55,118-120].

Các thử nghiệm ngẫu nhiên nghiên cứu các liệu pháp tâm lý khác nhau cho bệnh trầm cảm đơn cực chỉ ra rằng sự khác biệt về hiệu quả là rất nhỏ [116,121]. Ví dụ: một phân tích tổng hợp mạng gồm 198 thử nghiệm (n>15.000 bệnh nhân trầm cảm) so sánh hiệu quả của bảy liệu pháp tâm lý (kích hoạt hành vi, trị liệu nhận thức-hành vi, trị liệu tâm lý giữa các cá nhân, trị liệu giải quyết vấn đề, trị liệu tâm động, đào tạo kỹ năng xã hội và hỗ trợ. trị liệu) [122]. Những phát hiện chính như sau:

●Mỗi liệu pháp đều vượt trội hơn so với tình trạng kiểm soát danh sách chờ và lợi ích lâm sàng ở mức trung bình đến lớn.

●Mỗi liệu pháp (ngoại trừ đào tạo kỹ năng xã hội) đều vượt trội hơn so với chăm sóc thông thường, với các lợi ích lâm sàng từ nhỏ đến trung bình.

●Lợi ích của mỗi liệu pháp nói chung là tương đương nhau.

Liệu pháp gia đình và cặp đôi cũng có thể có hiệu quả đối với những bệnh nhân bị trầm cảm nặng. 

Ngoài ra, các liệu pháp tâm lý khác nhau thường chồng chéo lên nhau. Ví dụ, các kỹ thuật từ liệu pháp tâm lý hỗ trợ đã được áp dụng bởi các liệu pháp tâm lý khác, chẳng hạn như liệu pháp tâm lý trị liệu tâm động học [123,124]. Một ví dụ khác là kích hoạt hành vi, bắt nguồn từ và đại diện cho thành phần hành vi của liệu pháp nhận thức-hành vi [125].

Tuân thủ  –  Trong số những bệnh nhân trầm cảm bắt đầu trị liệu tâm lý, việc bỏ học sớm là phổ biến (giống như khi điều trị bằng thuốc). Do đó, các bác sĩ lâm sàng giới thiệu bệnh nhân đi trị liệu tâm lý nên theo dõi về việc tuân thủ và hiệu quả, giống như khi bắt đầu dùng thuốc.

CHĂM SÓC HỖ TRỢ

Tự lực do bác sĩ hướng dẫn  —  Để điều trị ban đầu các giai đoạn nhẹ hơn của bệnh trầm cảm đơn cực, liệu pháp tự lực do bác sĩ lâm sàng hướng dẫn là một giải pháp thay thế hợp lý cho liệu pháp tâm lý được bác sĩ trị liệu thực hiện trực tiếp mỗi buổi. Liệu pháp tự trợ giúp do bác sĩ lâm sàng hướng dẫn dựa trên sách bài tập có cấu trúc (bản cứng, đĩa compact hoặc dựa trên internet), băng ghi âm hoặc băng video và liên quan đến việc tiếp xúc tối thiểu, không liên tục với bác sĩ lâm sàng hoặc phụ tá, người khuyến khích và theo dõi tiến trình [126].

Bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng biện pháp tự giúp đỡ do bác sĩ lâm sàng hướng dẫn đối với bệnh trầm cảm bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên [126,127]. Một phân tích tổng hợp dữ liệu từng bệnh nhân từ 13 thử nghiệm (n>2400 bệnh nhân) so sánh liệu pháp tự giúp đỡ do bác sĩ hướng dẫn với chăm sóc thông thường và nhận thấy rằng điều trị tích cực mang lại lợi ích lâm sàng đáng kể, từ nhỏ đến trung bình [128]. Ngoài ra, những bệnh nhân bị trầm cảm ở mức độ trung bình lúc ban đầu dường như được hưởng lợi ít nhất như những bệnh nhân bị bệnh nhẹ.

Việc sử dụng liệu pháp tự lực do bác sĩ hướng dẫn để điều trị ban đầu các giai đoạn trầm cảm nhẹ hơn phù hợp với nhiều hướng dẫn thực hành [18,55].

Thư giãn và các hoạt động tích cực  —  Đối với những bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực, chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung các kỹ thuật thư giãn (ví dụ: thư giãn cơ dần dần hoặc hình ảnh thư giãn [tưởng tượng những nơi đẹp đẽ hoặc yên bình] hoặc rèn luyện tự sinh [hình dung và tạo ra trạng thái ấm áp và nặng nề khắp cơ thể]) vào phác đồ điều trị ban đầu. Một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm ngẫu nhiên (136 bệnh nhân) so sánh việc thư giãn với không điều trị và nhận thấy lợi ích lâm sàng vừa phải có lợi cho việc thư giãn [129]. Tuy nhiên, phân tích thứ hai trong chín thử nghiệm (286 bệnh nhân) cho thấy thư giãn kém hiệu quả hơn liệu pháp tâm lý (chủ yếu là liệu pháp nhận thức-hành vi) [129].

Các bác sĩ lâm sàng cũng nên khuyến khích bệnh nhân theo đuổi các hoạt động tích cực (“kích hoạt hành vi”) có thể đã ngừng do trầm cảm. Bệnh nhân có thể cho rằng họ sẽ tham gia vào các hoạt động đó sau khi họ bớt trầm cảm hơn; bác sĩ lâm sàng cần giải thích rằng tham gia vào các hoạt động này là một phương tiện để giảm bớt trầm cảm.

TẬP THỂ DỤC

●Cách tiếp cận của chúng tôi – Chúng tôi đề xuất tập thể dục như một phương pháp điều trị bổ trợ cho bệnh nhân trầm cảm nặng đơn cực, dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tác động vừa phải của tập thể dục đối với các triệu chứng trầm cảm và hạn chế tác hại.

Đối với bệnh nhân trầm cảm nhẹ (ví dụ: Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân – Chín mục từ 5 đến 9), tập thể dục là phương pháp thay thế hợp lý cho việc điều trị bằng liệu pháp tâm lý hoặc thuốc chống trầm cảm; mặc dù vậy, các bác sĩ lâm sàng nên thường xuyên theo dõi bệnh nhân (ví dụ, cứ sau 4 tuần) để phát hiện các triệu chứng xấu đi.

Để giúp cải thiện các triệu chứng trầm cảm, chúng tôi đề nghị các bác sĩ lâm sàng kê đơn tập thể dục theo cách sau [130]:

•Phương thức:

–Tập thể dục nhịp điệu vừa phải hoặc mạnh mẽ (ví dụ: đi bộ nhanh, chạy hoặc đạp xe) để đạt được nhịp tim tối đa 50 đến 85 phần trăm và/hoặc

–Rèn luyện sức đề kháng (cử tạ trên và dưới cơ thể liên quan đến tất cả các nhóm cơ chính)

•Tần suất và thời lượng của phiên – các buổi từ 30 đến 60 phút, ba đến năm lần mỗi tuần.

•Thời gian can thiệp – Ít nhất 10 tuần. Chúng tôi khuyến khích bệnh nhân tiếp tục tập thể dục vô thời hạn, miễn là không có chống chỉ định.

•Giám sát – Bởi vì cơ sở bằng chứng về điều trị trầm cảm là mạnh mẽ nhất đối với các biện pháp can thiệp tập thể dục có giám sát, chúng tôi khuyên bạn nên tập thể dục có giám sát hoặc tập thể dục theo nhóm nếu có thể. Việc giám sát có thể giúp động viên bệnh nhân và giảm thiểu thương tích.

Tập thể dục cũng mang lại những lợi ích sức khỏe bổ sung, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính khác. Các chế độ tập luyện thay thế có thể mang lại lợi ích tối ưu trong việc ngăn ngừa hoặc điều trị các tình trạng sức khỏe cụ thể (ví dụ: tập thể dục nhịp điệu cường độ cao hơn để có sức khỏe tim mạch tối ưu). 

Thông tin bổ sung về chế độ tập thể dục sẽ được thảo luận riêng. 

●Bằng chứng – Các phân tích tổng hợp của các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tập thể dục có tác dụng từ nhỏ đến trung bình đối với các triệu chứng trầm cảm; mặc dù vậy, kết luận bị hạn chế bởi sự thay đổi trong thiết kế nghiên cứu và nguy cơ sai lệch trong nhiều nghiên cứu. Mặc dù các nghiên cứu trước đó không tìm thấy lợi ích từ việc tập thể dục [130-133], các phân tích tổng hợp sau đó cho thấy tập thể dục có lợi trong việc giảm các triệu chứng trầm cảm [134-136].

Ví dụ: trong một phân tích tổng hợp gồm 41 thử nghiệm ngẫu nhiên (2264 người tham gia), các biện pháp can thiệp bằng tập thể dục đã cải thiện các triệu chứng trầm cảm so với các biện pháp kiểm soát không hoạt động và hiệu quả lâm sàng rất lớn (chênh lệch trung bình chuẩn hóa = -0,946, KTC 95% -1,18 đến -0,71) [135]. Mức độ tác động tương đương với mức độ được tìm thấy trong các phân tích tổng hợp về liệu pháp tâm lý và thuốc chống trầm cảm, và số lượng ước tính cần điều trị để tạo ra sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về các triệu chứng là hai. Kết quả tương tự cũng được thấy ở cả bài tập aerobic và bài tập sức đề kháng. Các chương trình tập thể dục có giám sát hiệu quả hơn các biện pháp can thiệp không có giám sát. Nghiên cứu tìm thấy những tác động nhỏ hơn khi hạn chế phân tích ở những thử nghiệm có nguy cơ sai lệch thấp. Các thử nghiệm bao gồm đã chứng minh sự không đồng nhất đáng kể về mặt lâm sàng và thống kê. Hai phân tích tổng hợp trước đó đã báo cáo kết quả tương tự [134,136].

Việc tuân thủ tập thể dục hoặc các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc dường như có thể so sánh được [130]. Các chiến lược để cải thiện sự tuân thủ tập thể dục bao gồm thay đổi loại hình và tần suất hoạt động theo sở thích của bệnh nhân, phỏng vấn tạo động lực (thúc đẩy bệnh nhân tập thể dục bằng cách khơi gợi cả lý do của bệnh nhân để làm như vậy và sự mâu thuẫn của bệnh nhân về sự thay đổi), đặt mục tiêu và cung cấp phản hồi. tới bệnh nhân. Phỏng vấn tạo động lực được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về liệu pháp tâm lý”, phần ‘Phỏng vấn tạo động lực’ .)

Việc kê đơn tập thể dục dưới dạng điều trị bổ trợ hoặc đơn trị liệu phù hợp với nhiều hướng dẫn thực hành [8,137,138].

TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Người lớn tuổi  –  Điều trị trầm cảm ở người lớn tuổi được thảo luận riêng. 

Mang thai  –  Điều trị trầm cảm ở phụ nữ mang thai được thảo luận riêng.

TRẦM CẢM NẶNG

Trầm cảm nặng nghiêm trọng được đặc trưng bởi bảy đến chín triệu chứng trầm cảm (bảng 1) xảy ra gần như hàng ngày, được biểu thị bằng điểm ≥20 điểm trong Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân – Chín mục (PHQ-9) (bảng 3). PHQ-9 là bản đánh giá tự báo cáo được thảo luận riêng. 

Những bệnh nhân bị bệnh nặng thường báo cáo có ý tưởng và hành vi tự tử, thường biểu hiện sự suy giảm chức năng rõ ràng, có nhiều khả năng phát triển các biến chứng như các đặc điểm tâm thần và các đặc điểm căng trương lực, và nên được chuyển đến bác sĩ tâm thần để quản lý. Trầm cảm nặng đôi khi phải nhập viện [8]. Thông tin bổ sung về điều trị trầm cảm nặng với các đặc điểm tâm thần hoặc căng trương lực sẽ được thảo luận riêng.

Chọn phác đồ điều trị  –  Đối với những bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng sự kết hợp giữa liệu pháp dược lý và liệu pháp tâm lý, dựa trên một số thử nghiệm ngẫu nhiên trong dân số bệnh nhân trầm cảm đơn cực nói chung. Ngoài ra, một thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân cộng với thuốc chống trầm cảm (sertraline hoặc amitriptyline) với quản lý lâm sàng (giáo dục và hỗ trợ tâm lý) cộng với thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân (n = 124) bị trầm cảm nặng phải nhập viện trong 5 tuần [139]. Đáp ứng (giảm các triệu chứng ban đầu ≥50%) xảy ra ở nhiều bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp tâm lý cá nhân bổ trợ hơn so với quản lý lâm sàng (70 so với 51%), và việc cải thiện chức năng cũng tốt hơn với liệu pháp tâm lý cá nhân. Ngoài ra, lợi ích của liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân vẫn tồn tại đến 12 tháng. 

Tuy nhiên, một giải pháp thay thế hợp lý cho liệu pháp kết hợp đối với bệnh trầm cảm nặng là chỉ điều trị bằng thuốc, dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân trầm cảm nặng, cũng như các thử nghiệm trên dân số chung của bệnh nhân trầm cảm nặng đơn cực. 

Một lựa chọn hợp lý khác cho liệu pháp kết hợp để điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng là liệu pháp sốc điện (ECT), đặc biệt đối với những bệnh nhân cần đáp ứng nhanh (ví dụ: bệnh nhân có ý tưởng hoặc hành vi tự tử đe dọa đến tính mạng) [18]. Các phân tích tổng hợp của các thử nghiệm ngẫu nhiên chỉ ra rằng ECT có hiệu quả hơn bất kỳ phương pháp điều trị nào khác đối với chứng trầm cảm nặng nghiêm trọng [140-143]. Tuy nhiên, ECT có liên quan đến rủi ro về an toàn, tác dụng phụ, hạn chế về mặt hậu cần và sự từ chối của bệnh nhân; Ngoài ra, tỷ lệ tái phát sau khi thuyên giảm rất cao [144,145]. Tổng quan về ECT sẽ được thảo luận riêng, cũng như các chỉ định và hiệu quả của ECT trong trầm cảm nặng đơn cực, tư vấn y tế về ECT và kỹ thuật sử dụng ECT. 

Việc sử dụng liệu pháp dược lý cộng với liệu pháp tâm lý, liệu pháp dược lý đơn thuần hoặc ECT để điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng đơn cực phù hợp với nhiều hướng dẫn thực hành, bao gồm cả hướng dẫn của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ và Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc (NICE) của Vương quốc Anh [8,9,18,146].

Các thử nghiệm ngẫu nhiên nhãn mở ở những bệnh nhân nhập viện vì trầm cảm đơn cực cho thấy rằng tập thể dục bổ trợ [147,148] hoặc liệu pháp ánh sáng bổ sung [149] có thể hữu ích.

Chọn thuốc chống trầm cảm  –  Để điều trị ban đầu chứng trầm cảm đơn cực nặng, chúng tôi sử dụng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI). Bằng chứng về hiệu quả của phương pháp này bao gồm việc xem xét các thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân trầm cảm nặng, cho thấy thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine và SSRIs đều vượt trội hơn giả dược [150]. Ngoài ra, các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh rằng thuốc chống loạn thần kết hợp với thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine hoặc SSRI có hiệu quả đối với bệnh trầm cảm đơn cực có đặc điểm loạn thần.

Chúng tôi thường bắt đầu với thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine, dựa trên đánh giá phân tích tổng hợp của các thử nghiệm ngẫu nhiên, cho thấy trầm cảm nặng đơn cực đáp ứng tốt hơn với thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine so với SSRI [151]. Như một ví dụ:

●Một phân tích tổng hợp gồm 31 thử nghiệm so sánh venlafaxine với SSRI (chủ yếu là fluoxetine và paroxetine) ở 656 bệnh nhân bị trầm cảm nặng, được biểu thị bằng điểm ≥30 trên Thang đánh giá Hamilton gồm 17 mục về trầm cảm (bảng 2) [152]. Sự thuyên giảm xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân điều trị bằng venlafaxine (tỷ lệ chênh 1,6, KTC 95% 1,1-2,2).

●Một phân tích tổng hợp gồm 15 thử nghiệm (n>1700 bệnh nhân) so sánh thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (duloxetine , milnacipran và venlafaxine) với SSRI (citalopram , escitalopram , fluoxetine , paroxetine và sertraline) [153]. Trong phân nhóm bệnh nhân nhập viện (n = 436), sự thuyên giảm xảy ra ở nhiều bệnh nhân dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine hơn SSRI (52 so với 29%). Điều này phù hợp với phát hiện rằng bệnh thuyên giảm nhiều hơn ở những bệnh nhân ngoại trú được dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine.

Một lựa chọn thay thế hợp lý cho thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine hoặc SSRI là mirtazapine [31]:

●Một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 6 tuần so sánh mirtazapine (24 đến 72 mg mỗi ngày) với trazodone (150 đến 450 mg mỗi ngày) ở 200 bệnh nhân nhập viện vì trầm cảm nặng [154]. đáp ứng (giảm các triệu chứng ban đầu ≥50%) xảy ra ở nhiều bệnh nhân được điều trị bằng mirtazapine hơn trazodone (78 so với 61%). Mặc dù mirtazapine nhìn chung được dung nạp tốt nhưng một bệnh nhân đã tự tử và hai lần cố gắng tự tử đã xảy ra ở nhóm mirtazapine.

●Một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 8 tuần đã so sánh mirtazapine (liều trung bình 50 mg mỗi ngày) với venlafaxine (liều trung bình 255 mg mỗi ngày) ở 157 bệnh nhân nội trú và nhận thấy rằng đáp ứng là tương đương nhau (62 và 52%) [155]. Ngoài ra, việc ngừng điều trị do tác dụng phụ xảy ra ở ít bệnh nhân dùng mirtazapine hơn venlafaxine (5 so với 15%).

Thuốc chống trầm cảm ba vòng là một lựa chọn hợp lý khác, dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy thuốc ba vòng có hiệu quả hơn các thuốc chống trầm cảm khác đối với bệnh nhân trầm cảm nặng. Tuy nhiên, thuốc ba vòng thường bị tránh sử dụng do nguy cơ an toàn cao hơn (ví dụ như độc tính trên tim và khả năng gây tử vong khi dùng quá liều) và ít tác dụng phụ hơn. Bằng chứng cho thấy thuốc ba vòng (đặc biệt là amitriptyline , clomipramine và imipramine) có lợi cho bệnh nhân trầm cảm nặng bao gồm các nghiên cứu sau [9,34]:

●Một phân tích tổng hợp gồm 104 thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh amitriptyline với các thuốc chống trầm cảm khác (bao gồm cả các thuốc ba vòng khác) ở bệnh nhân trầm cảm (n>7400) [156]. Trong phân nhóm gồm 54 thử nghiệm ngẫu nhiên thu nhận bệnh nhân nhập viện (cỡ mẫu không được cung cấp), đáp ứng với amitriptyline có nhiều khả năng hơn so với các thuốc chống trầm cảm khác (tỷ lệ chênh 1,22, KTC 95% 1,04-1,42) và khả năng dung nạp là tương đương. Điều này phù hợp với phát hiện rằng đáp ứng có nhiều khả năng xảy ra với amitriptyline trong tổng số mẫu.

●Một phân tích tổng hợp gồm 25 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh thuốc ba vòng (amitriptyline , clomipramine , desipramine , imipramine và maprotiline) với SSRIs (citalopram , fluoxetine , fluvoxamine và paroxetine) để điều trị trầm cảm ở 1377 bệnh nhân nhập viện [157]. Sự cải thiện lớn hơn khi sử dụng thuốc ba vòng so với SSRI, nhưng sự khác biệt về mặt lâm sàng là nhỏ và sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu là đáng kể. Ngoài ra, phân tích tổng hợp cho thấy việc ngừng điều trị do tác dụng phụ xảy ra ở nhiều bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ba vòng hơn SSRI (14 so với 9%).

Dược lý, cách sử dụng và tác dụng phụ của thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine, SSRI, mirtazapine và thuốc ba vòng sẽ được thảo luận riêng.

RỐI LOẠN TRẦM CẢM DAI DẲNG

Rối loạn trầm cảm dai dẳng (dysthymia) được đặc trưng bởi chứng khó nuốt và ít nhất hai triệu chứng trầm cảm khác xảy ra nhiều ngày hơn không, kéo dài từ hai năm trở lên [5]. Chẩn đoán rối loạn trầm cảm dai dẳng bao gồm các chẩn đoán được sử dụng trước đây về rối loạn loạn khí sắc và trầm cảm nặng mãn tính (trầm cảm nặng kéo dài ít nhất hai năm). Việc chẩn đoán rối loạn dysthymic được thảo luận riêng. 

Chọn phác đồ điều trị  —  Để điều trị ban đầu rối loạn trầm cảm dai dẳng, chúng tôi đề xuất các phác đồ điều trị sau theo thứ tự ưu tiên, dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên:

●Dược lý cộng với tâm lý trị liệu

●Dược lý đơn thuần

●Tâm lý trị liệu đơn thuần

Việc lựa chọn một loại thuốc chống trầm cảm cụ thể và/hoặc liệu pháp tâm lý cụ thể để điều trị ban đầu rối loạn trầm cảm dai dẳng cũng tương tự như việc chọn một loại thuốc cụ thể và liệu pháp tâm lý cho bệnh trầm cảm đơn cực. Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) đã được nghiên cứu rộng rãi cho rối loạn trầm cảm dai dẳng, và liệu pháp hành vi nhận thức và liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân đã được nghiên cứu rộng rãi hơn cho rối loạn trầm cảm dai dẳng so với các loại trị liệu tâm lý khác.

Hiệu quả của điều trị  —  Bằng chứng về hiệu quả của thuốc chống trầm cảm cộng với liệu pháp tâm lý đối với rối loạn trầm cảm dai dẳng bao gồm một phân tích tổng hợp gồm 9 thử nghiệm (gần 1600 bệnh nhân bị trầm cảm nặng mãn tính hoặc rối loạn khí sắc) so sánh điều trị kết hợp với liệu pháp dùng thuốc đơn thuần và liệu pháp tâm lý đơn thuần; những phát hiện chính như sau [158]:

●Có xu hướng cải thiện tốt hơn khi điều trị kết hợp hơn là chỉ điều trị bằng thuốc.

●Sự cải thiện vượt trội hơn khi điều trị kết hợp so với liệu pháp tâm lý đơn thuần và sự khác biệt là khá lớn, do đó điều trị kết hợp mang lại thêm một kết quả tích cực cho mỗi bốn bệnh nhân được điều trị bằng mỗi phác đồ (số lượng cần điều trị là bốn). Sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu là vừa phải.

●Việc ngừng điều trị vì bất kỳ lý do gì cũng có thể so sánh với việc điều trị kết hợp, điều trị bằng thuốc đơn thuần và trị liệu tâm lý đơn thuần.

Ngoài ra, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh rằng trong quần thể bệnh nhân trầm cảm nặng, việc kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý sẽ tốt hơn so với liệu pháp dùng thuốc đơn thuần hoặc liệu pháp tâm lý đơn thuần.

Liệu pháp dùng thuốc đơn thuần có hiệu quả cao hơn giả dược ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm dai dẳng:

●Một phân tích tổng hợp gồm 20 thử nghiệm ngẫu nhiên (n>2900 bệnh nhân bị trầm cảm kéo dài ít nhất hai năm) cho thấy sự thuyên giảm ở SSRI hoặc thuốc ba vòng cao hơn so với giả dược và có thể so sánh với SSRI và thuốc ba vòng [159]. Tuy nhiên, việc ngừng điều trị cũng như các tác dụng phụ ít xảy ra với SSRI hơn so với thuốc ba vòng.

●Một phân tích tổng hợp của chín thử nghiệm ngẫu nhiên (n>1400 bệnh nhân mắc rối loạn khí sắc) so sánh thuốc chống trầm cảm với giả dược và nhận thấy rằng đáp ứng (giảm các triệu chứng ban đầu ≥50%) xảy ra ở nhiều bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm hơn giả dược (52 so với 30%) [22].

●Một phân tích tổng hợp mạng lưới, sử dụng so sánh gián tiếp cũng như trực tiếp giữa các phương pháp điều trị, cho thấy nhiều thuốc chống trầm cảm (amisulpride, fluoxetine , imipramine , moclobemide , paroxetine , ritanserin và sertraline) vượt trội hơn giả dược trong điều trị rối loạn trầm cảm dai dẳng [160] .

Ngoài ra, liệu pháp dùng thuốc đơn thuần thường tốt hơn liệu pháp tâm lý đơn thuần đối với rối loạn trầm cảm dai dẳng [15,52,54,56]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp của tám thử nghiệm ngẫu nhiên (n>1200 bệnh nhân bị trầm cảm nặng mãn tính hoặc rối loạn khí sắc) đã tìm thấy một tác dụng đáng kể nhưng nhỏ về mặt lâm sàng có lợi cho thuốc chống trầm cảm hơn liệu pháp tâm lý [158]. Tuy nhiên, sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu ở mức vừa phải [158] và kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy chấn thương thời thơ ấu (mất cha mẹ khi còn nhỏ hoặc lạm dụng thể chất hoặc tình dục) có thể liên quan đến kết quả tốt hơn ở những bệnh nhân được trị liệu tâm lý thay vì dùng thuốc chống trầm cảm. [161].

Bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp tâm lý đơn thuần đối với bệnh nhân rối loạn trầm cảm dai dẳng bao gồm một phân tích tổng hợp của sáu thử nghiệm ngẫu nhiên (362 bệnh nhân bị trầm cảm nặng mãn tính hoặc rối loạn loạn khí sắc), cho thấy tác dụng đáng kể nhưng nhỏ về mặt lâm sàng có lợi cho liệu pháp tâm lý (chủ yếu là nhận thức-hành vi). trị liệu hoặc tâm lý trị liệu giữa các cá nhân) qua các điều kiện kiểm soát (chủ yếu là giả dược bằng thuốc) [158]. Các thử nghiệm ngẫu nhiên nghiên cứu liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm dai dẳng (dysthymia) được thảo luận riêng. 

TRẦM CẢM VỚI BIỂU HIỆN HỖN HỢP

Trầm cảm đơn cực và rối loạn trầm cảm dai dẳng (dysthymia) có thể đi kèm với các triệu chứng dưới ngưỡng (không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí) của hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm, và trong những trường hợp như vậy được gọi là trầm cảm nặng với các đặc điểm hỗn hợp và rối loạn trầm cảm dai dẳng với các đặc điểm hỗn hợp. Các đặc điểm hỗn hợp có thể phổ biến hơn (mặc dù thường không được nhận biết) ở những bệnh nhân trầm cảm không đáp ứng với điều trị thông thường. 

Trầm cảm nặng với các đặc điểm hỗn hợp không được công nhận là một loại chẩn đoán riêng biệt cho đến khi xuất bản Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, Phiên bản thứ Năm (DSM-5) vào năm 2013 [5], vì vậy bằng chứng về điều trị cụ thể còn hạn chế. Chúng tôi cho rằng các đặc điểm hỗn hợp hàm ý nguy cơ thuốc chống trầm cảm cao hơn dẫn đến hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm và có thể hàm ý rằng đơn trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm thông thường sẽ kém hiệu quả hơn. Do đó, chúng ta thường sử dụng các loại thuốc như thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai, lithium , divalproex hoặc lamotrigine hơn là thuốc chống trầm cảm.

Một nghiên cứu chất lượng cao liên quan đến điều trị trầm cảm với các đặc điểm hỗn hợp là một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài sáu tuần so sánh luraidone với giả dược ở 208 bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực với các đặc điểm hỗn hợp (hai hoặc ba triệu chứng hưng cảm/hưng cảm nhẹ) [162]. Sự cải thiện cả triệu chứng trầm cảm và hưng cảm cao hơn với luraidone và sự thuyên giảm xảy ra ở nhiều bệnh nhân dùng luraidone hơn so với giả dược (49 so với 23%). Một số tác dụng phụ cũng xảy ra thường xuyên hơn với luraidone, bao gồm buồn nôn, buồn ngủ, bồn chồn, chóng mặt, khô miệng và bệnh Parkinson; tuy nhiên, việc ngừng điều trị do tác dụng phụ có thể so sánh được với luraidone và giả dược (3 và 5%). Thử nghiệm này ủng hộ việc sử dụng luraidone nhưng không ngụ ý rằng lurasidone vượt trội hơn các thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai khác, lithium , divalproex hoặc lamotrigine .

TRẦM CẢM NHẸ

Việc quản lý và điều trị trầm cảm nhẹ cũng như các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán sẽ được thảo luận riêng. 

DANH SÁCH BẢNG

BẢNG 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-5-TR cho giai đoạn trầm cảm nặng