Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 5: NHẬN BIẾT CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY MỜ MỘT BÊN LỒNG NGỰC

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 5: NHẬN BIẾT CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY MỜ MỘT BÊN LỒNG NGỰC
Recognizing the Causes of an Opacified Hemithorax
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 5, 45-49

Có ba nguyên nhân chính gây mờ một bên lồng ngực (cùng với một nguyên nhân khác ít phổ biến hơn). Bao gồm:

• Xẹp toàn bộ một bên phổi
• Tràn dịch màng phổi lượng rất lớn
• Viêm toàn bộ một bên phổi
• Và một nguyên nhân thứ tư:
  • Sau phẫu thuật cắt bỏ một bên phổi

XẸP TOÀN BỘ MỘT BÊN PHỔI

Xẹp toàn bộ một bên phổi thường là kết quả của sự tắc nghẽn hoàn toàn phế quản gốc phải hoặc trái. Khi phế quản bị tắc nghẽn, không khí không thể vào phổi. Lượng khí còn lại trong phổi được hấp thụ vào máu qua hệ thống mao mạch phổi, dẫn đến mất thể tích của phổi bị ảnh hưởng.

Ở người lớn, tình trạng xẹp phổi như vậy có thể do một khối u gây tắc nghẽn, như ung thư biểu mô phế quản. Ở những người trẻ tuổi, hen suyễn có thể tạo ra các nút nhầy làm tắc nghẽn phế quản. Dị vật có thể bị hít vào (ở trẻ em, đậu phộng là một thủ phạm thường gặp) cũng dẫn đến tắc nghẽn phế quản. Bệnh nhân nặng cũng bị xẹp phổi do các nút nhầy.

Trong xẹp phổi do tắc nghẽn (còn gọi là xẹp phổi do hấp thụ), mặc dù có sự mất thể tích trong phổi bị ảnh hưởng, màng phổi tạng và màng phổi thành gần như không bao giờ tách rời nhau. Đó là một sự thật quan trọng về xẹp phổi và đôi khi gây nhầm lẫn cho người mới bắt đầu, những người cố gắng hình dung xẹp phổi và tràn khí màng phổi đều gây ra sự xẹp của một bên phổi mà không hiểu tại sao chúng lại có hình ảnh X-quang hoàn toàn khác nhau (Hình 5.1, Bảng 5.1).

Bởi vì màng phổi tạng và màng phổi thành không tách rời nhau trong xẹp phổi, các cấu trúc di động trong lồng ngực bị “kéo về” phía bên xẹp phổi, tạo ra sự dịch chuyển của các cấu trúc di động này về phía bên bị mờ.

Các cấu trúc di động dễ thấy nhất trong lồng ngực là tim, khí quản và các vòm hoành. Trong xẹp phổi do tắc nghẽn, một hoặc tất cả các cấu trúc này sẽ dịch chuyển về phía bên bị mờ (về phía mất thể tích) (Hình 5.2).

Bảng 5.2 tóm tắt sự di chuyển của các cấu trúc di động trong lồng ngực ở bệnh nhân bị xẹp phổi do tắc nghẽn.

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI LƯỢNG LỚN

Nếu dịch, dù là máu, dịch tiết hay dịch thấm, lấp đầy khoang màng phổi đến mức làm mờ gần như toàn bộ một bên lồng ngực, thì dịch có thể hoạt động như một khối u chèn ép mô phổi bên dưới. Tràn dịch màng phổi chèn ép phổi bên dưới nó, nhưng dấu hiệu đó thường không nhìn thấy được trên phim X-quang ngực quy ước.

Tràn dịch màng phổi lượng lớn thường là kết quả của bệnh ác tính, dưới dạng ung thư biểu mô phế quản hoặc do di căn đến màng phổi từ một cơ quan xa. Chấn thương có thể gây ra tràn máu màng phổi, và bệnh lao nổi tiếng với việc gây ra các tràn dịch lớn, không có triệu chứng lâm sàng (xem Hình 4.17). Các tràn dịch do suy tim sung huyết, mặc dù rất phổ biến, thường xảy ra hai bên (nhưng không đối xứng) và chúng hiếm khi phát triển đủ lớn để chiếm toàn bộ một bên lồng ngực.

Bảng 5.3 tóm tắt sự di chuyển của các cấu trúc di động trong lồng ngực ở bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi lượng lớn.

VIÊM TOÀN BỘ MỘT BÊN PHỔI

Khi viêm phổi là nguyên nhân, dịch tiết viêm lấp đầy các khoảng khí gây ra đông đặc và mờ phổi. Một bên lồng ngực trở nên mờ vì phổi không còn chứa khí, nhưng không có lực kéo về phía bên viêm phổi do mất thể tích cũng như không có lực đẩy ra xa phía viêm phổi do tràn dịch lớn. Không có sự dịch chuyển của tim hoặc khí quản (Hình 5.5).

Có thể có hình ảnh phế quản chứa khí.

Bảng 5.4 tóm tắt sự di chuyển của các cấu trúc di động trong lồng ngực ở bệnh nhân bị viêm toàn bộ một bên phổi.

SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ MỘT BÊN PHỔI

• Phẫu thuật cắt bỏ một bên phổi (pneumonectomy) có nghĩa là cắt bỏ toàn bộ một bên phổi. Để thực hiện thủ thuật này, xương sườn thứ 5 hoặc thứ 6 ở bên bị ảnh hưởng gần như luôn được cắt bỏ. Trong hầu hết các trường hợp, các kẹp phẫu thuật kim loại sẽ có thể nhìn thấy ở vùng rốn phổi bên đã phẫu thuật.
• Trong khoảng 24 giờ sau phẫu thuật, chỉ có không khí chiếm giữ bên lồng ngực đã được cắt bỏ phổi (Hình 5.6).
• Trong suốt 2 tuần tiếp theo, bên lồng ngực đó dần dần chứa đầy dịch.
• Khoảng 4 tháng sau phẫu thuật, bên lồng ngực đã phẫu thuật sẽ hoàn toàn mờ.
• Cuối cùng, mô xơ hình thành trong bên lồng ngực đã phẫu thuật và ở hầu hết bệnh nhân, toàn bộ bên lồng ngực đó sẽ mờ hoàn toàn vĩnh viễn. Tim và khí quản dịch chuyển về phía bên bị mờ.

Bảng 5.1: Tràn khí Màng phổi so với Xẹp phổi do Tắc nghẽn

Bảng 5.2: Nhận biết “Sự dịch chuyển” trong Xẹp phổi/Sau phẫu thuật cắt phổi

Bảng 5.3: Nhận biết “Sự dịch chuyển” trong Tràn dịch Màng phổi

Bảng 5.4: Nhận biết “Sự dịch chuyển” trong Viêm phổi

Hình 5.1. Xẹp phổi do tắc nghẽn so với Tràn khí màng phổi: Hai nguyên nhân khác nhau gây xẹp phổi và sự khác biệt về hình ảnh X-quang của chúng.

(A) Có xẹp toàn bộ phổi phải do một tổn thương nội phế quản gây tắc nghẽn. Màng phổi tạng và màng phổi thành vẫn tiếp xúc với nhau. Các cấu trúc di động khác trong trung thất, như khí quản và phế quản gốc phải (mũi tên đen), dịch chuyển về phía xẹp phổi. Phổi trái giãn nở quá mức và vượt qua đường giữa (mũi tên trắng). (B) Bệnh nhân này bị tràn khí màng phổi phải lượng lớn. Khí (mũi tên trắng liền) xen vào giữa màng phổi tạng (mũi tên trắng chấm) và màng phổi thành (không nhìn thấy), gây ra xẹp phổi thụ động. Vì không có tắc nghẽn phế quản, phổi phải bị chèn ép vẫn tiếp tục được thông khí. Không có sự dịch chuyển của các cấu trúc trung thất di động về phía bên tràn khí màng phổi.

Hình 5.2. Xẹp phổi.

Phim X-quang ngực thẳng cho thấy mờ toàn bộ lồng ngực phải. Khí quản (mũi tên đen) đã di chuyển sang phải từ đường giữa về phía bên bị mờ. Có sự dịch chuyển của tim về phía bên phải (mũi tên trắng). Những dấu hiệu này là đặc trưng của mất thể tích do xẹp toàn bộ phổi. Bệnh nhân bị di căn nội phế quản từ ung thư vú đã biết.

Hình 5.3. Tràn dịch màng phổi lượng lớn.

Có sự mờ hoàn toàn của lồng ngực phải. Khí quản bị lệch sang trái (mũi tên đen) và đỉnh tim cũng bị dịch chuyển sang trái, gần thành ngực bên (mũi tên trắng). Những dấu hiệu này là đặc trưng của một tràn dịch màng phổi lượng lớn đang tạo ra hiệu ứng khối. Gần hai lít dịch màu hồng huyết thanh đã được lấy ra khi chọc dò màng phổi. Dịch chứa các tế bào ác tính từ một ung thư biểu mô phế quản nguyên phát.

Hình 5.4. Tràn dịch và Xẹp phổi cân bằng.

Có sự cân bằng giữa một tràn dịch màng phổi lượng lớn (E) và xẹp phổi phải (mũi tên đen) do đó không có sự dịch chuyển đáng kể của các cấu trúc đường giữa di động. Tim về cơ bản vẫn ở vị trí bình thường (mũi tên trắng). Sự kết hợp các dấu hiệu này rất gợi ý một khối u ác tính phế quản trung tâm với tràn dịch ác tính.

Hình 5.5. Viêm phổi thùy trên trái.

Có sự mờ gần như hoàn toàn của lồng ngực trái với ít sự dịch chuyển của khí quản và không có sự dịch chuyển của tim (mũi tên). Có các hình ảnh phế quản chứa khí được gợi ý trong vùng mờ phía trên (vòng tròn). Những dấu hiệu này gợi ý một viêm phổi hơn là xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi. Bệnh nhân có Streptococcus pneumoniae trong đờm và cải thiện nhanh chóng với kháng sinh.

Hình 5.6. Sau phẫu thuật cắt phổi phải, ngày 1.

Phim X-quang sau mổ này được chụp chưa đầy 24 giờ sau khi bệnh nhân này trải qua phẫu thuật cắt phổi phải vì một ung thư biểu mô phế quản. Có các kẹp phẫu thuật ở vùng rốn phổi phải (mũi tên) và xương sườn thứ năm bên phải đã được cắt bỏ để thực hiện phẫu thuật. Trong vài tuần tới, lồng ngực phải sẽ chứa đầy dịch, sau đó là sự dịch chuyển dần dần của tim và các cấu trúc trung thất về phía bên đã phẫu thuật.

Hình 5.7. Một năm sau phẫu thuật cắt phổi.

Có sự mờ hoàn toàn của lồng ngực phải. Xương sườn thứ 5 bên phải (mũi tên đen liền) bị thiếu do phẫu thuật. Tim (mũi tên trắng liền) và khí quản (mũi tên đen chấm) bị lệch về phía bên bị mờ. Những dấu hiệu này là đặc trưng của mất thể tích. Cuộc phẫu thuật đã được thực hiện 1 năm trước vì một ung thư biểu mô phế quản. Dịch dần dần lấp đầy lồng ngực phải ngay sau phẫu thuật có lẽ đã bị xơ hóa, dẫn đến sự dịch chuyển vĩnh viễn về phía bên đã phẫu thuật.

NHỮNG ĐIỂM CẦN NHỚ

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT (CHƯƠNG 5)