Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. Phụ lục Điện tử B. Phân tích Bệnh lý Tim mạch theo ABC

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

Phụ lục điện tử B: Phân tích Bệnh lý Tim mạch theo ABC

The ABCs of Heart Disease
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, e-Appendix B, e21-e34

Đây là một hệ thống để chẩn đoán bệnh tim ở người lớn bằng cách đặt một loạt câu hỏi theo một trình tự nhất định, câu trả lời cho các câu hỏi này là những quan sát cơ bản nhất định được thực hiện chỉ từ phim X-quang ngực thẳng.

Hệ thống này chỉ dành cho “người lớn”. Tim của trẻ sơ sinh không hiển thị nhiều đường viền có thể nhận biết được như đã thảo luận ở đây, vì vậy việc đánh giá tim mạch ở trẻ sơ sinh phụ thuộc nhiều hơn vào các thông số như kích thước tim, tuần hoàn phổi, vị trí của các mạch máu lớn và các dấu hiệu lâm sàng.

Nó cũng phù hợp với những tình huống có thể thực hiện một số phép đo bằng thước kẹp điện tử trực tiếp trên hình ảnh kỹ thuật số.

Trước khi thảo luận về hệ thống, chúng ta sẽ xem xét các câu trả lời cho bộ câu hỏi cấu thành hệ thống. Những câu trả lời đó là tập hợp các quan sát cơ bản sau đây.

Kích thước Tim

Chỉ số tim-lồng ngực là đường kính ngang tối đa của tim chia cho đường kính trong lớn nhất của lồng ngực (từ mặt trong xương sườn này đến mặt trong xương sườn kia) (xem Chương 3). Ở người lớn bình thường, chỉ số tim-lồng ngực thường nhỏ hơn 50%. Chỉ số tim-lồng ngực là một cách tiện lợi để phân biệt hầu hết các trái tim bình thường với hầu hết các trái tim bất thường. Thật không may, nó cũng có những cạm bẫy.

Các đường viền tim

Có bảy đường viền tim có thể xác định được trên phim X-quang ngực thẳng.

Động mạch chủ lên

Đường viền đầu tiên ở bên phải là động mạch chủ lên. Nó là một bờ có đậm độ thấp, gần như thẳng, có thể nhìn thấy ngay bên phải khí quản, phản ánh kích thước của động mạch chủ lên (Hình eB.2).

• Về mặt giải phẫu, đường viền này thực sự đại diện cho tĩnh mạch chủ trên và các mạch máu cánh tay đầu nhưng, trên thực tế, nó phản ánh kích thước của động mạch chủ lên nằm ở vị trí trung tâm hơn.

Hình eB.2 Các đường viền bên phải của tim. Đường viền đầu tiên là một bờ có đậm độ thấp, gần như thẳng, có thể nhìn thấy ngay bên phải khí quản, phản ánh kích thước của động mạch chủ lên (mũi tên trắng liền). Nơi đường viền của động mạch chủ lên gặp đường viền của nhĩ phải, thường có một chỗ lõm nhẹ (mũi tên đen). Bờ phải của tim được tạo thành bởi nhĩ phải (mũi tên trắng đứt). Ở người lớn, nhĩ phải gần như không bao giờ lớn mà không có sự lớn đồng thời của thất phải.

Động mạch chủ lên có thể nhỏ như trong thông liên nhĩ (ASD) hoặc có thể nổi bật như trong các bệnh làm tăng áp lực hoặc lưu lượng trong động mạch chủ hoặc ảnh hưởng đến độ đàn hồi của nó như hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ, và bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.

Hình eB.3 Động mạch chủ lên lớn trong hẹp van động mạch chủ. Động mạch chủ lên bình thường không bao giờ nên lồi ra xa hơn về bên phải so với bờ phải của tim (mũi tên liền) trên một phim X-quang thẳng không bị xoay. Ở bệnh nhân này, động mạch chủ lên (mũi tên rỗng) lồi ra xa hơn về bên phải so với bình thường (bệnh nhân cũng bị vẹo cột sống, làm tăng nhẹ sự nổi bật). Bệnh nhân này bị hẹp van động mạch chủ. Sự nổi bật của động mạch chủ lên là do giãn sau hẹp, đặc trưng thấy ngay sau các chỗ hẹp có ý nghĩa huyết động trong các động mạch lớn.

Dấu hiệu “Bờ đôi” của lớn nhĩ trái

Nơi đường viền của động mạch chủ lên gặp đường viền của nhĩ phải, thường có một chỗ lõm nhẹ (xem Hình eB.2).

• Ở những bệnh nhân có nhĩ trái lớn, thành bên phải của nhĩ trái lớn có thể tạo ra một trong hai đậm độ chồng lên nhau trong vùng lõm này. Một trong những đậm độ là bình thường: đó là đường viền của nhĩ phải bình thường. Đậm độ chồng lên kia là bất thường: đó là đường viền của nhĩ trái lớn (Hình eB.4).

Hình eB.4 Dấu hiệu “Bờ đôi” của lớn nhĩ trái. Ở những bệnh nhân có nhĩ trái lớn, thành bên phải của nhĩ trái lớn có thể tạo ra một trong hai đậm độ chồng lên nhau tại điểm nối giữa động mạch chủ lên và nhĩ phải (mũi tên đen đứt). Một trong những đậm độ là của nhĩ phải bình thường (mũi tên trắng). Đậm độ chồng lên kia là bất thường và đại diện cho nhĩ trái lớn (mũi tên đen liền).

Hai bờ chồng lên nhau này được gọi là dấu hiệu bờ đôi của lớn nhĩ trái.

Nhĩ phải

Bờ phải của tim được tạo thành bởi nhĩ phải (xem Hình eB.2).

• Ở người lớn, nhĩ phải gần như không bao giờ lớn mà không có sự lớn đồng thời của thất phải.
• Do đó, chúng ta sẽ xem xét nhĩ phải và thất phải cùng nhau như một đơn vị chức năng duy nhất ở người lớn, và chúng ta sẽ ước tính sự lớn tim bên phải theo một cách khác được mô tả sau, chứ không phải bằng kích thước của nhĩ phải.
• Đối với mục đích của hệ thống này, nhĩ phải không phải là một đường viền chính.

Cung động mạch chủ

Đường viền đầu tiên ở phía bên trái của tim là cung động mạch chủ. Cung động mạch chủ là một cấu trúc X-quang, không phải là một cấu trúc giải phẫu, được nhìn thấy trên phim X-quang ngực thẳng và được hình thành bởi cung động mạch chủ bị ngắn lại cùng với một phần của đoạn gần động mạch chủ xuống (Hình eB.5).

Hình eB.5 Các đường viền bên trái của tim. Đường viền đầu tiên ở phía bên trái của tim là cung động mạch chủ (mũi tên trắng liền). Cung động mạch chủ là một cấu trúc X-quang được hình thành bởi cung động mạch chủ bị ngắn lại chồng lên một phần của đoạn gần động mạch chủ xuống. Đường viền tiếp theo bên dưới cung động mạch chủ là thân động mạch phổi (mũi tên đen liền). Đây là bóng của động mạch phổi trước khi nó chia thành động mạch phổi phải và trái. Ngay bên dưới đoạn thân động mạch phổi thường có một chỗ lõm nhẹ (mũi tên trắng đứt). Đường viền cuối cùng của tim ở bên trái được tạo thành bởi thất trái (mũi tên đen đứt).

Hình eB.6 Đo kích thước cung động mạch chủ. Ở người bình thường, cung động mạch chủ đo được dưới 35 mm (đường kẻ) khi đo từ bờ bên của khí trong khí quản (mũi tên rỗng) đến bờ bên của cung động mạch chủ (mũi tên trắng). Cung có thể lớn hơn 35 mm khi có tăng áp lực, tăng lưu lượng, hoặc thay đổi độ đàn hồi của thành động mạch chủ như có thể xảy ra trong hoại tử dạng nang lớp giữa hoặc xơ vữa động mạch.

Cung có thể lớn hơn 35 mm do tăng áp lực, lưu lượng, hoặc thay đổi độ đàn hồi của thành động mạch chủ như trong tăng huyết áp hệ thống, hoại tử dạng nang lớp giữa, hoặc bóc tách động mạch chủ.

Thân động mạch phổi

Đường viền tiếp theo bên dưới cung động mạch chủ là thân động mạch phổi (xem Hình eB.5).

• Thân động mạch phổi (MPA) là nền tảng của toàn bộ hệ thống này.
• Đầu tiên, chúng ta phải có khả năng tìm thấy đoạn thân động mạch phổi. Sau đó, chúng ta có thể đo nó.
  • Tìm thân động mạch phổi bằng cách xác định vị trí các mạch máu “lượn sóng” lân cận đại diện cho các nhánh của động mạch phổi trái.
  • Các nhánh này của động mạch phổi trái luôn nằm ngay cạnh thân động mạch phổi (Hình eB.7).

Hình eB.7 Xác định vị trí thân động mạch phổi. Việc đánh giá kích thước của thân động mạch phổi là nền tảng của hệ thống này, vì vậy điều rất quan trọng là bạn phải biết cách tìm nó, bất kể hình dạng của tim là gì. Bạn có thể tìm thấy thân động mạch phổi (mũi tên đen) bằng cách tìm các mạch máu “lượn sóng” lân cận đại diện cho các nhánh của động mạch phổi trái (mũi tên trắng). Các nhánh này của động mạch phổi trái luôn là “hàng xóm” ngay cạnh thân động mạch phổi và xác định vị trí của nó.

Chúng ta có thể đánh giá thân động mạch phổi bằng cách vẽ một đường tiếp tuyến (thực hoặc tưởng tượng) từ đỉnh của thất trái đến cung động mạch chủ và sau đó đánh giá khoảng cách giữa thân động mạch phổi và đường tiếp tuyến (Hình eB.8).

Hình eB.8 Đường tiếp tuyến. Bạn có thể đo thân động mạch phổi bằng cách vẽ một đường tiếp tuyến thực hoặc tưởng tượng (đường trắng) từ đỉnh của thất trái (mũi tên rỗng) đến cung động mạch chủ (mũi tên đen đứt) và sau đó đo dọc theo một đường vuông góc (đường đen) với tiếp tuyến đó, khoảng cách giữa tiếp tuyến và thân động mạch phổi (khoảng cách giữa hai mũi tên liền). Ở người bình thường, khoảng cách giữa đường tiếp tuyến và thân động mạch phổi nằm trong khoảng giá trị từ 0 mm (nghĩa là thân động mạch phổi chạm vào đường tiếp tuyến) đến xa đường tiếp tuyến (về phía trung tâm hoặc bên phải của bệnh nhân) tới 15 mm.

• Bình thường, thân động mạch phổi không nên lồi ra ngoài đường tiếp tuyến.
• Phụ nữ trẻ có thể có sự nổi bật bình thường của thân động mạch phổi nhưng nó hiếm khi lồi ra ngoài đường tiếp tuyến.
• Cũng đúng là MPA bình thường không lõm vào hơn 15 mm so với đường tiếp tuyến (xem Hình eB.8).

Phạm vi giá trị bình thường này thiết lập hai loại bất thường chính trong hệ thống này:

Thứ nhất, thân động mạch phổi lồi ra ngoài đường tiếp tuyến.

• Điều này có thể xảy ra nếu có tăng áp lực hoặc tăng lưu lượng trong tuần hoàn phổi (Hình eB.9).

Hình eB.9 Thân động mạch phổi lồi ra ngoài đường tiếp tuyến. Nếu thân động mạch phổi (mũi tên) lồi ra ngoài đường tiếp tuyến (>0 mm) (đường kẻ), điều này gần như luôn luôn là bất thường. Điều này có thể xảy ra nếu có tăng áp lực hoặc tăng lưu lượng trong tuần hoàn phổi. Ở bệnh nhân này, có sự tăng lưu lượng từ một shunt trái-phải thứ phát do thông liên nhĩ. Phụ nữ trẻ hơn có thể có các đoạn thân động mạch phổi nổi bật bình thường, nhưng thân động mạch phổi, mặc dù nổi bật, vẫn thường không lồi ra ngoài đường tiếp tuyến.

Thứ hai, thân động mạch phổi có thể lõm vào hơn 15 mm về phía trung tâm so với đường tiếp tuyến (Hình eB.10).

• Điều này có thể xảy ra vì hai lý do chính:
  • Thứ nhất, thân động mạch phổi có thể có vẻ lõm hơn so với đường tiếp tuyến vì thất trái và/hoặc cung động mạch chủ lớn và đẩy đường tiếp tuyến ra xa động mạch phổi. Điều này rất phổ biến ở người lớn và có thể xảy ra với xơ vữa động mạch và tăng huyết áp hệ thống.
  • Thứ hai, có điều gì đó bất thường nội tại với động mạch phổi như không có hoặc thiểu sản động mạch phổi xảy ra trong tứ chứng Fallot hoặc thân chung động mạch. Đây là những bệnh không phổ biến ở người lớn.

Hình eB.10 Đoạn thân động mạch phổi “lõm”. Thân động mạch phổi có thể lồi ra >15 mm về bên phải của đường tiếp tuyến (đường kẻ). Khoảng cách giữa đường tiếp tuyến trắng và thân động mạch phổi được chỉ định bằng một mũi tên trắng kép. Điều này có thể xảy ra vì hai lý do: (1) có điều gì đó bất thường nội tại với động mạch phổi, làm cho nó nhỏ hoặc không có, hoặc (2) thất trái và/hoặc cung động mạch chủ lớn và đẩy đường tiếp tuyến ra xa động mạch phổi. Bệnh nhân này bị tăng huyết áp hệ thống, và cả thất trái và cung động mạch chủ đều nổi bật. Đường tiếp tuyến nối cung động mạch chủ (mũi tên đen liền) và thất trái (mũi tên đen rỗng).

Vùng lõm cho nhĩ trái

Đường viền thứ ba ở phía bên trái của tim là chỗ lõm cho nhĩ trái.

• Ngay bên dưới đoạn thân động mạch phổi (khu vực giữa thân động mạch phổi và thất trái) thường có một chỗ lõm nhẹ (xem Hình eB.5).
• Việc lấp đầy chỗ lõm này bởi một nhĩ trái lớn tạo ra sự thẳng của bờ tim trái.
• Đôi khi, tiểu nhĩ trái cũng có thể lớn và tạo ra một chỗ lồi trong vùng này thay vì chỉ đơn giản là làm thẳng. Điều này gần như luôn được thấy với áp lực nhĩ trái tăng rõ rệt như xảy ra trong bệnh van hai lá, thường là hẹp van hai lá (Hình eB.11).

Hình eB.11 Nhĩ trái và tiểu nhĩ trái lớn. Việc lấp đầy chỗ lõm bình thường giữa thân động mạch phổi (mũi tên đen liền) và thất trái (mũi tên đen rỗng) có thể xảy ra khi nhĩ trái lớn. Điều này được gọi là sự thẳng của bờ tim trái. Đôi khi, không chỉ nhĩ trái mà cả tiểu nhĩ trái cũng có thể lớn, và nếu điều này xảy ra, sẽ có một chỗ lồi trong vùng này (mũi tên trắng rỗng). Điều này thường được thấy trong bệnh van hai lá, đặc biệt là bệnh mà bệnh nhân này mắc phải – hẹp van hai lá.

Hộp eB.1 tóm tắt các dấu hiệu chính liên quan đến lớn nhĩ trái.

Thất trái

Đường viền tim cuối cùng ở bên trái được tạo thành bởi thất trái (xem Hình eB.5).

• Chúng ta sẽ xác định tâm thất nào gây ra sự lớn tim bằng cách đánh giá đường ra tương ứng của mỗi tâm thất thay vì hình dạng hoặc diện mạo của thất trái.

Hình eB.12 Xác định tâm thất nào lớn. Cách dễ nhất để đánh giá tâm thất nào lớn (tức là phải hay trái) là nhìn vào đường ra tương ứng cho mỗi tâm thất. Nếu tim lớn (tức là chỉ số tim-lồng ngực >50%) (mũi tên kép) và thân động mạch phổi lớn (mũi tên trắng) (tức là lồi ra ngoài đường tiếp tuyến) (đường kẻ), thì tim lớn ít nhất là do lớn thất phải vì động mạch phổi là đường ra tương ứng cho thất phải.

• Nếu tim lớn (tức là chỉ số tim-lồng ngực lớn hơn 50%) và động mạch chủ nổi bật (động mạch chủ lên, cung động mạch chủ, và động mạch chủ xuống), thì tim lớn ít nhất là do lớn thất trái (Hình eB.13).

Hình eB.13 Xác định tâm thất nào lớn. Nếu tim lớn (tức là chỉ số tim-lồng ngực >50) (mũi tên đen kép) và động mạch chủ nổi bật (động mạch chủ lên, cung động mạch chủ, và động mạch chủ xuống) (mũi tên trắng), thì tim lớn ít nhất là do lớn thất trái. Một khi một tâm thất được xác định là lớn, thường không thể xác định liệu tâm thất kia có lớn hay không trên một phim X-quang ngực quy ước.

Một khi một tâm thất được xác định là lớn, thường không thể đánh giá liệu tâm thất kia có lớn hay không trên một phim X-quang ngực quy ước.

Động mạch chủ xuống

Động mạch chủ ngực xuống tạo ra một đường viền có thể nhìn thấy xuyên qua tim ngay bên trái cột sống ngực trên một phim X-quang ngực thẳng được chụp tốt.

• Bình thường, động mạch chủ xuống song song với cột sống và hầu như không nhìn thấy trên phim X-quang ngực thẳng.
• Nó có thể trở nên ngoằn ngoèo hoặc không cuộn hoặc lớn và vung ra xa cột sống hơn, chẳng hạn như trong xơ vữa động mạch hoặc tăng huyết áp hệ thống (xem Hình 3.3).

Hộp eB.2 tóm tắt năm đường viền tim quan trọng có thể nhìn thấy trên phim X-quang ngực thẳng.

Tuần hoàn phổi

Chỉ sử dụng thông tin chúng ta đã thảo luận và chỉ riêng các đường viền tim, chúng ta có thể đưa ra một tập hợp các chẩn đoán phân biệt cho các bệnh tim, nhưng để đưa ra chẩn đoán thực tế, thật không may, chúng ta phải đánh giá tuần hoàn phổi.

Nó “không may” vì mọi người, kể cả những người có nhiều kinh nghiệm, đều gặp khó khăn trong việc đánh giá chính xác tuần hoàn phổi.

• Tuần hoàn phổi có thể được chia thành một trong năm loại sau:
  • Lưu lượng bình thường
  • Tăng áp tĩnh mạch phổi
  • Tăng áp động mạch phổi
  • Tăng lưu lượng
  • Giảm lưu lượng đến phổi là loại thứ năm nhưng thường rất khó đánh giá chính xác, chúng ta sẽ không quan tâm đến nó ở đây.

Để đánh giá tuần hoàn phổi, chúng ta sẽ xem xét ba thông số sau:

• Động mạch phổi xuống phải
• Sự phân bố lưu lượng trong phổi từ đỉnh đến đáy
• Sự phân bố lưu lượng trong phổi từ trung tâm đến ngoại vi

Động mạch phổi xuống phải (RDPA)

RDPA có thể nhìn thấy trên hầu hết tất cả các phim X-quang ngực thẳng như một mạch máu lớn ngay bên phải bờ tim phải (Hình eB.14).

Hình eB.14 Đo động mạch phổi xuống phải. Động mạch phổi xuống phải có thể nhìn thấy trên hầu hết tất cả các phim X-quang ngực thẳng như một mạch máu lớn ngay bên phải bờ tim phải (mũi tên). Nó cấp máu cho thùy dưới và thùy giữa phải. Bạn có thể đo đường kính của nó trước khi nó phân nhánh (đường kẻ) để đánh giá khách quan hơn về tuần hoàn phổi. Ở người bình thường, động mạch phổi xuống phải có đường kính <17 mm. Đây là một cách tiện lợi để phân biệt tuần hoàn phổi bình thường với hầu hết các loại bất thường.

Đánh giá sự phân bố lưu lượng trong phổi từ đỉnh đến đáy

• Bình thường, ở tư thế đứng thẳng, lưu lượng máu đến đáy phổi lớn hơn lưu lượng máu đến đỉnh phổi.
• Điều này là do tác động của trọng lực.
• Ở người bình thường, kích thước (không phải số lượng) của các mạch máu ở đáy do đó sẽ lớn hơn kích thước (không phải số lượng) của các mạch máu ở đỉnh ở tư thế đứng thẳng.
• Bạn có thể đánh giá kích thước của các mạch máu phổi trong hai vòng tròn tưởng tượng có kích thước bằng một đồng đô la bạc của Mỹ, một vòng được vẽ ở đỉnh của một trong hai phổi và một vòng khác ở đáy phổi phải.
• Các mạch máu ở đáy trái không dễ đánh giá vì tim che khuất chúng.
• Bình thường, kích thước của các mạch máu ở đáy sẽ lớn hơn kích thước của các mạch máu ở đỉnh, miễn là phim được chụp với bệnh nhân đứng thẳng (Hình eB.15).

Hình eB.15 Ba thông số được sử dụng để đánh giá tuần hoàn phổi. Bình thường, ở tư thế đứng thẳng, động mạch phổi xuống phải phải có đường kính nhỏ hơn 17 mm (đường kẻ). Sự phân bố lưu lượng từ đỉnh đến đáy có thể được đánh giá bằng cách kiểm tra kích thước (không phải số lượng) của các mạch máu trong hai vòng tròn tưởng tượng ở đáy phải và một trong hai đỉnh (các vòng tròn). Các mạch máu phải lớn hơn ở đáy ở tư thế đứng thẳng (uPRIGHT). Đánh giá cuối cùng về sự phân bố lưu lượng được thực hiện bằng cách kiểm tra sự thon nhỏ dần dần và tiến triển của các mạch máu khi chúng đi từ rốn phổi đến ngoại vi của phổi (các mũi tên).

Xin lưu ý rằng sự khác biệt về kích thước của các mạch máu thùy trên và dưới là do lực hấp dẫn ở tư thế đứng thẳng, do đó nếu bệnh nhân nằm ngửa khi chụp ảnh, chẳng hạn như đối với nhiều lần khám tại giường, các mạch máu thùy trên và dưới sẽ có kích thước bằng nhau.

Đánh giá sự phân bố lưu lượng từ trung tâm đến ngoại vi

• Bình thường, các mạch máu phổi, dù là động mạch hay tĩnh mạch, đều thon nhỏ dần từ trung tâm đến ngoại vi.
• Trong phổi, sẽ có sự giảm dần kích thước của các mạch máu khi chúng được kiểm tra từ rốn phổi đến ngoại vi của phổi (xem Hình eB.15).
• Sự thon nhỏ dần này xác định sự phân bố lưu lượng bình thường trong phổi từ trung tâm đến ngoại vi.

Tăng áp tĩnh mạch phổi

Bây giờ chúng ta sẽ kiểm tra các trạng thái bất thường của tuần hoàn phổi và cách nhận biết chúng.

• Trong tăng áp tĩnh mạch phổi, có sự tái phân bố lưu lượng trong phổi sao cho lưu lượng máu đến đỉnh trở nên bằng hoặc lớn hơn lưu lượng máu đến đáy.
• Khi dịch rò rỉ từ các mạch máu thùy dưới dưới áp lực tĩnh mạch tăng, có sự tăng tương ứng sức cản đối với lưu lượng thùy dưới và sự tái phân bố sau đó của lưu lượng phổi đến các thùy trên.
• Do đó, với tăng áp tĩnh mạch phổi, kích thước của các mạch máu ở đỉnh trở nên bằng hoặc lớn hơn kích thước của các mạch máu ở đáy – một sự đảo ngược của mô hình lưu lượng bình thường (Hình eB.16).

Hình eB.16 Tăng áp tĩnh mạch phổi. Trong tăng áp tĩnh mạch phổi, có sự tái phân bố lưu lượng trong phổi sao cho lưu lượng máu đến đỉnh trở nên bằng hoặc lớn hơn lưu lượng máu đến đáy. Điều này được phản ánh trong sự gia tăng kích thước của các mạch máu ở đỉnh (vòng tròn trắng), trở nên bằng hoặc lớn hơn kích thước của các mạch máu ở đáy (vòng tròn đen). Đây là một sự đảo ngược của mô hình lưu lượng bình thường. Sự tái phân bố lưu lượng từ đỉnh đến đáy trong tăng áp tĩnh mạch phổi được gọi là sự đầu hóa (cephalization). Các dấu hiệu khác của tăng áp tĩnh mạch phổi ở bệnh nhân suy tim sung huyết này là tràn dịch màng phổi lớp (mũi tên đen) và dịch dưới dạng u giả trong rãnh liên thùy bé (mũi tên trắng).

Sự tái phân bố lưu lượng theo hướng đầu từ đáy đến đỉnh này được gọi là sự đầu hóa (cephalization). Sự đầu hóa là một dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch phổi.

Tăng áp động mạch phổi

Trong tăng áp động mạch phổi (thường được gọi đơn giản là tăng áp phổi với “động mạch” được hiểu ngầm), cũng có sự tái phân bố lưu lượng trong phổi, nhưng trong trường hợp này, sự tái phân bố là từ trung tâm đến ngoại vi.

• Thay vì sự thon nhỏ dần của các mạch máu thường xảy ra từ rốn phổi ra ngoài, trong tăng áp phổi, các mạch máu trung tâm (tức là thân động mạch phổi và động mạch phổi xuống phải) có vẻ quá lớn so với kích thước của các mạch máu phát ra từ chúng.
• Sự chênh lệch về kích thước giữa các mạch máu phổi trung tâm (lớn) và tuần hoàn phổi ngoại vi (không lớn và có thể không thể phân biệt được với bình thường) được gọi là dấu hiệu cắt cụt (pruning) (Hình eB.17).
• Dấu hiệu cắt cụt là một dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi.

Hình eB.17 Tăng áp động mạch phổi. Trong tăng áp động mạch phổi, có sự tái phân bố lưu lượng trong phổi từ trung tâm đến ngoại vi. Thay vì sự thon nhỏ dần của các mạch máu thường xảy ra từ rốn phổi ra ngoài, các mạch máu ngoại vi có vẻ quá nhỏ so với kích thước của các mạch máu trung tâm mà chúng xuất phát. Một cách khác để nghĩ về tăng áp phổi là các mạch máu trung tâm, tức là thân động mạch phổi (mũi tên) và động mạch phổi xuống phải (mũi tên kép), có vẻ quá lớn so với kích thước của các mạch máu phát ra từ chúng (vòng tròn). Sự chênh lệch kích thước này được gọi là dấu hiệu cắt cụt. Bệnh nhân này có một shunt trái-phải lâu dài dẫn đến tăng áp động mạch phổi.

Tăng lưu lượng đến phổi

Với sự tăng lưu lượng đến phổi, tất cả các mạch máu đều mang nhiều máu hơn bình thường.

• Bởi vì chúng mang nhiều máu hơn, bạn sẽ mong đợi chúng trở nên lớn hơn bình thường, và bạn đã đúng.
• Với sự tăng lưu lượng đến phổi, tất cả các mạch máu ở mọi nơi trong phổi đều lớn hơn so với người bình thường.
• Đặc điểm chính phân biệt tăng lưu lượng đến phổi với tăng áp động mạch và tĩnh mạch phổi là với tăng lưu lượng, sự phân bố lưu lượng trong phổi giống như ở người bình thường.
  • Điều đó có nghĩa là các mạch máu thùy dưới vẫn lớn hơn các mạch máu thùy trên và có sự thon nhỏ dần khi các mạch máu kéo dài từ trung tâm đến ngoại vi, nhưng tất cả các mạch máu, ở mọi nơi trong phổi, đều lớn hơn mức bình thường.
• Làm thế nào để chúng ta nhận ra rằng các mạch máu “lớn hơn mức bình thường”? Điều đó cần một chút kinh nghiệm.
  • Một phần đến từ việc xem xét rất nhiều mạch máu phổi trên phim X-quang ngực.
  • Phần còn lại đến từ việc phát triển khả năng nhận ra rằng dường như có nhiều mạch máu trong phổi hơn bạn thường thấy (Hình eB.18).

Hình eB.18 Tăng lưu lượng đến phổi. Với sự tăng lưu lượng đến phổi, tất cả các mạch máu, ở mọi nơi trong phổi, đều lớn hơn so với người bình thường. Điều này bao gồm động mạch phổi xuống phải (mũi tên), các mạch máu thùy trên (vòng tròn trắng), và các mạch máu thùy dưới (vòng tròn đen). Điều này thường được nhận ra đầu tiên bằng cách nhận thấy dường như có nhiều mạch máu có thể nhìn thấy hơn so với mong đợi bình thường. Trong tăng lưu lượng đến phổi, sự phân bố lưu lượng giống như ở người bình thường. Do đó, mặc dù dường như có nhiều mạch máu hơn trên khắp phổi, các mạch máu thùy dưới vẫn lớn hơn các mạch máu thùy trên, và vẫn có sự thon nhỏ dần khi các mạch máu kéo dài từ trung tâm đến ngoại vi. Bệnh nhân này bị tăng lưu lượng do thông liên thất.

Giảm lưu lượng đến phổi

Giảm lưu lượng đến phổi rất khó nhận biết.

• Nó có thể được biểu hiện bằng rốn phổi nhỏ hoặc ít mạch máu hơn bình thường trong phổi.

Tóm lại, sử dụng kích thước của RDPA và sự phân bố lưu lượng trong phổi—từ đỉnh đến đáy và từ trung tâm đến ngoại vi—chúng ta có thể xác định bốn trạng thái của tuần hoàn phổi.

Bảng eB.1 tóm tắt các dấu hiệu chính liên quan đến tuần hoàn phổi và Hình eB.19 cho thấy so sánh hình ảnh cạnh nhau của bốn loại quan trọng.

Bảng eB.1 Các trạng thái của Tuần hoàn phổi

Hình eB.19 Các loại tuần hoàn phổi. (A) Lưu lượng bình thường, (B) tăng áp tĩnh mạch phổi, (C) tăng áp động mạch phổi, và (D) tăng lưu lượng đến phổi được so sánh cạnh nhau (xem Hộp eB.1).

Điều đó hoàn thành tất cả các quan sát cần thiết để trả lời bộ câu hỏi cố định thực sự cấu thành hệ thống “Phân tích Bệnh lý Tim mạch theo ABC”.

Hệ thống Phân tích Bệnh lý Tim mạch theo ABC

Sự thành công của hệ thống phụ thuộc vào việc các câu hỏi được đặt theo một thứ tự nhất định với “A” là câu hỏi đầu tiên, sau đó là “B”, v.v.

Việc đánh giá tim của chúng ta bắt đầu bằng việc đánh giá kích thước tim bằng chỉ số tim-lồng ngực và xác định tim có lớn hay không.

Ngay cả khi tim không lớn, chúng ta vẫn nên kiểm tra các đường viền tim theo cách có hệ thống được đề xuất vì có những tổn thương có thể tạo ra một đường viền tim bất thường mà không gây ra tim to.

Đánh giá tim bằng cách đặt bốn câu hỏi sau theo thứ tự này.

A: Nhĩ trái có lớn không?

Câu hỏi đầu tiên là “A: Nhĩ trái có lớn không?” (A cho atrium – nhĩ).

• Để trả lời câu hỏi đó, chúng ta xem xét hai vị trí trên phim X-quang ngực thẳng nơi có thể phát hiện lớn nhĩ trái—tức là, có sự thẳng của bờ tim trái và/hoặc có dấu hiệu bờ đôi ở bờ tim phải không (xem Hình eB.11 và B.4)?
• Việc có sự thẳng bờ tim phổ biến hơn so với việc dấu hiệu bờ đôi rõ ràng khi nhĩ trái lớn.
• Nếu có sự thẳng và/hoặc dấu hiệu bờ đôi, thì câu trả lời cho câu hỏi A là “có” (Hình eB.20).

Hình eB.20 Hẹp van hai lá. Câu hỏi A: “Nhĩ trái có lớn không?” Câu trả lời cho câu hỏi đó sẽ là có, trong trường hợp này. Có một chỗ lồi thay vì lõm ở bờ tim trái do nhĩ trái lớn và tiểu nhĩ trái lớn (mũi tên trắng), và có một dấu hiệu bờ đôi ở bờ tim phải do nhĩ trái lớn (mũi tên đen) chồng lên nhĩ phải bình thường. Bệnh nhân này bị hẹp van hai lá. Lưu ý rằng tim không lớn (mũi tên kép) và bất thường cơ bản chỉ có thể chẩn đoán được bằng cách nhận biết các đường viền bất thường của tim.

Nếu câu trả lời cho câu hỏi A là có, thì hãy xem xét tuần hoàn phổi (xem Hình eB.19).

• Việc đánh giá tuần hoàn phổi của chúng ta cũng nên có hệ thống, bắt đầu bằng việc đánh giá kích thước của động mạch phổi xuống phải và tiếp tục đánh giá sự phân bố lưu lượng trong phổi từ đỉnh đến đáy và sau đó từ rốn phổi đến ngoại vi.

Nếu câu trả lời cho câu hỏi A, “Nhĩ trái có lớn không?” là “không“, thì chuyển sang câu hỏi B.

Bảng eB.2 tóm tắt các nguyên nhân và dấu hiệu chính liên quan đến một nhĩ trái lớn.

Bảng eB.2 Tim loại “A”

B: Thân động mạch phổi có Lớn hoặc Phồng không?

Nếu câu trả lời cho câu hỏi A là “không“, thì chúng ta hỏi “B: Đoạn thân động mạch phổi có lớn hoặc phồng không?” (B cho big hoặc bulbous – lớn hoặc phồng).

• Để trả lời câu hỏi B, chúng ta vẽ đường tiếp tuyến tưởng tượng từ đỉnh của thất trái đến cung động mạch chủ để xác định xem thân động mạch phổi có lồi ra ngoài đường tiếp tuyến không.
• Nếu thân động mạch phổi lồi ra ngoài đường tiếp tuyến, thì câu trả lời cho câu hỏi B là “có” (Hình eB.21).

Hình eB.21 Hẹp van động mạch phổi. Để trả lời câu hỏi B, “Thân động mạch phổi có lớn không?”, hãy vẽ đường tiếp tuyến từ đỉnh của thất trái đến cung động mạch chủ (đường kẻ) để xem thân động mạch phổi có lồi ra ngoài đường tiếp tuyến không. Trong trường hợp này, có (mũi tên liền). Động mạch phổi xuống phải có kích thước bình thường (mũi tên rỗng). Tuần hoàn phổi bình thường. Bệnh nhân này bị hẹp van động mạch phổi bẩm sinh. Barium trong thực quản trong trường hợp này, và các trường hợp khác trong chương này, là một phần của phương pháp cũ để đánh giá sự lớn buồng tim bằng cách cho bệnh nhân nuốt barium để đánh dấu vị trí của thực quản.

Nếu câu trả lời cho câu hỏi B là có, bước tiếp theo là kiểm tra tuần hoàn phổi.

• Một lần nữa, việc đánh giá tuần hoàn phổi của chúng ta nên có hệ thống, bắt đầu bằng việc đánh giá kích thước của động mạch phổi xuống phải và tiếp tục đánh giá sự phân bố lưu lượng trong phổi, nhưng lần này chỉ từ rốn phổi đến ngoại vi.
• Tăng áp tĩnh mạch phổi không thể xảy ra với tim loại “B” vì tăng áp tĩnh mạch phổi đòi hỏi sự tồn tại của tăng áp lực nhĩ trái, và, nếu áp lực nhĩ trái tăng, nhĩ trái sẽ lớn và nó sẽ là tim loại “A”, không phải tim loại “B”.

Nếu câu trả lời cho câu hỏi B là “không“, thì chuyển sang câu hỏi C.

Bảng eB.3 tóm tắt các nguyên nhân và dấu hiệu liên quan đến một thân động mạch phổi nổi bật.

Bảng eB.3 Tim loại “B”

C: Đoạn thân động mạch phổi có Lõm không?

Nếu câu trả lời cho câu hỏi B là không, thì chúng ta hỏi “C: Đoạn thân động mạch phổi có lõm không?” (C cho concave – lõm).

• Để trả lời câu hỏi C, chúng ta sẽ sử dụng cùng một đường tiếp tuyến từ đỉnh của thất trái đến cung động mạch chủ như chúng ta đã làm trước đó, đo dọc theo cùng một đường vuông góc với tiếp tuyến, nhưng lần này chúng ta sẽ xem xét xem thân động mạch phổi có lõm vào hơn 15 mm về phía trung tâm so với đường tiếp tuyến không (xem Hình eB.10).
• Nếu thân động mạch phổi ở bên phải đường tiếp tuyến hơn 15 mm, thì câu trả lời cho câu hỏi C là “có“.
• Nếu câu trả lời cho câu hỏi C là có, thì chúng ta sẽ không xem xét tuần hoàn phổi; chúng ta sẽ xem xét hình dạng của động mạch chủ ngực.
  • Lý do cho điều này là hầu hết tất cả các tim loại “C” đều có tuần hoàn phổi bình thường, vì vậy tuần hoàn sẽ không giúp phân biệt một nguyên nhân của tim loại “C” với nguyên nhân khác.
  • Điều chúng ta sẽ sử dụng để phân biệt một tim “C” với tim khác là hình dạng của động mạch chủ ngực, cụ thể là động mạch chủ lên, cung động mạch chủ, và động mạch chủ ngực xuống (Hình eB.22).

Hình eB.22 Các dạng của động mạch chủ. (A) Bình thường. Động mạch chủ lên là một bờ có đậm độ thấp, gần như thẳng (mũi tên trắng liền) và không lồi ra ngoài bờ tim phải (mũi tên trắng đứt). Cung động mạch chủ không lớn (mũi tên kép), và động mạch chủ xuống (mũi tên đen) gần như biến mất cùng với bóng của cột sống ngực. (B) Hẹp van động mạch chủ. Động mạch chủ lên bất thường khi nó lồi ra ngoài (mũi tên trắng liền) gần bằng bờ tim phải (mũi tên trắng đứt). Điều này là do giãn sau hẹp. Cung động mạch chủ (mũi tên kép) và động mạch chủ xuống (mũi tên đen) vẫn bình thường. (C) Tăng huyết áp. Cả động mạch chủ lên (mũi tên trắng) và xuống (mũi tên đen) đều lồi ra quá xa về bên phải và trái, tương ứng. Cung động mạch chủ lớn (mũi tên kép).

Có ba hình dạng khác nhau của động mạch chủ ngực: nó có thể hoàn toàn bình thường, chỉ có động mạch chủ lên có thể nổi bật, hoặc toàn bộ động mạch chủ ngực (lên, cung, và xuống) có thể nổi bật.

Nếu câu trả lời cho câu hỏi C là “không“, thì chuyển sang câu hỏi cuối cùng, câu hỏi D.

Bảng eB.4 tóm tắt các nguyên nhân và dấu hiệu liên quan đến một đoạn thân động mạch phổi lõm.

Bảng eB.4 Tim loại “C”

D: Tim có Giãn hoặc hình Tam giác không?

Nếu câu trả lời cho câu hỏi C là “không“, thì câu hỏi cuối cùng là “D: Tim có giãn hoặc hình tam giác không?” (D cho dilated hoặc delta – giãn hoặc tam giác).

• Một trái tim giãn hoặc hình tam giác thường là một trái tim lớn hơn 65% chỉ số tim-lồng ngực (một trái tim thực sự lớn) và một trái tim có các đường viền trơn tru sao cho gần như cùng một phần của tim lồi ra cả hai bên phải và trái của cột sống (Hình eB.23).

Hình eB.23 Tràn dịch màng ngoài tim. Câu hỏi D: “Tim có giãn hoặc hình tam giác không?” Bóng tim này lớn rõ rệt. Trái tim này >65% chỉ số tim-lồng ngực. Đây là một trái tim giãn hoặc hình tam giác. Chẩn đoán phân biệt chính cho một trái tim như vậy là tràn dịch màng ngoài tim so với bệnh cơ tim, và chúng thường khó hoặc không thể phân biệt được trên X-quang quy ước. Tuy nhiên, trong trường hợp này, hình dạng cầu của tim và sự vắng mặt của bất kỳ đường viền nào có thể nhận biết được chỉ ra tràn dịch màng ngoài tim. Bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim do urê huyết. Lưu ý rằng đậm độ mô mềm của tim và dịch màng ngoài tim xuất hiện với cùng một đậm độ X-quang khi sử dụng X-quang quy ước. Tràn dịch màng ngoài tim được chẩn đoán tốt nhất bằng siêu âm.

Hai thực thể chính trong chẩn đoán phân biệt cho một trái tim giãn hoặc hình tam giác là bệnh cơ tim và tràn dịch màng ngoài tim.

Bảng eB.5 tóm tắt các nguyên nhân và dấu hiệu liên quan đến một bóng tim giãn.

Bảng eB.5 Tim loại “D”

Các sự thật khác

Khi bạn diễn giải các bất thường của tim, hãy ghi nhớ các nguyên tắc sau.

• Các tâm thất phản ứng với sự tắc nghẽn đường ra của chúng bằng cách phì đại trước tiên thay vì giãn ra.
  • Do đó, tim có thể không lớn với các tổn thương như hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, hoặc tăng huyết áp hệ thống.
• Tim to, như chúng ta thường nhận biết, chủ yếu được tạo ra bởi sự lớn của tâm thất, không phải sự lớn đơn độc của các tâm nhĩ.
  • Do đó, tim thường có kích thước bình thường trong giai đoạn đầu của hẹp van hai lá.
• Nói chung, sự lớn buồng tim rõ rệt nhất sẽ xảy ra do quá tải thể tích hơn là quá tải áp lực, do đó các buồng tim lớn nhất, nói chung, được tạo ra bởi các van hở hơn là các van hẹp.
  • Do đó, tim thường sẽ lớn hơn với hở van động mạch chủ hơn là hẹp van động mạch chủ.
• Các dấu hiệu khác của tăng áp tĩnh mạch phổi (tức là, các đường Kerley B, dịch trong các rãnh liên thùy, tràn dịch màng phổi) dễ nhận biết hơn nhiều so với sự đầu hóa, ngay cả đối với các bác sĩ X-quang có kinh nghiệm.

Phân tích Bệnh lý Tim mạch theo ABC dưới dạng Sơ đồ

Xem Hình eB.24.

Hình eB.24 Sơ đồ Phân tích Bệnh lý Tim mạch theo ABC. ASD, thông liên nhĩ; HBP, tăng huyết áp; PDA, còn ống động mạch; VSD, thông liên thất.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt: Phụ lục điện tử B. Phân tích Bệnh lý Tim mạch theo ABC