CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 29: Các vấn đề về da

Skin Problems
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 29, 348-358

Các vấn đề về da là một trong những lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân tìm đến sự chăm sóc y tế. 10 vấn đề về da phổ biến nhất khiến bệnh nhân phải đến khám bác sĩ da liễu là mụn trứng cá (acne), nhiễm nấm (fungal infections), viêm da tiết bã (seborrheic dermatitis), viêm da cơ địa (atopic dermatitis) hoặc viêm da chàm (eczematous dermatitis), mụn cóc (warts), khối u da lành tính và ác tính (benign and malignant skin tumors), bệnh vảy nến (psoriasis), các rối loạn về tóc (hair disorders), bệnh bạch biến (vitiligo), và herpes simplex.

Các bệnh da nghề nghiệp (Occupational dermatoses) (Bảng 29.1) thường xuất hiện dưới dạng viêm da tiếp xúc (contact dermatitis) dạng chàm, mặc dù đôi khi chúng biểu hiện dưới dạng ung thư da, bệnh bạch biến hoặc các tổn thương nhiễm trùng. Viêm da tiếp xúc kích ứng thường do rửa tay thường xuyên, chất tẩy rửa, dung môi, dầu cắt được sử dụng bởi các thợ máy và chất khử trùng. Viêm da tiếp xúc dị ứng thường do tiếp xúc thường xuyên với cromat niken và nhựa epoxy. Các tổn thương phổ biến khác là các bệnh do ký sinh trùng như ghẻ (scabies) và bệnh rận mu (pediculosis), viêm da tiếp xúc (Bảng 29.2), bệnh vảy phấn hồng (pityriasis rosea), herpes zoster, và dày sừng tiết bã (seborrheic keratoses).

Bảng 29.1: Các chất gây dị ứng tiềm tàng trong Viêm da tiếp xúc do phơi nhiễm nghề nghiệp

Bảng 29.2: Các vùng thường bị ảnh hưởng và nguyên nhân của Viêm da tiếp xúc dị ứng

Đây không nhất thiết là những vấn đề về da phổ biến nhất; một số vấn đề phổ biến nhất được xử lý bởi các bác sĩ không phải là bác sĩ da liễu. Khoảng một phần ba bệnh nhân có triệu chứng da liễu chính đến khám bác sĩ đa khoa.

Chương này trình bày các vấn đề da liễu phổ biến nhất trong bảng “Chẩn đoán Phân biệt các Vấn đề về Da” (trang 352). Chẩn đoán da liễu dựa trên loại tổn thương, hình dạng của nó và sự phân bố của các tổn thương, vì vậy bảng tóm tắt được tổ chức tương ứng. Xem phụ lục màu để có hình ảnh minh họa về các tình trạng da được chọn. Các bức ảnh màu cũng miêu tả một số phát ban do virus ở trẻ em phổ biến.

Bệnh toàn thân có thể biểu hiện dưới dạng các vấn đề về da. Ngứa toàn thân có thể do thiếu máu, ure huyết hoặc bệnh gan. Hồng ban nút (các nốt đỏ đau ở cẳng chân) có thể liên quan đến sarcoidosis, bệnh viêm ruột hoặc bệnh bạch cầu. Viêm mạch máu ở da có thể có trong các rối loạn mô liên kết như lupus ban đỏ hệ thống hoặc, ở một bệnh nhân bị bệnh cấp tính, viêm màng não do não mô cầu. Các đốm café-au-lait ở trẻ em có thể cho thấy bệnh u xơ thần kinh.

Các khối u da phổ biến nhất ở tuổi già. Các tổn thương ác tính phổ biến nhất là ung thư biểu mô tế bào đáy (basal cell epithelioma) và ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous epithelioma). Ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal cell carcinoma) thường được mô tả là một sẩn hình vòm, màu trắng ngọc trai với các cạnh nổi lên và các mao mạch giãn trên bề mặt. Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma) được mô tả là có nền đỏ, xác định kém và một sừng da màu vàng trắng bám dính. Ung thư biểu mô tế bào vảy tiến triển thành các tổn thương dạng nốt với trung tâm hoại tử và thường được tìm thấy trong một nền da bị tổn thương do ánh nắng mặt trời và các vết dày sừng quang hóa. U hắc tố (Melanomas) có hình dạng khác nhau; 30% phát triển trong các nốt ruồi hiện có, trong khi 70% xuất hiện de novo. Các dấu hiệu lâm sàng làm tăng khả năng một tổn thương sắc tố là u hắc tố theo từ viết tắt ABCD: Asymmetry (bất đối xứng), Border irregularity (bờ không đều), Color variegation (màu sắc đa dạng), và Diameter greater than 6 mm (đường kính lớn hơn 6 mm). Với sự đào tạo thích hợp, soi da tại phòng khám có thể được sử dụng để phân biệt giữa các tổn thương da sắc tố lành tính và ác tính. Nếu có bất kỳ sự không chắc chắn nào về việc một tổn thương da có phải là ác tính hay không, nó nên được sinh thiết. Nên thực hiện sinh thiết toàn bộ độ dày (trái ngược với sinh thiết cạo) đối với bất kỳ tổn thương nào nghi ngờ là u hắc tố vì độ sâu của sự xâm nhập quyết định tiên lượng và điều trị.

Chẩn đoán Phân biệt các Vấn đề về Da

Các hình ảnh màu của Chương 29

Hình 29.1 Mụn trứng cá thông thường (Acne vulgaris) ở (A) mặt và (B) bệnh vảy nến thể mủ (pustular psoriasis) ở lưng.

Hình 29.2 Chốc lở (Impetigo). Lưu ý sự tiết dịch huyết thanh và đóng vảy. Vì chốc lở có tính lây lan, nó có thể lây sang người khác và các bộ phận khác của cơ thể. Bệnh thường do Staphylococcus aureus và ít thường xuyên hơn là do Streptococcus pyogenes (tan huyết).

Hình 29.3 Chốc lở hình vòng (Impetigo circinata). Thỉnh thoảng, trung tâm của một tổn thương chốc lở lành lại, để lại một vòng, nuôi cấy từ rìa đóng vảy có thể xác định chẩn đoán.

Hình 29.4 U mềm lây (Molluscum contagiosum). A, Các sẩn có lõm ở trung tâm. B, Tổn thương điển hình.

Hình 29.5 Viêm nang lông do bồn nước nóng (Hot tub folliculitis). Các sẩn và mụn mủ do nhiễm Pseudomonas.

Hình 29.6 Các vùng ngứa bị lichen hóa ở các vùng nếp gấp và trên mặt là những vị trí điển hình của viêm da cơ địa (atopic dermatitis) ở người lớn.

Hình 29.7 Viêm da cơ địa (Atopic dermatitis). A, Vẻ mặt đặc trưng. B, Viêm da trầy xước mạn tính, với vẻ mặt “buồn” và “căng thẳng”.

Hình 29.8 Viêm da cơ địa (Atopic dermatitis): các tổn thương đặc trưng. A, Lichen hóa và dày lên, hố khuỷu tay. B, Các sẩn giống sẩn ngứa trong viêm da cơ địa ở người lớn.

Hình 29.9 Viêm da cơ địa ở trẻ sơ sinh (Infantile atopic dermatitis) ở mặt.

Hình 29.10 Chàm đồng xu (Nummular eczema) ở (A) cánh tay và (B) mắt cá chân.

Hình 29.11 Bệnh vảy phấn hồng (Pityriasis rosea) thường bắt đầu bằng một “mảng báo trước” và theo sau là các dát hình bầu dục theo dạng lá dương xỉ hoặc “cây thông Noel”.

Hình 29.12 Bệnh vảy phấn hồng (Pityriasis rosea). A, Các tổn thương sẩn vảy rời rạc. B, Mảng ban đầu lớn hơn ở bẹn (tổn thương báo trước).

Hình 29.13 Bệnh vảy phấn hồng (Pityriasis rosea) ở ngực và bụng.

Hình 29.14 Nhiều tổn thương dày sừng tiết bã (seborrheic dermatoses).

Hình 29.15 Các tổn thương dày sừng tiết bã (seborrheic dermatoses) bị kích ứng có thể trở nên nhạt màu hơn.

Hình 29.16 Bệnh vảy nến (Psoriasis) có xu hướng được tìm thấy trên các bề mặt duỗi và các vùng bị chấn thương lặp đi lặp lại, chẳng hạn như vùng thắt lưng.

Hình 29.17 Bệnh vảy nến thông thường (Psoriasis vulgaris).

Hình 29.18 Bệnh vảy nến (Psoriasis) ở da đầu dọc theo mép tóc và trán.

Hình 29.19 Bệnh vảy nến thể giọt (Guttate psoriasis) ở đùi.

Hình 29.20 Các vết lõm nhỏ thường thấy trên bề mặt móng tay ở bệnh nhân bị bệnh vảy nến (psoriasis).

Hình 29.21 Vị trí thông thường của ban đỏ và vảy trong viêm da tiết bã (seborrheic dermatitis).

Hình 29.22 “Cứt trâu” (“Cradle cap”), một dạng của chàm tiết bã (seborrheic eczema).

Hình 29.23 Viêm da tiết bã (Seborrheic dermatitis) ở (A) vùng sau tai và (B) vùng mũi má, cả hai đều là vị trí phổ biến.

Hình 29.24 Viêm da tiết bã (Seborrheic dermatitis) ở ngực và vùng trước xương ức. Các tổn thương thường có vẻ nhờn và có vảy.

Hình 29.25 Các sẩn ngứa phổ biến nhất ở vùng eo, xương chậu, khuỷu tay, bàn tay và bàn chân trong bệnh ghẻ (scabies).

Hình 29.26 Bệnh ghẻ (Scabies). Các sẩn ngứa và đường hầm xuất hiện giữa các ngón tay.

Hình 29.27 Bệnh ghẻ (Scabies). A, Trẻ sơ sinh có phát ban dạng sẩn, ngứa, lan tỏa ở bụng, ngực và nách. Mặt thường không bị ảnh hưởng. B, Phân bố thông thường.

Hình 29.28 Côn trùng cắn thường gây ra mày đay sẩn (papular urticaria). Một vết sưng ngứa phát triển tại vị trí mỗi vết cắn.

Hình 29.29 Vết cắn của bọ chét (Flea bites). Chúng phổ biến hơn ở mắt cá chân và cẳng chân dưới, vì bọ chét không thể nhảy cao hơn 2 feet.

Hình 29.30 Vết cắn của rệp (Bed bug bites) gây ra các vết sưng hoặc sẩn ban đỏ có thể ngứa. Chúng thường tấn công các vùng da hở, đặc biệt là vào ban đêm.

Hình 29.31 Bệnh bạch biến (Vitiligo). Bệnh thường xảy ra ở các nếp gấp cơ thể, chẳng hạn như nách và bộ phận sinh dục, và trên mặt, chân và tay.

Hình 29.32 Bệnh bạch biến (Vitiligo) thường liên quan đến mu bàn tay.

Hình 29.33 Các hóa chất như phenol có thể gây mất sắc tố. Khi do phenol gây ra, các tổn thương thường được phân định rõ ràng.

Hình 29.34 Lang ben (Tinea versicolor/pityriasis versicolor). Các tổn thương có thể bị giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố, do đó có tên là versicolor. Chúng thường biểu hiện dưới dạng các vùng vảy hình tròn (A) mất sắc tố ở bệnh nhân da sẫm màu hoặc da rám nắng và (B) màu nâu nhạt hoặc màu nâu vàng ở những người da sáng.

Hình 29.35 Biểu hiện cổ điển của lang ben (tinea versicolor), với các vùng mất sắc tố hình bầu dục hoặc hình tròn trên da rám nắng.

Hình 29.36 Lang ben (Tinea versicolor) thường không xảy ra trên mặt, nhưng khi có, nó có thể gây ra một vấn đề thẩm mỹ đáng kể ở bệnh nhân da đen.

Hình 29.37 Lang ben (Tinea versicolor) và nhiều tổn thương vảy hình tròn có màu nâu nhạt hoặc màu nâu vàng trên một bệnh nhân không rám nắng có nước da ngăm.

Hình 29.38 Viêm da tiếp xúc kích ứng (Irritant contact dermatitis), đặc biệt là ở bàn tay, có thể xảy ra do tiếp xúc thường xuyên với nước (ví dụ, rửa bát), rửa tay, hóa chất (ví dụ, xà phòng, chất tẩy rửa), hoặc thời tiết lạnh.

Hình 29.39 Viêm da tiếp xúc do cây thường xuân độc (Poison ivy contact dermatitis) cho thấy các mụn nước và bóng nước đặc trưng, thường xảy ra theo dạng thẳng và do kéo một cái cây qua da hoặc gãi bằng ngón tay. Viêm da do Rhus thường xảy ra trên các ngón tay, trong kẽ ngón tay, hoặc trên các vùng bị chạm bởi các ngón tay bị nhiễm bẩn, chẳng hạn như cổ hoặc mặt, nhưng phát ban (các mụn nước ngứa) có thể lan tỏa.

Hình 29.40 Viêm da tiếp xúc (Contact dermatitis) do niken trong đồ trang sức. Dái tai là một vị trí thường bị ảnh hưởng, cũng như rốn.

Hình 29.41 Viêm da tiếp xúc (Contact dermatitis) do niken trong khóa thắt lưng.

Hình 29.42 Herpes sinh dục (Genital herpes) do herpes simplex type II gây ra.

Hình 29.43 Mụn rộp tái phát (herpes simplex type I) trên môi. Thường có tiền triệu ngứa và/hoặc rát bỏng trước khi phát triển các mụn nước trên nền ban đỏ.

Hình 29.44 Bệnh zona (Herpes zoster) thường biểu hiện dưới dạng phát ban mụn nước đau liên quan đến một khoanh da duy nhất. Bệnh song phương trong 10%–20% trường hợp.

Hình 29.45 Nấm da đầu (Tinea capitis) thường ảnh hưởng đến trẻ em, gây ra các mảng rụng tóc có một số vảy.

Hình 29.46 Nấm da đầu viêm (Inflammatory tinea capitis) liên quan đến da đầu và cổ. Các tổn thương có thể là mụn mủ và sưng phồng (kerion).

Hình 29.47 Nấm da đầu (Tinea capitis) do nhiễm nấm nội sợi (endothrix infection) xâm nhập vào thân tóc, làm cho tóc gãy rụng và để lại một “chấm đen”. Nếu tóc của bệnh nhân có màu sáng, các chấm sẽ có màu sáng.

Hình 29.48 A, Bệnh rận đầu (Pediculosis capitis) gây kích ứng và ngứa da đầu rõ rệt. Có thể nhìn thấy trứng rận bám vào thân tóc. B, Trứng rận bám vào thân tóc.

Hình 29.49 A, Chế phẩm kali hydroxit của nấm cho thấy các sợi nấm phân nhánh có chiều rộng đồng đều. B, Chế phẩm KOH của Candida albicans cho thấy các giả sợi nấm và các tế bào nấm men hình bầu dục.

Hình 29.50 Bệnh nấm Candida (Candidiasis) ở bẹn. Nhiễm Candida thường xảy ra ở các vùng kẽ ẩm ướt. Các tổn thương có màu đỏ và có vảy, thường có các mụn mủ vệ tinh gần rìa phát ban.

Hình 29.51 Nấm Candida do tã lót (Diaper candidiasis) cho thấy các nếp gấp ban đỏ với mụn mủ vệ tinh.

Hình 29.52 Hăm tã (Diaper rash), một dạng viêm da tiếp xúc kích ứng do tiếp xúc kéo dài với nước tiểu và phân trong tã bẩn.

Hình 29.53 Nấm bẹn (Tinea cruris/jock itch) cho thấy một tổn thương ban đỏ có bờ sắc nét, có vảy. Vùng đỏ và vảy lan ra khỏi bẹn và xuống mặt trong đùi.

Hình 29.54 Erythrasma là một bệnh nhiễm khuẩn (Corynebacterium minutissimum) gây ra một mảng màu nâu, có vảy, lan tỏa có thể bị nhầm lẫn với nấm.

Hình 29.55 Nấm chân (Tinea pedis). Nhiễm trùng đã lan ra khỏi kẽ ngón chân.

Hình 29.56 A, Chàm tổ đỉa (Dyshidrotic eczema/pompholyx). Các mụn nước ngứa liên quan đến lòng bàn tay và các ngón tay. B, Chàm tổ đỉa (Dyshidrotic eczema/pompholyx). Các mụn nước có thể hợp lại và gây ra các vết lớn. Tổn thương này phổ biến hơn vào mùa hè và thường liên quan đến căng thẳng nghiêm trọng.

Hình 29.57 Nấm chân (Tinea pedis). Da nhờn, có vảy (thường có hình lưỡi liềm), và không đối xứng. Móng chân, kẽ chân, và mu bàn chân có thể bị ảnh hưởng.

Hình 29.58 Viêm da tiếp xúc (Contact dermatitis) ở bàn chân do nhạy cảm với cromat trong da. Phần trên của các ngón chân và mu bàn chân thường bị ảnh hưởng. Các kẽ ngón chân được chừa lại.

Hình 29.59 Ban đào (Roseola). Các dát màu hồng nhạt có thể xuất hiện đầu tiên trên cổ.

Hình 29.60 Hồng ban nhiễm khuẩn (Erythema infectiosum). Ban đỏ trên mặt má tát. Mảng đỏ bao phủ má và chừa lại nếp mũi má và vùng quanh miệng.

Hình 29.61 Bệnh Kawasaki (Kawasaki disease). A và B, Tiêm kết mạc không có mủ và môi đỏ anh đào với các vết nứt và đóng vảy là những dấu hiệu sớm của bệnh. C và D, Bàn tay trở nên đỏ và sưng; chúng bong tróc khoảng 2 tuần sau khi sốt khởi phát.

Hình 29.62 Thủy đậu (Chickenpox). A, Giọt sương trên cánh hoa hồng; một mụn nước có thành dày với dịch trong hình thành trên nền đỏ. B, Bệnh bắt đầu với các tổn thương trên thân mình và sau đó lan đến mặt và các chi.

Hình 29.63 Ung thư biểu mô tế bào đáy có sắc tố (Pigmented basal cell carcinoma). Lượng melanin thay đổi được nhìn thấy trong các loại ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt đặc biệt này.

Hình 29.64 Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma). Một sẩn sừng hóa màu đỏ có vảy bề mặt dày đặc. Các tổn thương có thể bị chẩn đoán nhầm là dày sừng quang hóa. Liệu pháp lạnh có thể phá hủy bề mặt nhưng để lại các tế bào ác tính sâu hơn không được điều trị. Kiểm tra các hạch bạch huyết dẫn lưu.

Hình 29.65 Dày sừng quang hóa (Actinic keratosis). Một số tổn thương hình bầu dục đến tròn, màu đỏ, cứng có vảy bám dính.

Hình 29.66 U hắc tố lan rộng nông (Superficial spreading melanomas).

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Admani S., Jacob S.E.: Allergic contact dermatitis in children: Review of the past decade . Current Allergy and Asthma Reports 2014; 14: pp. 421.
2. Ali I., Dawber R.: Hirsutism: Diagnosis and management . Hospital Medicine 2004; 65: pp. 293-297.
3. Alikhan A., Felsten L.M., Daly M., Petronic-Rosic V.: Vitiligo: A comprehensive overview Part I. Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up . Journal of the American Academy of Dermatology 2011; 65: pp. 473-491.
4. Allmon A., Deane K., Martin K.L.: Common skin rashes in children . American Family Physician 2015; 92: pp. 211-216.
5. Clark G.W., Pope S.M., Jaboori K.A.: Diagnosis and treatment of seborrheic dermatitis . American Family Physician 2015; 91: pp. 185-190.
6. Coughlin C.C., Eichenfield L.F., Frieden I.J.: Diaper dermatitis: Clinical characteristics and differential diagnosis . Pediatric Dermatology 2014; 31: pp. 19-24.
7. Ely J.W., Rosenfeld S., Seabury Stone M.: Diagnosis and management of tinea infections . American Family Physician 2014; 90: pp. 702-710.
8. Farber M.J., Heilman E.R., Friedman R.J.: Dysplastic nevi . Dermatologic Clinics 2012; 30: pp. 389-404.
9. Fawcett R.S., Linford S., Stulberg D.L.: Nail abnormalities: Clues to systemic disease . American Family Physician 2004; 69: pp. 1417-1424.
10. Habif T.P.: Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy . 4th ed. 2004 . Mosby , Philadelphia
11. Habif T., Campbell J., Chapman M.S., Dinulos J.G.H., Zug K.A.: Skin Disease: Diagnosis and Treatment . 2nd ed. 2005 . Elsevier , Philadelphia
12. Higgins J.C., Maher M.H., Douglas M.S.: Diagnosing common benign skin tumors . American Family Physician 2015; 92: pp. 601-607.
13. Kundu R.V., Patterson S.: Dermatologic conditions in skin of color: Part I. Special considerations for common skin disorders . American Family Physician 2013; 87: pp. 850-856.
14. Kundu R.V., Patterson S.: Dermatologic conditions in skin of color: Part II. Disorders occurring predominantly in skin of color . American Family Physician 2013; 87: pp. 850-856.
15. Lee A.: Skin manifestations of systemic disease . Australian Family Physician 2009; 38: pp. 498-505.
16. Marghoob A.A., Usatine R.P., Jaimes N.: Dermoscopy for the family physician . American Family Physician 2013; 88: pp. 441-450.
17. Prawer S.E.: Occupational dermatoses in primary care: A guide to recognition . Consultant 1998; 38: pp. 423-444.
18. Reamy B.V., Bunt C.W., Fletcher S.: A diagnostic approach to pruritus . American Family Physician 2011; 84: pp. 195-202.
19. Spano F., Donovan J.C.: Alopecia areata: Part 1: Pathogenesis, diagnosis, and prognosis . Canadian Family Physician 2015; 61: pp. 751-755.
20. Titus S., Hodge J.: Diagnosis and treatment of acne . American Family Physician 2012; 86: pp. 734-740.
21. Usatine R., Sandy N.: Dermatologic emergencies . American Family Physician 2010; 82: pp. 773-780.
22. Vary J.C., O’Connor K.M.: Common dermatologic conditions . Medical Clinics of North America 2014; 98: pp. 445-485.
23. Wollenberg A., Feichtner K.: Atopic dermatitis and skin allergies—update and outlook . Allergy 2013; 68: pp. 1509-1519.
24. Zalaudek I.: Problematic lesions in the elderly . Dermatologic Clinics 2013; 31: pp. 549-564.
25. Zuniga R., Nguyen T.: Skin conditions: Common skin rashes in infants . FP Essentials 2013; 407: pp. 31-41.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 29)