[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 16. Các tình trạng cấp cứu tụy nội tiết ở người trưởng thành

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch, Chú Giải, vẽ lược đồ: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 16. Cấp cứu Nội tiết Thần kinh Tụy ở Người lớn (U tiết Gastrin, U tiết Insulin, U tiết Glucagon, U tiết VIP, U tiết Somatostatin, và U tiết PP/U không chức năng)
Pancreatic Neuroendocrine Emergencies in the Adult (Gastrinoma, Insulinoma, Glucagonoma, VIPoma, Somatostatinoma, and PPoma/Nonfunctional Tumors)
Vince Gemma and Jason D. Prescott
Endocrine Emergencies, Chapter 16, 185-198

MỤC LỤC CHƯƠNG

Tổng quan

Thành phần nội tiết thần kinh của tụy bao gồm các tế bào chuyên biệt cao và được điều hòa chặt chẽ, chịu trách nhiệm tổng hợp và bài tiết các hormone peptide đặc hiệu. Các tế bào này nằm cùng nhau trong các cụm riêng biệt, có vỏ bọc và giàu mạch máu được gọi là tiểu đảo Langerhans, phân bố khắp nhu mô tụy. Có khoảng 3 triệu tiểu đảo trong tụy người trưởng thành. Các hormone peptide được sản xuất bởi các tế bào tiểu đảo đặc hiệu bao gồm gastrin (tế bào G), insulin (tế bào beta), glucagon (tế bào alpha), peptide vận mạch đường ruột (VIP, tế bào thần kinh đối giao cảm), somatostatin (tế bào delta), và polypeptide tụy (PP, tế bào gamma/F), tất cả đều được bài tiết trực tiếp vào nguồn cung cấp máu của tiểu đảo liên quan. Trong điều kiện bình thường, việc tổng hợp và bài tiết mỗi hormone nội tiết thần kinh của tụy được điều hòa chặt chẽ bởi các cơ chế phản hồi phức tạp, nhằm duy trì sinh lý bình thường. Tuy nhiên, sự sản xuất quá mức các hormone này, thường là kết quả của sự phát triển khối u từ các tế bào nội tiết thần kinh tụy tương ứng, có thể dẫn đến các bệnh lý cấp tính, có khả năng đe dọa tính mạng. Nhìn chung, các di chứng cấp cứu/đe dọa tính mạng do sản xuất quá mức hormone nội tiết thần kinh tụy không đặc hiệu cho khối u tăng tiết tiềm ẩn. Do đó, xử trí cấp tính hiếm khi liên quan đến việc chẩn đoán/điều trị trực tiếp khối u liên quan mà tập trung vào việc ổn định bệnh nhân đang trong tình trạng bệnh cấp tính.

U tiết Gastrin

Không giống như hầu hết các tế bào tiểu đảo tụy khác, tế bào G không chủ yếu ở tụy trong điều kiện bình thường, mà còn khu trú ở hang vị dạ dày và tá tràng. Tế bào G là tế bào nội tiết thần kinh đối giao cảm (phế vị) có chức năng chính là kích thích giải phóng axit clohydric (HCl) từ các tế bào thành của dạ dày trong quá trình tiêu hóa, mà chúng thực hiện thông qua việc bài tiết gastrin. Việc tổng hợp và bài tiết gastrin, một peptide gồm 6-71 axit amin (tùy thuộc vào mức độ phân cắt sau dịch mã), được điều hòa chặt chẽ trong điều kiện bình thường: tế bào G bài tiết gastrin để đáp ứng với kích thích phế vị, sự căng của dạ dày, tăng nồng độ canxi trong máu, và sự hiện diện của các axit amin trong dạ dày. Sự bài tiết gastrin thường bị ức chế bởi sự tăng axit của dạ dày, cũng như bởi các hormone điều hòa somatostatin, peptide ức chế dạ dày, VIP, calcitonin, glucagon và secretin.

Tăng gastrin máu có thể là kết quả của sự kích thích không phù hợp/mất ức chế của các tế bào G bình thường hoặc, ít phổ biến hơn, từ sự tăng sinh tân sản của tế bào G (u tiết gastrin). Khoảng 25% u tiết gastrin sẽ phát triển từ các tế bào G của tụy, với tỷ lệ mắc u tiết gastrin tụy dao động từ 0,1 đến 0,4 trên một triệu người mỗi năm. U tiết gastrin không do tụy có thể phát sinh từ tá tràng, dạ dày, gan, ống mật, buồng trứng, tim hoặc phổi và phần lớn các u tiết gastrin là lẻ tẻ (khoảng 80%), với hầu hết các bệnh không lẻ tẻ có liên quan đến tân sinh đa tuyến nội tiết tuýp 1 (MEN1). U tiết gastrin phát triển không cân xứng ở nam giới và chẩn đoán phổ biến nhất ở độ tuổi từ 20 đến 50.¹

Các biểu hiện lâm sàng của u tiết gastrin được gọi chung là hội chứng Zollinger-Ellison (ZES) và là kết quả của tình trạng tăng gastrin máu. Trong số các nguyên nhân có khả năng gây tăng tiết gastrin, u tiết gastrin và thiếu máu ác tính tạo ra nồng độ gastrin trong máu cao nhất và, tương ứng, các triệu chứng liên quan có khả năng nghiêm trọng nhất. Nhìn chung, những triệu chứng này liên quan đến bệnh loét dạ dày tá tràng (phát triển ở hơn 90% các trường hợp ZES), và/hoặc kém hấp thu, và bao gồm đau bụng/thực quản/ngực (tỷ lệ 75%), tiêu chảy (tỷ lệ 73%), và buồn nôn. Các dấu hiệu tiềm ẩn liên quan bao gồm xuất huyết tiêu hóa (GI) (tỷ lệ 25%), sụt cân/suy dinh dưỡng (tỷ lệ 17%), phân mỡ, tắc nghẽn đường tiêu hóa, thủng đường tiêu hóa, và chán ăn/không dung nạp thức ăn.

Bệnh lý Cấp tính/Cấp cứu: Biểu hiện, Xử trí và Tiên lượng

Trong hầu hết các trường hợp, sự phát triển của các dấu hiệu/triệu chứng liên quan đến u tiết gastrin diễn ra từ từ, đặc trưng bởi bệnh loét dạ dày tá tràng ngày càng có triệu chứng và kháng trị với thuốc. U tiết gastrin hiếm khi được chẩn đoán trong bối cảnh cấp tính và các biểu hiện cấp cứu thường là kết quả của bệnh tiến triển không được nhận biết/bỏ qua. Chúng bao gồm xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng, thủng đường tiêu hóa và tắc nghẽn đường tiêu hóa (Bảng 16.1). Điều quan trọng cần lưu ý là việc xử trí các biểu hiện bệnh đe dọa tính mạng này không đặc hiệu cho u tiết gastrin, mà tập trung vào việc ổn định cấp cứu bệnh nhân đang bị bệnh cấp tính thông qua các kỹ thuật hồi sức, hỗ trợ và thường là phẫu thuật/thủ thuật. Việc xử trí như vậy thường diễn ra tại khoa cấp cứu và luôn bao gồm hồi sức dịch truyền tĩnh mạch (IV), xét nghiệm sinh hóa cơ bản (máu) và chẩn đoán hình ảnh, phổ biến nhất là chụp cắt lớp vi tính (CT). Chẩn đoán cơ bản về u tiết gastrin, nếu chưa được biết, thường được xác lập và giải quyết sau khi việc xử trí khẩn cấp đã hoàn tất.

Bảng 16.1 Biểu hiện, Đặc điểm Chẩn đoán và Xử trí U tiết Gastrin (Tăng gastrin máu)

Chú thích: EGD, nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng; GI, tiêu hóa; IV, tĩnh mạch; PE, khám lâm sàng.

Xuất huyết

Xuất huyết tiêu hóa, trong trường hợp này là do loét tá tràng và/hoặc dạ dày, là biến chứng cấp cứu phổ biến nhất của bệnh loét dạ dày tá tràng, chiếm 73% các trường hợp. Biểu hiện cấp tính được đặc trưng bởi các dấu hiệu/triệu chứng mất máu đáng kể/sốc mất máu. Xét nghiệm sinh hóa cho thấy thiếu máu rõ rệt và có thể là giảm tiểu cầu. Nếu thời gian thiếu máu cục bộ của cơ quan đích ngắn, có thể tình cờ ghi nhận tình trạng nhiễm kiềm giảm kali, giảm clo máu. Phát hiện này gợi ý về tình trạng tăng gastrin máu tiềm ẩn và có thể giúp định hướng chiến lược hồi sức.

Việc xử trí sốc không chỉ dành riêng cho xuất huyết tiêu hóa do tăng gastrin máu. Tất cả bệnh nhân có biểu hiện sốc nên được điều trị cấp cứu bằng một thuật toán hồi sức cơ bản được thiết kế để ngăn chặn suy đa tạng đe dọa tính mạng tiến triển. Các thuật toán như vậy đã được mô tả kỹ lưỡng trong y văn về hồi sức cấp cứu/chấn thương và bao gồm ổn định đường thở, hỗ trợ thông khí, hồi sức và truyền máu, trong bối cảnh theo dõi dấu hiệu sinh tồn thường xuyên/theo thời gian thực. Sau khi điều trị hồi sức thành công, phải xác định được nguồn chảy máu. Điều này đòi hỏi chẩn đoán hình ảnh, có thể bao gồm chụp CT động mạch, nội soi trên và dưới, chụp mạch qua ống thông và, có thể, xạ hình hồng cầu đánh dấu và/hoặc nội soi viên nang. Đối với bệnh loét dạ dày tá tràng chảy máu, các kỹ thuật hình ảnh này, khi dương tính, sẽ cho thấy bằng chứng về xuất huyết tiêu hóa trên. Ngoài ra, chụp CT có thể xác định một hoặc nhiều khối mô mềm bụng ngẫu nhiên (u tiết gastrin) khi có ZES.

Nội soi luôn được chỉ định khi nghi ngờ chảy máu tiêu hóa trên hoặc được xác định bằng hình ảnh không nội soi. Độ nhạy và độ đặc hiệu liên quan để xác định loét chảy máu vượt trội so với tất cả các phương thức hình ảnh khác, lần lượt đạt gần 98% và 100%. Ngoài ra, can thiệp nội soi cho xuất huyết loét đang hoạt động thường được sử dụng đồng thời, bao gồm đông máu nhiệt, kẹp clip cơ học, áp dụng bột/phun cầm máu, và/hoặc tiêm epinephrine, do đó làm cho nội soi trên vừa có giá trị chẩn đoán vừa điều trị. ZES thường được đặc trưng bởi một vết loét đơn độc, thường có đường kính dưới 1 cm, khu trú ở phần đầu của tá tràng (75% các trường hợp). Tuy nhiên, cần phải đánh giá nội soi trên kỹ lưỡng, vì có thể có nhiều vết loét và có thể khu trú ở các phần khác của đường tiêu hóa trên, bao gồm dạ dày, các vùng khác của tá tràng, và/hoặc hỗng tràng gần.

Sau khi hồi sức cấp cứu, can thiệp nội soi, như trên, là phương pháp điều trị hàng đầu cho loét dạ dày tá tràng chảy máu, kiểm soát được xuất huyết trong hơn 90% các trường hợp. Trong bối cảnh cấp tính, việc phát hiện vết loét nói chung cũng nên thúc đẩy điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch và, nếu có thể, bất kỳ tình trạng chống đông cơ bản nào cũng nên được đảo ngược. Nếu việc xử trí nội soi không kiểm soát được chảy máu loét, dù là trong quá trình đánh giá ban đầu hay trong bối cảnh tái phát, các phương pháp phẫu thuật hoặc nội mạch được chỉ định. Các lựa chọn hàng thứ hai này thường được coi là có hiệu quả tương đương nhau. Chụp mạch qua ống thông với thuyên tắc động mạch ít xâm lấn hơn phẫu thuật và tỷ lệ thành công trong việc kiểm soát chảy máu ban đầu dao động từ 52% đến 98%. Các can thiệp phẫu thuật bao gồm mở bụng, với mở ruột để khâu vết loét và chèn ép các mạch máu chảy máu liên quan, hoặc cắt bỏ vết loét với tái tạo đường tiêu hóa phù hợp, nếu bệnh nhân ổn định. Trong mỗi trường hợp, nên thực hiện cắt dây thần kinh phế vị và tạo hình môn vị.³

Thủng

Thủng đường tiêu hóa là biểu hiện đe dọa tính mạng thứ hai của ZES (Bảng 16.1). Giống như xuất huyết tiêu hóa, thủng trong bối cảnh này là kết quả của bệnh loét tiến triển. Các vết loét này cuối cùng ăn mòn qua toàn bộ bề dày của thành dạ dày/ruột, cuối cùng cho phép các chất chứa trong đường tiêu hóa (bao gồm hệ vi sinh vật đường tiêu hóa) tràn vào khoang phúc mạc. Do đó, biểu hiện cấp tính là kết quả của kích thích phúc mạc và, có thể, sốc nhiễm trùng. Bệnh nhân thường phàn nàn về cơn đau bụng dữ dội khởi phát đột ngột, với các phát hiện khi khám thực thể thường phù hợp với viêm phúc mạc, bao gồm đau phản ứng dội, đau khu trú vùng thượng vị và co cứng thành bụng. Xét nghiệm sinh hóa có thể cho thấy tăng bạch cầu.

Xử trí ngay lập tức tập trung vào hồi sức, đặc biệt nếu có tình trạng huyết động không ổn định. Chẩn đoán hình ảnh sau đó sẽ cho thấy bằng chứng về thủng đường tiêu hóa. Chụp X-quang bụng thẳng đứng có thể thấy khí tự do dưới cơ hoành. Phổ biến hơn, chụp CT bụng là chẩn đoán hình ảnh ban đầu được thực hiện, cho thấy khí tự do và dịch ngoài lòng ruột ở vùng lân cận vết thủng. Nếu sử dụng thuốc cản quang đường uống, có thể thấy thuốc này thoát ra khoang phúc mạc liền kề. Bằng chứng về thủng dạ dày/tá tràng đòi hỏi phải sử dụng ngay kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch và thuốc ức chế bơm proton, cũng như hồi sức dịch liên tục. Nhìn chung, phẫu thuật cấp cứu để giải quyết vết thủng và loại bỏ nhiễm bẩn phúc mạc liên quan sau đó được chỉ định, mặc dù xử trí không phẫu thuật, có hoặc không có dẫn lưu qua da, là một lựa chọn cho bệnh nhân cao tuổi có vết thủng nhỏ, đã được bít lại và là ứng viên phẫu thuật kém.

Xử trí phẫu thuật phổ biến nhất là mở bụng, mặc dù các phương pháp nội soi ổ bụng đã được mô tả. Các lựa chọn phẫu thuật cho loét dạ dày thủng bao gồm cắt toàn bộ dạ dày (nếu không thể loại trừ bệnh ác tính dạ dày tiềm ẩn và bệnh nhân ổn định, không có nhiễm bẩn phúc mạc đáng kể), cũng như cắt dạ dày hình chêm hoặc khâu vá bằng mạc nối lớn (Graham), với cắt dây thần kinh phế vị và tạo hình môn vị trong cả hai trường hợp. Loét tá tràng thủng có thể được xử trí bằng cách vá, đặc biệt ở những bệnh nhân huyết động không ổn định, hoặc bằng cách tạo hình môn vị (với việc kết hợp vết thủng) và cắt dây thần kinh phế vị. Các thủ thuật/cắt bỏ phức tạp hơn thường không cần thiết nhưng có thể cần thiết nếu có vết thủng lớn ở bệnh nhân huyết động ổn định.

Tắc nghẽn môn vị

Viêm và phù nề liên quan đến bệnh loét dạ dày tá tràng tiến triển ở phần xa của dạ dày và/hoặc tá tràng có thể gây tắc nghẽn môn vị (Bảng 16.1). Trong bối cảnh cấp cứu, các dấu hiệu và triệu chứng biểu hiện bao gồm nôn ói không chứa mật không thể kiểm soát, đau thượng vị, chướng bụng và mất nước. Xét nghiệm sinh hóa có thể cho thấy nhiễm kiềm giảm clo, giảm kali máu, trong bối cảnh nôn kéo dài và tiết HCl mạn tính do gastrinemia. Chẩn đoán hình ảnh X-quang thường có thể cho thấy dạ dày giãn (nếu dạ dày chưa được giải áp bằng hút ống thông mũi-dạ dày hoặc nôn ói quá nhiều) và chụp CT với thuốc cản quang đường uống sẽ xác định sự hạn chế nghiêm trọng/thất bại của thuốc cản quang đi qua tại chỗ nối dạ dày-tá tràng, với phù nề ruột ở môn vị.

Xử trí ban đầu tập trung vào hồi sức dịch, sử dụng thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch và xét nghiệm sinh hóa cơ bản, với việc điều chỉnh các bất thường điện giải được xác định. Nên đặt ống thông mũi-dạ dày với giải áp dạ dày nếu ghi nhận chướng bụng hoặc khi hình ảnh cho thấy tắc nghẽn môn vị. Sau khi hồi sức, nên thực hiện nội soi trên để xác định nguyên nhân tắc nghẽn. Đối với bệnh loét dạ dày tá tràng tiềm ẩn, thường thử nong bóng qua nội soi. Điều này đòi hỏi phải đưa ống nội soi qua chỗ tắc và có tỷ lệ thủng thấp, tùy thuộc vào kích thước của bóng được sử dụng. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát trong bối cảnh ZES là cao không thể chấp nhận được, và do đó, việc nong bóng ban đầu thành công được coi là một biện pháp tạm thời trong bối cảnh này. Do đó, xử trí phẫu thuật thường được yêu cầu để giải quyết dứt điểm tắc nghẽn và điều trị bệnh loét tiềm ẩn. Các lựa chọn bao gồm cắt phần xa dạ dày/hang vị mở hoặc nội soi với cắt dây thần kinh phế vị, hoặc phẫu thuật bắc cầu dẫn lưu với cắt dây thần kinh phế vị.

Tiên lượng

Tiên lượng xử trí cho các biểu hiện cấp cứu của u tiết gastrin phụ thuộc vào biểu hiện cụ thể (xuất huyết tiêu hóa trên, thủng đường tiêu hóa, hoặc tắc nghẽn môn vị), cũng như vào mức độ bệnh đi kèm của bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong trong bối cảnh cấp tính có thể cao tới 18% đối với xuất huyết loét dạ dày tá tràng và 20% đối với thủng loét dạ dày tá tràng, trong khi tỷ lệ này cực kỳ thấp trong các trường hợp tắc nghẽn môn vị liên quan đến loét dạ dày tá tràng (lành tính). Bất kể, việc chẩn đoán chính thức u tiết gastrin là cực kỳ quan trọng sau khi xử trí cấp tính thành công ở những bệnh nhân này, vì việc không xác lập được chẩn đoán cơ bản này sẽ làm tăng khả năng tái phát trong mỗi trường hợp và có thể cho phép bệnh tiến triển nếu có u tiết gastrin ác tính. Chẩn đoán dựa trên sự tăng rõ rệt nồng độ gastrin huyết thanh (lớn hơn 1000 pg/mL) hoặc, trong các trường hợp tăng gastrin máu ít rõ rệt hơn, dựa trên nghiệm pháp kích thích secretin dương tính.⁵

U tiết Insulin

Các tế bào beta sản xuất insulin của tiểu đảo chiếm từ 60% đến 85% tuyến tụy nội tiết. Insulin có chức năng trong việc cân bằng nội môi glucose bằng cách thúc đẩy sự hấp thu glucose ở cơ xương, gan và mô mỡ, và bằng cách ức chế cả quá trình phân giải glycogen và tân tạo glucose. Việc tổng hợp và bài tiết insulin được điều hòa chặt chẽ trong điều kiện bình thường, để duy trì tình trạng đường huyết bình thường. Insulin dư thừa/tăng insulin máu gây ra hạ đường huyết, dẫn đến thiếu hụt năng lượng ở các cơ quan đích, mà biểu hiện nghiêm trọng nhất là tổn thương não không hồi phục và tử vong.

U tiết insulin là khối u nội tiết thần kinh tụy có chức năng phổ biến nhất, với tỷ lệ mắc là 4 trường hợp trên 1 triệu người-năm. Đặc trưng, những khối u này tiết ra insulin dư thừa, gây hạ đường huyết có triệu chứng giữa các bữa ăn ở những người bị ảnh hưởng. Khoảng 90% u tiết insulin có đường kính tối đa dưới 2 cm và các khối u có thể khu trú ở bất kỳ vị trí nào trong tụy. U tiết insulin thường là lành tính (90%) và thường được khu trú rõ ràng/không xâm lấn. Do tính chất nhỏ của hầu hết các u tiết insulin, các triệu chứng liên quan đến hiệu ứng khối/cơ học đi kèm là rất hiếm.

Bệnh lý Cấp tính/Cấp cứu: Biểu hiện, Xử trí và Tiên lượng

Các biểu hiện cấp cứu/đe dọa tính mạng của u tiết insulin là kết quả của hạ đường huyết nghiêm trọng, nếu không được điều trị, có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục hoặc tử vong (Bảng 16.2). Một bệnh nhân hạ đường huyết không bị tiểu đường có các triệu chứng kích hoạt hệ thần kinh giao cảm-thượng thận, chẳng hạn như run, đổ mồ hôi và đánh trống ngực, cần phải lưu ý đến chẩn đoán u tiết insulin. Tuy nhiên, bất kể chẩn đoán cơ bản là gì, việc xử trí nhanh chóng hạ đường huyết là thành phần quan trọng nhất của chăm sóc cấp cứu ở những bệnh nhân này.

Hạ đường huyết không phân biệt

Hạ đường huyết nghiêm trọng có thể gây ra rối loạn tâm thần, bao gồm thay đổi hành vi, mệt mỏi, lú lẫn và co giật, hoặc mất ý thức/hôn mê, điều này sẽ kích hoạt một thuật toán xử trí cấp cứu chung được sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào đáp ứng kém hoặc không đáp ứng. Điều này bao gồm đánh giá đường thở (với đặt nội khí quản, nếu được chỉ định), hô hấp và tuần hoàn. Đánh giá dấu hiệu sinh tồn có thể cho thấy các dấu hiệu rối loạn hệ thần kinh trung ương/tự chủ, bao gồm nhịp tim nhanh/loạn nhịp, tăng huyết áp/hạ huyết áp và thở nhanh. Xét nghiệm sinh hóa cấp cứu cơ bản sẽ cho thấy hạ đường huyết sâu, với nồng độ glucose huyết tương thường dưới 55 mg/dL. Trong bối cảnh này, nên bắt đầu thay thế đường huyết qua đường tĩnh mạch ngay lập tức, phổ biến nhất là sử dụng dung dịch dextrose 50%, để cung cấp 12,5 đến 25 g đường. Nhìn chung, điều này sẽ dẫn đến cải thiện lâm sàng nhanh chóng. Glucagon, được dùng với liều 1 mg, có thể được tiêm dưới da hoặc tiêm bắp nếu không thể thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngay lập tức. Nên theo dõi đường huyết hàng loạt mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi nồng độ glucose huyết tương vượt quá 70 mg/dL. Việc phục hồi tình trạng đường huyết bình thường có thể chỉ trong thời gian ngắn trong bối cảnh này, tùy thuộc vào mức độ tăng insulin máu tiềm ẩn, và do đó, nên duy trì truyền liên tục dung dịch dextrose 5% sau khi ổn định đường huyết ban đầu.

Bảng 16.2 Biểu hiện, Đặc điểm Chẩn đoán và Xử trí U tiết Insulin (Tăng insulin máu)

Chú thích: IV, tĩnh mạch.

Hạ đường huyết kháng trị với U tiết Insulin đã biết

Bệnh nhân có chẩn đoán u tiết insulin đã biết có thể có các đợt hạ đường huyết nghiêm trọng tái phát, kháng trị. Ngoài chiến lược xử trí cấp cứu chung được mô tả ở trên, điều trị trong bối cảnh này cũng tập trung vào việc tối ưu hóa cân bằng nội môi glucose. Biện pháp ban đầu phổ biến nhất trong các trường hợp như vậy là sử dụng diazoxide, chất này ức chế bài tiết insulin. Các tác nhân thứ cấp bao gồm octreotide, hoặc các chất tương tự somatostatin khác, phải được sử dụng thận trọng vì việc sử dụng có thể dẫn đến tình trạng hạ đường huyết nghịch lý trở nên tồi tệ hơn trong bối cảnh ức chế đồng thời bài tiết glucagon, cũng do các tác nhân này gây ra.

Tiên lượng

Tiên lượng liên quan đến hạ đường huyết cấp cứu do u tiết insulin phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng khi biểu hiện, thời gian và mức độ đáp ứng điều trị. Trong bối cảnh cấp tính, điều trị kịp thời hạ đường huyết nghiêm trọng sẽ có kết quả tốt, không có di chứng lâu dài. Đối với những bệnh nhân bị bệnh não do hạ đường huyết kéo dài tổng quát (không đặc hiệu cho u tiết insulin), tiên lượng kém, với 60% bệnh nhân bị khuyết tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Sau khi xử trí cấp cứu, tất cả bệnh nhân phải trải qua một cuộc chẩn đoán hạ đường huyết, bao gồm đánh giá u tiết insulin và nesidioblastosis. Tăng insulin máu nội sinh trong bối cảnh hạ đường huyết là chẩn đoán xác định u tiết insulin. Tiên lượng lâu dài cho u tiết insulin có thể cắt bỏ là rất tốt, trong khi việc xử trí giảm nhẹ bệnh ác tính không thể cắt bỏ có thể khó khăn. Tuy nhiên, nhìn chung, việc phẫu thuật giảm gánh khối u tích cực trong bối cảnh bệnh di căn hoặc xâm lấn tại chỗ giúp cải thiện sự sống còn lâu dài.

U tiết Glucagon

Tế bào alpha chiếm khoảng 20% thể tích tiểu đảo tụy và chịu trách nhiệm tổng hợp và bài tiết glucagon. Glucagon là một hormone peptide gồm 29 axit amin có chức năng điều hòa cân bằng nội môi năng lượng bằng cách tăng nồng độ đường trong máu, chủ yếu thông qua việc kích thích quá trình phân giải glycogen và tân tạo glucose ở gan. Giống như tất cả các hormone nội tiết thần kinh của tụy, việc tổng hợp và bài tiết glucagon thường được điều hòa bởi các cơ chế phản hồi phức tạp, với hạ đường huyết là yếu tố thúc đẩy quan trọng nhất của việc bài tiết glucagon.

U tiết glucagon là khối u nội tiết thần kinh chức năng hiếm gặp có nguồn gốc từ tế bào alpha. Tỷ lệ mắc hàng năm ở Hoa Kỳ dao động từ 0,01 đến 0,1 trường hợp trên 100.000 người và hầu hết các u tiết glucagon được chẩn đoán ở thập kỷ thứ năm hoặc thứ sáu của cuộc đời. Phân bố giới tính là ngang nhau ở những người bị ảnh hưởng và phần lớn các trường hợp được đặc trưng bởi sự phát triển lẻ tẻ (hơn 80%) của một khối u đơn độc, thường phát sinh ở đuôi tụy. Giống như các khối u nội tiết thần kinh tụy khác, u tiết glucagon có tính gia đình/hội chứng thường liên quan nhất đến hội chứng MEN1, chiếm khoảng 20% các trường hợp. Có tới 80% u tiết glucagon sẽ di căn tại thời điểm chẩn đoán ban đầu.

Tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng cho u tiết glucagon được gọi chung là hội chứng u tiết glucagon/4D và là sản phẩm của tình trạng tăng glucagon máu. Kinh điển, điều này bao gồm sụt cân (tỷ lệ 90%), phát ban/viêm niêm mạc (ban đỏ di chuyển hoại tử, tỷ lệ lên tới 90%), đái tháo đường (tỷ lệ khoảng 40%), tiêu chảy (tỷ lệ 30%), rối loạn tâm thần kinh (trầm cảm, loạn thần, kích động, hoang tưởng, mất điều hòa, và/hoặc tăng phản xạ, tỷ lệ trên 50%), và huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi (DVT/PE, tỷ lệ 50%). Ký hiệu 4D đề cập đến viêm da (dermatitis), trầm cảm (depression), huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), và đái tháo đường (diabetes). Trong số các dấu hiệu/triệu chứng này, tăng đường huyết do glucagon gây ra là nguyên nhân dẫn đến sự phát triển của bệnh đái tháo đường liên quan, mặc dù cơ chế mà tăng glucagon máu tạo ra các đặc điểm còn lại của hội chứng này vẫn chưa được hiểu rõ.

Bệnh lý Cấp tính/Cấp cứu: Biểu hiện, Xử trí và Tiên lượng

Các dấu hiệu/triệu chứng liên quan đến u tiết glucagon có xu hướng phát triển dần dần, và những khối u này hiếm khi được chẩn đoán trong một bối cảnh cấp cứu. Tuy nhiên, bệnh không được nhận biết và/hoặc bị bỏ qua cuối cùng có thể gây ra bệnh lý cấp cứu/đe dọa tính mạng. Biểu hiện cấp cứu quan trọng nhất là thuyên tắc phổi cấp tính, là nguyên nhân gây ra hầu hết các trường hợp tử vong liên quan đến hội chứng u tiết glucagon (Bảng 16.3). Các trường hợp hiếm gặp về bệnh cơ tim giãn liên quan đến u tiết glucagon đã được mô tả, cũng như các trường hợp rất hiếm về nhiễm toan ceton do đái tháo đường liên quan. Ngoài ra, đột quỵ, trong bối cảnh còn lỗ bầu dục, là một biểu hiện lý thuyết của bệnh thuyên tắc ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc u tiết glucagon, mặc dù không có trường hợp cụ thể nào được báo cáo chính thức.

Thuyên tắc phổi

Biểu hiện của thuyên tắc phổi cấp tính không đặc hiệu cho u tiết glucagon, khi có mặt, và đặc trưng điển hình bởi khó thở/thở gấp, nhịp tim nhanh/đánh trống ngực, ho, đau ngực kiểu màng phổi, và hiếm khi, ho ra máu. Đánh giá dấu hiệu sinh tồn sẽ xác nhận nhịp tim nhanh và, có thể, thiếu oxy và/hoặc hạ huyết áp. Bằng chứng về huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được xác định trong quá trình khám thực thể, bao gồm sưng/phù một bên chi dưới, với da ấm, đỏ và đau, một dải cứng có thể sờ thấy (đại diện cho một khu vực huyết khối), và/hoặc đau khi gập mu bàn chân trong khi đầu gối duỗi thẳng (dấu hiệu Homan dương tính). Điện tâm đồ (ECG) có thể cho thấy bằng chứng về gánh nặng thất phải. Xét nghiệm sinh hóa sẽ cho thấy nồng độ D-dimer tăng, có độ nhạy cao, nhưng không đặc hiệu, đối với DVT/PE, và đánh giá khí máu động mạch có thể xác định tình trạng thiếu oxy máu và giảm CO2 máu. Các phát hiện đồng thời về tăng đường huyết, giảm protein/albumin máu, và thiếu máu nhẹ gợi ý, nhưng không đặc hiệu cho, u tiết glucagon tiềm ẩn.

Nghi ngờ lâm sàng về thuyên tắc phổi nên thúc đẩy chẩn đoán hình ảnh, bằng chụp CT động mạch hoặc, ít phổ biến hơn, xạ hình thông khí-tưới máu (VQ). Ngoài việc xác định huyết khối, chụp CT có thể xác định nhồi máu liên quan đến nhu mô phổi ở phía xa điểm tắc nghẽn mạch máu và, trong các trường hợp u tiết glucagon tiềm ẩn, bằng chứng về khối mô mềm ở tụy và/hoặc bệnh di căn. Giãn thất phải cũng có thể được ghi nhận trong các trường hợp nặng. Siêu âm tim tại giường nên được thực hiện để đánh giá tăng áp động mạch phổi và suy tim phải, nếu có tình trạng huyết động không ổn định. Khi đã chẩn đoán thuyên tắc phổi, sự hiện diện đồng thời của phát ban (ban đỏ di chuyển hoại tử), đặc biệt nếu phân bố ở mặt, đáy chậu, bụng dưới, và/hoặc các chi xa, nên ngay lập tức cảnh báo bác sĩ lâm sàng về khả năng có u tiết glucagon liên quan.

Bảng 16.3 Biểu hiện, Đặc điểm Chẩn đoán và Xử trí U tiết Glucagon (Tăng glucagon máu)

Chú thích: CT, chụp cắt lớp vi tính; ECG, điện tâm đồ; EKG, điện tâm đồ; IV, tĩnh mạch; PE, khám lâm sàng; VQ, thông khí-tưới máu.

Xử trí cấp tính thuyên tắc phổi trong bối cảnh này không đặc hiệu cho u tiết glucagon tiềm ẩn. Tất cả các trường hợp thuyên tắc phổi cấp tính đều cần cung cấp oxy bổ sung, có thể bao gồm đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí trong các trường hợp nặng. Chống đông điều trị nên được bắt đầu nhanh chóng, phổ biến nhất là bằng cách truyền heparin liên tục (hoặc tác nhân tương đương). Các trường hợp nặng với tình trạng huyết động không ổn định, gánh nặng thất phải/tăng áp động mạch phổi, và/hoặc oxy hóa không hiệu quả mặc dù đã hỗ trợ thông khí tối đa, cần can thiệp thủ thuật, bằng cách tan huyết khối hoặc lấy huyết khối nội mạch.

Tiên lượng

Tiên lượng xử trí cho thuyên tắc phổi cấp tính không đặc hiệu cho những trường hợp liên quan đến u tiết glucagon. Nhìn chung, tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào mức độ của bệnh thuyên tắc và, đặc biệt, vào sự có hay không có tình trạng huyết động không ổn định/sốc đi kèm, mà khi có mặt, mang lại nguy cơ tử vong từ 30% đến 50%. Ngoài ra, thuyên tắc phổi không được điều trị có tỷ lệ tử vong chung là 30%, minh họa tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị sớm.

Việc đánh giá cẩn thận các dấu hiệu và triệu chứng của u tiết glucagon là rất quan trọng ở tất cả các bệnh nhân sau khi xử trí thành công thuyên tắc phổi cấp tính, vì tỷ lệ tái phát huyết khối thuyên tắc trong bối cảnh này là cao, đặc biệt nếu việc chống đông điều trị cuối cùng bị ngừng. Hơn nữa, các phương pháp điều trị phẫu thuật, cắt bỏ và nội khoa không cấp cứu tiếp theo cho u tiết glucagon liên quan sẽ làm giảm hoặc loại bỏ nguy cơ tái phát huyết khối thuyên tắc, điều trị hiệu quả các biểu hiện khác của hội chứng u tiết glucagon/4D hiện có, và có khả năng ngăn ngừa/trì hoãn sự tiến triển của khối u, nếu có u tiết glucagon ác tính. Mức tăng glucagon huyết thanh gấp 10 lần (hoặc lớn hơn) là chẩn đoán xác định u tiết glucagon tiềm ẩn.⁷

U tiết VIP

VIP là một hormone peptide và chất dẫn truyền thần kinh gồm 28 axit amin được tổng hợp và bài tiết bởi các tế bào thần kinh đối giao cảm. VIP được sản xuất ở nhiều mô khác nhau, và chức năng của nó phụ thuộc vào loại tế bào/cơ quan cụ thể được nhắm đến, mặc dù tác dụng thực của hormone này lên đường tiêu hóa của con người là làm tăng nhu động và bài tiết toàn bộ lòng ruột. Việc tổng hợp và bài tiết VIP được điều hòa chặt chẽ trong điều kiện bình thường. Tuy nhiên, các cơ chế cụ thể của sự điều hòa này thường không được hiểu rõ và có thể khác nhau giữa các hệ cơ quan liên quan.

Các khối u tiết VIP (u tiết VIP) là các khối u nội tiết thần kinh hiếm gặp, với tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 1 trên một triệu người. Ở người lớn, 95% các khối u này sẽ phát triển ở tụy, với 5% còn lại có khả năng phát sinh từ nhiều mô khác nhau, bao gồm phổi, đại tràng, hệ thần kinh, tuyến thượng thận hoặc gan. Phần lớn các u tiết VIP tụy sẽ là đơn độc, đường kính tối đa dưới 3 cm, và sẽ khu trú ở đuôi tụy (~75%). Độ tuổi chẩn đoán phổ biến nhất ở người lớn là từ 30 đến 50 tuổi, và có tới 80% sẽ di căn tại thời điểm phát hiện ban đầu. Hầu hết các u tiết VIP là lẻ tẻ (~95%), mặc dù khuynh hướng di truyền/gia đình đối với sự phát triển u tiết VIP có liên quan đến hội chứng MEN1 (như trường hợp của các loại khối u nội tiết thần kinh tụy khác).

Hầu hết các u tiết VIP sản xuất quá mức VIP, dẫn đến một hội chứng tiêu chảy bài tiết được gọi là hội chứng Verner-Morrison, dịch tả tụy, hoặc hội chứng Tiêu chảy nước, Hạ kali máu, và giảm/vô toan dịch vị (WDHA). Giống như các hội chứng qua trung gian hormone nội tiết thần kinh tụy khác, sự phát triển triệu chứng của WDHA thường diễn ra từ từ, tùy thuộc vào sự gia tăng tiến triển nồng độ VIP trong máu khi khối u phát triển theo thời gian. Tuy nhiên, u tiết VIP có thể gây ra bệnh lý cấp cứu/đe dọa tính mạng, nếu bệnh tiến triển bị bỏ qua hoặc không được chẩn đoán (Bảng 16.4).

Bảng 16.4 Biểu hiện, Đặc điểm Chẩn đoán và Xử trí U tiết VIP (VIPemia)

Chú thích: IV, tĩnh mạch.

Bệnh lý Cấp tính/Cấp cứu: Biểu hiện, Xử trí và Tiên lượng

Các di chứng cấp cứu của tăng tiết VIP là kết quả của tiêu chảy bài tiết nghiêm trọng và bao gồm mất nước đe dọa tính mạng và mất cân bằng điện giải rõ rệt. Các dấu hiệu/triệu chứng biểu hiện trong bối cảnh này bao gồm mệt mỏi/li bì, chóng mặt/choáng váng, khó chịu, tim đập nhanh/đánh trống ngực, nôn, yếu cơ, và co thắt/chuột rút cơ. Bệnh nhân sẽ mô tả tiền sử tiến triển của tiêu chảy nước mạn tính, thường vượt quá 1 L thể tích hàng ngày. Đau bụng/co thắt thường không có, và bệnh nhân thường thừa nhận giảm lượng nước tiểu/vô niệu trong bối cảnh cấp tính. Đánh giá dấu hiệu sinh tồn có thể xác định hạ thân nhiệt tương đối, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, và thở nhanh. Các phát hiện khi khám thực thể sẽ phù hợp với tình trạng mất nước và có thể bao gồm thay đổi trạng thái tâm thần, mất độ đàn hồi da, thời gian làm đầy mao mạch bị suy giảm, niêm mạc khô, nhịp tim nhanh, và thở nhanh. Xét nghiệm sinh hóa có thể cho thấy cô đặc máu, hạ kali máu, tăng albumin máu (với nồng độ canxi toàn phần trong máu tăng liên quan), tăng đường huyết, và nồng độ creatinin máu tăng. Đánh giá khoảng trống thẩm thấu sẽ cho thấy giá trị dưới 50 mOsm/kg phù hợp với tiêu chảy bài tiết. Xét nghiệm guaiac trong phân sẽ âm tính. ECG có thể xác định các phát hiện liên quan đến hạ kali máu, bao gồm sóng T dẹt hoặc đảo ngược, kéo dài khoảng Q-T, sóng U, và nhịp tim nhanh. Đánh giá X-quang sẽ không đặc hiệu, mặc dù hình ảnh bụng có khả năng xác định các khối mô mềm ở tụy đại diện cho u tiết VIP tiềm ẩn, với các ổ di căn liên quan có thể có (phổ biến nhất là ở gan). Đánh giá nội soi thường sẽ không có gì đáng kể.

Điều trị cấp tính mất nước nghiêm trọng không đặc hiệu cho tăng tiết VIP tiềm ẩn. Giống như tất cả các bệnh nhân bị bệnh cấp tính, đánh giá ban đầu bắt đầu bằng việc đánh giá và xử trí đường thở, thông khí và tuần hoàn. Trong các trường hợp thay đổi trạng thái tâm thần/li bì nghiêm trọng, có thể tạm thời cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở. Hồi sức tích cực bằng đường tĩnh mạch với nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat nên được bắt đầu ngay lập tức, với việc sử dụng đồng thời kali clorua IV nếu có hạ kali máu. Các biện pháp này thường mang lại sự cải thiện nhanh chóng các dấu hiệu và triệu chứng biểu hiện. Nên đặt ống thông Foley để tạo điều kiện theo dõi lượng nước tiểu, đây là một thước đo quan trọng về tình trạng dịch ở những bệnh nhân có chức năng thận còn nguyên vẹn. Nên tránh các tác nhân gây độc cho thận trong bối cảnh tổn thương thận cấp tính trước thận, bao gồm thuốc cản quang IV và các thuốc chống viêm không steroid. Cần theo dõi sinh hóa hàng loạt để xác minh và theo dõi sự cải thiện nồng độ điện giải và creatinin trong máu. Tiêu chảy nước nhiều sẽ tiếp tục, và thực sự có thể tăng về khối lượng/tần suất, trong quá trình hồi sức cấp tính do VIPemia tiềm ẩn kéo dài, và sẽ cần phải nhập viện để xác lập chẩn đoán cơ bản (mà chẩn đoán phân biệt rất rộng). Nếu chẩn đoán cơ bản về u tiết VIP đã được xác lập, nên sử dụng octreotide tác dụng ngắn tiêm dưới da trong bối cảnh cấp tính, vì các chất tương tự somatostatin có thể ức chế bài tiết VIP và do đó làm giảm mức độ nghiêm trọng của tiêu chảy bài tiết liên quan.

Tiên lượng

Tiên lượng sau khi điều trị cấp cứu cho các đợt tiêu chảy bài tiết cấp tính, nghiêm trọng đơn lẻ thường rất tốt, với tỷ lệ tử vong và bệnh tật lâu dài liên quan không phổ biến. Tuy nhiên, tiêu chảy bài tiết do u tiết VIP sẽ là mạn tính, đặc biệt khi không được điều trị. Trong bối cảnh này, tình trạng mất nước và bất thường điện giải mạn tính/tái phát cuối cùng dẫn đến suy thận và suy tim, là nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến u tiết VIP. Do đó, mặc dù một đợt mất nước do tiêu chảy bài tiết nghiêm trọng cấp tính ban đầu có thể dễ dàng được xử trí trong bối cảnh u tiết VIP, việc chẩn đoán và điều trị tiếp theo/đồng thời khối u này là cực kỳ quan trọng để ngăn ngừa/giảm thiểu tiêu chảy mạn tính đe dọa tính mạng liên quan. Vì lý do này, tiêu chảy nước nghiêm trọng tái phát nên thúc đẩy xét nghiệm nồng độ VIP huyết thanh trong tất cả các trường hợp. Giá trị lớn hơn 75 pg/mL xác nhận chẩn đoán cơ bản về u tiết VIP.

U tiết Somatostatin

Somatostatin là một hormone peptide ức chế được sản xuất ở nhiều hệ cơ quan khác nhau, bao gồm tụy/đường tiêu hóa, hệ thần kinh, tim, tuyến ức, tuyến giáp, mắt và da. Trong tụy, somatostatin được tổng hợp bởi các tế bào delta của tiểu đảo, và, trong bối cảnh này, chức năng của nó là ức chế sự bài tiết của các hormone tiêu hóa khác. Do đó, tác dụng tổng thể của somatostatin trong đường tiêu hóa là làm giảm nhu động và bài tiết.

U tiết somatostatin là những khối u hiếm gặp chiếm dưới 5% các khối u nội tiết thần kinh chức năng, với tỷ lệ mắc hàng năm được báo cáo là 1 trên 40 triệu người. Những khối u này là ác tính trong khoảng 70% các trường hợp và có tới 70% sẽ phát sinh từ tụy, phổ biến nhất là ở đầu tụy. Tăng tiết somatostatin tạo ra bộ ba đái tháo đường, sỏi mật và tiêu chảy, được gọi là hội chứng ức chế. Đái tháo đường biểu hiện ở 60% các trường hợp và là kết quả của sự ức chế bài tiết insulin qua trung gian somatostatin, trong khi sỏi mật, hiện diện ở 70% những người bị ảnh hưởng, là kết quả của sự ức chế giải phóng cholecystokinin. Sự ức chế gastrin và bài tiết enzyme tụy do somatostatin gây ra tương ứng là giảm toan dịch vị và phân mỡ. Các u tiết somatostatin không chức năng/không bài tiết đã được mô tả và cuối cùng có thể to ra/di căn, cuối cùng tạo ra các triệu chứng dựa trên cơ học/tắc nghẽn, bao gồm đau bụng, buồn nôn và vàng da.

Bệnh lý Cấp tính/Cấp cứu: Biểu hiện, Xử trí và Tiên lượng

Hội chứng ức chế (không dung nạp glucose, sỏi mật hoặc ứ mật, tiêu chảy có hoặc không có phân mỡ, và giảm toan dịch vị) sẽ biểu hiện ở tới 66% các u tiết somatostatin tụy. Giống như các hội chứng nội tiết thần kinh tụy tăng tiết khác, sự phát triển các triệu chứng liên quan đến u tiết somatostatin là tăng dần. Khi khối u phát triển, nồng độ somatostatin trong máu tăng dần, dẫn đến sự phát triển triệu chứng tiến triển. Cuối cùng, những triệu chứng này có thể đe dọa tính mạng, đặc biệt nếu khối u không được phát hiện.

Các u tiết somatostatin có triệu chứng thường biểu hiện bằng tăng đường huyết từ nhẹ đến trung bình. Tuy nhiên, một số ít trường hợp biểu hiện cơn tăng đường huyết (nhiễm toan ceton do đái tháo đường [DKA] hoặc trạng thái tăng thẩm thấu tăng đường huyết [HHS]) đã được báo cáo (Bảng 16.5). Bệnh lý trong bối cảnh này không đặc hiệu cho tăng tiết somatostatin và các dấu hiệu/triệu chứng liên quan là điển hình của DKA/HHS nói chung. Bệnh nhân có biểu hiện đa niệu, đa khát tiến triển nhanh và suy giảm thần kinh, bao gồm mệt mỏi, lú lẫn, li bì, rối loạn chức năng khu trú (liệt nửa người hoặc bán manh), co giật, hoặc hôn mê. Buồn nôn, nôn và đau bụng liên quan cũng có thể xuất hiện. Đánh giá dấu hiệu sinh tồn có thể cho thấy hạ thân nhiệt, thở nhanh, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp. Khám thực thể sẽ cho thấy các phát hiện thần kinh, như trên, cũng như các dấu hiệu mất nước nghiêm trọng, bao gồm mất độ đàn hồi da, thời gian làm đầy mao mạch bị suy giảm và niêm mạc khô. Hơi thở của bệnh nhân có thể có mùi trái cây (tương tự acetone) do hàm lượng ceton cao, nếu có DKA. Xét nghiệm máu sẽ cho thấy tăng đường huyết, với nồng độ glucose trong máu vượt quá 350 mg/dL trong hầu hết các trường hợp DKA và lớn hơn 600 mg/dL đối với HHS, nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion, và tăng thẩm thấu huyết tương, thường lớn hơn 320 mOsmol/kg. Các phát hiện khác có thể bao gồm tăng hoặc hạ kali máu, creatinin tăng (tổn thương thận cấp trước thận), và tăng bạch cầu không nhiễm trùng. Xét nghiệm khí máu động mạch có thể cho thấy nhiễm toan chuyển hóa (DKA). Phân tích nước tiểu sẽ cho thấy glucose tăng và, đối với DKA, nồng độ ceton tăng, chất sau cũng sẽ tăng trong máu. Các nghiên cứu hình ảnh thường sẽ không đặc hiệu, mặc dù hình ảnh bụng trục trong bối cảnh này có thể xác định u tiết somatostatin tiềm ẩn/bệnh di căn liên quan. Hiếm khi, hình ảnh trục của đầu có thể cho thấy phù não.

Bảng 16.5 Biểu hiện, Đặc điểm Chẩn đoán và Xử trí U tiết Somatostatin (Somatostatinemia)

Chú thích: DKA, nhiễm toan ceton do đái tháo đường; HHS, trạng thái tăng thẩm thấu tăng đường huyết; IV, tĩnh mạch.

Xử trí bắt đầu bằng việc đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Rối loạn chức năng thần kinh nghiêm trọng sẽ cần bảo vệ đường thở bằng cách đặt nội khí quản. Hồi sức thể tích tích cực bằng dịch truyền tĩnh mạch, ban đầu là nước muối sinh lý, nên được bắt đầu ngay lập tức. Kiểm soát tăng đường huyết bằng insulin IV (0,15 đơn vị/kg bolus, tiếp theo là 0,1 đơn vị/kg mỗi giờ truyền) được thực hiện để đạt được nồng độ glucose trong máu ổn định trong khoảng 150 đến 200 mg/dL. Cần theo dõi cẩn thận hàng loạt lượng đường trong máu (hàng giờ) và lượng nước tiểu. Theo dõi nồng độ điện giải huyết thanh (mỗi 2 giờ), với việc điều chỉnh các bất thường, cũng rất quan trọng. Đặc biệt, hạ kali máu phải được điều chỉnh ngay lập tức, nếu có, với mục tiêu huyết thanh trong khoảng 3,3 đến 5,5 mEq/L. Nhiễm toan chuyển hóa với pH máu dưới 6,9 nên được điều trị bằng bicarbonate IV, với mục tiêu pH máu là 7,2. Phần lớn bệnh nhân sẽ có sự cải thiện lâm sàng nhanh chóng khi nồng độ glucose, nồng độ điện giải, độ thẩm thấu máu và tình trạng thể tích trở lại bình thường.

Mặc dù sỏi mật và đau bụng là những biểu hiện phổ biến của u tiết somatostatin, viêm túi mật cấp cứu liên quan chưa được báo cáo. Do đó, sỏi mật thường được xử trí bằng phẫu thuật cắt túi mật tại thời điểm cắt bỏ u tiết somatostatin. Bệnh nhân bị tiêu chảy liên quan đến u tiết somatostatin, có hoặc không có phân mỡ, có thể đến khám bán khẩn cấp để xử trí tình trạng mất nước liên quan, mặc dù các triệu chứng liên quan có xu hướng nhẹ và dễ dàng được xử trí bằng hồi sức dịch truyền tĩnh mạch và điều chỉnh nồng độ điện giải huyết thanh.

Tiên lượng

Việc xử trí cấp cứu tăng đường huyết thường rất thành công và, ở những bệnh nhân có chẩn đoán cơ bản là u tiết somatostatin, tiên lượng trong bối cảnh cấp tính không đặc hiệu cho khối u. Tuy nhiên, tăng đường huyết tái phát/kéo dài, khi có nồng độ insulin trong máu thấp, sỏi mật và tiêu chảy tái phát, nên thúc đẩy việc chẩn đoán chuyên biệt cho u tiết somatostatin liên quan, vì việc nhận biết và xử trí khối u tiềm ẩn là rất quan trọng đối với tiên lượng chung. Khi có hội chứng ức chế, nồng độ somatostatin trong máu vượt quá 30 pg/mL sẽ là chẩn đoán xác định u tiết somatostatin tiềm ẩn. Cuối cùng, tiên lượng lâu dài phụ thuộc vào khả năng cắt bỏ của khối u.⁹

U tiết PP/U Nội tiết Thần kinh Không chức năng

Các khối u nội tiết thần kinh bài tiết không tạo ra các triệu chứng liên quan và các biến thể khối u không bài tiết chiếm từ 60% đến 90% các khối u nội tiết thần kinh tụy và được gọi là không chức năng (NF). Các khối u bài tiết trong danh mục này sản xuất các phân tử/hormone không hoạt động trên lâm sàng, chẳng hạn như PP và/hoặc chromogranin A. PP là một chất đối kháng cholecystokinin gồm 36 axit amin có vai trò trong việc báo hiệu cảm giác no, ức chế bài tiết ngoại tiết của tụy, và có thể ức chế sự làm rỗng dạ dày. Điều thú vị là, tăng tiết PP không tạo ra bệnh có triệu chứng.

Bệnh lý Cấp tính/Cấp cứu: Biểu hiện, Xử trí và Tiên lượng

Do không có các triệu chứng tăng tiết có thể quy cho, các khối u nội tiết thần kinh tụy không chức năng (NF) thường được phát hiện tình cờ trong quá trình chẩn đoán hình ảnh trục không liên quan hoặc trong quá trình chẩn đoán các triệu chứng không đặc hiệu liên quan đến sự phát triển của khối u và/hoặc di căn (ví dụ, đau bụng, sụt cân, và/hoặc vàng da tắc mật). Do đó, những khối u này thường không gây ra bệnh lý cấp cứu đe dọa tính mạng. Thay vào đó, bệnh có triệu chứng thường là kết quả của sự tiến triển dần dần của khối u, với các triệu chứng kiểu chèn ép liên quan đến khối u nguyên phát phát triển chậm ở khoảng 21% bệnh nhân, trong khi các triệu chứng do di căn xa sẽ biểu hiện ở khoảng 60% các trường hợp. Do đó, bệnh nhân thường không đến khám trong tình trạng nguy kịch.

Việc xử trí các khối u tụy NF được cá nhân hóa, tùy thuộc vào biểu hiện. Trong các trường hợp đau bụng không đặc hiệu liên quan, có hoặc không có chán ăn/không dung nạp dinh dưỡng đường uống, ở một bệnh nhân huyết động bình thường và ổn định, việc đánh giá nên bao gồm xét nghiệm cơ bản và chẩn đoán hình ảnh CT có cản quang IV. Mất nước và bất thường điện giải nên được giải quyết bằng hồi sức/thay thế dịch truyền tĩnh mạch. Bằng chứng liên quan về tắc ruột nên thúc đẩy việc giải áp bằng cách đặt ống thông mũi-dạ dày. Bằng chứng về vàng da khi biểu hiện nên kích hoạt xét nghiệm chức năng gan, đánh giá nồng độ bilirubin phân đoạn, và siêu âm bụng để kiểm tra cấu trúc giải phẫu đường mật. Sốt và đau bụng/viêm phúc mạc liên quan gợi ý đến viêm đường mật tiềm ẩn, rất hiếm gặp ở những bệnh nhân có khối u nội tiết thần kinh tụy NF. Điều trị viêm đường mật trong bối cảnh này không đặc hiệu cho khối u tiềm ẩn. Giống như viêm đường mật nói chung, cần phải điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay lập tức và đánh giá đường mật qua nội soi, với việc giải áp.

Tiên lượng

Vì các triệu chứng không đặc hiệu do các khối u nội tiết thần kinh tụy NF tạo ra thường liên quan đến giai đoạn bệnh tiến triển, tiên lượng liên quan thường kém, so với các khối u chức năng. Tỷ lệ sống còn 5 năm chung cho các khối u NF là 31,1%, so với 47,6% cho các khối u chức năng tương ứng. Tỷ lệ sống còn chung thấp hơn đối với bệnh NF phản ánh sự khác biệt chung về mức độ tiến triển của bệnh tại thời điểm chẩn đoán giữa hai loại khối u, nhấn mạnh thực tế rằng các triệu chứng liên quan đến tăng tiết hormone tụy tạo điều kiện cho việc phát hiện tương đối sớm trong sự phát triển khối u nội tiết thần kinh tụy.¹⁰

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Epelboym I, Mazeh H. Zollinger-Ellison syndrome: classical considerations and current controversies. The Oncologist. 2013;19(1):44-50.
2. Krausz MM. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. World J Emerg Surg. 2006;27:1-14.
3. Kaminskis A, Ivanova P, Kratovska A, et al. Endoscopic hemostasis followed by preventive transarterial embolization in high-risk patients with bleeding peptic ulcer: 5-year experience. World J Emerg Surg. 2019;14:45.
4. Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, et al. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015;386(10000):1288-1298.
5. Storm AC, Ryou M. Advances in the endoscopic management of gastric outflow disorders. Curr Opin Gastroenterol. 2017;33(6):455-460.
6. Veltroni A, Cosaro E, Spada F, et al. Clinico-pathological features, treatments and survival of malignant insulinomas: a multicenter study. Eur J Endocrinol. 2020;182(4):439-446.
7. Wei J, Song X, Liu X, et al. Glucagonoma and Glucagonoma syndrome: one center’s experience of six cases. J Pancreat Cancer. 2018;4(1):11-16.
8. Angelousi A, Koffas A, Grozinsky-Glasberg S, et al. Diagnostic and management challenges in vasoactive intestinal peptide secreting tumors: a series of 15 patients. Pancreas. 2019;48(7):934-942.
9. Nesi G, Marcucci T, Rubio CA, Brandi ML, Tonelli F. Somatostatinoma: clinico-pathological features of three cases and literature reviewed. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(4):521-526.
10. Watley DC, Ly QP, Talmon G, Are C, Sasson AR. Clinical presentation and outcome of nonfunctional pancreatic neuroendocrine tumors in a modern cohort. Am J Surg. 2015;210(6):1192-1195; discussion 1195-1196.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh Việt