Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 14. Tăng Áp Phổi

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 14. Tăng Áp Phổi
Pulmonary hypertension
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 14, 181-192

MỤC LỤC CHƯƠNG

Tăng áp lực nội mạch trong tuần hoàn phổi là dấu hiệu đặc trưng của tăng áp phổi (TAP). Sự gia tăng áp lực này có thể do một quá trình bệnh lý ảnh hưởng đến mạch máu phổi, hoặc do các dạng bệnh lý tim mạch khác nhau dẫn đến tăng lưu lượng máu đến phổi hoặc tăng áp lực ngược từ nhĩ trái. Gần đây nhất, TAP được định nghĩa là có áp lực động mạch phổi (PAP) trung bình $>20$ mm Hg, thường được xác nhận bằng thông tim phải. Một tiêu chí bổ sung là sự gia tăng sức cản mạch máu phổi (PVR), cụ thể là $PVR\ge 3$ đơn vị Wood (tức là $mmHg/L/phút$), xác định sự hiện diện của bệnh lý mạch máu phổi gây ra hoặc góp phần vào việc tăng PAP trung bình. Dựa trên dữ liệu huyết động, TAP đã được chia thành ba phân nhóm huyết động, như trình bày trong Bảng 14.1. Vì TAP có nhiều nguyên nhân khả dĩ và có lẽ tác động qua nhiều cơ chế khác nhau, chương này bắt đầu bằng việc xem xét các đặc điểm chung liên quan đến TAP, sau đó là thảo luận về một số nguyên nhân cụ thể quan trọng của TAP.

Phân loại TAP hiện hành được tóm tắt trong Bảng 14.2. Việc làm rõ một vài điểm là cần thiết. Thứ nhất, thuật ngữ tăng áp phổi chỉ đơn thuần đề cập đến tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, có thể do một số cơ chế khác nhau. Thuật ngữ tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) được dành riêng cho các loại TAP cụ thể—những loại được phân loại trong Nhóm 1 trong hệ thống phân loại ở Bảng 14.2. Sự tăng áp lực động mạch phổi có thể là cấp tính hoặc mạn tính và có thể hồi phục hoặc không hồi phục, tùy thuộc vào các yếu tố gây bệnh. Trong một số trường hợp, TAP mạn tính lại bị xen kẽ bởi các đợt tăng áp lực cấp tính hơn nữa, thường là kết quả của các đợt cấp của bệnh nền.

Thứ hai, sự phát triển của phì đại thất phải và cuối cùng là rối loạn chức năng thất phải là hậu quả của TAP mạn tính, bất kể nguyên nhân chính của TAP là gì. Khi TAP là do các rối loạn của bất kỳ bộ phận nào của bộ máy hô hấp (đường thở, nhu mô và mạch máu, thành ngực, cơ hô hấp, hoặc trung tâm điều khiển của hệ thần kinh trung ương), thuật ngữ tâm phế mạn được sử dụng để chỉ những thay đổi ở thất phải do tình trạng này gây ra. Thuật ngữ này không được sử dụng để mô tả những thay đổi của thất phải xảy ra do hậu quả của bệnh tim nguyên phát hoặc tăng lưu lượng máu đến giường mạch máu phổi.

Bảng 14.1 Các phân nhóm huyết động của Tăng áp phổi

Bảng 14.2 Phân loại lâm sàng cập nhật của Tăng áp phổi (Hội nghị thế giới lần thứ 6)

BỆNH SINH

Một số yếu tố tiềm tàng góp phần vào bệnh sinh của TAP, cả cấp tính và mạn tính.

Thứ nhất, sự tắc nghẽn một diện tích mặt cắt ngang đủ lớn của các động mạch phổi bởi các vật liệu (ví dụ, thuyên tắc phổi) bên trong các mạch máu là một yếu tố quan trọng. Trong thuyên tắc cấp tính, nơi các thuyên tắc phổi lớn tắc nghẽn hơn khoảng một nửa đến hai phần ba mạch máu, áp lực động mạch phổi sẽ tăng lên. Thất phải có thể giãn ra để đáp ứng với gánh nặng công việc tăng lên đột ngột vì không đủ thời gian để phì đại xảy ra; do đó, trong tình huống cấp tính này, tử vong có thể xảy ra trước khi thất phải có thể tạo ra áp lực PAP đủ cao để duy trì cung lượng tim. Ngược lại, trong bệnh thuyên tắc huyết khối mạn tính, các thuyên tắc phổi nhiều lần và tái phát có thể được tổ chức hóa trong một khoảng thời gian đủ dài để phì đại thất phải xảy ra và dẫn đến áp lực động mạch phổi tăng rõ rệt.

Thứ hai, tái cấu trúc thành động mạch phổi gây giảm diện tích mặt cắt ngang tổng thể của giường mạch máu phổi là một yếu tố tiềm tàng gây ra TAP. Các rối loạn hoạt động theo cơ chế này được đặc trưng bởi những thay đổi ở lớp nội mạc và lớp trung mạc (xem phần Bệnh học) dẫn đến dày thành động mạch và tiểu động mạch và hẹp hoặc tắc nghẽn lòng mạch. Nhóm các rối loạn có bệnh lý động mạch phổi này bao gồm tăng áp động mạch phổi vô căn (IPAH, trước đây gọi là TAP nguyên phát). Dạng bệnh di truyền trong gia đình của tình trạng này, được gọi là tăng áp động mạch phổi di truyền, trong hầu hết các trường hợp có liên quan đến đột biến của gen trên nhiễm sắc thể 2 mã hóa cho thụ thể protein hình thái xương type 2 (BMPR2). Các bất thường trong thụ thể này được cho là dẫn đến rối loạn điều hòa các phản ứng tăng sinh trong nội mô và các tế bào cơ trơn động mạch phổi, tạo ra các thay đổi bệnh lý đã được mô tả rõ ở các động mạch và tiểu động mạch phổi nhỏ. Các tổn thương có hình thái bệnh học tương tự như những tổn thương thấy trong IPAH cũng được quan sát thấy trong các tình trạng khác liên quan đến TAĐMP (ví dụ, xơ cứng bì, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và nhiễm vi-rút suy giảm miễn dịch ở người [HIV]) hoặc khi tiếp xúc với thuốc và độc chất (ví dụ, cocaine, methamphetamine và một số loại thuốc ăn kiêng). Khi sự tổn thương của mạch máu phổi và sự gia tăng sức cản dòng chảy đủ rõ rệt trong các rối loạn nguyên phát này của thành mạch, mức độ TAP có thể khá nặng, cả khi nghỉ ngơi và khi gắng sức.

Thứ ba, tổng diện tích mặt cắt ngang của giường mạch máu phổi có thể bị tổn thương do bệnh nhu mô phổi, với sự mất mát các mạch máu do quá trình hình thành sẹo hoặc phá hủy ảnh hưởng đến thành phế nang. Bệnh phổi kẽ và khí phế thũng có thể ảnh hưởng đến mạch máu phổi thông qua cơ chế này, mặc dù rối loạn cơ bản trong nhu mô là hoàn toàn khác nhau. Do khả năng đáng kể của giường mạch máu phổi bình thường trong việc tiếp nhận lưu lượng máu tăng lên, một lượng lớn giường mạch máu phổi phải bị mất đi trước khi dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi. Với những bệnh này, áp lực động mạch phổi thường bình thường khi nghỉ ngơi, nhưng trở nên tăng nhẹ đến trung bình khi gắng sức do không đủ sự huy động hoặc giãn nở của các mạch máu để xử lý sự gia tăng cung lượng tim.

Cơ chế thứ tư của TAP là co mạch, có thể có mặt trong tất cả các dạng TAP. Nó nổi bật nhất trong phản ứng với tình trạng thiếu oxy và ở mức độ thấp hơn là với tình trạng toan hóa. Tầm quan trọng của cơ chế này liên quan đến khả năng hồi phục tiềm tàng của nó khi các giá trị PO2​ và pH bình thường được phục hồi. Trong một số nguyên nhân của tâm phế mạn, đặc biệt là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), thiếu oxy là yếu tố quan trọng nhất dẫn đến TAP, và có khả năng là yếu tố dễ điều trị nhất. Tình trạng toan hóa—dù là hô hấp hay chuyển hóa—gây co mạch phổi và, mặc dù ít quan trọng hơn tình trạng thiếu oxy, có thể làm tăng phản ứng co mạch đối với tình trạng thiếu oxy. Một mức độ co mạch nào đó được thấy ở một số ít bệnh nhân TAĐMP và được đánh giá trong quá trình nghiệm pháp dãn mạch (xem bên dưới), và cũng thường có mặt ở những bệnh nhân TAP liên quan đến rối loạn chức năng thất trái kéo dài.

Cơ chế thứ năm là lưu lượng máu tăng mạn tính qua giường mạch máu phổi. Khi lưu lượng máu qua giường mạch máu phổi tăng lên (như xảy ra ở những bệnh nhân có shunt trong tim trái-phải bẩm sinh), ban đầu hệ mạch có thể xử lý lưu lượng tăng lên mà không có bất kỳ thay đổi giải phẫu nào trong các động mạch hoặc tiểu động mạch. Tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân có shunt trái-phải đáng kể trong một thời gian dài, thành động mạch phổi sẽ tái cấu trúc và sức cản động mạch phổi tăng lên. Cơ chế chính xác mà lưu lượng máu phổi tăng mạn tính dẫn đến tái cấu trúc mạch máu vẫn chưa được biết rõ. Cuối cùng, do PVR cao, áp lực tim bên phải có thể tăng cao đến mức shunt trong tim đảo chiều. Sự chuyển đổi thành shunt phải-trái này, thường được gọi là hội chứng Eisenmenger, là một hậu quả tiềm tàng quan trọng của thông liên nhĩ hoặc thông liên thất hoặc còn ống động mạch.

Một cơ chế cuối cùng và đặc biệt phổ biến của TAP là sự gia tăng áp lực ở đoạn xa, do các bất thường ở cấp độ nhĩ trái hoặc thất trái. Điều này dẫn đến sự gia tăng dần dần của “áp lực ngược”, đầu tiên là ở các tĩnh mạch và mao mạch phổi, và sau đó là ở các tiểu động mạch và động mạch phổi. Giống như trường hợp TAP do tăng lưu lượng trong mạch máu phổi, sự gia tăng áp lực ban đầu có thể đi kèm với một yếu tố co mạch, nhưng không đi kèm với những thay đổi giải phẫu trong các động mạch phổi. Tuy nhiên, những thay đổi cấu trúc cuối cùng cũng được nhìn thấy, và PVR đo được có thể tăng lên đáng kể. Các rối loạn chính dẫn đến TAP theo cơ chế cuối cùng này là hẹp van hai lá và suy thất trái mạn tính, với chức năng tâm thu được bảo tồn hoặc giảm.

BỆNH HỌC

Mặc dù TAP được phân loại thành các nhóm lâm sàng khác nhau (xem Bảng 14.2), khi bệnh tiến triển và tái cấu trúc xảy ra, nhiều phát hiện bệnh lý trong các động mạch phổi của bệnh nhân TAP là tương tự nhau bất kể nguyên nhân cơ bản là gì. Phần này tập trung vào những thay đổi chung này, được minh họa đặc biệt rõ ràng trong phổi của bệnh nhân bị IPAH.

Các bất thường nổi bật nhất được thấy trong các mạch máu của cây động mạch phổi có đường kính nhỏ hơn 1 mm: các động mạch cơ nhỏ (0.1-1 mm) và các tiểu động mạch (<0.1 mm). Các động mạch cơ cho thấy sự phì đại của lớp trung mạc, bao gồm cơ trơn, và sự tăng sản của các tế bào nội mô tạo nên lớp nội mạc lót lòng mạch. Trong các tiểu động mạch, một thành phần cơ đáng kể trong thành mạch thường không có mặt, nhưng với TAP, các mạch máu này trải qua quá trình “tân tạo lớp cơ” của thành mạch (Hình 14.1A). Ngoài ra, các tế bào trong lớp nội mạc tiểu động mạch cũng tăng sinh. Do phì đại lớp trung mạc và sự lấn chiếm của các tế bào nội mô tăng sinh vào lòng mạch, đường kính lòng mạch giảm đáng kể và PVR trở nên tăng cao. Cuối cùng, lòng mạch có thể bị tắc nghẽn hoàn toàn và số lượng tổng thể của các mạch máu nhỏ còn thông thương giảm đi rất nhiều. Trong một số trường hợp TAP nặng, đặc biệt là khi do IPAH hoặc thứ phát sau các shunt trong tim bẩm sinh, các tế bào có nguồn gốc từ thành mạch (tế bào cơ trơn, tế bào nội mô và nguyên bào sợi) sẽ hình thành các tổn thương gọi là tổn thương dạng đám rối, xuất hiện dưới dạng một đám rối các kênh mạch nhỏ, giống như khe hở (xem Hình 14.1B và C). Mặc dù bệnh sinh của những tổn thương này chưa được hiểu rõ chính xác, sự phát triển rối loạn của tế bào nội mô đã được ghi nhận ở những bệnh nhân bị IPAH. Có vẻ như các tế bào nội mô ở nhiều bệnh nhân TAP nặng đã có một kiểu hình tiền tăng sinh rối loạn chức năng và kháng lại quá trình apoptosis (chết tế bào theo chương trình).

Khi TAP trở nên rõ rệt, các thay đổi khác thường thấy ở các động mạch phổi lớn hơn (động mạch chun). Các mạch máu này, vốn thường có thành mỏng hơn nhiều so với các mạch máu có kích thước tương đương trong tuần hoàn hệ thống, phát triển sự dày lên của thành, đặc biệt là ở lớp trung mạc. Chúng cũng phát triển các loại mảng xơ vữa động mạch thường chỉ thấy trong tuần hoàn hệ thống có áp lực cao hơn.

Một phát hiện khác có thể phát triển ở những bệnh nhân TAP do bất kỳ nguyên nhân nào là huyết khối tại chỗ trong các tiểu động mạch phổi nhỏ. Có khả năng là rối loạn chức năng tế bào nội mô nguyên phát gây mất các cơ chế chống huyết khối bình thường trong lòng mạch, cũng như tổn thương nội mô thứ phát và lưu lượng máu chậm, góp phần vào sự hình thành huyết khối tại chỗ. Sự phát triển của huyết khối tại chỗ lan rộng sẽ làm nặng thêm mức độ TAP bằng cách làm tổn thương thêm giường mạch máu phổi.

Các hậu quả tim mạch của TAP được biểu hiện về mặt bệnh học dưới dạng những thay đổi trong thành thất phải. Mức độ của những thay đổi này chủ yếu phụ thuộc vào mức độ nặng và tính mạn tính của TAP chứ không phải bản chất của rối loạn nền. Phát hiện chính là phì đại đồng tâm của thành thất phải. Nếu thất phải bị suy do tăng gánh nặng công việc, thì sẽ quan sát thấy sự giãn nở của thất phải.

Hình 14.1 Các thay đổi mô học trong tăng áp phổi. A, Hình ảnh vi thể ở độ phóng đại trung bình cho thấy thành của một tiểu động mạch phổi bị dày lên (mũi tên). B, Hình ảnh vi thể ở độ phóng đại thấp cho thấy một động mạch bị dày lên (mũi tên lớn) với một tổn thương dạng đám rối liền kề (mũi tên nhỏ). C, Nhuộm chun làm nổi bật thành mạch bị dày lên (mũi tên lớn) và các tổn thương dạng đám rối liền kề (mũi tên nhỏ).

SINH LÝ BỆNH

Dấu hiệu sinh lý bệnh đặc trưng của TAP, theo định nghĩa, là sự gia tăng áp lực trong tuần hoàn phổi. Nếu thành phần chính của sự thay đổi mạch máu xảy ra ở cấp độ tiền mao mạch trong các động mạch hoặc tiểu động mạch phổi, như trong trường hợp IPAH hoặc tâm phế mạn, áp lực động mạch phổi (cả tâm thu và tâm trương) đều tăng, nhưng áp lực trong mao mạch phổi vẫn bình thường. Mặt khác, nếu TAP là thứ phát sau tăng áp tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi, như trong trường hợp hẹp van hai lá hoặc rối loạn chức năng thất trái, áp lực mao mạch phổi sẽ tăng trên mức bình thường. Đáng chú ý, dịch rò rỉ từ các mao mạch phổi và tích tụ trong mô kẽ hoặc khoang phế nang khi áp lực nội mao mạch tăng cao (phù phổi do tim) hoặc tính thấm mao mạch phổi tăng lên (phù phổi không do tim; xem Chương 29). Ngược lại, những bệnh nhân bị TAP tiền mao mạch và có áp lực mao mạch phổi bình thường thường không bị phù phổi.

Khi những thay đổi về cấu trúc của TAP tiến triển, cả áp lực thất phải và động mạch phổi đều tăng do PVR tăng. Cung lượng tim thường vẫn bình thường trong giai đoạn đầu của quá trình. Khi thất phải bắt đầu suy, áp lực cuối tâm trương của thất phải tăng lên, và cung lượng tim cũng có thể giảm. Áp lực nhĩ phải cũng tăng, điều này có thể rõ ràng khi khám thực thể các tĩnh mạch cổ dưới dạng sự tăng áp lực tĩnh mạch cảnh.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Mặc dù tổ hợp các triệu chứng tổng thể ở bệnh nhân TAP phụ thuộc vào bệnh nền, một số than phiền đặc trưng có thể được quy cho chính TAP.

Khó thở khi gắng sức và mệt mỏi thường được quan sát thấy trong tất cả các dạng TAP, ngay cả khi không có bất kỳ bất thường nào về trao đổi khí. Cơ chế của khó thở có khả năng là do sự kích hoạt của các thụ thể căng trong các động mạch phổi và thất phải, chúng bị kích thích khi cung lượng tim tăng lên khi gắng sức. Ở những bệnh nhân TAP liên quan đến bệnh nhu mô phổi nền, thường khó biết được mức độ khó thở là do TAP so với bệnh phổi nền. Nghiệm pháp gắng sức tim phổi có thể hữu ích trong việc phân chia sự đóng góp tương đối của mỗi quá trình vào tình trạng khó thở của bệnh nhân. Bệnh nhân có thể bị đau ngực sau xương ức mà khó, nếu không muốn nói là không thể, phân biệt với đau thắt ngực điển hình, đặc biệt là vì cơn đau thường được khởi phát do gắng sức. Trong hầu hết các trường hợp, cơn đau ngực được cho là có liên quan đến gánh nặng công việc tăng lên của thất phải và thiếu máu cục bộ thất phải, mặc dù, trong một số trường hợp, một động mạch phổi bị giãn to có thể chèn ép động mạch vành chính trái và gây ra thiếu máu cục bộ thất trái thực sự. Nếu TAP nặng và thất phải không thể vượt qua PVR cao để tăng cung lượng tim khi gắng sức, bệnh nhân có thể bị choáng váng khi gắng sức hoặc ngất thực sự. Đây là những dấu hiệu tiên lượng rất xấu.

Khám thực thể cho thấy một số đặc điểm liên quan nhiều hơn đến các hậu quả tim mạch của TAP hơn là bệnh thực sự của các mạch máu phổi. Bản thân TAP không gây ra bất kỳ thay đổi nào có thể được ghi nhận khi khám phổi, mặc dù bệnh nhân có bệnh phổi nền thường có các dấu hiệu liên quan đến bệnh chính của họ. Khi khám tim, bệnh nhân thường biểu hiện sự mạnh lên của thành phần phổi của tiếng tim thứ hai (P2​) do van đóng sớm hơn và mạnh hơn do áp lực cao trong động mạch phổi. Tiếng thổi hở van ba lá thường nghe được, và có thể nhận thấy tiếng thổi hở van động mạch phổi (tiếng thổi Graham Steell). Khi động mạch phổi bị giãn to, có thể cảm nhận được một nhịp đập giữa các xương sườn ở bờ trên bên trái xương ức (dấu hiệu nảy của động mạch phổi). Với phì đại thất phải, thường có một ổ đập nổi rõ hoặc một cú nảy ở vùng ngay bên trái của phần dưới xương ức, tương ứng với một nhịp đập nổi bật của thất phải trong kỳ tâm thu. Khi nhĩ phải co bóp và tống máu vào thất phải phì đại, kém giãn nở, có thể nghe thấy tiếng ngựa phi tiền tâm thu (S4​) có nguồn gốc từ thất phải. Khi thất phải bị suy, thường nghe thấy tiếng ngựa phi giữa tâm trương (S3​) ở vùng cạnh ức, và các tĩnh mạch cảnh trở nên căng phồng. Cả phù ngoại biên ở chi dưới và cổ trướng đều có thể phát triển.

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN

Siêu âm tim thường là xét nghiệm đầu tiên gợi ý chẩn đoán TAP. Khi có TAP, siêu âm tim cũng thường có thể xác định xem bệnh tim bên trái có phải là nguyên nhân hay không. Các phát hiện chính của TAP là phì đại thất phải và áp lực tâm thu thất phải và động mạch phổi tăng cao theo ước tính Doppler.

Chẩn đoán xác định TAP và định lượng chính xác huyết động học của nó đòi hỏi phải thông tim. Việc đo áp lực thất phải, động mạch phổi, mao mạch phổi bít, và trong một số trường hợp là áp lực cuối tâm trương của thất trái là quan trọng trong việc xác nhận chẩn đoán, xác định mức độ nặng của bệnh, và đánh giá đáp ứng với nghiệm pháp dãn mạch cấp tính để định hướng quản lý tiếp theo cho bệnh nhân.

Các manh mối về tình trạng của các mạch máu phổi có thể được cung cấp bởi X-quang ngực ở một số bệnh nhân. Với TAP nhẹ có nguồn gốc từ cấp độ động mạch hoặc tiểu động mạch, các bất thường thường không được nhìn thấy. Khi TAĐMP trở nên đáng kể hơn, các động mạch phổi trung tâm (rốn phổi) tăng kích thước, và các mạch máu thường thuôn nhọn nhanh chóng, do đó mạch máu ngoại vi có vẻ mỏng đi (Hình 14.2). Với phì đại thất phải, bóng tim có thể to ra (Hình 14.3A). Đặc điểm này rõ ràng nhất trên phim X-quang nghiêng, cho thấy sự phồng lên của bờ trước tim được hình thành bởi thất phải (Hình 14.3B).

Hình 14.2 X-quang ngực của một bệnh nhân bị tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối tái phát. Các động mạch phổi trung tâm giãn lớn hai bên, nhưng các mạch máu thuôn nhọn nhanh chóng ở ngoại vi.

Khi TAP là hậu quả của việc tăng lưu lượng đến mạch máu phổi (như trong bệnh tim bẩm sinh với shunt ban đầu từ trái sang phải) hoặc tăng áp lực ngược từ các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi (như trong hẹp van hai lá hoặc suy thất trái), các phát hiện có sự khác biệt đáng kể. Trong trường hợp bệnh tim bẩm sinh có shunt trái-phải, mạch máu phổi nổi bật do lưu lượng máu tăng lên cho đến khi xảy ra sự đảo chiều của shunt trái-phải. Khi có sự tăng áp lực tĩnh mạch phổi do hẹp van hai lá hoặc suy thất trái, X-quang ngực thường cho thấy sự tái phân bố lưu lượng máu từ các vùng phổi dưới lên các vùng phổi trên, kèm theo bằng chứng về phù mô kẽ hoặc phế nang và tràn dịch màng phổi nhỏ.

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) hoặc xạ hình tưới máu phổi có thể là những phương tiện bổ trợ có giá trị trong việc đánh giá bệnh nhân TAP, chủ yếu để tìm kiếm bệnh thuyên tắc huyết khối mạn tính. Chụp cắt lớp vi tính cũng có thể xác định bệnh nhu mô ẩn mà không rõ ràng trên X-quang ngực. Khi nghi ngờ bệnh thuyên tắc huyết khối mạn tính và CTA hoặc xạ hình tưới máu dương tính, chụp động mạch phổi quy ước có thể hữu ích để xác nhận chẩn đoán và đánh giá khả năng tiếp cận phẫu thuật của các tổn thương gây tắc nghẽn.

Khi đánh giá bệnh nhân TAP, các xét nghiệm chức năng phổi chủ yếu hữu ích để phát hiện tắc nghẽn đường thở tiềm ẩn (do COPD) hoặc thể tích phổi bị hạn chế (do bệnh phổi kẽ). Do chính TAP và sự giảm sút của giường mạch máu phổi chức năng, khả năng khuếch tán thường giảm và có thể là bất thường duy nhất được ghi nhận.

Phân tích khí máu động mạch rất hữu ích để xác định xem tình trạng thiếu oxy máu hoặc toan hóa có đóng vai trò trong bệnh sinh TAP hay không. PO2​ động mạch có thể giảm nhẹ do bệnh mạch máu phổi, rõ ràng là do sự phân bố không đồng đều của bệnh và kết quả là sự tương hợp thông khí-tưới máu trở nên tồi tệ hơn.

Hình 14.3 X-quang ngực của một bệnh nhân bị giãn thất phải do tăng áp phổi. A, Phim chụp thẳng sau-trước (PA) cho thấy bóng tim to. B, Phim chụp nghiêng cho thấy bờ trước tim phồng lên do thất phải giãn lớn (mũi tên).

CÁC RỐI LOẠN CỤ THỂ LIÊN QUAN ĐẾN TĂNG ÁP PHỔI

TAP hiện được phân loại theo sơ đồ trong Bảng 14.2, rất hữu ích trong việc phân loại bệnh nhân dựa trên các khía cạnh lâm sàng của bệnh. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận ra rằng có nhiều sự chồng chéo về sinh lý bệnh giữa các nhóm, và khi chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh sinh học của TAP, hệ thống phân loại có thể sẽ phát triển. Trên cơ sở dân số, TAP phổ biến nhất là kết quả của suy tim trái hoặc bệnh nhu mô phổi (phổ biến nhất là COPD). Điều trị nhắm trực tiếp vào TAP chưa được chứng minh là có lợi trong các rối loạn này. Ngược lại, bệnh nhân bị IPAH và một số loại TAĐMP khác hiện có nhiều loại thuốc có thể được sử dụng để điều trị hiệu quả.

Tăng áp động mạch phổi vô căn và các rối loạn liên quan (TAĐMP Nhóm 1)

Nói chung, các bệnh được phân loại là TAĐMP có bệnh lý chủ yếu ở mạch máu phổi, không kèm theo các bất thường ở phổi hoặc tim bên trái để giải thích cho PVR tăng cao. Thật không may, danh pháp có thể gây nhầm lẫn; theo quy ước, chỉ những bệnh trong Nhóm 1 mới được gọi là TAĐMP. Như đã lưu ý trước đó, IPAH từng được gọi là TAP nguyên phát và là một bệnh không rõ nguyên nhân, thường gặp nhất ở phụ nữ (lên đến 80% bệnh nhân là nữ), với tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 50 tuổi. Tuy nhiên, IPAH cũng xảy ra ở trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn ở mọi lứa tuổi và cả hai giới. Chẩn đoán IPAH không thể được thực hiện cho đến khi các nguyên nhân khác của TAP đã được loại trừ.

Tăng áp động mạch phổi vô căn (IPAH) thường xảy ra ở phụ nữ, liên quan đến hội chứng Raynaud và có tiên lượng xấu.

Các loại TAĐMP khác có hình thái bệnh học và biểu hiện lâm sàng tương tự như IPAH, nhưng có một quá trình hoặc tác nhân gây bệnh đi kèm được biết là có liên quan đến mô hình bệnh này. Các quá trình hoặc tác nhân cơ bản như vậy bao gồm bệnh mô liên kết (đặc biệt là xơ cứng bì hệ thống), tăng áp lực tĩnh mạch cửa đi kèm với xơ gan, nhiễm HIV, và tiếp xúc với một số loại thuốc hoặc độc chất, đặc biệt là methamphetamine. Trong quá khứ, một số loại thuốc ức chế sự thèm ăn có liên quan đến TAP; chúng bao gồm aminorex (đã bị rút khỏi thị trường nhiều năm trước) và các loại thuốc fenfluramine và dexfenfluramine (bị rút khỏi thị trường vào năm 1997).

IPAH, theo định nghĩa, xảy ra như một rối loạn lẻ tẻ (tức là không có tính gia đình). Tuy nhiên, TAĐMP cũng xảy ra như một bệnh di truyền trong 10% hoặc nhiều hơn trong tất cả các trường hợp. Khi bệnh có cơ sở gia đình, nó được gọi là TAĐMP di truyền. Về mặt lâm sàng, IPAH và TAĐMP di truyền không thể phân biệt được. Việc hiểu cơ sở di truyền của TAĐMP di truyền có thể có liên quan đến bệnh sinh của các trường hợp IPAH lẻ tẻ không có tính gia đình. Ở khoảng 80% bệnh nhân có cơ sở gia đình, có thể phát hiện một đột biến dòng mầm trong gen BMPR2. Sản phẩm gen của BMPR2 là một thụ thể trong siêu họ yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF)-β. Người ta đã đề xuất rằng trong những điều kiện thích hợp, sự hiện diện của BMPR2 đột biến dẫn đến mất một phần tác dụng ức chế của BMPR2 đối với sự phát triển của tế bào cơ trơn mạch máu. Những thay đổi của tế bào cơ trơn cũng có thể gián tiếp dẫn đến tổn thương và tăng sinh tế bào nội mô. Quan trọng là, có tới 20% bệnh nhân không có tiền sử gia đình và rõ ràng là bệnh vô căn lại có đột biến BMPR2. Một khi tìm thấy đột biến, bệnh nhân được coi là mắc bệnh di truyền; do đó, sự phân biệt giữa TAĐMP vô căn và di truyền cũng đang phát triển. Hiếm hơn, các đột biến ở các gen khác liên quan đến siêu họ TGF-B được xác định ở những bệnh nhân bị TAĐMP. Cụ thể, các gen cho endoglin hoặc thụ thể activin-like kinase type 1 bị bất thường ở nhiều bệnh nhân bị TAĐMP liên quan đến rối loạn di truyền giãn mạch xuất huyết di truyền.

Nếu không điều trị, tiên lượng của IPAH là xấu; bệnh nhân thường tử vong trong vòng vài năm sau khi chẩn đoán. Điều trị đã tập trung vào việc sử dụng các loại thuốc vận mạch—cả thuốc giãn mạch và thuốc chống tái cấu trúc trong nỗ lực giảm PVR và áp lực động mạch phổi. Thông thường, trước khi một loại thuốc cụ thể được bắt đầu, bệnh nhân trải qua nghiệm pháp dãn mạch cấp tính (thường bằng nitric oxide dạng hít) trong bối cảnh thông tim phải để đánh giá những thay đổi ngay lập tức về áp lực động mạch phổi, cung lượng tim và huyết áp hệ thống trong một môi trường được kiểm soát. Những bệnh nhân có một mức độ phản ứng nào đó (tức là áp lực động mạch phổi và sức cản mạch máu giảm khi đáp ứng với một thuốc giãn mạch phổi cấp tính) thường có tiên lượng tốt hơn.

Trong lịch sử, các loại thuốc giãn mạch đầu tiên được chứng minh là có hiệu quả ở một phân nhóm nhỏ bệnh nhân là các thuốc đối kháng kênh canxi, chẳng hạn như nifedipine và diltiazem, được dùng bằng đường uống. Các loại thuốc này vẫn được sử dụng nhưng chỉ được chỉ định ở phân nhóm nhỏ bệnh nhân $(<10\%)$ bình thường hóa được áp lực động mạch phổi khi đáp ứng với nghiệm pháp dãn mạch cấp tính.

Hiện tại, có bốn nhóm thuốc khác có sẵn đặc biệt để điều trị TAĐMP: các dẫn xuất prostacyclin, thuốc đối kháng thụ thể endothelin-1, thuốc ức chế phosphodiesterase, và thuốc kích thích guanylate cyclase. Các dẫn xuất prostacyclin được dùng bằng đường truyền tĩnh mạch liên tục (ví dụ, epoprostenol và treprostinil) hoặc tiêm dưới da (treprostinil) đã được chứng minh là cải thiện lâm sàng, huyết động cũng như cải thiện tỷ lệ sống còn. Tác dụng lâu dài của các loại thuốc này cho thấy chúng đảo ngược một số thay đổi về tái cấu trúc mạch máu và tăng sinh trong hệ thống động mạch phổi, tách biệt với tác dụng giãn mạch của chúng. Tuy nhiên, các loại thuốc này cực kỳ đắt tiền, và nhu cầu truyền liên tục khiến chúng không thuận tiện và khó khăn hơn về mặt hậu cần trong việc sử dụng so với các thuốc uống. Các dẫn xuất prostacyclin iloprost và treprostinil cũng có thể được dùng bằng đường hít sử dụng các máy phun sương chuyên dụng. Selexipag, một chất chủ vận thụ thể prostacyclin không phải prostanoid có hoạt tính đường uống, gần đây đã được phê duyệt để sử dụng.

Các thuốc đối kháng thụ thể endothelin-1 (bosentan, ambrisentan, và macitentan), các thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (sildenafil và tadalafil), và một thuốc kích thích guanylate cyclase (riociguat) có sẵn ở dạng viên. Các loại thuốc uống là những lựa chọn điều trị thay thế hấp dẫn, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh ít tiến triển hơn.

Mặc dù không dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên, bệnh nhân bị IPAH có thể được điều trị chống đông máu lâu dài. Lý do là để giảm huyết khối tại chỗ trong hệ thống động mạch phổi. Một số, nhưng không phải tất cả, dữ liệu quan sát cho thấy rằng chống đông máu có thể cải thiện tỷ lệ sống còn, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh nặng.

Đối với một số bệnh nhân bị bệnh suy nhược và đáp ứng kém với điều trị, ghép phổi hoặc ghép tim-phổi kết hợp được chỉ định. Tuy nhiên, hình thức điều trị này có tính sẵn có rất hạn chế và không mang lại sự sống còn lâu dài cho hầu hết các bệnh nhân.

Tăng áp phổi do bệnh tim trái (TAP Nhóm 2)

Hẹp van hai lá và suy thất trái mạn tính là hai rối loạn thường liên quan nhất đến tăng áp tĩnh mạch phổi, và sau đó là tăng áp động mạch phổi. Phì đại thất phải do tình trạng này không được xếp vào nhóm tâm phế mạn vì vấn đề cơ bản dẫn đến TAP rõ ràng có nguồn gốc từ tim, không phải từ phổi.

Tăng áp tĩnh mạch phổi kéo dài có liên quan đến sự thoát mạch của hồng cầu vào nhu mô phổi, các đại thực bào chứa hemosiderin và phản ứng xơ hóa mô kẽ.

Với tăng áp tĩnh mạch phổi, các đặc điểm bệnh học và nhiều đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán khác với TAĐMP một cách tương đối có thể dự đoán được. Về mặt bệnh học, các mao mạch và tĩnh mạch nhỏ bị giãn và ngoằn ngoèo có thể là kết quả của áp lực cao trong các tĩnh mạch và mao mạch phổi, cùng với sự thoát mạch mạn tính của các tế bào hồng cầu vào nhu mô phổi. Trong quá trình xử lý hemoglobin ở mô kẽ và phế nang, các đại thực bào có thể chứa đầy hemosiderin, một sản phẩm phân hủy của hemoglobin. Các đại thực bào này có thể được phát hiện bằng cách nhuộm đờm thích hợp để tìm sắt. Thường thì, thành phế nang có phản ứng xơ hóa, được cho là thứ phát sau sự thoát mạch kéo dài của máu, do đó có thể thấy một thành phần của bệnh phổi kẽ với xơ hóa.

Như đã đề cập trong phần thảo luận về các bất thường trên phim X-quang, sự hiện diện của tăng áp tĩnh mạch phổi thêm một số đặc điểm vào X-quang ngực, bao gồm sự tái phân bố lưu lượng máu đến các thùy trên và phù mô kẽ và phế nang. Một phát hiện thường gặp khác là các đường Kerley B, là những đường ngang, nhỏ kéo dài đến màng phổi ở cả hai đáy phổi, phản ánh sự dày lên của, hoặc dịch trong, các mạch bạch huyết ở vách liên tiểu thùy, là hậu quả của phù mô kẽ.

Điều trị các rối loạn này xoay quanh nỗ lực tối ưu hóa liệu pháp cho bệnh tim và giảm áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi. Khả năng hồi phục của TAP phụ thuộc vào tính mạn tính của bệnh và mức độ mà tăng áp tĩnh mạch có thể được giảm bớt. Đôi khi, một bệnh nhân sẽ có sự tăng PVR dai dẳng ngay cả sau khi bệnh tim bên trái đã được điều trị (ví dụ, một bệnh nhân bị hẹp van hai lá kéo dài đã được phẫu thuật thay van). Ở những bệnh nhân này, điều trị bằng các liệu pháp nhắm trực tiếp vào TAĐMP có thể có hiệu quả trong việc điều trị TAP.

Tăng áp phổi do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy (TAP Nhóm 3)

Nguyên nhân phổ biến nhất của tâm phế mạn là COPD và bệnh phổi kẽ. Thiếu oxy là yếu tố nguyên nhân quan trọng nhất ở bệnh nhân COPD. Các yếu tố góp phần khác bao gồm toan hô hấp, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng co mạch; đa hồng cầu thứ phát, hậu quả của tình trạng thiếu oxy máu mạn tính, làm tăng thêm PAP do tăng độ nhớt của máu; và giảm giường mạch máu phổi do khí phế thũng cùng tồn tại. Bất kỳ bệnh phổi kẽ nào, khi tương đối nặng, đều có thể liên quan đến tâm phế mạn. Các yếu tố đóng góp chính dường như là sự mất mát của giường mạch máu, do quá trình sẹo hóa ở thành phế nang, và thiếu oxy. Tuy nhiên, một phân nhóm bệnh nhân phát triển một mức độ bệnh mạch máu phổi không tương xứng, và những bệnh nhân này có thể tiến triển đến TAP nặng hơn.

Bệnh tắc nghẽn, bệnh kẽ, và một loạt các bệnh thần kinh, cơ và thành ngực có thể gây ra TAP và tâm phế mạn.

Mục tiêu quan trọng nhất của điều trị tâm phế mạn trong bối cảnh bệnh tắc nghẽn và bệnh kẽ là điều chỉnh tình trạng thiếu oxy phế nang và thiếu oxy máu bằng cách cung cấp O2​ bổ sung. Mục tiêu là duy trì Po2​ động mạch ở mức lớn hơn khoảng 60 mm Hg, trên mức đó co mạch do thiếu oxy phần lớn được loại bỏ.

Ngoài hai nhóm bệnh phổi này, các rối loạn khác của bộ máy hô hấp liên quan đến thiếu oxy máu và tăng CO2 máu có thể bị phức tạp hóa bởi sự phát triển của tâm phế mạn. Cụ thể, các rối loạn về kiểm soát nhịp thở, về bộ phận bơm của lồng ngực, và về bộ máy thần kinh kiểm soát bộ phận bơm của lồng ngực có thể bị phức tạp hóa bởi tâm phế mạn.

Tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính (TAP Nhóm 4)

Biểu hiện điển hình của tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính (CTEPH) là khởi phát âm thầm của khó thở và các dấu hiệu liên quan đến TAP, thay vì có tiền sử gợi ý một hoặc nhiều đợt thuyên tắc phổi cấp tính đã biết. Có lẽ, vào thời điểm một bệnh nhân có biểu hiện CTEPH, các cục thuyên tắc đã xảy ra và được tổ chức hóa bằng xơ hóa trong nhiều tháng đến nhiều năm. Bởi vì các huyết khối mạn tính được tổ chức hóa và tái cấu trúc rộng rãi với các nguyên bào sợi và mô liên kết, chỉ riêng liệu pháp chống đông máu không phải là một liệu pháp hiệu quả. Trong hầu hết các trường hợp, các cục thuyên tắc huyết khối có tổ chức chủ yếu nằm trong các động mạch phổi lớn ở đoạn gần, gây tắc nghẽn đáng kể. Ở những bệnh nhân này, phẫu thuật cắt bỏ các huyết khối có tổ chức ở đoạn gần (phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch phổi) có thể là một lựa chọn điều trị khả thi và hiệu quả cao. Gần đây hơn, nong động mạch phổi bằng bóng được sử dụng như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật trong một số trường hợp. Ở những bệnh nhân khác, có sự tắc nghẽn do thuyên tắc huyết khối lan rộng ở các mạch máu nhỏ hơn, không thể tiếp cận được. Mặc dù loại tắc nghẽn mạch máu nhỏ này thường được cho là kết quả của nhiều cục thuyên tắc phổi nhỏ, huyết khối nguyên phát của vi mạch—có lẽ thứ phát sau tổn thương nội mô—cũng đã được đề xuất là có vai trò. Đối với dạng thuyên tắc huyết khối phổi mạn tính ở mạch máu nhỏ hoặc vi mạch, điều trị bao gồm chống đông máu và các thuốc tương tự như những thuốc được sử dụng cho IPAH.

Tăng áp phổi với các cơ chế đa yếu tố chưa rõ ràng (TAP Nhóm 5)

Một nhóm các bệnh khác nhau được liệt kê trong Bảng 14.2 dưới Nhóm 5 có thể liên quan đến TAP. Rối loạn phổ biến nhất trong nhóm này là bệnh sarcoidosis. Các cơ chế cơ bản gây ra TAP trong các rối loạn này không hoàn toàn rõ ràng và thường được cho là đa yếu tố.

TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỀ XUẤT

Tổng quan Chung

Dweik, R. A., Rounds, S., Erzurum, S. C., Archer, S., Fagan, K., Hassoun, P. M., et al. (2014). An official American Thoracic Society statement: Pulmonary hypertension phenotypes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 189, 345–355.

Frost, A., Badesch, D., Gibbs, J. S. R., Gopalan, D., Khanna, D., Manes, A., et al. (2019). Diagnosis of pulmonary hypertension. European Respiratory Journal, 53, 1801904.

Galiè, N., Humbert, M., Vachiery, J. L., Gibbs, S., Lang, I., Torbicki, A., et al. (2015). 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). European Respiratory Journal, 46, 903–975.

Hassoun, P. M. (2021). Pulmonary arterial hypertension. New England Journal of Medicine, 385, 2361–2376.

Humbert, M., Guignabert, C., Bonnet, S., Dorfmüller, P., Klinger, J. R., Nicolls, M. R., et al. (2019). Pathology and pathobiology of pulmonary hypertension: State of the art and research perspectives. European Respiratory Journal, 53, 1801887.

Morrell, N. W., Aldred, M. A., Chung, W. K., Elliott, C. G., Nichols, W. C., Soubrier, F., et al. (2019). Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. European Respiratory Journal, 53, 1801899.

Poch, D., & Mandel, J. (2021). In the clinic. Pulmonary hypertension. Annals of Internal Medicine, 174, ITC49-ITC64.

Remy-Jardin, M., Ryerson, C. J., Schiebler, M. L., Leung, A. N. C., Wild, J. M., Hoeper, M. M., et al. (2021). Imaging of pulmonary hypertension in adults: A position paper from the Fleischner Society. European Respiratory Journal, 57, 2004455.

Simonneau, G., Montani, D., Celermajer, D. S., Denton, C. P., Gatzoulis, M. A., Krowka, M., et al. (2019). Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. European Respiratory Journal, 53, 1801913.

Tăng Áp lực Động mạch Phổi và Các Bệnh lý Liên quan

Chaisson, N. F., & Hassoun, P. M. (2013). Systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Chest, 144, 1346–1356.

Chan, S. Y., & Loscalzo, J. (2008). Pathogenic mechanisms of pulmonary arterial hypertension. Journal of Molecular and Cellular Cardiology, 44, 14–30.

D’Alto, M., & Diller, G. P. (2014). Pulmonary hypertension in adults with congenital heart disease and Eisenmenger syndrome: Current advanced management strategies. Heart, 100, 1322–1328.

Davies, R. J., & Morrell, N. W. (2008). Molecular mechanisms of pulmonary arterial hypertension: Role of mutations in the bone morphogenetic protein type II receptor. Chest, 134, 1271–1277.

Tăng Áp lực Động mạch Phổi Liên quan đến Bệnh Phổi

Behr, J., & Ryu, J. H. (2008). Pulmonary hypertension in interstitial lung disease. European Respiratory Journal, 31, 1357–1367.

Chaouat, A., Naeije, R., & Weitzenblum, E. (2008). Pulmonary hypertension in COPD. European Respiratory Journal, 32, 1371–1385.

Haran, S., Elia, D., & Humbert, M. (2018). Pulmonary hypertension in parenchymal lung diseases: Any future for new therapies? Chest, 153, 217–223.

Klinger, J. R. (2016). Group III Pulmonary hypertension: Pulmonary hypertension associated with lung disease: Epidemiology, pathophysiology, and treatments. Cardiology Clinics, 34, 413–433.

Poor, H. D., Girgis, R., & Studer, S. M. (2012). World Health Organization group III pulmonary hypertension. Progress in Cardiovascular Diseases, 55, 119–127.

Seeger, W., Adir, Y., Barberà, J. A., Champion, H., Coghlan, J. G., Cottin, V., et al. (2013). Pulmonary hypertension in chronic lung diseases. Journal of the American College of Cardiology, 62(Suppl. 25), D109–D116.

Shlobin, O. A., Brown, A. W., & Nathan, S. D. (2017). Pulmonary hypertension in diffuse parenchymal lung diseases. Chest, 151, 204–214.

Singh, I., Ma, K. C., & Berlin, D. A. (2016). Pathophysiology of pulmonary hypertension in chronic parenchymal lung disease. American Journal of Medicine, 129, 366–371.

Tăng Áp lực Động mạch Phổi Thuyên tắc Mạn tính

Delcroix, M., Torbicki, A., Gopalan, D., Sitbon, O., Klok, F. A., Lang, I., et al. (2021). ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. European Respiratory Journal, 57, 2002828.

Kim, N. H., Delcroix, M., Jenkins, D. P., Channick, R., Dartevelle, P., Jansa, P., et al. (2013). Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology, 62(Suppl. 25), D92–D99.

Lang, I. M., & Madani, M. (2014). Update on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation, 130, 508–518.

Piazza, G., & Goldhaber, S. Z. (2011). Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. New England Journal of Medicine, 364, 351–360.

Tăng Áp lực Động mạch Phổi Liên quan đến Bệnh Tim Trái

Guazzi, M., & Labate, V. (2016). Group 2 PH: Medical therapy. Progress in Cardiovascular Diseases, 59, 71–77.

Naeije, R., & D’Alto, M. (2016). The diagnostic challenge of group 2 pulmonary hypertension. Progress in Cardiovascular Diseases, 59, 22–29.

Opitz, C. F., Hoeper, M. M., Gibbs, J. S., Kaemmerer, H., Pepke-Zaba, J., Coghlan, J. G., et al. (2016). Pre-capillary, combined, and post-capillary pulmonary hypertension: A pathophysiological continuum. Journal of the American College of Cardiology, 68, 368–378.

Tăng Áp lực Động mạch Phổi Liên quan đến Cơ chế Đa yếu tố

Baughman, R. P. (2007). Pulmonary hypertension associated with sarcoidosis. Arthritis Research and Therapy, 9(Suppl. 2), S8.

Golbin, J. M., Somers, V. K., & Caples, S. M. (2008). Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease, and pulmonary hypertension. Proceedings of the American Thoracic Society, 5, 200–206.

Gordeuk, V. R., Castro, O. L., & Machado, R. F. (2016). Pathophysiology and treatment of pulmonary hypertension in sickle cell disease. Blood, 127, 820–828.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT

Chương 14. Tăng áp lực động mạch phổi