Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 7. Các bệnh lý đường thở hỗn hợp

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải Tiếng Việt: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 7: CÁC BỆNH LÝ ĐƯỜNG THỞ HỖN HỢP

Miscellaneous airway diseases
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 7, 107-118

MỤC LỤC CHƯƠNG

Chương này đề cập đến một số rối loạn ảnh hưởng đến đường thở, được lựa chọn dựa trên tầm quan trọng về mặt lâm sàng hoặc sinh lý bệnh. Rối loạn đầu tiên, giãn phế quản, được định nghĩa bởi những thay đổi cấu trúc mạn tính của đường thở, thường là hậu quả của nhiễm trùng đường hô hấp trước đó và/hoặc một loạt các tình trạng bệnh nền khác. Rối loạn thứ hai, bệnh xơ nang, là một bệnh di truyền thường biểu hiện đầu tiên ở thời thơ ấu và đáng chú ý vì những hậu quả lâm sàng nghiêm trọng sau đó. Cuối cùng, các bất thường của đường hô hấp trên (mà trong phạm vi chương này bao gồm đường thở từ khí quản trở lên) được thảo luận ngắn gọn để giúp người đọc làm quen với các nguyên tắc sinh lý cho phép phát hiện các rối loạn này.

GIÃN PHẾ QUẢN

Giãn phế quản là tình trạng giãn không hồi phục của đường thở do sự phá hủy thành đường thở bởi quá trình viêm. Bởi vì yếu tố nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng, yếu tố khởi phát quá trình viêm phá hủy, nên vùng bị giãn phế quản phụ thuộc vào vị trí và mức độ của nhiễm trùng nền. Trong một số trường hợp, giãn phế quản chỉ khu trú ở một vùng cụ thể của phổi. Trong các trường hợp khác, quá trình này ảnh hưởng đến nhiều hơn một khu vực hoặc thậm chí lan tỏa, ảnh hưởng đến một phần lớn của cả hai phổi.

Nguyên nhân và Cơ chế bệnh sinh

Nhiễm trùng và suy giảm dẫn lưu (thường do tắc nghẽn) là hai vấn đề cơ bản góp phần vào sự phát triển của các đường thở bị giãn hoặc giãn phế quản. Các nhiễm trùng gây bệnh có thể do virus hoặc vi khuẩn. Cho đến giữa thế kỷ 20 ở các quốc gia phát triển, viêm phổi do sởi và ho gà là những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp phổ biến dẫn đến giãn phế quản. Hiện nay, một loạt các nhiễm trùng virus và vi khuẩn khác thường có liên quan; các ví dụ quan trọng là lao và phức hợp Mycobacterium avium.

Đôi khi, tình trạng viêm do quá mẫn với các sinh vật nấm là nguyên nhân cơ bản, như trong bệnh giãn phế quản phổi dị ứng do Aspergillus. Tình trạng này, hầu như chỉ gặp ở những bệnh nhân bị hen suyễn hoặc xơ nang rõ rệt trên lâm sàng, được đặc trưng bởi sự xâm chiếm của các sinh vật Aspergillus trong đường thở, cùng với các nút nhầy dày và giãn phế quản ở các đường thở tương đối gần.

Nhiễm trùng trước đó, tắc nghẽn, hoặc cả hai là những vấn đề phổ biến nhất dẫn đến giãn phế quản. Khi một đường thở bị tắc nghẽn, một nhiễm trùng bội nhiễm có khả năng phát triển phía sau chỗ tắc, gây tổn thương thành đường thở và dẫn đến giãn phế quản. Các khối u phát triển chậm, chất nhầy đặc hoặc dị vật thường gây tắc nghẽn phế quản dẫn đến giãn phế quản. Như sẽ được mô tả sau trong chương này, khả năng làm sạch chất nhầy đặc kém cũng như suy giảm hệ thống phòng thủ kháng khuẩn là những yếu tố làm cho giãn phế quản trở thành một hậu quả quan trọng của bệnh xơ nang.

Một yếu tố đóng vai trò ở một số bệnh nhân là khiếm khuyết trong khả năng của đường thở tự làm sạch hoặc tự bảo vệ chống lại các mầm bệnh vi khuẩn (xem Chương 22). Khiếm khuyết như vậy khiến một người dễ bị nhiễm trùng tái phát và cuối cùng dẫn đến giãn đường thở và giãn phế quản. Bất thường này có thể liên quan đến suy giảm miễn dịch dịch thể và sản xuất không đủ kháng thể (giảm gammaglobulin máu) hoặc chức năng bạch cầu khiếm khuyết. Một nguyên nhân tiềm tàng khác là rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát, trong đó rối loạn chức năng lông chuyển làm suy giảm khả năng của lớp màng lông chuyển lót đường thở trong việc làm sạch vi khuẩn và bảo vệ đường thở chống lại nhiễm trùng. Rối loạn chức năng lông chuyển không chỉ giới hạn ở các đường thở dưới; nó còn ảnh hưởng đến niêm mạc mũi và ở nam giới, có thể ảnh hưởng đến khả năng vận động của tinh trùng và do đó ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Về mặt bệnh học, các cánh tay dynein là một đặc điểm đặc trưng của siêu cấu trúc lông chuyển thường bị thiếu trong rối loạn này. Một hội chứng cụ thể liên quan đến giãn phế quản và rối loạn chức năng lông chuyển là hội chứng Kartagener, bao gồm bộ ba viêm xoang, giãn phế quản và đảo ngược phủ tạng (thường được phát hiện do có tình trạng tim lệch phải) (Hình 7.1).

Dù nguyên nhân cơ bản là gì, một “vòng luẩn quẩn” các sự kiện đã được đề xuất để giải thích sự tiến triển và tiềm năng diễn tiến của bệnh. Vòng luẩn quẩn này bắt đầu bằng nhiễm trùng hoặc một tổn thương khác đối với thành đường thở dẫn đến phản ứng viêm, gây ra những thay đổi cấu trúc thành đường thở và suy giảm khả năng thanh thải chất nhầy, điều này sau đó tạo điều kiện cho nhiễm trùng, viêm nhiễm tiếp diễn hoặc tiến triển, và duy trì vòng luẩn quẩn. Các bất thường về cấu trúc và chức năng của lông chuyển có thể dẫn đến nhiễm trùng tái phát và giãn phế quản.

Hình 7.1AB. Hình ảnh ngực của một bệnh nhân mắc hội chứng Kartagener, cho thấy tình trạng tim lệch phải và giãn phế quản. A, X-quang ngực thẳng sau-trước (PA). Lưu ý chữ “L” ở phía trên hình ảnh, xác định bên trái của lồng ngực và chứng tỏ rằng tim nằm ở phía đối diện (bên phải). B, Lát cắt vành từ phim chụp CT ngực. Ngoài tim lệch phải, có thể dễ dàng nhìn thấy nhiều đường thở bị giãn.

Các mạch máu từ tuần hoàn động mạch phế quản cung cấp cho vùng bị giãn phế quản thường là nguồn gây chảy máu và ho ra máu.

Giải phẫu bệnh

Đặc điểm bệnh học chính của giãn phế quản thể hiện rõ khi quan sát đại thể các đường thở, chúng bị giãn rõ rệt ở vùng bị ảnh hưởng (Hình 7.2). Ba dạng giãn cụ thể đã được mô tả: giãn phế quản hình trụ (xuất hiện dưới dạng sự mở rộng đồng đều của các đường thở bị ảnh hưởng), hình tràng hạt (có các đường thở giãn không đều giống như tĩnh mạch bị giãn), và hình túi (đặc trưng bởi sự mở rộng của các đường thở ngoại vi theo kiểu giống như quả bóng). Các thuật ngữ này được sử dụng khi mô tả các dạng trên hình ảnh X-quang nhưng không có liên quan về mặt lâm sàng. Các đường thở bị giãn thường chứa một lượng lớn chất tiết có thể có mủ rõ rệt.

Có thể thấy các thay đổi vi thể của thành phế quản, bao gồm loét biểu mô và chuyển sản vảy, cũng như sự xâm nhập của các tế bào viêm (cả lympho bào và bạch cầu trung tính) trong niêm mạc và dưới niêm mạc. Do những thay đổi viêm dữ dội trong thành phế quản, nguồn cung cấp máu, được cung cấp bởi các động mạch phế quản, tăng lên. Các động mạch này to ra và tăng số lượng, và các chỗ nối mới có thể hình thành giữa tuần hoàn động mạch phế quản và động mạch phổi. Sự ăn mòn do viêm hoặc chấn thương cơ học tại vị trí của những thay đổi mạch máu này thường là nguyên nhân gây ra tình trạng ho ra máu thường thấy ở bệnh nhân giãn phế quản.

Bệnh lý đồng thời ở phần còn lại của cây khí phế quản là phổ biến. Các khu vực giãn phế quản khác có thể hiện diện, hoặc có thể thấy các thay đổi chung của viêm phế quản mạn tính (xem Chương 6).

Hình 7.2 Mẫu bệnh phẩm phổi được phẫu thuật cắt bỏ cho thấy tình trạng giãn phế quản lan rộng. Một số đường thở bị giãn đại thể chứa một lượng lớn chất nhầy và mủ.

Sinh lý bệnh

Sau khi các đường thở đã bị giãn không hồi phục, cơ chế phòng vệ chống nhiễm trùng của chúng bị rối loạn. Hoạt động đẩy bình thường của lông chuyển trong khu vực bị ảnh hưởng bị mất đi, ngay cả khi nó còn nguyên vẹn trước khi phát triển giãn phế quản. Vi khuẩn xâm chiếm các đường thở bị mở rộng, và chất tiết đọng lại trong các túi giãn của bệnh nhân bị giãn phế quản dạng túi. Ho trở nên kém hiệu quả hơn nhiều trong việc làm sạch chất tiết do các đường thở dễ bị xẹp bất thường. Trong nhiều trường hợp, mối quan hệ được thiết lập giữa vi khuẩn xâm chiếm và vật chủ tương đối ổn định theo thời gian, nhưng diễn biến có thể bị ngắt quãng bởi các đợt cấp của nhiễm trùng đường thở.

Về mặt chức năng, bệnh nhân có một khu vực giãn phế quản khu trú không bị suy giảm ở cùng mức độ như bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn lan tỏa. Đo chức năng phổi có thể cho thấy ít hoặc không có bất thường nào một cách đáng ngạc nhiên. Khi có bất thường chức năng, chúng là kết quả của hoặc là giãn phế quản rộng liên quan đến một khu vực lớn của một hoặc cả hai phổi, hoặc là bệnh đường thở lan tỏa cùng tồn tại, chủ yếu là viêm phế quản mạn tính.

Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng nổi bật nhất ở bệnh nhân giãn phế quản thường là ho và sản xuất nhiều đờm. Đờm có thể có mủ và đặc quánh, và thường lượng đờm màu vàng hoặc xanh lá cây dồi dào làm bác sĩ nghi ngờ giãn phế quản. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân giãn phế quản đều có sản xuất đờm đáng kể. Ước tính có khoảng 10% đến 20% bệnh nhân không có sản xuất đờm nhiều; những bệnh nhân này được cho là bị giãn phế quản “khô”.

Triệu chứng thường gặp khác ở bệnh nhân giãn phế quản là ho ra máu, có thể ồ ạt và đe dọa tính mạng. Tuần hoàn động mạch phế quản phì đại đến khu vực bị ảnh hưởng là nguyên nhân gây ra triệu chứng này trong hầu hết các trường hợp. Vì các động mạch phế quản là nhánh của động mạch chủ và do đó được tưới máu ở huyết áp hệ thống, nên chảy máu từ các mạch này có thể rất nhanh.

Khám thực thể bệnh nhân giãn phế quản có thể cho thấy ít bất thường, ngay cả trên khu vực bị ảnh hưởng. Khi có, các dấu hiệu bất thường, chẳng hạn như ran rít, ran nổ hoặc ran ngáy ở một khu vực khu trú, được nghe thấy. Ngón tay dùi trống thường được quan sát thấy. Mặc dù cơ chế không rõ ràng, ngón tay dùi trống được cho là có liên quan đến quá trình nung mủ mạn tính.

Việc trao đổi khí có bất thường ở những bệnh nhân này hay không thường phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng và sự hiện diện hay vắng mặt của viêm phế quản mạn tính nền. Với bệnh khu trú rõ ràng, cả Po2​ và Pco2​ có thể bình thường. Ở thái cực khác, bệnh nhân mắc bệnh nặng hơn có thể bị giảm oxy máu và tăng CO2 máu. Tâm phế mạn có thể phát triển sau đó.

Tiếp cận chẩn đoán

Chẩn đoán giãn phế quản thường được gợi ý bởi tiền sử sản xuất nhiều đờm, nhiễm trùng đường hô hấp thường xuyên, ho ra máu, hoặc cả ba. X-quang ngực thường cho thấy các bất thường không đặc hiệu ở khu vực bị ảnh hưởng. Phim X-quang có thể cho thấy một khu vực tăng đậm độ, các mạch máu tập trung, hoặc bóng “hình nhẫn” tương ứng với các đường thở bị giãn hoặc dạng túi. Tuy nhiên, không có dấu hiệu nào trên phim X-quang thông thường được coi là chẩn đoán xác định giãn phế quản.

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) cung cấp chẩn đoán xác định và là thủ thuật ban đầu được sử dụng để xác định sự hiện diện, vị trí và mức độ của giãn phế quản (Hình 7.3). HRCT (với các lát cắt dày 1-2 mm) cung cấp chi tiết tuyệt vời và đặc biệt hữu ích để phát hiện giãn phế quản tinh vi. Trước đây, chẩn đoán xác định phụ thuộc vào chụp phế quản cản quang, một thủ thuật X-quang trong đó vật liệu cản quang được hít vào để phác thảo một phần của cây khí phế quản (Hình 7.4). Thủ thuật này không thoải mái, có thể gây co thắt phế quản và hiện không còn được thực hiện.

Xét nghiệm đờm tìm vi sinh vật có thể hữu ích, đặc biệt là trong đợt cấp của bệnh. Bệnh nhân giãn phế quản thường bị xâm chiếm và nhiễm Pseudomonas aeruginosa hoặc mycobacteria không lao (xem Chương 25), và việc tìm thấy những mầm bệnh tương đối hiếm gặp này có thể là một manh mối cho sự hiện diện của giãn phế quản tiềm ẩn. Các ảnh hưởng của giãn phế quản đối với đánh giá chức năng đã được thảo luận trong các phần về sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng.

Hình 7.3 Phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của giãn phế quản cho thấy các đường thở bị giãn ở cả hai thùy dưới và ở thùy lưỡi. Khi nhìn ở mặt cắt ngang, các đường thở bị giãn có dạng hình nhẫn.

Hình 7.4 Phim chụp phế quản cản quang của bệnh nhân bị giãn phế quản dạng túi lan rộng, chủ yếu ở thùy trên bên phải.

Điều trị

Ba khía cạnh chính của điều trị giãn phế quản là kiểm soát nhiễm trùng, huy động và làm sạch chất tiết đường thở, và ức chế phản ứng viêm. Thuốc giãn phế quản cũng thường được sử dụng ở những bệnh nhân có bằng chứng chức năng về tắc nghẽn luồng khí.

Kháng sinh để kiểm soát nhiễm trùng được sử dụng và phụ thuộc vào các sinh vật cụ thể được cấy từ đường thở. Bệnh nhân thường được điều trị trong đợt cấp của bệnh (tức là khi số lượng hoặc hình dạng của đờm thay đổi rõ rệt). Ngoài ra, một số bệnh nhân cũng được điều trị kháng sinh một cách mạn tính hơn hoặc ngắt quãng nhằm mục đích ức chế hoặc thậm chí tiêu diệt vi khuẩn xâm chiếm, với ý định giảm triệu chứng và các đợt cấp. Các thuốc uống thường có hiệu quả chống lại nhiều chủng Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae thường được sử dụng ở những bệnh nhân giãn phế quản mà Pseudomonas aeruginosa chưa trở thành vấn đề. Khi những bệnh nhân này bị nhiễm vi khuẩn Pseudomonas, việc điều trị thường khó khăn hơn. Tobramycin dạng hít đôi khi được sử dụng để ức chế sự phát triển của Pseudomonas và các sinh vật Gram âm khác. Liệu pháp kháng sinh đường tiêm với một hoặc hai loại kháng sinh có hoạt tính chống Pseudomonas thường được sử dụng, đặc biệt là trong các đợt cấp. Các fluoroquinolon đường uống như ciprofloxacin có thể hữu ích như một phương pháp thay thế cho kháng sinh đường tiêm để điều trị nhiễm trùng Pseudomonas, nhưng sự phát triển đề kháng với nhóm kháng sinh này là phổ biến. Nhiễm trùng với mycobacteria không lao như phức hợp M. avium có thể cần điều trị kéo dài với nhiều loại thuốc (xem Chương 25). Cũng như đối với bệnh nhân mắc các bệnh phổi mạn tính khác, vắc-xin phế cầu khuẩn, SARS-CoV-2 và cúm mùa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân giãn phế quản.

Vật lý trị liệu lồng ngực và tư thế để dẫn lưu chất tiết tốt hơn (dẫn lưu tư thế), thường đi trước bởi việc hít sương muối ưu trương, thường được sử dụng cho những bệnh nhân có nhiều đờm. Ngoài ra, các thiết bị làm sạch chất nhầy cung cấp áp lực dương dao động trong khi thở ra, áo vest bơm hơi, hoặc máy rung cơ học trên ngực thường được sử dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc làm sạch chất tiết. Deoxyribonuclease (DNase) dạng hít đã được sử dụng để giảm độ nhớt của dịch tiết phổi ở bệnh nhân xơ nang (xem phần về bệnh xơ nang) nhưng chưa được chứng minh là có hiệu quả trong bệnh giãn phế quản do các nguyên nhân khác.

Do viêm đường thở đang diễn ra là một đặc điểm quan trọng của giãn phế quản, có rất nhiều sự quan tâm đến điều trị chống viêm. Cả thuốc corticosteroid đường uống và dạng hít đã được nghiên cứu, nhưng các nghiên cứu lớn không ủng hộ việc sử dụng thường quy của chúng. Macrolide đường uống (ví dụ, azithromycin) ngày càng được sử dụng trong bệnh giãn phế quản vì các tác dụng chống viêm và điều hòa miễn dịch có thể được cho là do macrolide khi dùng dài hạn ở liều thấp. Các nghiên cứu đã chứng minh sự giảm đáng kể các đợt cấp ở những bệnh nhân được điều trị bằng macrolide mạn tính, mặc dù có khả năng xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc do sử dụng kháng sinh dài hạn và nguy cơ tác dụng phụ trên tim do kéo dài khoảng QT. Các phương pháp tiếp cận mục tiêu hơn đối với các can thiệp chống viêm đang được nghiên cứu, nhưng chưa có phương pháp nào được chứng minh là an toàn và hiệu quả.

Điều trị phẫu thuật với việc cắt bỏ khu vực bị bệnh là không thường xuyên. Trước đây, phẫu thuật được sử dụng cho nhiều bệnh nhân bị giãn phế quản khu trú. Do liệu pháp nội khoa thường có hiệu quả trong việc hạn chế các triệu chứng và suy giảm chức năng, việc cắt bỏ một khu vực bị bệnh riêng biệt hiện nay được thực hiện không thường xuyên. Phẫu thuật được dành cho những bệnh nhân được chọn lọc có các triệu chứng đáng kể được kiểm soát kém do một khu vực khu trú duy nhất và không có các khu vực giãn phế quản khác hoặc bằng chứng đáng kể về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lan tỏa.

BỆNH XƠ NANG

Bệnh xơ nang, một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường ảnh hưởng đến tất cả các chủng tộc và dân tộc, là bệnh di truyền gây tử vong phổ biến nhất ở những người gốc châu Âu. Một cuộc khảo sát dịch tễ học về bệnh xơ nang ở Hoa Kỳ cho thấy tần suất ở trẻ sơ sinh là khoảng 1 trên 3200 người da trắng, 1 trên 9200 người gốc Tây Ban Nha, 1 trên 11.000 người Mỹ bản địa, 1 trên 15.000 người Mỹ gốc Phi và 1 trên 30.000 người Mỹ gốc Á. Các biểu hiện của bệnh thường được thấy ở thời thơ ấu, mặc dù ngày càng có nhiều trường hợp được nhận ra ở người lớn, và trẻ em mắc bệnh đang sống lâu hơn đến tuổi trưởng thành. Bệnh cảnh lâm sàng bị chi phối bởi bệnh phổi nặng và suy tụy do các chất tiết đặc và dính do các tuyến ngoại tiết tạo ra.

Nguyên nhân và Cơ chế bệnh sinh

Bệnh xơ nang gây ra bởi các đột biến trong gen mã hóa cho protein điều hòa dẫn truyền qua màng của bệnh xơ nang (CFTR) gồm 1480 axit amin, nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 7. Là một thành viên của siêu họ protein vận chuyển cassette liên kết với adenosine triphosphate (ATP), CFTR là một kênh ion biểu mô có vai trò cực kỳ quan trọng trong việc điều hòa sự hấp thu và bài tiết clo, natri, bicarbonat và nước.

Các đột biến CFTR được phân thành sáu loại khác nhau tùy theo bất thường về chức năng hoặc quá trình xử lý protein (Bảng 7.1). Các khiếm khuyết cụ thể trong mỗi loại là mục tiêu tiềm năng cho các phương pháp điều trị khác nhau (xem phần Điều trị).

Đột biến phổ biến nhất gây ra bệnh xơ nang, ΔF508, là một sự mất ba nucleotide gây ra thiếu một gốc phenylalanine ở vị trí 508. Đột biến ΔF508 làm cho protein bị gấp sai và bị giữ lại trong lưới nội chất. Bất kể đột biến gây bệnh là gì, sự thiếu hụt về số lượng hoặc chức năng của CFTR dẫn đến giảm bài tiết clo vào đường thở và tăng tái hấp thu natri từ dịch tiết đường thở. Do sự di chuyển của nước theo nồng độ ion, sự giảm natri và clo trong lớp dịch bao phủ bề mặt đường thở dẫn đến bề mặt đường thở bị mất nước, dịch nhầy nhớt và suy giảm khả năng thanh thải nhầy-lông chuyển. CFTR bị khiếm khuyết cũng dẫn đến giảm bài tiết bicarbonate vào đường thở, dẫn đến độ pH thấp hơn trong lớp chất nhầy và suy giảm khả năng diệt khuẩn. Mặc dù đột biến ΔF508 đồng hợp tử (tức là hai bản sao) gây ra khoảng 50% các trường hợp xơ nang, nhưng ít nhất một alen với đột biến ΔF508, khi kết hợp với một alen bất thường khác, có mặt trong khoảng 90% các trường hợp. Cho đến nay, hơn 2000 đột biến xơ nang khác nhau đã được xác định.

Hai hậu quả chính của chức năng CFTR bất thường chịu trách nhiệm cho các biểu hiện lâm sàng của bệnh xơ nang. Hậu quả thứ nhất liên quan đến chất lượng của các chất tiết do các tuyến ngoại tiết khác nhau tạo ra, chúng đặc và dính và làm tắc nghẽn các ống mà chúng thường được đổ vào (đặc biệt là đường thở và ống tụy). Thứ hai, do vận chuyển và tái hấp thu natri và clo bị gián đoạn dọc theo ống dẫn mồ hôi, mồ hôi do bệnh nhân bị ảnh hưởng tạo ra có nồng độ natri, clo và kali tăng cao. Thành phần điện giải bất thường của mồ hôi đã được chứng minh là rất quan trọng trong việc chẩn đoán rối loạn này.

BẢNG 7.1 Các loại đột biến của Protein điều hòa dẫn truyền qua màng của bệnh xơ nang

Các cơ chế mà CFTR bất thường dẫn đến tất cả các biểu hiện của bệnh vẫn chưa được hiểu hoàn toàn. Các chất tiết đặc, dính dường như đóng một vai trò chính, tạo điều kiện cho khó khăn trong việc loại bỏ vi khuẩn và gây nhiễm trùng đường thở mạn tính. Viêm và giải phóng các chất trung gian từ các tế bào viêm, đặc biệt là bạch cầu trung tính, không chỉ được kích hoạt bởi nhiễm trùng mạn tính mà còn có thể là kết quả của các bất thường trong hệ thống phòng thủ niêm mạc liên quan đến rối loạn chức năng CFTR. Ngoài ra, các thay đổi liên quan đến CFTR trong chuyển hóa axit béo của tế bào gây ra các bất thường trong kiểm soát viêm và tính nhạy cảm với nhiễm trùng cũng có thể góp phần. Các khác biệt di truyền khác, chẳng hạn như các biến thể trong gen yếu tố hoại tử khối u (TNF)-α và yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF)-β, dường như ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Giải phẫu bệnh

Các phát hiện bệnh học trong bệnh xơ nang là kết quả của sự tắc nghẽn các ống hoặc đường thở bởi các chất tiết dính và tình trạng viêm đi kèm. Trong tuyến tụy, tắc nghẽn các ống dẫn cuối cùng gây ra xơ hóa, teo các nang tuyến và các thay đổi dạng nang. Trong phổi, các nút nhầy dày xuất hiện trong đường thở, làm tắc nghẽn cả luồng không khí và sự dẫn lưu bình thường của cây khí phế quản. Giai đoạn đầu của bệnh, các thay đổi đường thở chủ yếu được tìm thấy ở các tiểu phế quản, bị tắc và bịt kín bởi các chất tiết. Sau đó, các phát hiện lan rộng hơn. Sự xâm chiếm của vi khuẩn và đôi khi là nấm trong đường thở và nhiễm trùng thứ phát xảy ra, đi kèm với sự xâm nhập chủ yếu của bạch cầu trung tính. Các vùng viêm phổi bội nhiễm xuất hiện, và có thể tìm thấy giãn phế quản rõ rệt và các vùng hình thành áp xe.

Sinh lý bệnh

Trong tuyến tụy, quá trình bệnh lý dẫn đến suy tụy ngoại tiết, với tiêu hóa kém và hấp thu kém các chất dinh dưỡng, đặc biệt là chất béo và các vitamin tan trong chất béo A, D, E và K. Đái tháo đường do phá hủy các tế bào tiểu đảo có thể phát triển ở các giai đoạn sau. Trong phổi, vấn đề chính là các đợt nhiễm trùng khí phế quản tái phát và giãn phế quản do tắc nghẽn phế quản và vận chuyển nhầy-lông chuyển bị lỗi. Ngoài ra, có bằng chứng cho thấy đột biến CFTR góp phần vào nhiễm trùng đường thở bằng cách thay đổi sự gắn kết và thanh thải vi sinh vật bởi các tế bào biểu mô đường thở, và nồng độ clo thay đổi của dịch đường thở dường như làm suy giảm hoạt động của các peptide kháng khuẩn (đặc biệt là human β-defensin-1). Các sinh vật chính cuối cùng xâm chiếm đường thở là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia và Burkholderia cepacia. Khó khăn với các sinh vật này dường như hoàn toàn là kết quả của các cơ chế phòng vệ tại chỗ (đường thở); hệ thống miễn dịch dịch thể (tức là khả năng hình thành kháng thể) dường như còn nguyên vẹn.

Do tắc nghẽn đường thở, các thay đổi chức năng đặc trưng của bệnh đường thở tắc nghẽn và bẫy khí phát triển và có thể được theo dõi theo chiều dọc bằng xét nghiệm chức năng phổi. Bệnh nhân cũng biểu hiện bất tương hợp thông khí-tưới máu, giảm oxy máu (đôi khi có ứ CO2), tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn.

Đặc điểm lâm sàng

Khoảng 10% đến 20% bệnh nhân xơ nang phát triển vấn đề lâm sàng đầu tiên trong giai đoạn sơ sinh, biểu hiện dưới dạng tắc ruột với phân su đặc (chất chứa trong ruột của trẻ sơ sinh bao gồm nước ối đã nuốt). Sự tắc nghẽn này được gọi là tắc ruột do phân su. Phần còn lại của bệnh nhân thường có biểu hiện ở thời thơ ấu, biểu hiện dưới dạng suy tụy, nhiễm trùng phế quản tái phát, hoặc cả hai. Đôi khi, bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu khi họ là người lớn. Hầu hết tất cả nam giới mắc bệnh đều vô sinh do không có ống dẫn tinh hai bên bẩm sinh. Phụ nữ có khả năng sinh sản giảm do chất nhầy cổ tử cung đặc bất thường cũng như suy dinh dưỡng, thường có ở một mức độ nào đó.

Khám thực thể bệnh nhân xơ nang cho thấy các dấu hiệu được mong đợi với tắc nghẽn luồng khí nặng và tắc nghẽn đường thở do chất tiết. Ran rít và ran nổ thô hoặc ran ngáy xảy ra thường xuyên, và ngón tay dùi trống là phổ biến.

Một số vấn đề có thể làm phức tạp diễn biến của bệnh xơ nang. Tràn khí màng phổi và ho ra máu, có thể ồ ạt, có thể đặt ra những thách thức lớn trong quản lý. Cuối cùng, suy hô hấp tiến triển và tâm phế mạn phát triển. Mặc dù hầu hết bệnh nhân được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc tốt đều sống đến tuổi trưởng thành, nhưng tuổi thọ của họ bị giảm đáng kể, với tuổi thọ trung bình hiện tại là khoảng 40 tuổi. Như đã lưu ý dưới đây, với sự ra đời gần đây của các loại thuốc điều biến CFTR, sự cải thiện về tuổi thọ được dự báo.

Hình 7.5 X-quang ngực thẳng sau-trước của bệnh nhân xơ nang cho thấy tăng đậm độ lan tỏa khắp cả hai phổi. Những phát hiện này đại diện cho những thay đổi xơ hóa và giãn phế quản rộng.

Tiếp cận chẩn đoán

Tại Hoa Kỳ và nhiều quốc gia ở châu Âu, tất cả trẻ sơ sinh hiện nay đều được sàng lọc bệnh xơ nang, dẫn đến chẩn đoán và can thiệp sớm hơn. Chẩn đoán xác định bệnh xơ nang được thực hiện bằng sự kết hợp của các đặc điểm lâm sàng tương thích và một trong những điều sau đây: (1) xác định các đột biến được biết là gây ra bệnh xơ nang trong cả hai gen CFTR, (2) các bất thường đặc trưng trong các phép đo chênh lệch điện thế niêm mạc mũi, hoặc (3) điện giải mồ hôi bất thường. Nồng độ natri, clo và kali tăng cao trong mồ hôi của những bệnh nhân này, và nồng độ clo trong mồ hôi lớn hơn 60 mEq/L thường được coi là chẩn đoán xác định. Chỉ những cá nhân đồng hợp tử với gen xơ nang mới thể hiện sự bất thường này; những người mang gen dị hợp tử có điện giải mồ hôi bình thường. Việc xác định người mang gen dị hợp tử (tức là người mang gen xơ nang) và phát hiện người đồng hợp tử trong tử cung là có thể với các kỹ thuật phân tích DNA hiện tại.

Phim X-quang ngực thường cho thấy sự gia tăng các đường vân và các dấu hiệu của giãn phế quản được mô tả trong phần trước (Hình 7.5). Bằng chứng về viêm phổi khu trú có thể được nhìn thấy trong quá trình diễn biến của bệnh.

Chẩn đoán bệnh xơ nang được thực hiện bằng cách chứng minh nồng độ clo trong mồ hôi tăng cao, một đột biến thủ phạm trong gen CFTR, hoặc chênh lệch điện thế bất thường trong niêm mạc mũi.

Đánh giá chức năng của những bệnh nhân này ở giai đoạn đầu của bệnh cho thấy bằng chứng tắc nghẽn các đường thở nhỏ. Khi bệnh tiến triển, bằng chứng về tắc nghẽn đường thở lan tỏa hơn (giảm thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây [FEV1], dung tích sống gắng sức [FVC], và tỷ lệ FEV1/FVC) và bẫy khí (tăng tỷ lệ thể tích cặn [RV]/tổng dung tích phổi [TLC]) được thấy. Độ đàn hồi của phổi thường được bảo tồn, và TLC thường nằm trong giới hạn bình thường. Vì những thay đổi dạng khí phế thũng thường không thấy ở bệnh nhân xơ nang và giao diện phế nang-mao mạch vẫn tương đối được bảo tồn, nên khả năng khuếch tán thường tương đối bình thường. Các giá trị khí máu động mạch thường cho thấy tình trạng giảm oxy máu, và tăng CO2 máu có thể thấy khi bệnh tiến triển.

Điều trị

Điều trị bệnh xơ nang đã tập trung vào việc giảm thiểu các hậu quả lâm sàng và quản lý các biến chứng khi chúng xảy ra. Ngoài việc tập trung bền vững vào dinh dưỡng đầy đủ, các nguyên tắc điều trị truyền thống tương tự như các nguyên tắc được sử dụng cho bệnh giãn phế quản do các nguyên nhân khác: dẫn lưu phế quản-phổi (sử dụng vật lý trị liệu lồng ngực và dẫn lưu tư thế, một thiết bị làm sạch chất nhầy, hoặc áo vest rung), kháng sinh và thuốc giãn phế quản. Các tác nhân được sử dụng để giảm độ nhớt của đờm dường như mang lại lợi ích ở một số bệnh nhân. Đặc biệt, vì DNA được giải phóng từ các tế bào viêm góp phần đáng kể vào độ nhớt của chất nhầy, việc hít recombinant DNase đã được sử dụng để phân hủy DNA, giảm độ nhớt của chất nhầy và cải thiện việc làm sạch chất tiết. Nước muối ưu trương dạng hít cũng có thể hữu ích như một chất làm loãng đờm. Kháng sinh macrolide đường uống như azithromycin có thể mang lại một số lợi ích được cho là liên quan đến tác dụng chống viêm của chúng hơn là đặc tính kháng khuẩn.

Gần đây, việc điều trị bệnh xơ nang đã được cách mạng hóa bởi sự phát triển của các loại thuốc cải thiện chức năng của CFTR bất thường ở hầu hết bệnh nhân, thường đến mức trong giới hạn bình thường. Các loại thuốc điều biến CFTR này, chẳng hạn như ivacaftor, tezacaftor và elexacaftor, có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp (tùy thuộc vào [các] đột biến cụ thể có mặt) để khôi phục chức năng CFTR bình thường và cải thiện các triệu chứng hô hấp, chức năng phổi, tình trạng dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống, thường với sự bình thường hóa của xét nghiệm clo trong mồ hôi.

Mặc dù các hình thức điều trị hiện tại đã cải thiện đáng kể tiên lượng trong bệnh xơ nang, nhưng diễn biến tự nhiên của bệnh hiện nay mà không có liệu pháp điều chỉnh bệnh vẫn là một trong những rối loạn chức năng phổi tiến triển và cuối cùng tử vong do bệnh hoặc các biến chứng của nó. Tuy nhiên, có rất nhiều lạc quan rằng việc giới thiệu các loại thuốc điều biến CFTR sớm hơn trong quá trình của bệnh, có lẽ ngay cả ở trẻ sơ sinh chưa có triệu chứng được xác định qua sàng lọc sơ sinh, có thể cải thiện đáng kể tiên lượng. Điều quan trọng, ngay cả ở người lớn mắc bệnh tiến triển đã xác định, số lượng các đợt cấp phổi và nhập viện có xu hướng giảm nhanh chóng sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc điều biến CFTR.

Ghép hai lá phổi có thể được xem xét cho bệnh xơ nang tiến triển. Mặc dù ban đầu lo ngại về các biến chứng nhiễm trùng do các bệnh nhiễm trùng xoang-phổi mạn tính có từ trước, kinh nghiệm với ghép hai lá phổi trong bệnh xơ nang cho thấy tỷ lệ sống sau ghép tương tự như của bệnh nhân có các chẩn đoán khác trải qua thủ thuật này. Thật không may, tỷ lệ sống trung bình sau khi ghép phổi trong bệnh xơ nang vẫn dưới 10 năm, nhấn mạnh rằng ghép tạng ở nhóm dân số trẻ này không thể được xem là một phương pháp chữa khỏi.

Việc xác định cơ sở di truyền cho bệnh ở phần lớn bệnh nhân đã làm dấy lên hy vọng rằng liệu pháp gen sẽ cung cấp một phương tiện để đảo ngược khiếm khuyết chính, cũng như sự bất thường đặc trưng trong bài tiết đường thở. Thật không may, sự nhiệt tình ban đầu đối với liệu pháp gen như một “phương pháp chữa trị” cho bệnh xơ nang đã bị giảm bớt bởi khó khăn trong việc tìm ra một phương pháp (vectơ) hiệu quả và không độc hại để đưa gen đến đường thở và đạt được sự biểu hiện đủ và bền vững của gen bình thường. Với việc điều chỉnh các bất thường vận chuyển ion bằng các chất điều biến CFTR như ivacaftor, bệnh xơ nang có thể trở thành một bệnh ứng cử viên kém tối ưu hơn cho các phương pháp điều trị bằng liệu pháp gen.

BỆNH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN

Các bệnh tắc nghẽn được xem xét cho đến nay chủ yếu ảnh hưởng đến các đường thở bên dưới carina chính—các phế quản và tiểu phế quản. Trái ngược với bệnh của các đường thở dưới này, một loạt các rối loạn khác ảnh hưởng đến hầu, thanh quản và khí quản và tạo ra cái được gọi là tắc nghẽn đường hô hấp trên. Thảo luận về các rối loạn này bao gồm một xem xét ngắn gọn về các yếu tố nguyên nhân đại diện và một số xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán. Đặc biệt, việc sử dụng vòng lặp lưu lượng-thể tích để xác định vị trí tắc nghẽn đường hô hấp trên được xem xét.

Nguyên nhân

Đường hô hấp trên có thể bị ảnh hưởng bởi các vấn đề cấp tính hoặc các vấn đề diễn biến bán cấp hoặc mạn tính. Trên cơ sở cấp tính, thanh quản có lẽ là khu vực chính dễ bị tắc nghẽn. Các nguyên nhân tiềm tàng bao gồm nhiễm trùng (viêm nắp thanh quản, thường do H. influenzae), tổn thương nhiệt và phù nề thanh quản do hít khói, hít phải dị vật, phù nề thanh quản do phản ứng dị ứng (phản vệ), hoặc chấn thương vật lý liên quan đến đặt nội khí quản.

Trên cơ sở mạn tính, đường hô hấp trên có thể bị tắc nghẽn một phần do phì đại amidan, do các khối u (đặc biệt là của khí quản), do hẹp khí quản (thường là kết quả của việc can thiệp vào khí quản trước đó), hoặc do liệt dây thanh. Nhuyễn khí quản, một tình trạng mạn tính khác có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải, được đặc trưng bởi sự mềm nhão của sụn nâng đỡ đường thở và dẫn đến hẹp đường hô hấp trên, đặc biệt là khi thở ra gắng sức. Thực thể ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, được xem xét thêm trong Chương 18, được đặc trưng bởi các đợt tắc nghẽn đường hô hấp trên tái phát trong khi ngủ, do các yếu tố giải phẫu và/hoặc kiểm soát bất thường của cơ đường hô hấp trên.

Sinh lý bệnh

Sức cản của một ống đối với luồng không khí thay đổi tỷ lệ nghịch với lũy thừa bậc bốn của bán kính; do đó, ngay cả những thay đổi nhỏ về kích thước đường thở cũng có thể tạo ra những thay đổi đáng kể về sức cản và công thở. Có ba loại sinh lý bệnh của tắc nghẽn đường hô hấp trên phụ thuộc vào độ cứng và vị trí của tắc nghẽn (trong lồng ngực so với ngoài lồng ngực). Tắc nghẽn cố định xảy ra khi đường thở bị ảnh hưởng bị hẹp một cách cứng nhắc, không có bất kỳ thay đổi nào về kích thước lòng ống trong chu kỳ hô hấp. Trong trường hợp này, hít vào và thở ra bị suy giảm ở mức độ như nhau, và tốc độ dòng khí được tạo ra trong khi hít vào về cơ bản giống hệt với tốc độ dòng khí trong khi thở ra.

Mặt khác, nếu đường kính đường thở thay đổi trong chu kỳ hô hấp, sự suy giảm lớn nhất đối với luồng không khí xảy ra khi đường kính đường thở nhỏ nhất. Loại tắc nghẽn này được gọi là tắc nghẽn thay đổi. Nếu tắc nghẽn nằm trong lồng ngực, những thay đổi về áp lực màng phổi trong chu kỳ hô hấp ảnh hưởng đến kích thước của đường thở và do đó ảnh hưởng đến mức độ tắc nghẽn. Trong khi thở ra gắng sức, áp lực màng phổi dương gây hẹp đường thở, làm cho tổn thương tắc nghẽn trở nên nghiêm trọng hơn. Ngược lại, trong khi hít vào, các đường thở tăng đường kính, và ảnh hưởng của tắc nghẽn một phần ít rõ rệt hơn (xem Hình 3.22). Vị trí và sự thay đổi theo hô hấp của tắc nghẽn đường hô hấp trên ảnh hưởng đến hình dạng của đường cong lưu lượng-thể tích và các dấu hiệu khi khám thực thể.

Ngược lại, nếu tắc nghẽn nằm trên mức lồng ngực (tức là ngoài lồng ngực), những thay đổi về áp lực màng phổi không được truyền trực tiếp đến đường thở đang xét. Thay vào đó, áp suất âm trong đường thở khi hít vào có xu hướng tạo ra hiệu ứng giống như chân không lên các đường thở trên ngoài lồng ngực, làm chúng hẹp lại và làm tăng tác dụng của bất kỳ tắc nghẽn một phần nào. Trong khi thở ra, áp lực được tạo ra bởi dòng khí từ các đường thở trong lồng ngực có xu hướng làm rộng các đường thở ngoài lồng ngực và giảm tác dụng thực của một tổn thương tắc nghẽn một phần (xem Hình 3.22).

Đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân bị tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể bị khó thở hoặc ho. Khi khám thực thể, họ có thể có bằng chứng về luồng khí đi qua các đường thở bị hẹp. Nếu tổn thương là thay đổi và trong lồng ngực, khó khăn chính với luồng không khí xảy ra trong khi thở ra, và bệnh nhân biểu hiện ran rít thở ra. Nếu tổn thương là thay đổi và ngoài lồng ngực, tắc nghẽn rõ rệt hơn trong khi hít vào, và bệnh nhân thường biểu hiện tiếng thở rít thì hít vào, một âm thanh hít vào liên tục, đơn âm, cao độ thường nghe rõ nhất trên khí quản. Với tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính, chẳng hạn như thấy khi hít phải dị vật, lo lắng và suy hô hấp thường rõ ràng, báo hiệu một tình trạng cấp cứu y tế. Ở những bệnh nhân bị viêm nắp thanh quản, suy hô hấp thường đi kèm với đau họng, thay đổi giọng nói, khó nuốt và chảy nước dãi.

Tiếp cận chẩn đoán

Trong việc đánh giá các rối loạn nghi ngờ của đường hô hấp trên, chẩn đoán hình ảnh và quan sát trực tiếp cung cấp thông tin hữu ích nhất về hình dạng đại thể của đường thở. X-quang cổ nghiêng hoặc chụp CT đường hô hấp trên có thể cho thấy vị trí, mức độ và đặc điểm của một tổn thương tắc nghẽn một phần. Chụp CT có thể cung cấp thông tin đặc biệt hữu ích bằng cách cung cấp một cái nhìn cắt ngang của các đường thở từ thanh quản xuống đến carina.

Quan sát trực tiếp đường hô hấp trên có thể được thực hiện bằng soi thanh quản hoặc soi phế quản, có thể cho thấy sự hiện diện của phù nề, liệt dây thanh, hoặc một tổn thương tắc nghẽn như khối u. Tuy nhiên, việc quan sát trực tiếp các đường thở bằng các kỹ thuật này có một số rủi ro. Dụng cụ được sử dụng chiếm một phần của đường thở đã bị tổn thương và có thể gây co thắt hoặc sưng đường thở làm tắc nghẽn thêm đường thở. Điều này đặc biệt đúng trong các trường hợp nghi ngờ viêm nắp thanh quản, trong đó không nên cố gắng quan sát trực tiếp trừ khi người khám đã chuẩn bị để thực hiện mở khí quản khẩn cấp.

Bởi vì các hậu quả chức năng của tắc nghẽn cố định so với tắc nghẽn thay đổi và tắc nghẽn ngoài lồng ngực so với trong lồng ngực là hoàn toàn khác nhau, đánh giá chức năng của bệnh nhân được cho là bị tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể hữu ích trong việc định lượng và xác định vị trí tắc nghẽn. Để nhận ra những khác biệt này, vòng lặp lưu lượng-thể tích và các nguyên tắc được thảo luận trong phần sinh lý bệnh phải được hiểu rõ. Loại đánh giá sinh lý này phù hợp với tắc nghẽn đường hô hấp trên mạn tính, không phù hợp với tắc nghẽn cấp tính đe dọa tính mạng.

Khi một tổn thương cố định gây ra tắc nghẽn tương đối nghiêm trọng, tốc độ dòng khí tối đa được tạo ra trong khi hít vào và thở ra gần như bằng nhau, và một “cao nguyên” đánh dấu cả phần hít vào và thở ra của đường cong lưu lượng-thể tích. Khi tổn thương là thay đổi, ảnh hưởng của tắc nghẽn phụ thuộc vào việc tổn thương là trong lồng ngực hay ngoài lồng ngực. Với tắc nghẽn trong lồng ngực, sự hẹp nghiêm trọng xảy ra trong khi thở ra, và phần thở ra của đường cong lưu lượng-thể tích hiển thị một cao nguyên. Với tắc nghẽn ngoài lồng ngực, phần thở ra của vòng lặp được bảo tồn, và phần hít vào hiển thị cao nguyên. Sơ đồ của các vòng lặp lưu lượng-thể tích được quan sát trong các loại tắc nghẽn đường hô hấp trên này được thể hiện trong Hình 3.23.

Điều trị

Bởi vì có nhiều loại rối loạn khác nhau dẫn đến tắc nghẽn đường hô hấp trên, việc điều trị thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào vấn đề cơ bản, đặc biệt là tính cấp tính và mức độ nghiêm trọng của nó. Trong tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính nặng, một thủ thuật khẩn cấp như đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có thể cần thiết để duy trì đường thở thông thoáng. Một thủ thuật như điều trị bằng laser qua nội soi phế quản hoặc đặt stent đường thở cũng có thể được sử dụng. Thảo luận về từng rối loạn và xem xét thêm về quản lý có thể được tìm thấy trong các sách giáo khoa khác và trong một số bài báo được liệt kê trong phần Tài liệu tham khảo đề xuất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỀ XUẤT

Giãn phế quản

Boucher, R. C. (2019). Muco-obstructive lung diseases. New England Journal of Medicine, 380, 1941–1953.

Chalmers, J. D., Chang, A. B., Chotirmall, S. H., Dhar, R., & McShane, P. J. (2018). Bronchiectasis. Nature Reviews Disease Primers, 4, 45.

Chalmers, J. D., & Chotirmall, S. H. (2018). Bronchiectasis: New therapies and new perspectives. Lancet Respiratory Medicine, 6, 715–726.

Chang, A. B., Fortescue, R., Grimwood, K., Alexopoulou, E., Bell, L., Boyd, J., et al. (2021). European Respiratory Society guidelines for the management of children and adolescents with bronchiectasis. European Respiratory Journal, 58, 2002990.

Gould, C. M., Freeman, A. F., & Olivier, K. N. (2012). Genetic causes of bronchiectasis. Clinics in Chest Medicine, 33, 249–263.

Hill, A. T., Sullivan, A. J., Chalmers, J. D., De Soyza, A., Elborn, S. J., Floto, A. R., et al. (2019). British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax, 74(Suppl. 1), 1–69.

Xơ nang

Cohen, T. S., & Prince, A. (2012). Cystic fibrosis: A mucosal immunodeficiency syndrome. Nature Medicine, 18, 509–519.

De Boeck, K., & Amaral, M. D. (2016). Progress in therapies for cystic fibrosis. Lancet Respiratory Medicine, 4, 662–674.

Elborn, J. S., Bell, S. C., Madge, S. L., Burgel, P. R., Castellani, C., Conway, S., et al. (2016). Report of the European Respiratory Society/European Cystic Fibrosis Society task force on the care of adults with cystic fibrosis. European Respiratory Journal, 47, 420–428.

Farrell, P. M., White, T. B., Ren, C. L., Hempstead, S. E., Accurso, F., Derichs, N., et al. (2017). Diagnosis of cystic fibrosis: Consensus guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation. Journal of Pediatrics, 181S, S4–S15.e1.

Gentzsch, M., & Mall, M. A. (2018). Ion channel modulators in cystic fibrosis. Chest, 154, 383–393.

Bệnh đường thở trên

Ernst, A., Feller-Kopman, D., Becker, H. D., & Mehta, A. C. (2004). Central airway obstruction. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 169, 1278–1297.

Eskander, A., de Almeida, J. R., & Irish, J. C. (2019). Acute upper airway obstruction. New England Journal of Medicine, 381, 1940–1949.

Gaissert, H. A., & Burns, J. (2010). The compromised airway: Tumors, strictures, and tracheomalacia. Surgical Clinics of North America, 90, 1065–1089.

Grenier, P. A., Beigelman-Aubry, C., & Brillet, P. Y. (2009). Nonneoplastic tracheal and bronchial stenoses. Radiologic Clinics of North America, 47, 243–260.

Wright, C. D. (2018). Tracheobronchomalacia and expiratory collapse of central airways. Thoracic Surgery Clinics, 28, 163–166.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ ANH – VIỆT. Chương 7: Bệnh lý đường thở hỗn hợp