[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 4. Nội soi Phế quản định vị điện từ

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 4: Nội soi phế quản định vị điện từ
Electromagnetic Navigation Bronchoscopy
Allen Cole Burks; Jason Akulian
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 4, 23-34

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Nội soi phế quản định vị điện từ (Electromagnetic navigation bronchoscopy – ENB) sử dụng một điện từ trường được tạo ra xung quanh bệnh nhân để phát hiện và hiển thị các thiết bị được theo dõi trong không gian bên trong từ trường, được chồng lên đường đi nội soi phế quản ảo ba chiều (3D), tức là một hệ thống theo dõi điện từ tích hợp trong nội soi phế quản định vị ảo. Sản phẩm cuối cùng là một biểu diễn ảo động, được theo dõi theo không gian và thời gian của thiết bị trong “bản đồ” giải phẫu dành riêng cho bệnh nhân đã được lập kế hoạch trước.

Tại Hoa Kỳ, có hai hệ thống ENB thương mại: SPiN Drive (VSPN, Veran Medical Technologies, St. Louis, MO, Hoa Kỳ), và superDimension/ILLUMISITE (iSD, Medtronic, Minneapolis, MN, Hoa Kỳ). Cả hai hệ thống đều yêu cầu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) lát mỏng với một quy trình cụ thể để lập kế hoạch các mục tiêu sinh thiết và chồng/khớp từ trường với giải phẫu trên phim CT. Có ba khác biệt chính giữa các hệ thống. Thứ nhất là việc hệ thống VSPN sử dụng hình ảnh CT thì hít vào và thở ra để thêm cổng hô hấp so với việc nín thở tĩnh ở thì hít vào (SD). Thứ hai là các thiết bị nào được theo dõi trong quá trình ENB (iSD – dẫn đường định vị được [locatable guide – LG] thông qua một kênh làm việc mở rộng [extended working channel – EWC]; VSPN – dụng cụ sinh thiết có đầu được theo dõi). Dẫn đường định vị được (LG) của SD tương tự như một đầu dò được theo dõi đi qua EWC. EWC được cung cấp với nhiều góc đầu khác nhau (45, 90 và 180 độ), cho phép khả năng điều hướng trong quá trình định vị. Khi đã đến tổn thương, EWC được khóa tại chỗ và LG được rút ra, cho phép sử dụng các dụng cụ sinh thiết ngoại vi để lấy mẫu tổn thương cần kiểm tra và/hoặc siêu âm nội soi phế quản đầu dò xuyên tâm (rEBUS) được sử dụng để xác nhận theo thời gian thực tổn thương mục tiêu. Mặc dù hệ thống VSPN gần đây đã giới thiệu phiên bản kết hợp LG/EWC của riêng mình, hiệu suất của nền tảng này dựa trên việc sử dụng các dụng cụ sinh thiết có đầu được theo dõi “luôn bật” (kìm, chổi và kim) cho phép dẫn đường nội soi phế quản trực tiếp và liên tục của dụng cụ sinh thiết. Sự khác biệt thứ ba giữa các hệ thống là tùy chọn tiếp cận qua da do VSPN cung cấp mà không có trên hệ thống iSD. Phương thức qua da sử dụng một điểm vào thành ngực được lập kế hoạch trước để cho phép một cây kim được theo dõi đi qua thành ngực và vào nhu mô phổi ngoại vi/tổn thương mục tiêu. Cả hai nền tảng đều sử dụng các hệ thống lập kế hoạch và phần mềm máy tính tương tự để tạo ra các bản tái tạo 4D của CT ngực bệnh nhân và cho phép nhắm mục tiêu tổn thương ngoại vi và xây dựng đường đi.

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

Hướng dẫn khuyến nghị rằng sinh thiết không phẫu thuật nên được thực hiện ở những bệnh nhân có nốt phổi không xác định >8 mm đường kính trong các tình huống sau:

• Khi xác suất tiền nghiệm của bệnh ác tính trên lâm sàng và kết quả hình ảnh không tương xứng.
• Khi xác suất tổng thể của bệnh ác tính từ thấp đến trung bình (~10%-60%).
• Nghi ngờ chẩn đoán lành tính, trong đó việc xác nhận chẩn đoán sẽ ảnh hưởng đến quyết định điều trị.
• Ở những bệnh nhân có nguy cơ ác tính cao mong muốn có bằng chứng sinh thiết về bệnh ác tính trước khi phẫu thuật.
• Ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, cần chẩn đoán trước khi bắt đầu xạ phẫu hoặc các liệu pháp triệt tiêu không phẫu thuật khác.
• Các nốt đặc một phần >8 mm đường kính, tồn tại dai dẳng khi theo dõi bằng hình ảnh học; dựa trên xác suất tiền nghiệm, các yếu tố nguy cơ phẫu thuật và sở thích của bệnh nhân.

Sinh thiết phổi ngoại vi có hướng dẫn của nội soi thường được ưu tiên hơn so với các phương pháp tiếp cận xuyên thành ngực ở những bệnh nhân có xác suất ác tính từ thấp đến trung bình kèm theo bệnh hạch bạch huyết trung thất hoặc rốn phổi có đường kính ≥1cm ở trục ngắn (bất kể độ hấp thu fludeoxyglucose [FDG] trên phim chụp cắt lớp phát xạ positron [PET] trong các hạch bạch huyết) do khả năng phân giai đoạn trung thất bằng chọc hút kim xuyên phế quản có hướng dẫn của EBUS (TBNAs, xem Chương 2) trong cùng một thủ thuật và một phiên gây mê.

Trang thiết bị cần thiết cho Nội soi phế quản định vị điện từ

Veran SPIN Drive

• Tấm theo dõi bệnh nhân Veran (vPad) được đặt trên ngực cùng bên với nốt cần quan tâm theo hình chữ T hoặc L (Hình 4.1)
• Yêu cầu về phim CT
  • Hình ảnh thì hít vào và thở ra
  • Độ dày và khoảng cách lát cắt: độ dày (0,75 mm), khoảng cách (0,5 mm)
• Máy tính trạm lập kế hoạch có cài đặt phần mềm SPIN Drive Planning và ổ USB
  • Có thể kết nối với mạng nội bộ để tải lên phim CT chuẩn DICOM hoặc có khả năng đọc CD-ROM/USB
• Ổ USB để chuyển kế hoạch thủ thuật sang Nền tảng định vị điện từ (EMN) SPIN Drive
• Dụng cụ có đầu được theo dõi luôn bật (Hình 4.2)
• Ống nội soi phế quản có kênh làm việc ít nhất 2 mm
• Đối với SPIN Perc
  • Bộ SPIN Perc
  • Kim sinh thiết 19 gauge (G) x 105 mm hoặc 155 mm có đầu được theo dõi luôn bật
  • Kim chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) 20G x 15 cm hoặc 20 cm
  • Súng sinh thiết 20G x 15 cm hoặc 20 cm

Hệ thống định vị superDimension/ILLUMISITE

• Yêu cầu về phim CT
  • Hình ảnh hít vào tối đa
  • Độ dày và khoảng cách lát cắt: độ dày (1,0-1,25 mm), khoảng cách (0,8-1,0 mm)
• Máy tính trạm lập kế hoạch có cài đặt phần mềm iSD Planning và ổ USB
  • Có thể kết nối với mạng nội bộ để tải lên phim CT chuẩn DICOM hoặc có khả năng đọc CD-ROM/USB
• Ổ USB để chuyển kế hoạch thủ thuật sang nền tảng ILLUMISITE
• Bộ tạo điện từ và bảng iSD
• Ống nội soi phế quản có kênh làm việc ít nhất 2,6 mm
• Kênh làm việc mở rộng ILLUMISITE (IEWC – độ gập góc 0, 45, 90 và 180 độ) (Hình 4.3)
• Dụng cụ sinh thiết
• Đối với công nghệ định vị bằng soi huỳnh quang
  • Bảng định vị (Fiducial board)
  • Máy soi huỳnh quang C-arm đủ tiêu chuẩn để sử dụng với hệ thống định vị (do đại diện dịch vụ kỹ thuật của Medtronic xác định)
    • Tạo một tệp cấu hình máy soi huỳnh quang được cài đặt trên hệ thống định vị để hiệu chỉnh biến dạng hình ảnh soi huỳnh quang, cho phép tái tạo lại thể tích 3D. Mỗi tệp là đặc trưng cho các thuộc tính hình học của từng máy soi huỳnh quang được sử dụng.
• Đặt điểm đánh dấu (fiducial) có hướng dẫn của ENB
  • Điểm đánh dấu (Fiducial markers) (ví dụ, xem Hình 4.4)
    • SuperLock – hạt vàng $0,8\times 3,5$ mm có gắn một dây nitinol 4 mm (Medtronic, Dublin, Ireland)
    • Visicoil – dây vàng thẳng $0,5\times 5$ mm (IBA Dosimetry, Bartlett, TN, Hoa Kỳ)
  • Sáp xương hoặc chất bôi trơn phẫu thuật
  • Đối với iSD:
    • Bộ dụng cụ đưa điểm đánh dấu iSD, hoặc
    • Chổi lấy tế bào
  • Đối với Veran SPIN:
    • Chổi lấy tế bào có đầu được theo dõi luôn bật, hoặc
    • Catheter tiếp cận/EWC SPIN với dây dẫn có đầu được theo dõi luôn bật

Hình 4.1 Ví dụ về vị trí đặt và xác nhận tấm theo dõi bệnh nhân Veran (vPad).*

Hình 4.2 Các dụng cụ có đầu được theo dõi luôn bật của Veran. (A) Kim tế bào học 21-G ANSO có đầu được theo dõi luôn bật. (B) Kim nitinol 22-G SPIN Flex ANSO có đầu được theo dõi luôn bật. (C) Kìm sinh thiết có đầu được theo dõi luôn bật. (D) Chổi có đầu được theo dõi luôn bật. (E) Chổi ba kim có đầu được theo dõi luôn bật. (F) Catheter tiếp cận SPIN.*

Hình 4.3 Kênh làm việc mở rộng có thể định vị ILLUMISITE của superDimension.*

Nhân sự

• Kỹ thuật viên/điều dưỡng nội soi phế quản để hỗ trợ trang thiết bị và xử lý mẫu bệnh phẩm
• Nhân viên gây mê

KỸ THUẬT THỰC HIỆN

Hệ thống Veran SPIN

Lập kế hoạch

Với các tấm theo dõi bệnh nhân vPad được định vị phù hợp theo cấu hình T hoặc L, bệnh nhân được chụp CT lồng ngực không cản quang trong thì cuối hít vào và thở ra. Bệnh nhân phải giữ nguyên tư thế nằm ngửa cho đến khi hoàn thành việc chụp để giảm lỗi đăng ký. Sau khi được tải lên trạm lập kế hoạch, việc nhận dạng 6 cảm biến vPad được xác nhận (Hình 4.1). Sau đó, carina chính và carina phụ cùng bên với tổn thương cần quan tâm được đánh dấu ảo bằng cách nhấp chuột phải vào carina tương ứng trên bản đồ đường thở do chương trình tạo ra. Tổn thương cần quan tâm sau đó được chọn bằng cách nhấp chuột phải, giữ và kéo qua đường kính lớn nhất của tổn thương và nhấp vào lưu. Phần mềm sau đó sẽ phân đoạn tổn thương mục tiêu và đường thở, tạo ra một bản đồ đường thở ảo độ nét cao với một đường đi được đề xuất đến tổn thương. Sau đó, người dùng sẽ xác nhận đăng ký bằng cách đánh giá lớp phủ của định vị đã lập kế hoạch trên hình ảnh thì thở ra. Nếu có sự phân kỳ đáng kể giữa đường đi đã lập kế hoạch và hình ảnh thì thở ra, điều này được khắc phục bằng cách chọn nút “tinh chỉnh đường thở”, căn chỉnh hình ảnh thì hít vào và thở ra cạnh nhau, và thả một điểm trên carina chính trên hình ảnh thì thở ra bằng cách nhấp chuột phải, sau đó đặt một điểm thứ hai trên tổn thương cần quan tâm trên hình ảnh thì thở ra bằng một cú nhấp chuột phải. Phần mềm sau đó điều chỉnh lớp phủ, người dùng xác nhận khi đã phù hợp. Màn hình tiếp theo là giai đoạn lập kế hoạch SPIN Perc, có thể bỏ qua nếu muốn hoặc nếu vị trí mục tiêu không phù hợp để lấy mẫu qua da.

Hình 4.4 Chuẩn bị đặt điểm đánh dấu (fiducial) trong phế quản. (A) Điểm đánh dấu (mũi tên đen kép) được nạp vào chổi lấy tế bào (mũi tên trắng). (B) Điểm đánh dấu fiducial cuộn dây nitinol SuperLock. (C) Điểm đánh dấu fiducial Visicoil.*

Nếu nốt nằm ở một phần ba ngoại vi của nhu mô phổi và ở vị trí trước-bên, thì có thể xem xét chọc hút/sinh thiết kim xuyên thành ngực có dẫn đường bằng điện từ (EMTTNA). Khi lập kế hoạch cho EMTTNA, một vị trí chọc kim được chọn bằng cách nhấp chuột phải ở ngang mức da sao cho đường vào của kim được tạo ra là khoảng cách ngắn nhất từ lá tạng màng phổi đến mục tiêu và tránh các cấu trúc xương nằm trên, rãnh liên thùy, và cách vị trí chọc kim đến tổn thương mục tiêu dưới 10,5 đến 15,5 cm (khoảng cách làm việc của các kim TTNA có đầu được theo dõi luôn bật SPIN Perc có sẵn). Kế hoạch sau đó được tải lên ổ USB, mang đến nền tảng định vị SPIN Drive và tải lên.

Đăng ký

Khi bệnh nhân đã được an thần và gây mê phù hợp, đặt bộ tạo từ trường lên trên các vPad sao cho tất cả sáu điểm đánh dấu được hệ thống nhận dạng. Sử dụng một trong các dụng cụ có đầu được theo dõi, đặt đầu dụng cụ lên carina chính và xác nhận bằng cách nhấp vào “đặt carina chính.” Việc đăng ký được xác nhận bằng cách đặt đầu dụng cụ lên carina phụ đã chọn và khẳng định rằng hệ thống đang cảm nhận chính xác vị trí của nó trong bản đồ ảo. Nếu có lỗi đáng kể về vị trí của dụng cụ so với carina phụ hoặc carina chính, nên tạo một đám mây điểm bằng cách nhấp vào “tạo đám mây điểm” và lần lượt đưa dụng cụ qua phổi phải, phổi trái và khí quản. Hệ thống thu thập các điểm trong thì thở ra và chồng chúng lên bản đồ ảo; khi đạt đến ngưỡng chính xác do hệ thống xác định, dấu kiểm sẽ chuyển sang màu xanh lá cây. Khi cả ba dấu kiểm đã chuyển sang màu xanh lá cây, nhấp vào “dừng thu thập”, chấp nhận đăng ký, sau đó đánh giá lại độ chính xác bằng cách đặt đầu dụng cụ vật lý lên các carina tương ứng và xác nhận vị trí của chúng trong hình ảnh ảo.

Định vị và Sinh thiết

Khi đăng ký đường thở được xác nhận, giai đoạn định vị của thủ thuật bắt đầu (Hình 4.5). Sử dụng một cây kim có đầu được theo dõi được đặt ở cuối kênh làm việc của ống nội soi phế quản, người thực hiện thủ thuật điều khiển ống nội soi phế quản theo lộ trình ảo và kiến thức của người thực hiện về vị trí giải phẫu của tổn thương mục tiêu. Mục tiêu sẽ có màu tím cho đến khi dụng cụ cách tổn thương trong vòng 1 cm và được căn chỉnh sao cho tổn thương nằm trong đường đi của kim, lúc đó nó sẽ chuyển sang màu cam. Tổn thương sẽ chuyển sang màu xanh lá cây khi đầu kim ảo nằm trong mục tiêu. Một bác sĩ, kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng phụ tá sẽ đẩy kim ra trong thì thở ra. Khi kim đã được triển khai, có thể áp dụng lực hút khi kim được khuấy động trong tổn thương trong thì thở ra – “xanh trên xanh” (khi đầu dụng cụ ảo nằm trong tổn thương và hệ thống cảm nhận rằng chu kỳ hô hấp đang ở thì thở ra). Sau khoảng 10 lần khuấy động, ngừng hút và rút kim. Rút dụng cụ ra khỏi kênh làm việc và xử lý mẫu theo quy trình của cơ sở. Khi sử dụng kìm sinh thiết có đầu được theo dõi luôn bật, chúng tôi khuyên nên mở kìm ở rìa gần của biểu diễn ảo của tổn thương (khi tổn thương có màu cam), đẩy kìm đang mở vào tổn thương trong thì thở ra và đóng hàm kìm trong lúc “xanh trên xanh”. Chải xuyên phế quản có thể được thực hiện theo cách tương tự.

Ngoài ra, việc định vị có thể được thực hiện thông qua một catheter tiếp cận SPIN có thể khóa lại với một dây dẫn có đầu được theo dõi luôn bật. Việc xác nhận vị trí tổn thương mục tiêu sau đó có thể được thực hiện bằng rEBUS, trước khi đưa các dụng cụ sinh thiết qua catheter.

EMTTNA

Đầu tiên, xác nhận sự hiện diện của dấu trượt màng phổi và đường B (phản âm dội siêu âm dạng đường thẳng đứng tăng âm di chuyển đồng bộ với sự trượt của nhu mô phổi) bằng siêu âm để loại trừ tràn khí màng phổi làm phức tạp việc chọc hút và sinh thiết xuyên phế quản có hướng dẫn của ENB. Kiểm tra lại việc đăng ký carina chính và phụ trước khi thực hiện EMTTNA, để đảm bảo độ chính xác của thủ thuật. Sử dụng một kim TTNA có đầu được theo dõi không vô trùng, xác định vị trí chọc kim trên bệnh nhân với sự trợ giúp của phần mềm SPIN Perc. Đánh dấu vị trí chọc kim và chuẩn bị vị trí đó một cách vô trùng. Cẩn thận đưa kim TTNA có đầu được theo dõi vô trùng vào da, duy trì quỹ đạo của kim bằng cách đảm bảo một vòng tròn màu xanh lá cây trong một hình vuông màu xanh lá cây trên màn hình hiển thị trực diện (HUD) và các đường quỹ đạo kim cắt ngang qua tổn thương mục tiêu ở cả hai góc nhìn xiên và xiên-90 độ (Hình 4.6). Khi đến rìa ảo của màng phổi, thực hiện nín thở cuối thì thở ra và thực hiện một lần chọc kim duy nhất qua màng phổi, sau đó tiến đến rìa gần của tổn thương. Tại thời điểm này, điều cực kỳ quan trọng là giữ cho trocar đứng yên trong khi rút nòng có đầu được theo dõi ra. Kim FNA và/hoặc súng sinh thiết lõi sau đó được đưa qua trocar. Khi thực hiện chọc hút bằng kim, độ sâu của đường đi kim có thể được thiết lập lên đến 2 cm với dấu hiệu lò xo trước khi thực hiện thủ thuật.

Hình 4.5 Màn hình định vị VSPN.*

Hút và khuấy động trong nốt khoảng 10 lần (có hoặc không có hút), sau đó xử lý mẫu theo quy trình của cơ sở. Giữa các lần chọc hút, chúng tôi thay lại nòng có đầu được theo dõi để xác nhận lại vị trí của trocar so với tổn thương mục tiêu. Sau lần chọc hút FNA cuối cùng, xác nhận lại vị trí trocar và thay nòng bằng súng sinh thiết lõi 19-G được đặt ở độ sâu thích hợp (1-2 cm) dựa trên kích thước và vị trí tổn thương. Bắn kim lõi bốn lần liên tiếp, định hướng cạnh kim cách mỗi lần bắn trước đó 90 độ sau khi xử lý mỗi mẫu và xác nhận vị trí của đầu trocar và tổn thương giữa các lần bắn. Khi tất cả các lần chọc kim và lấy lõi đã được thực hiện, 2-4 mL nước muối ấm hoặc máu của chính bệnh nhân được tiêm vào, bắt đầu từ rìa gần của nốt trong khi kim được rút ra, để lắng đọng nước muối hoặc máu dọc theo đường kim nhằm giảm nguy cơ tràn khí màng phổi.

Hệ thống định vị superDimension

Lập kế hoạch

Hệ thống iSD ưu tiên sử dụng phim CT lát mỏng không cản quang được chụp trước thủ thuật, trong cùng một ngày, với các thì hít vào và thở ra hoàn toàn. Sau khi có được, phim CT được tải lên trạm lập kế hoạch iSD hoặc ILLUMISITE, nơi nó xuất hiện trong danh sách bệnh nhân. Người vận hành sau đó chọn bệnh nhân quan tâm để tạo một kế hoạch mới. Thao tác này tạo ra một bản đồ đường thở được phân đoạn 3D của đường thở của bệnh nhân. Người dùng sau đó đánh giá bản đồ 3D tự động về số lượng phân nhánh dưới phân thùy phù hợp, đặc biệt là trong vùng quan tâm. Các đường thở được phân đoạn phải kéo dài đến trong vòng 2,5-5 cm so với mục tiêu. Nếu đúng như vậy, người dùng nhấp vào “Chấp nhận bản đồ 3D”. Trong trường hợp bản đồ thiếu số lượng phân đoạn đường thở mong muốn, người dùng từ chối bản đồ tự động bằng cách nhấp vào “Từ chối bản đồ”. Hệ thống sau đó sẽ nhắc người dùng hoàn thành một loạt các bước để chọn carina chính, khí quản và các carina phụ; sau đó nhấp vào “Tạo bản đồ”. Dựa trên những thông tin đầu vào này của người dùng, hệ thống sau đó sẽ tạo lại bản đồ đường thở được phân đoạn. Khi người dùng hài lòng và bản đồ được chấp nhận, trạm lập kế hoạch sẽ nhắc người dùng chọn (nhấp chuột phải) mục tiêu quan tâm. Sau khi chọn mục tiêu, người dùng sẽ chọn “Thêm mục tiêu” – ưu tiên chọn các nút mục tiêu ngoại vi so với trung tâm dựa trên vị trí của mục tiêu ở hai phần ba ngoài của nhu mô phổi hoặc trong một phần ba trong. Sau đó, người dùng sẽ tiến hành “vẽ” một đường đi trở lại đường thở được nhận dạng ở vị trí xa nhất, tạo ra một đường dẫn định vị đường thở ảo, sau đó được xem xét và so sánh với đường đi dự kiến trước thủ thuật của người dùng dựa trên việc xem xét CT chi tiết và tương quan giải phẫu-CT. Sau khi hoàn tất, kế hoạch được xuất ra một ổ USB và tải lên nền tảng định vị iSD.

Hình 4.6 Chọc hút/sinh thiết kim xuyên thành ngực có dẫn đường bằng điện từ. (A) Ví dụ về màn hình hiển thị trực diện (HUD) với đường kim được lập kế hoạch. (B) Xác định vị trí chọc kim bằng kim có đầu được theo dõi không vô trùng. (C) Sinh thiết kim lõi.*

Đăng ký thủ thuật

Trước khi gây mê, bệnh nhân được đặt nằm trên bộ tạo điện từ iSD và bảng định vị (nếu sử dụng định vị bằng soi huỳnh quang, một bảng fiducial iSD được gắn vào bảng định vị trước khi định vị bệnh nhân). Sau khi an thần/gây mê và đặt đường thở phù hợp, kế hoạch bệnh nhân được chọn trên nền tảng thủ thuật và kế hoạch được kích hoạt. Ống nội soi phế quản có lắp IEWC sau đó được đưa đến carina chính, nơi EWC được đẩy ra 0,5-1 cm. Phần mềm iSD kết hợp với EWC sau đó sẽ “tự động” đăng ký đường thở trong khi người thực hiện thủ thuật điều khiển ống soi và EWC vào từng phế quản thùy. Trong trường hợp có lỗi đăng ký đáng kể hoặc sự khác biệt giữa CT và bệnh nhân, việc đăng ký thủ công được thực hiện bằng cách chạm EWC của iSD vào từng điểm đăng ký đã được chọn trước.

Định vị, Đăng ký lại tại chỗ bằng Công nghệ định vị soi huỳnh quang, và Sinh thiết

Giai đoạn định vị của thủ thuật bắt đầu sau khi đăng ký bằng cách đi theo đường đi ảo qua các đường thở đến phế quản thùy “xuất phát”. Ống nội soi phế quản được nêm vào đường thở xa nhất đó và EWC được đẩy và xoay thủ công (khi cần) xuống theo đường đi ảo đến tổn thương mục tiêu (Hình 4.7). Giai đoạn định vị có thể được hiển thị ở tối đa sáu chế độ xem khác nhau bởi nền tảng thủ thuật bao gồm tất cả ba mặt cắt CT tiêu chuẩn (ngang, dọc và vành), các chế độ xem 3D (ảo-tĩnh và động, bản đồ CT), và chế độ xem đầu dụng cụ dựa trên sở thích của người dùng.

Sau khi đăng ký đường thở ban đầu và định vị đến trong vòng 2,5 cm so với tổn thương mục tiêu, việc đăng ký lại tại chỗ có thể được thực hiện bằng công nghệ định vị soi huỳnh quang. Một loạt hình ảnh soi huỳnh quang 2D của các điểm đánh dấu fiducial trong bảng fiducial được chụp qua một vòng xoay 50 độ của C-arm theo một cung xung quanh vùng quan tâm, được bác sĩ đánh dấu trên màn hình. Một thuật toán trong hệ thống iSD sau đó tạo ra một thể tích 3D cắt ngang hẹp bằng cách xác định các góc khác nhau của C-arm dựa trên góc của lưới fiducial trong hình ảnh và tự động loại bỏ các nhiễu ảnh cấu trúc và kim loại chồng lên để cải thiện độ tương phản (Hình 4.8). Quá trình này mất 3-4 phút. Sử dụng đăng ký tại chỗ đã được cập nhật, EWC được định vị lại theo bản đồ ảo mới, và được xác nhận lại bằng soi huỳnh quang và/hoặc hình ảnh rEBUS.

Tại thời điểm này, LG được rút ra khỏi EWC và đầu dò rEBUS được đưa vào. Sau khi rEBUS xác nhận mối quan hệ của EWC với tổn thương mục tiêu, EWC được khóa tại chỗ, và kìm chọc hút xuyên phế quản (TBNA) và sinh thiết xuyên phế quản (TBBx) do người thực hiện thủ thuật lựa chọn sau đó được đưa vào EWC và các mẫu chọc hút FNA và sinh thiết bằng kìm được lấy theo cách tương tự như đã mô tả trước đó. Hệ thống này cho phép EWC vẫn được khóa tại chỗ giữa các lần sinh thiết (mà không cần phải định vị lại dụng cụ lặp đi lặp lại với mỗi lần sinh thiết), và không yêu cầu các dụng cụ sinh thiết độc quyền.

Đặt điểm đánh dấu (Fiducial) có hướng dẫn của Nội soi phế quản định vị điện từ

Một số hình thức xạ trị định vị thân (SBRT) yêu cầu đặt hai đến ba điểm đánh dấu fiducial để cho phép theo dõi tổn thương trong suốt chu kỳ hô hấp. Cả hai hệ thống EMN đều có thể được sử dụng để đặt chính xác các điểm đánh dấu cho mô phỏng SBRT và theo dõi nốt. Khi sử dụng VSPN, chổi có đầu được theo dõi có thể được sử dụng để triển khai các điểm đánh dấu trong và xung quanh tổn thương mục tiêu. Với chổi được rút hoàn toàn, điểm đánh dấu fiducial được lựa chọn sẽ được đưa vào đầu trống của catheter chổi (Hình 4.4). Một lượng nhỏ sáp xương hoặc chất bôi trơn phẫu thuật được đưa vào trên điểm đánh dấu để giữ nó cố định trong quá trình di chuyển qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản và đường thở. Hệ thống iSD có một catheter được thiết kế đặc biệt để đặt điểm đánh dấu fiducial với một đầu mềm, vào đó một điểm đánh dấu (SuperLock fiducial, Medtronic, Dublin, Ireland) được nạp. Sau khi được nạp, catheter được đặt qua EWC đến vị trí đặt đã được xác định trước, và một dây triển khai được sử dụng để đẩy điểm đánh dấu ra vào nhu mô phổi. Ngoài ra, một chổi lấy tế bào có thể được sử dụng để triển khai các điểm đánh dấu vào nhu mô thông qua EWC, tương tự như phương pháp đã mô tả trước đó cho VSPN, với sự khác biệt chính là việc sử dụng EWC so với một chổi được theo dõi bằng điện từ. Tương tự, hệ thống VSPN cũng có sẵn các catheter tiếp cận SPiN có thể được sử dụng như một EWC, qua đó một chổi đã nạp điểm đánh dấu có thể được hướng đến vị trí mong muốn.

Hình 4.7 Hệ thống định vị superDimension. (A) Bảng điều khiển định vị cho superDimension. (B) Đăng ký tại chỗ với công nghệ định vị soi huỳnh quang và tích hợp siêu âm nội soi phế quản xuyên tâm (EBUS).*

Hình 4.8 Công nghệ định vị bằng soi huỳnh quang. (A) Một cung hình ảnh 50 độ được thu thập xung quanh vùng mục tiêu. (B) Hình ảnh soi huỳnh quang với bảng fiducial và kênh làm việc mở rộng (EWC) trước khi sử dụng công nghệ tăng cường hình ảnh của superDimension. (C) Hình ảnh soi huỳnh quang sau khi sử dụng công nghệ tăng cường hình ảnh của superDimension.*

Khi điểm đánh dấu đã được nạp vào dụng cụ triển khai được chọn, dụng cụ sau đó được định vị theo cách tương tự như đã đề cập trước đó cho hệ thống cụ thể đang được sử dụng, với lưu ý rằng mục tiêu là để lại ít nhất hai điểm đánh dấu cách nhau trong vòng 2-5 cm và liên quan đến chính tổn thương. Chúng tôi thường sẽ sử dụng kế hoạch định vị ban đầu để đặt điểm đánh dấu đầu tiên càng gần hoặc trong tổn thương càng tốt. Dụng cụ được định vị đến tổn thương mục tiêu và sau đó được đẩy ra vừa đủ đến cuối catheter, do đó đẩy điểm đánh dấu vào nhu mô. Kỹ thuật viên/điều dưỡng nội soi phế quản đồng thời đánh dấu vị trí ảo của điểm đánh dấu bằng phần mềm định vị. Dụng cụ sau đó được rút ra và nạp lại với điểm đánh dấu thứ hai. Điểm đánh dấu thứ hai sau đó được định vị theo cách tương tự, chọn một đường thở xa thay thế đặt đầu dụng cụ trong vòng 2-5 cm so với tổn thương và/hoặc điểm đánh dấu đầu tiên. Một lần nữa, dụng cụ được triển khai vừa đủ để làm cho điểm đánh dấu thoát ra khỏi catheter vào nhu mô. Một điểm đánh dấu thứ ba hoặc nhiều hơn có thể được đặt theo cách tương tự tùy thuộc vào sở thích của khoa xạ trị tại cơ sở.

THẬN TRỌNG VÀ LƯU Ý

• Nên chụp CT lập kế hoạch trong cùng ngày để cải thiện việc đăng ký; tuy nhiên, nó luôn phải được so sánh với phim CT giới thiệu, vì tỷ lệ các nốt giảm kích thước hoặc biến mất giữa phim CT giới thiệu và ngày thực hiện thủ thuật là đáng kể và có thể ngăn ngừa các thủ thuật không cần thiết.²
• Chúng tôi khuyên nên sử dụng tương quan giải phẫu-CT kết hợp với ENB, vì chúng tôi thấy rằng điều này làm giảm thời gian chọn đúng đường thở và lần thử sinh thiết đầu tiên.
• Dưới tác dụng của gây mê, tình trạng xẹp phổi tăng lên theo thời gian thủ thuật và có thể ảnh hưởng đến việc đăng ký. Áp lực dương cuối kỳ thở ra và thuốc giãn cơ đã được sử dụng nhằm giảm tác động này; tuy nhiên, dữ liệu về ảnh hưởng của chúng đối với hiệu suất chẩn đoán hoặc thành công của thủ thuật còn hạn chế.
• Việc sử dụng siêu âm đầu dò xuyên tâm (xem Chương 3) thông qua một vỏ dẫn đường hoặc EWC để xác nhận nốt mục tiêu và sự gần gũi với định vị đã được chứng minh là làm tăng hiệu suất chẩn đoán của nội soi phế quản ngoại vi.⁴,⁵
• Phần mềm VSPN cung cấp một phần mở rộng đầu dụng cụ ảo. Lưu ý rằng điều này không đại diện cho đầu của dụng cụ; tuy nhiên, đường đi dự kiến của dụng cụ dựa trên độ sâu được nhập vào phần mềm (đường đi 1-2 cm). Khi dụng cụ được căn chỉnh với mục tiêu và mục tiêu nằm trong phạm vi của đường đi đó, nó sẽ có màu cam.
• Xác nhận không có tràn khí màng phổi trước khi tiến hành EMTTNA bằng siêu âm, soi huỳnh quang hoặc chụp X-quang ngực.
• Khi thực hiện EMTTNA, không rút trocar ra khỏi nhu mô một khi đã đặt.
• Tránh chọc thủng lá tạng màng phổi nhiều hơn một lần vì nhiều lần chọc thủng lá tạng màng phổi có liên quan đến nguy cơ tràn khí màng phổi tăng lên.⁶⁻⁹
• Tiêm 2-4 mL nước muối ấm hoặc máu của chính bệnh nhân dọc theo đường đi khi trocar được rút ra trong khi nín thở cuối thì thở ra có thể làm giảm tỷ lệ tràn khí màng phổi trong quá trình sinh thiết xuyên thành ngực từ 3-6 lần.¹⁰
• Khi đẩy EWC của iSD và sử dụng “chế độ xem đầu dụng cụ”, hãy giữ tổn thương mục tiêu ở trung tâm của vòng/đầu dụng cụ. Làm theo hướng dẫn của các mũi tên để xoay EWC một cách thích hợp để duy trì mối quan hệ trung tâm.
• Khi đẩy EWC của iSD bằng chế độ xem CT 3D, hãy giữ dải băng/đường đi màu tím “sáng” và ở bên phải của catheter ảo.

BIẾN CHỨNG

Tràn khí màng phổi

• 2%-7% với TBNA và TBBx ngoại vi⁵,¹¹⁻¹³
• 10%-20% với EMTTNA¹⁴
• 50% các trường hợp tràn khí màng phổi cần can thiệp (nhập viện hoặc dẫn lưu màng phổi bằng ống)¹¹,¹²

Xuất huyết

• <1%-2,5%⁵,¹³

Giảm oxy máu/Suy hô hấp

• <1%⁵,¹³

BẰNG CHỨNG

Rất nhiều nghiên cứu đã tìm cách xác định hiệu quả lâm sàng của ENB trong việc lấy mẫu tổn thương phổi ngoại vi và hiệu suất chẩn đoán được báo cáo dao động từ 39% đến 94%.⁵,¹¹ Hai phân tích gộp đã được thực hiện trên ENB đối với các nốt phổi ngoại vi – cả hai đều bao gồm nhiều nghiên cứu có chất lượng phương pháp luận kém. Gex và cộng sự nhận thấy hiệu suất chẩn đoán gộp của ENB là 64,9% (khoảng tin cậy [CI] 95%, 59,2-70,3) và giá trị dự báo âm tính là 52,1% (KTC 95%, 43,5-60,6), trong khi Zhang và cộng sự báo cáo độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ số khả dĩ dương tính và âm tính gộp lần lượt là 82%, 100%, 19,36 và 0,23, cho thấy tỷ lệ âm tính giả cao đến mức không thể chấp nhận khi cố gắng loại trừ bệnh ác tính.¹¹,¹² Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn nhất với ba nhánh so sánh ENB, rEBUS và ENB kết hợp với rEBUS đã cho kết quả tương tự đối với ENB và rEBUS với hiệu suất chẩn đoán lần lượt là 59% và 69%. Tuy nhiên, nhánh công nghệ kết hợp có sự gia tăng đáng kể về hiệu suất chẩn đoán (88%) khi so sánh với chỉ rEBUS hoặc ENB đơn thuần. Một thử nghiệm tiền cứu, đa trung tâm gần đây sử dụng nền tảng iSD với tỷ lệ tràn khí màng phổi là kết cục chính đã đo lường theo dõi 12 tháng trên 1157 bệnh nhân tại 37 cơ sở với kích thước tổn thương trung vị là 20,0 mm. Các tác giả báo cáo tỷ lệ tràn khí màng phổi là 4,3% (2,9% cần nhập viện hoặc can thiệp), tỷ lệ xuất huyết là 2,5% (1,5% độ 2 trở lên), và tỷ lệ suy hô hấp độ 4 trở lên là 0,7% – tương đương với dữ liệu trước đó. Mặc dù nghiên cứu này bao gồm một tỷ lệ lớn các nốt có xác suất tiền nghiệm cao, một số lượng lớn bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn II-IV, và không đủ mạnh để lấy hiệu suất chẩn đoán làm kết cục chính, tuy nhiên; nó báo cáo hiệu suất chẩn đoán 73% sau 12 tháng và độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính lần lượt là 69%, 100%, 100% và 56%.¹³,¹⁵ Nhìn chung, những dữ liệu này bổ sung vào khối lượng tài liệu ngày càng tăng nói về sự an toàn của ENB. Cho đến nay, chưa có thử nghiệm tiền cứu đa trung tâm nào về ENB với nền tảng Veran được công bố; tuy nhiên, một nghiên cứu như vậy đã hoàn thành việc tuyển bệnh và hiện đang được xem xét dữ liệu tại thời điểm công bố này (Mã số Clinical Trials.gov NCT03338049). ENB có hồ sơ nguy cơ tương đương với sinh thiết phổi ngoại vi sử dụng ống nội soi phế quản tiêu chuẩn và vượt trội hơn so với sinh thiết kim dưới hướng dẫn của CT về tỷ lệ tràn khí màng phổi.¹¹⁻¹³,¹⁶,¹⁷

Một số yếu tố đã được xác định có thể ảnh hưởng tích cực đến hiệu suất của ENB: (1) vị trí mục tiêu ở thùy trên hoặc giữa, (2) sự hiện diện của dấu hiệu phế quản trên hình ảnh CT, (3) sử dụng kết hợp rEBUS, (4) hút bằng catheter như một kỹ thuật lấy mẫu, (5) lỗi đăng ký thấp hơn, (6) an thần sâu, và (7) kích thước tổn thương lớn hơn (>2 cm).¹²,¹⁸ Đáng chú ý, kích thước nốt là một yếu tố quyết định nhất quán đến thành công của sinh thiết, với sự sụt giảm đáng kể về khả năng tái lập hiệu suất chẩn đoán được thấy ở các tổn thương <20 mm.¹⁹⁻²¹

Về tính khả thi và tiện ích của việc đặt các điểm đánh dấu fiducial bằng ENB cho SBRT, một nghiên cứu tại một trung tâm về việc đặt điểm đánh dấu fiducial có hướng dẫn của ENB đã báo cáo tỷ lệ lưu giữ là 98,1%, đi kèm với tỷ lệ tràn khí màng phổi thấp (6%). Trong suốt quá trình điều trị SBRT năm phân liều, sự di chuyển của fiducial là <7mm ở 98% các điểm đánh dấu.²² Trong một tổng quan hồi cứu gần đây hơn về các điểm đánh dấu fiducial được đặt bằng ENB, 133 điểm đánh dấu đã được đặt ở 65 bệnh nhân, với 132 (99%) được xác nhận là bền vững khi theo dõi bằng hình ảnh/cắt bỏ.²³

Tiện ích lâm sàng của việc chụp CT lập kế hoạch trong cùng ngày trong việc giảm các thủ thuật không cần thiết được minh họa bởi một nghiên cứu cho thấy, trong quần thể sàng lọc ung thư phổi, có tới 7,7% các nốt sẽ giảm kích thước hoặc biến mất khi theo dõi. Trong một loạt ca bệnh tiền cứu, tại một trung tâm sau đó, 6,9% bệnh nhân trải qua chụp CT lập kế hoạch trong cùng ngày cho ENB của một tổn thương ngoại vi đã báo cáo sự giảm kích thước nốt hoặc biến mất dẫn đến việc hủy bỏ thủ thuật. Nghiên cứu còn báo cáo số người cần sàng lọc là 15, với thời gian trung bình giữa lần chụp CT giới thiệu và ngày thủ thuật là 53 ngày.

TÓM TẮT

ENB mang lại sự hướng dẫn bổ sung cho bác sĩ chuyên khoa lồng ngực và đã được chứng minh là có tiềm năng ưu việt hơn so với nội soi phế quản thông thường. Mặc dù ENB có liên quan đến việc cải thiện hiệu suất chẩn đoán phổi ngoại vi, vẫn còn một nhu cầu đáng kể về việc xác nhận hình ảnh theo thời gian thực, thực tế, giá cả phải chăng về định vị dụng cụ trong tổn thương mục tiêu. Với đường cong học tập liên quan đến sinh thiết phổi ngoại vi có hướng dẫn của ENB, hướng dẫn thực hành này phác thảo các phương pháp và mẹo để tối đa hóa việc sử dụng các hệ thống ENB có sẵn. Có thể cho rằng, mẹo quan trọng nhất để tối đa hóa hiệu suất chẩn đoán là lựa chọn bệnh nhân phù hợp. Những bệnh nhân có nguy cơ từ trung bình đến cao là những ứng viên phẫu thuật kém hoặc thích chẩn đoán mô học trước khi phẫu thuật là nhóm đối tượng ưu tiên, vì xác suất tiền nghiệm cao hơn sẽ ảnh hưởng đến hiệu suất chẩn đoán tổng thể bằng cách tăng tỷ lệ ung thư trong nhóm dân số thực hiện thủ thuật. Các nốt ở vị trí trung tâm lớn hơn 2 cm với một phế quản rõ ràng kết thúc trong tổn thương đã được chứng minh thêm là những yếu tố dự báo sinh thiết thành công. Ngược lại, các nốt ở vị trí ngoại vi có kích thước dưới 2 cm mà không có bằng chứng hình ảnh học về bệnh hạch bạch huyết trung thất nên được xem xét cắt bỏ chính hoặc sinh thiết kim qua da.²⁵ Việc sàng lọc kỹ lưỡng bệnh nhân đang được xem xét cho ENB như vậy có thể phục vụ để đảm bảo việc xử trí theo hướng dẫn phù hợp đối với các bất thường ở phổi được phát hiện trên CT và tối đa hóa hiệu suất chẩn đoán của đánh giá xét nghiệm đầu tiên, có thể tránh được các thủ thuật không cần thiết và sự chậm trễ trong chẩn đoán.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e93S-e120S.
2. Semaan RW, Lee HJ, Feller-Kopman D, et al. Same-day computed tomographic chest imaging for pulmonary nodule targeting with electromagnetic navigation bronchoscopy may decrease unnecessary procedures. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(12):2223-2228.
3. Chen AC, Loiselle A, Zhou L, Baty J, Misselhorn D. Localization of peripheral pulmonary lesions using a method of computed tomography-anatomic correlation and radial probe endobronchial ultrasound confirmation. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(9):1586-1592.
4. Eberhardt R, Anantham D, Ernst A, Feller-Kopman D, Herth F. Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(1):36-41.
5. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic yield and complications of bronchoscopy for peripheral lung lesions. Results of the AQUIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(1):68-77.
6. Covey AM, Gandhi R, Brody LA, Getrajdman G, Thaler HT, Brown KT. Factors associated with pneumothorax and pneumothorax requiring treatment after percutaneous lung biopsy in 443 consecutive patients. J Vasc Interv Radiol. 2004;15(5):479-483.
7. Khan MF, Straub R, Moghaddam SR, et al. Variables affecting the risk of pneumothorax and intrapulmonal hemorrhage in CT-guided transthoracic biopsy. Eur Radiol. 2008;18(7):1356-1363.
8. Saji H, Nakamura H, Tsuchida T, et al. The incidence and the risk of pneumothorax and chest tube placement after percutaneous CT-guided lung biopsy: the angle of the needle trajectory is a novel predictor. Chest. 2002;121(5):1521-1526.
9. Hiraki T, Mimura H, Gobara H, et al. Incidence of and risk factors for pneumothorax and chest tube placement after CT fluoroscopy-guided percutaneous lung biopsy: retrospective analysis of the procedures conducted over a 9-year period. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(3):809-814.
10. Huo YR, Chan MV, Habib AR, Lui I, Ridley L. Post-biopsy manoeuvres to reduce pneumothorax incidence in CT-guided transthoracic lung biopsies: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2019;42(8):1062-1072.
11. Zhang W, Chen S, Dong X, Lei P. Meta-analysis of the diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules. J Thorac Dis. 2015;7(5):799-809.
12. Gex G, Pralong JA, Combescure C, Seijo L, Rochat T, Soccal PM. Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and meta-analysis. Respiration. 2014;87(2):165-176.
13. Folch EE, Pritchett MA, Nead MA, et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions: one-year results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. J Thorac Oncol. 2019;14(3):445-458.
14. Mallow C, Lee H, Oberg C, et al. Safety and diagnostic performance of pulmonologists performing electromagnetic guided percutaneous lung biopsy (SPiNperc). Respirology. 2019;24(5):453-458.
15. Thiboutot J, Yarmus LB, Lee HJ, Rivera MP, Ost DE, Feller-Kopman D. Real-world application of the NAVIGATE trial. J Thorac Oncol. 2019;14(7):e146-e147.
16. Leong S, Ju H, Marshall H, et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy: a descriptive analysis. J Thorac Dis. 2012;4(2):173-185.
17. Wilson DS, Bartlett RJ. Improved diagnostic yield of bronchoscopy in a community practice: combination of electromagnetic navigation system and rapid on-site evaluation. J Bronchol. 2007;14(4):227-232.
18. Seijo LM, de Torres JP, Lozano MD, et al. Diagnostic yield of electromagnetic navigation bronchoscopy is highly dependent on the presence of a bronchus sign on CT imaging: results from a prospective study. Chest. 2010;138(6):1316-1321.
19. Savage C, Morrison RJ, Zwischenberger JB. Bronchoscopic diagnosis and staging of lung cancer. Chest Surg Clin N Am. 2001;11(4):701-721. vii-viii.
20. Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest. 2003;123(1 Suppl):115S-128S.
21. Wang Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 2012;142(2):385-393.
22. Nabavizadeh N, Zhang J, Elliott DA, et al. Electromagnetic navigational bronchoscopy-guided fiducial markers for lung stereotactic body radiation therapy: analysis of safety, feasibility, and interfraction stability. J Bronchology Interv Pulmonol. 2014;21(2):123-130.
23. Belanger AR, Burks AC, Chambers DM, et al. Peripheral lung nodule diagnosis and fiducial marker placement using a novel tip-tracked electromagnetic navigation bronchoscopy system. J Bronchology Interv Pulmonol. 2019;26(1):41-48.
24. Zhao YR, Heuvelmans MA, Dorrius MD, et al. Features of resolving and nonresolving indeterminate pulmonary nodules at follow-up CT: the NELSON study. Radiology. 2014;270(3):872-879.
25. Gao SJ, Kim AW, Puchalski JT, et al. Indications for invasive mediastinal staging in patients with early non-small cell lung cancer staged with PET-CT. Lung Cancer. 2017;109:36-41.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh Việt