[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 9. Các Kỹ thuật Cắt đốt Chậm: Liệu pháp Quang động và Liệu pháp Lạnh

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 9: Các Kỹ thuật Cắt đốt Chậm: Liệu pháp Quang động và Liệu pháp Lạnh
Delayed Ablation Techniques: Photodynamic Therapy and Cryotherapy
Michael Dorry; Jasleen Pannu
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 9, 89-99

LIỆU PHÁP QUANG ĐỘNG

Giới thiệu

Sự ra đời của liệu pháp quang động (Photodynamic therapy – PDT) là một trong những tiến bộ ban đầu của chuyên ngành hô hấp can thiệp, đã đưa nội soi phế quản điều trị lên một tầm cao mới với khả năng chữa khỏi bệnh. Được Hayata sử dụng lần đầu tiên vào năm 1982, về nguyên tắc và ứng dụng, PDT không có nhiều thay đổi đáng kể. PDT dựa trên khái niệm rằng các tế bào ác tính hấp thụ và giữ lại một hợp chất nhạy sáng và trở nên rất nhạy cảm với ánh sáng. Chất nhạy sáng sau đó được kích hoạt bằng một bước sóng ánh sáng tương ứng với phổ hấp thụ của nó, đưa trạng thái năng lượng cơ bản (singlet) lên trạng thái kích thích tam thể (triplet) mong muốn. Trạng thái kích thích tam thể dẫn đến việc tạo ra các loại oxy phản ứng (reactive oxygen species), gây tổn thương tế bào và quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của các tế bào khối u.

Quy trình bao gồm ba bước:

• Bước một: Tiêm tĩnh mạch chất nhạy sáng porfimer sodium (Photofrin, Pinnacle Biologics, Bannockburn, IL, Hoa Kỳ) với liều 2mg/kg.
• Bước hai: 48 giờ sau khi tiêm, tiến hành nội soi phế quản và sử dụng một bộ khuếch tán ánh sáng qua kênh thủ thuật của ống soi để chiếu ánh sáng laser không sinh nhiệt (bước sóng 630 nm) vào các tế bào khối u đã nhạy sáng.
• Bước ba: 48 giờ sau thủ thuật chính, tiến hành nội soi phế quản để loại bỏ mô bong tróc bằng cách hút, dùng kẹp sinh thiết hoặc đầu dò lạnh (cryoprobe). Nếu tổn thương mục tiêu có vẻ chưa được điều trị đầy đủ, có thể thực hiện chiếu tia lần thứ hai trong phiên này.

PDT có thể được sử dụng với mục đích điều trị triệt căn cho bệnh nhân ung thư biểu mô tại chỗ hoặc như một liệu pháp bổ trợ hay điều trị giảm nhẹ cho tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính.

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

Lựa chọn Bệnh nhân

Việc xác định bệnh nhân phù hợp cho PDT phụ thuộc vào việc lựa chọn tổn thương mục tiêu tối ưu. Nếu nhắm đến mục đích điều trị triệt căn cho ung thư biểu mô tại chỗ, cần xem xét các yếu tố như kích thước tổn thương <1,5 cm (để có kết quả tối ưu là <1 cm), vị trí ở đường thở gần và bệnh lý trong lòng phế quản. Điều quan trọng cần nhớ là độ sâu thâm nhập mô của PDT là 4-6 mm. Các hiệu quả điều trị của PDT có tác dụng chậm, do đó ứng dụng của nó bị hạn chế trong các trường hợp tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính nguy kịch.

Quy trình Tiêm thuốc

Tại Hoa Kỳ, Photofrin là hợp chất nhạy sáng duy nhất được phê duyệt. Thuốc được dùng với liều 2mg/kg 48 giờ trước khi nội soi phế quản. Sau khi sử dụng, nó được giữ lại trong các tế bào khối u và được đào thải khỏi hầu hết các mô khỏe mạnh trong vòng 6 giờ, ngoại trừ phổi, các mô thuộc hệ võng nội mô và da. Các đặc tính độc đáo cho phép Photofrin tích tụ trong các tế bào ác tính vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Các cơ chế được đề xuất bao gồm số lượng thụ thể protein mật độ thấp tăng cao trên các tế bào khối u, độ pH giảm trong vi môi trường khối u và sự hiện diện của các đại thực bào.

Như đã đề cập trước đó, Photofrin không chỉ tích tụ trong các tế bào ác tính mà còn tập trung cao độ ở lách, gan, thận và ở da với nồng độ thấp hơn nhiều bậc. Do lách, gan và thận được bảo vệ khỏi ánh sáng nên chúng không được xem xét khi nói đến PDT. Photofrin có thể lưu lại trên da tới 8 tuần sau khi tiêm, đòi hỏi bệnh nhân phải được cảnh báo để tránh ánh sáng. Cần nhấn mạnh việc mặc quần áo bảo hộ, găng tay và kính bảo vệ mắt để tránh bỏng, thường có mức độ nhẹ và được ghi nhận xảy ra ở 5%-28% các trường hợp.

Trang thiết bị

• Ống nội soi phế quản
• Dàn máy nội soi phế quản
• Hệ thống laser
• Bộ khuếch tán hình trụ

Nhân sự

• Bác sĩ nội soi phế quản
• Kỹ thuật viên nội soi phế quản/Kỹ thuật viên trị liệu hô hấp
• Đội ngũ gây mê

Môi trường thực hiện

PDT thường được thực hiện tại phòng nội soi phế quản như một thủ thuật ngoại trú. Thủ thuật có thể được thực hiện dưới an thần vừa phải hoặc gây mê toàn thân. Mức độ an thần phải đủ sâu để bệnh nhân không cử động làm gián đoạn việc kích hoạt ánh sáng tại tổn thương mục tiêu. Việc lựa chọn ngày thực hiện PDT rất quan trọng, vì cần phải thực hiện một cuộc nội soi phế quản lặp lại 2 ngày sau thủ thuật kích hoạt ánh sáng. Tùy thuộc vào lịch làm việc của nhân viên và phòng nội soi phế quản, điều này thường loại trừ việc lên lịch PDT vào thứ Năm hoặc thứ Sáu. Khu vực chuẩn bị trước thủ thuật nên giữ đèn ở độ sáng thấp để giảm ánh sáng xung quanh, qua đó giảm thiểu khả năng kích ứng da. Điều tương tự cũng áp dụng cho phòng thực hiện thủ thuật nội soi phế quản nếu có thể.

KỸ THUẬT THỦ THUẬT

Sau khi bệnh nhân được an thần, ống nội soi phế quản được đưa vào để kiểm tra đường thở nhằm đảm bảo tổn thương không thay đổi đáng kể so với thời điểm PDT được chỉ định ban đầu. Một bộ khuếch tán hình trụ, có cả loại sợi cứng (đường kính ngoài 1,7 mm) và sợi mềm (1,07 mm), được gắn vào máy laser diode. Chiều dài sợi khuếch tán được chọn để phù hợp với chiều dài của tổn thương mục tiêu. Ánh sáng được phân phối theo bán kính 360 độ từ sợi khi được kích hoạt. Ánh sáng đỏ (625-630 nm) là dải ánh sáng được ưu tiên vì nó xuyên sâu vào mô tốt nhất, với 800 nm được coi là giới hạn để tạo ra phản ứng quang động. Mức kích hoạt mô là 200J˜/cm là liều được chọn phổ biến nhất vì đây là mức tối đa có thể áp dụng cho đường thở. Chiều dài bộ khuếch tán sau đó được chọn trên menu tính toán của máy laser, cung cấp thời gian cần thiết để cung cấp liều ánh sáng mong muốn.

Bộ khuếch tán, khi được đưa qua ống nội soi phế quản, sau đó được đặt ở giữa đường thở ngang qua tổn thương mục tiêu. Kính đặc biệt được phát để bảo vệ mắt trong quá trình kích hoạt năng lượng. Ống nội soi phế quản được giữ ổn định và ống thông được duy trì trong đường thở. Trong khi bộ khuếch tán được kích hoạt, ánh sáng chói lòa làm cho màn hình không thể nhìn thấy được. Việc duy trì vị trí của bộ khuếch tán là quan trọng để đảm bảo cung cấp ánh sáng trực tiếp đến tổn thương mục tiêu. Sau khi quá trình kích hoạt hoàn tất, ống nội soi phế quản được rút ra và bệnh nhân được hồi sức và được dặn dò các biện pháp phòng ngừa khi xuất viện liên quan đến tình trạng suy hô hấp nặng hơn và tầm quan trọng của việc quay lại để nội soi phế quản lặp lại. Việc chiếu tia lại có thể được đề nghị cho bệnh nhân, vì Photofrin vẫn còn hoạt tính sinh hóa trong các tế bào ác tính trong 6 đến 7 ngày nữa sau khi tiêm.

Khi bệnh nhân quay lại để nội soi phế quản lặp lại 48 giờ sau khi kích hoạt, đường thở được kiểm tra và biểu mô hô hấp bị bong tróc được loại bỏ. Điều này được thực hiện bằng cách hút và dùng kẹp sinh thiết trong hầu hết các trường hợp. Một đầu dò lạnh có thể cần thiết trong một số trường hợp để loại bỏ mô bong tróc bám dính chặt hoặc số lượng lớn. Sau khi mô bong tróc được loại bỏ, bệnh nhân được hồi sức và xuất viện. Cần thực hiện nội soi phế quản lặp lại 1-3 tháng sau PDT để đánh giá khu vực được điều trị đã sạch bệnh.

Hình 9.1-9.5 cho thấy các hình ảnh nội soi phế quản của một thủ thuật PDT được thực hiện để điều trị ung thư biểu mô tại chỗ ở phế quản trung gian.

Hình 9.1 Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ trong lòng phế quản (các mảng trắng).

Hình 9.2 Bộ khuếch tán được đặt trong đường thở liền kề với ung thư biểu mô tại chỗ.

Hình 9.3 Kích hoạt khuếch tán với bước sóng ánh sáng đỏ.

Hình 9.4 Đường thở bong tróc 48 giờ sau khi kích hoạt.

Hình 9.5 Hình ảnh đường thở sau khi loại bỏ mô bong tróc.

BIẾN CHỨNG

Có một số biến chứng đáng chú ý liên quan đến PDT. Photofrin được giữ lại trong da khoảng 6-8 tuần sau khi truyền, gây ra nhạy cảm với ánh sáng đáng kể. Điều này có thể dẫn đến cháy nắng nghiêm trọng, đòi hỏi bệnh nhân phải mặc quần áo bảo hộ và kính bảo vệ mắt khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Tình trạng hoại tử mô xảy ra 2 ngày sau điều trị đòi hỏi phải nội soi phế quản lặp lại để loại bỏ mô khô. Trong 7% trường hợp, việc bong tróc mô có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở đáng kể gây suy hô hấp đe dọa tính mạng. Do đó, việc nội soi phế quản lặp lại 48 giờ sau PDT là cần thiết để loại bỏ mô bong tróc. Hẹp phế quản đã được báo cáo nếu vùng điều trị chồng lấn lên niêm mạc hô hấp bình thường. Mặc dù cực kỳ hiếm, ho ra máu đe dọa tính mạng có thể xảy ra nếu vùng mục tiêu cách một mạch máu lớn ở trung thất dưới 1 cm.

BẰNG CHỨNG

PDT được sử dụng trong hai kịch bản lâm sàng, một là với mục đích điều trị triệt căn cho ung thư biểu mô tại chỗ và hai là để giảm nhẹ triệu chứng trong bệnh lý ác tính gây tắc nghẽn. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 175 bệnh nhân ung thư phổi từ năm 1982 đến năm 1996, McCaughan và Williams đã sử dụng PDT để điều trị cho 16 bệnh nhân giai đoạn I, 9 bệnh nhân giai đoạn II, 106 bệnh nhân giai đoạn III và 44 bệnh nhân giai đoạn IV. Hầu hết bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào vảy của đường thở. Các tác giả đã áp dụng năng lượng 400J˜/cm sợi khuếch tán cho khí quản và phế quản chính, $300J/cm$ cho phế quản thùy và $200J/cm$ cho phế quản phân thùy. Thời gian sống còn trung vị của tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu là 7 tháng, nhưng khi đánh giá từng phân nhóm, thời gian sống còn của giai đoạn I không đạt được, giai đoạn II là 22,5 tháng, giai đoạn IIIA là 5,7 tháng, giai đoạn IIIB là 5,5 tháng và giai đoạn IV là 5 tháng. Ba bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ có đáp ứng hoàn toàn (complete responses – CRs) không có bằng chứng bệnh tật tại thời điểm 8, 74 và 121 tháng. Thời gian sống còn không bệnh tật đối với bệnh giai đoạn I là 93%.

Trong một nghiên cứu khác từ Nhật Bản, tổng cộng 204 bệnh nhân với 264 tổn thương ung thư phổi giai đoạn sớm ở vị trí trung tâm đã trải qua PDT từ tháng 2 năm 1980 đến tháng 2 năm 2005. Hai trăm năm mươi tám tổn thương là ung thư biểu mô tế bào vảy, 185 ở giai đoạn lâm sàng 0 và 79 ở giai đoạn lâm sàng I. Kích thước khối u nhỏ hơn 1 cm ở 180 tổn thương, từ 1 đến 2 cm ở 50 tổn thương và lớn hơn 2 cm ở 34 tổn thương. Đối với 56 khối u <0,5 cm, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (CR) là 94,6%, tổn thương 0,5-1 cm có CR là 93,5%, 1-2 cm có CR là 80% và >2 cm có CR là 44,1%. Rìa xa của khối u có thể nhìn thấy trên 203 tổn thương, tương ứng với tỷ lệ CR là 91,6%. Tuy nhiên, điều quan trọng là đối với các tổn thương <1,0 cm, tỷ lệ CR là 92,8% tương ứng với tỷ lệ sống còn 5 năm là 57,9%. Các tác giả của nghiên cứu cho rằng điều này là do tình trạng sức khỏe yếu của những người tham gia nghiên cứu, vì họ không được coi là ứng cử viên phẫu thuật và phần lớn bệnh nhân tử vong do các bệnh khác liên quan đến dự trữ tim phổi kém của họ.

Về việc giảm nhẹ triệu chứng, Moghissi và các đồng nghiệp đã tuyển chọn 100 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn tiến xa không thể phẫu thuật (73% giai đoạn IIIa, 10% giai đoạn IV) từ tháng 5 năm 1990 đến tháng 5 năm 1997. Nghiên cứu được thiết lập để ghi lại các triệu chứng (khó thở, ho và ho ra máu) và tình trạng hoạt động thể chất bằng thang điểm của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Thang điểm WHO được sắp xếp từ 0 (có thể thực hiện mọi hoạt động bình thường không hạn chế) đến 4 (hoàn toàn mất khả năng). Bệnh nhân (59% ung thư biểu mô vảy, 24% ung thư biểu mô tuyến) đã trải qua PDT cho khối u đường thở của họ sau khi tiêm Photofrin. Theo dõi những bệnh nhân này được hoàn thành mỗi 6-8 tuần trong 1 năm và sau đó trong khoảng thời gian 3-6 tháng. Tại những lần thăm khám này, dữ liệu đã được thu thập. Trước khi điều trị PDT, 43 bệnh nhân có thang điểm WHO $\le 2$ và 54 bệnh nhân có thang điểm WHO $\ge 2$. Sáu đến tám tuần sau khi điều trị PDT, 87 bệnh nhân có thang điểm WHO $\le 2$ và 10 bệnh nhân có thang điểm WHO $\ge 2$. Tương tự, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên ($FEV1$) tăng 0,28 L sau PDT và dung tích sống gắng sức (FVC) tăng 0,43 L. Mặc dù phân tích đa biến cho thấy chỉ có tình trạng hoạt động thể chất có ý nghĩa thống kê đối với sự sống còn, nhưng đã có sự cải thiện đáng kể về tình trạng chức năng sau khi điều trị bằng PDT.

LIỆU PHÁP LẠNH (CRYOTHERAPY)

Giới thiệu

Các tổn thương trong lòng phế quản có thể phát triển từ ung thư phổi nguyên phát hoặc bệnh di căn dẫn đến tắc nghẽn đường thở. Hầu hết những bệnh nhân này không phải là ứng cử viên cho phẫu thuật cắt bỏ và có khả năng bị khó thở, giảm oxy máu, ho ra máu và viêm phổi sau tắc nghẽn tái phát. Tắc nghẽn đường thở do các tình trạng lành tính như nút nhầy, cục máu đông, hít phải dị vật và hẹp lành tính cũng có thể dẫn đến các triệu chứng tương tự. Việc sử dụng liệu pháp lạnh để tái thông đường thở ngay lập tức bằng cách giảm khối các tổn thương trong lòng phế quản được mô tả ở nơi khác. Tuy nhiên, liệu pháp lạnh có một vai trò quan trọng như một liệu pháp trì hoãn để phục hồi sự thông thoáng của đường thở cho mục đích điều trị và giảm nhẹ. Phần này tóm tắt các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng liệu pháp lạnh như một phương pháp điều trị cắt đốt trong lòng phế quản có tác dụng chậm và lấy dị vật bằng phương pháp lạnh để loại bỏ dị vật, nút nhầy và cục máu đông gây tắc nghẽn đường thở.

Việc sử dụng nhiệt độ cực thấp để điều trị khối u lần đầu tiên được mô tả từ năm 1851 bởi James Arnott cho một tổn thương ở vú. Cooper và Lee sau đó đã giới thiệu đầu dò lạnh đầu kín đầu tiên sử dụng nitơ lỏng vào năm 1961; lần sử dụng đầu tiên trong lòng phế quản là bởi Gage sử dụng một đầu dò lạnh cứng. Một đầu dò lạnh mềm đã được phát triển vào năm 1994. Đầu dò lạnh trở nên lạnh đến nhiệt độ cực thấp. Nó tận dụng hiệu ứng làm lạnh của sự giãn nở nhanh chóng của một loại khí đã được hóa lỏng dưới áp suất cao. Hiện tượng này còn được gọi là hiệu ứng Joule-Thomson. Liệu pháp lạnh được áp dụng cho mô thông qua nhiều phương pháp: qua da, qua lồng ngực, trong lòng phế quản, v.v. Nó đã được chứng minh là có thể điều trị hoặc giảm nhẹ các bệnh ung thư không thể cắt bỏ và có khả năng tăng thời gian sống còn lâu dài. Liệu pháp lạnh trong lòng phế quản được đề xuất để điều trị các khối u trong lòng phế quản và loại bỏ dị vật và cục máu đông gây tắc nghẽn đường thở trong hướng dẫn của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu/Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (2002) và Hướng dẫn của Trường môn Lồng ngực Hoa Kỳ năm 2003.

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

Liệu pháp lạnh gây phá hủy mô thông qua sự kết tinh lạnh trong và ngoài tế bào. Thông qua đầu dò lạnh được thiết kế đặc biệt, nhiệt độ cực thấp có thể được áp dụng vào một khu vực cục bộ dẫn đến sự khởi đầu của các sự kiện phá hủy này. Sự hình thành tinh thể băng trong tế bào dẫn đến tổn thương các bào quan nội bào như ty thể và lưới nội chất, trong khi sự kết tinh băng ngoại bào dẫn đến mất nước nội bào và chết tế bào. Mazur đã mô tả cơ chế chết tế bào bằng liệu pháp lạnh; 90% tế bào chết có thể đạt được nếu mô được làm lạnh nhanh đến −40°C với tốc độ −100°C mỗi phút. Nhiệt độ thấp hơn và các chu kỳ đông-tan lặp lại góp phần làm tăng dần sự chết của tế bào. Ngoài ra, liệu pháp lạnh dẫn đến hình thành các vi huyết khối trong mạch máu xung quanh, đẩy nhanh quá trình chết tế bào và nhắm mục tiêu có chọn lọc vào mô khối u giàu mạch máu. Vì lý do tương tự, các mô có hàm lượng nước cao hơn nhạy cảm hơn với liệu pháp lạnh (mô hạt, khối u, dây thần kinh, nội mô), trong khi sụn phế quản tương đối được bảo vệ khỏi sự phá hủy mô, cùng với mô xơ, vỏ bao dây thần kinh và mô liên kết.

Việc giải phóng ngay lập tức một đường thở bị tắc nghẽn do dị vật, cục máu đông và nút nhầy cũng có thể đạt được thông qua liệu pháp lạnh và dựa trên một cơ chế tác động khác. Dưới sự hướng dẫn của nội soi phế quản, đầu dò lạnh được đặt tiếp xúc trực tiếp với mô/dị vật gây tắc nghẽn và được kích hoạt. Khi đầu dò lạnh đông lại đến nhiệt độ cực thấp, nó bám vào mô liền kề. Đầu dò lạnh sau đó được rút ra nguyên khối cùng với ống nội soi phế quản. Các mảnh lớn của chất nhầy, cục máu đông đã tổ chức và một số dị vật có thể được loại bỏ bằng kỹ thuật này, điều mà có thể không thực hiện được chỉ bằng nội soi phế quản ống mềm.

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

Chỉ định và chống chỉ định thực hiện cắt đốt lạnh hoặc lấy dị vật bằng phương pháp lạnh trong lòng phế quản có thể hướng dẫn lựa chọn bệnh nhân và cần được xem xét trước khi lập kế hoạch cho các thủ thuật này.

Chỉ định

1. Các khối u trong lòng phế quản của các bệnh ác tính đã được chứng minh bằng mô học gây tắc nghẽn trong lòng phế quản.
2. Điều trị các bệnh ác tính trong lòng phế quản cấp độ thấp như u carcinoid mà không thể cắt bỏ bằng phương pháp khác.
3. Sự phát triển của mô hạt dẫn đến tắc nghẽn đường thở.
4. Lấy các dị vật từ đường thở trung tâm và phân thùy. Các vật thể có hàm lượng nước cao hơn như một số loại thực phẩm và mô dễ dàng hơn cho việc lấy bằng phương pháp lạnh so với các vật thể kim loại, nhựa, răng, mảnh xương, v.v.
5. Lấy cục máu đông/huyết khối đã tổ chức và nút nhầy từ đường thở, không được làm sạch bằng hút điều trị và gây suy hô hấp hoặc nguy cơ viêm phổi sau tắc nghẽn.

Chống chỉ định

1. Thiếu chuyên môn hoặc đào tạo trong việc thực hiện liệu pháp lạnh trong lòng phế quản.
2. Sự hiện diện của tạng xuất huyết, giảm tiểu cầu $\text{< 50×109}$, sử dụng clopidogrel và các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mới hơn, và liệu pháp chống đông máu sẽ có nguy cơ cao về các biến chứng chảy máu với liệu pháp lạnh trong lòng phế quản cũng như bất kỳ can thiệp nào trong lòng phế quản.
3. Bất kỳ chống chỉ định nào đối với việc thực hiện chính thủ thuật nội soi phế quản.

Hình 9.6 Máy liệu pháp lạnh cho thấy bộ điều chỉnh lưu lượng, bàn đạp chân để kích hoạt và bình chứa chất làm lạnh (A). Máy liệu pháp lạnh được lắp ráp với đầu dò lạnh được gắn vào (B, C).

Trang thiết bị

Để thực hiện liệu pháp lạnh cho bất kỳ chỉ định nào đã nêu ở trên, cần có sự kết hợp của ba loại thiết bị dưới đây (Hình 9.6):

1. Thiết bị phẫu thuật lạnh hoặc đầu dò lạnh: Đầu dò lạnh mềm có hai đường kính hoạt động: 2,4 mm và 1,9 mm. Chiều dài của nó là 90 cm và chiều dài của đầu làm lạnh là 7 mm (ERBE USA, Inc.; Marietta, GA, Hoa Kỳ). Bên cạnh đầu dò mềm, đầu dò lạnh cứng và bán cứng cũng có sẵn nhưng ít được sử dụng phổ biến hơn. Đầu dò lạnh cứng và bán cứng chỉ có thể được sử dụng với ống nội soi phế quản cứng. Ưu điểm của chúng là giai đoạn tan băng ngắn của đầu dò dẫn đến thủ thuật nhanh hơn; tuy nhiên, điều này cũng có thể làm giảm mức độ tổn thương tế bào đạt được, và do đó việc sử dụng đầu dò mềm có thể được ưu tiên hơn về tổng thể.
2. Chất làm lạnh: Chất làm lạnh được lưu trữ ở trạng thái hóa lỏng dưới áp suất cao trong một bình trên máy lạnh. Nitrous oxide, nitơ và carbon dioxide là những chất làm lạnh được sử dụng phổ biến nhất. Nitrous oxide được báo cáo là làm lạnh đầu dò lạnh đến −89°C, trong khi carbon dioxide làm lạnh đến −79°C trong vòng vài giây. Bình chứa kết nối với đầu dò lạnh, và khi được kích hoạt, chất làm lạnh được giải phóng qua một đường truyền đến đầu dò lạnh. Đầu dò có một buồng để khí vào và ra dẫn đến sự đóng băng nhanh chóng của nó. Một bộ điều chỉnh nằm trên máy lạnh kiểm soát tốc độ đóng băng của đầu dò lạnh bằng cách điều chỉnh lưu lượng của chất làm lạnh (Hình 9.6).
3. Thiết bị đưa vào: Có thể sử dụng ống nội soi phế quản sợi quang mềm hoặc ống nội soi phế quản cứng để thực hiện liệu pháp lạnh trong lòng phế quản. Sử dụng ống nội soi phế quản mềm không phải lúc nào cũng cần gây mê toàn thân. Nó cũng có thể tiếp cận các phế quản ở xa và các thùy trên, điều mà khó thực hiện với ống nội soi phế quản cứng. Các ống nội soi phế quản sợi quang mềm có kênh làm việc lớn từ 2,8 mm trở lên cho phép đưa đầu dò lạnh vào dễ dàng và cũng để lại khả năng hút nếu cần (Hình 9.7).

Nhân sự

Các bác sĩ có đào tạo và kinh nghiệm trước đó về các thủ thuật can thiệp phổi bằng liệu pháp lạnh và quản lý đường thở nên dẫn dắt các thủ thuật này. Nhân viên hỗ trợ bao gồm y tá, kỹ thuật viên và kỹ thuật viên trị liệu hô hấp phải thành thạo trong việc sử dụng thiết bị liệu pháp lạnh.

Môi trường thực hiện

Cắt đốt và lấy dị vật có hỗ trợ của liệu pháp lạnh có thể được thực hiện bằng cách sử dụng theo dõi tiêu chuẩn trong một phòng nội soi phế quản được trang bị đầy đủ. Thiết bị phải được kiểm tra chức năng trước thủ thuật, bao gồm mức chất làm lạnh thích hợp trong bình, thời gian đóng băng của đầu dò lạnh với nước muối, và kích hoạt và ngừng kích hoạt thích hợp của đầu dò. Không cần thiết bị an toàn bổ sung nào khác ngoài những thiết bị thường được sử dụng trong phòng nội soi phế quản cho liệu pháp lạnh.

Hình 9.7 Hai đầu dò lạnh mềm thường được sử dụng, đường kính 1,9 mm và 2,4 mm (A). Kích hoạt đầu dò lạnh được kiểm tra bằng cách tạo một quả cầu băng nước muối trước thủ thuật (B). Đầu dò lạnh được đưa qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản mềm khi không đóng băng (C) và khi đóng băng (D).

Cân nhắc về Gây mê

Khi được thực hiện bằng nội soi phế quản ống mềm, thủ thuật này có thể được thực hiện thành công dưới cả gây mê toàn thân và an thần vừa phải. Chưa có nghiên cứu nào so sánh các kỹ thuật gây mê cho cắt đốt bằng liệu pháp lạnh được báo cáo. Yêu cầu an thần cao hơn để tránh ho và ngăn ngừa tổn thương đường thở trong quá trình thủ thuật mang lại lợi thế cho việc sử dụng gây mê toàn thân; tuy nhiên, bệnh nhân có các bệnh đi kèm đáng kể có thể có nguy cơ cao hơn với gây mê sâu hơn. Quyết định sử dụng gây mê toàn thân sẽ phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, loại tổn thương, sự sẵn có của cơ sở và sở thích của người thực hiện.

Ưu điểm của Liệu pháp Lạnh so với các Phương pháp Cắt đốt khác

1. Việc sử dụng liệu pháp lạnh bằng ống nội soi phế quản mềm giúp tiếp cận dễ dàng hơn các tổn thương thùy trên và các tổn thương ở xa, điều mà khó đạt được với nội soi phế quản cứng.
2. Ít tổn thương hơn đối với các cấu trúc sụn được thấy với liệu pháp lạnh do hàm lượng nước của chúng thấp hơn.
3. Không cần thiết bị an toàn (ví dụ: kính bảo hộ) cho cắt đốt lạnh không giống như khi sử dụng liệu pháp laser.
4. Không có nguy cơ cháy đường thở hoặc tai nạn điện trong quá trình thủ thuật.
5. Liệu pháp lạnh có thể được thực hiện ở những bệnh nhân cần oxy hóa ở mức oxy bổ sung cao, không giống như các liệu pháp nhiệt.
6. Thiết bị liệu pháp lạnh ít tốn kém hơn thiết bị laser được sử dụng để giảm khối và cắt đốt.

Nhược điểm của Liệu pháp Lạnh

1. Tác dụng của cắt đốt lạnh bị trì hoãn và không tức thời, đôi khi cần phải thực hiện lại thủ thuật.
2. Cắt đốt lạnh không phải là thủ thuật được lựa chọn cho các trường hợp tắc nghẽn đường thở cấp cứu mức độ cao do kết quả chậm của nó.

KỸ THUẬT THỦ THUẬT

Sự khác biệt trong kỹ thuật thực hiện cắt đốt lạnh và lấy dị vật trong lòng phế quản được thể hiện rõ trong y văn về gây mê, thiết bị đường thở, lựa chọn thiết bị, thời gian đông-tan, v.v. Dưới đây là phác thảo của kỹ thuật được áp dụng phổ biến nhất.

1. Một đầu dò lạnh mềm 2,4 mm hoặc 1,9 mm được đưa qua ống nội soi phế quản sợi quang mềm vào trong đường thở cho đến khi đầu kim loại được lộ ra hoàn toàn. Không cần nội soi phế quản cứng để sử dụng đầu dò lạnh mềm; tuy nhiên, việc sử dụng các đầu dò lạnh cứng và bán cứng, ít được sử dụng phổ biến hơn, đòi hỏi phải có nội soi phế quản cứng.
2. Đầu dò lạnh được đưa vào tiếp xúc trực tiếp với vị trí mục tiêu trong lòng phế quản và được kích hoạt bằng bàn đạp chân.
3. Việc kích hoạt đầu dò lạnh dẫn đến sự hình thành và giãn nở của một quả cầu băng trong mô mục tiêu cho đến khi một khu vực đủ lớn được bao phủ và bám vào đầu dò.
4. Sau khi đầu dò lạnh gắn vào khu vực mong muốn, các chu kỳ đông lạnh và tan băng xen kẽ của mô trong khoảng 30 giây mỗi chu kỳ được áp dụng (Hình 9.8). Bất kỳ mô hoại tử nào phủ lên trên trước tiên phải được loại bỏ bằng cách lấy bằng phương pháp lạnh để có lợi ích tối đa từ liệu pháp lạnh trì hoãn sau đó. Mỗi khu vực mới nên được đặt cách lần áp dụng cuối cùng 5 mm, tạo ra một số chồng lấn của khu vực được điều trị để đảm bảo bao phủ toàn bộ.
5. Nếu một đầu dò lạnh đang được sử dụng để lấy dị vật, nút nhầy hoặc cục máu đông (Hình 9.9-9.11), thì, một khi độ bám dính mong muốn đạt được với mô/vật thể mục tiêu, đầu dò lạnh và ống nội soi phế quản được rút ra nguyên khối khỏi đường thở một cách nhanh chóng. Đầu dò sau đó được làm tan băng trong nước muối tại giường bệnh để tách mẫu vật bám dính. Một trợ lý nên giữ ống nội khí quản một cách chắc chắn trong quá trình rút ống soi để tránh rút ống nội khí quản ngoài ý muốn.

Hình 9.8 Quản lý khối u carcinoid điển hình bằng liệu pháp lạnh. Hình ảnh trước can thiệp cho thấy khối u ở phế quản gốc trái (A, B). Khối u được lấy ra bằng liệu pháp kết hợp thòng lọng đốt và lấy bằng phương pháp lạnh trong quá trình nội soi phế quản cứng (C). Sau khi lấy khối u, ngày 1 can thiệp (D). CT ngực sau phẫu thuật (E). Điều trị nền của khối u tại vị trí bám ở phế quản gốc trái bằng liệu pháp lạnh, kỹ thuật đông và tan (F-H). Kiểm soát khối u tại chỗ được duy trì bằng liệu pháp lạnh định kỳ, 3 tháng sau can thiệp (I).

Hình 9.9 Lấy dị vật (hạt macadamia) bằng cách đông lạnh và lấy ra ngay lập tức (A, B, C).

Hình 9.10 Lấy nút nhầy bằng liệu pháp lạnh (A-D). (Từ Van Holden MD, Trung tâm Y tế Đại học Maryland.)

Hình 9.11 Lấy cục máu đông bằng liệu pháp lạnh để giải phóng ngay lập tức (A). Các cục máu đông lớn đã tổ chức được lấy ra bằng phương pháp lạnh dưới dạng các cục máu đông đường thở được lấy ra (B).

6. Bác sĩ nội soi phế quản nên cẩn thận để đảm bảo rằng đầu dò lạnh di chuyển tự do trước khi rút đột ngột và không bám vào mô khỏe mạnh hoặc thành đường thở trong quá trình rút để tránh tổn thương đường thở và/hoặc chảy máu ngoài ý muốn.
7. Nếu đầu dò lạnh bị dính vào một khu vực không mong muốn trong phế quản hoặc ống nội khí quản, nó nên được ngừng kích hoạt cho đến khi băng tan và đầu dò tự động được giải phóng khỏi mô.
8. Nội soi phế quản lặp lại có thể được xem xét trong 2-4 tuần để hoàn thành việc cắt lọc mô bong tróc sau lần cắt đốt lạnh ban đầu.

BIẾN CHỨNG

Liệu pháp lạnh trong lòng phế quản không liên quan đến nguy cơ cháy đường thở. Tuy nhiên, sau khi điều trị, có thể có phù nề đường thở và tích tụ chất nhầy, có thể gây suy hô hấp sau phẫu thuật. Các biến chứng khác được báo cáo bao gồm loét và tổn thương đường thở, chảy máu, thủng và hiếm khi tử vong.

BẰNG CHỨNG

Bằng chứng ủng hộ việc áp dụng cắt đốt lạnh trong việc cải thiện các khối u nội tại và phục hồi sự thông thoáng của đường thở. Trong một thử nghiệm trên 521 bệnh nhân có khối u khí-phế quản ác tính đã trải qua phẫu thuật lạnh trong hơn 9 năm, các nhà điều tra đã thấy sự cải thiện đáng kể về ho, khó thở, ho ra máu và chất lượng cuộc sống. Trong một nghiên cứu được báo cáo bởi Mathur và các đồng nghiệp, cắt đốt lạnh đã có thể loại bỏ hoàn toàn các khối u nội tại ở 18/20 (90%) bệnh nhân và dẫn đến cải thiện triệu chứng ở 75% bệnh nhân. Một nghiên cứu tiền cứu khác báo cáo tỷ lệ thành công 77% trong việc giải quyết tắc nghẽn đường thở. Sự cải thiện này cũng tương quan với sự cải thiện các triệu chứng như đã thấy trong các nghiên cứu khác.

Cắt đốt lạnh cũng có thể được áp dụng kết hợp với các liệu pháp cắt đốt khác để đạt được kết quả mong muốn. Hiện có bằng chứng tích lũy thông qua các nghiên cứu nhỏ cho thấy các thuốc hóa trị có thể tích tụ tốt hơn trong các khối u được cắt đốt lạnh, dẫn đến đáp ứng điều trị tốt hơn. Vergnon và các đồng nghiệp đã báo cáo một tỷ lệ kiểm soát khối u tại chỗ cao hơn (65% so với 35%) ở những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) không thể cắt bỏ đã được điều trị bằng liệu pháp lạnh trước khi xạ trị ngoài. Điều này cũng liên quan đến sự sống còn tốt hơn so với chỉ xạ trị (trung vị 397 ngày so với 144 ngày).

TÓM TẮT

Liệu pháp lạnh là một lựa chọn hữu ích, an toàn và ít tốn kém hơn so với các phương pháp thay thế hiện có để giảm khối u trong lòng phế quản, cắt đốt, lấy cục máu đông hoặc chất nhầy, và hút dị vật. Việc áp dụng nó phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp của việc tái thông, vị trí và loại tổn thương, loại tắc nghẽn đường thở, cũng như chuyên môn và thiết bị sẵn có. Việc kết hợp các kỹ thuật giảm khối và cắt đốt khối u có thể có lợi thế cộng gộp trong tay các chuyên gia để đạt được kết quả tốt nhất có thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hayata Y, Kato H, Konaka C, et al. Fiberoptic bronchoscopic laser photoradiation for tumor localization in lung cancer. Chest. 1982;82(1):10-14.
2. Chaddha U, Hogarth DK, Murgu S. Bronchoscopic ablative therapies for malignant central airway obstruction and peripheral lung tumors. Ann Am Thorac Soc. 2019;16(10):1220-1229.
3. Kwiatkowski S, Knap B, Przystupski D, et al. Photodynamic therapy: mechanisms, photosensitizers and combinations. Biomed Pharmacother. 2018;106:1098-1107.
4. Dougherty TJ, Gomer CJ, Henderson BW, et al. Photodynamic therapy. J Natl Cancer Inst. 1998;90(12):889-905.
5. Gomer CJ, Dougherty TJ. Determination of [3H]- and [14C]hematoporphyrin derivative distribution in malignant and normal tissue. Cancer Res. 1979;39(1):146-151.
6. Moghissi K, Dixon K. Is bronchoscopic photodynamic therapy a therapeutic option in lung cancer? Eur Respir J. 2003;22(3):535-541.
7. Mahmood K, Wahidi MM. Ablative therapies for central airway obstruction. Semin Respir Crit Care Med. 2014;35(6):681-692.
8. Lee P, Kupeli E, Mehta AC. Therapeutic bronchoscopy in lung cancer. Laser therapy, electrocautery, brachytherapy, stents, and photodynamic therapy. Clin Chest Med. 2002;23(1):241-256.
9. McCaughan Jr JS, Williams TE. Photodynamic therapy for endobronchial malignant disease: a prospective fourteen-year study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;114(6):940-946. discussion 946-947.
10. Kato H, Usuda J, Okunaka T, et al. Basic and clinical research on photodynamic therapy at Tokyo Medical University Hospital. Lasers Surg Med. 2006;38(5):371-375.
11. Moghissi K, Dixon K, Stringer M, Freeman T, Thorpe A, Brown S. The place of bronchoscopic photodynamic therapy in advanced unresectable lung cancer: experience of 100 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15(1):1-6.
12. Usuda J, Inoue T, Tsuchida T, et al. Clinical trial of photodynamic therapy for peripheral-type lung cancers using a new laser device in a pilot study. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2020;30:101698.
13. Mathur PN, Wolf KM, Busk MF, Briete WM, Datzman M. Fiberoptic bronchoscopic cryotherapy in the management of tracheobronchial obstruction. Chest. 1996;110(3):718-723.
14. Arnott J. On the Treatment of Cancer, by the Regulated Application of an Anaesthetic Temperature. London: Churchill J; 1851.
15. Cooper IS, Lee AS. Cryostatic congelation: a system for producing a limited, controlled region of cooling or freezing of biologic tissues. J Nerv Ment Dis. 1961;133(3):259-263.
16. Gage AA, Koepf S, Wehrle D, Emmings F. Cryotherapy for cancer of the lip and oral cavity. Cancer. 1965;18(12):1646-1651.
17. Roebuck J, Murrell T, Miller E. The Joule-Thomson effect in carbon dioxide. J Am Chem Soc. 1942;64(2):400-411.
18. Roebuck J, Osterberg H. The Joule-Thomson effect in nitrogen. Phys Rev. 1935;48(5):450.
19. Niu L, Xu K, Mu F. Cryosurgery for lung cancer. J Thorac Dis. 2012;4(4):408-419.
20. Xu KC, Niu LZ, He WB, Guo ZQ, Hu YZ, Zuo JS. Percutaneous cryoablation in combination with ethanol injection for unresectable hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2003;9(12):2686.
21. Mouraviev V, Polascik TJ. Update on cryotherapy for prostate cancer in 2006. Curr Opin Urol. 2006;16(3):152-156.
22. Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pulmonary procedures: guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest. 2003;123(5):1693-1694.
23. Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J. 2002;19(2):356-373.
24. Mazur P. The role of intracellular freezing in the death of cells cooled at supraoptimal rates. Cryobiology. 1977;14(3):251-272.
25. Sunna R. Cryotherapy and cryodebridement. In: Ernst A, Herth FJF, eds. Principles and Practice of Interventional Pulmonology: Springer; 2013:343-350.
26. Shepherd RW, Radchenko C. Bronchoscopic ablation techniques in the management of lung cancer. Ann Transl Med. 2019;7(15):362.
27. DiBardino DM, Lanfranco AR, Haas AR. Bronchoscopic cryotherapy. Clinical applications of the cryoprobe, cryospray, and cryoadhesion. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(8):1405-1415.
28. Hetzel M, Hetzel J, Schumann C, Marx N, Babiak A. Cryorecanalization: a new approach for the immediate management of acute airway obstruction. J Thorac Car diovasc Surg. 2004;127(5):1427-1431.
29. Lentz RJ, Argento AC, Colby TV, Rickman OB, Maldonado F. Transbronchial cryobiopsy for diffuse parenchymal lung disease: a state-of-the-art review of procedural techniques, current evidence, and future challenges. J Thorac Dis. 2017;9(7):2186.
30. Dumon JF, Reboud E, Garbe L, Aucomte F, Meric B. Treatment of tracheobronchial lesions by laser photoresection. Chest. 1982;81(3):278-284.
31. Walsh D, Maiwand M, Nath A, Lockwood P, Lloyd M, Saab M. Bronchoscopic cryotherapy for advanced bronchial carcinoma. Thorax. 1990;45(7):509-513.
32. Maiwand M, Asimakopoulos G. Cryosurgery for lung cancer: clinical results and technical aspects. Technol Cancer Res Treat. 2004;3(2):143-150.
33. Homasson JP, Pecking A, Roden S, Angebault M, Bonniot JP. Tumor fixation of bleomycin labeled with 57 cobalt before and after cryotherapy of bronchial carcinoma. Cryobiology. 1992;29(5):543-548.
34. Ikekawa S, Ishihara K, Tanaka S, Ikeda S. Basic studies of cryochemotherapy in a murine tumor system. Cryobiology. 1985;22(5):477-483.
35. Vergnon JM, Schmitt T, Alamartine E, Barthelemy JC, Fournel P, Emonot A. Initial combined cryotherapy and irradiation for unresectable non-small cell lung cancer: preliminary results. Chest. 1992;102(5):1436-1440.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT