[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 26: BỆNH GAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 26: BỆNH GAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Liver Disease in the Elderly
Teresita Gomez de Castro MD, Hanisha Manickavasagan MD and Santiago J. Muñoz MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 26, 351-361

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

CÁC KHÍA CẠNH TẾ BÀO VÀ SINH HÓA

TỔNG QUAN

1. Quá trình lão hóa ảnh hưởng đến gan, nhưng ở mức độ thấp hơn so với các cơ quan khác.
2. Kích thước gan giảm từ 20% đến 40% ở người cao tuổi, và lưu lượng máu qua gan giảm một phần ba theo tuổi tác; những thay đổi này có thể phản ánh sự thay đổi trong chức năng tế bào và các con đường sinh hóa trong gan.
3. Những thay đổi liên quan đến tuổi tác này có tầm quan trọng đáng kể, do sự già hóa dân số và thực tế là người lớn tuổi sử dụng khoảng một phần ba tổng số thuốc kê đơn, nhiều trong số đó được chuyển hóa bởi gan.

NHỮNG THAY ĐỔI VỀ TẾ BÀO VÀ SINH HÓA TRONG GAN LÃO HÓA

1. Sự lão hóa của tế bào gan chủ yếu được đặc trưng bởi việc giảm sản xuất protein gan; một số protein bất thường tích tụ trong các tế bào gan lão hóa (Hộp 26.1).
2. Những thay đổi mô bệnh học được thấy trong gan lão hóa bao gồm tăng kích thước tế bào, số lượng nhân bất thường và tần suất các bất thường nhiễm sắc thể. Thông thường, số lượng và kích thước của lysosome cũng tăng lên. Ty thể tăng về thể tích nhưng giảm về số lượng, và cùng với việc giảm lưu lượng máu qua gan, những thay đổi này có thể góp phần làm giảm chuyển hóa một số loại thuốc. Sự giảm chiều dài telomere của các tế bào hình sao của gan (HSCs) trong gan già có thể dẫn đến xu hướng tăng hình thành xơ.
3. Độ dày của các tế bào xoang gan, số lượng và kích thước lỗ sàng của chúng bị giảm khi lão hóa, do đó gây ra sự rối loạn trao đổi các phân tử giữa tế bào gan và huyết tương chảy trong các xoang gan.
4. Lipofuscin, “sắc tố hao mòn”, là một phát hiện phổ biến trên các mẫu sinh thiết gan từ người cao tuổi. Lipofuscin được cho là đại diện cho sự glycosyl hóa không qua enzyme và liên kết chéo rộng rãi của các thành phần tế bào không đồng nhất, bao gồm axit nucleic, protein và lipid. Có bằng chứng cho thấy lipofuscin có thể đại diện, ít nhất một phần, cho sự tích tụ của retinyl palmitate. Trước đây, lipofuscin được cho là trơ về mặt sinh học, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy lipofuscin cản trở quá trình phiên mã gen của tế bào gan, do đó làm giảm sự sống còn của tế bào.
5. Khi cá nhân già đi, các tế bào gan trở nên kém nhạy cảm hơn với insulin và corticosteroid. Quá trình phân giải protein và cả quá trình phiên mã và dịch mã đều giảm. Sự phân giải protein tế bào bị thay đổi có thể có những hậu quả quan trọng đối với vòng đời tế bào và có thể là một đặc điểm chính của quá trình lão hóa.

HỘP 26.1: Các protein tích tụ trong gan lão hóa

SINH LÝ BỆNH CỦA GAN LÃO HÓA

TỔNG QUAN

1. Nồng độ các xét nghiệm sinh hóa gan thường quy trong huyết thanh, chẳng hạn như albumin, aminotransferase và bilirubin, không thay đổi đáng kể khi con người già đi.
2. Những thay đổi liên quan đến tuổi tác bao gồm giảm trọng lượng gan, lưu lượng máu qua gan, chuyển hóa thuốc, khả năng đáp ứng với các yếu tố nội tiết và tăng trưởng, và sự tái tạo bị trì hoãn.

THAY ĐỔI TRONG CHUYỂN HÓA THUỐC

1. Thanh thải toàn thân của nhiều loại thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống cytochrome P-450 (CYP) của gan (ví dụ: midazolam, phenytoin, propranolol, acetaminophen) bị giảm ở người lớn tuổi. Tuy nhiên, hoạt tính enzym của CYP3A và CYP2E1 không thay đổi theo tuổi tác; phát hiện này cho thấy người lớn tuổi có thể nhạy cảm với DILI do các tác nhân như acetaminophen và ethanol gây ra cũng như người trẻ tuổi.
2. Phải có các cơ chế khác để giải thích sự giảm thanh thải qua gan của các loại thuốc đã đề cập trước đó. Sự giảm 40% thể tích gan và giảm 50% lưu lượng máu qua gan ở người lớn tuổi giải thích cho sự giảm thanh thải toàn thân của các loại thuốc, chẳng hạn như propranolol, có độ hấp thu qua gan lần đầu cao. Sự giảm thể tích gan rất có thể là nguyên nhân gây suy giảm thanh thải các loại thuốc không trải qua quá trình chuyển hóa qua gan lần đầu đáng kể.
3. Thể tích phân bố của các loại thuốc tan trong nước thường giảm ở người lớn tuổi do sự gia tăng tỷ lệ mỡ cơ thể so với nước cơ thể. Mặc dù sự chuyển hóa ethanol về cơ bản không bị thay đổi bởi quá trình lão hóa, nhưng nồng độ ethanol trong máu tăng cao có thể được quan sát thấy ở các đối tượng cao tuổi sau khi uống cấp tính ethanol do giảm thể tích phân bố.
4. Sự giảm lưu lượng máu qua gan liên quan đến tuổi tác chủ yếu là do giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa. Các kỹ thuật Doppler nhạy đã chỉ ra rằng lưu lượng máu tĩnh mạch cửa giảm từ $740\pm 150\text{ mL/phút}$ ở người <40 tuổi xuống còn $595\pm 106\text{ mL/phút}$ ở những người khỏe mạnh >71 tuổi. Sự giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa có thể liên quan đến xơ vữa động mạch, dẫn đến giảm lưu lượng máu động mạch mạc treo.

THAY ĐỔI TRONG CHUYỂN HÓA CHOLESTEROL

1. Hàm lượng cholesterol trong mật tăng theo tuổi tác, cũng như chỉ số sinh sỏi, do sự kết hợp của việc tăng tiết cholesterol ở gan và giảm sản xuất axit mật. Túi mật của người cao tuổi cũng có thể kém đáp ứng hơn với cholecystokinin (CCK) nội sinh, dẫn đến giảm co bóp túi mật sau bữa ăn. Mật quá bão hòa thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi cao gấp bốn lần so với phụ nữ trẻ tuổi.
2. Tần suất sỏi mật tăng theo tuổi. Khoảng 40% đến 60% người ở thập kỷ thứ tám của cuộc đời có sỏi mật. Các biến chứng của bệnh sỏi mật nghiêm trọng hơn ở người lớn tuổi.

CÁC BỆNH LÝ GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

VIÊM GAN VIRUS CẤP (xem Chương 3-6)

Ở người lớn tuổi, diễn biến của bệnh viêm gan virus cấp có thể kéo dài, nghiêm trọng và âm thầm hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi, có lẽ do khả năng mắc các bệnh đi kèm cao hơn, sự suy giảm chức năng miễn dịch liên quan đến tuổi tác và khả năng tái tạo giảm của gan lão hóa.

1. Viêm gan A
   • Viêm gan A tương đối hiếm gặp ở người lớn tuổi do tỷ lệ miễn dịch sẵn có cao. Tuy nhiên, tỷ lệ người lớn tuổi ở các nước phương Tây không có miễn dịch với viêm gan A ngày càng tăng (ví dụ, 30% dân số Hoa Kỳ >50 tuổi).
   • Viêm gan A cấp ở bệnh nhân lớn tuổi có liên quan đến tỷ lệ nhập viện và biến chứng cao, rối loạn chức năng tế bào gan nghiêm trọng, bệnh đông máu và tỷ lệ tử vong 4% (gần gấp 10 lần so với bệnh nhân trẻ tuổi).
   • Người lớn tuổi có kế hoạch đi du lịch đến các khu vực lưu hành viêm gan A nên được xét nghiệm kháng thể với virus viêm gan A. Nếu âm tính, họ nên nhận liều vắc-xin viêm gan A đầu tiên ít nhất 4 tuần trước chuyến đi; các chỉ định khác cho việc tiêm vắc-xin viêm gan A, theo khuyến nghị của Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng, cũng áp dụng cho người lớn tuổi.
2. Viêm gan B
   • Viêm gan B cấp ít phổ biến hơn ở người lớn tuổi so với người trẻ tuổi.
   • Biểu hiện thường có xu hướng ứ mật nhiều hơn ở người lớn tuổi, với ít hoại tử tế bào gan hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân thường có triệu chứng, bệnh nặng hơn và có thời gian phục hồi lâu hơn.
   • Mặc dù việc thanh thải kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) mất nhiều thời gian hơn một chút ở người lớn tuổi so với người trẻ tuổi, tiên lượng chung là tương tự ở hai nhóm; tuy nhiên, người lớn tuổi có nhiều khả năng bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính hơn.
   • Tỷ lệ hiện mắc của kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) và kháng thể với HBeAg (anti-HBe) có mối quan hệ nghịch với tuổi của bệnh nhân trong suốt quá trình tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính.
   • Người lớn tuổi không đáp ứng tốt với vắc-xin viêm gan B như người trẻ tuổi, có lẽ do giảm số lượng tế bào B sản xuất kháng thể. Có thể cần liều vắc-xin cao hơn hoặc tiêm nhắc lại để tiêm phòng viêm gan B thành công cho người lớn tuổi.
3. Viêm gan C
   • Tỷ lệ mắc viêm gan C cấp thấp hơn ở người lớn tuổi so với người trẻ tuổi.
   • Giống như nhiễm virus viêm gan A và B cấp tính, thành phần ứ mật có thể nổi bật ở người lớn tuổi bị nhiễm HCV cấp tính.
   • Khả năng tiến triển thành mạn tính liên quan đến tuổi tại thời điểm nhiễm HCV ban đầu.
4. Viêm gan E
   • Phần lớn bệnh nhân nhiễm HEV cấp tính >60 tuổi. Tại Hoa Kỳ, 3% bệnh nhân bị tổn thương gan cấp tính nghi ngờ là DILI thực sự được phát hiện dương tính với kháng thể immunoglobulin M với HEV.
5. Các nguyên nhân khác gây viêm gan
   • Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và suy nhược bị viêm gan, cần xem xét và điều tra thích hợp các khả năng nhiễm herpesvirus hoặc cytomegalovirus.
   • Ở người lớn tuổi có biểu hiện viêm gan virus cấp rõ ràng, chẩn đoán phân biệt nên bao gồm viêm gan do thiếu máu cục bộ (thiếu oxy), nhiễm trùng huyết, di căn gan, viêm gan do thuốc, viêm gan E cấp tính không thường xuyên và vàng da tắc mật (xem Chương 1).
   • Ngược lại, những bệnh nhân lớn tuổi bị vàng da và tăng men gan được cho là do tắc nghẽn đường mật ngoài gan cần được đánh giá về viêm gan virus cấp.

VIÊM GAN VIRUS MẠN TÍNH (xem Chương 4 và 5)

1. Viêm gan B mạn tính
   • Biểu hiện lâm sàng của viêm gan B mạn tính ở người lớn tuổi thường tương tự như ở bệnh nhân trẻ tuổi. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân lớn tuổi bị viêm gan B mạn tính âm tính với HBeAg và có nồng độ HBV DNA huyết thanh thấp hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi – những phát hiện cho thấy mức độ sao chép và lây nhiễm của virus thấp hơn. Hồ sơ huyết thanh học này thường cho thấy bệnh đã kéo dài và được gọi là giai đoạn sao chép thấp.
   • Những người ở giai đoạn sao chép thấp thường không cần điều trị kháng virus trừ khi họ bị xơ gan. Bệnh nhân lớn tuổi có thể tiến triển thành xơ gan với tỷ lệ hàng năm là 4%.
   • Các tác nhân kháng virus chính để điều trị nhiễm HBV mạn tính bao gồm entecavir, tenofovir và peginterferon alpha-2a; lamivudine, adefovir và telbivudine không còn được coi là tác nhân hàng đầu. Điều trị bằng tenofovir và entecavir đã được chứng minh là có hiệu quả tương đương ở người trẻ và người lớn tuổi.
   • Liều lượng entecavir, tenofovir và các chất tương tự nucleoside hoặc nucleotide khác phải được giảm khi độ thanh thải creatinine <50 mL/phút, điều này thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi.
   • Tuổi cao có liên quan đến tăng nguy cơ HCC và đòi hỏi sự giám sát chặt chẽ ở bệnh nhân lớn tuổi.
2. Viêm gan C mạn tính
   • Biểu hiện lâm sàng của viêm gan C mạn tính tương tự ở cả bệnh nhân trẻ và lớn tuổi.
     a. Phần lớn (khoảng 70%) bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính thuộc thế hệ baby boom (những người sinh trong khoảng năm 1945 và 1965).
     b. Tần suất cao của nhiễm HCV mạn tính trong nhóm này là cơ sở cho khuyến nghị của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh và Dịch vụ Y tế Công cộng Hoa Kỳ về việc xét nghiệm HCV cho tất cả những người sinh trong những năm đó.
     c. Nồng độ alanine aminotransferase (ALT) huyết thanh bình thường được quan sát thấy thường xuyên hơn ở người nhiễm HCV mạn tính lớn tuổi so với người trẻ tuổi.
     d. Sự thanh thải tự nhiên của nhiễm HCV mới mắc ít có khả năng xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi hơn bệnh nhân trẻ tuổi.
     e. Điều trị bằng các thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAAs) có hiệu quả tương đương ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân trẻ tuổi.
     f. Tuổi cao tại thời điểm nhiễm bệnh có liên quan đến sự tiến triển của xơ hóa gan và tăng nguy cơ HCC.
3. Một biến chứng quan trọng của viêm gan B và C mạn tính là sự phát triển của HCC. Bởi vì sự phát triển của HCC tương quan với thời gian bị viêm gan mạn tính, bệnh nhân lớn tuổi bị xơ gan do viêm gan B hoặc C mạn tính nên được tầm soát hai lần mỗi năm bằng siêu âm gan và xét nghiệm alpha fetoprotein huyết thanh (xem Chương 11 và 29).

TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC (xem Chương 10)

1. Nguy cơ DILI tăng theo tuổi tác. Khoảng 20% các trường hợp vàng da ở người lớn tuổi là thứ phát sau thuốc và thực phẩm chức năng, so với 2% đến 5% bệnh nhân ở mọi lứa tuổi cần nhập viện vì vàng da.
2. Độc tính thuốc tăng lên là do thể tích phân bố bị thay đổi, giảm thanh thải thứ phát sau giảm lưu lượng máu và thể tích gan, các hệ thống enzyme bị suy yếu (đặc biệt là CYP), giảm đáp ứng của gan đối với tổn thương, giảm tái tạo gan và giảm thanh thải qua thận.
3. Người lớn tuổi có nhiều khả năng đang dùng nhiều loại thuốc. Tần suất phản ứng có hại của thuốc đã được báo cáo cao hơn gấp 3 lần ở những bệnh nhân dùng sáu loại thuốc so với những người dùng một loại thuốc duy nhất. Việc đa dược trị như vậy làm tăng khả năng hoạt động của CYP sẽ tăng hoặc giảm, do đó dẫn đến tương tác thuốc-thuốc và độc tính liên quan.
4. Độc tính gan do thuốc nên là một chẩn đoán quan trọng cần xem xét ở người lớn tuổi có biểu hiện tăng men gan hoặc vàng da. Các nhóm thuốc phổ biến nhất gây độc tính ở người lớn tuổi bao gồm kháng sinh (ví dụ, amoxicillin-clavulanic acid), thuốc tim mạch (ví dụ, amiodarone) và thuốc giảm đau/hạ sốt (ví dụ, acetaminophen). Hộp 26.2 liệt kê các ví dụ về các loại thuốc mà độc tính gan tăng theo tuổi.
5. Tất cả các loại thuốc không cần thiết nên được ngưng sử dụng ở người lớn tuổi. Nếu nghi ngờ độc tính gan, phải thay thế một loại thuốc trong một nhóm khác cho một tác nhân thiết yếu.

HỘP 26.2: Ví dụ về các tác nhân điều trị có nguy cơ độc tính gan tăng theo tuổi

BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU VÀ VIÊM GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU (xem Chương 9)

1. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) có mặt ở 20% đến 30% dân số nói chung. Tỷ lệ hiện mắc của NAFLD và biến thể tiến triển của nó (viêm gan nhiễm mỡ không do rượu [NASH]) cao hơn ở dân số lớn tuổi, trong đó tần suất xơ hóa gan liên quan đến NASH cũng tăng lên.
2. Tỷ lệ hiện mắc của hội chứng chuyển hóa, bao gồm kháng insulin, béo phì, đái tháo đường, tăng triglyceride máu và tăng huyết áp, tăng theo tuổi và hầu như có mặt ở tất cả những người bị NAFLD.
3. Phẫu thuật giảm béo có thể là một lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân lớn tuổi béo phì bệnh lý bị NASH mà chưa xảy ra xơ gan.
4. HCC có thể phát triển ở một số bệnh nhân bị NASH trong trường hợp không có xơ gan.

CÁC BỆNH GAN TỰ MIỄN

1. Viêm gan tự miễn (xem Chương 7)
   • 17% đến 56% bệnh nhân có biểu hiện sau 65 tuổi; tỷ lệ nam/nữ trong nhóm này là 1/9.
   • Bệnh nhân lớn tuổi thường có biểu hiện vàng da, mệt mỏi hoặc buồn ngủ và có nhiều khả năng có biểu hiện cổ trướng hơn bệnh nhân trẻ tuổi.
   • Chiến lược quản lý là giống hệt nhau ở tất cả người lớn nhưng, ở người lớn tuổi, có liên quan đến tỷ lệ thất bại điều trị và nhu cầu ghép gan thấp hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ cao hơn về các biến chứng liên quan đến điều trị như loãng xương, gãy xương lún, tăng nhãn áp, tăng huyết áp động mạch và béo phì.
2. Viêm đường mật tiên phát (PBC; trước đây gọi là xơ gan mật tiên phát) (xem Chương 16)
   • PBC chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trung niên, nhưng có tới 50% bệnh nhân ở một số quần thể có biểu hiện lần đầu sau 65 tuổi.
   • Biểu hiện kiểu hình phổ biến nhất của PBC ở người lớn tuổi là biến thể không triệu chứng, với ít hoặc không có triệu chứng (ngứa, sụt cân, mệt mỏi) so với bệnh nhân <65 tuổi.
   • Ngày càng có nhiều bệnh nhân PBC đã được điều trị bằng axit ursodeoxycholic trong >20 năm và hiện được coi là người lớn tuổi.
   • Trong các thử nghiệm đăng ký axit obeticholic (được chấp thuận sử dụng trong PBC vào năm 2016), gần 1 trong 4 bệnh nhân tham gia >65 tuổi.
   • Việc tầm soát mật độ xương giảm ở bệnh nhân lớn tuổi và điều trị thích hợp cho những người có mật độ thấp là đặc biệt quan trọng.
3. Viêm xơ đường mật tiên phát (xem Chương 17)
   • Bệnh này thường xảy ra ở thập kỷ thứ ba hoặc thứ tư; do đó, chẩn đoán không phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi. Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập cho kết cục xấu.
   • Ở những bệnh nhân cao tuổi có biểu hiện vàng da ứ mật và hình ảnh chụp đường mật gợi ý viêm xơ đường mật tiên phát, cần loại trừ ung thư biểu mô đường mật (xem Chương 36).

BỆNH GAN DO RƯỢU (xem Chương 8)

1. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu có biểu hiện ở hoặc sau thập kỷ thứ năm và thứ sáu của cuộc đời.
2. Sự giảm chuyển hóa ethanol liên quan đến tuổi tác dẫn đến tăng nồng độ acetaldehyde trong gan, là nguyên nhân gây ra tình trạng nhiễm mỡ xảy ra trong gan của người già, nơi quá trình oxy hóa axit béo của ty thể bị giảm.
3. Bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng hơn bệnh nhân trẻ tuổi bị bệnh gan tiến triển về mặt mô học và biểu hiện các dấu hiệu kinh điển của mất bù gan: Cổ trướng, vàng da và phù chi dưới.
4. Tỷ lệ tử vong chung do bệnh gan do rượu cao hơn ở những bệnh nhân >60 tuổi: 34% sau 1 năm, so với 5% ở bệnh nhân trẻ tuổi. Ở những bệnh nhân >70 tuổi, tỷ lệ tử vong 1 năm tăng đột ngột lên 75%.

CÁC BỆNH GAN CHUYỂN HÓA

1. Bệnh huyết sắc tố di truyền (HH) (xem Chương 18)
   • Hầu hết những người bị HH có biểu hiện ở tuổi trung niên, nhưng một số có biểu hiện ở tuổi cao với HCC hoặc các biến chứng khác của bệnh gan giai đoạn cuối.
   • Nam giới có đột biến gen HFE C282Y có thể sống lâu mà không có bất thường về sinh hóa hoặc mô học; chỉ một số ít người đồng hợp tử C282Y biểu hiện kiểu hình HH.
   • Bệnh nhân nữ thường có triệu chứng khoảng 10 năm sau so với nam giới, do tác dụng làm mất sắt của kinh nguyệt đều đặn và sinh đẻ.
   • Các triệu chứng phổ biến có thể bao gồm mệt mỏi, đái tháo đường, liệt dương và viêm khớp, tất cả đều phổ biến ở dân số lớn tuổi. HH cũng nên được xem xét ở người lớn tuổi có biểu hiện rối loạn thần kinh, vì quá tải sắt có thể biểu hiện dưới dạng hội chứng tiểu não.
   • Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan do HH là HCC; nên thực hiện tầm soát bằng siêu âm và xét nghiệm alpha fetoprotein huyết thanh mỗi 6 tháng (xem Chương 29).
   • Bệnh nhân lớn tuổi có thể không dung nạp được liệu pháp trích máu tĩnh mạch tích cực và có thể cần trích máu ít thường xuyên hơn với thể tích nhỏ hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi.
2. Thiếu hụt Alpha-1 antitrypsin (a-1 ATD) (xem Chương 20)
   • Bệnh nhân đồng hợp tử a-1 ATD thường có biểu hiện trước 65 tuổi.
   • Dị hợp tử a-1 ATD được cho là nguyên nhân gây xơ gan ở khoảng 5% bệnh nhân xơ gan >65 tuổi; tuy nhiên, dị hợp tử a-1 ATD thường gặp trong dân số chung. Không có bằng chứng nào cho thấy các thể vùi hình cầu a-1 ATD nội bào gây độc cho gan ở người dị hợp tử.
   • Mặc dù không có phương pháp điều trị hiệu quả cụ thể nào cho bệnh gan liên quan đến a-1 ATD, việc chẩn đoán là quan trọng để có thể khuyên các thành viên gia đình dị hợp tử hoặc bị ảnh hưởng tránh các hành vi, như uống rượu, hút thuốc và sử dụng ma túy đường tĩnh mạch, có thể gây nguy hiểm cho chức năng gan và phổi của họ.
3. Bệnh Wilson (xem Chương 19): Chẩn đoán mới bệnh Wilson hiếm gặp ở người lớn tuổi, mặc dù có các báo cáo về những bệnh nhân mắc bệnh Wilson được chẩn đoán sau 70 tuổi.

ÁP XE GAN (xem Chương 30)

1. Hầu hết các bệnh nhân bị áp xe gan sinh mủ ở Bắc bán cầu đều >60 tuổi, với độ tuổi trung bình được báo cáo là từ 47 đến 65 tuổi.
2. Việc chẩn đoán ở người lớn tuổi khó khăn hơn so với người trẻ tuổi, vì biểu hiện điển hình của sốt, vàng da và đau hạ sườn phải có thể không có. Bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng có các triệu chứng không đặc hiệu, chẳng hạn như đau thượng vị, yếu, mệt mỏi và khó thở.
3. Mặc dù nguồn gốc của khoảng một nửa số áp xe gan là từ đường mật (thường là do viêm đường mật ngược dòng), các nguồn trong ổ bụng và đường tiêu hóa khác cũng cần được điều tra, bao gồm:
   • Loét dạ dày hoặc tá tràng thủng
   • Viêm tụy
   • Áp xe quanh gan
   • Huyết khối tĩnh mạch cửa
   • Viêm phúc mạc (do bất kỳ nguyên nhân nào)
   • Bệnh viêm ruột
   • Ung thư đại tràng
   • Viêm túi thừa hoặc áp xe túi thừa
   • Các tình trạng không rõ nguyên nhân (trong một số trường hợp là do răng miệng kém)
4. Bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng mắc bệnh liên quan đến sỏi mật hoặc khối u ác tính và thường bị nhiễm trùng đa vi khuẩn hơn bệnh nhân trẻ tuổi.
5. Gần một phần ba số người lớn tuổi bị áp xe gan khi khám nghiệm tử thi có thể đã bị chẩn đoán nhầm khi còn sống là mắc bệnh ác tính ở gan. Chẩn đoán khối u cần được xác nhận bằng sinh thiết kim, đặc biệt nếu không xác định được vị trí ác tính nguyên phát thay thế.
6. Giống như ở người trẻ tuổi, áp xe sinh mủ có thể được điều trị thành công bằng cách chọc hút và dẫn lưu qua da kết hợp với kháng sinh tiêm tĩnh mạch toàn thân.

SỎI MẬT VÀ BỆNH LÝ ĐƯỜNG MẬT (xem Chương 34)

1. Sỏi mật là một hiện tượng liên quan đến tuổi tác. Tỷ lệ tử vong của bệnh đường mật không được điều trị cũng tăng theo tuổi. Ung thư túi mật có nhiều khả năng xảy ra ở người lớn tuổi hơn người trẻ tuổi (xem Chương 36).
   • Những thay đổi liên quan đến tuổi tác bao gồm tăng tính sinh sỏi của mật, khử liên hợp sắc tố mật, tăng vi khuẩn trong mật và thay đổi vận động túi mật đều có thể góp phần làm tăng hình thành sỏi mật.
   • Tần suất sỏi ống mật chủ đạt 50% ở những bệnh nhân bị sỏi túi mật >80 tuổi.
2. Việc quản lý bệnh lý đường mật theo tuổi được tóm tắt trong Bảng 26.1.
   • Với sự ra đời của phẫu thuật cắt túi mật nội soi, can thiệp phẫu thuật sớm đã giúp tỷ lệ tử vong và bệnh suất ở bệnh nhân trẻ và lớn tuổi gần nhau hơn.
   • Tỷ lệ bệnh suất và tử vong đối với nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có cắt cơ vòng không khác biệt đáng kể giữa người lớn tuổi và người trẻ tuổi, mặc dù thời gian nằm viện ở bệnh nhân lớn tuổi dài hơn.
   • Không nên thực hiện cắt ruột thừa ngẫu nhiên trong quá trình cắt túi mật ở bệnh nhân lớn tuổi vì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và nguy cơ viêm ruột thừa cấp tính trong đời tương đối thấp.

BẢNG 26.1: Quản lý bệnh lý đường mật ở bệnh nhân cao tuổi

CÁC KHỐI U GAN (xem Chương 29)

1. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
   • Bệnh nhân lớn tuổi bị xơ gan có nguy cơ cao bị HCC; có một mối liên hệ rõ ràng giữa sự phát triển của HCC và thời gian bị xơ gan. Ở thế giới phương Tây, 50% bệnh nhân xơ gan phát triển HCC >60 tuổi và 40% >70 tuổi.
   • Do quá trình tự nhiên kéo dài, xơ gan liên quan đến HCV là nguyên nhân hàng đầu gây HCC ở người cao tuổi (với tần suất 5% mỗi năm). Ngày càng có nhiều phát hiện cho thấy NAFLD là một nguyên nhân gây HCC ở người cao tuổi, bao gồm, trong một số trường hợp, cả những người không bị xơ gan.
   • Việc tầm soát HCC nên được thực hiện như đã mô tả trước đó; việc phát hiện sớm các HCC nhỏ có thể cho phép sử dụng các liệu pháp chữa khỏi (cắt bỏ, ghép tạng) và kéo dài thời gian sống còn.
   • Các phương pháp điều trị không phẫu thuật cho HCC ở người cao tuổi bao gồm đốt sóng cao tần, nút mạch hóa chất qua động mạch (TACE), xạ trị trong chọn lọc bằng Yttrium-90 và đốt vi sóng, với kết quả tương tự như ở bệnh nhân trẻ tuổi. Đối với HCC giai đoạn cuối không thể cắt bỏ, hóa trị với sorafenib giúp kéo dài thời gian sống còn.
   • Cắt gan điều trị HCC có thể được thực hiện an toàn ở những bệnh nhân xơ gan còn bù tốt $\ge 70$ tuổi bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa nhẹ hoặc không có, tùy thuộc vào vị trí và kích thước của khối u (xem Chương 32). Tuy nhiên, tiên lượng chung xấu hơn so với bệnh nhân <70 tuổi, ngay cả khi đã đạt được phẫu thuật cắt bỏ triệt căn.
   • Tuổi cao tương quan với sự tái phát của HCC và kết quả xấu hơn.
   • Ghép gan có thể là một lựa chọn điều trị ở một số bệnh nhân lớn tuổi được chọn lọc (xem phần thảo luận sau trong chương này).
2. Khối u di căn
   • Di căn là khối u ác tính phổ biến nhất được tìm thấy trong gan ở người lớn tuổi.
   • Tần suất di căn gan lớn nhất đối với các khối u của đại tràng, tụy và dạ dày phát sinh trong khu vực dẫn lưu của tĩnh mạch cửa, nhưng các khối u khác, chẳng hạn như ung thư phổi và vú, cũng có thể di căn đến gan.
   • Thời gian sống còn tương quan trực tiếp với mức độ xâm lấn của gan.
   • Liệu pháp có thể kéo dài thời gian sống còn; 20% bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ một khối di căn gan đơn độc có thể còn sống sau 5 năm.

SUY GAN CẤP (xem Chương 2)

1. Bất kể nguyên nhân nào, suy gan cấp (ALF) có tỷ lệ tử vong cao hơn ở người lớn tuổi so với người trẻ (Bảng 26.2).
2. ALF do viêm gan A đặc biệt tàn khốc ở người lớn tuổi, với tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với người trẻ (xem phần thảo luận trước đó).
3. Tuổi >40 là một chỉ số tiên lượng tiêu cực cho ALF không do acetaminophen.
4. Phương pháp điều trị tốt nhất cho ALF ở người lớn tuổi là phòng ngừa sự xuất hiện của nó, như sau:
   • Nên xem xét tiêm phòng HAV và HBV cho tất cả người lớn tuổi nhạy cảm.
   • Isoniazid và các loại thuốc khác có khả năng gây độc cho gan cao không nên được sử dụng ở người lớn tuổi trừ khi thực sự cần thiết.
   • Nên tránh quá liều acetaminophen không chủ ý bằng cách xem xét cẩn thận danh sách thuốc của bệnh nhân lớn tuổi (bao gồm cả việc sử dụng thực phẩm chức năng) tại mỗi lần khám.
   • Nên thực hiện theo dõi định kỳ nồng độ men gan ở những bệnh nhân lớn tuổi cần điều trị bằng các loại thuốc được biết là có khả năng gây độc cho gan.

BẢNG 26.2: Tỷ lệ sống sót trong Suy gan cấp

TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA (xem Chương 12)

1. Người lớn tuổi nhập viện vì vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ tử vong ngắn hạn tương tự như bệnh nhân trẻ tuổi; tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau 1 năm của họ thấp hơn so với các đối tác trẻ tuổi.
2. Truyền liên tục octreotide được ưu tiên hơn vasopressin hoặc terlipressin trong điều trị nội khoa vỡ giãn tĩnh mạch ở người lớn tuổi.
3. Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi và liệu pháp chẹn thụ thể beta có thể được sử dụng để ngăn ngừa tái phát vỡ giãn tĩnh mạch. Một số bệnh nhân lớn tuổi có thể không dung nạp được các tác dụng phụ (ví dụ: mệt mỏi, chóng mặt, trầm cảm) của thuốc chẹn beta.
4. Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) hoặc thông cửa chủ có thể được sử dụng để điều trị tái phát vỡ giãn tĩnh mạch; tuy nhiên, tính hữu dụng của shunt bị hạn chế bởi tần suất tương đối cao của bệnh não gan sau shunt.
   • Nên sử dụng stent có đường kính nhỏ từ 7 đến 8 mm ở những bệnh nhân >60 tuổi, để giảm nguy cơ bệnh não gan.
   • Giảm chênh áp tĩnh mạch gan xuống ngay dưới 12 mm Hg cũng có thể giảm thiểu nguy cơ bệnh não gan sau TIPS ở bệnh nhân xơ gan lớn tuổi.
5. Những bệnh nhân lớn tuổi bị cổ trướng kháng trị hoặc tái phát vỡ giãn tĩnh mạch, những người có tình trạng sinh lý tốt, nên được xem xét để đánh giá ghép gan (xem phần thảo luận sau trong chương này).

GHÉP GAN (xem Chương 33)

1. Tuổi cao không phải là chống chỉ định đối với ghép gan. Một số nghiên cứu, nhưng không phải tất cả, đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân >60 tuổi, tỷ lệ sống sót sau 10 năm sau ghép gan tương đương với bệnh nhân trẻ tuổi. Năm 1999, 16% người nhận ghép gan ở châu Âu >60 tuổi, và năm 2000, >10,7% người nhận ghép gan ở Hoa Kỳ >65 tuổi. Quyết định tiến hành ghép gan nên dựa trên sức khỏe tổng thể của bệnh nhân, không phải dựa trên tuổi theo thời gian.
2. Các yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lớn tuổi bao gồm nhập viện trước ghép gan và điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease) cao hơn (xem Chương 33). Nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở những người nhận ghép gan dài hạn $\ge 60$ tuổi là các biến cố tim mạch, trong khi đối với những người <60 tuổi, đó là nhiễm trùng.
3. Gan của người hiến tặng >60 tuổi có thể được sử dụng an toàn. Nhu cầu ngày càng tăng về gan hiến tặng đã dẫn đến việc sử dụng thường xuyên hơn gan từ những người hiến tặng lớn tuổi.
   • Một số nhóm đã báo cáo rằng kết quả của bệnh nhân và tạng ghép là giống hệt nhau bất kể tuổi của gan người hiến. Gan của người lớn tuổi thường có nhiều nhiễm mỡ hơn và thuộc các loại người hiến tặng cận biên hoặc mở rộng. Tuy nhiên, chúng có thể được cung cấp cho những bệnh nhân trong danh sách chờ có điểm MELD thấp hơn nhưng có nhu cầu ghép gan cao.
   • Chức năng của gan già hơn có thể kém hơn một chút trong giai đoạn hậu phẫu sớm, bằng chứng là nồng độ ALT và bilirubin huyết thanh đỉnh cao hơn và lượng mật sản xuất thấp hơn một chút.
4. Tần suất chức năng trì hoãn tăng đáng kể ở gan từ những người hiến tặng >50 tuổi so với những người hiến tặng <30 tuổi. Những người nhận bị chức năng trì hoãn có khả năng cần ghép lại cao gấp ba lần. Việc nhận biết sớm chức năng trì hoãn và ghép lại sau đó dẫn đến tỷ lệ sống sót của bệnh nhân sau 1 năm tương tự ở cả hai nhóm.
5. Nói chung, gan từ những người hiến tặng >65 tuổi được ưu tiên cung cấp cho những bệnh nhân bị HCC hoặc có điểm MELD cao. Thời gian thiếu máu tạng ghép nên được giữ ở mức tối thiểu khi sử dụng gan của người hiến tặng lớn tuổi, để giảm tổn thương bảo quản và rối loạn chức năng tạng ghép gan sau phẫu thuật.
6. Thực tế là gan từ những người hiến tặng lớn tuổi có thể chịu được các điều kiện sinh lý thường khắc nghiệt do ghép gan áp đặt (thu hoạch, cấy ghép, tái tưới máu, thải ghép, tác dụng độc hại của thuốc, nhiễm trùng) và cuối cùng cung cấp chức năng tuyệt vời là một minh chứng rõ ràng rằng gan người có khả năng phục hồi cao trước quá trình lão hóa.
7. Ghép gan sử dụng người hiến gan lớn tuổi hiện có thể được thực hiện thành công ở những bệnh nhân nhiễm HCV do có sẵn nhiều loại thuốc DAA, với việc chữa khỏi nhiễm HCV an toàn trong tạng gan ghép ở phần lớn người nhận.
8. Gan từ những người hiến tặng nhiễm HCV ngày càng được sử dụng cho những bệnh nhân bị HCC hoặc điểm MELD cao, cũng do việc chữa khỏi HCV dễ dàng sau ghép gan với các phác đồ kháng virus dựa trên DAA.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bertolotti M, Lonardo A, Mussi C, et al. Nonalcoholic fatty liver disease and aging: epidemiology to management. World J Gastroenterol. 2014;20:14185-14204.
2. Carrion A, Martin P. Viral hepatitis in the elderly. Am J Gastroenterol. 2012;107:691-697.
3. Czaja AJ. Clinical features, differential diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis in the elderly. Drugs Aging. 2008;25:219-239.
4. Frith J, Jones D, Newton JL. Chronic liver disease in an ageing population. Age Ageing. 2009;38:11-18.
5. Junaidi O, Di Bisceglie AM. Aging liver and hepatitis. Clin Geriatr Med. 2007;23:889-903.
6. Kim I, Kisseleva T, Brenner D. Aging and liver disease. Curr Opin Gastroenterol. 2015;31:184-191.
7. Koehler E, Sanna D, Hansen B. Serum liver enzymes are associated with all-cause mortality in an elderly population. Liver Int. 2013;34:296-304.
8. Mindikoglu AL, Miller RR. Hepatitis C in the elderly: epidemiology, natural history, and treatment. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:128-134.
9. Oishi K, Itamoto T, Kobayashi T, et al. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma in elderly patients aged 75 years or more. J Gastrointest Surg. 2009;13:695-701.
10. Onji M, Fujioka S, Takeuchi Y, et al. Clinical characteristics of drug-induced liver injury in the elderly. Hepatol Res. 2009;39:546-552.
11. Saab S, Rheem J, Sundaram V. Hepatitis C in the elderly. Dig Dis Sci. 2015;60:3170-3180.
12. Saneto H, Kobayashi M, Kawamura Y, et al. Clinicopathological features, background liver disease, and survival analysis of HCV-positive patients with hepatocellular carcinoma: differences between young and elderly patients. J Gastroenterol. 2008;43:975-981.
13. Seitz HK, Stickel F. Alcoholic liver disease in the elderly. Clin Geriatr Med. 2007;23:905-921.
14. Sheedfar F, Di Biase S, Koonen D, et al. Liver diseases and aging: friends or foes? Aging Cell. 2013;12:950-954.
15. Tajiri K, Shimizu Y. Liver physiology and liver diseases in the elderly. World J Gastroenterol. 2013;19:8459-8467.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT