Sổ tay Thận học Lâm sàng – Clinical Handbook of Nephrology
Tác giả: Brown, Robert Stephen, MD. Bản quyền © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
CHƯƠNG 13. GHÉP THẬN
Kidney transplantation
Robert Stephen Brown; Alexander Goldfarb-Rumyantzev; Amtul Aala
Clinical Handbook of Nephrology, CHAPTER 13, 230-259
Ghép thận là một lĩnh vực phức tạp, giao thoa giữa miễn dịch học, thận học và phẫu thuật. Ban đầu, chúng tôi sẽ mô tả vai trò quan trọng của việc định type mô, xét nghiệm tương thích mô và tương hợp mô trong việc lựa chọn người cho-người nhận.
13.1 Định type và Tương thích mô
Xét nghiệm Tương hợp mô¹⁻³
- Định type mô
- Huyết thanh học (xác định Ag trên màng tế bào: phản ứng giữa các tế bào của đối tượng và các kháng thể với các kháng nguyên HLA cụ thể): xét nghiệm độc tế bào lympho vi thể
- Các kỹ thuật phân tử (định type DNA): phản ứng chuỗi polymerase (PCR) (danh pháp DNA: tên có bốn chữ số, hai chữ số đầu tương ứng với tên huyết thanh học: A1, B3, v.v.; hai chữ số cuối chỉ tên alen)
- Xác định kháng thể HLA (Ab) (kháng thể phản ứng panel—PRA): xét nghiệm độc tế bào, ELISA, flow cytometry
- Phản ứng chéo với lympho T và B (để dự đoán thải ghép tối cấp):
- Tế bào T không biểu hiện HLA lớp II một cách cấu thành nên kết quả của phản ứng chéo tế bào T thường chỉ phản ánh các kháng thể kháng HLA lớp I
- Mặt khác, tế bào B biểu hiện cả HLA lớp I và II nên phản ứng chéo tế bào B dương tính có thể do các kháng thể chống lại HLA lớp I hoặc II hoặc cả hai
- Xét nghiệm độc tế bào lympho vi thể với huyết thanh của bệnh nhân và lympho của người cho (T & B)—sàng lọc kháng thể tiền tạo
- Flow cytometry (phương pháp phản ứng chéo flow cytometry [FCXM]): nhạy hơn, cho phép phát hiện các kháng thể chống lại lympho T (kháng thể kháng HLA lớp I) và lympho B (kháng thể kháng HLA lớp I và/hoặc HLA lớp II)
- Phản ứng chéo kháng globulin
Xét nghiệm độc tế bào lympho được sử dụng trong hầu hết các xét nghiệm trên—xét nghiệm độc tế bào phụ thuộc bổ thể (CDC): Ag + Ab + bổ thể → ly giải lympho bào (có thể được sử dụng để tìm một Ag hoặc Ab cụ thể)
13.2 Lựa chọn người cho và Vai trò của sự phù hợp mô
- Nhóm máu: mặc dù có một số trung tâm ghép tạng thực hiện ghép tạng giữa các nhóm ABO khác nhau, thông thường người cho và người nhận phải có cùng nhóm máu (mặc dù nhóm máu O có thể là người cho phổ thông). Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc ghép thận an toàn và hiệu quả cho người nhận có nhóm máu B bằng thận từ người cho có phân nhóm không phải A1 ít gây miễn dịch hơn.
- Sự phù hợp HLA: mức độ phù hợp HLA cao hơn có liên quan đến sự sống còn của mảnh ghép dài hạn tăng lên tương ứng.⁴ Sự phù hợp của 6 alen HLA-A, -B, và –DR được coi là sự phù hợp tương thích cho các mục đích thực tế.
- Kháng thể tiền tạo chống lại người cho: sự hiện diện của các kháng thể tiền tạo chống lại các kháng nguyên HLA đặc hiệu của người cho là một rào cản đối với việc ghép tạng và là một nguyên nhân quan trọng gây mất mảnh ghép, làm tăng nguy cơ thải ghép qua trung gian kháng thể sớm.⁵ Các phác đồ giải mẫn cảm có thể được sử dụng: thay huyết tương, IVIg, hấp phụ miễn dịch (hiện không được sử dụng ở Hoa Kỳ), và rituximab.
13.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mảnh ghép⁴,⁶,⁷
Đặc điểm người cho:
- Người cho sống hoặc người cho đã chết
- Tuổi, BMI, chủng tộc (kết quả kém hơn ở người cho da đen hoặc gốc Tây Ban Nha), các bệnh đi kèm, giới tính (tốt hơn với thận từ nam giới), nồng độ creatinine⁴ Đặc điểm người nhận:
- Tuổi, chủng tộc (kết quả kém hơn ở người nhận da đen), BMI, giới tính (tốt hơn ở nam giới)
- Lần ghép đầu tiên (kết quả của mỗi lần ghép liên tiếp thường kém hơn)⁴,⁸
- Phương thức RRT (PD hoặc ghép lần trước đều tốt hơn HD)
- Thời điểm ghép—xem các biểu đồ dưới đây
- Thời gian mắc ESKD
- Nguyên nhân của ESKD (ví dụ, SLE có liên quan đến kết quả kém hơn⁹,¹⁰)
- Sự hiện diện của bệnh tim mạch (CVD)¹¹
- Các yếu tố kinh tế xã hội cá nhân (trình độ học vấn, loại bảo hiểm, sử dụng rượu)¹² và chỉ số thích ứng xã hội tổng hợp (chỉ số cao hơn có liên quan đến kết quả tốt hơn)¹³ Các yếu tố khác:
- Sự phù hợp HLA của người cho và người nhận
- Thời gian thiếu máu lạnh của thận
- Thủ thuật (kết quả kém hơn với ghép thận-tụy, ghép nguyên khối)⁴
- Trung tâm ghép có số lượng ca ghép cao hơn
- Tình hình kinh tế¹⁴
- Chậm chức năng mảnh ghép¹⁵
BMI, Chỉ số khối cơ thể; CVD, bệnh tim mạch; ESKD, bệnh thận giai đoạn cuối; HLA, kháng nguyên bạch cầu người; PD, lọc màng bụng; RRT, liệu pháp thay thế thận; SLE, lupus ban đỏ hệ thống.
13.4 Thời điểm Ghép thận
| Lần ghép đầu tiên | Ghép lại |
| • Ghép thận phòng ngừa dường như có lợi⁴ | • Không giống như lần ghép đầu tiên, việc ghép lại phòng ngừa có thể liên quan đến nguy cơ mất mảnh ghép cao hơn 36%.⁸ |
| • Tuy nhiên, việc lọc máu trong tối đa 6 tháng có liên quan đến kết quả tương tự như ghép thận phòng ngừa⁶ | • Tuy nhiên, trong số những người lọc máu giữa các lần ghép, thời gian lọc máu dài hơn có liên quan đến nguy cơ cao hơn. |
13.5 Ghép thận phòng ngừa so với Ghép thận sau giai đoạn lọc máu ban đầu⁶
13.6 Ức chế miễn dịch
Sơ đồ sau đây là một biểu diễn sơ đồ về cơ chế hoạt động của các loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng phổ biến nhất (xem các con đường miễn dịch được mô tả ở cuối chương này).
13.7 Tác động của các Thuốc Ức chế Miễn dịch
Mục tiêu của liệu pháp ức chế miễn dịch là ức chế hệ miễn dịch đến mức tránh được thải ghép, nhưng đồng thời giảm thiểu các tác dụng phụ tiềm tàng của việc ức chế miễn dịch quá mức.
Bảng này là một bản tóm tắt về cơ chế hoạt động, liều lượng, và tác dụng phụ của các loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng phổ biến nhất.
| Thuốc Ức chế Miễn dịch Thường được sử dụng | Cơ chế | Liều ban đầu | Biến chứng |
| Cyclosporine (Neoral, Sandimmune) | 1. Gắn với cyclophilin; phức hợp này ức chế calcineurin ⇒ ↓ biểu hiện của các gen kích hoạt tế bào T 2. Ức chế sự tăng sinh do IL-2 của các tế bào T đã được kích hoạt (ức chế thông điệp IL-2); ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào G0-G1 3. Tăng cường biểu hiện của TGF-β |
• Uống: 8–15 mg/kg/ngày, thay đổi từng 2 mg/kg theo nồng độ • Liều IV hàng ngày = 1/3 liều uống hàng ngày • Nồng độ có thể bị ảnh hưởng bởi các loại thuốc ảnh hưởng đến p-450 |
• Độc tính thận (cấp: giảm lưu lượng máu qua thận do tăng trương lực giao cảm và hệ RA; mạn: xơ hóa kẽ sau 6–12 tháng điều trị do thiếu máu cục bộ mạn tính, độc tính và tăng chết theo chương trình) • Tăng huyết áp • Tăng lipid máu • Đái tháo đường (ít hơn tacrolimus) • Nhiễm trùng (CMV, virus BK, vi khuẩn, v.v.) • ↓ tăng sinh tế bào T • Run • Rậm lông • Độc tính gan • Độc tính thần kinh trung ương • Tăng sản nướu • Tổn thương mạch máu thận • Bệnh ác tính • Tương tác thuốc làm giảm nồng độ mycophenolate¹⁶ |
| Tacrolimus (FK506, Prograf) | 1. Tương tự cyclosporine; gắn với FKBP12; chặn calcineurin
2. Ức chế sản xuất IL-2 (ức chế thông điệp IL-2), -3, -4, và TNF 3. Ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào G0–G1 |
• 0.15–0.3 mg/kg/ngày | Tương tự cyclosporine: • Độc tính thận (giống như cyclosporine) • Độc tính thần kinh (run, ngưỡng co giật thấp, đau đầu, ác mộng) • Tăng huyết áp (ít hơn cyclosporine) • Tăng lipid máu (ít hơn cyclosporine và sirolimus) • Tiêu hóa: tiêu chảy, chán ăn • Không dung nạp glucose/Đái tháo đường • Nhiễm trùng (CMV, virus BK, vi khuẩn, v.v.) • Tăng kali máu • Bệnh ác tính |
| Sirolimus (Rapamycin) | 1. Gắn với FKBP12, cản trở TOR (mục tiêu của rapamycin) và chặn kích hoạt tế bào T; chặn đáp ứng IL-2
2. Ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào G1-S |
• Bắt đầu với 2 mg/ngày và theo dõi nồng độ | • Tăng cholesterol, tăng triglycerid (điều trị bằng statin)
• Viêm miệng (giảm liều hoặc ngưng tạm thời [DC]) • Ức chế tủy xương: giảm ba dòng tế bào máu bao gồm giảm tiểu cầu (phổ biến hơn khi kết hợp với MMF, đáp ứng với việc giảm liều hoặc ngưng tạm thời) • Tăng huyết áp (lựa chọn điều trị: ACEI/ARB, nhưng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu) • Biến chứng vết mổ/vết thương, u lympho (phổ biến hơn với nồng độ cao, ở bệnh nhân đái tháo đường và béo phì, đáp ứng với việc giảm liều hoặc ngưng tạm thời) • Viêm phổi (bệnh phổi kẽ/BOOP/xơ phổi: tăng nguy cơ với nồng độ cao hơn, có thể đáp ứng với việc giảm liều hoặc ngưng) • Có thể làm tăng tác dụng độc thận của cyclosporine, tăng nồng độ MMF (nhưng không phải nồng độ tacrolimus) • Nhiễm trùng (CMV, virus BK, vi khuẩn, v.v.) • Suy nhược, đau đầu, chảy máu cam, tiêu chảy, đau khớp • Protein niệu |
| Azathioprine (Imuran) | 1. Ức chế tổng hợp nucleotide purine ⇒ ức chế sao chép gen và kích hoạt tế bào T, ức chế các tế bào tủy
2. Hiệu quả không phụ thuộc vào nồng độ trong máu |
• Bắt đầu với 3–4 mg/kg/ngày, điều chỉnh liều theo số lượng bạch cầu
• Liều IV hàng ngày = 1/2 liều uống hàng ngày |
• Ức chế tủy xương/giảm bạch cầu
• Viêm gan, ứ mật—đôi khi • Tránh dùng đồng thời allopurinol – độc tính tủy xương; kiểm tra đột biến thiopurine methyltransferase (TPMT) trước khi bắt đầu để tránh độc tính tủy xương |
| Mycophenolate mofetil (MMF) (CellCept) | 1. Gắn với protein MPA, ảnh hưởng đến IMPDH, ức chế sản xuất IL-2 (ức chế thông điệp và đáp ứng IL-2)
2. Ức chế con đường de novo của sinh tổng hợp purine bằng cách chặn hoạt động của inosine monophosphate dehydrogenase 3. Chặn sự tăng sinh của tế bào T và B, hình thành kháng thể, tạo ra các tế bào T gây độc tế bào |
• 1000 mg uống hai lần mỗi ngày (1500 mg hai lần mỗi ngày khi mong muốn ức chế miễn dịch mạnh hơn với cyclosporine) | • Tiêu hóa: khó tiêu, tiêu chảy, tổn thương gan, viêm đại tràng viêm
• Huyết học: giảm bạch cầu, thiếu máu • CMV (như tất cả các thuốc ức chế miễn dịch khác) • Nhiễm trùng (CMV, virus BK, vi khuẩn, v.v.) • Bệnh ác tính • Dị tật bẩm sinh (tránh dùng trong thai kỳ) |
| Corticosteroid | 1. Ức chế biểu hiện của các gen cytokine: IL-1, -2, -3, -6, TNF-alpha, gamma-interferon
2. Tác dụng ức chế miễn dịch không đặc hiệu |
• Giảm dần xuống 5 mg/ngày, hoặc ngừng sớm nếu theo phác đồ ngừng steroid sớm (tùy trung tâm) | • Loãng xương
• Tăng lipid máu, không dung nạp glucose • Tâm thần kinh (lo âu) • Nhiễm trùng (cơ hội) • Chậm lành vết thương • Chậm phát triển ở trẻ em |
| Kháng thể không làm suy giảm lympho bào; thuốc ức chế IL-2; daclizumab (Zenapax), basiliximab (Simulect) | 1. Các kháng thể đơn dòng chống lại các thụ thể IL-2; được sử dụng cho liệu pháp tấn công | • Zenapax 1 mg/kg vào ngày phẫu thuật, sau phẫu thuật cách 2 tuần một lần cho đến 4 liều
• Simulect: 20 mg vào ngày phẫu thuật, lặp lại vào ngày thứ 4 sau phẫu thuật |
• Zenapax: tăng lipid máu, đái tháo đường, CMV
• Simulect: phản vệ, nhiễm trùng |
| Kháng thể làm suy giảm lympho bào (ATG, TMG, OKT3) | 1. Các kháng thể chống lại CD3. Dành cho bệnh nhân có nguy cơ cao: ghép lại, người da đen, đã mẫn cảm (PRA > 30%), làm liệu pháp tấn công trong ghép tụy | • Liều có thể thay đổi; ví dụ, để tấn công với ATG, 1.25 mg/kg IV cách ngày trong 3 liều | • Bệnh ác tính, ví dụ, PTLD: nguy cơ lớn nhất là người cho EBV dương tính với người nhận âm tính
• Phản vệ, bệnh huyết thanh • Ức chế tủy xương (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu) • Nhiễm trùng (CMV) |
| CTLA 4-Ig (Belatacept) | 1. Chất chặn đồng kích thích, chặn chọn lọc kích hoạt tế bào T | • 5–10 mg/kg (liều duy trì hàng tháng) | • PTLD (cảnh báo hộp đen EBV D+/R-)
• PML • Nhiễm trùng |
ACEi, Thuốc ức chế men chuyển angiotensin; ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II; b/o, bởi vì; BOOP, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn tổ chức hóa viêm phổi; CMV, cytomegalovirus; CNS, hệ thần kinh trung ương; DC, ngưng; DM, đái tháo đường; GI, tiêu hóa; HTN, tăng huyết áp; IMPDH, inosine-5´-monophosphate dehydrogenase; IV, tĩnh mạch; MMF, mycophenolate mofetil; MPA, axit mycophenolic; OKT3, muromonab-CD3; PML, bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển; Uống, đường uống; POD, ngày sau phẫu thuật; PTLD, bệnh tăng sinh lympho sau ghép; RA, renin angiotensin; TMG, thymoglobulin; TNF, yếu tố hoại tử khối u; TPMT, thiopurine methyltransferase; WBC, bạch cầu.
Phác đồ ức chế miễn dịch ban đầu
13.8 Biến chứng của các Thuốc Ức chế Miễn dịch Duy trì
| Cyclosporine | Tacrolimus | MMF | Sirolimus | |
| Tăng huyết áp (HTN) | +++ | ++ | – | – |
| Tăng lipid máu | ++ | + | – | +++ |
| Đái tháo đường (DM) | + | +++ | – | – |
| Độc tính thận | +++ | +++ | – | Liên quan đến protein niệu và tăng cường độc tính của cyclosporine và tacrolimus |
| Tiêu chảy | + | ++ | +++ | ++ khi kết hợp với MMF |
| Thiếu máu, giảm bạch cầu | – | – | ++ | ++ đặc biệt khi kết hợp với MMF |
MMF, Mycophenolate mofetil.
Tại sao chuyển từ CNI (tacrolimus/cyclosporine) sang sirolimus hoặc belatacept¹⁷,¹⁸:
| Thuốc làm ↑ nồng độ CNI | Thuốc làm ↓ nồng độ CNI |
| • Thuốc chẹn kênh canxi, không dihydropyridine (ví dụ, verapamil, diltiazem, nicardipine) | • Thuốc chống lao (rifampin, INH) |
| • Thuốc chống nấm (ketoconazole, fluconazole, itraconazole) | • Thuốc chống co giật (barbiturat, phenytoin, carbamazepine) |
| • Kháng sinh: erythromycin và các macrolide khác | • Kháng sinh (nafcillin, trimethoprim IV, sulfa IV, imipenem, cephalosporin) |
| • Thuốc chẹn histamine (cimetidine) | |
| • Thuốc ức chế bơm proton (omeprazole) | |
| • Hormone (corticosteroid, thuốc tránh thai đường uống) | |
| • Bưởi hoặc nước ép bưởi |
13.9 Các biến chứng sớm của Ghép thận và Rối loạn chức năng Mảnh ghép
13.10 Thải ghép cấp
Thải ghép cấp là một trong những biến chứng sớm phổ biến của ghép thận. Thải ghép mạn, mặc dù được chỉ ra trong sơ đồ sau để đầy đủ, sẽ được thảo luận chi tiết hơn dưới đây.
11.11 Hướng dẫn tham khảo năm 2018 về Phân loại Banff của Thải ghép thận²⁵
Thải ghép qua trung gian kháng thể (ABMR):
| Hình thái học | Miễn dịch học | Huyết thanh học | |
| ABMR cấp | Viêm vi mạch (g > 0 và/hoặc PTC > 0)
Viêm động mạch nội mạc hoặc xuyên thành (v > 0) TMA cấp khi không có nguyên nhân nào khác Tổn thương ống thận cấp khi không có nguyên nhân rõ ràng nào khác |
Nhuộm C4d dạng thẳng trong PTC
Viêm vi mạch ít nhất ở mức độ trung bình ([g + PTC] ≥ 2) Tăng biểu hiện của các bản phiên mã gen trong mô sinh thiết cho thấy tổn thương nội mô |
Kháng thể đặc hiệu của người cho (DSA) |
| ABMR mạn hoạt động | Bệnh cầu thận ghép (TG) (cg > 0), nếu không có bằng chứng về TMA mạn
Nhiều lớp màng đáy mao mạch quanh ống (PTC) nghiêm trọng Xơ hóa nội mạc động mạch mới xuất hiện, loại trừ các nguyên nhân khác |
Nhuộm C4d dạng thẳng trong PTC
Viêm vi mạch ít nhất ở mức độ trung bình ([g + PTC] ≥ 2) Tăng biểu hiện của các bản phiên mã gen trong mô sinh thiết cho thấy tổn thương nội mô |
DSA |
| ABMR mạn | TG (cg > 0), nếu không có bằng chứng về TMA mạn
Nhiều lớp màng đáy PTC nghiêm trọng Xơ hóa nội mạc động mạch mới xuất hiện, loại trừ các nguyên nhân khác |
Chẩn đoán ABMR hoạt động hoặc mạn hoạt động đã được ghi nhận trước đó | DSA |
Thải ghép qua trung gian tế bào T (TCMR):
| Mô tả | Điểm Banff |
| TCMR cấp | |
| Type IA | Viêm ống thận trung bình và viêm kẽ ít nhất ở mức độ trung bình |
| Type IB | Viêm ống thận nặng và viêm kẽ ít nhất ở mức độ trung bình |
| Type IIA | Viêm động mạch nội mạc nhẹ đến trung bình |
| Type IIB | Viêm động mạch nội mạc nặng (> 25% diện tích lòng mạch) |
| Type III | Viêm động mạch “xuyên thành” và/hoặc hoại tử dạng tơ huyết |
| TCMR mạn hoạt động | |
| Grade IA | Viêm ống thận trung bình và viêm toàn bộ vỏ thận ít nhất ở mức độ trung bình và viêm vỏ thận có sẹo ít nhất ở mức độ trung bình và các nguyên nhân đã biết khác được loại trừ |
| Grade IB | Viêm ống thận nặng và viêm toàn bộ vỏ thận ít nhất ở mức độ trung bình và viêm vỏ thận có sẹo ít nhất ở mức độ trung bình và các nguyên nhân đã biết khác được loại trừ |
| Grade II | Xơ hóa nội mạc động mạch với thâm nhiễm tế bào đơn nhân, hình thành lớp nội mạc mới |
cg, bệnh cầu thận mạn (viền đôi GBM); g, viêm cầu thận; i, viêm kẽ; PTC, viêm mao mạch quanh ống; t, viêm ống thận; TG, bệnh cầu thận ghép; TMA, bệnh vi mạch huyết khối; v, viêm mạch.
12.12 Biến chứng của Ghép thận
13.13 Bệnh thận Mảnh ghép Mạn tính
Bệnh thận mảnh ghép mạn tính (CAN) được định nghĩa là sự suy giảm chức năng thận tiến triển dần dần thường đi kèm với protein niệu và tăng huyết áp dẫn đến suy mảnh ghép. Nó được gây ra bởi các yếu tố miễn dịch và không miễn dịch.
13.14 Nguy cơ Tái phát Bệnh trong Thận ghép³²
Hầu hết các bệnh ảnh hưởng đến thận tự thân có thể tái phát trong thận ghép, ngoại trừ một số ít, bao gồm bệnh thận đa nang, viêm thận di truyền, và hội chứng Alport.
| Nguy cơ Tái phát | Mất mảnh ghép do Tái phát | Các yếu tố dự báo Tái phát | Điều trị | |
| Xơ hóa cầu thận ổ-đoạn³²,³³ | 20%–50% | 13%–20% | Tuổi trẻ hơn, tiến triển nhanh của bệnh ban đầu với sự phát triển của suy thận giai đoạn cuối trong vòng 3 năm, tăng sinh tế bào gian mạch của thận tự thân, chủng tộc da trắng, tiền sử thất bại mảnh ghép trước đó do tái phát | Thay huyết tương, steroid, ACEi, có thể là rituximab, chuyển từ sirolimus trở lại CNI. Thay huyết tương phòng ngừa chu phẫu ở những người có nguy cơ cao |
| Bệnh cầu thận màng³⁴ | 10%–30% | 10%–15% | Nồng độ tự kháng thể kháng thụ thể phospholipase A2 (PLA2R) cao hơn; những lo ngại ban đầu về nguy cơ tái phát với người cho sống có quan hệ huyết thống, sự hiện diện của HLA-DR3 ở người nhận, và tính xâm lấn của bệnh tự thân chưa được chứng minh | Không có vai trò của ức chế miễn dịch bổ sung, rituximab dường như có lợi³⁵ |
| Viêm cầu thận màng tăng sinh, type I | 20%–30% | 15% (trong mảnh ghép thứ hai, 80%) | HLA-B8 DR3, người cho sống có quan hệ huyết thống và mất mảnh ghép trước đó do tái phát | ASA, dipyridamole, có thể là rituximab, eculizumab |
| Viêm cầu thận màng tăng sinh, type II | 80%–100% | 15%–30% | Giới tính nam, RPGN của bệnh ban đầu, hội chứng thận hư | Thay huyết tương, có thể là rituximab, eculizumab cho bệnh cầu thận C3 |
| Bệnh thận IgA³²,³⁶ | 15%–60% (nguy cơ tăng 20%–100% trong lần ghép thứ hai) | 1%–10% | Không có thông số đơn lẻ nào bao gồm tuổi, giới tính, chủng tộc, HLA (mặc dù B35 và DR4 đã được đề xuất), định type, diễn biến trước ghép hoặc đặc điểm sinh hóa của IgA huyết thanh có thể dự đoán tái phát | Trong dạng hình liềm: thay huyết tương, thuốc gây độc tế bào; nếu không, không có liệu pháp hiệu quả ngoại trừ ACEi/ARB |
| Ban xuất huyết Henoch-Schönlein | 30%–75% | 20%–40% | Giống như bệnh thận IgA | Thay huyết tương,³⁷ có thể là steroid |
| Viêm cầu thận/viêm mạch liên quan đến ANCA³⁶ | 17% | 6%–8% | ANCA dương tính dai dẳng | Nên hoãn ghép thận cho đến khi bệnh không hoạt động. Bệnh nhân có tái phát ở thận—cyclophosphamide. Bệnh nhân có hình liềm tế bào và nồng độ ANCA cao—cyclophosphamide + thay huyết tương ± IV Ig |
| Viêm thận anti-GBM | Lên đến 50% nếu kháng thể vẫn còn; < 5% nếu không | Hiếm | Tái phát khoảng 50% khi các kháng thể lưu hành vẫn còn trước khi ghép | Steroid liều cao, thay huyết tương, cyclophosphamide, hấp phụ miễn dịch Ab |
| Hội chứng tan máu urê huyết | 13%–25% | 40%–50% | Các yếu tố môi trường khởi phát: nhiễm trùng bao gồm cytomegalovirus, virus cúm, parvovirus | Thay huyết tương, eculizumab, có thể là steroid |
| Viêm thận lupus | Tái phát mô học lên đến 30%, nhưng bệnh tái phát có ý nghĩa lâm sàng xảy ra ở 2%–9% | 2%–4% | Tổ tiên người Mỹ gốc Phi không phải gốc Tây Ban Nha, giới tính nữ, và tuổi trẻ. Bệnh nhân có tự kháng thể kháng phospholipid và thận từ người cho sống | Hoãn ghép thận cho đến khi bệnh trở nên yên lặng trong ít nhất 6–9 tháng, MMF cho tái phát |
| Bệnh u hạt kèm viêm đa mạch (trước đây là Wegener) | Lên đến 70% | Không có yếu tố nguy cơ rõ ràng | Cyclophosphamide + thay huyết tương | |
| Hội chứng Alport, viêm thận di truyền | < 10% RPGN “anti-GBM” mới xuất hiện | 100% | Không có yếu tố nguy cơ rõ ràng | Giống như viêm thận anti-GBM |
| Đái tháo đường³⁸ | Các đặc điểm mô học tái phát ở hầu hết nếu không phải tất cả bệnh nhân | Steroid, CNI, hoặc thuốc ức chế mTORi, béo phì, nhiễm trùng (Viêm gan C, cytomegalovirus), hạ magie máu. Tuổi tăng, nam, người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha, không phù hợp HLA, người cho đã chết | Điều trị bệnh thận đái tháo đường |
ACEi, Thuốc ức chế men chuyển angiotensin; ANCA, kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính; ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II; CNI, thuốc ức chế calcineurin; HLA, kháng nguyên bạch cầu người; MMF, mycophenolate mofetil; mTORi, thuốc ức chế mục tiêu của rapamycin ở động vật có vú: RPGN, viêm cầu thận tiến triển nhanh.
13.15 Nguyên nhân Thất bại Mảnh ghép trong 10 năm theo dõi³⁹
| Thải ghép mạn/CAN | 26%–40% |
| Tử vong với mảnh ghép còn hoạt động | 30%–53% |
| Bệnh thận tái phát | 3%–6% |
| Thải ghép cấp | 0.6%–7.5% |
| Bệnh thận mới xuất hiện | 0.2%–1% |
| Không tuân thủ thuốc ức chế miễn dịch | 2%–10% |
| Khác | 3%–10% |
CAN, Bệnh thận mảnh ghép mạn tính.
Kết quả Ghép tạng (Dữ liệu OPTN/SRTR 2019 được trình bày trong Bảng và Hình dưới đây⁴⁰)
| Sống còn trong ghép tạng từ người cho đã chết | 1 năm | 5 năm |
| Sống còn của mảnh ghép | 93% | 78% |
| Sống còn của bệnh nhân | 96% | 85% |
| Sống còn trong ghép tạng từ người cho sống | 1 năm | 5 năm |
| Sống còn của mảnh ghép | 97% | 88% |
| Sống còn của bệnh nhân | 99% | 92% |
Các nguyên nhân chính gây bệnh tật sau ghép
- Tăng huyết áp
- Tăng lipid máu
- Đái tháo đường sau ghép
- Các khối u (ví dụ, ung thư da, PTLD, sarcoma Kaposi—sirolimus là phương pháp điều trị hiệu quả)
- Rối loạn điện giải: tăng kali máu, hạ magie máu, hạ phosphat máu
- Các rối loạn cơ xương khớp
- Tăng hồng cầu (thường có thể được kiểm soát bằng ACEi)
- Các vấn đề tiêu hóa
- Bệnh mắt
- Bệnh da không ác tính (ung thư biểu mô tế bào đáy rất phổ biến)
- Bệnh tâm thần
- Suy mảnh ghép
ACEi, Thuốc ức chế men chuyển angiotensin; GI, tiêu hóa; PTLD, bệnh tăng sinh lympho sau ghép.
13.16 Bệnh ác tính
Sau 20 năm sau ghép³⁹:
- Gần 50% người nhận có ≥ 1 ca ung thư da
- Hơn 10% người nhận có một bệnh ác tính không phải da, không phải PTLD
- Hơn 2% người nhận phát triển PTLD
13.17 Các biến chứng nhiễm trùng sau ghép và Dự phòng
13.18 Ngừng Ức chế miễn dịch sau Thất bại Mảnh ghép
Vì đã được chứng minh rằng việc lọc máu giữa các lần ghép có thể có lợi cho những người ghép lại,⁸ một trong những cơ chế tiềm năng liên quan đến việc ngừng liệu pháp ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, có những rủi ro liên quan đến việc ngừng ức chế miễn dịch.
Các biến chứng của việc Ngừng Ức chế miễn dịch
- Thải ghép cấp, có thể cần cắt bỏ thận ghép (ngay cả sau khi mảnh ghép thất bại)
- Suy thượng thận thứ phát sau khi ngừng prednisone
- Mất chức năng thận còn lại được hỗ trợ bởi mảnh ghép
- Mẫn cảm ở những người là ứng cử viên cho một lần ghép khác, việc cắt bỏ thận ghép có thể hạn chế sự mẫn cảm
Các chiến lược Ngừng Ức chế miễn dịch
- Thất bại mảnh ghép sớm (tức là, dưới 1 năm sau phẫu thuật): việc ngừng ngay lập tức ức chế miễn dịch kết hợp với cắt bỏ thận phòng ngừa có thể được khuyên.
- Thất bại mảnh ghép muộn hơn: ngừng ngay lập tức cyclosporine hoặc tacrolimus và azathioprine hoặc mycophenolate mofetil; sau đó giảm dần prednisone 1 mg/tháng cho đến khi prednisone được ngưng, theo dõi cẩn thận các triệu chứng của suy thượng thận.
- Những người phát triển các triệu chứng thải ghép mảnh ghép khi ngừng thuốc có thể được điều trị như thải ghép cấp (3 ngày liều cao Solu-Medrol), sau đó việc cắt bỏ thận ghép có thể được khuyên.
13.19 Ghép Tụy
Chỉ định Ghép Tụy
- Đái tháo đường cần insulin (c-peptide < 0.2 nmol/L, ĐTĐ type I)
- Các đợt hạ đường huyết thường xuyên
- Phát triển sớm các biến chứng thứ phát do đái tháo đường
- ĐTĐ không ổn định: không thể quản lý bằng các phác đồ insulin
Các loại Ghép Tụy
- Ghép tụy và thận đồng thời (SPK)
- Ghép tụy sau khi ghép thận (PAK)
- Ghép tụy đơn độc (PTA)
Lợi ích của Ghép Tụy
- Cải thiện chất lượng cuộc sống
- Không cần insulin ngoại sinh
- Bình thường hóa HbA1c
- Không cần theo dõi thường xuyên, không hạn chế chế độ ăn
- Ổn định hoặc cải thiện các biến chứng thứ phát
13.20 Quản lý Bệnh nhân Ghép tạng Chung
- Duy trì sức khỏe tốt: tập thể dục, dinh dưỡng, sự thèm ăn, cân nặng, v.v.
- Theo dõi chức năng mảnh ghép thận
- Ức chế miễn dịch: phác đồ, nồng độ thuốc, tác dụng phụ (ví dụ, run, loãng xương, đái tháo đường, giảm dần prednisone, v.v.)
- Dự phòng nhiễm trùng: các triệu chứng nhiễm trùng, điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch, ngưng dự phòng kháng sinh
- Kiểm soát huyết áp
- Điều trị các bệnh nguyên phát khác (ví dụ, đái tháo đường, bệnh động mạch vành)
- Quản lý thiếu máu hoặc tăng hồng cầu sau ghép
- Theo dõi nồng độ cholesterol và điều trị nếu có chỉ định
- Quản lý bệnh thận mạn (CKD), nếu mảnh ghép đang suy
- Chăm sóc ban đầu: bệnh xương, tiêm chủng (phế cầu, 2–3 năm; cúm, 1 năm, COVID-19), xét nghiệm máu ẩn trong phân (hàng năm)
- Sàng lọc và dự phòng ung thư: đặc biệt với ức chế miễn dịch dài hạn hoặc cường độ cao
- Kem chống nắng và khám da (hàng năm)
- Chụp nhũ ảnh (hàng năm)
- Phết tế bào cổ tử cung (mỗi 2–3 năm)
- Nội soi đại tràng (mỗi 5 năm)
- PSA và X-quang ngực (dữ liệu không chắc chắn)
13.21 Các yếu tố của Tạo máu: Các loại và Nguồn gốc của các Tế bào tham gia vào Phản ứng Miễn dịch
13.22 Tế bào lympho và Vai trò của chúng trong Phản ứng Miễn dịch¹⁹,⁴⁴
| Chức năng | Các thụ thể được biểu hiện | |
| Tế bào tiêu diệt tự nhiên | Ly giải các tế bào bị nhiễm virus và tế bào khối u | CD16, CD56, nhưng không phải CD3 |
| Tế bào T hỗ trợ (Th) | Giải phóng các cytokine và các yếu tố tăng trưởng điều hòa các tế bào miễn dịch khác | TCR alpha-beta, CD3, và CD4 |
| Tế bào T gây độc tế bào (Tc) | Ly giải các tế bào bị nhiễm virus, tế bào khối u và các mảnh ghép dị sinh | TCR alpha-beta, CD3, và CD8 |
| Tế bào T Gamma-delta | Điều hòa miễn dịch và độc tế bào | TCR gamma-delta và CD3 |
| Tế bào B | Bài tiết kháng thể | MHC lớp II, CD19, và CD21 |
13.23 Vai trò của Tế bào Th⁴⁵
Tế bào lympho T hỗ trợ (Th) bao gồm các phân nhóm Th1 và Th2. Tế bào Th1 là các tế bào hiệu ứng của miễn dịch qua trung gian tế bào và bài tiết interferon-gamma (IFN-gamma) cùng với nhiều cytokine khác. IFN-gamma kết hợp với IL-12 tuyển mộ các tế bào Th1 mới với sự hợp tác của interleukin-12 do các mono bào sản xuất. IFN-gamma cũng ức chế sự biệt hóa của các tế bào Th thành Th2. Mặt khác, các tế bào Th2 hoạt động nhiều hơn như những chất ức chế phản ứng miễn dịch; chúng sản xuất IL-4 và IL-10 cùng với các cytokine khác, ức chế bài tiết IFN-gamma và miễn dịch tế bào. Ngoài Th1 và Th2, còn có các loại tế bào Th khác: Th3, Th17 (sản xuất IL-17, quan trọng trong bệnh tự miễn), và ThFH. Sau khi tế bào Th được kích hoạt bởi tế bào trình diện kháng nguyên (APC), các tế bào có nguồn gốc từ mono bào, đại thực bào, tế bào lympho B hoặc các tế bào nội mô được kích hoạt hoặc có thể là các tế bào tua, tế bào Th trải qua quá trình biệt hóa thành một trong các phân nhóm Th và bài tiết nhiều cytokine, tham gia vào một quá trình phức tạp của việc điều hòa phản ứng miễn dịch, như được mô tả trong hình dưới đây.
Vai trò của Cytokine trong việc Phát triển Dung nạp
Ngoài phản ứng miễn dịch dẫn đến thải ghép mô dị sinh, còn có các cơ chế phát triển dung nạp miễn dịch ngăn cản việc thải ghép một mảnh ghép. Quá trình này cũng được điều hòa bởi các cytokine.
- IL-2—cần thiết cho sự chết theo chương trình của tế bào T
- IFN-gamma—điều hòa giảm sự tăng sinh của các tế bào T đã được kích hoạt
- IL-4 + IL-13—chuyển đổi các tế bào T thành các tế bào ức chế (lệch hướng Th1 → Th2)
13.24 Kích hoạt Tế bào Th
Như đã chỉ ra trước đó, các tế bào Th được kích hoạt trải qua quá trình biệt hóa và bài tiết các cytokine điều hòa. Quá trình kích hoạt tế bào Th là một chức năng của tế bào trình diện kháng nguyên (APC) trong đó cần có hai tín hiệu để kích hoạt tế bào Th, như được chỉ ra trong sơ đồ dưới đây.
Kích hoạt Tế bào Th APC → Tín hiệu 1 (Nhận diện Ag) + Tín hiệu 2 (Tương tác giữa các phân tử phụ) → Tế bào Th ↓ Tyrosine kinase → ↑ Ca+++ nội bào → Calmodulin → Kích hoạt Calmodulin → Khử phosphoryl của yếu tố hạt nhân của các tế bào T được kích hoạt (NFAT) ↓ Biểu hiện gen IL-2, Biểu hiện gen thụ thể IL-2, Biểu hiện các cytokine khác (bao gồm IFN-gamma) ↓ Kích hoạt và tăng sinh tế bào T ↓ Biệt hóa thành Th1 (do IL-12) hoặc Th2 (do IL-4)
Cơ chế nhận diện và kết dính dị sinh
- Nhận diện dị sinh trực tiếp: APC của người cho – peptide + tế bào T của người nhận. APC của người cho, vẫn còn trong mảnh ghép, là cần thiết cho quá trình này. Quá trình này chỉ có vai trò trong thải ghép cấp, trong khi sau 2–3 tháng, mảnh ghép đã bị loại bỏ các bạch cầu của người cho. Ngoài APC của người cho, các tế bào nội mô của người cho có thể cung cấp tín hiệu 1 (hoạt động như một APC) và một tế bào khác (ví dụ, đại thực bào/mono bào) có thể cung cấp tín hiệu 2 để tái kích hoạt các tế bào T nhớ.
- Nhận diện dị sinh gián tiếp: APC của người nhận – peptide của người cho + tế bào T của người nhận. Quá trình này có vai trò lớn hơn trong thải ghép mạn. Một cơ chế khác liên quan đến các tế bào nội mô: các tế bào nội mô thúc đẩy sự kích thích và biệt hóa của APC thành một tế bào tua. Một APC đến vị trí viêm hoặc một mảnh ghép dưới dạng mono bào và xuất hiện từ mảnh ghép dưới dạng một tế bào tua phản ứng với một Ag từ các tế bào nội mô.
- Kết dính và tuyển mộ: Các phân tử tuyển mộ trên bề mặt của các tế bào nội mô (ví dụ, ICAM, selectin) liên kết và kích hoạt các tế bào T → tăng biểu hiện của các phân tử kết dính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Delgado JC, Eckels DD: Positive B-cell only flow cytometric crossmatch: implications for renal transplantation . Exp Mol Pathol 2008; 85 (1): pp. 59-63. doi:10.1016/j.yexmp.2008.03.009. .
- Sheldon S, Poulton K: HLA typing and its influence on organ transplantation . Methods Mol Biol 2006; 333: pp. 157-174. doi:10.1385/1-59745-049-9:157. .
- Takemoto SK: HLA matching in the new millennium . Clin Transpl 2003; pp. 387-403
- Goldfarb-Rumyantzev AS, Scandling JD, Pappas L, Smout RJ, Horn S: Prediction of 3-yr cadaveric graft survival based on pre-transplant variables in a large national dataset . Clin Transplant 2003; 17 (6): pp. 485-497. doi:10.1046/j.0902-0063.2003.00051.x. .
- Everly MJ: Donor-specific anti-HLA antibody monitoring and removal in solid organ transplant recipients . Clin Transpl 2011; pp. 319-325.
- Goldfarb-Rumyantzev A, Hurdle JF, Scandling J, et al.: Duration of end-stage renal disease and kidney transplant outcome . Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (1): pp. 167-175. doi:10.1093/ndt/gfh541. .
- Goldfarb-Rumyantzev AS, Hurdle JF, Scandling JD, Baird BC, Cheung AK: The role of pretransplantation renal replacement therapy modality in kidney allograft and recipient survival . Am J Kidney Dis 2005; 46 (3): pp. 537-549. doi:10.1053/j.ajkd.2005.05.013. .
- Goldfarb-Rumyantzev AS, Hurdle JF, Baird BC, et al.: The role of pre-emptive re-transplant in graft and recipient outcome . Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (5): pp. 1355-1364. doi:10.1093/ndt/gfk061. .
- Tang H, Chelamcharla M, Baird BC, Shihab FS, Koford JK, Goldfarb-Rumyantzev AS: Factors affecting kidney-transplant outcome in recipients with lupus nephritis . Clin Transplant 2008; 22 (3): pp. 263-272. doi:10.1111/j.1399-0012.2007.00781.x. .
- Chelamcharla M, Javaid B, Baird BC, Goldfarb-Rumyantzev AS: The outcome of renal transplantation among systemic lupus erythematosus patients . Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (12): pp. 3623-3630. doi:10.1093/ndt/gfm459. .
- Petersen E, Baird BC, Shihab F, et al.: The impact of recipient history of cardiovascular disease on kidney transplant outcome . 2007; 12 (5): pp. 601-608. doi:10.1097/MAT.0b013e318145bb4a .
- Goldfarb-Rumyantzev AS, Koford JK, Baird BC, et al.: Role of socioeconomic status in kidney transplant outcome . Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1 (2): pp. 313-322. doi:10.2215/CJN.00630805.
- Garg J, Karim M, Tang H, et al.: Social adaptability index predicts kidney transplant outcome: a single-center retrospective analysis . Nephrol Dial Transplant 2012; 27 (3): pp. 1239-1245. doi:10.1093/ndt/gfr445. .
- Gueye AS, Baird BC, Shihab F, et al.: The role of the economic environment in kidney transplant outcomes . Clin Transplant 2009; 23 (5): pp. 643-652. doi:10.1111/j.1399-0012.2009.01024.x. .
- Lebranchu Y, Halimi JM, Bock A, et al.: Delayed graft function: risk factors, consequences and parameters affecting outcome-results from MOST, a Multinational Observational Study . Transplant Proc. 2005; 37 (1): pp. 345-347. doi:10.1016/j.transproceed.2004.12.297. .
- Van Gelder T: How cyclosporin reduces mycophenolic acid exposure by 40% while other calcineurin inhibitors do not . Kidney Int. 2021; 100 (6): pp. 1185-1189. doi:10.1016/j.kint.2021.06.036. .
- Saunders RN, Metcalfe MS, Nicholson ML: Rapamycin in transplantation: a review of the evidence . Kidney Int 2001; 59 (1): pp. 3-16. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.00460.x. .
- Martin ST, Tichy EM, Gabardi S: Belatacept: a novel biologic for maintenance immunosuppression after renal transplantation . Pharmacotherapy. 2011; 31 (4): pp. 394-407. doi:10.1592/phco.31.4.394. .
- Fletcher JT, Nankivell BJ, Alexander SI: Chronic allograft nephropathy . Pediatr Nephrol 2009; 24 (8): pp. 1465-1471. doi:10.1007/s00467-008-0869-z. .
- Nankivell BJ, Kuypers DR: Diagnosis and prevention of chronic kidney allograft loss . Lancet 2011; 378 (9800): pp. 1428-1437. doi:10.1016/S0140-6736(11)60699-5.
- Colvin RB: Antibody-mediated renal allograft rejection: diagnosis and pathogenesis . J Am Soc Nephrol 2007; 18 (4): pp. 1046-1056. doi:10.1681/ASN.2007010073. .
- Racusen LC, Haas M: Antibody-mediated rejection in renal allografts: lessons from pathology . Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1 (3): pp. 415-420. doi:10.2215/CJN.01881105. .
- Parajuli S, Mandelbrot DA, Muth B, et al.: Rituximab and monitoring strategies for late antibody-mediated rejection after kidney transplantation . Transplant Direct. 2017; 3 (12): pp. e227. doi:10.1097/TXD.0000000000000746. .
- Kaneku H: Annual literature review of donor-specific HLA antibodies after organ transplantation . Clin Transpl 2011; pp. 311-318.
- Roufosse C, Simmonds N, Clahsen-van Groningen M, et al.: A 2018 reference guide to the Banff classification of renal allograft pathology . Transplantation. 2018; 102 (11): pp. 1795-1814. doi:10.1097/TP.0000000000002366. .
- Halloran PF, Melk A, Barth C: Rethinking chronic allograft nephropathy: the concept of accelerated senescence . J Am Soc Nephrol 1999; 10 (1): pp. 167-181. doi:10.1681/ASN.V101167. .
- Halloran PF: Call for revolution: a new approach to describing allograft deterioration . Am J Transplant 2002; 2 (3): pp. 195-200. doi:10.1034/j.1600-6143.2002.20301.x. .
- Golgert WA, Appel GB, Hariharan S: Recurrent glomerulonephritis after renal transplantation: an unsolved problem . Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3 (3): pp. 800-807. doi:10.2215/CJN.04050907. .
- Dall A, Hariharan S: BK virus nephritis after renal transplantation . Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3 Suppl 2 (Suppl 2): pp. S68-S75. doi:10.2215/CJN.02770707. .
- Gaston RS: Chronic calcineurin inhibitor nephrotoxicity: reflections on an evolving paradigm . Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4 (12): pp. 2029-2034. doi:10.2215/CJN.03820609. .
- Racusen LC, Solez K, Colvin R: Fibrosis and atrophy in the renal allograft: interim report and new directions . Am J Transplant 2002; 2 (3): pp. 203-206. doi:10.1034/j.1600-6143.2002.20303.x. .
- Lim WH, Shingde M, Wong G: Recurrent and de novo glomerulonephritis after kidney transplantation . Front Immunol 2019; 10: pp. 1944. doi:10.3389/fimmu.2019.01944. .
- Hickson LJ, Gera M, Amer H, et al.: Kidney transplantation for primary focal segmental glomerulosclerosis: outcomes and response to therapy for recurrence . Transplantation 2009; 87 (8): pp. 1232-1239. doi:10.1097/TP.0b013e31819f12be. .
- Passerini P, Malvica S, Tripodi F, Cerutti R, Messa P: Membranous nephropathy (MN) recurrence after renal transplantation . Front Immunol 2019; 10: pp. 1326. doi:10.3389/fimmu.2019.01326. .
- Dahan K, Debiec H, Plaisier E, et al.: Rituximab for severe membranous nephropathy: a 6-month trial with extended follow-up . J Am Soc Nephrol 2017; 28 (1): pp. 348-358. doi:10.1681/ASN.2016040449. .
- Choy BY, Chan TM, Lai KN: Recurrent glomerulonephritis after kidney transplantation . Am J Transplant 2006; 6 (11): pp. 2535-2542. doi:10.1111/j.1600-6143.2006.01502.x. .
- Lee J, Clayton F, Shihab F, Goldfarb-Rumyantzev A: Successful treatment of recurrent Henoch-Schonlein purpura in a renal allograft with plasmapheresis . Am J Transplant 2008; 8 (1): pp. 228-231. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.02022.x. .
- Thomas MC, Mathew TH, Russ GR: Glycaemic control and graft loss following renal transplantation . Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (10): pp. 1978-1982. doi:10.1093/ndt/16.10.1978. .
- Matas AJ, Gillingham KJ, Humar A, et al.: 2202 kidney transplant recipients with 10 years of graft function: what happens next? . Am J Transplant 2008; 8 (11): pp. 2410-2419. doi:10.1111/j.1600-6143.2008.02414.x. .
- OPTN/SRTR 2019 Annual Data Report: Kidney. Health Resources and Services Administration Scientific Registry of Transplant Recipients. https://srtr.transplant.hrsa.gov/annual_reports/2019/Kidney.aspx#KI_tx_adult_egfr_12M_ld_b64 . Accessed August 31, 2021.
- Dantal J, Pohanka E: Malignancies in renal transplantation: an unmet medical need . Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (suppl 1): pp. i4-i10. doi:10.1093/ndt/gfm085. .
- Morath C, Mueller M, Goldschmidt H, Schwenger V, Opelz G, Zeier M: Malignancy in renal transplantation . J Am Soc Nephrol 2004; 15 (6): pp. 1582-1588. doi:10.1097/01.asn.0000126194.77004.9b. .
- Quinlan SC, Pfeiffer RM, Morton LM, Engels EA: Risk factors for early-onset and late-onset post-transplant lymphoproliferative disorder in kidney recipients in the United States . Am J Hematol 2011; 86 (2): pp. 206-209. doi:10.1002/ajh.21911. .
- Berrington JE, Barge D, Fenton AC, Cant AJ, Spickett GP: Lymphocyte subsets in term and significantly preterm UK infants in the first year of life analysed by single platform flow cytometry . Clin Exp Immunol 2005; 140 (2): pp. 289-292. doi:10.1111/j.1365-2249.2005.02767.x. .
- Chinen J, Buckley RH: Transplantation immunology: solid organ and bone marrow . J Allergy Clin Immunol 2010; 125 (2 suppl 2): pp. S324-S335. doi:10.1016/j.jaci.2009.11.014. .