[Sách Dịch] Sổ tay Thận học Lâm sàng. Chương 8: Bệnh lý Cầu thận

Sổ tay Thận học Lâm sàng – Clinical Handbook of Nephrology
Tác giả: Brown, Robert Stephen, MD. Bản quyền © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 8: Bệnh lý Cầu thận
Glomerular diseases
Robert Stephen Brown; Alexander Goldfarb-Rumyantzev; Subhash Paudel; Stewart H. Lecker
Clinical Handbook of Nephrology, CHAPTER 8, 92-105

8.1 Biểu hiện của Bệnh lý Cầu thận¹⁻³

Bệnh lý cầu thận có thể biểu hiện dưới dạng viêm thận (mô học tăng sinh, viêm), dạng thận hư (mô học không tăng sinh hoặc xơ hóa/sẹo), hoặc cả hai. Biểu hiện ban đầu rất hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán phân biệt ban đầu.

ANCA, kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính; FSGS, xơ hóa cầu thận ổ-đoạn; GBM, màng đáy cầu thận; GN, viêm cầu thận; HTN, tăng huyết áp; HUS/TTP, hội chứng tan máu urê huyết/ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối; RBCs, hồng cầu; SLE, lupus ban đỏ hệ thống; WBCs, bạch cầu.

Các xét nghiệm ban đầu Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm cầu thận (hội chứng thận hư hoặc viêm thận)

• Nồng độ bổ thể (C3, C4)
• ANA
• ANCA, nếu nghi ngờ viêm cầu thận tiến triển nhanh hoặc viêm mạch
• Kháng thể anti-GBM (nếu viêm cầu thận tiến triển nhanh)
• Điện di protein nước tiểu và huyết tương để đánh giá nguồn gốc protein niệu: UPEP (nếu > 60–70% là albumin, giả định do protein niệu cầu thận; nếu chủ yếu là globulin với nhiều đỉnh “đa dòng”, giả định do protein niệu ống thận; nếu một đỉnh globulin “đơn dòng” duy nhất biểu thị protein niệu “tràn đầy” trước thận do bệnh gammopathy đơn dòng)
• Siêu âm thận để đánh giá kích thước thận: thận nhỏ (⇒ mạn tính), loại trừ bệnh thận đa nang (PKD), bệnh thận do tắc nghẽn hoặc trào ngược

Các xét nghiệm chuyên biệt hơn:

• Kháng thể kháng liên cầu khuẩn
• Huyết thanh học viêm gan B và C
• Kháng thể HIV
• Cryoglobulin (phải gửi máu ấm đến phòng xét nghiệm để tránh kết quả âm tính giả)
• VDRL

ANA, Kháng thể kháng nhân; ANCA, kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính; GBM, màng đáy cầu thận; GN, viêm cầu thận; PKD, bệnh thận đa nang; UPEP, điện di protein nước tiểu; VDRL, Phòng thí nghiệm Nghiên cứu Bệnh hoa liễu.

8.1.1 CÁC THÀNH PHẦN BỔ THỂ HUYẾT THANH C3 VÀ C4⁴

C3 và C4 là các xét nghiệm ban đầu hữu ích để thu hẹp chẩn đoán phân biệt của bệnh lý cầu thận.

Giảm Bổ thể Huyết thanh

• Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn (bổ thể trở lại bình thường sau 2–3 tháng)
• Viêm cầu thận quanh nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp, viêm thận do “shunt” nhĩ-thất bị nhiễm trùng
• Viêm cầu thận màng tăng sinh (bổ thể vẫn thấp)
• SLE
• Cryoglobulinemia (bổ thể thường thấp)
• Đôi khi có thể thấy trong HUS/TTP, viêm mạch dạng thấp, và bệnh thuyên tắc do xơ vữa

Bổ thể Huyết thanh Bình thường

• Bệnh thận thay đổi tối thiểu
• FSGS
• Bệnh thận màng
• Bệnh thận IgA, HSP (hiếm khi thấp)
• Bệnh kháng màng đáy cầu thận
• RPGN ít miễn dịch (dương tính hoặc âm tính với ANCA)
• Viêm mạch: bệnh u hạt kèm viêm đa mạch (trước đây là Wegener), viêm đa động mạch nút
• Viêm thận di truyền (bao gồm hội chứng Alport)

ANCA, Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính; FSGS, xơ hóa cầu thận ổ-đoạn; GN, viêm cầu thận; HSP, ban xuất huyết Henoch-Schönlein; HUS/TTP, hội chứng tan máu urê huyết/ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối; RPGN, viêm cầu thận tiến triển nhanh; SLE, lupus ban đỏ hệ thống.

8.2 Hội chứng Thận hư

KHV điện tử, Kính hiển vi điện tử; FSGS, xơ hóa cầu thận ổ-đoạn; GBMs, màng đáy cầu thận; MD huỳnh quang, Miễn dịch huỳnh quang; KHV quang học, Kính hiển vi quang học; NSAIDs, thuốc chống viêm không steroid; PLA2R, thụ thể phospholipase A2; SLE, lupus ban đỏ hệ thống.

Nguyên tắc chung trong điều trị Hội chứng Thận hư

ACEi, Thuốc ức chế men chuyển angiotensin; ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin.

8.3 Hội chứng Viêm thận

CLL, Bệnh bạch cầu lympho mạn; GBM, màng đáy cầu thận; GN, viêm cầu thận; HSP, ban xuất huyết Henoch-Schönlein; HUS/TTP, hội chứng tan máu urê huyết/ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối; MD huỳnh quang, Miễn dịch huỳnh quang; KHV quang học, Kính hiển vi quang học; MPGN, viêm cầu thận màng tăng sinh; SLE, lupus ban đỏ hệ thống.

8.4 Bệnh thận IgA⁷,⁸

Bệnh thận IgA là dạng viêm cầu thận nguyên phát phổ biến nhất, với có tới 40% bệnh nhân tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD). Các yếu tố tiên lượng xấu, cần lọc máu, hoặc tử vong bao gồm: tăng huyết áp hoặc suy giảm chức năng thận khi xuất hiện, protein niệu > 1 g/24 giờ hoặc hội chứng thận hư, tuổi cao, hoặc các tổn thương bệnh lý nặng như hình liềm trên sinh thiết. Kiểm soát huyết áp và giảm protein niệu làm giảm nguy cơ tử vong hoặc cần lọc máu.

8.4.1 CÁC TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN ĐẾN LẮNG ĐỌNG IgA Ở CẦU THẬN

• Bệnh thận IgA vô căn là phổ biến nhất
• Ban xuất huyết Henoch-Schönlein (viêm mạch IgA)
• Tiêu hóa
  • Xơ gan
  • Bệnh celiac
  • Bệnh viêm ruột
• Thấp khớp
  • Hội chứng Behcet
  • Viêm khớp dạng thấp
  • Viêm cột sống dính khớp
  • Viêm khớp vảy nến
  • Hội chứng Reiter
  • Viêm sụn tái phát
• Tân sinh
  • Ung thư biểu mô tế bào thận
  • U lympho không Hodgkin
  • Ung thư biểu mô phế quản
  • U trung biểu mô
• Nhiễm trùng
  • Virus Epstein-Barr
  • HIV
  • Viêm tủy xương
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Lao, phong, brucella
• Da liễu
  • Vảy nến
  • Hồng ban nút
  • Viêm da dạng herpes
• Mắt
  • Viêm màng bồ đào
  • Viêm củng mạc
• Các bệnh khác
  • Bệnh u hạt kèm viêm đa mạch (trước đây là Wegener)
  • Sốt Địa Trung Hải có tính gia đình
  • Nhược cơ
  • Bệnh nhiễm sắc tố sắt mô
  • Sarcoidosis

8.4.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN IgA⁹⁻¹¹

Điều trị Bệnh thận IgA hoặc Ban xuất huyết Henoch-Schönlein

Các lựa chọn điều trị khác cho bệnh thận IgA hoặc HSP

• Bệnh thận IgA hình liềm: corticosteroid liều cao/thay huyết tương/thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ, cyclophosphamide ± azathioprine)
• Globulin miễn dịch IV liều cao trong IgA hoặc HSP nặng
• Thêm thuốc ức chế đồng vận chuyển natri/glucose 2 (SGLT2)¹⁴a
• Cắt amidan có hoặc không có corticosteroid liều cao¹⁵
• Thêm dầu cá¹⁴a

ACEi, Thuốc ức chế men chuyển angiotensin; ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II; HA, huyết áp; CKD, bệnh thận mạn; eGFR, mức lọc cầu thận ước tính; HSP, ban xuất huyết Henoch-Schönlein.

8.5 Bệnh thận màng¹⁶

Bệnh thận màng là dạng hội chứng thận hư phổ biến nhất ở người lớn. Trong một phần tư các trường hợp, nó được gây ra bởi một bệnh lý tiềm ẩn (xem biểu đồ Hội chứng Thận hư ở trên để biết các nguyên nhân). Khoảng một phần ba bệnh nhân thuyên giảm tự phát, một phần ba ổn định, và một phần ba tiến triển đến ESKD.¹⁷

8.5.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC GIÚP PHÂN BIỆT BỆNH THẬN MÀNG NGUYÊN PHÁT (VÔ CĂN) VÀ THỨ PHÁT

• Nhuộm dương tính với IgG4 trong bệnh thận nguyên phát, trong khi IgG1 và IgG3 có thể được tìm thấy trong SLE hoặc IgG1 và IgG2 với các bệnh ác tính.
• Tăng nhuộm PLA2R trong cầu thận tương quan với các kháng thể kháng PLA2R phù hợp với bệnh thận màng nguyên phát.¹⁸
• Lắng đọng dưới biểu mô và trong màng đặc trưng cho bệnh thận nguyên phát, trong khi lắng đọng ở gian mạch hoặc dưới nội mô hoặc nhuộm miễn dịch ở ống thận có thể được tìm thấy trong bệnh thận thứ phát. Điều trị bệnh thận màng được thảo luận dưới đây.¹⁹⁻²¹

Điều trị bệnh thận màng Quyết định điều trị dựa trên hồ sơ nguy cơ bất lợi Các yếu tố nguy cơ tiến triển đến suy thận:

• Hội chứng thận hư nặng
• Tăng huyết áp (HTN)
• Tuổi > 50
• Giới tính nam
• Suy thận khi xuất hiện

Điều trị triệu chứng của hội chứng thận hư như đã nêu ở trên cho bệnh ổn định và nguy cơ thấp ↓ Điều trị đầu tay: liệu pháp gây độc tế bào hoặc phác đồ rituximab ↓ Liệu pháp gây độc tế bào (x 3 chu kỳ) cho bệnh thận màng nguyên phát Tháng 1, 3, 5:

• Methylprednisolone 1 g IV x 3 ngày
• Prednisone 0.4 mg/kg/ngày uống x 27 ngày Tháng 2, 4, 6:
• Sau đó chlorambucil 0.2 mg/kg/ngày uống x 28 ngày (hoặc cyclophosphamide 2.5 mg/kg/ngày thường được dung nạp tốt hơn chlorambucil) ↓ Đánh giá lại sau 6–12 tháng
• Nếu đáp ứng tích cực, giảm dần điều trị
• Rituximab (ví dụ, 1 g liều ban đầu sau đó là liều thứ hai sau 14 ngày) là một phương pháp điều trị đầu tay thay thế. ↓ Các lựa chọn điều trị khác cho bệnh thận màng
• Cả cyclosporine và tacrolimus đều có thể được sử dụng ở bệnh nhân nguy cơ trung bình nhưng có tỷ lệ tái phát cao hơn.
• Mycophenolate mofetil có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế ở những bệnh nhân bị bệnh tái phát hoặc kháng trị.

8.6 Xơ hóa cầu thận ổ-đoạn²²⁻²⁴

Xơ hóa cầu thận ổ-đoạn (FSGS) có thể biểu hiện dưới dạng bệnh nguyên phát (vô căn) hoặc thứ phát sau một rối loạn tiềm ẩn với việc điều trị phụ thuộc vào việc quản lý nguyên nhân chính.²⁵ Các chỉ số tiên lượng xấu:

• Creatinine (Cr) cao khi chẩn đoán (> 1.3 mg/dL)
• Protein niệu mức thận hư
• Tăng huyết áp (HTN)
• Xơ hóa kẽ (≥ 20%) trên sinh thiết

8.6.1 ĐẶC ĐIỂM PHÂN BIỆT FSGS NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT

Điều trị FSGS nguyên phát

• Liệu pháp Corticosteroid
  • Prednisone 0.5–2 mg/kg/ngày (thuyên giảm liên quan đến liều 60 mg/ngày trong 3 tháng). Nếu đáp ứng tích cực ⇒ ↓ xuống 0.5 mg/kg/ngày và điều trị thêm 1.5–2 tháng, sau đó giảm dần trong 1–1.5 tháng. Ở người cao tuổi (> 60), 1.0–1.6 mg/kg (lên đến 100 mg) mỗi ngày cách nhật trong 3–5 tháng.
  • Điều trị trong 6 tháng trước khi xác định là kháng steroid.
• Bệnh nhẹ hoặc trung bình (protein niệu 0.5–2.0 g/24 giờ, Cr ổn định):
  • ACEi hoặc ARB
  • Kiểm soát HA
  • Hạn chế natri và lợi tiểu, nếu cần
  • Quản lý các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) (ví dụ, statin)
• Các trường hợp kháng steroid
  • Cyclosporine 5–10 mg/kg/ngày (để duy trì nồng độ đáy trong máu toàn phần 100–200 ng/mL) trong 6 tháng, sau đó giảm 25% mỗi 2 tháng trong tổng số 12 tháng. Tái phát sau khi ngừng hoặc giảm liều là phổ biến.
  • Liệu pháp gây độc tế bào (cyclophosphamide, azathioprine, chlorambucil): bằng chứng không kết luận.
• Tái phát
  • Nếu tái phát sau thời gian thuyên giảm kéo dài, lặp lại một đợt steroid
  • Tái phát thường xuyên/phụ thuộc steroid: steroid (1 mg/kg/ngày lên đến 80 mg/ngày trong tối đa 1 tháng, sau đó giảm dần trong 1 tháng) + cyclosporine (5–6 mg/kg/ngày) hoặc thuốc gây độc tế bào (giới hạn trong đợt 3 tháng)
• Các lựa chọn điều trị khác cho FSGS
  • Thuốc ức chế calcineurin (cyclosporine, tacrolimus) hoặc liệu pháp gây độc tế bào như trên thay vì steroid
  • Mycophenolate mofetil
  • Sirolimus
  • Thay huyết tương hoặc hấp phụ protein cho bệnh nhân ghép thận bị FSGS tái phát

ACEi, Thuốc ức chế men chuyển angiotensin; ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II; HA, huyết áp; CVD, bệnh tim mạch; FSGS, xơ hóa cầu thận ổ-đoạn; HAART, liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao.

8.7 Bệnh thận thay đổi tối thiểu²⁸

Bệnh thận thay đổi tối thiểu (MCD) là nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng thận hư ở trẻ em, nhưng ít phổ biến hơn ở người lớn (10%–15% các trường hợp hội chứng thận hư). Tương tự như các bệnh thận hư khác, MCD có thể là vô căn (nguyên phát), là dạng phổ biến hơn nhiều, hoặc có thể là thứ phát sau các rối loạn tiềm ẩn (ví dụ, liên quan đến các bệnh tân sinh, phản ứng độc hoặc dị ứng với thuốc, nhiễm trùng, rối loạn tự miễn). Tuy nhiên, MCD nguyên phát và thứ phát có biểu hiện tương tự, và các đặc điểm mô học của việc xóa các chân giả trên kính hiển vi điện tử, nhưng không có thay đổi trên kính hiển vi quang học, là tương tự. Trong một số trường hợp, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, MCD có thể biểu hiện với suy thận cấp đi kèm với hội chứng thận hư, có khả năng hồi phục khi điều trị thành công.

8.7.1 ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN THAY ĐỔI TỐI THIỂU

Điều trị MCD Nguyên phát

• Liệu pháp Corticosteroid
  • Prednisone 60 mg/m²/ngày (lên đến 80 mg/ngày) trong 4–6 tuần, hoặc 120 mg/m² (lên đến 150 mg mỗi ngày cách nhật)
  • Nếu đáp ứng tích cực, giảm dần liều: 40 mg/m²/ngày mỗi ngày cách nhật trong 4–6 tuần cho đến khi nước tiểu không còn protein, sau đó giảm dần và ngưng
• Bệnh nhẹ: Điều trị không đặc hiệu của hội chứng thận hư
  • ACEi hoặc ARB
  • Kiểm soát HA
  • Hạn chế natri và lợi tiểu, nếu cần
  • Quản lý các yếu tố nguy cơ CVD (ví dụ, statin)
• Tái phát
  • Prednisone 60 mg/m²/ngày (lên đến 80 mg/ngày) cho đến khi nước tiểu không còn protein, sau đó 40 mg/m² vào các ngày cách nhật trong 4 tuần
• Các trường hợp kháng steroid
  • Nếu không đáp ứng với điều trị ban đầu (60 mg/m²/ngày trong 4–6 tuần) hoặc
  • Nếu tái phát thường xuyên hoặc
  • Nếu phụ thuộc steroid
  • Cân nhắc các lựa chọn điều trị khác dưới đây
• Các lựa chọn điều trị khác cho MCD
  • Cyclophosphamide 2 mg/kg/ngày trong 8 tuần
  • Trong các trường hợp kháng hoặc phụ thuộc steroid: cyclosporine 5 mg/kg/ngày (ở trẻ em, 6 mg/kg/ngày) trong 6–12 tháng
  • Trong các trường hợp tái phát thường xuyên:
    • Chlorambucil 0.15 mg/kg/ngày với prednisone cách nhật liều giảm dần trong 8 tuần
    • Levamisole
    • Prednisone cách nhật dài hạn
    • Cyclosporine dài hạn ở liều duy trì thấp nhất
  • Các liệu pháp thay thế/mới hơn:
    • Mycophenolate mofetil
    • Rituximab

ACEi, Thuốc ức chế men chuyển angiotensin; ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II; HA, huyết áp; CVD, bệnh tim mạch; FSGS, xơ hóa cầu thận ổ-đoạn; MCD, bệnh thận thay đổi tối thiểu.

8.8 Viêm cầu thận màng tăng sinh²⁹

Bệnh nhân bị viêm cầu thận màng tăng sinh (MPGN) có thể có biểu hiện viêm thận và/hoặc thận hư. MPGN nguyên phát là một nhóm các rối loạn có dạng mô học tương tự trên kính hiển vi quang học với sự tăng sinh tế bào và dày màng đáy. Theo truyền thống, MPGN đã được phân loại dựa trên dạng kính hiển vi điện tử. Tuy nhiên, sự hiểu biết gần đây về cơ chế cơ bản đã dẫn đến sự thay đổi trong phân loại từ các Type I, II, và III trước đây.³⁰ MPGN được phân loại là MPGN phức hợp miễn dịch nếu tìm thấy lắng đọng Ig và/hoặc C3 trên MD huỳnh quang, và được phân loại là bệnh cầu thận C3 nếu chủ yếu là nhuộm bổ thể.²⁹ Bệnh cầu thận C3 được đặc trưng bởi sự rối loạn điều hòa con đường bổ thể thay thế dẫn đến lắng đọng bổ thể C3 trong cầu thận. Nó được chia nhỏ hơn dựa trên các phát hiện trên kính hiển vi điện tử thành viêm cầu thận qua trung gian bổ thể C3 (C3GN) và bệnh lắng đọng đặc (DDD). MPGN là do các đột biến di truyền (ví dụ, CFHR5) hoặc các kháng thể kháng các yếu tố bổ thể (ví dụ, yếu tố thận hư C3) hoặc các protein điều hòa bổ thể (ví dụ, yếu tố H và yếu tố I).³⁰,³¹ Một dạng MPGN không có phức hợp miễn dịch hoặc bổ thể có thể được thấy sau tổn thương và sửa chữa nội mô ở những bệnh nhân bị bệnh thận do thải ghép, hội chứng kháng phospholipid, HUS/TTP, tăng huyết áp ác tính, viêm thận do xạ trị, hoặc ghép tủy xương.³⁰

8.8.1 MPGN: SINH BỆNH HỌC

Kính hiển vi quang học: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng sinh trong lòng mao mạch, tái cấu trúc thành mao mạch (viền đôi), và nhấn mạnh dạng thùy của các búi cầu thận ↓ MD huỳnh quang: lắng đọng globulin miễn dịch (Ig) và bổ thể (C3) dương tính trong thành mao mạch và gian mạch → MPGN phức hợp miễn dịch: Nhiễm trùng mạn tính, ví dụ, viêm gan B hoặc C; Bệnh tự miễn hoặc thấp khớp, ví dụ, SLE; Bệnh paraprotein, ví dụ, bệnh gammopathy đơn dòng MD huỳnh quang: Ig âm tính và lắng đọng C3 dương tính trong thành mao mạch và gian mạch → Bệnh cầu thận C3: rối loạn điều hòa con đường bổ thể thay thế → Kính hiển vi điện tử: C3GN hoặc DDD: Rối loạn điều hòa con đường bổ thể: đột biến hoặc tự kháng thể chống lại các yếu tố bổ thể (như Yếu tố H và B) hoặc các protein điều hòa bổ thể

8.8.2 ĐIỀU TRỊ MPGN¹¹,²⁹⁻³¹

8.9 Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn hoặc sau nhiễm trùng³²,³³

Hầu hết các trường hợp viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn (PSGN) có diễn biến bệnh tương đối lành tính hoặc ít nhất là có thể hồi phục. Các triệu chứng sẽ khỏi trong vài tuần, và C3 sẽ trở lại bình thường sau 6 đến 8 tuần (sinh thiết thận được chỉ định cho bệnh dai dẳng để loại trừ MPGN hoặc SLE, v.v.). Tuy nhiên, một số bệnh nhân phát triển bệnh hình liềm với sự suy giảm nhanh chóng chức năng thận, và hiếm khi, bệnh nhân phát triển CKD với tiểu máu, protein niệu dai dẳng, và suy giảm chức năng thận.³⁴ Viêm cầu thận liên quan đến tụ cầu là một bệnh qua trung gian phức hợp miễn dịch có liên quan đến nhiễm trùng tụ cầu đang diễn ra. Việc sử dụng ức chế miễn dịch thường không được khuyến nghị.³⁵

8.9.1 CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Vì mầm bệnh phổ biến nhất gây viêm cầu thận sau nhiễm trùng (PIGN) là nhiễm liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A xảy ra > 10 ngày trước đó, các xét nghiệm chỉ ra sự tiếp xúc rất hữu ích trong chẩn đoán:

• Anti-DNase B (kháng thể kháng một sản phẩm của liên cầu khuẩn nhóm A)
• ASO huyết thanh (kháng thể kháng streptolysin O)

Các xét nghiệm không đặc hiệu để hỗ trợ chẩn đoán:

• Nồng độ bổ thể huyết thanh: dự kiến C3 và C4 thấp
• Sinh thiết thận: mô bệnh học như đã ghi trong biểu đồ Hội chứng Viêm thận (Mục 8.2)

8.9.2 ĐIỀU TRỊ PIGN

8.10 Viêm cầu thận hình liềm³⁶,³⁷

Sự hình thành hình liềm cho thấy tổn thương nghiêm trọng của thành mao mạch cầu thận với sự rò rỉ fibrin vào khoang Bowman, tăng sinh tế bào biểu mô thành, và di chuyển của các tế bào thực bào, dẫn đến hình thành hình liềm. Về mặt lâm sàng, viêm cầu thận hình liềm thường biểu hiện với sự tiến triển nhanh chóng của suy thận cấp hoặc bán cấp (viêm cầu thận tiến triển nhanh). Nhiều dạng bệnh cầu thận có thể biểu hiện với sự hình thành hình liềm, tổn thương hoại tử cầu thận, và tiến triển nhanh (xem bên dưới).

8.10.1 VIÊM CẦU THẬN HÌNH LIỀM

ANCA, Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính; GBM, màng đáy cầu thận; GN, viêm cầu thận; HSP, ban xuất huyết Henoch-Schönlein; PIGN, viêm cầu thận sau nhiễm trùng; PSGN, viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn; RPGN, viêm cầu thận tiến triển nhanh; SLE, lupus ban đỏ hệ thống.

8.10.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM CẦU THẬN HÌNH LIỀM

• Kháng thể anti-GBM: nhuộm IgG dạng thẳng trên MD huỳnh quang, SCr < 6 mg/dL (< 600 μmol/L), < 85% hình liềm trên sinh thiết
  • TPE: thay huyết tương 40-50 mL/kg hàng ngày trong 7 ngày, sau đó hàng ngày hoặc cách ngày trong 7–14 ngày hoặc cho đến khi nồng độ kháng thể anti-GBM thấp hoặc âm tính
  • Methylprednisolone liều cao + prednisone: methylprednisolone 500–1000 mg/ngày trong 3 ngày, sau đó prednisone 60 mg/ngày, giảm dần và ngưng sau 6 tháng⁴,³⁸.
  • Cyclophosphamide: cho tuổi < 55, 3 mg/kg/ngày (làm tròn xuống 50 mg gần nhất) trong 8–12 tuần; cho tuổi > 55, 2 mg/kg/ngày trong 8–12 tuần
  • Điều trị kéo dài nếu kháng thể anti-GBM vẫn còn phát hiện được
• Kháng thể anti-GBM: nhuộm dạng thẳng trên MD huỳnh quang, SCr > 6 mg/dL (> 600 μmol/L), phụ thuộc lọc máu hoặc > 85% hình liềm trên sinh thiết
  • Tiên lượng hồi phục thận là ∼5%, vì vậy cần đánh giá rủi ro–lợi ích của điều trị tích cực
  • Điều trị hỗ trợ bao gồm lọc máu khi cần có thể là tốt nhất
  • Đối với xuất huyết phổi, TPE + điều trị ức chế miễn dịch như mô tả ở trên
• Lắng đọng phức hợp miễn dịch: lắng đọng dạng hạt
  • Điều trị dựa trên rối loạn cầu thận cụ thể
• Ít miễn dịch (thường dương tính với ANCA)³⁹⁻⁴¹
  • Điều trị tấn công cho GN ít miễn dịch: kết hợp corticosteroid với cyclophosphamide hoặc rituximab
  • Methylprednisolone liều cao 500–1000 mg/ngày trong 3 ngày, sau đó prednisone 1 mg/kg/ngày trong 1 tháng, giảm dần trong 6–12 tháng
  • Có thể sử dụng Cyclophosphamide IV hoặc uống. Liều IV 15 mg/kg mỗi 2 tuần x 3 liều, và sau đó mỗi 3 tuần trong 3–6 tuần. Liều uống 2 mg/kg/ngày cho đến khi thuyên giảm ổn định (thường là 3–6 tháng). Liều tích lũy và giảm bạch cầu ít hơn với đường IV so với đường uống.
  • Có thể dùng Rituximab thay cho cyclophosphamide với liều 1 g IV vào tuần 0 và 2 hoặc 375 mg/m²/tuần trong 4 tuần.
  • Cyclophosphamide có thể được ưu tiên hơn rituximab trong bệnh nặng hơn với xuất huyết phế nang và bệnh thận nặng.
  • Vai trò của TPE không rõ ràng nhưng thường được dành riêng cho xuất huyết phổi.

GBM, Màng đáy cầu thận; GN, viêm cầu thận; MD huỳnh quang, Miễn dịch huỳnh quang; IV, tĩnh mạch; Uống, đường uống; SCr, creatinine huyết thanh; TPE, thay huyết tương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Madaio MP, Harrington JT: The diagnosis of glomerular diseases . Arch Intern Med 2001; 161 (1): pp. 25-34. doi:10.1001/archinte.161.1.25. .
2. Kodner C: Diagnosis and management of nephrotic syndrome in adults . Am Fam Physician 2016; 93 (6): pp. 479-485.
3. Floege J, Amann K: Primary glomerulonephritides . Lancet 2016; 387 (10032): pp. 2036-2048. doi:10.1016/S0140-6736(16)00272-5. .
4. Rovin BH, Adler SG, Barratt J, et al.: Executive summary of the KDIGO 2021 guideline for the management of glomerular Diseases . Kidney Int 2021; 100 (4): pp. 753-779. doi:10.1016/j.kint.2021.05.015. .
5. Sexton DJ, de Freitas DG, Little MA, et al.: Direct-acting oral anticoagulants as prophylaxis against thromboembolism in the nephrotic syndrome . Kidney Int Reports 2018; 3 (4): pp. 784-793. doi:10.1016/j.ekir.2018.02.010. .
6. Alexandrou ME, Papagianni A, Tsapas A, et al.: Effects of mineralocorticoid receptor antagonists in proteinuric kidney disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials . J Hypertens 2019; 37 (12): pp. 2307-2324. doi:10.1097/HJH.0000000000002187. .
7. Hassler JR: IgA nephropathy: a brief review . Semin Diagn Pathol 2020; 37 (3): pp. 143-147. doi:10.1053/J.SEMDP.2020.03.001. .
8. Lai KN: Pathogenesis of IgA nephropathy . Nat Rev Nephrol 2012; 8 (5): pp. 275-283. doi:10.1038/nrneph.2012.58. .
9. Wyatt RJ, Julian BA: Medical progress IgA nephropathy . N Engl J Med 2013; 368 (25): pp. 2402-2416. doi:10.1056/NEJMra1206793. .
10. Zhang YM, Zhang H: Update on treatment of immunoglobulin A nephropathy . Nephrology (Carlton) 2018; 23 (suppl 4): pp. 62-67. doi:10.1111/nep.13453. .
11. KDIGO. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis . Vol 2, Issue 2, 2012. http://www.kidney-international.org . Accessed August 11, 2021.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group : KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease . Kidney Int 2021; 99 (3S): pp. S1-S87. doi:10.1016/j.kint.2020.11.003. .
13. Foti KE, Wang D, Chang AR, et al.: Potential implications of the 2021 KDIGO blood pressure guideline for adults with chronic kidney disease in the United States . Kidney Int 2021; 99 (3): pp. 686-695. doi:10.1016/J.KINT.2020.12.019. .
14. Zhuo M, Yang D, Goldfarb-Rumyantzev A, Brown RS: The association of SBP with mortality in patients with stage 1–4 chronic kidney disease . J Hypertens 2021; 39 (11): pp. 2250-2257. doi:10.1097/HJH.0000000000002927. .

14a. Pattrapornpisut P, Avila-Casado C, Reich HN: IgA Nephropathy: Core Curriculum 2021 . Am J Kidney Dis. 2021; 78 (3): pp. 429-441. doi:10.1053/j.ajkd.2021.01.024. .

15. Nakagawa N, Kabara M, Matsuki M, et al.: Retrospective comparison of the efficacy of tonsillectomy with and without steroid-pulse therapy in IgA nephropathy patients . Intern Med 2012; 51 (11): pp. 1323-1328. doi:10.2169/INTERNALMEDICINE.51.7238. .
16. Alsharhan L, Beck LH: Membranous nephropathy: core curriculum 2021 . Am J Kidney Dis 2021; 77 (3): pp. 440-453. doi:10.1053/J.AJKD.2020.10.009. .
17. Couser WG: Primary membranous nephropathy . Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12 (6): pp. 983-997. doi:10.2215/CJN.11761116. .
18. Beck LH, Bonegio RGB, Lambeau G, et al.: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy . N Engl J Med 2009; 361 (1): pp. 11-21. doi:10.1056/nejmoa0810457. .
19. Ruggenenti P, Fervenza FC, Remuzzi G: Treatment of membranous nephropathy: time for a paradigm shift . Nat Rev Nephrol 2017; 13 (9): pp. 563-579. doi:10.1038/nrneph.2017.92. .
20. Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al.: Rituximab or cyclosporine in the treatment of membranous nephropathy . N Engl J Med 2019; 381 (1): pp. 36-46. doi:10.1056/nejmoa1814427. .
21. Scolari F, Delbarba E, Santoro D, et al.: Rituximab or cyclophosphamide in the treatment of membranous nephropathy: the RI-CYCLO Randomized Trial . J Am Soc Nephrol 2021; 32 (4): pp. 972-982. doi:10.1681/ASN.2020071091. .
22. Ahn W, Bomback AS: Approach to diagnosis and management of primary glomerular diseases due to podocytopathies in adults: core curriculum 2020 . Am J Kidney Dis 2020; 75 (6): pp. 955-964. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.019. .
23. De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, Glassock RJ, Fervenza FC: Differentiating primary, genetic, and secondary FSGS in adults: a clinicopathologic approach . J Am Soc Nephrol 2018; 29 (3): pp. 759-774. doi:10.1681/ASN.2017090958. .
24. Forster BM, Nee R, Little DJ, et al.: Focal segmental glomerulosclerosis, risk factors for end stage kidney disease, and response to immunosuppression . Kidney360 2021; 2 (1): pp. 105-113. doi:10.34067/kid.0006172020. .
25. Rosenberg AZ, Kopp JB: Focal segmental glomerulosclerosis . Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12 (3): pp. 502-517. doi:10.2215/CJN.05960616. .
26. Friedman DJ, Pollak MR: APOL1 nephropathy: from genetics to clinical applications . Clin J Am Soc Nephrol 2021; 16 (2): pp. 294-303. doi:10.2215/CJN.15161219. .
27. Genovese G, Tonna SJ, Knob AU, et al.: A risk allele for focal segmental glomerulosclerosis in African Americans is located within a region containing APOL1 and MYH9 . Kidney Int 2010; 78 (7): pp. 698-704. doi:10.1038/ki.2010.251. .
28. Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, Emma F: Minimal change disease . Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12 (2): pp. 332-345. doi:10.2215/CJN.05000516. .
29. Rovin BH, Caster DJ, Cattran DC, et al.: Management and treatment of glomerular diseases (part 2): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference . Kidney Int 2019; 95 (2): pp. 281-295. doi:10.1016/j.kint.2018.11.008. .
30. Sethi S, Fervenza FC: Membranoproliferative glomerulonephritis—a new look at an old entity . N Engl J Med 2012; 366 (12): pp. 1119-1131. doi:10.1056/nejmra1108178. .
31. Smith RJH, Appel GB, Blom AM, et al.: C3 glomerulopathy—understanding a rare complement-driven renal disease . Nat Rev Nephrol 2019; 15 (3): pp. 129-143. doi:10.1038/s41581-018-0107-2. .
32. Rawla P, Padala SA, Ludhwani D. Poststreptococcal glomerulonephritis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538255 .
33. Noris M, Remuzzi G: Challenges in understanding acute postinfectious glomerulonephritis: are anti-factor B autoantibodies the answer? . J Am Soc Nephrol 2020; 31 (4): pp. 670-672. doi:10.1681/ASN.2020020168. .
34. Nast CC: Infection-related glomerulonephritis: changing demographics and outcomes . Adv Chronic Kidney Dis 2012; 19 (2): pp. 68-75. doi:10.1053/j.ackd.2012.02.014. .
35. Glassock RJ, Alvarado A, Prosek J, et al.: Staphylococcus-related glomerulonephritis and poststreptococcal glomerulonephritis: why defining “post” is important in understanding and treating infection-related glomerulonephritis . Am J Kidney Dis 2015; 65 (6): pp. 826-832. doi:10.1053/j.ajkd.2015.01.023. .
36. Parmar MS, Bashir K. Crescentric glomerulonephritis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430727 .
37. Naik RH, Shawar SH. Rapidly progressive glomerulonephritis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557430 .
38. Benchimol C. Anti-glomerular basement membrane disease. In: Trachtman H, Herlitz L, Lerma E, Hogan J, eds. Glomerulonephritis . 2019;12:359–366. Springer, Cham. doi:10.1007/978-3-319-49379-4_19.
39. Kitching AR, Anders HJ, Basu N, et al.: ANCA-associated vasculitis . Nat Rev Dis Prim 2020; 6 (1): pp. 71. doi:10.1038/s41572-020-0204-y .
40. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al.: Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis . N Engl J Med 2010; 363 (3): pp. 221-232. doi:10.1056/NEJMoa0909905. .
41. Huizinga T, Nigrovic P, Ruderman E, Schulze-Koops H: Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis: commentary . Int J Adv Rheumatol 2010; 8 (4): pp. 148-149.