Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 1. Bệnh sử và Thăm khám Lâm sàng trong Y học Phục hồi chức năng

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 1: Bệnh sử và Thăm khám Lâm sàng trong Y học Phục hồi chức năng

The physiatric history and physical examination
Shaw-Gang Shyu; Huey-Wen Liang
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 1, 1-16.e9

Hướng dẫn Nhanh

TỔNG QUAN

Bệnh sử và thăm khám lâm sàng trong y học phục hồi chức năng (Physical Medicine and Rehabilitation – PM&R) là nền tảng của chẩn đoán và điều trị. Chúng cũng đóng vai trò là phương tiện giao tiếp giữa các chuyên gia y tế và là tài liệu cho việc thanh toán viện phí và các mục đích pháp lý y khoa. Phạm vi và hình thức có thể thay đổi tùy thuộc vào bối cảnh, sở thích cá nhân, nền tảng đào tạo và yêu cầu của cơ sở y tế. Các yếu tố thiết yếu của bệnh sử và thăm khám trong y học phục hồi được tóm tắt trong chương này và các Hình ảnh điện tử.

Việc hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng (H&P) trong y học phục hồi có nhiều mục đích quan trọng, bao gồm giao tiếp giữa các chuyên gia y tế, làm cơ sở cho kế hoạch điều trị, là căn cứ để thanh toán viện phí, và là tài liệu pháp lý y khoa. Phạm vi của H&P trong y học phục hồi có thể thay đổi và phụ thuộc vào bối cảnh và việc đây là lần khám đầu tiên hađiều dưỡngi khám.

H&P trong y học phục hồi tương tự như hình thức truyền thống nhưng có thêm những điểm nhấn mạnh về bệnh sử, các dấu hiệu, triệu chứng ảnh hưởng đến chức năng hoặc hiệu suất, và những hệ cơ quan không bị ảnh hưởng. Việc sử dụng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997 giúp cung cấp một khuôn khổ cấu trúc khi đánh giá những người bị khuyết tật về thể chất và nhận thức (Hình ảnh điện tử 1.1). Cấu trúc chính xác của việc đánh giá được xác định một phần bởi sở thích cá nhân, nền tảng đào tạo và yêu cầu của cơ sở. Các yếu tố thiết yếu của H&P trong y học phục hồi được tóm tắt trong Hình ảnh điện tử 1.2 và 1.3. Bệnh án điện tử ngày càng được sử dụng nhiều. Chúng có những ưu điểm như dễ đọc hơn, hiệu quả ở một mức độ nhất định, có cảnh báo tự động, và thanh toán nhanh chóng và chính xác hơn. Cần thận trọng để tránh sao chép và dán không phù hợp, không xem xét dữ liệu nhập tự động, và tình trạng “mệt mỏi vì cảnh báo” (alarm fatigue).

BỆNH SỬ

Kỹ năng hỏi bệnh là cần thiết để đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh, tập trung vào các thiếu hụt chức năng do bệnh tật hoặc chấn thương gây ra và để hỗ trợ thiết kế một chương trình điều trị. Việc hỏi bệnh cũng giúp thiết lập mối quan hệ và sự tin tưởng giữa bệnh nhân, gia đình và bác sĩ. Bệnh nhân là nguồn thông tin chính, nhưng nếu họ không thể diễn đạt đầy đủ, thông tin cũng nên được thu thập từ các thành viên gia đình và bạn bè, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khác và hồ sơ y tế trước đó. Nguồn thông tin cần được ghi lại, và hồ sơ y tế trước đó nên được sử dụng một cách thận trọng để tránh những thông tin không chính xác.

Lý do vào viện

Lý do vào viện là triệu chứng hoặc mối lo ngại khiến bệnh nhân tìm đến điều trị y tế, và nên sử dụng chính lời của bệnh nhân khi có thể. Nếu bệnh nhân có nhiều vấn đề liên quan hoặc không liên quan, sẽ hữu ích nếu yêu cầu bệnh nhân xếp hạng các vấn đề từ khó chịu nhất đến ít khó chịu nhất, đồng thời nhấn mạnh rằng chỉ một hoặc hai trong số những vấn đề đó sẽ được giải quyết trong buổi hẹn hiện tại.

Bệnh sử

Bệnh sử trình bày chi tiết về (các) lý do vào viện và nên bao gồm tám thành phần: vị trí, thời điểm khởi phát, tính chất, hoàn cảnh, mức độ nặng, thời gian kéo dài, các yếu tố làm thay đổi, và các dấu hiệu và triệu chứng đi kèm.

Tình trạng Chức năng

Tình trạng chức năng bao gồm khả năng di chuyển, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL), các hoạt động sinh hoạt hàng ngày có sử dụng dụng cụ (I-ADL), giao tiếp, nhận thức, công việc và giải trí.

Việc đánh giá tiềm năng cải thiện hoặc suy giảm chức năng đòi hỏi sự hiểu biết về diễn biến tự nhiên, nguyên nhân và thời điểm khởi phát của các vấn đề chức năng. Điều này cũng quan trọng để đánh giá tiềm năng cải thiện hoặc suy giảm chức năng.

Di chuyển là khả năng đi lại trong môi trường của một người. Bất kỳ sự suy giảm nào liên quan đều có thể gây ra những hậu quả lớn đối với chất lượng cuộc sống của một cá nhân. Một sự hiểu biết rõ ràng về khả năng di chuyển chức năng của bệnh nhân giúp xác định mức độ độc lập và an toàn, bao gồm cả nhu cầu và/hoặc việc sử dụng người chăm sóc và các thiết bị hỗ trợ di chuyển (Hình ảnh điện tử 1.4).

Có một số khía cạnh của khả năng di chuyển cần được đánh giá về mức độ độc lập, an toàn và bất kỳ thay đổi nào trong quá trình hỏi bệnh. Khả năng vận động trên giường bao gồm xoay trở từ bên này sang bên kia, đi từ tư thế nằm sấp sang nằm ngửa, ngồi dậy và nằm xuống. Khả năng di chuyển bao gồm ra vào giường, đứng dậy từ tư thế ngồi dù là từ ghế hay bồn cầu, và di chuyển giữa xe lăn và một chỗ ngồi khác. Khả năng di chuyển bằng xe lăn nên được đánh giá về mức độ độc lập, sức bền, sự hỗ trợ trong việc quản lý các bộ phận của xe lăn và sự di chuyển trong các môi trường khác nhau. Đối với việc đi lại và di chuyển trên cầu thang, cần thu thập các thông tin sau, bao gồm khoảng cách và sức bền đi bộ, yêu cầu về thiết bị hỗ trợ, nhu cầu nghỉ ngơi, các triệu chứng liên quan khi đi bộ, và tiền sử té ngã hoặc mất thăng bằng. Số bậc thang cần thiết cho các hoạt động hàng ngày và sự có mặt hay không của tay vịn nên được đánh giá đối với khả năng di chuyển trên cầu thang.

Lái xe rất quan trọng đối với nhiều bệnh nhân, và các yếu tố có thể cản trở việc lái xe, như suy giảm chức năng nhận thức và nhận thức an toàn, giảm thị lực hoặc thời gian phản ứng, và thiếu hụt vận động và cảm giác ở chi dưới, cần được xem xét. Quyết định quay trở lại lái xe nên tuân thủ các quy định của pháp luật và được cân nhắc kỹ lưỡng về rủi ro. Đối với bệnh nhân không thể lái xe, các phương án thay thế nên được tìm hiểu, chẳng hạn như sử dụng phương tiện công cộng, phương tiện vận chuyển có hỗ trợ hoặc dịch vụ đi chung xe.

ADL bao gồm các hoạt động cần thiết cho việc chăm sóc cá nhân, trong khi I-ADL bao gồm các nhiệm vụ phức tạp hơn cần thiết cho cuộc sống độc lập trong môi trường trước mắt. Có 11 hoạt động cho cả ADL và I-ADL theo Khung Thực hành Trị liệu Hoạt động (Hình ảnh điện tử 1.5).

Bác sĩ lâm sàng nên xác định và ghi lại mức độ và nguyên nhân của những hạn chế ADL và xác nhận các yếu tố này trong quá trình khám thực thể. Việc đánh giá thực tế của các nhà trị liệu và điều dưỡng trong đội ngũ phục hồi chức năng hoặc từ gia đình bệnh nhân thường cung cấp sự đánh giá chính xác nhất về các thiếu hụt ADL và khả năng di chuyển.

Nhận thức là quá trình tinh thần của việc biết (vui lòng tham khảo thêm Chương 4) và có thể được đánh giá một cách khách quan thông qua khám thực thể và quan sát trong quá trình hỏi bệnh. Các thiếu hụt nhận thức có thể cản trở tiến trình phục hồi chức năng, gây ra rủi ro an toàn trong sinh hoạt hàng ngày và tương quan với kết quả chức năng.

Kỹ năng giao tiếp được sử dụng để truyền đạt thông tin, bao gồm suy nghĩ, nhu cầu và cảm xúc. Các thiếu hụt về biểu đạt bằng lời nói có thể rất tinh vi, và sự quan sát từ các thành viên trong gia đình có thể hữu ích. Có thể sử dụng nhiều chiến lược hỗ trợ khác nhau để giao tiếp với bệnh nhân có thiếu hụt giao tiếp và các hạn chế về thể chất và nhận thức khác (xem Chương 19).

Tiền sử Nội khoa và Ngoại khoa

Kiến thức về tiền sử nội khoa và ngoại khoa cho phép bác sĩ phục hồi chức năng hiểu được các bệnh lý có từ trước ảnh hưởng đến tình trạng hiện tại của bệnh nhân như thế nào và điều chỉnh chương trình phục hồi cho phù hợp.

Các thiếu hụt về tim mạch và hô hấp có thể ảnh hưởng đến khả năng di chuyển, ADL, I-ADL, công việc và các kỹ năng giải trí. Bệnh sử nên bao gồm các bệnh tim thường gặp (ví dụ: suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim và bệnh động mạch vành), các thủ thuật ngoại khoa đã thực hiện (ví dụ: phẫu thuật bắc cầu, đặt stent, thay hoặc sửa van tim, ghép tim) và các xét nghiệm chẩn đoán gần đây (ví dụ: nghiệm pháp gắng sức hoặc siêu âm tim). Đối với bệnh phổi, bệnh sử nên bao gồm khả năng gắng sức, phẫu thuật và việc sử dụng oxy tại nhà của họ. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đối với bệnh tim mạch, như hút thuốc, tăng huyết áp và béo phì, cần được đánh giá. Một kế hoạch phục hồi chức năng nên có chỉ định tập thể dục trong giới hạn hoạt động tim mạch và có thể bao gồm việc giảng dạy các chiến lược bảo tồn năng lượng và bù trừ để tối đa hóa sự độc lập (xem Chương 27 và 28).

Rối loạn chức năng cơ xương khớp nên bao gồm tiền sử chấn thương, bệnh thấp khớp, cắt cụt chi, co rút khớp, đau cơ xương khớp, các vấn đề về cơ bẩm sinh hoặc mắc phải, yếu cơ hoặc mất vững.

Các rối loạn thần kinh, bao gồm các rối loạn thần kinh bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước, cần được đánh giá để hiểu rõ bản chất, diễn biến, sự phân bố và đặc điểm của các rối loạn đó. Thông tin cũng nên bao gồm nhu cầu về các thiết bị hỗ trợ, dụng cụ chỉnh hình trước khi mắc bệnh, và mức độ suy giảm về lời nói, nuốt và nhận thức để giúp đánh giá sinh lý bệnh, vị trí, mức độ nặng, tiên lượng và những hàm ý cho việc quản lý.

Thuốc men

Tất cả các loại thuốc và thực phẩm chức năng của bệnh nhân cần được ghi lại cẩn thận. Cần đặc biệt chú ý đến các thuốc chống viêm không steroid vì những rủi ro của chúng đối với bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận, bệnh tim hoặc rối loạn đông máu. Các chỉ định, thận trọng và tác dụng phụ của tất cả các loại thuốc được kê đơn nên được giải thích cho bệnh nhân. Dị ứng thuốc và thực phẩm cũng cần được ghi nhận.

Tiền sử Xã hội

Tiền sử xã hội bao gồm một loạt các yếu tố tạo nên hệ thống hỗ trợ chính thức và không chính thức cũng như vai trò trong cuộc sống của bệnh nhân.

Thông tin về môi trường sống và hoàn cảnh sống, cũng như sự sẵn có của người chăm sóc tại nhà, là rất quan trọng để thu thập cho kế hoạch xuất viện. Điều quan trọng là phải biết khả năng tiếp cận của môi trường, cả những yếu tố thuận lợi và rào cản, bên ngoài và bên trong nhà.

Sự hỗ trợ từ gia đình và bạn bè, bao gồm giám sát, hỗ trợ tinh thần, hoặc hỗ trợ thể chất thực tế, cần được xác định trong kế hoạch xuất viện. Cần bắt đầu một cuộc thảo luận về mức độ hỗ trợ mà những người chăm sóc được xác định sẵn lòng và có khả năng cung cấp.

Tiền sử lạm dụng chất bao gồm tiền sử hút thuốc và sử dụng hoặc lạm dụng rượu bia, được thu thập một cách không phán xét. Lạm dụng chất có thể là nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp của khuyết tật và có thể ảnh hưởng đến sự phục hồi. Bệnh nhân có nguy cơ lạm dụng chất gây nghiện nên được giới thiệu để tìm kiếm các lựa chọn hỗ trợ thêm.

Việc hỏi về tiền sử tình dục có thể gây khó chịu, vì vậy việc phát triển một mối quan hệ tốt trong quá trình hỏi bệnh có thể hữu ích. Tiền sử tình dục quan trọng đối với bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, bao gồm cả thanh thiếu niên và người lớn tuổi. Nhân viên y tế nên có kiến thức cơ bản về cách chức năng tình dục có thể bị thay đổi bởi bệnh tật hoặc chấn thương. Khuynh hướng tình dục, biện pháp tránh thai và tình dục an toàn nên được đề cập một cách phù hợp (xem Chương 22).

Các hoạt động nghề nghiệp nên bao gồm lịch sử việc làm, trình độ học vấn và lịch sử công việc gần đây của bệnh nhân, với các chi tiết về yêu cầu thể chất và nhận thức. Nếu một cá nhân không thể phục hồi hoàn toàn mức độ chức năng trước đây, việc khám phá các lựa chọn nghề nghiệp có sẵn và khả năng thích ứng của môi trường làm việc là rất quan trọng. Các nhà hoạch định nghề nghiệp và việc giới thiệu đến các cơ quan dạy nghề của tiểu bang có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc lập kế hoạch tái hòa nhập công việc (xem Chương 22).

Tài chính và duy trì thu nhập là những vấn đề quan trọng sau khi bị bệnh hoặc chấn thương, điều này có thể làm trầm trọng thêm những lo ngại về tài chính và cần được giải quyết. Nếu bệnh nhân không thể được xuất viện an toàn về nhà, thì nên tìm hiểu các phương án sắp xếp khác.

Giải trí rất quan trọng đối với nhiều người. Điều này bao gồm cả tập thể dục và các hoạt động ít vận động như chơi bài. Giải trí cũng là một kết quả chính trong y học thể thao. Bác sĩ trị liệu giải trí có thể hữu ích trong việc hỗ trợ khôi phục các hoạt động giải trí yêu thích của bệnh nhân hoặc đề xuất những hoạt động mới.

Tiền sử tâm lý xã hội rất quan trọng vì những tác động tâm lý xã hội phổ biến của sự suy giảm chức năng đối với đơn vị gia đình và người chăm sóc. Kế hoạch điều trị nên hỗ trợ phát triển các chiến lược đối phó, đặc biệt là đối với trầm cảm và lo lắng, để giúp đẩy nhanh quá trình điều chỉnh tâm lý.

Tâm linh là một phần quan trọng trong cuộc sống của nhiều bệnh nhân. Nó có thể có những ảnh hưởng tích cực đến việc phục hồi chức năng, sự hài lòng trong cuộc sống và chất lượng cuộc sống. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên nhạy cảm với nhu cầu tâm linh của bệnh nhân và cung cấp sự giới thiệu hoặc tư vấn phù hợp.

Vấn đề pháp lý, đang diễn ra hoặc sắp xảy ra, có thể là nguồn gốc của sự lo lắng, trầm cảm hoặc cảm giác tội lỗi, và bệnh nhân nên được hỏi một cách không phán xét về bất kỳ vấn đề pháp lý nào liên quan đến tình trạng hiện tại. Câu trả lời không nên thay đổi kế hoạch điều trị. Trong một số trường hợp, đại diện pháp lý của bệnh nhân có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc có được các dịch vụ và thiết bị cần thiết.

Tiền sử Gia đình

Tiền sử gia đình bao gồm thông tin về sức khỏe, nguyên nhân và tuổi mất, hoặc bất kỳ tình trạng tương tự nào của cha mẹ và anh chị em, bao gồm bệnh tim, tiểu đường, ung thư, đột quỵ, viêm khớp, tăng huyết áp hoặc bệnh thần kinh.

Tổng quan các Hệ cơ quan

Tổng quan các hệ cơ quan xác định các vấn đề hoặc bệnh lý chưa được xem xét trong quá trình hỏi bệnh.

THĂM KHÁM THỰC THỂ

Thăm khám Thần kinh

Các vấn đề thần kinh rất phổ biến trong y học phục hồi, và việc khám thần kinh nên được thực hiện một cách nhất quán để xác nhận rối loạn thần kinh, xác định mức độ và vị trí chính xác của tổn thương, và hiểu được tác động lên chức năng tổng thể.

Yếu cơ là một dấu hiệu chính trong các rối loạn thần kinh do cả rối loạn nơron vận động trên (upper motor neuron – UMN) và nơron vận động dưới (lower motor neuron – LMN). Tổn thương UMN thường được đặc trưng bởi tăng trương lực cơ, yếu cơ và tăng phản xạ mà không có teo cơ, rung giật bó cơ hoặc rung cơ (trên điện cơ đồ) đáng kể. Chúng có xu hướng xảy ra theo kiểu liệt nửa người, liệt hai chi dưới và liệt tứ chi liên quan đến đột quỵ, xơ cứng rải rác, chấn thương sọ não và tủy sống do chấn thương và không do chấn thương, và các bệnh ung thư thần kinh. Tổn thương LMN được đặc trưng bởi giảm trương lực cơ, yếu cơ, giảm phản xạ, teo cơ đáng kể, rung giật bó cơ và những thay đổi trên điện cơ đồ.

Việc thăm khám phải bao gồm đánh giá tất cả các yếu tố của hệ thần kinh (vận động, cảm giác, tự chủ) và các hệ cơ quan khác để cung cấp một đánh giá lâm sàng chính xác và các hạn chế tiềm tàng của việc thăm khám. Người khám cũng nên xem xét nguyên nhân không thực thể, nếu có những phát hiện bất thường, điều này có thể được làm rõ trong quá trình đánh giá chức năng.

KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN

Khám trạng thái tâm thần (Mental Status Examination – MSE) nên được thực hiện trong một môi trường thoải mái để tránh sự xáo trộn từ bên ngoài, có thể có một thành viên gia đình trong phòng để trấn an nếu cần. Có thể cần những quan sát trong quá trình trị liệu và một đánh giá tiêu chuẩn hóa bởi một nhà tâm lý thần kinh, đặc biệt trong các trường hợp tái hòa nhập nghề nghiệp và giáo dục. Quan sát chung nên bao gồm cách ăn mặc, tư thế, khả năng theo dõi, tương tác với gia đình hoặc bạn bè có mặt, và các manh mối từ môi trường. Đánh giá nhận thức thường bị hạn chế ở những người bị mất ngôn ngữ đáng kể.

Mức độ ý thức kiểm tra trạng thái nhận biết về môi trường xung quanh. Người khám nên hiểu các mức độ suy giảm ý thức khác nhau, bao gồm lơ mơ (lethargy) (sự chậm lại chung của các quá trình vận động, trong đó bệnh nhân có thể dễ dàng ngủ thiếp đi nhưng dễ dàng bị đánh thức), ngủ gà (obtundation) (độ nhạy cảm bị suy giảm hoặc cùn mòn, trong đó bệnh nhân khó bị đánh thức và một khi được đánh thức, vẫn còn lú lẫn), và sững sờ (stupor) (bán hôn mê và chỉ có thể được đánh thức bởi các kích thích mạnh với ít hoặc thậm chí không có phản ứng vận động tự chủ).

Những thay đổi nghiêm trọng về ý thức có thể được mô tả bằng các thuật ngữ hôn mê (coma) (mắt nhắm, không có chu kỳ thức-ngủ và không có bằng chứng về mối quan hệ phụ thuộc giữa hành vi của bệnh nhân và môi trường), trạng thái thực vật (vegetative state) (có chu kỳ thức-ngủ nhưng không có mối quan hệ phụ thuộc), và trạng thái ý thức tối thiểu (minimally conscious state) (vẫn bị khuyết tật nặng nhưng thể hiện chu kỳ thức-ngủ và thậm chí có những hành vi không nhất quán, không phản xạ, phụ thuộc để đáp ứng với một kích thích môi trường cụ thể).

Trong các bối cảnh cấp cứu, Thang điểm Hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) là thước đo khách quan được sử dụng thường xuyên nhất để ghi lại mức độ ý thức, đánh giá sự mở mắt, phản ứng vận động và phản ứng lời nói (Hình ảnh điện tử 1.6).

Sự chú ý là khả năng tập trung vào một kích thích cụ thể trong một khoảng thời gian ngắn mà không bị phân tâm bởi các kích thích bên trong hoặc bên ngoài. Sự cảnh giác là khả năng duy trì sự chú ý trong một khoảng thời gian dài hơn. Sự chú ý được kiểm tra bằng cách nhớ lại các chữ số; lặp lại bảy số theo thứ tự xuôi là bình thường và ít hơn năm số cho thấy thiếu hụt chú ý đáng kể.

Sự định hướng bao gồm bốn phần: bản thân, không gian, thời gian và tình huống. Cảm nhận về thời gian thường là thứ mất đi đầu tiên, và cảm nhận về bản thân là cuối cùng. Căng thẳng tạm thời có thể gây mất định hướng nhẹ, nhưng mất định hướng nghiêm trọng thường gợi ý một hội chứng não thực thể.

Các thành phần của Trí nhớ bao gồm học, lưu giữ và nhớ lại. Bệnh nhân thường được yêu cầu nhớ ba hoặc bốn đồ vật hoặc từ và được kiểm tra khả năng nhớ lại ngay lập tức (mã hóa) thông tin hoặc lưu giữ sau một khoảng thời gian trì hoãn, thường là 5 đến 10 phút. Nếu bệnh nhân không thể nhớ, người khám có thể cung cấp một gợi ý hoặc một danh sách các lựa chọn. Những người dưới 60 tuổi nên có thể nhớ lại ba trong số bốn mục.

Trí nhớ gần có thể được kiểm tra bằng cách hỏi các câu hỏi về 24 giờ qua. Trí nhớ xa được kiểm tra bằng cách hỏi bệnh nhân sinh ra ở đâu hoặc đã học trường nào. Trí nhớ thị giác có thể được kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân xác định (sau vài phút) bốn hoặc năm vật được giấu ở nơi dễ nhìn.

Trí thông minh là một chức năng toàn cầu bao gồm cả trí tuệ cơ bản và trí nhớ xa. Người khám nên ghi nhận trình độ học vấn cao nhất của bệnh nhân. Có thể khó xác định khi một bệnh nhân có trí thông minh rất cao bị sụt giảm xuống mức trung bình hơn sau chấn thương hoặc bệnh tật. Sự quan sát từ một thành viên gia đình hoặc bạn thân nên thúc đẩy việc đánh giá thêm cho bệnh nhân.

Tư duy trừu tượng là một chức năng vỏ não cao cấp hơn và có thể được kiểm tra bằng cách giải thích các câu tục ngữ phổ biến hoặc bằng cách hỏi về sự tương đồng giữa các đối tượng. Bệnh nhân cũng thể hiện sự trừu tượng hóa khi họ hiểu một câu nói hoặc tình huống hài hước. Những người bị sa sút trí tuệ, chậm phát triển hoặc trình độ học vấn hạn chế có thể không thể đưa ra câu trả lời trừu tượng. Tư duy trừu tượng luôn phải được xem xét trong bối cảnh trí thông minh và sự khác biệt văn hóa.

Sự thấu hiểu và phán đoán đại diện cho các yếu tố chính của chức năng điều hành. Sự thấu hiểu (Insight) được khái niệm hóa thành ba thành phần: nhận thức về sự suy giảm, nhu cầu điều trị và quy kết các triệu chứng. Nhận ra rằng mình có một sự suy giảm là bước đầu tiên cần thiết cho sự phục hồi, trong khi việc thiếu sự thấu hiểu có thể cản trở nghiêm trọng tiến trình phục hồi của bệnh nhân. Sự thấu hiểu có thể khó phân biệt với sự phủ nhận tâm lý.

Sự phán đoán (Judgment) là một ước tính về khả năng của một người trong việc giải quyết các vấn đề thực tế và quan trọng đối với khả năng hoạt động độc lập của bệnh nhân. Nó có thể được đánh giá thông qua việc quan sát hành vi của bệnh nhân và các phản ứng đối với các tình huống giả định.

Khí sắc và cảm xúc cung cấp một mô tả rộng về chức năng cảm xúc. Khí sắc (Mood) có thể được đánh giá bằng cách hỏi: “Bạn có thường cảm thấy buồn hoặc chán nản không?” Người khám nên ghi lại khả năng phản ứng và sự ổn định của khí sắc, với các mô tả như vui vẻ, buồn bã, hưng phấn, u sầu, chán nản, tức giận hoặc lo lắng. Ngược lại, cảm xúc (affect) mô tả cảm giác của bệnh nhân tại một thời điểm nhất định và có thể được mô tả bằng các thuật ngữ như cùn mòn, phẳng lặng, không phù hợp, không ổn định, lạc quan hoặc bi quan. Cảm xúc của bệnh nhân được xác định bởi những quan sát của người khám trong cuộc phỏng vấn.

ĐÁNH GIÁ TRẠNG THÁI TÂM THẦN TỔNG QUÁT

Trắc nghiệm Trạng thái tâm thần Tối thiểu Folstein là một công cụ ngắn gọn và tiện lợi để kiểm tra chức năng nhận thức chung và hữu ích cho việc sàng lọc bệnh nhân sa sút trí tuệ và chấn thương sọ não. Điểm số từ 24 trở lên trên 30 được coi là trong giới hạn bình thường. Các công cụ khác bao gồm Đánh giá Nhận thức Montreal, nghiệm pháp vẽ đồng hồ và nghiệm pháp nhớ ba từ. Hai nghiệm pháp sau được gọi chung là Trắc nghiệm Mini-Cog và được sử dụng để sàng lọc sa sút trí tuệ.

GIAO TIẾP

Mất ngôn ngữ (Aphasia) liên quan đến việc mất khả năng sản xuất hoặc hiểu ngôn ngữ. Việc đánh giá ngôn ngữ tại giường của bác sĩ nên bao gồm các thành phần chính sau: gọi tên, lặp lại, hiểu và độ lưu loát. Kiểm tra khả năng hiểu ngôn ngữ nói nên bắt đầu bằng các từ đơn, tiến tới các câu chỉ yêu cầu trả lời có/không, và sau đó tiến tới các mệnh lệnh phức tạp. Các đánh giá khác bao gồm gọi tên theo thị giác, lặp lại các từ đơn và câu, khả năng tìm từ, đọc và viết chính tả, và sau đó là đọc và viết tự phát. Mất đọc không mất viết được thấy trong tổn thương thùy chẩm ưu thế. Ở đây bệnh nhân có thể viết các chữ cái và từ theo lệnh nói nhưng không thể đọc thông tin sau khi viết chính tả. Có một số thang đo mất ngôn ngữ tiêu chuẩn, chẳng hạn như Trắc nghiệm Chẩn đoán Mất ngôn ngữ Boston và Bộ trắc nghiệm Mất ngôn ngữ Western (xem Chương 4).

Nói khó (Dysarthria) đề cập đến việc phát âm bị lỗi nhưng nội dung lời nói không bị ảnh hưởng. Các âm thanh chính có thể được kiểm tra để kiểm tra các phụ âm lưỡi được tạo ra bởi lưỡi (“ta-ta-ta”), phụ âm môi được tạo ra bởi môi (“mm-mm-mm”), và phụ âm thanh hầu được tạo ra bởi thanh quản, hầu và vòm miệng (“ga-ga-ga”). Có một số loại phụ của nói khó, bao gồm dạng co cứng, thất điều, giảm động, tăng động và dạng mềm.

Khó phát âm (Dysphonia) là một thiếu hụt trong việc tạo ra âm thanh, có thể là thứ phát sau bệnh hô hấp, mệt mỏi hoặc liệt dây thanh âm. Soi thanh quản gián tiếp là phương pháp tốt nhất để kiểm tra dây thanh âm. Yêu cầu bệnh nhân nói “a” và “e” trong khi xem dây thanh âm giúp đánh giá sự dạng và khép của dây thanh. Bệnh nhân yếu cả hai dây thanh âm sẽ nói thầm và có tiếng rít thở vào.

Mất dùng lời nói (Apraxia of speech) liên quan đến một thiếu hụt trong việc lập kế hoạch vận động mà không có sự suy giảm về sức mạnh hoặc sự phối hợp của hệ vận động. Nó được đặc trưng bởi các lỗi không nhất quán khi nói, với những khó khăn và vật lộn để tìm đúng âm thanh hoặc từ. Kiểm tra mất dùng lời nói bằng cách yêu cầu bệnh nhân lặp lại các từ với số lượng âm tiết ngày càng tăng. Mất dùng động tác miệng-vận động được thấy ở những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tổ chức hoạt động vận động miệng không lời nói, điều này có thể ảnh hưởng xấu đến việc nuốt. Các nghiệm pháp kiểm tra chức năng miệng-vận động bao gồm yêu cầu bệnh nhân lè lưỡi, nhe răng, phồng má hoặc giả vờ thổi tắt một que diêm (xem Chương 3).

Các thiếu hụt ngôn ngữ-nhận thức liên quan đến ngữ dụng và bối cảnh của giao tiếp, chẳng hạn như bịa chuyện, nội dung thiếu kiềm chế hoặc nội dung không phù hợp. Các thiếu hụt ngôn ngữ-nhận thức được phân biệt với các chứng mất ngôn ngữ lưu loát (ví dụ: mất ngôn ngữ Wernicke) bởi sự hiện diện của cú pháp và ngữ pháp tương đối bình thường.

KHÁM CÁC DÂY THẦN KINH SỌ

Dây thần kinh sọ I: Dây thần kinh khứu giác. Việc kiểm tra dây thần kinh sọ (Cranial Nerve – CN) I bao gồm cả việc nhận biết và xác định mùi bằng các vật liệu thơm không gây kích ứng để tránh kích thích các sợi thần kinh sinh ba trong niêm mạc mũi.

Dây thần kinh sọ II: Dây thần kinh thị giác. CN II được đánh giá bằng cách kiểm tra thị lực (nhìn trung tâm) và thị trường (tính toàn vẹn của đường dẫn truyền thị giác). Thị lực thường được kiểm tra bằng bảng Snellen hoặc một thẻ tương tự. Khám đối diện là cách phổ biến nhất để kiểm tra thị trường. Đối với bệnh nhân có thiếu hụt thị trường và vận động ngoài nhãn cầu, có thể cần đánh giá thêm bởi một chuyên gia đo thị lực thần kinh hoặc một chuyên gia trị liệu hoạt động được đào tạo về thị giác.

Dây thần kinh sọ III, IV và VI: Dây thần kinh vận nhãn, ròng rọc và vận nhãn ngoài. Các dây thần kinh này tham gia vào vận động của mắt. CN III chi phối tất cả các cơ ngoài nhãn cầu (EOM) ngoại trừ cơ chéo trên (hạ nhãn cầu, đặc biệt là khi khép) và cơ thẳng ngoài, được chi phối bởi CN IV và CN VI tương ứng. CN III cũng chi phối cơ nâng mi trên, làm nâng mí mắt, cơ co đồng tử làm co đồng tử, và cơ thể mi kiểm soát độ dày của thủy tinh thể trong sự điều tiết thị giác. Việc khám EOM bao gồm đánh giá sự thẳng hàng của mắt bệnh nhân khi mắt nghỉ và khi mắt theo dõi một vật thể theo sáu hướng chính. Phản xạ ánh sáng đồng tử bình thường (CN II và III) sẽ dẫn đến sự co của cả hai đồng tử khi một kích thích ánh sáng được chiếu vào từng mắt riêng biệt. Một tư thế nghiêng đầu đặc trưng khi nhìn xuống đôi khi được thấy trong tổn thương CN IV.

Dây thần kinh sọ V: Dây thần kinh sinh ba. CN V cung cấp cảm giác cho mặt và niêm mạc mũi, miệng và lưỡi. Có ba nhánh cảm giác của CN V: nhánh mắt, nhánh hàm trên và nhánh hàm dưới, có thể được kiểm tra bằng cảm giác châm kim, sờ nhẹ hoặc nhiệt độ dọc theo trán, má và hàm ở mỗi bên mặt. Nhánh vận động của CN V chi phối các cơ nhai, bao gồm cơ cắn, cơ chân bướm và cơ thái dương, và có thể được kiểm tra bằng cách nghiến chặt hàm. Các cơ chân bướm ngoài được kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân mở miệng, và hàm sẽ lệch về phía bên yếu. Phản xạ giác mạc kiểm tra nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (hướng tâm) và dây thần kinh mặt (ly tâm).

Dây thần kinh sọ VII: Dây thần kinh mặt. CN VII cung cấp sự chi phối vận động cho tất cả các cơ biểu cảm trên khuôn mặt, cung cấp cảm giác cho hai phần ba trước của lưỡi và ống tai ngoài, chi phối cơ bàn đạp, và cung cấp các sợi tiết dịch cho tuyến lệ và tuyến nước bọt. Khám dây thần kinh mặt bằng cách quan sát bệnh nhân nhe răng (cơ vòng môi), cười (làm phẳng nếp mũi má), nhắm mắt (cơ vòng mắt), nhăn trán (cơ trán), và phồng cả hai má (cơ mút). Một tổn thương ngoại biên của dây thần kinh mặt, như xảy ra trong liệt Bell, ảnh hưởng đến cả phần trên và phần dưới của khuôn mặt, trong khi một tổn thương trung ương thường ảnh hưởng chủ yếu đến phần dưới của khuôn mặt do sự chi phối hai bên của cơ trán.

Dây thần kinh sọ VIII: Dây thần kinh tiền đình-ốc tai (thính giác). CN VIII bao gồm hai nhánh. Dây thần kinh ốc tai chịu trách nhiệm về thính giác và dây thần kinh tiền đình liên quan đến thăng bằng. Nhánh ốc tai có thể được kiểm tra bằng cách kiểm tra thính lực thô. Bệnh nhân có thính lực bình thường thường không gặp khó khăn khi nghe điều này. Bệnh nhân nghi ngờ chóng mặt tư thế kịch phát lành tính nên được đánh giá bằng nghiệm pháp Dix-Hallpike (Hình 1.7). Với rối loạn chức năng thần kinh tiền đình ngoại biên, bệnh nhân phàn nàn về chóng mặt, và rung giật nhãn cầu xoay xuất hiện sau khoảng 2 đến 5 giây tiềm tàng về phía mắt bị lệch. Rung giật nhãn cầu và cảm giác chóng mặt sẽ mỏi và cuối cùng biến mất khi lặp lại các nghiệm pháp. Trong bệnh tiền đình trung ương, chẳng hạn như từ một cơn đột quỵ, rung giật nhãn cầu có độ trễ và không mỏi.

Hình 1.7: Nghiệm pháp Dix-Hallpike
Bệnh nhân ban đầu ngồi thẳng. Bệnh nhân được yêu cầu ngả người ra sau sao cho đầu thấp hơn mặt phẳng thân mình. Người khám xoay đầu bệnh nhân sang một bên và yêu cầu bệnh nhân nhìn theo hướng đầu được xoay. Nếu không có rung giật nhãn cầu, chức năng là bình thường. Nếu chóng mặt và rung giật nhãn cầu xoay xuất hiện sau khoảng 2-5 giây tiềm tàng, về phía mắt bị lệch, cần phân biệt thêm: nếu hết khi lặp lại (fatigable) là rối loạn chức năng ngoại biên; nếu không hết khi lặp lại (non-fatigable) là rối loạn chức năng trung ương.

Dây thần kinh sọ IX và X: Dây thần kinh thiệt hầu và lang thang. CN IX và X cung cấp cảm giác vị giác cho một phần ba sau của lưỡi, cùng với cảm giác cho hầu và tai giữa. Khàn giọng thường liên quan đến tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược (một nhánh của dây thần kinh lang thang). Người khám kiểm tra vòm miệng mềm, nó phải nâng lên đối xứng với lưỡi gà ở đường giữa. Trong một tổn thương LMN của dây thần kinh lang thang, lưỡi gà sẽ lệch sang bên đối diện của tổn thương. Một tổn thương UMN biểu hiện với lưỡi gà lệch về phía bên của tổn thương. Phản xạ nôn có thể được kiểm tra bằng cách chạm vào thành hầu hai bên bằng một que tăm bông cho đến khi bệnh nhân nôn. Người khám nên so sánh độ nhạy cảm của mỗi bên (hướng tâm: CN IX) và quan sát sự đối xứng của sự co vòm miệng (ly tâm: CN X). Sự hiện diện của phản xạ nôn không có nghĩa là khả năng nuốt mà không có nguy cơ hít sặc.

Dây thần kinh sọ XI: Dây thần kinh phụ. CN XI chi phối cơ thang và cơ ức đòn chũm (SCM). Teo cơ thang có thể được quan sát bởi đường viền cơ hình chữ L. Xương vai di chuyển ra ngoài và hiển thị một kiểu cánh cửa mở. Cơ SCM cùng bên xoay đầu sang bên đối diện và đưa tai về phía vai.

Dây thần kinh sọ XII: Dây thần kinh hạ thiệt. CN XII là một dây thần kinh vận động thuần túy chi phối các cơ của lưỡi. Nó được kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân lè lưỡi, ghi nhận bằng chứng teo cơ, rung giật bó cơ hoặc lệch. Lưỡi nên được đánh giá khi nghỉ và khi lè ra. Lưỡi thường lệch về phía bên của tổn thương trong một tổn thương ngoại biên nhưng về phía đối diện trong các tổn thương UMN.

KHÁM CẢM GIÁC

Tham khảo Hình ảnh điện tử 1.8 và 1.9 để biết phân bố cảm giác bình thường theo khoanh da và dây thần kinh ngoại biên. Đánh giá hệ thống cảm giác đòi hỏi phải kiểm tra cả cảm giác nông (sờ nhẹ, đau và nhiệt độ) và cảm giác sâu (liên quan đến nhận cảm tư thế và rung từ các cấu trúc sâu, chẳng hạn như cơ, dây chằng và xương).

Sờ nhẹ có thể được đánh giá bằng một sợi bông mịn hoặc một que tăm bông, tránh áp lực quá mức. Cảm giác đau và nhiệt độ đều đi qua các bó gai-đồi thị và được đánh giá bằng một kim băng an toàn hoặc một vật sắc nhọn vệ sinh khác. Bệnh nhân bị bệnh thần kinh ngoại biên có thể có cảm nhận đau chậm. Kiểm tra nhiệt độ đôi khi dễ dàng hơn để bệnh nhân phân định các vùng mất cảm giác.

Cảm giác tư thế khớp hay cảm thụ bản thể đi qua các cột sau cùng với cảm giác rung. Cảm thụ bản thể được kiểm tra bằng cách di chuyển thụ động theo chiều dọc của các ngón chân hoặc ngón tay. Điều quan trọng là phải nắm vào các cạnh của các ngón tay thay vì móng tay vì bệnh nhân có thể cảm nhận được áp lực ở những vùng này. Nếu bệnh nhân được phát hiện bất thường khi kiểm tra, nên thực hiện đánh giá khớp gần hơn tiếp theo.

Cảm giác rung được kiểm tra ở các chi bằng một âm thoa 128 Hz. Đặt âm thoa lên một mỏm xương, chẳng hạn như mặt lưng của đốt cuối ngón chân cái hoặc ngón tay, mắt cá chân, hoặc mỏm khuỷu. Bệnh nhân được yêu cầu cho biết khi nào rung động ngừng lại. Cả bệnh nhân và người khám nên cảm thấy rung động ngừng lại vào khoảng cùng một thời điểm.

Phân biệt hai điểm thường được kiểm tra bằng compa có đầu tù. Bệnh nhân được yêu cầu nhắm mắt và cho biết liệu họ cảm thấy một hay hai điểm kích thích. Môi nhạy cảm với khoảng cách điểm từ 2 đến 3 mm. Các vùng phân biệt hai điểm bình thường thường được kiểm tra bao gồm đầu ngón tay (3-5 mm), mu bàn tay (20-30 mm) và lòng bàn tay (8-15 mm).

Nhận biết hình vẽ trên da (Graphesthesia) là khả năng nhận biết các con số, chữ cái hoặc biểu tượng được vẽ lên lòng bàn tay. Nhận biết đồ vật bằng sờ (Stereognosis) là khả năng nhận biết các vật thể thông thường được đặt trong tay. Điều này đòi hỏi cảm giác ngoại biên bình thường cũng như sự diễn giải của vỏ não.

Hình 1.8: Phân bố của các Dây thần kinh Ngoại biên. Sơ đồ này minh họa vùng chi phối cảm giác da của các dây thần kinh ngoại biên khác nhau trên toàn bộ cơ thể, nhìn từ phía trước và phía sau.

Hình 1.9: Phân bố của các Khoanh da. Sơ đồ này minh họa các vùng da (khoanh da) được chi phối bởi các rễ thần kinh tủy sống riêng lẻ, nhìn từ phía trước và phía sau.

KIỂM SOÁT VẬN ĐỘNG

Đánh giá sức mạnh thông qua thử cơ bằng tay (Manual Muscle Testing – MMT) (Bảng 1.10) được sử dụng để thiết lập sức mạnh cơ bản, xác định khả năng chức năng hoặc nhu cầu về thiết bị thích ứng, xác nhận chẩn đoán và đề xuất tiên lượng. MMT đo lường khả năng co cơ hoặc nhóm cơ một cách tự chủ tại một khớp cụ thể. Độ tin cậy giữa những người đánh giá tương đối nhất quán đối với các bậc từ 1 đến 3. Có sự thay đổi đáng kể đối với các bậc cơ 4 và 5. Đau hoặc nỗ lực kém có thể dẫn đến yếu cơ kiểu nhượng bộ (give-way weakness) và cần được ghi lại. Bệnh nhân không thể chủ động kiểm soát sức căng cơ (ví dụ: những người bị co cứng do bệnh hệ thần kinh trung ương) không phù hợp với các phương pháp MMT tiêu chuẩn. Các sợi cơ loại 1 hoặc co giật chậm (ví dụ: cơ dép) có xu hướng chống mỏi và có thể yêu cầu căng thẳng kéo dài khi kiểm tra (chẳng hạn như nhón gót đứng nhiều lần) để phát hiện yếu cơ. Các sợi cơ loại 2 hoặc co giật nhanh (ví dụ: cơ ức đòn chũm) nhanh mỏi, và yếu cơ có thể dễ dàng phát hiện các bất thường hơn.

Bảng 1.10: Thử cơ bằng tay (Manual Muscle Testing – MMT)

ROM: Range of Motion – Tầm vận động.

Sự phối hợp được kiểm soát bởi tiểu não bằng cách so sánh hoạt động dự định với hoạt động thực tế đạt được. Tiểu não cho phép các chuyển động vận động trơn tru và liên quan mật thiết đến sự phối hợp. Mất điều hòa (Ataxia) có thể là thứ phát sau các thiếu hụt của các kết nối cảm giác, vận động hoặc tiểu não. Bệnh nhân bị mất điều hòa nhưng có chức năng nguyên vẹn của các đường dẫn truyền cảm giác và vận động thường có tổn thương tiểu não. Tiểu não được chia thành ba khu vực: đường giữa, thùy trước và bán cầu bên. Các tổn thương ảnh hưởng đến đường giữa thường gây ra mất điều hòa thân mình, trong đó bệnh nhân không thể ngồi hoặc đứng mà không có hỗ trợ. Các tổn thương ảnh hưởng đến thùy trước thường dẫn đến mất điều hòa dáng đi, và bệnh nhân có thể ngồi hoặc đứng không cần hỗ trợ nhưng có những thiếu hụt thăng bằng đáng chú ý khi đi bộ. Các tổn thương bán cầu bên gây mất khả năng phối hợp chuyển động, có thể được mô tả là mất điều hòa các chi, được kiểm tra bằng các nghiệm pháp ngón tay-chỉ-mũi và gót chân-đầu gối. Các chuyển động luân phiên nhanh có thể được kiểm tra bằng cách quan sát biên độ, nhịp điệu và độ chính xác của chuyển động. Loạn động luân phiên (Dysdiadochokinesis) là thuật ngữ lâm sàng cho việc không có khả năng thực hiện các chuyển động luân phiên nhanh. Nghiệm pháp Romberg có thể được sử dụng để phân biệt thiếu hụt tiểu não với thiếu hụt cảm thụ bản thể. Bệnh nhân được yêu cầu đứng chụm gót chân. Người khám ghi nhận bất kỳ sự lắc lư tư thế quá mức hoặc mất thăng bằng nào. Bệnh nhân bị mất điều hòa tiểu não cho thấy mất thăng bằng dù mắt mở hay nhắm. Bệnh nhân bị thiếu hụt cảm thụ bản thể (cảm giác) cho thấy dấu hiệu Romberg dương tính, và mất thăng bằng chỉ xảy ra khi nhắm mắt.

Mất dùng động tác (Apraxia) là sự mất khả năng thực hiện các chuyển động đã được lập trình hoặc lên kế hoạch mặc dù hiểu đầy đủ các nhiệm vụ, sức mạnh cơ và chức năng cảm giác còn nguyên vẹn. Người khám nên quan sát bệnh nhân về các vấn đề lập kế hoạch vận động trong quá trình khám thực thể. Mất dùng động tác ý niệm vận động liên quan đến tổn thương thùy đỉnh ưu thế xảy ra khi bệnh nhân không thể thực hiện các mệnh lệnh vận động nhưng có thể thực hiện các chuyển động cần thiết trong các hoàn cảnh khác. Những bệnh nhân này thường có thể thực hiện nhiều hành động phức tạp một cách tự động nhưng không thể thực hiện cùng một hành động theo lệnh. Mất dùng động tác ý niệm đề cập đến việc không có khả năng thực hiện các chuỗi hành động, mặc dù mỗi thành phần có thể được thực hiện riêng lẻ. Các dạng mất dùng động tác khác là mất dùng động tác cấu trúc, mặc quần áo, vận nhãn, miệng-vận động, lời nói và dáng đi. Mất dùng động tác mặc quần áo và cấu trúc thường liên quan đến sự suy giảm của thùy đỉnh không ưu thế, thường là kết quả của sự bỏ quên hơn là thiếu hụt thực sự trong việc lập kế hoạch vận động.

Cử động không tự chủ là một chuyển động nhịp nhàng của một bộ phận cơ thể. Loại phổ biến nhất là run (tremor). Giật cơ (Myoclonus), một chuyển động giật nhanh của một cơ hoặc một bộ phận cơ thể, có thể được thấy với nhiều loại tổn thương não và tủy sống và là một tác dụng phụ của thuốc. Các tổn thương ở hạch nền tạo ra các rối loạn vận động đặc trưng như múa giật (chorea), múa vờn (athetosis), loạn trương lực cơ (dystonia) và múa vung nửa người (hemiballismus). Múa giật mô tả các chuyển động bao gồm các chuyển động ngắn, ngẫu nhiên, không lặp lại ở một bệnh nhân bồn chồn không thể ngồi yên. Múa vờn bao gồm các chuyển động xoắn vặn và uốn éo và thường thấy trong bệnh bại não. Loạn trương lực cơ, chẳng hạn như vẹo cổ, là một tư thế duy trì có thể ảnh hưởng đến các nhóm cơ nhỏ hoặc lớn. Múa vung nửa người xảy ra khi có các chuyển động vung vẩy dữ dội lặp đi lặp lại thường do thiếu hụt ở nhân dưới đồi.

Trương lực cơ (Tone) là sức cản của cơ đối với sự kéo căng hoặc kéo dài thụ động (xem Chương 23). Co cứng (Spasticity) là sự gia tăng phụ thuộc vào vận tốc trong phản xạ căng cơ, trong khi cứng đờ (rigidity) là sức cản của chi đối với chuyển động thụ động ở trạng thái thư giãn (không phụ thuộc vào vận tốc). Sự thay đổi về trương lực cơ là phổ biến, và một số bệnh nhân có ít trương lực cơ khi nghỉ (trương lực cơ tĩnh) nhưng lại trải qua một đợt tăng trương lực cơ trong hoạt động chức năng (trương lực cơ động). Đánh giá chính xác trương lực cơ có thể cần phải khám lại nhiều lần. Quan sát tư thế bất thường của bệnh nhân, sờ nắn các cơ và kiểm tra tầm vận động thụ động (ROM) cung cấp thông tin về cơ. Các chi tăng trương lực cơ có cảm giác cứng và chống lại chuyển động, trong khi các chi mềm nhũn không có phản ứng.

Rung giật (Clonus) là sự luân phiên tuần hoàn của co cơ để đáp ứng với một sự kéo dài duy trì và được đánh giá bằng một kích thích kéo căng nhanh sau đó được duy trì. Giật cơ (Myoclonus) (có thể không phải là bệnh lý) đề cập đến sự giật đột ngột, không tự chủ của một cơ hoặc nhóm cơ. Giật cơ có thể do thiếu oxy, ngộ độc thuốc, và các rối loạn chuyển hóa, các rối loạn thoái hóa ảnh hưởng đến hạch nền và một số chứng sa sút trí tuệ. Thang điểm Ashworth Cải tiến có thể định lượng trương lực cơ. Nghiệm pháp con lắc cũng có thể được sử dụng để định lượng co cứng. Thang điểm Tardieu đã được đề xuất là một thước đo lâm sàng phù hợp hơn về co cứng so với Thang điểm Ashworth Cải tiến. Nó bao gồm việc đánh giá sức cản đối với chuyển động thụ động ở cả tốc độ chậm và nhanh. Các phép đo thường được thực hiện ở ba vận tốc (V1, V2 và V3). V1 được thực hiện chậm nhất có thể, chậm hơn so với sự rơi tự nhiên của đoạn chi dưới tác dụng của trọng lực. V2 được thực hiện ở tốc độ của chi rơi dưới tác dụng của trọng lực. V3 được thực hiện với chi di chuyển nhanh nhất có thể, nhanh hơn sự rơi tự nhiên của chi dưới tác dụng của trọng lực. Các phản ứng được ghi lại ở mỗi vận tốc và độ góc mà tại đó phản ứng cơ xảy ra.

CÁC PHẢN XẠ

Các phản xạ bao gồm phản xạ nông, phản xạ nguyên thủy và phản xạ gân cơ.

Các phản xạ nông (Superficial reflexes) (Bảng 1.11) là các phản ứng vận động đối với việc cào vào da. Phản xạ da gan chân là phản xạ nông phổ biến nhất được khám. Dấu hiệu Babinski cho thấy rối loạn chức năng của bó vỏ-tủy sống nhưng không khu trú thêm. Vuốt từ mắt cá ngoài đến mu chân ngoài cũng có thể tạo ra sự duỗi của ngón chân cái (dấu hiệu Chaddock). Búng ngón chân út ra ngoài cũng có thể tạo ra ngón chân cái đi lên và được gọi là dấu hiệu Stransky.

Bảng 1.11: Các Phản xạ Nông đáng chú ý

Chú thích:

• L = đốt sống thắt lưng (lumbar)

• S = đốt sống cùng (sacral)

Các phản xạ nguyên thủy (Primitive reflexes) (Bảng 1.12) là các phản xạ bất thường hoặc bệnh lý ở người lớn đại diện cho sự thoái lui về mức độ hoạt động phản xạ sơ sinh hơn. Phản xạ mút biểu hiện khi bệnh nhân thực hiện các cử động mút khi môi được chạm nhẹ.

Bảng 1.12: Các Phản xạ Nguyên thủy và Bệnh lý

Các phản xạ gân cơ (Muscle stretch reflexes) (Bảng 1.13), hay phản xạ gân sâu, được đánh giá bằng cách gõ vào gân cơ bằng búa phản xạ. Phản xạ gân cơ là một phản xạ đơn giản. Các phản xạ gân cơ bình thường chỉ dẫn đến sự co của cơ có gân được kéo căng và bất kỳ cơ nào có cùng tác dụng (cơ đồng vận). Để gợi ra phản ứng tốt nhất, bệnh nhân được đặt ở vị trí giữa của cung vận động khớp và được hướng dẫn thư giãn. Gõ vào gân dẫn đến chuyển động có thể nhìn thấy của khớp. Phản ứng được đánh giá là 0, không có phản ứng; 1+, giảm nhưng có và có thể cần nghiệm pháp hỗ trợ; 2+, phản ứng thông thường; 3+, nhanh hơn bình thường; và 4+, tăng hoạt động với rung giật. Các nghiệm pháp tăng cường, chẳng hạn như móc các ngón tay của cả hai bàn tay vào nhau trong khi cố gắng kéo chúng ra (nghiệm pháp Jendrassik), giúp ích cho việc khám. Ép hai đầu gối vào nhau và nghiến chặt răng có thể tăng cường các phản ứng ở các chi trên.

Bảng 1.13: Các Phản xạ Gân cơ

Chú thích:

• C = cổ (cervical)

• L = thắt lưng (lumbar)

• S = cùng (sacral)

DÁNG ĐI

Dáng đi được mô tả như một loạt các chuyển động nhịp nhàng, xen kẽ của các chi và thân mình dẫn đến sự tiến về phía trước của trọng tâm. Dáng đi phụ thuộc vào thông tin đầu vào từ các hệ thống thị giác, tiền đình, tiểu não, vận động và cảm giác. Dáng đi lê chân phù hợp với bệnh Parkinson, trong khi dáng đi chân đế rộng có thể gợi ý rối loạn chức năng tiểu não. Việc khám bắt đầu bằng cách yêu cầu bệnh nhân đi ngang qua phòng theo một đường thẳng. Điều này cũng có thể được đánh giá bằng cách quan sát bệnh nhân đi từ khu vực chờ vào phòng khám. Người khám nên đặc biệt chú ý đến những điều sau:

• Dễ dàng đứng dậy từ tư thế ngồi
• Thăng bằng: Bệnh nhân có tổn thương hành não và tổn thương tiểu não có xu hướng đẩy về phía bên của tổn thương. Bệnh nhân bị rối loạn chức năng cảm thụ bản thể có thể sử dụng thông tin thị giác của họ để bù đắp cho sự thiếu hụt cảm giác của họ.
• Tốc độ đi: Đã có chứng minh rằng tốc độ đi tự chọn dưới 0,8 m/giây là một yếu tố nguy cơ té ngã ở nhóm bệnh nhân đột quỵ. Tốc độ đi bộ vẫn ổn định cho đến khoảng 70 tuổi khi có sự suy giảm 15% mỗi thập kỷ.
• Sải chân và độ dài bước chân: Lưu ý một bước nhỏ hoặc lê chân ở bệnh nhân. Độ dài bước chân trung bình là khoảng 2 feet (60cm) đối với phụ nữ và 2,5 feet (76cm) đối với nam giới.
• Tư thế của tay và chân: Mất chuyển động như ở bệnh nhân co cứng hoặc co rút cần được đánh giá.
• Các nghiệm pháp đặc biệt: Các rối loạn dáng đi có các kiểu mẫu điển hình phản ánh tổn thương đến các khía cạnh khác nhau của hệ thần kinh (Bảng 1.14). Thăng bằng ở mức độ cao hơn có thể được kiểm tra bằng cách quan sát dáng đi nối gót hoặc đi bằng ngón chân và gót chân.

Bảng 1.14: Các Rối loạn Dáng đi Phổ biến

UMN = Upper Motor Neuron = Nơron vận động trên.

KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP

Khám cơ xương khớp (MSK) kết hợp việc nhìn, sờ, tầm vận động thụ động và chủ động, đánh giá sự vững chắc của khớp, thử cơ bằng tay, các nghiệm pháp kích thích đặc hiệu cho khớp và các nghiệm pháp đặc biệt. Khám MSK phần lớn là chủ quan. Cần chú ý kỹ đến các phát hiện khách quan như teo cơ, mất vững, hoặc tràn dịch khớp hoặc biến dạng.

NHÌN

Việc nhìn bắt đầu trong quá trình hỏi bệnh và bao gồm quan sát khí sắc, các dấu hiệu đau hoặc khó chịu, các suy giảm chức năng, hoặc bằng chứng giả bệnh (dấu hiệu Waddell). Cần đặc biệt chú ý đến cột sống (vẹo cột sống, gù và ưỡn), các chi (sự đối xứng, chu vi và đường viền), các phần chi bị cắt cụt (mức độ, chiều dài và hình dạng của mỏm cụt), và các khớp (biến dạng, sưng có thể nhìn thấy và ban đỏ). Chuỗi động học đề cập đến tổng hợp các chuyển động khớp riêng lẻ được liên kết trong một chuỗi dẫn đến việc tạo ra một mục tiêu chức năng lớn hơn. Một khớp đơn lẻ có thể ảnh hưởng đến chuyển động của các khớp liền kề và ở xa trong chuỗi và có thể dẫn đến các kiểu mẫu bất đối xứng, gây ra bệnh ở những vị trí dường như không liên quan.

SỜ

Sờ được sử dụng để xác định các vùng đau trên mô mềm hoặc xương và khu trú các điểm kích hoạt, co cứng cơ hoặc co cứng. Điều quan trọng là phải sờ các chi và hộp sọ để tìm bằng chứng gãy xương ở những bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần sau khi ngã hoặc chấn thương. Đánh giá sự vững chắc của khớp được xác định bởi sự tương hợp của xương, tính toàn vẹn của bao khớp và sụn, và sức mạnh của dây chằng và cơ. Khám hai bên là rất quan trọng. Người khám nên xác định các vùng đau và sức cản trong khớp bị ảnh hưởng và ROM (giảm động hoặc tăng động). Độ lỏng lẻo của khớp hoặc các kiểu mẫu bao khớp đánh giá tính toàn vẹn của bao khớp ở các vị trí tiếp xúc xương tối thiểu, đôi khi được gọi là vị trí khớp mở. Tầm vận động chủ động (AROM) không đủ để khai thác toàn bộ ROM cho khớp đó. Tầm vận động cuối cùng phải được đánh giá thông qua kiểm tra tầm vận động thụ động (PROM). Cảm giác cuối mềm thường liên quan đến sự chèn ép mô. Nếu cảm giác này được cảm nhận sớm, nguyên nhân có thể là bệnh lý, chẳng hạn như do viêm hoặc phù nề. Sờ thấy cảm giác cuối chắc sớm có thể là dấu hiệu của tăng trương lực cơ hoặc co thắt bao khớp. Cảm giác cuối cứng là kết quả của sự tiếp xúc xương và được cảm nhận bình thường khi duỗi khuỷu hoặc duỗi gối. Nếu cảm giác cuối cứng được ghi nhận sớm hoặc không phù hợp, nó có thể chỉ ra một khớp bị viêm khớp hoặc cốt hóa lạc chỗ. Cảm giác “rỗng” không gợi ý một sự hạn chế cơ học mà là một sự hạn chế trong ROM do sự co cơ do bệnh nhân tạo ra để chống lại cơn đau. Điều quan trọng là phải xác định cả các khớp giảm động và tăng động. Nếu nghi ngờ mất vững khớp, có thể thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán xác nhận (ví dụ: chụp X-quang).

ROM thay đổi theo tuổi, giới tính, tình trạng thể chất, thể trạng và di truyền. Nam giới thường có phạm vi hạn chế hơn so với nữ giới. Các kiểu hoạt động nghề nghiệp và giải trí cũng có thể làm thay đổi ROM. PROM nên được thực hiện qua tất cả các mặt phẳng chuyển động (đứng dọc, đứng ngang và ngang) bởi người khám ở một bệnh nhân thư giãn để đánh giá kỹ lưỡng cảm giác cuối. AROM được thực hiện bởi bệnh nhân qua tất cả các mặt phẳng chuyển động mà không cần hỗ trợ. Một co rút mô mềm hoặc cơ sẽ giảm khi kéo dài, trong khi một giới hạn do xương thì không. Có thể khó phân biệt một co rút với tăng trương lực cơ nghiêm trọng trong một số bệnh của hệ thần kinh trung ương. Một phong bế thần kinh ngoại biên chẩn đoán có thể loại bỏ tăng trương lực cơ trong vài giờ để xác định nguyên nhân. Tầm vận động được đo bằng một thước đo góc phổ thông (Hình 1.15). Các khớp được đo trong mặt phẳng chuyển động của chúng với cánh tay cố định song song với trục dài của đoạn cơ thể gần hoặc mốc xương. Cánh tay di động của thước đo góc cũng nên được căn chỉnh với một mốc xương hoặc song song với đoạn cơ thể di động. Khớp bị suy giảm luôn phải được so sánh với khớp không bị suy giảm đối bên, nếu có thể. Các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang và ngang chia cơ thể thành ba mặt phẳng chuyển động chính.

Hình 1.15: Thước đo góc và Các mặt phẳng giải phẫu chính Minh họa thước đo góc phổ thông và ba mặt phẳng giải phẫu chính của cơ thể: đứng dọc (sagittal), đứng ngang (frontal/coronal), và ngang (transverse).

ĐÁNH GIÁ, TÓM TẮT VÀ KẾ HOẠCH

Việc tổ chức kế hoạch điều trị ban đầu và các mục tiêu nên nêu rõ các khiếm khuyết, các thiếu hụt về hiệu suất (hạn chế hoạt động), rối loạn chức năng cộng đồng hoặc vai trò (sự tham gia), các tình trạng y tế có thể ảnh hưởng đến việc đạt được các mục tiêu chức năng, và các mục tiêu cho đội ngũ phục hồi chức năng liên ngành (nếu các chuyên ngành khác có liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân). Các kế hoạch điều trị và ghi chú theo dõi có thể ngắn hơn và ít chi tiết hơn, nhưng chúng phải đề cập đến những thay đổi quan trọng trong khoảng thời gian kể từ lần ghi nhận cuối cùng và bất kỳ thay đổi đáng kể nào trong điều trị hoặc mục tiêu. Xem xét sáu loại can thiệp rộng rãi là rất hữu ích trong một môi trường phục hồi chức năng nội trú. Sáu loại này bao gồm phòng ngừa hoặc khắc phục khuyết tật bổ sung, tăng cường các hệ thống bị ảnh hưởng, tăng cường các hệ thống không bị ảnh hưởng, sử dụng thiết bị thích ứng, sử dụng sửa đổi môi trường, và sử dụng các kỹ thuật tâm lý để nâng cao hiệu suất và giáo dục bệnh nhân. Cả mục tiêu ngắn hạn và dài hạn đều nên được vạch ra, cũng như khung thời gian ước tính để đạt được những mục tiêu đó.

CÁC BẢNG VÀ HÌNH ẢNH BỔ SUNG

Bảng 1.1: Các định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới

Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, Phân loại Quốc tế về Khiếm khuyết, Hoạt động và Sự tham gia. Geneva: WHO; 1997.

Bảng 1.2: Các Yếu tố Thiết yếu của Bệnh sử và Thăm khám trong Y học Phục hồi

Bảng 1.3: Các Yếu tố Thiết yếu của Bệnh sử và Thăm khám trong Y học Phục hồi (tiếp theo)

Bảng 1.4: Các Dụng cụ Hỗ trợ Di chuyển Thường dùng

Bảng 1.5: Các Hoạt động Sinh hoạt Hàng ngày (ADL) và Hoạt động Sinh hoạt Hàng ngày có Dụng cụ (I-ADL)

Bảng 1.6: Thang điểm Hôn mê Glasgow

Bảng Chú giải Thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 1)