Các rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders – A Case-Based Approach (C) 2024 Elsevier Inc
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên)
CHƯƠNG 2: TĂNG NATRI MÁU
Hypernatremia
Farahnak Assadi, MD
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders, Chapter 2, 25-36
Tình huống lâm sàng 1
| Một nam bệnh nhân 14 tuổi có tiền sử thiếu máu bất sản (aplastic anemia) đã trải qua ghép tế bào gốc nửa thuận hợp (haploidentical stem cell transplantation), có biến chứng bệnh lý mảnh ghép chống ký chủ (graft-versus-host disease) ảnh hưởng đến đường tiêu hóa. Diễn biến sau cấy ghép phức tạp bởi nhiễm khuẩn huyết (bacteremia) do loài Klebsiella và sau đó là viêm xoang do nấm, đòi hỏi phẫu thuật cắt xương bướm và một đợt điều trị kháng nấm kéo dài. Một tháng sau, khoa Thận được hội chẩn vì đa niệu (polyuria). Bệnh nhân phủ nhận đau đầu, lú lẫn, thay đổi thị lực, yếu sức hoặc khó đi lại. Các loại thuốc của bệnh nhân được giới hạn ở amlodipine, amphotericin B, budesonide, omeprazole, posaconazole và terbinafine. Bệnh nhân đang được nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (total parenteral nutrition – TPN) và truyền 3 L dung dịch Ringer’s lactate (lactated Ringer’s solution) mỗi ngày trước khi hội chẩn.
Khi thăm khám thực thể, các dấu hiệu sinh tồn đáng chú ý bao gồm nhiệt độ 36.8°C, nhịp tim 87 lần/phút, huyết áp 131/86 mmHg, nhịp thở 14 lần/phút, và độ bão hòa oxy 98% ở khí phòng. Cân nặng là 80.5 kg. Kết quả khám tim không có gì đặc biệt, phổi trong ở cả hai bên, bụng mềm không ấn đau hay gan lách to, các chi không có phù ấn lõm (pitting edema), và không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Lượng nước tiểu của bệnh nhân là 6.8 L mỗi ngày. Dữ liệu xét nghiệm bao gồm natri huyết thanh 155 mmol/L, kali 3.4 mmol/L, clorua 115 mmol/L, bicarbonate 28 mmol/L, BUN 28 mg/dL (Urê 10.0 mmol/L), creatinine 1.4 mg/dL (123.8 µmol/L). Natri niệu là 42 mmol/L, kali 10 mmol/L, và áp lực thẩm thấu (osmolality) nước tiểu 155 mOsm/kg. Chụp cộng hưởng từ não cho thấy sự dày lên và ngấm thuốc ổn định của niêm mạc trong xoang bướm, phù hợp với viêm xoang do nấm. Câu hỏi 1A. Cách tiếp cận chẩn đoán đa niệu là gì? A. Đái tháo nhạt do thận (Nephrogenic diabetes insipidus) B. Chứng uống nhiều nguyên phát (Primary polydipsia) C. Đái tháo nhạt trung ương (Central diabetes insipidus) thứ phát sau viêm xoang do nấm xâm lấn D. Tăng natri máu có điều chỉnh ngưỡng (Reset hypernatremia) Câu hỏi 1B. Bạn sẽ cân nhắc các lựa chọn điều trị nào trong ngắn hạn và dài hạn? A. Nước tự do 4.5 L B. Dung dịch muối 0.45% (0.45% saline) 3.0 L C. Dung dịch muối 0.9% (0.9% saline) 1.5 L D. Ringer lactate 2.0L |
1A. Đáp án đúng là C
Bình luận: Đa niệu, được định nghĩa là thể tích nước tiểu trong 24 giờ ≥3L ở những bệnh nhân tiêu thụ chế độ ăn kiểu phương Tây điển hình, có thể là thứ phát sau bài niệu thẩm thấu (osmotic diuresis) hoặc bài niệu nước (water diuresis). Bước chẩn đoán ban đầu là đo áp lực thẩm thấu nước tiểu. Mức độ lớn hơn 300 mOsm/kg gợi ý đến bài niệu thẩm thấu hoặc khiếm khuyết cô đặc nước tiểu của thận (nếu tốc độ bài tiết chất tan <1000 mOsm/ngày). Áp lực thẩm thấu nước tiểu dưới 250 mOsm/kg gợi ý bài niệu nước, có thể được phân tầng thêm bằng cách đánh giá nồng độ natri huyết tương. Mức độ dưới 136 mEq/L (136 mmol/L) gợi ý chứng uống nhiều nguyên phát (primary polydipsia), trong khi bài niệu nước kéo dài ở mức natri huyết tương lớn hơn 140 mEq/L (140 mmol/L) thì phù hợp với chẩn đoán đái tháo nhạt (diabetes insipidus – DI).
Ở những bệnh nhân nhập viện, đa niệu thường là thứ phát sau việc sử dụng các loại dịch tinh thể (crystalloid) hoặc dinh dưỡng qua đường ruột giàu protein do điều trị (iatrogenic). Ngoài ra, có thể thấy lượng nước tiểu quá nhiều sau khi giải tỏa tắc nghẽn đường tiết niệu (urinary tract obstruction), do giảm gradient nồng độ ở tủy thận và suy giảm tái hấp thu natri. Tại thời điểm hội chẩn, áp lực thẩm thấu nước tiểu là 380 mOsm/kg và bài tiết chất tan hàng ngày (áp lực thẩm thấu nước tiểu nhân với thể tích nước tiểu 24 giờ) lớn hơn đáng kể so với 1000 mOsm/ngày, cả hai đều phù hợp với bài niệu chất tan. Nguyên nhân có khả năng nhất là do điều trị, thứ phát sau truyền dịch tinh thể. Sau khi ngừng truyền dịch tĩnh mạch, lượng nước tiểu của bệnh nhân cải thiện xuống còn 2 L mỗi ngày.
1B. Đáp án đúng là A
Bình luận: Do thiếu hụt nước tự do (free-water deficit) là 4.5L [V × (1 – (UNa+ + UK+) / PNa+)], bệnh nhân được bắt đầu truyền dung dịch dextrose 5% trong nước (dextrose 5% in water solution – D5W) với tốc độ 300 mL/giờ ngoài việc nhận desmopressin, như đã mô tả. Nồng độ natri huyết thanh cải thiện từ 155 xuống 144 mEq/L (144 mmol/L) trong 12 giờ tiếp theo. Bệnh nhân được duy trì thành công bằng điều trị desmopressin đường uống với liều lượng 0.1 µg mỗi ngày.
Tình huống lâm sàng 2
| Một nam bệnh nhân 15 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, nhiễm virus viêm gan C đã được điều trị trước đó bằng ledipasvir/sofosbuvir, và xơ gan (cirrhosis) nhập viện tuyến ngoài vì vàng da. Bệnh xơ gan của bệnh nhân đã bị biến chứng bởi bệnh não (encephalopathy). Bệnh nhân được phát hiện có các dấu hiệu của bệnh gan tiến triển, bao gồm cổ trướng (ascites) rõ rệt và phù ngoại biên (peripheral edema). Chụp cắt lớp vi tính cho thấy một khối u làm tắc nghẽn cây đường mật, và một ống dẫn lưu đường mật đã được đặt. Nồng độ natri huyết thanh của bệnh nhân trong lần nhập viện này là 135 mmol/L và dao động từ 135 đến 137 mmol/L cho đến khi đặt ống dẫn lưu đường mật, sau đó nồng độ natri giảm xuống 129 mmol/L lúc xuất viện. Trước đó, bệnh nhân không có tiền sử hạ natri máu (hyponatremia). Tình trạng hạ natri máu được cho là do điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide và đã được ngưng sử dụng. Bệnh nhân được xuất viện với kế hoạch làm thêm các xét nghiệm cho khối u ở ngoại trú. Một tuần sau, bệnh nhân đến Khoa Cấp cứu với tình trạng vàng da dai dẳng và được phát hiện có nồng độ natri huyết thanh là 122 mmol/L. Các giá trị xét nghiệm khi nhập viện của bệnh nhân đáng chú ý với nồng độ creatinine huyết thanh là 1.96 mg/dL (173 µmol/L), áp lực thẩm thấu huyết thanh 272 mOsm/kg trong bối cảnh tăng nitơ máu (azotemia) (BUN 66 mg/dL – Urê 23.6 mmol/L), và nồng độ glucose huyết thanh là 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Nồng độ bilirubin toàn phần tăng ở mức 15.6 mg/dL (267 µmol/L) và nồng độ albumin là 3.6 g/dL (36 g/L). Bệnh nhân ước tính lượng dịch uống hàng ngày của mình khoảng 7 L. Nhịp tim là 73 lần/phút, huyết áp là 113/62 mmHg, và độ bão hòa oxy là 98% khi thở khí phòng. Khám thực thể cho thấy niêm mạc khô, không có tĩnh mạch cổ nổi, không có tiếng thổi ở tim, phổi trong, một lớp mỡ bụng lớn (pannus) với ống dẫn lưu đường mật ở góc phần tư trên bên phải, nhưng không có sóng vỗ, và phù (1+) ở chi dưới. Dữ liệu xét nghiệm của bệnh nhân: natri huyết thanh 122 mmol/L, kali 4.2 mmol/L, clorua 87 mmol/L, glucose 150 mg/dL (8.3 mmol/L), áp lực thẩm thấu 282 mOsm/kg và acid uric 9.9 mg/dL (589 µmol/L). Xét nghiệm hóa học nước tiểu ngẫu nhiên cho thấy natri 7 mmol/L, kali 39 mmol/I, và áp lực thẩm thấu 443 mOsm/kg. Lượng dịch nhập và lượng nước tiểu hàng ngày trung bình lần lượt là 1070 mL và 4200 mL.
Bệnh nhân ban đầu được cho là bị hạ natri máu nhược trương, tăng thể tích (hypervolemic, hypotonic hyponatremia) thứ phát sau xơ gan và được điều trị bằng furosemide và hạn chế dịch. Ống dẫn lưu đường mật của bệnh nhân ra từ 2 đến 3 L/ngày. Nồng độ natri huyết thanh tiếp tục giảm, kể cả sau khi truyền 500 mL dung dịch Ringer’s lactate. Dung dịch muối ưu trương (3.0%) (Hypertonic saline (3.0%) solution) đã được truyền với tốc độ 115 mL/giờ với sự cải thiện thoáng qua nồng độ natri huyết thanh, nhưng tình trạng hạ natri máu nhanh chóng tái phát khi ngừng truyền. Nguyên nhân gây hạ natri máu ở bệnh nhân này là gì và cần thực hiện thêm nghiên cứu chẩn đoán nào? A. Hạ natri máu nhược trương, giảm thể tích (Hypovolemic, hypotonic hyponatremia) do giảm thể tích nội mạch thứ phát sau lượng dịch mật có hàm lượng natri cao chảy ra quá nhiều B. Hạ natri máu thứ phát sau hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) C. Hạ natri máu thứ phát sau chứng uống nhiều (polydipsia) D. Hạ natri máu thứ phát sau sử dụng thuốc lợi tiểu |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Chẩn đoán phân biệt hạ natri máu ở bệnh nhân này bao gồm hạ natri máu tăng thể tích, hạ natri máu giảm thể tích, hạ natri máu giả (pseudohyponatremia) thứ phát sau lipoprotein X, và hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH). Bệnh nhân bị vàng da tắc mật kèm theo tăng nồng độ cholesterol huyết thanh quá mức có thể bị tăng nồng độ lipoprotein X do sự trào ngược của cholesterol không este hóa và phospholipid vào tuần hoàn. Điều này có thể làm giảm nồng độ natri huyết thanh đo được mà không ảnh hưởng đến trương lực, điều này sẽ được ghi nhận trên lâm sàng bằng áp lực thẩm thấu huyết thanh trong giới hạn bình thường. Điều này hiếm gặp, và bệnh nhân của chúng ta được phát hiện là nhược trương, với áp lực thẩm thấu huyết thanh phù hợp với nồng độ natri huyết thanh của bệnh nhân. Sự hiện diện của cổ trướng và phù là biểu hiện của tình trạng thừa natri và nước toàn cơ thể và hạ natri máu tăng thể tích. Nồng độ natri niệu thấp ở những bệnh nhân như vậy là phổ biến, phản ánh việc giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng (decreased effective arterial blood volume) mặc dù tình trạng tăng thể tích là do giãn mạch hệ thống và ứ đọng dịch ở tạng, dẫn đến “khoang thứ ba” (third spacing) với sự hình thành cổ trướng và phù. Một tác nhân huyết động gây giải phóng hormone chống bài niệu (antidiuretic hormone – ADH) xảy ra, dẫn đến nước tiểu cô đặc và hạ natri máu. Mặc dù SIADH là một khả năng, chẩn đoán không thể được thực hiện khi có các dấu hiệu giảm thể tích nội mạch như thấy ở bệnh nhân này, do nồng độ natri niệu rất thấp của bệnh nhân. Trong SIADH, có tình trạng tăng nhẹ thể tích; do đó, thực thể này không nên có tình trạng thận giữ natri (sodium-avid nephron) như trong giảm thể tích nội mạch.
Việc không duy trì được đáp ứng với truyền dung dịch muối ưu trương cho thấy sự mất mát natri cloride đang diễn ra cùng với việc uống nhiều nước. Sự cô lập natri trong muối mật là nguyên nhân gây ra tính ưu trương của mật. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng việc bài tiết điện giải vào mật có liên quan đến dòng chảy và sự hiện diện của bệnh sỏi mật. Cần lưu ý rằng hầu hết các dịch, bao gồm cả dịch tiết dạ dày và tá tràng, đều nhược trương so với huyết thanh; tuy nhiên, dịch mật có tính ưu trương (hypertonic), trong khi dịch màng phổi, cổ trướng và phù là đẳng trương. (Tiêu chảy có trương lực thay đổi.) Ở bệnh nhân này, áp lực thẩm thấu nước tiểu cao cho thấy sự hiện diện của ADH trong khi nồng độ natri niệu thấp cho thấy thận đang ở trạng thái giữ natri, khiến cho khả năng kích thích tiết ADH là do huyết động đáp ứng với giảm thể tích nội mạch. Việc tiếp tục mất natri từ ống dẫn lưu đường mật kết hợp với việc uống nước liên tục dẫn đến kích thích ADH dai dẳng và hạ natri máu.
Tình huống lâm sàng 3
| Bé gái 3 tuổi này được khám tại phòng khám ngoại trú với tiền sử chán ăn, mệt mỏi, uống nhiều (polydipsia) và tiểu nhiều (polyuria) quá mức trong 2 tuần. Lượng dịch nhập đã tăng lên 0.5 L/giờ, và lượng nước tiểu 24 giờ thu được là 10L. Huyết áp của bé tại nhà là 106/64mmHg với mạch 72 lần/phút, và bé than bị chuột rút. Khám thực thể cho thấy một bệnh nhân có thể tích nội mạch bình thường (euvolemic) với tình trạng bình thường về mặt khác. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy natri huyết thanh 144 mmol/L, kali 3.1 mmol/L, clorua 109 mmol/L, bicarbonate 29 mmol/L, và creatinine 0.3 mg/dL (26.5 µmol/L). Áp lực thẩm thấu huyết tương 298 mOsm/kg và áp lực thẩm thấu nước tiểu 44 mOsm/kg. Natri nước tiểu ngẫu nhiên là 5 mmol/L và kali 3 mmol/L.
Chẩn đoán có khả năng nhất là gì? A. Đái tháo nhạt do thận type liên kết nhiễm sắc thể X B. Đa niệu liên quan đến hạ kali máu C. Đái tháo nhạt do thận type di truyền lặn D. Đa niệu do chất tan |
Chẩn đoán đúng là C
Bình luận: Tập hợp các triệu chứng uống nhiều và tiểu nhiều (10L/ngày), natri huyết thanh tăng (144 mmol/L), và nước tiểu loãng (áp lực thẩm thấu nước tiểu 44 mOsm/kg) trong bối cảnh huyết áp bình thường gợi ý chẩn đoán đái tháo nhạt do thận di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường (autosomal recessive hereditary, nephrogenic diabetes insipidus).
Ở bệnh nhân này, đái tháo nhạt do thận là do đột biến đồng hợp tử trong gen aquaporin-2 (aquaporin-2 gene) do hôn nhân cận huyết. Anh trai của bệnh nhân đã mất lúc 14 ngày tuổi, và chị gái của bệnh nhân mất lúc 4 tháng tuổi. Các kênh Aquaporin-2 bình thường được lưu trữ trong bào tương; dưới ảnh hưởng của hormone chống bài niệu, chúng di chuyển đến và hợp nhất với màng đỉnh (luminal membrane), do đó cho phép nước được tái hấp thu theo gradient nồng độ thuận lợi. Các đột biến có thể dẫn đến việc vận chuyển các kênh nước bị suy giảm, khiến chúng không hợp nhất với màng đỉnh, hoặc làm giảm chức năng của kênh. Bệnh nhân đang dùng amiloride-hydrochlorothiazide (Moduretic) hai lần mỗi ngày, một sự kết hợp của hydrochlorothiazide (50 mg) với amiloride hydrochloride (5 mg). Thuốc lợi tiểu thiazide (thiazide diuretic) hoạt động bằng cách gây ra tình trạng giảm thể tích nhẹ cùng với sự gia tăng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn gần, do đó làm giảm lượng nước đưa đến các vị trí nhạy cảm với hormone chống bài niệu ở ống góp và làm giảm lượng nước tiểu. Tác dụng thải natri ban đầu này có thể được tăng cường bằng liệu pháp kết hợp với amiloride.
Phác đồ điều trị thông thường hiện nay bao gồm bù nước, thuốc lợi tiểu [điều trị] đa niệu. Các nghiên cứu thực nghiệm gần đây đã gợi ý rằng điều trị bằng sildenafil, một chất ức chế phosphodiesterase (phosphodiesterase inhibitor) chọn lọc, có thể tăng cường vận chuyển AQP2 lên màng đỉnh qua trung gian cyclic guanosine monophosphate (cGMP) và có thể có hiệu quả trong việc tăng tái hấp thu nước ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận bẩm sinh (congenital nephrotic syndrome).
Tình huống lâm sàng 4
| Một nam thanh niên 19 tuổi được đưa vào bệnh viện trong tình trạng hôn mê. Bệnh nhân được phát hiện bị vỡ xương sọ. Ghi nhận cân nặng của bệnh nhân là 70 kg, và lượng nước tiểu là 175 mL/giờ. Thu được các dữ liệu xét nghiệm sau: Natri huyết thanh 168 mmol/I, kali 4mmol/L, clorua 130 mmol/L, bicarbonate 25 mmol/L, áp lực thẩm thấu huyết tương 350 mOsm/kg và áp lực thẩm thấu nước tiểu 80 mOsm/kg.
Chẩn đoán có khả năng nhất là gì, lượng nước thiếu hụt khoảng bao nhiêu và cần bao nhiêu nước tự do để hạ nồng độ natri huyết tương xuống mức bình thường (giả sử rằng lượng nước tiểu đã giảm xuống mức thấp)? A. Đái tháo nhạt do thận B. Đái tháo nhạt trung ương C. Hội chứng tiết ADH không thích hợp D. Tăng natri máu thiết yếu (Essential hypernatremia) |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Chẩn đoán đái tháo nhạt trung ương đã được xác nhận bằng đáp ứng tốt với việc sử dụng 1-deamino-8-D-arginine vasopressin (dDAVP) hoặc vasopressin dạng nước, làm tăng áp lực thẩm thấu nước tiểu và giảm thể tích nước tiểu. Không cần làm nghiệm pháp nhịn nước (water-restriction test) vì áp lực thẩm thấu huyết tương đã là 350 mOsm/kg.
Lượng nước thiếu hụt có thể được ước tính từ: Lượng nước thiếu hụt = 0.5 × 70 × (168/140 – 1) hay 7 L
Lượng thiếu hụt này nên được thay thế dần dần trong 56 giờ với tốc độ 125 mL/giờ. Cần bổ sung thêm 50 mL/giờ để thay thế lượng mất nước không nhận biết (insensible losses) đang tiếp diễn. Do đó, có thể truyền 175 mL/giờ dung dịch dextrose trong nước. Không có tiền sử mất natri và do đó không cần truyền dung dịch muối.
Tình huống lâm sàng 5
| Một bé gái 10 tuổi nhập viện sau 2 ngày nôn mửa và tiêu chảy. Bé có vẻ mất nước vừa khi khám. Nhiệt độ của bé là 39°C, cân nặng 25 kg, huyết áp 110/62 mmHg, mạch 90 lần/phút, và nhịp thở 18 lần/phút. Cân nặng của bé là 27 kg trước khi bị bệnh. Nồng độ natri huyết thanh là 160 mmol/L và kali 3.4 mmol/L.
Nên sử dụng dung dịch nào và với tốc độ nào để điều chỉnh tình trạng tăng natri máu của bệnh nhân này? A. Dung dịch muối 0.45% (0.45% saline) với tốc độ 200 mL/giờ B. Dung dịch muối 0.9% (0.9% saline) với tốc độ 200 mL/giờ C. Dung dịch muối 0.3% (0.3% saline) với tốc độ 100 mL/giờ D. Dung dịch muối 0.2% (0.2% saline) với tốc độ 300 mL/giờ |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Tình trạng tăng natri máu giảm thể tích (hypovolemic hypernatremia) của bệnh nhân này là kết quả của việc mất natri nhược trương (hypotonic sodium loss) từ đường tiêu hóa. Bé đã mất cả natri và nước. Tuy nhiên, lượng nước mất nhiều hơn lượng natri mất và đó là lý do tại sao bé bị tăng natri máu. Truyền dịch nhược trương (hypotonic fluids) (chẳng hạn như dung dịch muối 0.45%) là dung dịch thích hợp nhất để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích và giảm nồng độ natri huyết thanh.
Ảnh hưởng của 1L dung dịch muối 0.45% chứa 20 mmol KCI/L đối với sự thay đổi natri huyết thanh có thể được ước tính bằng công thức sau:
Thay đổi Na+ = (Na+ dịch truyền mmol/L + K+ dịch truyền mmol/L) – (Na+ huyết thanh mEq/L) ÷ (Tổng lượng nước cơ thể (TBW) lít + 1)
Theo công thức này, việc truyền 1 L dung dịch muối 0.45% chứa 20 mEq K+ sẽ làm giảm nồng độ natri huyết thanh 4 mmol/L ((77+20) – 160 ÷ (15+1)). Để giảm natri huyết thanh 5 mmol/L trong 12 giờ tới, chúng ta cần truyền 1.4L (5 ÷ 4.4). Để tính đến lượng mất đang diễn ra, chúng ta có thể muốn truyền thêm 1 L cho tổng số 2.4L trong 12 giờ hoặc 200 mL/giờ dung dịch muối 0.45%.
Tình huống lâm sàng 6
| Thời gian điều trị dự kiến cho đến khi (Na+) huyết thanh bình thường được phục hồi sẽ là bao lâu?
A. 24 giờ B. 36 giờ C. 48 giờ D. 72 giờ |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Thời gian điều trị dự kiến (giờ) có thể được ước tính như sau:
((Na+) ban đầu – (Na+) mục tiêu) mmol/L × (24 giờ / 10 mmol/L) hoặc 2.4 × (160-145) = 36 giờ.
Tình huống lâm sàng 7
| Một cậu bé 16 tuổi đã nhận 5 ống natri bicarbonate trong khoảng thời gian 1 giờ trong quá trình hồi sức sau ngừng tim. Bệnh nhân đang trong trạng thái sững sờ (stuporous) và thở máy. Huyết áp của bệnh nhân là 136/88 mmHg, và có phù ngoại biên (+++). Natri huyết thanh là 160 mmol/L, trọng lượng cơ thể là 55 kg, và lượng nước tiểu là 20 mL/giờ.
Dung dịch thích hợp để điều trị tăng natri máu của bệnh nhân này là gì? A. Dung dịch muối 0.9% (0.9% saline) B. 5% dextrose trong nước C. Dung dịch muối 0.4% (0.4% saline) D. Dung dịch muối 3% (3% saline) |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Tình trạng tăng natri máu ưu trương (hypertonic hypernatremia) của bệnh nhân này là kết quả của việc tăng natri từ truyền natri bicarbonate ưu trương, và việc điều chỉnh nó đòi hỏi lượng natri dư thừa phải được loại bỏ. Việc sử dụng furosemide đơn độc sẽ không đủ vì tình trạng lợi tiểu do furosemide tạo ra tương đương với dung dịch muối đẳng trương một nửa (dung dịch muối 0.45%); do đó, tình trạng tăng natri máu sẽ nặng thêm. Việc sử dụng cả furosemide và 5% dextrose trong nước sẽ đạt được mục tiêu điều trị.
Ảnh hưởng của 1L nước dextrose 5% đối với sự thay đổi natri huyết thanh có thể được ước tính bằng công thức sau:
Thay đổi Na+ = (Na+ dịch truyền mmol/L) – (Na+ huyết thanh mmol/L) ÷ (TBW lít + 1)
Theo công thức, truyền 1L nước dextrose 5% sẽ làm giảm nồng độ Na+ huyết thanh 4.7 mmol/L (0-160) ÷ (55 × 0.6 + 1) = -4.7 mmol/L
Với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân, mục tiêu ban đầu là giảm nồng độ Na+ huyết thanh 3 mmol/L trong 3 giờ tới, do đó cần 0.63 L nước dextrose 5% (3 ÷ 4.7), hoặc 210 mL/giờ. Sau khi tình trạng tâm thần của bệnh nhân được cải thiện đáng kể, mục tiêu điều trị nên là giảm natri huyết thanh từ từ 5 mmol/L trong 12 giờ tiếp theo bằng cách sử dụng dung dịch muối 0.45% (0.45% saline) cho đến khi đạt được nồng độ natri huyết thanh mục tiêu là 145 mEq/L (145 mmol/L).
Việc theo dõi thường xuyên nồng độ natri huyết thanh, ban đầu mỗi 2 đến 3 giờ, là cần thiết để điều chỉnh thêm lượng dịch truyền.
Tình huống lâm sàng 8
| Một bé gái 3 tuổi có tiền sử bệnh đái tháo nhạt do thận (nephrogenic diabetes insipidus – DI) nhập viện sau 3 ngày đau bụng và sốt ngày càng nặng. Cân nặng khi nhập viện là 12kg; nhịp tim 78, huyết áp 104/68 mmHg, natri huyết thanh 165 mmol/L, kali 3.0 mmol/L, và creatinine huyết thanh 0.4 mg/dL (35.4 µmol/L). Lượng nước tiểu trung bình hàng ngày của bé là 1.5 L.
Dung dịch thích hợp để điều trị tăng natri máu của bệnh nhân này là gì và thời gian điều trị dự kiến cho đến khi (Na+) huyết thanh bình thường được phục hồi sẽ là bao lâu? A. 48 giờ B. 36 giờ C. 24 giờ D. 12 giờ |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Trong trường hợp này, tăng natri máu là do mất nước đơn thuần từ DI. Dung dịch tốt nhất để điều trị tăng natri máu ở bệnh nhân DI là dung dịch không chứa điện giải (electrolyte-free solution). Ảnh hưởng của 1L nước dextrose 5% đối với sự thay đổi Na+ huyết thanh có thể được ước tính bằng công thức sau:
Thay đổi Na+ = (Na+ dịch truyền mmol/L) – (Na+ huyết thanh mmol/L) ÷ (TBW lít + 1)
Theo công thức này, việc truyền 1L nước dextrose 5% sẽ làm giảm nồng độ natri huyết thanh 20 mmol/L (0-165) ÷ (7.2 + 1) = -20 mEq/L. Vì mục tiêu là giảm natri huyết thanh 5 mmol/L trong 12 giờ tới, nên cần 0.25 L dung dịch (5 ÷ 20). Để tính đến lượng mất đang diễn ra do đái tháo nhạt, chúng ta có thể thêm 1.5L nữa cho tổng số 1.75 L trong 12 giờ hoặc 146 mL/giờ. Thời gian điều trị dự kiến (giờ) có thể được ước tính như sau:
= ((Na+) ban đầu – (Na+) mục tiêu) mmol/L × (24 giờ / 10 mmol/L) hoặc 2.4 × (165-145) = 48 giờ
Nên cân nhắc sử dụng Sildenafil để ngăn ngừa tái phát rối loạn nước-điện giải trong tương lai.
Tình huống lâm sàng 9
| Một cậu bé 4 tuổi được đưa đến Khoa Cấp cứu 2 giờ sau khi bị đuối nước ở biển. Cân nặng của bé là 15 kg, huyết áp 110/65 mmHg, và đang thở máy. Natri huyết thanh là 180 mmol/L và kali 3.0 mmol/L. Bé đã tiểu được 70 mL kể từ khi nhập viện tại Khoa Cấp cứu.
Bạn có thể ước tính lượng nước và Na+ mà đứa trẻ này đã nuốt phải không? Liệu pháp truyền dịch thích hợp nhất là gì? A. 2000 mL B. 1800 mL C. 1600 mL D. 1400 mL |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Tổng lượng Na+ và nước trong cơ thể của bệnh nhân này đều tăng lên do đuối nước và nuốt phải nước mặn (ngộ độc muối – salt intoxication). Lượng natri dư thừa nhiều hơn lượng nước tăng lên và đó là lý do tại sao bệnh nhân bị tăng natri máu. Nồng độ muối trong nước biển khoảng 30 g/L. Mỗi gam muối chứa 17 mmol natri, do đó mỗi lít nước biển chứa khoảng 510 mmol natri.
Sự khác biệt giữa TBNa+ (Tổng Natri Cơ thể) trước và sau khi đuối nước xác định lượng muối đã nuốt phải như sau:
(TBNa+ sau khi đuối nước) – (TBNa+ trước khi đuối nước).
TBNa+ trước khi đuối nước = 140 mmol/L × 9L = 1260 mmol. TBNa sau khi đuối nước = 180 mmol/L × 12L = 2160 mmol/L. Lượng muối đã nuốt phải là 900 mmol và vì mỗi lít nước biển chứa 510 mmol natri, đứa trẻ này đã nuốt khoảng 1.8L (900/510) nước biển. Cần bắt đầu điều trị để loại bỏ lượng natri và nước dư thừa (natri nhiều hơn nước) bằng một loại thuốc lợi tiểu quai (loop diuretic) như Lasix. Tuy nhiên, việc sử dụng lợi tiểu quai đơn độc tạo ra nước tiểu nhược trương (hypotonic urine) (chứa ~70 đến 80 mEq/natri/L) so với áp lực thẩm thấu huyết tương của bệnh nhân, và điều này có thể làm nặng thêm tình trạng tăng natri máu. Do đó, nên truyền đồng thời nước dextrose 5% chứa 20 đến 30 mmol KCI/L cùng với lợi tiểu quai. Dung dịch D5W (nước dextrose 5%) không nên chứa natri. Việc bổ sung Na+ sẽ không chỉ kéo dài thời gian điều chỉnh mà còn kéo dài thời gian nằm viện.
Ảnh hưởng của 1L nước dextrose 5% đối với sự thay đổi natri huyết thanh có thể được ước tính bằng công thức sau:
Thay đổi Na+ = (Na+ dịch truyền mmol/L + K+ dịch truyền mmol/L) – (Na+ huyết thanh mmol/L) ÷ (TBW lít + 1)
Theo công thức này, việc truyền 1L nước dextrose 5% sẽ làm giảm nồng độ natri huyết thanh 15 mmol/L (0 – 180 + 30) ÷ (15 × 0.6 + 1) = -15 mmol/L. Với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân (tăng natri máu cấp tính nặng và có triệu chứng), mục tiêu ban đầu là giảm nồng độ natri huyết thanh 1 mEq/L/giờ trong 3 giờ tiếp theo cho đến khi các triệu chứng được giải quyết, do đó cần 200 mL dextrose 5% (3 ÷ 15) hoặc 67 mL/giờ. Ở những bệnh nhân như vậy, việc điều chỉnh nhanh giúp cải thiện tiên lượng mà không làm tăng nguy cơ phù não (cerebral edema). Việc theo dõi thường xuyên nồng độ natri huyết thanh, ban đầu mỗi 2 đến 3 giờ, là cần thiết để điều chỉnh thêm lượng dịch truyền. Khi tình trạng tâm thần của bệnh nhân được cải thiện đáng kể, mục tiêu điều trị là giảm natri huyết thanh từ từ 5 mmol/L trong 12 giờ tiếp theo bằng cách sử dụng dung dịch muối 0.45% (0.45% saline) cho đến khi đạt được nồng độ Na huyết thanh mục tiêu là 145 mmol/L.
Tình huống lâm sàng 10
| Một bé gái sáu tuổi được nhập viện vì mất nước ưu trương (hypertonic dehydration) nghiêm trọng. Bệnh nhân được sinh ra ở tuần thai thứ 40 với cân nặng lúc sinh là 4.0kg. Tăng trưởng và phát triển bình thường cho đến 5 tháng tuổi, khi bé bị ngã và bị chấn thương đầu nghiêm trọng. Chụp cắt lớp vi tính (CT) scan đầu cho thấy xuất huyết nội sọ lan tỏa. Đứa trẻ đã trải qua phẫu thuật mở sọ trán phải để dẫn lưu máu. Sau phẫu thuật, bé bị co giật cần dùng phenobarbital và carbamazepine để kiểm soát. Đứa trẻ vẫn tương đối khỏe mạnh cho đến 2.5 tuổi, khi bé bị mất nước tăng natri máu lần đầu tiên sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên. Vào thời điểm đó, nồng độ natri huyết thanh là 181 mmol/L, creatinine 1.0 mg/dL (88.4 µmol/L), và tỷ trọng nước tiểu 1.019. Mặc dù bị tăng natri máu nghiêm trọng, bé không tỏ ra muốn uống nước. Liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch đã điều chỉnh được tình trạng tăng natri máu. Nồng độ natri huyết thanh giảm xuống 148 mmol/L và creatinine xuống 0.3 mg/dL (26.5 µmol/L). CT não cho thấy tràn dịch dưới màng cứng bên trái đã giải quyết một phần, não thất ba và não thất bên giãn rộng, và teo não trái. Bé được xuất viện với khuyến nghị uống nhiều nước. Lúc 6 tuổi, 2 ngày trước khi nhập viện, bé bị sốt nhẹ, chán ăn, và có các đợt nôn mửa thường xuyên dẫn đến sụt 3.0kg cân nặng. Khi nhập viện, bệnh nhân tỉnh táo và có bằng chứng lâm sàng về tình trạng mất nước nghiêm trọng. Huyết áp là 98/60 mmHg, mạch 152/phút, nhịp thở 26 lần/phút, và nhiệt độ 37°C. Cân nặng của bé là 17.0kg (phân vị thứ 10), chiều dài 109 cm (phân vị thứ 5). Các thiếu sót thần kinh bao gồm liệt nửa người bên phải (right hemiparesis), dáng đi chân đế rộng (wide-based gait), và co cứng nhẹ ở cánh tay trái.
Nồng độ các chất điện giải ban đầu trong huyết thanh (mmol/L) là natri 187, kali 5.6, clorua 148, và bicarbonate 14. BUN là 117 mg/dL (41.8 mmol/L), creatinine huyết thanh 3.0 mg/dL (265 µmol/L), hemoglobin 14.5 g/dL, glucose 163 mg/dL (9.0 mmol/L), albumin 3.2 g/dL (32 g/L), calci 9.3 mg/dL (2.32 mmol/L) và phospho 2.7 mg/dL (0.87 mmol/L). Áp lực thẩm thấu huyết thanh và nước tiểu lần lượt là 421 và 854 mOsm/kg. pH nước tiểu là 5.0 với vết protein và không có máu. Chức năng gan bình thường. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Nuclear magnetic resonance) của não cho thấy tràn dịch dưới màng cứng đã giải quyết một phần, não thất bên và não thất ba giãn lớn, và teo não trái có chèn ép vùng dưới đồi và cuống tuyến yên. Xét nghiệm chức năng nội tiết bình thường. Bệnh nhân được bù nước bằng dịch truyền tĩnh mạch, và trong vòng 48 giờ, natri huyết thanh giảm xuống 162 mmol/L và creatinine huyết thanh xuống 0.7 mg/dL (62 µmol/L). Bé không hề kêu khát (complain of thirst) trong suốt toàn bộ thời gian này. Nguyên nhân cơ bản gây tăng natri máu của bệnh nhân này là gì? A. Đái tháo nhạt trung ương không hoàn toàn B. Tăng natri máu có điều chỉnh ngưỡng (Reset hypernatremia) C. Khiếm khuyết chọn lọc trong điều hòa thẩm thấu cảm giác khát (Selective defect in the osmoregulation of thirst) D. Đái tháo nhạt do thận di truyền |
Đáp án đúng là C
Bình luận: Bệnh nhân này có các đợt mất nước ưu trương tái phát. Bé phủ nhận cảm giác khát ngay cả khi áp lực thẩm thấu huyết thanh cao tới 421 mOsm/kg. Tình trạng tăng natri máu đi kèm với khả năng cô đặc nước tiểu (854 mOsm/kg). Việc bù dịch bằng nước đã điều chỉnh tình trạng tăng natri máu (162 xuống 148 mmol/L) và dẫn đến tăng lưu lượng nước tiểu và pha loãng nước tiểu (137 mOsm/kg) do ức chế giải phóng vasopressin nội sinh. Với việc duy trì uống nước bắt buộc mạn tính, bệnh nhân duy trì nồng độ natri huyết thanh bình thường (dao động từ 135 đến 145 mmol/L). Những phát hiện này phù hợp với một khiếm khuyết đơn độc trong điều hòa thẩm thấu cảm giác khát (isolated defect in the osmoregulation of thirst) là nguyên nhân gây mất nước ưu trương mạn tính mà không bị thiếu hụt tiết vasopressin. Việc phân biệt giữa các rối loạn cân bằng nước do khiếm khuyết chọn lọc trong điều hòa thẩm thấu cảm giác khát và những rối loạn liên quan đến thiếu hụt tiết vasopressin là quan trọng vì việc xử trí khác nhau tùy theo chẩn đoán.
Tình huống lâm sàng 11
| Một cậu bé 15 tuổi được nhập viện vì nhiễm toan ceton do đái tháo đường (diabetic ketoacidosis – DKA). Bệnh nhân vẫn khỏe mạnh cho đến 3 ngày trước khi nhập viện, khi bắt đầu than buồn nôn và xuất hiện nôn mửa. Trong 3 ngày tiếp theo, tình trạng nôn mửa ngày càng nặng và cha mẹ bệnh nhân báo cáo về sự khởi phát của đa niệu, uống nhiều và chán ăn rõ rệt. Bệnh nhân được khám tại phòng khám bác sĩ riêng của mình vì nôn mửa và các xét nghiệm thường quy đã phát hiện ra đường huyết khoảng 1500 mg/dL (83.3 mmol/L). Bệnh nhân được chuyển ngay đến bệnh viện. Khám thực thể khi nhập viện cho thấy một nam bệnh nhân 46kg trong tình trạng sững sờ (stuporous), mất nước cực kỳ nghiêm trọng và có biểu hiện thở Kussmaul (Kussmaul respirations) rõ rệt. Hơi thở có mùi ceton. Miệng khô. Mắt trũng, nhãn cầu mềm và độ đàn hồi da (skin turgor) kém. Mạch 140/phút, huyết áp 90/60 tư thế nằm, nhưng ngoài tình trạng trao đổi thông khí tăng rõ rệt và bằng chứng thực thể của mất nước sâu, các thăm khám khác đều trong giới hạn bình thường. Các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu tại bệnh viện này cho thấy đường huyết 1128 mg/dL (62.7 mmol/L). BUN là 61 mg/dL (21.8 mmol/L) và creatinine 2.8 mg/dL (247.5 µmol/L). Nồng độ natri huyết thanh là 158 mmol/L, kali 3.7 mmol/L, clorua 118 mmol/L và bicarbonate 7 mmol/L. Khoảng trống anion (anion gap) tính toán là 33 mmol/L. Số lượng bạch cầu là 27,100, trong đó 82% là bạch cầu trung tính, 11% lympho bào, và 7% mono bào. Hemoglobin khi đến là 16.9 g/dL. Hematocrit là 49%. Calci huyết thanh là 11.1 mg/dL (2.77 mmol/L) và phospho 2.0 mg/dL (0.65 mmol/L). Tổng áp lực thẩm thấu huyết thanh tính toán là 396 mOsm/kg.
Liệu pháp truyền dịch ban đầu TỐT NHẤT cho các rối loạn điện giải của bệnh nhân này là gì? A. Dung dịch Ringer’s lactate chứa 30 mmol kali phosphate/L và 30 mmol kali acetate với tốc độ 300 mL/giờ cộng với insulin với tốc độ 0.1 đơn vị/kg/giờ B. Dung dịch Ringer’s lactate với tốc độ 300 mL/giờ cộng với insulin với tốc độ 0.1 đơn vị/kg/giờ C. Dung dịch 5% dextrose trong nước chứa 30 mmol kali phosphate/L và 30 mmol kali acetate với tốc độ 300 mL/giờ cộng với insulin với tốc độ 0.1 đơn vị/kg/giờ D. 5% dextrose trong nước với tốc độ 300 mL/giờ cộng với insulin với tốc độ 0.1 đơn vị/kg/giờ |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Một phác đồ điều trị đã được lên kế hoạch để phục hồi lượng dịch thiếu hụt toàn cơ thể của bệnh nhân trong khoảng thời gian 24 đến 48 giờ để đảm bảo nồng độ kali huyết thanh ổn định và giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh của bệnh nhân xuống mức bình thường trong khoảng thời gian khoảng 4 ngày, hoặc với tốc độ khoảng 1.5 đến 2 mOsm/giờ.
Mối đe dọa lớn nhất đối với tính mạng của bệnh nhân này (do áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào cao bất thường) là nguy cơ phát triển phù não (cerebral edema) trong quá trình điều trị. Để đạt được những mục tiêu này, một nỗ lực đã được thực hiện để hạ đường huyết của bệnh nhân rất chậm, đồng thời bù dịch ngoại bào một cách đẳng trương (isosmotically) bằng dung dịch Ringer’s lactate mà kali cloride đã được thêm vào để đưa trương lực của dịch thay thế đến gần bằng trương lực của bệnh nhân. Chúng tôi dự đoán rằng trong giai đoạn đầu của liệu pháp, natri huyết thanh sẽ tăng lên khi đường huyết giảm, và sự gia tăng này sẽ giảm thiểu sự dịch chuyển của nước vào hệ thần kinh trung ương. Trong nỗ lực ngăn chặn tình trạng mất điện giải qua nước tiểu không thể đoán trước do sự biến động trong hàm lượng điện giải nước tiểu, nước tiểu đã được thu thập và đo điện giải nước tiểu, để nước và điện giải trong nước tiểu có thể được thay thế trên cơ sở thể tích tương đương (volume for volume). Sau khi đường huyết của bệnh nhân đạt đến mức sinh lý hơn và tình trạng mất nước của bệnh nhân đã được điều chỉnh phần lớn, chúng tôi đã lên kế hoạch cung cấp đủ nước, qua đường tĩnh mạch (IV) hoặc đường uống, để dần dần hạ nồng độ natri huyết thanh của bệnh nhân xuống mức bình thường.
Để hoàn thành các mục tiêu này, ba đường truyền tĩnh mạch ngoại vi đã được thiết lập. Hai đường được sử dụng để cung cấp liệu pháp truyền dịch ban đầu, bao gồm dung dịch Ringer’s lactate mà 30 mmol kali phosphate và 30 mmol kali acetate đã được thêm vào mỗi lít. Dịch ban đầu được truyền với tốc độ 100 mL/giờ qua mỗi đường truyền. Một ống thông Foley đã được cố định, nước tiểu được thu thập, và qua đường truyền tĩnh mạch thứ ba, lượng nước và điện giải mất qua nước tiểu đã được thay thế khi chúng xảy ra. Nồng độ natri và kali nước tiểu được đo mỗi 2 giờ. Ban đầu, nước tiểu chứa khoảng 30 mmol/L natri và 111 mmol/L kali. Khi tình trạng bù nước cải thiện, nồng độ của cả hai chất điện giải đều tăng lên. Nồng độ natri niệu 111 mmol/L sau 30 giờ cho thấy việc bù nước đã hoàn tất. Insulin IV được cung cấp với tốc độ 0.1 đơn vị/kg mỗi giờ. Lượng dịch thiếu hụt ban đầu của cơ thể được ước tính là từ 4 đến 5L, trong đó 60% được giả định là do mất dịch ngoại bào. Trong 12 giờ đầu điều trị, bệnh nhân đã nhận được 2400 mL dung dịch Ringer’s lactate và 144 mmol kali. Lượng nước tiểu của bệnh nhân đã được thay thế bằng các dung dịch có thành phần điện giải tương tự. Trong khoảng thời gian 12 giờ này, đường huyết của bệnh nhân giảm xuống 516 mg/dL (28.7 mmol/L) hay giảm 31 mOsm/kg. Sự gia tăng natri huyết thanh lên 171 mEq/L (171 mmol/L) đã làm giảm bớt một phần sự sụt giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh. Sau 12 giờ điều trị, các dấu hiệu thực thể của mất nước ngoại bào ít rõ rệt hơn, tình trạng toan chuyển hóa của bệnh nhân đã cải thiện nhiều, và khoảng trống anion của bệnh nhân đang tiến gần đến mức bình thường (13 đến 17 mmol). Trong 12 giờ này, áp lực thẩm thấu huyết thanh ước tính của bệnh nhân giảm với tốc độ 1.6 mOsm/giờ – về cơ bản tương đương với sự thay đổi natri huyết thanh 0.8 mEq/giờ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Case Study 1
1. Rose B.D., Post T.W.: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders . 5th ed. 2001 . McGraw-Hill , New York, NY pp. 748-767.
2. Singh I., Strandhoy J.W., Assimos D.G.: Pathophysiology of urinary tract obstruction . In Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.W., Peter C.A. (eds): Campbell-Walsh Urology ., 10th ed. 2012. Elsevier Saunders , Philadelphia, PA pp. 1107-1108.
3. Shimizu K., Kurosawa T., Sanjo T., et al.: Solute-free versus electrolyte-free water clearance in the analysis of osmoregulation . 2002; 91 (1): pp. 51-57.
Case Study 2
1. Kaptein E.M., Sreeramoju D., Kaptein J.M., et al.: A systematic literature search and review of sodium concentrations of body fluids . 2016; 86 (10): pp. 203-228.
2. Wheeler H.O., Ramos O.L., Whitlock R.T.: Electrolyte excretion in bile . 1960; 21: pp. 988-996.
3. Reinhold J.G., Ferguson L.K., Hunsberger A.: The composition of human gallbladder bile and its relationship to cholelithiasis . 1937; 16 (3): pp. 367-382.
Case Study 3
1. Duicu C., Pitea A.M., Săsăran O.M., et al.: Nephrogenic diabetes insipidus in children (Review) . 2021 Jul; 22 (1): pp. 746.
2. Assadi F., Sharbaf F.G.: Sildenafil for the treatment of congenital nephrogenic diabetes insipidus . 2015; 42 (1): pp. 65-69.
Case Study 4
1. Rose B.D., Post T.W.: Clinical Physiology of Acid-Base and Electro-lyte Disorders . 5th ed. 2001 . McGraw-Hill, Inc , New York, NY pp. 551-571. [Chapter 18] .
2. Assadi F.: Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem Solving Approach to Clinical Cases . 2008 . Springer , New York pp. 69-98. [Chapter 2] .
Case Study 5
1. Adroque H.J., Madias N.E.: Hypernatremia . 2000; 342: pp. 1493-1499.
2. Adroque H.J., Madias N.E.: Aiding fluid prescription for the dysnatremia . 2000; 23: pp. 309-316.
Case Study 6
1. Adroque H.J., Madias N.E.: Hypernatremia . 2000; 342: pp. 1493-1499.
2. Adroque H.J., Madias N.E.: Aiding fluid prescription for the dysnatremia . 2000; 23: pp. 309-316.
Case Study 7
1. Adroque H.J., Madias N.E.: Hypernatremia . 2000; 342: pp. 1493-1499.
2. Adroque H.J., Madias N.E.: Aiding fluid prescription for the dysnatremia . 2000; 23: pp. 309-316.
Case Study 8
1. Adroque H.J., Madias N.E.: Hypernatremia . 2000; 342: pp. 1493-1499.
2. Adroque H.J., Madias N.E.: Aiding fluid prescription for the dysnatremia . 2000; 23: pp. 309-316.
3. Assadi F., Ghaneh Sharbaf F.: Sildenafil for the treatment of congenital nephrogenic diabetes insipidus . 2015; 42: pp. 65-69.
Case Study 9
1. Assadi F.: Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem Solving Approach to Clinical Cases . 2008 . Springer , New York pp. 1-68. [Chapter 2] .
2. Adroque H.J., Madias N.E.: Hypernatremia . 2000; 342: pp. 1493-1499.
Case Study 10
1. Assadi F., Johnson B., Dawson F., et al.: Recurrent hypertonic dehydration due to selective defect in the osmoregulation of thirst . 1989; 3: pp. 438-442.
2. Robertson G.L.: Thirst and vasopressin function in normal and disordered states of water balance . 1983; 101: pp. 351-371.
3. Assadi F., Norman M.E., Parks J.S., et al.: Hypernatremia associated with pineal tumor . 1977; 90: pp. 605-606.
Case Study 11
1. Duck S.C., Wyatt D.T.: Factors associated with brain herniation in the treatment of diabetic ketoacidosis . 1988; 113: pp. 10.
2. Harris G.H., Fiordalisi I., Finberg L.: Safe management of diabetic ketoacidosis . 1988; 113: pp. 65.