Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 10: NHẬN BIẾT CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA LỒNG NGỰC

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 10: NHẬN BIẾT CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA LỒNG NGỰC
Recognizing Other Diseases of the Chest
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 10, 92-110

 Trong chương này, bạn sẽ học cách nhận biết các khối u trung thất, các khối u phổi lành tính và ác tính, bệnh lý thuyên tắc huyết khối phổi, và các bệnh lý đường thở chọn lọc.

Một số bất thường ở ngực được thảo luận trong các chương khác (Bảng 10.1).

Bảng 10.1: Các Bất thường ở Ngực được Thảo luận ở các Chương khác

Việc thảo luận về tất cả các bệnh lý được chẩn đoán hình ảnh ở ngực có thể lấp đầy các sách giáo khoa nhiều tập, vì vậy chúng ta sẽ tập trung vào các khối u trung thất và đi dần ra ngoài đến một số bệnh lý phổi phổ biến nhất.

CÁC KHỐI U TRUNG THẤT

• Trung thất là một khu vực có các bờ bên được xác định bởi các bờ trong của mỗi phổi, bờ trước là xương ức và thành ngực trước, và bờ sau là cột sống, thường bao gồm cả các rãnh cạnh sống.
• Trung thất đã được phân chia một cách tùy ý thành ba khoang dựa trên phim X-quang ngực nghiêng: các khoang trước, giữa, và sau và mỗi khoang chứa một bộ bệnh lý ưa thích của nó. Trung thất trên, gần đúng là khu vực phía trên mặt phẳng của cung động mạch chủ, là một phân khu hiện nay thường được kết hợp với một trong ba khoang khác đã đề cập trước đó (Hình 10.1).
• Một phân loại mới hơn, chủ yếu dựa trên CT, xác định gần như cùng ba khoang đã đề cập trước đó nhưng đặt tên chúng là các khoang trước mạch máu, tạng, và cạnh sống. Hệ thống mới được thiết kế để trở thành một hệ thống phân loại phổ quát được tất cả các chuyên khoa chấp nhận và dựa trên hình ảnh cắt ngang thay vì X-quang ngực.
• Vì mục đích của văn bản này, chúng ta sẽ sử dụng các thuật ngữ trung thất trước, giữa và sau.

• Việc phân biệt một khối u trung thất với một khối u nhu mô phổi trên phim X-quang ngực thẳng và nghiêng có thể khó khăn. Một số manh mối hữu ích bao gồm:
  • Nếu một khối u được bao quanh hoàn toàn bởi mô phổi trên cả hình chiếu thẳng và nghiêng, nó nằm trong phổi, không phải trung thất.
  • Nói chung, bờ của một khối u trung thất sắc nét hơn một khối u bắt nguồn từ phổi.
  • Các khối u trung thất thường làm dịch chuyển, chèn ép hoặc gây tắc nghẽn các cấu trúc trung thất khác (ví dụ: khí quản hoặc thực quản).
  • Cuối cùng, hình ảnh CT ngực chính xác hơn trong việc xác định vị trí và bản chất của một khối u trung thất so với X-quang thường quy.

CÁC KHỐI U TRUNG THẤT TRƯỚC

• Trung thất trước là khoang kéo dài từ mặt sau của xương ức đến bờ trước của tim và các mạch máu lớn. Trong phân loại mới hơn, thuật ngữ trung thất trước được thay thế bằng thuật ngữ khoang trước mạch máu nhưng chứa gần như các thành phần tương tự.
• Có một chẩn đoán phân biệt cho các khối u trung thất trước thường bao gồm nhất:
  • Các khối u Tuyến giáp dưới xương ức
  • U lympho
  • U tuyến ức (Thymoma), và
  • U quái (Teratoma)
  • Như một cách hữu ích để nhớ bốn bệnh này, u lympho được gọi là “u lympho Kinh khủng (Terrible lymphoma)” trong danh sách này để tất cả các bệnh đều “bắt đầu” bằng chữ “T” (Bảng 10.2).

Bảng 10.2: Các Khối u Trung thất Trước (“Bốn chữ T”)

Các Khối u Tuyến giáp

• Trong thực hành hàng ngày, các tuyến giáp dưới xương ức bị phì đại là khối u trung thất trước thường gặp nhất. Phần lớn các khối u này là bướu giáp đa nhân và khối u được gọi là bướu giáp dưới xương ức, tuyến giáp dưới xương ức, hoặc bướu giáp tuyến giáp dưới xương ức.
• Bướu giáp đa nhân thường biểu hiện dưới dạng một khối u ở cổ, chủ yếu ở phụ nữ. Sau vài thập kỷ, hầu hết bệnh nhân bị bướu giáp đa nhân sẽ phát triển cường giáp. Chúng hiếm khi ác tính.
• Bướu giáp dưới xương ức có đặc điểm làm lệch khí quản sang trái hoặc phải trên mức cung động mạch chủ, một xu hướng mà các khối u trung thất trước khác thường không thể hiện.

• Đôi khi, eo hoặc cực dưới của một trong hai thùy tuyến giáp có thể phì đại nhưng nhô xuống lồng ngực trên thay vì ra trước vào cổ. Khoảng ba phần tư các khối u tuyến giáp kéo dài ra trước khí quản; 25% còn lại (hầu hết trong số đó là bên phải) đi xuống phía sau khí quản.
• Xạ hình tuyến giáp là phương pháp được lựa chọn đầu tiên để xác nhận chẩn đoán bướu giáp dưới xương ức vì hầu như tất cả chúng sẽ hiển thị một số sự hấp thu chất đánh dấu phóng xạ có thể được chụp ảnh và ghi lại bằng một camera đặc biệt (xem Phụ lục điện tử A. Y học Hạt nhân: Hiểu các Nguyên tắc và Nhận biết những Điều cơ bản).
• Trên CT, các khối u tuyến giáp dưới xương ức là một phần của và liền kề với tuyến giáp, thường chứa vôi hóa, và ngấm thuốc cản quang tĩnh mạch mạnh nhưng có dạng lốm đốm, không đồng nhất (Hình 10.3).

U lympho

• Hạch to, dù do u lympho, ung thư di căn, sarcoidosis, hay lao, là nguyên nhân phổ biến nhất của các khối u trung thất nói chung.
• Hạch trung thất trước phổ biến nhất trong u lympho Hodgkin, đặc biệt là loại xơ hóa nốt. U lympho Hodgkin là một bệnh ác tính của các hạch bạch huyết, phổ biến hơn ở phụ nữ, thường biểu hiện với các hạch bạch huyết to, không đau ở cổ.
• Không giống như u quái và u tuyến ức, được cho là phát triển ra ngoài từ một tế bào bất thường duy nhất, các khối u lympho thường bao gồm một số hạch bạch huyết to liền kề. Do đó, hạch to thường có bờ có thùy hoặc đa cung do sự kết tụ của các hạch to tạo thành khối u.

• Hạch trung thất trong u lympho Hodgkin thường ở hai bên và không đối xứng (Hình 10.4). Ngoài ra, hạch rốn phổi không đối xứng có liên quan đến hạch trung thất ở nhiều bệnh nhân bị u lympho Hodgkin.
• Nói chung, các hạch bạch huyết trung thất vượt quá khoảng 1 cm đo theo trục ngắn trên phim CT trung thất được coi là to.
• U lympho sẽ tạo ra nhiều khối mô mềm có thùy hoặc một khối mô mềm lớn do sự kết tụ của các hạch bạch huyết.
• Khối u thường có đậm độ đồng nhất trên CT (Hình 10.5) nhưng có thể không đồng nhất khi nó đạt đến kích thước đủ để bị hoại tử (các vùng suy giảm thấp hơn, tức là, đen hơn) hoặc xuất huyết (các vùng suy giảm cao hơn, tức là, trắng hơn).
• Một số dấu hiệu của u lympho có thể bắt chước các dấu hiệu của sarcoidosis vì cả hai đều gây ra hạch ngực. Bảng 10.3 chứa một số điểm chính để phân biệt hai bệnh này.

Bảng 10.3: Sarcoidosis so với U lympho

Các Khối u Tuyến ức

• Mô tuyến ức bình thường có thể nhìn thấy trên CT trong suốt cuộc đời, mặc dù tuyến bắt đầu thoái triển sau 20 tuổi.
• U tuyến ức là các khối u của biểu mô tuyến ức và tế bào lympho. Chúng xảy ra thường xuyên nhất ở người lớn trung niên, thường ở độ tuổi lớn hơn những người bị u quái. Hầu hết các u tuyến ức là lành tính.

• Trên phim CT, u tuyến ức kinh điển biểu hiện dưới dạng một khối u mịn hoặc có thùy phát sinh gần chỗ nối của tim và các mạch máu lớn và, giống như u quái, có thể chứa vôi hóa (Hình 10.6).
• Các tổn thương khác có thể gây phì đại tuyến ức rất hiếm và bao gồm nang tuyến ức, tăng sản tuyến ức, u lympho tuyến ức, ung thư biểu mô, hoặc u mỡ.

U quái

• U quái là các khối u mầm thường chứa cả ba lớp mầm (ngoại bì, trung bì và nội bì). Hầu hết các u quái là lành tính và xảy ra sớm hơn trong đời so với u tuyến ức. Thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ, khoảng 30% u quái trung thất là ác tính và có tiên lượng xấu.
• Loại u quái phổ biến nhất là dạng nang, tạo ra một khối u có bờ rõ gần gốc của các mạch máu lớn, và có đặc điểm chứa mỡ, sụn, và có thể cả xương trên phim CT (Hình 10.7).

CÁC KHỐI U TRUNG THẤT GIỮA

• Trung thất giữa là khoang kéo dài từ bờ trước của tim và động mạch chủ đến bờ sau của tim và chứa tim, gốc của các mạch máu lớn, khí quản, và các phế quản chính cùng với các hạch bạch huyết (xem Hình 10.1). Trong phân loại CT mới hơn, thuật ngữ trung thất giữa được thay thế bằng thuật ngữ khoang tạng và nó kéo dài ra sau hơn để bao gồm một phần của trung thất chồng lên cột sống.
• Hạch to tạo ra khối u phổ biến nhất trong khoang này. Mặc dù u lympho Hodgkin là nguyên nhân có khả năng nhất gây hạch trung thất, các bệnh ác tính khác và một số bệnh lành tính có thể tạo ra các dấu hiệu như vậy.
• Các bệnh ác tính khác gây hạch trung thất bao gồm ung thư biểu mô phổi tế bào nhỏ và bệnh di căn như từ ung thư biểu mô vú nguyên phát (Hình 10.8).
• Các nguyên nhân lành tính của hạch trung thất bao gồm tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng và lao, lao thường gây hạch trung thất một bên.

CÁC KHỐI U TRUNG THẤT SAU

• Trung thất sau là khoang kéo dài từ bờ sau của tim đến bờ trước của cột sống. Tuy nhiên, vì mục đích chẩn đoán hình ảnh, nó được coi là kéo dài sang hai bên của cột sống vào các rãnh cạnh sống (xem Hình 10.1).
• Trung thất sau chứa động mạch chủ xuống, thực quản, các hạch bạch huyết, là nơi có các khối u đại diện cho tạo máu ngoài tủy, và, quan trọng nhất, là nơi trú ngụ của các khối u có nguồn gốc thần kinh. Trong phân loại mới hơn, thuật ngữ trung thất sau được thay thế bằng thuật ngữ khoang cạnh sống và chứa gần như độc quyền các tổn thương nguồn gốc thần kinh.

Các Khối u Nguồn gốc Thần kinh

• Mặc dù các khối u nguồn gốc thần kinh tạo ra tỷ lệ lớn nhất các khối u trung thất sau, không có tổn thương nào trong số này đặc biệt phổ biến. Các khối u nguồn gốc thần kinh bao gồm các thực thể như u sợi thần kinh, u Schwann, u hạch thần kinh, và u nguyên bào thần kinh.
• Các khối u vỏ bọc thần kinh (u Schwann) là phổ biến nhất và hầu như luôn lành tính. Chúng thường ảnh hưởng đến những người từ 20 đến 50 tuổi và, vì chúng phát triển chậm, có thể không gây ra triệu chứng cho đến giai đoạn cuối của quá trình.
• Các khối u phát sinh từ các yếu tố thần kinh khác ngoài vỏ bọc, như u hạch thần kinh và u nguyên bào thần kinh, thường là ác tính.
• Các khối u nguồn gốc thần kinh sẽ tạo ra một khối mô mềm, thường có bờ rõ, trong rãnh cạnh sống (Hình 10.9). Cả khối u lành tính và ác tính đều có thể ăn mòn các xương sườn liền kề. Chúng có thể làm to các lỗ thần kinh, tạo ra các tổn thương hình quả tạ phát sinh từ ống sống nhưng nhô qua lỗ thần kinh vào trung thất (Hình 10.10A).
• U sợi thần kinh thường xảy ra nhất dưới dạng một khối u đơn độc phát sinh từ tế bào Schwann của vỏ bọc thần kinh hoặc là một phần của một hội chứng được gọi là bệnh u sợi thần kinh, loại 1 (NF1). Là một phần của hội chứng sau, chúng là một thành phần của một loạn sản xương-da-thần kinh có thể gây ra nhiều bất thường bao gồm các nốt dưới da, ăn mòn xương liền kề (khuyết xương sườn), lõm mặt sau của các thân đốt sống (Hình 10.10B), không có cánh xương bướm, khớp giả, và gù vẹo góc nhọn ở đoạn ngực-thắt lưng.

Hình 10.1 Các khoang trung thất. Dựa trên phim X-quang ngực, trung thất trước kéo dài từ mặt sau của xương ức đến bờ trước của tim và các mạch máu lớn (A). Trung thất giữa kéo dài từ bờ trước của tim và động mạch chủ đến bờ sau của tim và gốc của các mạch máu lớn (M). Trung thất sau kéo dài từ bờ sau của tim đến bờ trước của cột sống (P). Vì hầu hết các mục đích, trung thất sau cũng bao gồm các rãnh cạnh sống.

Hình 10.2 Khối u tuyến giáp dưới xương ức. Thùy trái của tuyến giáp bị phì đại và nhô xuống lồng ngực trên (mũi tên trắng liền) làm lệch khí quản sang phải (mũi tên đen). Lưu ý khối u không kéo dài xuống dưới đỉnh của cung động mạch chủ (mũi tên chấm).

Hình 10.3 CT bướu giáp dưới xương ức không và có tăng cường cản quang. (A) Trước khi tiêm cản quang tĩnh mạch, khối u tuyến giáp dưới xương ức này (mũi tên trắng liền) được nhìn thấy có bờ rõ và chứa các vôi hóa thô (mũi tên trắng chấm). (B) Sau khi tiêm cản quang và ở cùng một mức như trước, bướu giáp ngấm thuốc mạnh với cản quang tĩnh mạch, có dạng lốm đốm (mũi tên trắng liền). Khối u này đang làm lệch khí quản (T) một chút sang trái.

Hình 10.4 Hạch trung thất do u lympho Hodgkin. Hạch to thường có bờ có thùy hoặc đa cung do sự kết tụ của các hạch to tạo thành khối u (mũi tên). U lympho Hodgkin thường giới hạn ở các hạch trên cơ hoành. Đau ở các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng sau khi uống rượu là một dấu hiệu kinh điển nhưng không phổ biến của bệnh.

Hình 10.5 Hạch trung thất trước trong u lympho Hodgkin. Trên CT, hạch to sẽ tạo ra nhiều khối mô mềm có thùy hoặc một khối mô mềm lớn do sự kết tụ của các hạch bạch huyết (mũi tên). Khối u thường có đậm độ đồng nhất, như trong trường hợp này. Tĩnh mạch chủ trên (SVC) bị chèn ép, nhưng không bị tắc, bởi các hạch. A, Động mạch chủ lên; Ao, động mạch chủ xuống.

Hình 10.6 U tuyến ức, phim X-quang ngực và CT. (A) Phim X-quang ngực cho thấy một khối u trung thất trước có bờ mịn (mũi tên). (B) Phim CT tăng cường cản quang xác nhận vị trí trung thất trước và đậm độ đồng nhất của khối u (mũi tên). Bệnh nhân bị bệnh nhược cơ và cải thiện sau khi cắt bỏ u tuyến ức. A, Động mạch chủ lên; Ao, động mạch chủ xuống; PA, động mạch phổi chính.

Hình 10.7 U quái trung thất. U quái dạng nang, có bờ rõ này phát sinh gần gốc của các mạch máu lớn. Trên CT, chúng có đặc điểm chứa mỡ (mũi tên đen liền), sụn, và có thể cả xương (mũi tên trắng liền). Cũng có một mức dịch-mỡ (mũi tên trắng chấm).

Hình 10.8 Hạch trung thất giữa. Có hạch to ở trung thất giữa (mũi tên) do di căn từ một ung thư biểu mô vú đã biết. Ao, Động mạch chủ lên.

Hình 10.9 Bệnh u sợi thần kinh. Có một u sợi thần kinh trung thất sau lớn (mũi tên) được nhìn thấy ở rãnh cạnh sống phải trên phim thẳng (A) và nghiêng (B). Bệnh nhân này mắc hội chứng bệnh u sợi thần kinh, loại 1 (NF1).

Hình 10.10 U sợi thần kinh hình quả tạ và lõm mặt sau. (A) Bệnh nhân này có một u sợi thần kinh lớn đang làm to lỗ thần kinh, ăn mòn một nửa thân đốt sống (mũi tên đen liền), và tạo ra một tổn thương hình quả tạ phát sinh từ ống sống nhưng nhô qua lỗ vào trung thất (mũi tên trắng). Một số u sợi thần kinh ngoài da có thể nhìn thấy trên bề mặt da (mũi tên đen chấm). (B) Ở một bệnh nhân khác, có sự lõm mặt sau của các thân đốt sống (mũi tên), đặc biệt là ở cột sống ngực như được thể hiện trong phim CT cắt dọc này. Điều này được tạo ra bởi các túi thừa của bao màng cứng do loạn sản màng não dẫn đến ăn mòn xương liền kề thông qua các nhịp đập được truyền qua dịch não tủy.

NỐT/KHỐI ĐƠN ĐỘC TRONG PHỔI

• Sự khác biệt giữa một nốt và một khối u là kích thước: nói chung, dưới 3 cm nó thường được gọi là nốt và trên 3 cm là khối u.
• Rất nhiều tài liệu đã được viết về việc thăm khám một bệnh nhân trong đó một đậm độ dạng nốt đơn độc được phát hiện trong phổi trên hình ảnh lồng ngực, tức là, nốt phổi đơn độc (SPN). Người ta ước tính rằng có tới 50% người hút thuốc có một nốt được phát hiện bằng CT ngực, nhưng một tỷ lệ rất nhỏ các nốt nhỏ cho thấy bất kỳ xu hướng ác tính nào (phát triển hoặc di căn) khi được theo dõi trong nhiều năm.
• Trong việc đánh giá một nốt phổi đơn độc, câu hỏi quan trọng cần được trả lời là: nốt đó có nhiều khả năng là lành tính hay ác tính? Nếu nhiều khả năng là lành tính, nó có thể được theo dõi; trong khi đó, nếu nhiều khả năng là ác tính, nó gần như chắc chắn sẽ được quản lý một cách tích cực với các liệu pháp mà bản thân chúng cũng mang một số nguy cơ về bệnh tật và tử vong.
• Câu trả lời cho câu hỏi về lành tính so với ác tính sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm sự có sẵn của các phim hình ảnh trước đó có thể giúp ích rất nhiều trong việc xác định sự ổn định của một tổn thương theo thời gian (Hình 10.11).
• Nhiều nốt được phát hiện tình cờ trong quá trình chụp CT phổi vì một bệnh không liên quan hoặc chụp CT một bộ phận cơ thể khác có chứa một phần của phổi (ví dụ: CT bụng bao gồm đáy phổi). Người ta ước tính có khoảng 1.5 triệu nốt phổi đơn độc, tình cờ được tìm thấy mỗi năm ở Hoa Kỳ, một con số đã và đang tăng lên.
• Dựa trên hình ảnh của chúng trên CT, các nốt nhỏ đã được chia thành những nốt có dạng đặc so với những nốt có dạng bán đặc. Hình ảnh CT của các nốt giúp quản lý lâm sàng và X-quang về ý nghĩa và theo dõi của chúng (Hình 10.12).
• Các nốt bán đặc được chia nhỏ hơn thành những nốt hoàn toàn là nốt kính mờ và những nốt vừa đặc vừa kính mờ.
• Một nốt kính mờ là một vùng tăng độ suy giảm (trắng hơn) trên CT trong đó các vân mạch và phế quản được bảo tồn bên trong nốt, thay vì bị xóa bởi nốt. Các nốt bán đặc rất quan trọng vì, khi tồn tại, chúng có thể đại diện cho ung thư biểu mô tuyến hoặc các tiền chất của nó (xem Hình 10.11).
• Năm 2017, một hiệp hội quốc tế của các bác sĩ X-quang lồng ngực (Hiệp hội Fleischner) đã sửa đổi một bộ tiêu chí dựa trên bằng chứng trước đó, thiết lập các hướng dẫn theo dõi các nốt không vôi hóa được tìm thấy tình cờ trong quá trình chụp CT ở người lớn trên 35 tuổi. Các khuyến nghị của họ được trình bày trong Bảng 10.4.
• Tóm lại, các hướng dẫn mới đề nghị ít cần theo dõi hơn so với trước đây đối với nhiều nốt phổi đơn độc, tình cờ, ổn định. Những nốt đặc và không thay đổi trên các phim CT nối tiếp trong khoảng thời gian 2 năm, hoặc bán đặc và không thay đổi trong khoảng thời gian 5 năm, có khả năng là lành tính và không cần đánh giá chẩn đoán thêm.

Bảng 10.4: Tiêu chí của Hiệp hội Fleischner để Theo dõi các Nốt phổi Đơn độc, Không vôi hóa, Tình cờ

a. Nốt đặc là các vùng tăng độ suy giảm (trắng hơn) có bờ rõ <3 cm trên CT, có dạng đồng nhất. b. Bệnh nhân nguy cơ thấp: Tuổi trẻ hơn, tiền sử hút thuốc tối thiểu hoặc không, bờ nốt đều, vị trí nốt ở khu vực khác ngoài thùy trên. c. Bệnh nhân nguy cơ cao: Tuổi cao hơn, hút thuốc nhiều, vị trí ở thùy trên, bờ nốt không đều hoặc có gai. d. Nốt bán đặc là các vùng tăng độ suy giảm có bờ rõ <3 cm, có dạng hoàn toàn là nốt kính mờ hoặc vừa kính mờ vừa đặc. e. Nốt kính mờ là các vùng tăng độ suy giảm có bờ rõ <3 cm trên CT trong đó các vân phế quản và mạch máu được bảo tồn thay vì bị xóa.

Các Dấu hiệu của một Nốt phổi Đơn độc Lành tính và Ác tính

• Kích thước của tổn thương. Các nốt nhỏ hơn 6 mm hiếm khi có biểu hiện ác tính. Các khối u lớn hơn 5 cm có 95% khả năng là ác tính (Hình 10.13).
• Vôi hóa. Sự hiện diện của vôi hóa thường được xác định bằng CT. Các tổn thương chứa các dạng vôi hóa trung tâm, dạng phiến, hoặc lan tỏa luôn là lành tính (Hình 10.14).
• Bờ. Sự có thùy, gai góc, và bờ tua gai đều gợi ý ác tính (xem Hình 10.13).
• Sự thay đổi kích thước theo thời gian. Yêu cầu một phim trước đó hoặc đủ tự tin để chụp một phim theo dõi sẽ cung cấp cơ sở so sánh kích thước theo thời gian.
  • Các khối u ác tính có xu hướng tăng kích thước với tốc độ không quá ngắn để gợi ý một nguyên nhân viêm (tức là, thay đổi trong vài tuần) cũng không quá kéo dài để gợi ý lành tính (tức là, không thay đổi trong 2 năm) (xem Hình 10.11).
  • Ung thư biểu mô tế bào lớn, là một loại tế bào, phát triển nhanh nhất.
  • Ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào nhỏ có xu hướng phát triển chậm hơn một chút.
  • Ung thư biểu mô tuyến phát triển chậm nhất.

• Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) cũng có thể giúp phân biệt các nốt lành tính và ác tính và cung cấp cái nhìn sâu sắc về vị trí của bất kỳ bệnh di căn nào. Sử dụng một chất tương tự glucose (fluorodeoxyglucose hoặc FDG), xét nghiệm dựa trên sự tăng cường chuyển hóa và hấp thu glucose của các tế bào ung thư phổi. Thông thường, các nốt phải có kích thước >1 cm để có thể mô tả chính xác là có ái lực với PET (tức là, rất có thể là ác tính) (xem Phụ lục điện tử A. Y học Hạt nhân: Hiểu các Nguyên tắc và Nhận biết những Điều cơ bản).

Các Nguyên nhân Lành tính của Nốt phổi Đơn độc

• U hạt. Lao và histoplasmosis thường tạo ra các nốt vôi hóa <1 cm, mặc dù u lao và u histoplasma có thể đạt tới 4 cm.
  • Khi bị vôi hóa, chúng rõ ràng là lành tính. Các u hạt do lao thường được vôi hóa đồng nhất. Các u histoplasma có thể có vôi hóa dạng phiến hoặc có thể chứa vôi hóa trung tâm hoặc dạng bia bắn, điều này là chẩn đoán xác định (xem Hình 10.14).
• Hamartoma. Đây là các khối u phổi ngoại vi của mô phổi không tổ chức, có đặc điểm chứa mỡ và vôi hóa trên phim CT. Vôi hóa kinh điển của một hamartoma được gọi là vôi hóa dạng bắp rang (Hình 10.15).
• Các tổn thương lành tính không phổ biến khác có thể tạo ra các nốt phổi đơn độc bao gồm các nốt dạng thấp, các bệnh nấm như nocardiosis, dị dạng động-tĩnh mạch, và u hạt với viêm đa mạch (u hạt Wegener).

UNG THƯ BIỂU MÔ PHẾ QUẢN

• Ở Hoa Kỳ, ung thư phổi là bệnh ác tính gây tử vong phổ biến nhất ở nam giới và phổ biến thứ hai ở phụ nữ (sau ung thư vú).
• Số lượng nốt trong phổi có thể giúp định hướng việc thăm khám. Ung thư phổi nguyên phát thường biểu hiện dưới dạng một nốt hoặc khối u đơn độc trong khi bệnh di căn đến phổi từ một cơ quan khác có đặc điểm tạo ra nhiều nốt/khối u.
• Bảng 10.5 tóm tắt các biểu hiện kinh điển và xu hướng phát triển của bốn loại ung thư biểu mô phế quản theo loại tế bào.

Bảng 10.5: Ung thư Phổi: Các loại Tế bào

Loại Tế bào và Biểu hiện Lâm sàng	Hình ảnh Đại diện
Ung thư biểu mô Tế bào Vảy	• Chủ yếu ở vị trí trung tâm • Phát sinh ở các phế quản phân thùy hoặc thùy • Luôn gây tắc nghẽn phế quản dẫn đến viêm phổi tắc nghẽn hoặc xẹp phổi • Có xu hướng phát triển nhanh
Ung thư biểu mô Tuyến	• Chủ yếu ở vị trí ngoại vi • Thường đơn độc ngoại trừ trường hợp ung thư biểu mô tuyến lan tỏa, có thể biểu hiện dưới dạng nhiều nốt • Phát triển chậm nhất
Ung thư biểu mô Tế bào Nhỏ, bao gồm Tế bào Yến mạch	• Chủ yếu ở vị trí trung tâm • Nhiều khối u chứa các hạt tiết thần kinh dẫn đến sự liên quan của ung thư biểu mô tế bào nhỏ với các hội chứng cận ung thư, như hội chứng Cushing, tiết hormone chống bài niệu không phù hợp
Ung thư biểu mô Tế bào Lớn	• Chẩn đoán loại trừ cho các tổn thương không phải tế bào nhỏ, và không phải tế bào vảy hoặc tuyến • Các tổn thương ngoại vi lớn hơn • Phát triển cực kỳ nhanh

Nhận biết một Ung thư biểu mô Phế quản

• Chúng có thể được nhận biết bằng cách hình dung chính khối u: tức là, một nốt/khối u trong phổi (xem Hình 10.12 và 10.13).
• Chúng có thể bị nghi ngờ bằng cách nhận biết các ảnh hưởng của tắc nghẽn phế quản: tức là, viêm phổi và/hoặc xẹp phổi.
• Chúng có thể bị nghi ngờ bằng cách nhận biết kết quả của sự xâm lấn trực tiếp hoặc lan truyền di căn của chúng đến phổi, xương sườn, hoặc các cơ quan khác.

Ung thư biểu mô Phế quản Biểu hiện dưới dạng một Nốt/Khối u trong Phổi

• Đây thường là các ung thư biểu mô tuyến.
• Nốt/khối u có thể có bờ không đều và có gai (xem Hình 10.14).
• Khối u có thể tạo hang, thường xuyên hơn nếu nó có nguồn gốc tế bào vảy (mặc dù hang hóa cũng xảy ra với ung thư biểu mô tuyến), thường tạo ra một hang có thành tương đối dày với bờ trong dạng nốt và không đều (Hình 10.16).

Ung thư biểu mô Phế quản Biểu hiện với Tắc nghẽn Phế quản

• Tắc nghẽn phế quản thường do một ung thư biểu mô tế bào vảy gây ra. Các tổn thương nội phế quản tạo ra các mức độ tắc nghẽn phế quản khác nhau có thể dẫn đến viêm phổi hoặc xẹp phổi.
• Viêm phổi tắc nghẽn và xẹp phổi (xem Hình 6.11).
  • Nó được gọi là viêm phổi vì phổi bị tắc nghẽn bị đông đặc nhưng thường không bị nhiễm trùng (mặc dù nó có thể).
  • Xẹp phổi thứ phát sau một tổn thương nội phế quản, gây tắc nghẽn có các dịch chuyển thông thường của các rãnh liên thùy hoặc các cấu trúc trung thất di động về phía bên xẹp phổi (xem Chương 6) cũng như đôi khi hình dung được chính khối u gây tắc nghẽn.

Ung thư biểu mô Phế quản Biểu hiện với Xâm lấn Trực tiếp hoặc các Tổn thương Di căn

• Phá hủy xương sườn do xâm lấn trực tiếp. U Pancoast là tên gọi cho một khối u phát sinh từ rãnh đỉnh của phổi, thường gây phá hủy một hoặc nhiều xương sườn đầu tiên ở bên bị ảnh hưởng (Hình 10.17 và Hộp 10.1).
• Hạch rốn phổi. Thường ở một bên cùng bên với khối u (Hình 10.18).
• Hạch trung thất. Có thể là biểu hiện duy nhất của một ung thư biểu mô tế bào nhỏ, bản thân nốt phổi ngoại vi không nhìn thấy được (xem Hình 10.8).
• Các nốt khác trong phổi. Một trong những biểu hiện của ung thư biểu mô tuyến nguyên phát tại chính phổi có thể là nhiều nốt trên khắp cả hai phổi và, do đó, có thể bắt chước bệnh di căn.
• Tràn dịch màng phổi. Thường có ung thư di căn theo đường bạch huyết đi kèm trong phổi khi có tràn dịch màng phổi.
• Di căn đến xương. Những di căn này có xu hướng là hỗn hợp hủy xương và tạo xương.

CÁC KHỐI U DI CĂN TRONG PHỔI

Nhiều Nốt

• Nhiều nốt trong phổi thường là các tổn thương di căn đã di chuyển qua đường máu từ một khối u nguyên phát ở xa (lan truyền theo đường máu). Nhiều nốt di căn thường có kích thước hơi khác nhau cho thấy sự thuyên tắc khối u xảy ra vào các thời điểm khác nhau.
• Các nốt thường có bờ rõ, kích thước khác nhau từ vi nốt (xem Hình 4.8B) đến các khối u dạng đạn đại bác.
• Về mặt thực tế, không thể xác định vị trí nguyên phát bằng hình ảnh của các nốt di căn, tức là, tất cả các nốt di căn đều có hình ảnh tương tự.

Bảng 10.6 tóm tắt các khối u ác tính nguyên phát có nhiều khả năng di căn đến phổi theo đường máu.

Bảng 10.6: Một số Vị trí Nguyên phát Phổ biến của các Nốt Di căn Phổi

Ung thư Di căn theo đường Bạch huyết (Lan truyền Ung thư theo đường Bạch huyết)

• Với ung thư di căn theo đường bạch huyết, khối u phát triển trong và làm tắc nghẽn các mạch bạch huyết trong phổi, tạo ra một dạng tổn thương về mặt X-quang tương tự như phù mô kẽ phổi do suy tim, bao gồm các đường Kerley B, dày các rãnh liên thùy, và tràn dịch màng phổi.

• Các khối u ác tính nguyên phát phổ biến nhất tạo ra ung thư di căn theo đường bạch huyết là những khối u phát sinh trong hoặc xung quanh lồng ngực: ung thư vú, phổi và tụy.

BỆNH LÝ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI PHỔI (PE)

• Hơn 90% các thuyên tắc phổi phát triển từ các huyết khối trong các tĩnh mạch sâu của chân, đặc biệt là trên mức tĩnh mạch khoeo. Chúng thường là một biến chứng của phẫu thuật hoặc nằm liệt giường kéo dài hoặc ung thư. Do tuần hoàn kép của phổi (phổi và phế quản), hầu hết các thuyên tắc phổi không dẫn đến nhồi máu.
• Mặc dù phim X-quang ngực thường quy thường bất thường ở những bệnh nhân bị PE, chúng chủ yếu cho thấy các dấu hiệu không đặc hiệu như xẹp phổi phân thùy dưới, tràn dịch màng phổi lượng nhỏ, hoặc nâng cao vòm hoành. X-quang ngực thường quy có tỷ lệ âm tính giả cao trong việc phát hiện PE.
• Phim X-quang ngực không thường xuyên biểu hiện một trong những dấu hiệu “kinh điển” của thuyên tắc phổi, có thể bao gồm:
  • Bệnh lý khoảng khí ngoại vi hình nêm (bướu Hampton) (Hình 10.20).
  • Mạch máu phổi khu trú vắng mặt hoặc giảm (dấu hiệu Westermark).
  • Một động mạch phổi trung tâm nổi bật (dấu hiệu khớp ngón tay).

• Chụp CT mạch phổi (CT-PA) được thực hiện nhờ khả năng thu nhận dữ liệu nhanh của các máy quét CT xoắn ốc (một lần nín thở) kết hợp với các lát cắt mỏng và tiêm cản quang iod tĩnh mạch nhanh tạo ra sự mờ tối đa của các động mạch phổi với ít hoặc không có giả ảnh do chuyển động.
• Một lợi ích khác của các phim CT-PA là khả năng thu nhận hình ảnh của các tĩnh mạch chậu và chân bằng cách chụp các hình ảnh hơi muộn sau pha động mạch phổi của phim. Bằng cách này, một huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được phát hiện ngay cả khi chụp mạch phổi không chẩn đoán được.
• CT-PA có độ nhạy vượt quá 90% và đã thay thế việc sử dụng V/Q scan ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc có phim X-quang ngực dương tính mà V/Q scan được biết là ít nhạy hơn.
• Trên CT-PA, các thuyên tắc phổi cấp tính xuất hiện dưới dạng các khuyết lấp đầy một phần hoặc hoàn toàn ở trung tâm trong lòng các động mạch phổi đã được tăng cường cản quang (Hình 10.21).
• CT-PA có lợi ích bổ sung là thể hiện các bệnh khác có thể có, như viêm phổi, ngay cả khi phim âm tính với thuyên tắc phổi. CT-PA cũng là một phần của thăm khám chẩn đoán hình ảnh được gọi là ba loại trừ trong đó những bệnh nhân có biểu hiện đau ngực có thể được đánh giá đồng thời về bệnh động mạch vành, bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi.

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) được định nghĩa là một bệnh tắc nghẽn luồng khí do viêm phế quản mạn tính hoặc khí phế thũng.
• Viêm phế quản mạn tính được định nghĩa lâm sàng bằng ho có đờm trong khi khí phế thũng được định nghĩa về mặt bệnh học bằng sự hiện diện của sự giãn nở và phá hủy vĩnh viễn và bất thường của các khoảng khí ở phía xa các tiểu phế quản tận.
• Trên X-quang thường quy, dấu hiệu đáng tin cậy nhất của COPD là giãn nở quá mức, bao gồm dẹt cơ hoành, đặc biệt là trên hình chiếu nghiêng (Hình 10.22). Các dấu hiệu khác có thể bao gồm tăng khoảng sáng sau xương ức, tăng sáng của phổi với ít vân mạch hơn bình thường, và nổi bật các động mạch phổi do tăng áp động mạch phổi.
• Với CT, các dấu hiệu của COPD có thể bao gồm các vùng giảm đậm độ khu trú trong đó các vùng nang thiếu thành có thể nhìn thấy ngoại trừ nơi được giới hạn bởi các vách liên tiểu thùy. CT hữu ích trong việc đánh giá mức độ của bệnh khí phế thũng và trong việc lập kế hoạch cho các thủ thuật phẫu thuật được thiết kế để loại bỏ các bóng khí để giảm thể tích phổi.
• Khí phế thũng có ba dạng bệnh học có thể nhìn thấy trên CT:
  • Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy có sự phá hủy khu trú giới hạn ở các tiểu phế quản hô hấp và các phần trung tâm của acinus. Nó liên quan đến hút thuốc lá và nghiêm trọng nhất ở các thùy trên (Hình 10.23A).
  • Khí phế thũng toàn tiểu thùy liên quan đến toàn bộ phế nang ở phía xa tiểu phế quản tận. Nó nghiêm trọng nhất ở các vùng phổi dưới và thường phát triển ở những bệnh nhân bị thiếu hụt alpha 1-antitrypsin đồng hợp tử (Hình 10.23B).
  • Khí phế thũng cạnh vách liên quan đến các cấu trúc đường thở xa, các ống phế nang và các túi. Khu trú ở các vách xơ hoặc màng phổi, nó có thể dẫn đến hình thành các bóng khí, có thể gây tràn khí màng phổi. Nó không liên quan đến tắc nghẽn luồng khí (Hình 10.23C).

BÓNG KHÍ, NANG, VÀ HANG

• Bóng khí, nang, và hang đều là các tổn thương chứa khí trong phổi có kích thước, vị trí và thành phần thành khác nhau.
• Hầu như bất kỳ tổn thương nào trong số này đều có thể chứa dịch thay vì, hoặc ngoài, không khí.
• Dịch thường phát triển do nhiễm trùng, xuất huyết hoặc hoại tử hóa lỏng.
• Khi các tổn thương này hoàn toàn chứa đầy dịch, chúng sẽ có đậm độ đồng nhất trên X-quang thường quy và phim CT, nhưng chúng thường sẽ thể hiện một số CT thấp sẽ phân biệt chúng với một khối u thực sự đặc.
• Khi chúng chứa một ít dịch và một ít khí, chúng sẽ biểu hiện một mức khí-dịch trên phim X-quang thường quy (chụp với chùm tia X ngang) (Hình 10.24) hoặc trên phim CT.

Bóng khí

• Bóng khí có kích thước hơn 1 cm. Chúng thường liên quan đến khí phế thũng. Chúng xảy ra trong nhu mô phổi và có một thành rất mỏng (<1 mm) thường chỉ nhìn thấy một phần trên X-quang thường quy nhưng nhìn rõ trên CT. Trên X-quang thường quy, sự hiện diện của chúng thường được suy ra bởi sự khan hiếm các vân phổi khu trú (Hình 10.25).
• Chúng có thể phát triển để lấp đầy toàn bộ một bên lồng ngực và chèn ép phổi đến mức ở bên bị ảnh hưởng mà phổi dường như biến mất (hội chứng phổi biến mất).
• Bóng khí nhỏ là các bóng khí rất nhỏ thường hình thành trong màng phổi tạng, chủ yếu ở đỉnh phổi. Chúng có thể được nhìn thấy bằng CT nhưng quá nhỏ để có thể nhìn thấy trên phim X-quang ngực. Chúng được cho là có liên quan đến tràn khí màng phổi tự phát.

Nang

• Nang phổi có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Chúng có thể xảy ra ở nhu mô phổi hoặc trung thất. Chúng có một thành mỏng thường dày hơn thành của một bóng khí (<3 mm).
• Kén khí đại diện cho các nang thành mỏng mắc phải thường phát triển sau một nhiễm trùng phổi do các sinh vật như Staphylococcus hoặc Pneumocystis (Hình 10.26).

Hang

• Hang có thể có kích thước khác nhau từ vài milimét đến nhiều centimet. Chúng xảy ra trong nhu mô phổi và thường là kết quả của một quá trình tạo ra hoại tử phần trung tâm của tổn thương.
• Hang thường có thành dày nhất trong số các tổn thương chứa khí này với độ dày thành từ 3 mm đến vài cm (xem Hình 10.16).
• Sự phân biệt giữa ba trong số các nguyên nhân thường gặp nhất của hang (ung thư, lao và áp xe mủ) được tóm tắt trong Bảng 10.7.

Bảng 10.7: Phân biệt Ba Tổn thương Phổi tạo Hang

Dày = hơn 5 mm; mỏng = dưới 5 mm.

GIÃN PHẾ QUẢN

• Giãn phế quản được định nghĩa là sự giãn nở cục bộ không hồi phục của một phần của cây phế quản. Mặc dù nó có thể liên quan đến nhiều bệnh khác, nó thường do các nhiễm trùng vi khuẩn hoại tử như của Staphylococcus và Klebsiella gây ra và nó thường ảnh hưởng đến các thùy dưới.
• Giãn phế quản cũng có thể xảy ra với xơ nang, rối loạn vận động lông mao nguyên phát (hội chứng Kartagener), bệnh aspergillosis phế quản-phổi dị ứng, và hội chứng Swyer-James (phổi tăng sáng một bên).
• Về mặt lâm sàng, ho có đờm mạn tính thường đi kèm với ho ra máu là các triệu chứng chính.
• X-quang thường quy có thể cho thấy các dấu hiệu gợi ý bệnh nhưng thường không đặc hiệu.
  • Các dấu hiệu bao gồm các bóng mờ đường song song (đường ray xe lửa) do thành phế quản dày, giãn, các tổn thương dạng nang lớn tới 2 cm do giãn phế quản dạng nang, và các đậm độ hình ống do các phế quản chứa đầy dịch (Hình 10.28).
• CT là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán giãn phế quản.
  • Tổn thương đặc trưng trên CT là dấu hiệu nhẫn ấn trong đó phế quản, thường có thành dày, trở nên lớn hơn động mạch phổi đi kèm, điều này trái ngược với mối quan hệ bình thường giữa hai cấu trúc này. Phế quản cũng có thể cho thấy sự không thuôn nhỏ bình thường (Hình 10.29).

Hình 10.11 Nốt phổi đơn độc, lớn dần theo thời gian. Hai hình ảnh chụp cận cảnh cách nhau 1 năm được hiển thị. (A) Một đậm độ dạng nốt nhỏ có ở thùy trên trái (vòng tròn) vào năm 2020. (B) Một năm sau, nốt đã tăng kích thước đáng kể (vòng tròn). Sự tăng trưởng trong khoảng thời gian này rất đáng ngờ đối với bệnh ác tính và sinh thiết cho thấy một ung thư biểu mô tuyến.

Hình 10.12 Các nốt phổi đơn độc, các dạng trên CT. Dựa trên hình ảnh của chúng trên CT, các nốt nhỏ được chia thành những nốt có dạng đặc (A) (mũi tên) so với những nốt có dạng bán đặc. Các nốt bán đặc được chia nhỏ hơn thành những nốt hoàn toàn là nốt kính mờ (B) (mũi tên chấm) và những nốt vừa đặc vừa kính mờ (C) (vòng tròn). Lưu ý rằng các vân mạch vẫn có thể nhìn thấy trong một nốt kính mờ (B) (mũi tên liền). Tỷ lệ ác tính đối với các nốt bán đặc cao hơn so với các nốt đặc và tỷ lệ ác tính đối với các nốt vừa đặc cao hơn tỷ lệ đối với các nốt kính mờ thuần túy.

Hình 10.13 Ung thư biểu mô phế quản thùy trên phải. Có một khối u có gai lớn ở thùy trên phải (mũi tên). Kích thước tương đối lớn và bờ không đều của khối u này phù hợp với một ung thư biểu mô phế quản. Sinh thiết qua da cho thấy một ung thư biểu mô tuyến của phổi.

Hình 10.14 Các u hạt vôi hóa. Khi một nốt phổi bị vôi hóa nhiều, nó có thể được coi là lành tính. (A) Có một vôi hóa trung tâm (mũi tên) trong một u hạt do histoplasmosis. (B) Có một vôi hóa dạng phiến (mũi tên). (C) Có một vôi hóa lan tỏa (mũi tên). Cả hai đều là u hạt do histoplasmosis.

Hình 10.15 Các Hamartoma của Phổi. Hamartoma kinh điển chứa mỡ và vôi hóa trên phim CT. (A) Nốt phổi có bờ mịn này (mũi tên chấm) chứa mỡ (mũi tên liền) trên CT, một manh mối cho thấy đây là một hamartoma. (B) Tổn thương lớn và vôi hóa nhiều này chứa vôi hóa vô định hình được ví như dạng bắp rang (mũi tên).

Hình 10.16 Ung thư biểu mô phế quản tạo hang. Có một khối u tạo hang lớn ở thùy trên phải với thành dày (mũi tên đôi đen), bờ ngoài có gai (mũi tên trắng chấm), và một bờ trong dạng nốt (mũi tên đen chấm). Ung thư phổi có thể tạo hang do sự thoái hóa của chính khối u hoặc chúng có thể làm tắc nghẽn một phế quản dẫn đến một viêm phổi ở xa hơn sau đó tạo hang. Đây là một ung thư biểu mô tế bào vảy.

Hình 10.17 U Pancoast, Thùy trên phải. Một khối mô mềm lớn được nhìn thấy ở đỉnh phổi phải (mũi tên trắng liền). Nó có liên quan đến phá hủy xương sườn (mũi tên đen). Ở bên trái bình thường, lưu ý các xương sườn còn nguyên vẹn (mũi tên trắng chấm). Dấu hiệu của một khối mô mềm ở đỉnh với phá hủy xương sườn đi kèm là kinh điển cho một u Pancoast (u rãnh đỉnh). Bệnh nhân bị sưng mặt do tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.

Hình 10.18 Ung thư biểu mô phế quản với Hạch rốn phổi và Trung thất. Có một khối u phổi ngoại vi (mũi tên mở) với bằng chứng của hạch rốn phổi và trung thất cùng bên (mũi tên liền) và hạch trung thất đối bên (mũi tên chấm). Sự lan rộng đến các hạch trung thất ở bên đối diện với khối u có xu hướng làm xấu đi tiên lượng cho ung thư phổi. Đây là một ung thư biểu mô tuyến của phổi.

Hình 10.19 Ung thư biểu mô phế quản với Ung thư Di căn theo đường Bạch huyết. Có hạch rốn phổi và trung thất lan rộng (mũi tên đen liền) từ một ung thư phổi. Các vân mô kẽ nổi bật ở phổi phải so với bên trái và có các vách liên tiểu thùy dày lên (đường Kerley B) (mũi tên trắng) cùng với một tràn dịch màng phổi phải (mũi tên đen chấm). Ung thư biểu mô tuyến là nguyên nhân phổ biến nhất của ung thư di căn theo đường bạch huyết. Các tế bào khối u thường có thể được tìm thấy trong các mạch bạch huyết và dịch màng phổi.

Hình 10.20 Bướu Hampton. Một đậm độ khoảng khí ngoại vi hình nêm có mặt (mũi tên chấm) và liên quan đến các khuyết lấp đầy trong cả động mạch phổi trái và phải (mũi tên liền) đại diện cho các cục máu đông. Nhồi máu hình nêm được gọi là bướu Hampton. Nếu không có các thuyên tắc đi kèm, bệnh lý khoảng khí ngoại vi có thể có một chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi, đụng dập phổi, hoặc hít sặc.

Hình 10.21 Thuyên tắc Yên ngựa và Thuyên tắc Ngoại vi. (A) Một thuyên tắc phổi lớn gần như lấp đầy hoàn toàn cả động mạch phổi trái và phải (mũi tên) trong phim CT tăng cường cản quang này. Đây được gọi là một thuyên tắc yên ngựa vì nó bắc qua một số động mạch phổi chính. (B) Các khuyết lấp đầy trung tâm nhỏ (mũi tên chấm) được nhìn thấy ở một động mạch phổi ngoại vi hơn (mũi tên liền). Động mạch phổi này dường như đang trôi nổi không kết nối trong phổi vì mặt phẳng của hình ảnh cụ thể này không hiển thị sự kết nối của nó với động mạch phổi.

Hình 10.22 Khí phế thũng, X-quang thường quy. Trên X-quang thường quy, các dấu hiệu hình ảnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là giãn nở quá mức, bao gồm dẹt cơ hoành (mũi tên trắng), tăng kích thước của khoảng sáng sau xương ức (mũi tên chấm), tăng sáng của phổi với các vân mạch giảm, và giãn các động mạch phổi thứ phát sau tăng áp động mạch phổi (mũi tên đen).

Hình 10.23 Các loại Khí phế thũng. (A) Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy là loại phổ biến nhất và nghiêm trọng nhất ở các thùy trên. Nó có một mối liên quan mạnh mẽ với hút thuốc lá. (B) Khí phế thũng toàn tiểu thùy nghiêm trọng nhất ở các vùng phổi dưới và thường phát triển ở những bệnh nhân bị thiếu hụt alpha1-antitrypsin đồng hợp tử, mặc dù nó cũng có thể được nhìn thấy ở người hút thuốc và người già. (C) Khí phế thũng cạnh vách có xu hướng xảy ra xung quanh các vách của phổi hoặc các bề mặt dưới màng phổi và có thể dẫn đến tràn khí màng phổi.

Hình 10.24 Bóng khí bị Nhiễm trùng. (A) Trong hình ảnh chụp cận cảnh này, có ít nhất một bóng khí thành mỏng, nhưng chứa khí, ở thùy trên phải (mũi tên). (B) Vài tuần sau, bóng khí có vẻ nhỏ hơn (mũi tên trắng) nhưng bây giờ chứa cả dịch và khí (mũi tên đen). Bóng khí thường xảy ra ở đỉnh phổi và thường không có triệu chứng. Bệnh nhân bị bóng khí nhiễm trùng có xu hướng ít ốm hơn những người bị áp xe phổi, mà một bóng khí nhiễm trùng có thể bắt chước.

Hình 10.25 Bệnh Bóng khí, X-quang Ngực và CT. (A) Có nhiều đậm độ cong ở cả hai phổi đại diện cho các thành của bóng khí (mũi tên). Một sự khan hiếm các vân phổi được nhìn thấy ở giữa phổi trái (hình bầu dục) phù hợp với bệnh bóng khí. (B) Nhiều bóng khí thành mỏng được thể hiện bằng CT (mũi tên). Đặc trưng, chúng không chứa mạch máu nhưng có thể có các vách dường như đi qua bóng khí. Bóng khí có thể từ từ tăng kích thước và có liên quan đến tràn khí màng phổi. Nếu lớn và làm ảnh hưởng đến phần còn lại của phổi bình thường, chúng có thể được cắt bỏ bằng phẫu thuật.

Hình 10.26 Nang (Kén khí) trong Viêm phổi do Pneumocystis (PCP). Nang có thể nhìn thấy trên phim X-quang ngực ở 10% bệnh nhân bị PCP và thường xuyên hơn nhiều với các phim CT (lên đến 1 trong 3 bệnh nhân). Chúng có thể xảy ra trong giai đoạn cấp tính hoặc sau nhiễm trùng của bệnh. Chúng có xu hướng ở các thùy trên và thường là nhiều nang (mũi tên). Nguyên nhân của chúng không rõ ràng.

Hình 10.27 Các Tổn thương Phổi tạo Hang. Ba trong số các tổn thương tạo hang phổ biến nhất của phổi thường có thể được phân biệt với nhau bằng cách ghi nhận độ dày của thành hang và sự nhẵn hoặc dạng nốt của bờ trong của nó. (A) Ung thư biểu mô phế quản tế bào vảy có đặc điểm tạo ra một hang có thành dày (mũi tên trắng) và một bờ trong dạng nốt (mũi tên đen); (B) Lao thường tạo ra một hang ở thùy trên có thành tương đối mỏng với một bờ trong nhẵn (mũi tên). (C) Một áp xe phổi thường cho thấy một thành dày (mũi tên trắng), trong trường hợp này, có một hang với một bờ trong nhẵn và một mức khí-dịch (mũi tên đen).

Hình 10.28 Giãn phế quản trong Xơ nang. X-quang thường quy có thể cho thấy các bóng mờ đường song song được gọi là đường ray xe lửa do thành phế quản dày của các phế quản giãn (mũi tên liền). Giãn phế quản hai bên, tiến triển ở thùy trên ở trẻ em rất gợi ý xơ nang, một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường thứ phát sau rối loạn chức năng của các tuyến ngoại tiết. Rốn phổi có thể nổi bật do hạch rốn phổi hoặc tăng áp động mạch phổi (mũi tên chấm).

Hình 10.29 Giãn phế quản, CT. (A) Dấu hiệu chính trong giãn phế quản là dấu hiệu nhẫn ấn trong đó phế quản có thành dày (mũi tên liền) trở nên lớn hơn động mạch phổi đi kèm của nó (mũi tên chấm). (B) Các phế quản cũng có thể cho thấy hình ảnh đường ray xe lửa, thành dày, và không thuôn nhỏ bình thường (mũi tên). Sự vắng mặt của sự thuôn nhỏ bình thường của các phế quản là một trong những dấu hiệu nhạy nhất trên CT. Giãn phế quản hình trụ hoặc hình ống, như thế này, là loại ít nghiêm trọng nhất trong số một số loại giãn phế quản.

NHỮNG ĐIỂM CẦN NHỚ

• Trung thất nằm ở phần trung tâm của lồng ngực giữa hai phổi; nó được phân chia một cách tùy ý thành một khoang trước, giữa và sau dựa trên phim X-quang ngực. Một phân loại dựa trên hình ảnh cắt ngang chia trung thất thành các khoang trước mạch máu, tạng và cạnh sống.
• Các khối u ở trung thất trước bao gồm bướu giáp dưới xương ức, u lympho, u tuyến ức và u quái.
• Trung thất giữa chủ yếu là nơi có hạch to do u lympho và bệnh di căn, chẳng hạn như từ ung thư biểu mô phổi tế bào nhỏ.
• Trung thất sau là vị trí của các khối u nguồn gốc thần kinh bắt nguồn từ vỏ bọc thần kinh (chủ yếu là lành tính) hoặc các mô khác ngoài vỏ bọc (chủ yếu là ác tính).
• Các nốt phổi đơn độc (SPN) tình cờ có kích thước dưới 6 mm hiếm khi là ác tính; ở những người có các dấu hiệu lâm sàng hoặc hình ảnh gợi ý ác tính, khoảng 50% trên 50 tuổi là ác tính. Câu hỏi chính là xác định xem một nốt có nhiều khả năng là lành tính hay ác tính ở bất kỳ cá nhân nào.
• Các tiêu chí để đánh giá tính lành tính có thể được thực hiện bao gồm kích thước tuyệt đối của nốt khi phát hiện, sự hiện diện của vôi hóa bên trong nó, bờ của nốt và sự thay đổi kích thước của nốt theo thời gian.
• Các tiêu chí dựa trên bằng chứng đã được phát triển để giúp xác định tần suất và phương pháp theo dõi số lượng ngày càng tăng của các nốt phổi đơn độc được tìm thấy tình cờ trên các phim CT để tối ưu hóa vai trò cho các can thiệp chẩn đoán thêm.
• Ung thư biểu mô phế quản có thể biểu hiện theo ba cách: hình dung chính khối u; nhận biết các ảnh hưởng của tắc nghẽn phế quản, chẳng hạn như viêm phổi và/hoặc xẹp phổi; hoặc bằng cách xác định sự xâm lấn trực tiếp hoặc lan truyền di căn của chúng đến ngực hoặc các cơ quan xa.
• Ung thư biểu mô phế quản biểu hiện dưới dạng một nốt/khối u đơn độc trong phổi thường là ung thư biểu mô tuyến; ung thư biểu mô tuyến của phổi đôi khi có thể biểu hiện với nhiều nốt, bắt chước bệnh di căn.
• Ung thư biểu mô phế quản biểu hiện với tắc nghẽn phế quản thường do ung thư biểu mô tế bào vảy gây ra, đây cũng là loại tế bào có nhiều khả năng tạo hang nhất.
• Ung thư biểu mô tế bào nhỏ là các khối u quanh phế quản, ở trung tâm, có tính xâm lấn cao, phần lớn trong số đó đã di căn tại thời điểm trình bày ban đầu; chúng có thể liên quan đến các hội chứng cận ung thư như tiết hormone chống bài niệu không phù hợp và hội chứng Cushing.
• Nhiều nốt trong phổi thường là các tổn thương di căn đã di chuyển qua đường máu từ một khối u nguyên phát ở xa (lan truyền theo đường máu); các vị trí nguyên phát phổ biến cho các di căn như vậy bao gồm ung thư đại trực tràng, vú, tế bào thận, đầu và cổ, bàng quang, tử cung và cổ tử cung, sarcoma mô mềm và u hắc tố.
• Trong ung thư di căn theo đường bạch huyết, một khối u phát triển trong và làm tắc nghẽn các mạch bạch huyết trong phổi, tạo ra một dạng tổn thương về mặt X-quang tương tự như phù mô kẽ phổi do suy tim; các khối u nguyên phát di căn đến phổi theo cách này bao gồm ung thư vú, phổi và tụy.
• X-quang thường quy có tỷ lệ âm tính giả cao trong bệnh thuyên tắc huyết khối phổi vì việc thể hiện các dấu hiệu “kinh điển” như bướu Hampton, dấu hiệu Westermark và dấu hiệu khớp ngón tay là không thường xuyên.
• Chụp CT mạch phổi hiện được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán thuyên tắc phổi, tạo ra hình ảnh của các động mạch phổi với ít hoặc không có giả ảnh do chuyển động.
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm khí phế thũng và viêm phế quản mạn tính; trong hai loại này, viêm phế quản mạn tính là một chẩn đoán lâm sàng, trong khi khí phế thũng được định nghĩa về mặt bệnh học và có các dấu hiệu có thể được nhìn thấy trên cả X-quang thường quy và phim CT.
• Bóng khí, nang và hang đều là các tổn thương chứa khí trong phổi khác nhau về kích thước, vị trí và thành phần thành; bóng khí, nang và hang được nhìn thấy trên CT và cũng có thể nhìn thấy trên X-quang thường quy.
• Mặc dù giãn phế quản có thể được nhìn thấy trên X-quang thường quy, CT là phương pháp được lựa chọn; CT có thể cho thấy dấu hiệu nhẫn ấn, đường ray xe lửa, các tổn thương dạng nang hoặc các đậm độ hình ống.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT (CHƯƠNG 10)