Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 12: NHẬN BIẾT BỤNG VÀ CHẬU HÔNG BÌNH THƯỜNG: X-QUANG THƯỜNG QUY

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 12: NHẬN BIẾT BỤNG VÀ CHẬU HÔNG BÌNH THƯỜNG: X-QUANG THƯỜNG QUY

Recognizing the Normal Abdomen and Pelvis : Conventional Radiographs
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 12, 128-139

Mặc dù hình ảnh học vùng bụng hiện nay phần lớn được thực hiện bằng CT, siêu âm hoặc MRI, nhiều bệnh nhân vẫn được chụp X-quang thường quy (“phim thường”) vùng bụng như một bước đầu tiên trước khi thực hiện các phương pháp hình ảnh khác hoặc như một phương pháp theo dõi các dấu hiệu đã được phát hiện bởi các phương thức khác. Nhiều nguyên tắc hướng dẫn việc diễn giải phim X-quang thường quy cũng được áp dụng cho các phương thức CT, MRI và siêu âm.

Để nhận biết các dấu hiệu bất thường trên phim X-quang thường quy vùng bụng, trước tiên bạn phải làm quen với hình ảnh bình thường.

CẦN TÌM KIẾM GÌ

• Đầu tiên, hãy xem xét hình thái khí tổng thể.
  • Bạn đang tìm kiếm hình thái tổng thể, vì vậy đừng dành quá nhiều thời gian để cố gắng xác định mọi bóng khí trong ruột mà bạn thấy.
• Thứ hai, kiểm tra xem có khí ngoài lòng ruột hay không.
• Thứ ba, tìm kiếm các vôi hóa bất thường trong bụng.
• Thứ tư, tìm kiếm bất kỳ khối mô mềm nào.

Hình thái Khí trong Ruột Bình thường

• Hầu như tất cả khí trong ruột đều đến từ không khí nuốt vào. Chỉ một phần nhỏ đến từ sự lên men của vi khuẩn trong thức ăn. Vì mục đích của chương này, các thuật ngữ khí và không khí được sử dụng thay thế cho nhau để chỉ các chất chứa trong ruột.
• Các quai ruột chứa đủ lượng khí để lấp đầy hoàn toàn lòng ruột được gọi là giãn (distended). Giãn ruột là bình thường.
• Các quai ruột bị lấp đầy vượt quá kích thước bình thường được gọi là dãn căng (dilated). Dãn căng ruột là bất thường.
• Dạ dày
  • Hầu như luôn có khí trong dạ dày, trừ khi:
    • Bệnh nhân vừa nôn, hoặc
    • Có một ống thông mũi-dạ dày trong dạ dày và ống được nối với máy hút.
• Ruột non
  • Thường có một lượng nhỏ khí trong khoảng hai hoặc ba quai ruột non không dãn căng (Hình 12.1).
  • Đường kính bình thường của ruột non nhỏ hơn 2.5 cm.
• Đại tràng
  • Hầu như luôn có khí trong trực tràng hoặc đại tràng sigma. Có thể có lượng khí khác nhau trong phần còn lại của đại tràng (Hình 12.2).
  • Sử dụng quy tắc này để quyết định xem đại tràng có bị dãn căng hay không:
    • Đại tràng bình thường có thể giãn ra đến kích thước tương tự như khi chụp đại tràng cản quang. Để cho bạn một ý tưởng về độ lớn đó, hãy xem Hình 12.3.
  • Phân có thể nhận biết được bởi nhiều bóng khí nhỏ có trong một khối mô mềm dạng bán rắn. Việc nhận biết hình ảnh của phân sẽ giúp định vị đại tràng (Hình 12.4).

Hình 12.1 Phim bụng nằm ngửa bình thường. Đây là phim chụp ban đầu của bụng, hình chiếu nằm ngửa cho bạn một ý tưởng chung về hình thái khí trong ruột và cho phép bạn tìm kiếm các vôi hóa bất thường và phát hiện tạng to. Thường có khí trong dạ dày (mũi tên đen liền) trong khoảng hai hoặc ba quai ruột non không dãn căng (mũi tên trắng liền) và trong trực tràng-sigma (mũi tên đen chấm). Tùy thuộc vào lượng mỡ xung quanh các cấu trúc nội tạng, đường viền của chúng có thể nhìn thấy một phần trên X-quang thường quy như các cơ thắt lưng chậu trong hình ảnh này (mũi tên trắng chấm).

Hình 12.2 Phim bụng nằm sấp bình thường. Ở tư thế nằm sấp, đại tràng lên và xuống (mũi tên trắng) cũng như trực tràng-sigma (tất cả các cấu trúc phía sau) là những phần cao nhất của đại tràng và do đó có nhiều khả năng chứa đầy không khí nhất. Có không khí trong trực tràng-sigma hình chữ “S” (mũi tên đen).

Hình 12.3 Giãn đại tràng bình thường. Để minh họa kích thước gần đúng mà đại tràng bình thường có thể đạt được trên một phim thường, đại tràng được hiển thị là từ một phim chụp đại tràng cản quang đối quang kép. Trên một phim X-quang thường quy, toàn bộ đại tràng sẽ không chứa thể tích không khí này. Bệnh nhân này đã được chụp đại tràng cản quang đối quang kép trong đó cả không khí và bari đều được đưa vào làm chất cản quang. Sự kết hợp này cho phép hình dung tuyệt vời bề mặt niêm mạc của đại tràng. AC, Đại tràng lên; DC, đại tràng xuống; TC, đại tràng ngang.

Hình 12.4 Hình ảnh của phân. Phân chứa nhiều bóng khí nhỏ trộn lẫn trong đậm độ mô mềm (hình bầu dục) như được thấy ở đây trong đại tràng lên. Phân đánh dấu vị trí của đại tràng và có thể giúp xác định các quai ruột riêng lẻ trên X-quang thường quy.

Hình 12.5 Nuốt khí. Hầu như tất cả khí trong ruột đều đến từ không khí nuốt vào. Nuốt một lượng lớn không khí có thể tạo ra một hình ảnh được gọi là nuốt khí, đặc trưng bởi nhiều quai ruột chứa khí, hình dạng không đều (vòng tròn và mũi tên). Các quai ruột bị giãn và chồng chéo nhưng không dãn căng.

Các Mức khí-dịch trong Đường Tiêu hóa Bình thường

• Dạ dày
  • Hầu như luôn có khí và dịch trong dạ dày nên hầu như luôn có một mức khí-dịch có thể nhìn thấy trong dạ dày trên phim bụng đứng, phim chụp ở tư thế nghiêng, hoặc phim X-quang ngực đứng.
  • Để thấy được mức khí-dịch, đường đi của chùm tia X phải được hướng theo chiều ngang—song song với sàn nhà.
• Ruột non
  • Hai hoặc ba mức khí-dịch trong ruột non có thể được nhìn thấy bình thường trên phim bụng đứng hoặc nghiêng.
• Đại tràng
  • Đại tràng có chức năng một phần là loại bỏ dịch nên thường không có hoặc có rất ít mức khí-dịch trong đại tràng (Hình 12.6).

Sự phân bố bình thường của khí và dịch trong ruột được tóm tắt trong Bảng 12.1.

Bảng 12.1: Sự Phân bố Bình thường của Khí và Dịch trong Bụng

Phân biệt Đại tràng và Ruột non

• Nhận biết đại tràng
  • Đại tràng được đặt ở ngoại vi xung quanh chu vi của khoang bụng ngoại trừ góc phần tư trên phải, nơi bị gan chiếm giữ (Hình 12.7).
  • Các ngấn đại tràng thường không kéo dài hoàn toàn qua đại tràng từ thành này sang thành kia. Nếu chúng nối từ thành này sang thành kia, các ngấn đại tràng được xếp cách xa nhau hơn so với các van ruột non của ruột non (Hình 12.8).
• Nhận biết ruột non
  • Ruột non được đặt ở trung tâm trong bụng.
  • Các van ruột non thường kéo dài qua lòng ruột non từ thành này sang thành kia. Các van được xếp gần nhau hơn nhiều so với các ngấn của đại tràng (Hình 12.9).
• Ruột non có thể đạt đường kính dãn căng tối đa khoảng 5 cm. Đại tràng có thể dãn căng đến vài lần kích thước đó.

Hình 12.6 Các mức khí-dịch bình thường, phim bụng đứng. Có hai điều cần tìm kiếm trên phim bụng đứng: các mức khí-dịch và khí tự do trong phúc mạc. Bình thường, có một mức khí-dịch trong dạ dày (mũi tên liền). Có thể có các mức khí-dịch ngắn trong một vài quai ruột non không dãn căng (vòng tròn). Thường có rất ít hoặc không có mức khí-dịch trong đại tràng. Khí tự do, nếu có, sẽ có thể nhìn thấy ngay bên dưới vòm hoành phải (mũi tên chấm) và sẽ dễ nhận biết hơn ở bên phải so với bên trái.

Hình 12.7 Vị trí của đại tràng. Đại tràng thường chiếm ngoại vi của bụng. Ruột non nằm ở trung tâm hơn. Ở đây, đại tràng (mũi tên) chứa một lượng không khí bình thường.

Hình 12.8 Các ngấn đại tràng bình thường. Hầu hết các ngấn đại tràng trong đại tràng không đi qua toàn bộ lòng ruột và do đó không kéo dài từ thành này sang thành đối diện (mũi tên). Điều này không giống như hình ảnh của các van ruột non trong ruột non dường như đi qua toàn bộ lòng ruột. Các ngấn đại tràng cũng được xếp cách xa nhau hơn so với các van của ruột non (xem Hình 12.9).

Hình 12.9 Các van ruột non bình thường. Các vạch đại diện cho các van ruột non thường đi qua toàn bộ chiều rộng của lòng ruột non, từ thành này sang thành kia. Ngoài ra, các van được xếp gần nhau hơn so với các ngấn của đại tràng, ngay cả khi ruột non bị dãn căng. Các mũi tên chỉ vào hai van đi qua toàn bộ lòng ruột trong hình ảnh chụp cận cảnh này của ruột non bị dãn căng.

SERIES PHIM BỤNG CẤP

Hầu như mọi Khoa Chẩn đoán Hình ảnh đều có một loạt các hình ảnh X-quang (tức là, một quy trình) thường được chụp ở những bệnh nhân bị đau bụng cấp. Các series này đôi khi được gọi là series phim tắc ruột hoặc series phim bụng hoàn chỉnh hoặc series phim bụng cấp hoặc một cái tên tương tự. Chúng ta sẽ gọi sự kết hợp các hình chiếu như vậy là một series phim bụng cấp.

Các hình chiếu tạo nên một series như vậy sẽ khác nhau không chỉ giữa các cơ sở mà còn dựa trên khả năng của mỗi bệnh nhân để thích ứng với các tư thế cần thiết để chụp các hình chiếu. Nói chung, các hình chiếu có thể bao gồm:

• Một phim bụng nằm ngửa hầu như luôn được chụp (đôi khi được gọi là phim không chuẩn bị hoặc KUB [viết tắt của thận, niệu quản và bàng quang]).
• Một phim nằm sấp hoặc phim trực tràng nghiêng là thay đổi nhất về việc có được chụp hay không.
• Một phim đứng (hoặc phim nghiêng trái) có thể phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.
• Một phim X-quang ngực thẳng (đứng hoặc nằm ngửa) cũng có thể được bao gồm.

Bảng 12.2 tóm tắt những gì cần tìm kiếm trên mỗi hình chiếu của một series phim bụng cấp.

Bảng 12.2: Series Phim Bụng cấp: Các Hình chiếu và những gì cần Tìm kiếm

Phim Bụng nằm ngửa (Phim chụp ban đầu) (Xem Hình 12.1)

• Tại sao nó quan trọng
  • Đối với hình ảnh tổng thể của hình thái khí trong ruột, vị trí, thể tích và cấu hình chung của nó quan trọng hơn việc xác định mọi bóng khí nhỏ trên phim X-quang.
  • Trong việc xác định sự hiện diện hoặc vắng mặt của các vôi hóa.
  • Để xác định sự hiện diện của các khối mô mềm.
• Cách chụp
  • Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn X-quang hoặc cáng, và chùm tia X được hướng thẳng đứng xuống dưới (Hình 12.10).
• Hình chiếu thay thế
  • Thực sự không có hình chiếu nào khác thay thế cho phim bụng nằm ngửa. Hầu như tất cả bệnh nhân, bất kể tình trạng của họ, đều có thể chịu đựng được phần này của cuộc thăm khám.

Phim Bụng nằm sấp

• Tại sao nó quan trọng
  • Để xác định khí trong trực tràng và/hoặc đại tràng sigma
    • Vì trực tràng và đại tràng sigma là những điểm cao nhất của đại tràng khi người đó nằm sấp trên bàn X-quang, không khí sẽ dâng lên vào trực tràng-sigma.
    • Hầu như không có không khí nào được đưa vào trực tràng-sigma trong quá trình thăm khám trực tràng thông thường.
  • Để xác định khí trong đại tràng lên và đại tràng xuống
    • Vì hai phần này của đại tràng, ngoài trực tràng-sigma, được định vị ở phía sau, không khí cũng sẽ tập trung ở đó khi bệnh nhân nằm sấp (xem Hình 12.2).
• Cách chụp
  • Bệnh nhân nằm sấp trên bàn X-quang hoặc cáng và chùm tia X được hướng thẳng đứng xuống dưới (Hình 12.11).
• Hình chiếu thay thế
  • Thường thì, bệnh nhân không thể nằm sấp vì tình trạng thể chất của họ (ví dụ: phẫu thuật gần đây hoặc đau bụng dữ dội).
  • Những bệnh nhân này có thể nằm nghiêng về bên trái và được chụp phim trực tràng nghiêng với chùm tia thẳng đứng để thay thế cho phim nằm sấp (Hình 12.12). Phim trực tràng nghiêng thường sẽ cho thấy sự hiện diện hoặc vắng mặt của không khí trong trực tràng và/hoặc đại tràng sigma (Hình 12.13).

Hình 12.10 Tư thế chụp phim bụng nằm ngửa. Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn X-quang hoặc cáng. Chùm tia X được hướng thẳng đứng xuống dưới. Biểu tượng máy ảnh đại diện cho ống X-quang, thực tế sẽ được đặt cách cassette khoảng 40 inch, được đại diện bởi hình chữ nhật màu xám dưới bàn.

Hình 12.11 Tư thế chụp phim bụng nằm sấp. Bệnh nhân nằm sấp trên bàn X-quang hoặc cáng và chùm tia X được hướng thẳng đứng xuống dưới. Một lần nữa, biểu tượng máy ảnh đại diện cho ống X-quang, được đặt cách cassette khoảng 40 inch, được đại diện bởi hình chữ nhật màu xám dưới bệnh nhân.

Hình 12.12 Tư thế chụp phim trực tràng nghiêng. Bệnh nhân không thể nằm sấp thường có thể nằm nghiêng về bên trái để được chụp phim trực tràng nghiêng với chùm tia thẳng đứng. Điều này thay thế cho phim bụng nằm sấp.

Hình 12.13 Phim trực tràng nghiêng bình thường. Phim trực tràng nghiêng thường sẽ cho thấy sự hiện diện (mũi tên) hoặc vắng mặt của không khí trong trực tràng và/hoặc đại tràng sigma. Điều này, như đã thảo luận trong Chương 14, đôi khi có thể hữu ích trong việc gợi ý tắc ruột cơ học.

Phim Bụng đứng

• Tại sao nó quan trọng
  • Để phát hiện khí tự do trong khoang phúc mạc (tức là, khí ngoài lòng ruột).
  • Để xác định các mức khí-dịch trong lòng ruột (xem Hình 12.6).
• Cách chụp
  • Bệnh nhân đứng hoặc ngồi thẳng và phim được chụp với chùm tia X hướng theo chiều ngang, song song với mặt phẳng của sàn nhà (Hình 12.14).
• Hình chiếu thay thế
  • Thường thì, những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của một bụng cấp không thể chịu đựng được việc đứng hoặc ngồi thẳng để chụp phim bụng đứng.
  • Trong những trường hợp như vậy, một phim bụng nghiêng trái có thể được thay thế cho phim đứng. Đối với phim nghiêng trái, bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái trên bàn X-quang. Điều này được thực hiện để bất kỳ khí ngoài lòng ruột (tự do) nào cũng sẽ phân bố ở phần cao nhất của khoang bụng, đó sẽ là ở bên phải của bệnh nhân (Hình 12.15).
    • Khí tự do sẽ dễ dàng nhìn thấy trên bờ ngoài của gan, nơi bình thường không có khí trong ruột (Hình 12.16A, B).
    • Mặt khác, nếu chụp phim nghiêng phải, bất kỳ khí tự do nào, nếu có, sẽ dâng lên bên trái của bụng. Bên trái của bụng là vị trí bình thường của bóng hơi dạ dày cũng như khí trong góc lách của đại tràng, một trong hai có thể bị nhầm lẫn với khí tự do.
  • Để thấy được khí tự do, chùm tia X phải được hướng theo chiều ngang, song song với sàn nhà, khi chụp phim nghiêng.

Hình 12.14 Tư thế bệnh nhân chụp phim bụng đứng. Bệnh nhân đứng hoặc ngồi thẳng và chùm tia X được hướng theo chiều ngang, song song với mặt phẳng của sàn nhà cho hình chiếu này. Ống X-quang được đại diện bởi biểu tượng máy ảnh một lần nữa được đặt cách cassette khoảng 40 inch, được đại diện bởi hình chữ nhật màu xám phía sau bệnh nhân.

Hình 12.15 Tư thế bệnh nhân chụp phim bụng nghiêng trái. Bệnh nhân không thể chịu đựng được phim bụng đứng có thể được chụp phim nghiêng trái thay thế. Bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái trên bàn khám; ống X-quang thường được đặt ở phía trước (biểu tượng máy ảnh) và cassette (hình chữ nhật màu xám) được đặt phía sau bệnh nhân. Chùm tia X được hướng theo chiều ngang, song song với sàn nhà ở khoảng cách khoảng 40 inch so với bệnh nhân.

Hình 12.16 Phim bụng nghiêng trái bình thường và khí tự do. (A) Khi bệnh nhân nằm trên bàn khám với bên trái xuống, một phim được chụp với chùm tia X ngang (song song với sàn nhà), để bất kỳ khí tự do nào cũng sẽ phân bố ở phần cao nhất của khoang bụng, phía trên gan ở bên phải của bệnh nhân. Không có khí tự do ở bệnh nhân này. Tuy nhiên, có một vùng sáng bình thường (mũi tên) chỉ vào dải mỡ trước phúc mạc. (B) Ở một bệnh nhân khác, người này bị loét thủng, khí tự do (FA) có thể nhìn thấy dưới dạng một hình lưỡi liềm đen trên bờ ngoài của gan cùng với một mức khí-dịch từ dịch và khí tự do trong khoang phúc mạc (mũi tên). F, Hướng chân bệnh nhân; H, hướng đầu bệnh nhân.

Hộp 12.1 tóm tắt các yếu tố phải có để có thể hình dung các mức khí-dịch trong bụng.

Phim Ngực đứng (hoặc nằm ngửa)

• Tại sao nó quan trọng
  • Để phát hiện khí tự do bên dưới cơ hoành.
  • Để hình dung viêm phổi ở đáy phổi, có thể bắt chước các triệu chứng của một bụng cấp.
  • Để tìm tràn dịch màng phổi, có thể là thứ phát sau một quá trình trong ổ bụng và giúp xác định sự hiện diện của nó.
    • Viêm tụy, ví dụ, có thể liên quan đến tràn dịch màng phổi trái.
    • Một số khối u buồng trứng đôi khi có thể liên quan đến tràn dịch màng phổi bên phải hoặc hai bên.
    • Một áp xe dưới vòm hoành phải (áp xe dưới hoành) có thể liên quan đến tràn dịch màng phổi phải.
  • Xem Chương 7 để biết thêm về tính đặc hiệu về bên của tràn dịch màng phổi.
• Cách chụp
  • Bệnh nhân đứng hoặc ngồi thẳng và một phim chụp lồng ngực được thực hiện bằng chùm tia X ngang (Hình 12.17).
• Hình chiếu thay thế cho phim X-quang ngực đứng
  • Nếu bệnh nhân không thể chịu đựng được việc đứng để chụp phim ngực đứng, một phim ngực nằm ngửa có thể được chụp khi bệnh nhân nằm trên cáng hoặc bàn X-quang.
  • Đối với phim nằm ngửa, chùm tia X được hướng thẳng đứng xuống dưới và khí tự do, đặc biệt là lượng nhỏ, có thể không nhìn thấy được.

Hình 12.17 Tư thế bệnh nhân chụp phim X-quang ngực đứng. Bệnh nhân ngồi thẳng hoặc đứng với thành ngực trước gần cassette nhất. Chùm tia X đi qua theo chiều ngang để bất kỳ khí tự do nào trong bụng cũng sẽ dâng lên một vị trí dưới cơ hoành và có thể nhìn thấy.

KHÍ NGOÀI LÒNG RUỘT

Khí ngoài lòng ruột là bất thường và được thảo luận trong Chương 15.

VÔI HÓA

Nhận biết các Vôi hóa Bất thường và Nguyên nhân của chúng

Các vôi hóa bất thường trong bụng được thảo luận trong Chương 16.

• Có hai loại vôi hóa không bệnh lý phổ biến không nên nhầm lẫn với các vôi hóa bất thường của bụng.
  • Sỏi tĩnh mạch (Phleboliths) là các vôi hóa nhỏ, tròn, đại diện cho các huyết khối tĩnh mạch bị vôi hóa xảy ra với sự gia tăng tuổi tác, thường ở các tĩnh mạch chậu của phụ nữ. Chúng kinh điển có một trung tâm sáng, giúp phân biệt chúng với sỏi niệu quản mà sỏi tĩnh mạch có thể bị nhầm lẫn (Hình 12.18).
  • Vôi hóa sụn sườn xảy ra với tuổi tác và, mặc dù không phải là một vôi hóa thực sự trong bụng, đôi khi có thể bị nhầm lẫn với sỏi thận hoặc sỏi mật khi các vôi hóa sườn này chồng lên thận hoặc vùng túi mật. Sụn bị vôi hóa có xu hướng có dạng vô định hình, lốm đốm, và sụn bị vôi hóa sẽ xảy ra theo một cung tương ứng với cung của sụn sườn trước khi nó cong trở lại về phía khớp với xương ức (Hình 12.19).

Hình 12.18 Sỏi tĩnh mạch. Sỏi tĩnh mạch là các vôi hóa thường được tìm thấy nhất ở khung chậu ở phụ nữ với tuổi tác ngày càng tăng. Chúng kinh điển có một trung tâm sáng (mũi tên). Chúng hầu như luôn là tình cờ và không bệnh lý, nhưng chúng có thể gây khó khăn trong chẩn đoán vì vị trí và hình dạng của chúng tương tự như sỏi niệu quản.

Hình 12.19 Vôi hóa sụn sườn. Vôi hóa sụn sườn (mũi tên) dường như là một quá trình sinh lý phổ biến hơn ở phụ nữ và hiếm gặp dưới 35 tuổi. Người ta đã giả định rằng nó có thể là một phản ứng với các căng thẳng do hoạt động cơ bắp gây ra. Sự khác biệt về dạng vôi hóa giữa nam và nữ đã được các nhà bệnh học pháp y sử dụng để xác định giới tính trong các cuộc khám nghiệm tử thi.

Hình 12.20 Thùy Riedel của gan. Một biến thể giải phẫu bình thường, đặc biệt được tìm thấy ở phụ nữ, là phần nhô ra giống như lưỡi, phía dưới của thùy phải của gan (mũi tên). Nó có thể bắt chước một khối u gan có thể sờ thấy.

NHẬN BIẾT TẠNG TO

Việc đánh giá bằng X-quang thường quy các cấu trúc mô mềm trong bụng (như gan, lách, thận, túi mật, bàng quang, hoặc các khối mô mềm như khối u hoặc áp xe) bị hạn chế vì các cấu trúc này có đậm độ mô mềm và chúng được bao quanh bởi các mô mềm hoặc dịch khác có đậm độ tương tự. Chỉ có sự khác biệt về đậm độ giữa hai cấu trúc liền kề mới làm cho đường viền của chúng có thể nhìn thấy trên X-quang thường quy.

• Tuy nhiên, X-quang thường quy dễ thực hiện và thường là phương pháp được chỉ định đầu tiên ở một bệnh nhân có các triệu chứng ở bụng.

Gan

• Bình thường
  • Gan bình thường đẩy tất cả khí trong ruột ra khỏi góc phần tư trên phải.
  • Đôi khi, một phần nhô ra giống như lưỡi của thùy phải của gan có thể kéo dài đến mào chậu, đặc biệt là ở phụ nữ. Đây được gọi là thùy Riedel và là bình thường (Hình 12.20).
• Gan to
  • Gan to có thể được gợi ý từ X-quang thường quy nếu có sự dịch chuyển của tất cả các quai ruột từ góc phần tư trên phải xuống mào chậu và qua đường giữa (Hình 12.21). X-quang thường quy kém trong việc ước tính kích thước của gan. Việc đánh giá hình ảnh kích thước gan được thực hiện tốt nhất bằng CT, MRI hoặc siêu âm.

Lách

• Bình thường
  • Lách của người lớn dài khoảng 12 cm và thường không nhô xuống dưới xương sườn sau thứ 12. Theo một quy tắc chung, lách có kích thước gần bằng thận trái.
• Lách to
  • Để hỗ trợ xác định lách to, hãy nhớ rằng vị trí bình thường của bóng hơi dạ dày (tức là, khí trong đáy vị) nằm nép mình bên dưới phần cao nhất của vòm hoành trái, khoảng giữa thành bụng và cột sống (xem Hình 12.1).
  • Nếu lách nhô ra rõ rệt bên dưới xương sườn sau thứ 12 và/hoặc đẩy bóng hơi dạ dày về phía hoặc qua đường giữa, lách có thể đã to (Hình 12.22).

Hình 12.21 Gan to. Mặc dù X-quang thường quy nổi tiếng là kém trong việc đánh giá kích thước gan, đôi khi gan có thể trở nên to đến mức nó sẽ rõ ràng ngay cả trên các phim thường. Nếu gan (L) đẩy tất cả các quai ruột từ góc phần tư trên phải xuống khung chậu (mũi tên), thì gan to rất được gợi ý, như ở bệnh nhân này bị xơ gan.

Hình 12.22 Lách to. Lách bình thường dài khoảng 12 cm và thường không nhô xuống dưới xương sườn sau thứ 12. Nếu lách (mũi tên trắng) nhô ra rõ rệt bên dưới xương sườn sau thứ 12 (mũi tên đen) và/hoặc đẩy bóng hơi dạ dày bình thường ở bên trái về phía hoặc qua đường giữa, lách có thể đã to, như ở bệnh nhân này bị bệnh bạch cầu.

Hình 12.23 Vị trí của thận. Đây là một hình ảnh từ một phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (còn được gọi là pyelogram tĩnh mạch hoặc IVP) trong đó bệnh nhân được tiêm cản quang iod tĩnh mạch sau đó được thận bài tiết. Đó là một phương pháp thường quy được sử dụng rộng rãi trong thế kỷ 20 nhưng hiện nay hầu hết được thay thế bằng CT và US. Cả hai đường viền thận (mũi tên trắng), niệu quản (mũi tên đen) và bàng quang (B) đều có thể được nhìn thấy. Gan (L) bình thường đẩy thận phải xuống thấp hơn thận trái.

Thận

• Bình thường
  • Các phần của đường viền thận có thể nhìn thấy trên X-quang thường quy nếu có đủ lượng mỡ quanh thận.
  • Chiều dài của thận xấp xỉ chiều cao của bốn thân đốt sống thắt lưng hoặc khoảng 10 đến 14 cm ở người lớn.
  • Gan đẩy thận phải xuống thấp hơn nên thận phải thường ở vị trí thấp hơn trong bụng so với thận trái (Hình 12.23).
  • Thận trái có chiều dài gần bằng lách.
• Thận to
  • Thường chỉ có các thận cực to hoặc các khối u thận rất lớn mới có thể nhận biết được trên X-quang thường quy bằng sự dịch chuyển của khí trong ruột (Hình 12.24).

Bàng quang

• Bình thường
  • Bàng quang thường được bao quanh bởi đủ mỡ ngoài bàng quang để ít nhất vòm của nó có thể nhìn thấy ở hầu hết mọi người. Bàng quang là một cấu trúc hình bầu dục với trục dài song song với trục dài của khung chậu và đáy bàng quang được định vị ngay trên đỉnh của khớp mu.
  • Bàng quang có kích thước bằng một quả dưa lưới nhỏ khi căng và bằng một quả chanh khi co lại (Hình 12.25).
• Bàng quang to
  • Sự lớn lên của bàng quang thường được nhận biết bằng sự dịch chuyển của ruột lên trên và ra khỏi khung chậu bởi một khối có đậm độ mô mềm. Tắc nghẽn đường ra của bàng quang phổ biến hơn nhiều ở nam giới do sự lớn lên của tuyến tiền liệt, do đó một khối mô mềm ở khung chậu có nhiều khả năng là một bàng quang giãn ở nam giới hơn là ở nữ giới (Hình 12.26A).

Tử cung

• Bình thường
  • Tử cung thường nằm trên vòm của bàng quang. Thường có một vùng sáng do mỡ giữa đỉnh của bàng quang và đáy của tử cung. Tử cung bình thường có kích thước khoảng 8 cm x 4 cm x 6 cm.
• Tử cung to
  • Siêu âm là công cụ tốt nhất để đánh giá kích thước của tử cung và buồng trứng.
  • Đôi khi sự lớn lên của tử cung, khi rõ rệt, có thể nhìn thấy trên X-quang thường quy (Hình 12.26B).

Cơ Thắt lưng Chậu

Một hoặc cả hai cơ thắt lưng chậu có thể nhìn thấy nếu có đủ mỡ ngoài phúc mạc bao quanh chúng. Việc không thể hình dung một hoặc cả hai cơ thắt lưng chậu không phải là một chỉ số đáng tin cậy của bệnh lý sau phúc mạc (xem Hình 12.1).

Hình 12.24 Thận to. Các khối mô mềm hoặc tạng to có thể được chẩn đoán từ một phim X-quang thường quy bằng cách hình dung bờ của khối u nếu có mỡ hoặc không khí bao quanh nó hoặc bằng sự dịch chuyển của ruột. (A) Trên phim X-quang thường quy, có một đậm độ mô mềm ở góc phần tư trên trái (mũi tên trắng) đang đẩy ruột sang phải (mũi tên đen). (B) Một phim CT tái tạo vành của cùng một bệnh nhân cho thấy một nang thận lớn (mũi tên trắng) phát sinh từ thận trái bị chèn ép (mũi tên đen), đẩy nó và ruột liền kề. Lách (S) cũng đang bị nang chèn ép.

Hình 12.25 Bàng quang bình thường. Hình ảnh chụp cận cảnh khung chậu cho thấy đường viền của bàng quang được làm nổi bật bởi mỡ quanh bàng quang (mũi tên trắng). Ở nam giới, đại tràng sigma thường chiếm không gian ngay trên bàng quang (mũi tên đen) trong khi ở phụ nữ, mô mềm phía trên bàng quang có thể là tử cung hoặc đại tràng sigma.

Hình 12.26 Bàng quang căng và tử cung to. (A) Bàng quang căng (BL) được hình dung như một khối mô mềm đi lên từ khung chậu vào bụng dưới, đẩy ruột vào giữa bụng (mũi tên). Đây là một người đàn ông 72 tuổi bị tắc nghẽn đường ra của bàng quang do phì đại tuyến tiền liệt lành tính. (B) Ở một bệnh nhân khác, tử cung (U) hơi to. Nó có thể được phân biệt với bàng quang vì có một mặt phẳng mỡ (mũi tên) giữa tử cung và bàng quang (BL) bên dưới nó.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT (CHƯƠNG 12)