Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 15: NHẬN BIẾT KHÍ NGOÀI LÒNG RUỘT TRONG Ổ BỤNG

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 15: NHẬN BIẾT KHÍ NGOÀI LÒNG RUỘT TRONG Ổ BỤNG

Recognizing Extraluminal Air in the Abdomen
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 15, 161-170

Việc nhận biết khí ngoài lòng ruột là một dấu hiệu quan trọng có thể ảnh hưởng ngay lập tức đến quá trình điều trị. Khí bình thường không có trong khoang phúc mạc hoặc khoang ngoài phúc mạc, thành ruột, hoặc hệ thống đường mật. Khí bên ngoài lòng ruột được gọi là khí ngoài lòng ruột.

• Bốn vị trí phổ biến nhất của khí ngoài lòng ruột là:
  • Trong phúc mạc (tràn khí phúc mạc) (thường được gọi là khí tự do)
  • Khí sau phúc mạc
  • Khí trong thành ruột (tràn khí ruột)
  • Khí trong hệ thống đường mật (tràn khí đường mật)

KHÍ TỰ DO TRONG PHÚC MẠC

Khí bên dưới Cơ hoành

• Khí tự do thường sẽ dâng lên phần cao nhất của bụng. Ở tư thế đứng, khí tự do thường sẽ hiện ra dưới cơ hoành dưới dạng một vùng sáng hình lưỡi liềm song song với mặt dưới của cơ hoành (Hình 15.1).
• Kích thước của hình lưỡi liềm sẽ gần như tương ứng với lượng khí tự do. Lượng khí tự do càng nhỏ, hình lưỡi liềm càng mỏng; lượng khí tự do càng lớn, hình lưỡi liềm càng lớn (Hình 15.2).
• Mặc dù khí tự do được thể hiện tốt nhất trên các phim CT bụng vì độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện lượng khí tự do rất nhỏ (Hình 15.3), hầu hết các khảo sát bụng đều bắt đầu bằng X-quang thường quy. X-quang thường quy đóng vai trò là một công cụ sàng lọc quan trọng, trên đó nhiều trường hợp khí tự do không nghi ngờ trước đó được phát hiện.

Hình 15.1 Khí tự do bên dưới Cơ hoành. Có các hình lưỡi liềm mỏng của không khí bên dưới cả vòm hoành phải (mũi tên liền) và trái (mũi tên chấm) đại diện cho khí tự do trong phúc mạc. Bình thường có một mức khí-dịch trong dạ dày (S) bên dưới vòm hoành trái. Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật bụng 2 ngày trước đó.

Hình 15.2 Lượng lớn Khí tự do. Phim ngực đứng cho thấy một lượng lớn khí tự do (FA) bên dưới mỗi vòm hoành (mũi tên trắng). Cả hai bên thành ruột của góc lách cũng được nhìn thấy (mũi tên đen liền) cũng như dấu hiệu vòm của khí tự do (mũi tên đen chấm).

Hình 15.3 Lượng nhỏ Khí tự do, CT. Phim CT ngang của bụng trên được thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa cho thấy một bộ sưu tập rất nhỏ khí tự do bên dưới thành bụng trước (mũi tên liền). Đặc trưng, khí tự do không có thành ruột bao quanh, như không khí trong các quai ruột (mũi tên chấm). Lượng khí tự do này không nhìn thấy được trên X-quang thường quy.

Hình 15.4 Vòm hoành trái Bình thường (A) và Khí tự do dưới Vòm hoành (B). (A) Khó phát hiện khí tự do ở góc phần tư trên trái hơn bên phải vì sự hiện diện của các cấu trúc chứa khí bình thường như dạ dày (S) và góc lách (SF). (B) Ở một bệnh nhân khác, có một hình lưỡi liềm của khí tự do (mũi tên) bên dưới vòm hoành trái và phía trên SF.

• Khí tự do dễ nhận biết hơn dưới vòm hoành phải vì đó là vị trí bình thường của gan, có đậm độ mô mềm. Khí tự do khó nhận biết hơn dưới vòm hoành trái vì các cấu trúc chứa khí, chẳng hạn như đáy vị của dạ dày và góc lách của đại tràng, đã cư trú ở vị trí đó, và chúng có thể bắt chước hoặc che giấu khí tự do (Hình 15.4).
• Nếu bệnh nhân không thể đứng hoặc ngồi thẳng, thì một phim chụp bụng với bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái (nghĩa là bên phải hướng lên trên) được chụp bằng chùm tia X ngang có thể cho thấy khí tự do dâng lên trên bờ phải của gan (xem Hình 12.15). Đây được gọi là phim bụng nghiêng trái (Hình 15.5).

Hình 15.5 Phim nghiêng trái, Khí tự do. Hình ảnh chụp cận cảnh góc phần tư trên phải ở một bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái ở tư thế nghiêng trái cho thấy một hình lưỡi liềm của không khí (mũi tên trắng chấm) phía trên bờ ngoài của gan (mũi tên đen), bên dưới vòm hoành phải (mũi tên trắng liền). Hướng đầu/chân của bệnh nhân được chỉ ra.

Hình 15.6 Dấu hiệu Chilaiditi. Hình ảnh chụp cận cảnh vòm hoành phải trên phim X-quang ngực thường quy cho thấy không khí bên dưới cơ hoành có thể bị nhầm lẫn với khí tự do (mũi tên trắng). Đánh giá cẩn thận không khí này cho thấy nó chứa một số ngấn đại tràng (mũi tên đen) cho thấy đây là một quai đại tràng xen vào giữa gan và cơ hoành thay vì khí tự do.

Nhìn thấy cả hai bên Thành ruột

• Trên phim X-quang bụng bình thường, chúng ta chỉ hình dung được khí bên trong lòng ruột, không phải chính thành ruột. Điều này là do thành có đậm độ mô mềm và thường được bao quanh bởi các mô trong phúc mạc có cùng đậm độ.
• Việc đưa không khí vào khoang phúc mạc cho phép chúng ta hình dung chính thành ruột vì thành bây giờ được bao quanh cả bên trong và bên ngoài bởi không khí.
• Khả năng nhìn thấy cả hai bên của thành ruột là một dấu hiệu của khí tự do trong phúc mạc được gọi là dấu hiệu Rigler (Hình 15.7).
• Dấu hiệu Rigler có thể được nhìn thấy trên các phim bụng nằm ngửa, đứng hoặc nằm sấp miễn là có một lượng khí tự do tương đối lớn.

Hình 15.7 Dấu hiệu Rigler. Khi một lượng đáng kể không khí lấp đầy khoang phúc mạc, cả hai bên của thành ruột sẽ được viền bởi không khí, làm cho các thành ruột có thể nhìn thấy dưới dạng các đường riêng biệt (mũi tên). Điều này được gọi là dấu hiệu Rigler và cho thấy sự hiện diện của một tràn khí phúc mạc. Bệnh nhân này bị loét thủng.

Nhìn thấy Dây chằng Liềm

• Dây chằng liềm chạy trên bờ tự do của gan ở phía trước, ngay bên phải của cột sống thắt lưng trên. Nó chứa một di tích của tĩnh mạch rốn đã bị xóa. Nó bình thường không nhìn thấy được, bao gồm mô mềm và được bao quanh bởi mô có đậm độ tương tự.
• Khi có một lượng khí tự do (thường) lớn và bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, khí tự do có thể dâng lên trên bề mặt trước của gan ở cả hai bên của dây chằng liềm và làm cho nó có thể nhìn thấy. Việc hình dung dây chằng liềm được gọi một cách thích hợp là dấu hiệu dây chằng liềm (Hình 15.9).
• Hình ảnh tuyến tính của dây chằng liềm kết hợp với một lượng khí tự do lớn, hình bầu dục làm căng bụng đã được ví như hình ảnh của một quả bóng bầu dục với các dây buộc của nó và được gọi là dấu hiệu quả bóng bầu dục (Hình 15.10).

Hình 15.9 Dấu hiệu Dây chằng Liềm. (A) Khí tự do trong phúc mạc bao quanh dây chằng liềm bình thường không nhìn thấy được trên bờ trước của gan làm cho cấu trúc mô mềm đó có thể nhìn thấy (mũi tên) ngay bên phải của cột sống thắt lưng trên. Bệnh nhân này bị một tràn khí phúc mạc lớn do loét dạ dày thủng. (B) Trên CT ở một bệnh nhân khác, dây chằng liềm (mũi tên) được viền bởi khí tự do (FA) ở hai bên của nó, phía trước gan (L).

Hình 15.10 Dấu hiệu Quả bóng Bầu dục. Có một lượng lớn khí tự do lấp đầy và làm căng toàn bộ khoang bụng (mũi tên liền) với khả năng nhìn thấy dây chằng liềm (mũi tên chấm) và cả hai bên thành ruột (vòng tròn) ở trẻ sơ sinh này bị tràn khí phúc mạc do viêm ruột hoại tử. Sự kết hợp của bụng hình bầu dục và đường “dây buộc” được tạo bởi dây chằng liềm đã dẫn đến việc này được đặt tên là dấu hiệu quả bóng bầu dục. Trẻ sơ sinh này cũng bị bệnh màng trong của phổi và có hai ống thông rốn được đặt.

Bảng 15.1 tóm tắt ba dấu hiệu chính của khí tự do trên X-quang thường quy.

Bảng 15.1: Ba Dấu hiệu của Khí tự do

Các Nguyên nhân gây Khí tự do

• Nguyên nhân phổ biến nhất của khí tự do trong phúc mạc là vỡ một quai ruột chứa khí, có thể là dạ dày, ruột non hoặc đại tràng.
  • Loét dạ dày tá tràng thủng là nguyên nhân phổ biến nhất của một dạ dày hoặc tá tràng bị thủng và vẫn là nguyên nhân không do y tế phổ biến nhất của khí tự do.
• Chấn thương, dù là tai nạn hay do y tế, cũng có thể tạo ra khí tự do. Khí tự do sau chấn thương xuyên thấu thường ngụ ý một thủng ruột, không phải khí tự do được tạo ra đơn giản bằng cách xuyên qua chính thành bụng.
• Trong vài ngày sau phẫu thuật bụng (≥5 đến 7 ngày), dù phẫu thuật có được thực hiện trên ruột hay không, việc nhìn thấy khí tự do trên các phim sau mổ là bình thường. Lượng khí tự do sau phẫu thuật sẽ giảm dần trên mỗi phim tiếp theo. Một biến chứng của phẫu thuật hoặc của bệnh ban đầu nên được xem xét nếu khí tự do tồn tại lâu hơn một tuần hoặc nếu lượng khí tăng lên trên các phim tiếp theo.
• Viêm túi thừa thủng và viêm ruột thừa thủng thường tạo ra các bộ sưu tập áp xe được bao bọc xung quanh vị trí thủng và hiếm khi dẫn đến lượng khí tự do đáng kể.
• Thủng một khối ung thư, thường là của đại tràng, không phổ biến nhưng cũng có thể dẫn đến khí tự do.

KHÍ NGOÀI PHÚC MẠC (KHÍ SAU PHÚC MẠC)

Không giống như các bộ sưu tập khí tự do trong phúc mạc viền các quai ruột và thường di chuyển tự do trong bụng, khí ngoài phúc mạc có thể được nhận biết bởi:

• Hình ảnh dạng dải, tuyến tính viền các cấu trúc ngoài phúc mạc
• Hình ảnh lốm đốm, lộn xộn (đặc biệt là khoang cạnh thận trước)
• Vị trí tương đối cố định, di chuyển ít hoặc không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân
• Khí ngoài phúc mạc có thể viền các cấu trúc ngoài phúc mạc như:
  • Cơ thắt lưng chậu
  • Thận, niệu quản, hoặc bàng quang
  • Động mạch chủ hoặc tĩnh mạch chủ dưới (Hình 15.11)
  • Bờ dưới của cơ hoành bằng cách tập trung trong các mô dưới hoành
• Khí ngoài phúc mạc có thể lan qua một khe cơ hoành vào trung thất (và gây ra tràn khí trung thất) hoặc có thể lan đến khoang phúc mạc qua các lỗ hở trong phúc mạc (và gây ra tràn khí phúc mạc).

Hình 15.11 Khí ngoài Phúc mạc trên CT. Khí được nhìn thấy ở khoang sau phúc mạc (mũi tên đen) trên phim CT ngang này của bụng trên. Khí viền tĩnh mạch chủ dưới (mũi tên trắng liền) và động mạch chủ (mũi tên trắng chấm). Không giống như khí tự do, khí ngoài phúc mạc có dạng dải, tương đối cố định vị trí, và viền các cấu trúc ngoài phúc mạc.

Hộp 15.1 tóm tắt các dấu hiệu của khí ngoài phúc mạc.

Các Nguyên nhân gây Khí ngoài Phúc mạc

Khí ngoài phúc mạc thường xuyên nhất là kết quả của thủng ruột thứ phát sau:

• Bệnh viêm (ví dụ: ruột thừa vỡ), hoặc
• Bệnh loét (ví dụ: bệnh Crohn của hồi tràng hoặc đại tràng)
• Các nguyên nhân khác của khí ngoài phúc mạc bao gồm:
  • Chấn thương kín hoặc xuyên thấu
  • Thao tác y tế (ví dụ: thủng ruột trong quá trình nội soi đại tràng sigma)
  • Dị vật (ví dụ: thủng đại tràng lên ngoài phúc mạc do một dị vật nuốt phải)
  • Nhiễm trùng sinh khí bắt nguồn từ các cơ quan ngoài phúc mạc (ví dụ: viêm túi thừa thủng)

KHÍ TRONG THÀNH RUỘT

Khí trong thành ruột được gọi là tràn khí ruột (pneumatosis intestinalis).

• Tràn khí ruột dễ nhận biết nhất trên X-quang bụng khi nó được nhìn thấy ở mặt cắt nghiêng, tạo ra một vùng sáng tuyến tính (đường đen) có đường viền song song chính xác với lòng ruột (Hình 15.12).
• Khí trong thành ruột được nhìn thấy ở mặt cắt thẳng khó nhận biết hơn nhưng thường có dạng lốm đốm giống như không khí trộn lẫn với chất phân (Hình 15.13).
• Các manh mối giúp phân biệt tràn khí ruột với chất phân bao gồm:
  • Sự hiện diện của không khí lốm đốm như vậy ở một khu vực của bụng không có khả năng chứa đại tràng
  • Không có sự thay đổi về hình ảnh của dạng không khí lốm đốm trên một số hình ảnh ở các tư thế khác nhau

Hình 15.12 Tràn khí ruột nhìn ở mặt cắt nghiêng. Hình ảnh chụp cận cảnh góc phần tư dưới phải ở một trẻ sơ sinh cho thấy một vùng sáng cong mỏng song song với lòng ruột liền kề (mũi tên), một hình ảnh đặc trưng của khí trong thành ruột được nhìn thấy ở mặt cắt nghiêng. Ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân phổ biến nhất cho dấu hiệu này là viêm ruột hoại tử, một bệnh chủ yếu thấy ở trẻ sinh non trong đó hồi tràng cuối bị ảnh hưởng nhiều nhất (xem Chương 27). Tràn khí ruột là dấu hiệu bệnh lý đặc trưng cho viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh.

Hình 15.13 Tràn khí ruột nhìn ở mặt cắt thẳng. Hình ảnh chụp cận cảnh góc phần tư dưới phải ở một trẻ sơ sinh khác cho thấy nhiều vùng sáng lốm đốm mờ ở góc phần tư dưới phải (vòng tròn) là hình ảnh của tràn khí ruột khi được nhìn thấy ở mặt cắt thẳng. Đậm độ có hình dạng tương tự như không khí trộn lẫn với phân. Trẻ sơ sinh này cũng bị viêm ruột hoại tử.

Bảng 15.2 tóm tắt các dấu hiệu của khí trong thành ruột.

Bảng 15.2: Các Dấu hiệu của Khí trong Thành ruột

Các Nguyên nhân và Ý nghĩa của Khí trong Thành ruột

Tràn khí ruột có thể được chia thành hai loại chính.

• Một dạng nguyên phát hiếm gặp được gọi là tràn khí ruột dạng nang thường ảnh hưởng đến đại tràng trái, tạo ra các bộ sưu tập khí giống nang trong lớp dưới niêm mạc hoặc thanh mạc (Hình 15.14).
• Một dạng thứ phát phổ biến hơn có thể xảy ra trong:
  • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có lẽ là thứ phát sau không khí từ các bóng khí bị vỡ bóc tách qua trung thất đến bụng
  • Các bệnh trong đó có hoại tử thành ruột như:
    • Viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh (xem Hình 15.12 và 15.13)
    • Bệnh ruột thiếu máu cục bộ ở người lớn (Hình 15.15)
  • Các tổn thương gây tắc nghẽn của ruột, làm tăng áp lực trong lòng ruột như:
    • Bệnh Hirschsprung hoặc hẹp môn vị ở trẻ em
    • Các khối ung thư gây tắc nghẽn ở người lớn

Hình 15.14 Tràn khí ruột dạng nang. Phim CT ngang của bụng trên được đặt cửa sổ theo kỹ thuật phổi cho thấy một cụm các nang chứa khí (mũi tên) liên quan đến đại tràng trái, đặc trưng của tràn khí ruột dạng nang, một tình trạng hiếm gặp không rõ nguyên nhân. Các nang thường ở vị trí dưới thanh mạc hoặc dưới niêm mạc và bệnh nhân thường không có triệu chứng.

Hình 15.15 Hoại tử Ruột do Thiếu máu cục bộ Mạc treo. Phim CT ngang của chậu hông cho thấy nhiều quai ruột với các bộ sưu tập khí cong trên khắp các thành của chúng phù hợp với tràn khí ruột (mũi tên). Bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ lan rộng của ruột do bệnh mạch máu mạc treo. Tràn khí ruột do hoại tử ruột là một dấu hiệu đáng ngại.

• Các biến chứng của tràn khí ruột có thể bao gồm:
  • Vỡ vào khoang phúc mạc dẫn đến khí tự do trong phúc mạc (tràn khí phúc mạc)
  • Bóc tách không khí vào hệ thống tĩnh mạch cửa (Hình 15.16)

Hình 15.16 Khí Tĩnh mạch Cửa. (A) Nhiều cấu trúc phân nhánh nhỏ màu đen có thể nhìn thấy trên ngoại vi của gan (hình bầu dục). Đây là không khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa, một dấu hiệu thường liên quan nhất đến viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh nhưng cũng có thể được nhìn thấy ở người lớn, thường là với hoại tử ruột. Không giống như không khí trong hệ thống đường mật, không khí này ở ngoại vi thay vì trung tâm và có nhiều nhánh thay vì một vài cấu trúc hình ống được nhìn thấy với tràn khí đường mật. (B) Hình ảnh chụp cận cảnh phim CT ngang qua gan cho thấy không khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa (vòng tròn) ở một bệnh nhân bị bệnh mạch máu mạc treo.

KHÍ TRONG HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT

Khí trong hệ thống đường mật (tràn khí đường mật) biểu hiện dưới dạng một hoặc hai vùng sáng hình ống, phân nhánh ở góc phần tư trên phải chồng lên phần trung tâm của gan, phù hợp với vị trí và hình dạng của các ống mật chính (tức là, ống mật chủ, ống túi mật, và/hoặc các ống gan chính) (Hình 15.17).

Hình 15.17 Khí trong Cây mật (Tràn khí đường mật). Hình ảnh chụp cận cảnh góc phần tư trên phải cho thấy một số cấu trúc hình ống chứa khí trên phần trung tâm của gan phù hợp với khí trong hệ thống đường mật (mũi tên). Bệnh nhân này có tiền sử cắt cơ vòng trước đó vì sỏi mật nên sự trào ngược của không khí vào hệ thống đường mật là điều được mong đợi.

Hộp 15.2 tóm tắt các dấu hiệu của khí trong đường mật.

Các Nguyên nhân gây Khí trong Hệ thống Đường mật

• Khí trong hệ thống đường mật có thể là một dấu hiệu “bình thường” nếu cơ vòng Oddi, nơi bảo vệ lối vào của ống mật chủ khi nó đi vào tá tràng, bị hở (được cho là hở).
• Cắt cơ vòng trước đó, chẳng hạn như có thể được thực hiện để cho phép sỏi mật thoát ra khỏi hệ thống ống dẫn vào ruột.
• Phẫu thuật trước đó dẫn đến việc cấy lại ống mật chủ vào một phần khác của ruột (tức là, nối ống mật chủ-ruột) thường đi kèm với sự hiện diện liên tục của khí trong hệ thống ống mật.
• Các tình trạng bệnh lý có thể tạo ra tràn khí đường mật bao gồm các nguyên nhân không phổ biến, chẳng hạn như:
  • Tắc ruột do sỏi mật, trong đó một viên sỏi mật ăn mòn qua thành túi mật vào tá tràng (thường) tạo ra một lỗ rò giữa ruột và hệ thống đường mật. Sỏi mật kẹt trong ruột non, thường ở hồi tràng cuối hẹp hơn, và gây ra một tắc ruột non cơ học (trước đây được gọi là “liệt ruột” mặc dù đó là một tắc nghẽn cơ học) (Hình 15.18).
  • Viêm đường mật sinh mủ do khí, đặc biệt là do Escherichia coli.

 Hình 15.18 Tắc ruột do Sỏi mật. Ba dấu hiệu chính của tắc ruột do sỏi mật có mặt trên nghiên cứu này. (A) Phim CT ngang của bụng trên cho thấy không khí trong lòng túi mật (mũi tên đen) và ruột non dãn căng (mũi tên trắng) phù hợp với một tắc ruột non cơ học. (B) Ở một mức thấp hơn, một phim CT ngang khác của bụng cho thấy một viên sỏi mật vôi hóa lớn bên trong ruột non (mũi tên chấm) và các quai ruột non dãn căng, ở phía trên thêm (mũi tên liền).

NHỮNG ĐIỂM CẦN NHỚ

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT (CHƯƠNG 15)